AANA. O Quadril. J.W. Thomas Byrd Carlos A. Guanche. Associação de Artroscopia N or te A mer ic a n a. Editor da série Richard K. N.

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1 AANA ARTROSCOPIA AVANÇADA Associação de Artroscopia N or te A mer ic a n a J.W. Thomas Byrd Carlos A. Guanche O Quadril Editor da série Richard K. N. Ryu DVD e site com vídeos dublados em português

2 AANA Artroscopia Avançada O Quadril J.W. Thomas Byrd, MD Nashville Sports Medicine Foundation Nashville, Tennessee Carlos A. Guanche, MD Southern California Orthopaedic Institute Van Nuys, California Editor da série Richard K. N. Ryu, MD President ( ) Arthroscopy Association of North America Private Practice Santa Barbara, California

3 2011 Elsevier Editora Ltda. Tradução autorizada do idioma inglês da edição publicada por Saunders um selo editorial Elsevier Inc. Todos os direitos reservados e protegidos pela Lei de 19/02/1998. Nenhuma parte deste livro, sem autorização prévia por escrito da editora, poderá ser reproduzida ou transmitida sejam quais forem os meios empregados: eletrônicos, mecânicos, fotográficos, gravação ou quaisquer outros. ISBN: Arthroscopy Association of North America. Published by Elsevier Inc. This edition of AANA Advanced Arthroscopy: The Hip by J. W. Thomas Byrd, Carlos A. Guanche is published by arrangement with Arthroscopy Association of North America. ISBN: Capa Studio Creamcrackers Editoração Eletrônica Thomson Digital Elsevier Editora Ltda. Conhecimento sem Fronteiras Rua Sete de Setembro, n andar Centro Rio de Janeiro RJ Rua Quintana, n andar Brooklin São Paulo SP Serviço de Atendimento ao Cliente sac@elsevier.com.br Preencha a ficha de cadastro no final deste livro e receba gratuitamente informações sobre os lançamentos e promoções da Elsevier. Consulte também nosso catálogo completo, os últimos lançamentos e os serviços exclusivos no site NOTA O conhecimento médico está em permanente mudança. Os cuidados normais de segurança devem ser seguidos, mas, como as novas pesquisas e a experiência clínica ampliam nosso conhecimento, alterações no tratamento e terapia à base de fármacos podem ser necessárias ou apropriadas. Os leitores são aconselhados a checar informações mais atuais dos produtos, fornecidas pelos fabricantes de cada fármaco a ser administrado, para verificar a dose recomendada, o método e a duração da administração e as contraindicações. É responsabilidade do médico, com base na experiência e contando com o conhecimento do paciente, determinar as dosagens e o melhor tratamento para cada um individualmente. Nem o editor nem o autor assumem qualquer responsabilidade por eventual dano ou perda a pessoas ou a propriedade originada por esta publicação. O Editor CIP-BRASIL. CATALOGAÇÃO-NA-FONTE SINDICATO NACIONAL DOS EDITORES DE LIVROS, RJ A831 O quadril / [editores] J. W. Thomas Byrd, Carlos A. Guanche; [tradução Denise Costa Rodrigues... et al.]. - Rio de Janeiro: Elsevier, il. - (AANA artroscopia avançada) Tradução de: AANA advanced arthroscopy: the hip, 1st ed Inclui bibliografia e índice ISBN Quadril - Cirurgia endoscópica. 2. Quadril - Doenças - Diagnóstico. 3. Quadril - Cirurgia. 4. Artroscopia. I. Byrd, J. W. Thomas (John Wilson Thomas), II. Guanche, Carlos A. III. Arthroscopy Association of North America. IV. Série CDD: CDU:

4 Revisão Científica e Tradução Revisão Científica Leonardo Rosa da Rocha Coordenador do Serviço de Ortopedia do Hospital Copa D or - RJ Chefe do Serviço de Trauma Adulto e Idoso do Instituto Nacional de Ortopedia e Traumatologia (INTO) Membro Titular da Sociedade Brasileira de Ortopedia e Traumatologia (SBOT) Membro Titular da Sociedade Brasileira de Trauma Ortopédico (SBTO) Membro Internacional de Orthopaedic Trauma Association (OTA) Membro Internacional da American Academy Orthopaedics of Surgeons (AAOS) Tradução Ana Julia Perroti (Cap. 11 e Índice) Especialista em Cirurgia e Traumatologia Bucomaxilofacial Especialista em Tradução pela FFLCH-USP Cirurgiã-dentista formada pela Faculdade de Odontologia da USP Tradutora Intérprete graduada pelo UniFMU-SP Denise Costa Rodrigues (Caps. 2, 3 e 10) Bacharel em Tradução pela Universidade de Brasília, UnB Licenciada em Letras (Língua e Literatura Inglesas) pela UnB Pós-Graduada em Tradução pela Universidade de Franca, Unifran Luiz Cláudio de Queiroz Faria (Caps. 4 e 5) Tradutor Técnico, RJ Sérgio Jesus-Garcia (Cap. 1) Médico pela Santa Casa de Misericórdia de São Paulo (ISCMSP) Especialista em Otorrinolaringologia Medical Writer, Autor e Tradutor iii

5 iv Revisão Científica e Tradução Vilma Varga (Caps. 6 a 9) Graduada em Ciências Médicas pela Universidade Estadual de Campinas, SP Residência Médica em Neurologia Clínica no Hospital do Servidor Público Estadual de São Paulo Revisão Científica Leonardo Rosa da Rocha Tradução Carlos André Oighenstein Especialista em Língua Inglesa pela Universidade Católica do Rio de Janeiro (PUC-Rio) Tradutor com experiência em textos médicos

6 Colaboradores Asheesh Bedi, MD Assistant Professor, Sports Medicine and Shoulder Surgery, Medsports, University of Michigan, Ann Arbor, Michigan Abductor Tears; Clinical Examination and Imaging of the Hip J. W. Thomas Byrd, MD Nashville Sports Medicine Foundation, Nashville, Tennessee Cam-Type Femoroacetabular Impingement Mrs. Laurence Chabanas A 2 Surgical, Grenoble, France Computer-Assisted Surgery for Femoroacetabular Impingement Carlos A. Guanche, MD Southern California Orthopedic Institute, Van Nuys, California Labral Pathology; Hip Instability Victor M. Ilizaliturri, Jr., MD Professor, Knee and Hip Surgery, Universidad Nacional, Autónoma de México; Instituto Nacional de Rehabilitation; Chief, Hip and Knee Adult Joint Reconstruction, National, Rehabilitation Institute of México, Mexico City, Mexico External Snapping Hip Syndrome Sunil Jani, MD Resident, Department of Orthopedic Surgery, University of Pennsylvania, Philadelphia, Pennsylvania Internal Snapping Hip Syndrome Bryan T. Kelly, MD Attending Orthopedic Surgeon, Hospital for Special Surgery, New York, New York Abductor Tears; Compute-Assisted Surgery for Femoroacetabular Impingement Christopher M. Larson, MD Education Director, Minnesota Orthopedic Sports Medicine Institute, Minneapolis, Minnesota Chondral Lesions Séphane Lavallée A 2 Surgical, Grenoble, France Computer-Assisted Surgery for Femoroacetabular Impingement Hal David Martin, DO The Hip Clinic, Sports Science and Orthopedics, Oklahoma City, Oklahoma Clinical Examination and Imaging of the Hip Marc J. Philippon, MD Clinical Professor, University of Pittsburgh Medical Center for Sports Medicine; Medical Consultant, National Hockey League Players Association, Orthopedic Surgeon, Steadman Clinic, Vail, Colorado Femoroacetabular Impingement: Pince Marc R. Safran, MD Professor, Orthopedic Surgery, Stanford University; Associate, Director, Sports Medicine, Stanford University Hospital and Clinics, Redwood City, California Internal Snapping Hip Syndrome Thomas G. Sampson, MD Medical Director Total Joint Center, Saint Francis Memorial, Hospital; Director, Hip Arthroscopy, Post Street Surgery Center, San Francisco, California Miscellaneous Problems: Synovitis, Degenerative Joint Disease, and Tumors v

7 vi Colaboradores Bruno G. Schröder e Souza, MD Visiting Scholar in Hip Arthroscopy and Biomechanics, Steadman Hawkins Research Foundation, Vail, Colorado Femoroacetabular Impingement: Pincer Jérome Tonetti, MD Professor, Department of Orthopedics, Marchallon Hospital, Université Joseph Fourier, Grenoble, France Computer-Assisted Surgery for Femoroacetabular Impingement Ivan Ho Wong, MD, PhD Associate Professor, Department of Orthopedic Surgery, Samsung Medical Center, Sungkyunkwan University School of Medicine, Seoul, Korea Labral Pathology Corey A. Wulf, MD Clinical Professor, Sanford School, University of South Dakota, Vermillion, South Dakota Chondral Lesions

8 Prefácio A Arthroscopy Association of North America (AANA) é uma organização robusta e em franco crescimento cuja missão, em poucas palavras, é a de fornecer liderança e expertise em cirurgia artroscópica e minimamente invasiva em nível global. Com esse objetivo, esta série representa o melhor que a AANA tem a oferecer ao clínico que precisa de um texto artroscópico oportuno, competente e abrangente. Os livros cobrindo o ombro, cotovelo e punho, quadril, joelho e pé e tornozelo e foram concebidos e rapidamente consumados em um período de 15 meses. A necessidade de um texto atualizado e convincente, assim como o complemento de um vídeo passo a passo, foi a força motora por trás da rápida cronologia de desenvolvimento. Os tópicos e técnicas cirúrgicas representam o que há de mais moderno em filosofia e técnica artroscópica, e os capítulos individuais seguem um formato confiável e valioso com anatomopatologia detalhada e os elementos essenciais do exame físico enfatizados em conjunto com a investigação diagnóstica por imagem. As indicações e contraindicações são acompanhadas de discussão completa do algoritmo de tratamento, tanto cirúrgico quanto conservador, com ênfase nas técnicas artroscópicas. Além disso, uma seção de Dicas e Armadilhas fornece um resumo dos aspectos mais importantes em cada capítulo. Notas bibliográficas resumidas são fornecidas para complementar uma lista de referência abrangente, de modo que aqueles interessados em estudar a literatura mais convincente possam fazê-lo com facilidade. O DVD de apoio demonstra meticulosamente as técnicas cirúrgicas e servirá, sem dúvida, como recurso crítico na preparação de qualquer intervenção artroscópica. Agradeço pelo esforço destacado dos organizadores dos volumes: Rick Angelo e Jim Esch (ombro), Buddy Savoie e Larry Field (cotovelo e punho), Thomas Byrd e Carlos Guanche (quadril), Rob Hunter e Nick Sgaglione (joelho) e Ned Amendola e Jim Stone (pé e tornozelo). Este livro só se tornou realidade graças à inteligência, às habilidades e à dedicação desses profissionais à AANA. Além disso, agradeço sinceramente a todos os colaboradores dos capítulos, cuja expertise e sabedoria podem ser encontradas em cada página. À Elsevier e, em especial, a Kim Murphy, Ann Ruzycka Anderson e Kitty Lasinski, com quem foi um prazer trabalhar e que merecem nossa gratidão pelo trabalho muito bem feito. Seria uma negligência minha não mencionar que todos os ganhos desta série de cinco volumes serão destinados à AANA Education Foundation, para o financiamento das iniciativas ambiciosas e de ponta em educação artroscópica. RICHARD K.N. RYU, MD Editor da Série *Nota do editor: Os volumes de quadril e joelho foram traduzidos para o português pela Elsevier. Os demais volumes estão disponíveis em inglês. vii

9 DEDICATÓRIA À minha amada esposa, Donna, e às minhas filhas maravilhosas, Allison e Ellen, cuja paciência e compreensão me permitiram agarrar projetos como este. Dedico esta obra também a Kay e Sharon e a toda a equipe de Medicina Esportiva de Nashville, cuja dedicação foi fundamental para tudo o que fizemos juntos nos cuidados aos pacientes, em educação e em pesquisa. Obrigado a todos. J. W. Thomas Byrd, MD À Anna, minha esposa maravilhosa, e aos meus filhos Carlos e Isabella. Muito obrigado pelo apoio e compreensão com todos esses projetos. Carlos Guanche, MD

10 Sumário A Fundamentos 1 1 Exame Clínico e Exames de Imagem do Quadril 3 Hal David Martin B Procedimentos 31 2 Lesões Condrais 33 Corey A. Wulf and Christopher M. Larson 3 Patologia Labral 51 Ivan H. Wong and Carlos A. Guanche 4 Impacto Femoroacetabular Tipo Cam 65 J. W. Thomas Byrd 5 Impacto Femoroacetabular Tipo Pincer 79 Marc J. Philippon and Bruno G. Schroder e Souza 7 Instabilidade do Quadril 107 Carlos A. Guanche 8 Síndrome do ressalto Interno do Quadril 121 Sunil Jani and Marc R. Safran 9 Síndrome do Ressalto Externo do Quadril 133 Victor M. Ilizaliturri, Jr. 10 Rupturas do Abdutor 143 Asheesh Bedi and Bryan T. Kelly 11 Cirurgia Assistida por Computador para Impacto Femoroacetabular 159 Asheesh Bedi, Jérome Tonetti, Laurence Chabanas, Stéphane Lavallée, and Bryan T. Kelly Índice Problemas Variados: Sinovite, Doença Articular Degenerativa e Tumores 91 Thomas G. Sampson ix

11 C A P Í T U L O 4 Impacto Femoroacetabular Tipo Cam * J. W. Thomas Byrd A correção cirúrgica de vários problemas de impacto nos quadris foi descrita mesmo no início do século passado. 1,2 Em 1975, Harris e coautores descreveram a deformidade de empunhadura de pistola da cabeça femoral observada em associação com a osteoartrite de início precoce. 3 Em 1998, descrevemos a correção artroscópica do impacto causado pelos osteófitos pós-traumáticos e também divulgamos uma técnica artroscópica de queilectomia das protuberâncias femorais associadas à doença de Legg-Calvé-Perthes. 4,5 No entanto, foram Myers, Ganz, Lavigne e colaboradores 6-8 que formularam o conceito de impacto femoroacetabular, descrevendo os tipos pincer, cam e suas combinações. Posteriormente, divulgamos métodos artroscópicos para a correção deste distúrbio Identificamos uma população bimodal de pacientes com impacto femoroacetabular (IFA) tipo cam. 11 Uma população é a de * O termo came ou cam provém da mecânica e está relacionado à transformação de um movimento circular em um linear, graças à presença de saliências ou reentrâncias, como no virabrequim de motor. pacientes típicos de meia-idade (média de 43 anos de idade, com uma proporção de 1,9:1 entre homens e mulheres) apresentando osteoartrite de início precoce. A segunda população é mais jovem, com uma preponderância masculina ainda maior (média de 20 anos de idade, com uma proporção de 3,1:1 entre homens e mulheres), com a maioria (70%) envolvida com atividades esportivas. Trata-se de indivíduos ativos que usaram seu quadril além dos limites fisiológicos reduzidos e sofreram desgaste articular substancial com pouca idade. ANATOMIA E ANATOMOPATOLOGIA O IFA do tipo cam refere-se ao efeito cam criado por uma cabeça femoral não esférica. Durante a flexão, a proeminência da porção oval gira para dentro do acetábulo, juntando-se à sua superfície e resultando em delaminação e falência da cartilagem articular acetabular ( Fig. 4-1 ). No início do processo da doença, o labrum Impacto tipo cam Normal FIGURA 4-1 A, O impacto tipo cam ocorre com a flexão do quadril à medida que a proeminência óssea da porção não esférica da cabeça femoral (lesão tipo cam ) desliza sob o labrum, envolvendo a borda da cartilagem articular e resultando na delaminação progressiva. B, Inicialmente, o labrum é relativamente preservado, mas ao longo do tempo ocorre a insuficiência secundária ( seta). A B Lábrum Cartilagem articular 65

12 66 O QUADRIL - AANA ARTROSCOPIA AVANÇADA é relativamente preservado, mas, com o tempo, ele começa a sofrer dano secundário. O impacto tipo cam é atribuído classicamente a um deslizamento da epífise femoral capital que resulta em uma proeminência óssea na porção anterolateral da junção cabeça-colo femoral. No entanto, a causa mais comum é a deformidade de empunhadura de pistola, atribuída a uma anomalia do desenvolvimento da fise capital durante o crescimento. A causa exata é obscura, podendo estar relacionada com o fechamento assimétrico prematuro da fise; tem sido postulado que isso poderia ser provocado pela separação tardia da placa de crescimento femoral proximal comum formada pela fise do trocanter maior e da cabeça femoral. 12 O impacto femoroacetabular ainda não é totalmente compreendido. A mecanopatologia explica as observações da patologia da articulação secundária provocada pelo impacto. Entretanto, alguns indivíduos com quadris moldados pelo impacto podem jamais se tornar sintomáticos como resultado de dano secundário. Portanto, é possível ter a morfologia do impacto sem a sua patologia. A artroscopia adquiriu um valor inestimável no algoritmo de tratamento dos pacientes com IFA. As observações artroscópicas do dano secundário articular e labral associado ao impacto patológico indicam a necessidade de correção das anomalias ósseas subjacentes. HISTÓRIA E EXAME FÍSICO Os pacientes com impacto tipo cam possuem sintomas articulares típicos. 13 O início pode ser gradual ou associado a um episódio agudo, o qual é o ponto culminante do desenvolvimento de desgaste alterado durante um período de tempo prolongado. Geralmente, os pacientes com impacto tipo cam possuem um movimento articular reduzido que pode resultar em outros distúrbios secundários. Os atletas compensam esse movimento articular reduzido com o maior movimento pélvico, o que resulta muitas vezes em problemas como a pubalgia atlética. 14 Ocorre mais estresse na coluna lombar, resultando na doença lombar concomitante. A dor com a flexão, adução e rotação interna está quase uniformemente presente, sendo classificada como teste de impacto ( Fig. 4-2 ). 7 No entanto, na nossa experiência, esta manobra é desconfortável para a maioria dos quadris irritáveis, a despeito da causa subjacente, e, portanto, não é específica do impacto. As lesões cam basicamente laterais podem resultar em abdução ou rotação externa dolorosas ( Fig. 4-3 ). A rotação interna do quadril flexionado normalmente é menor, mas pode estar preservada em alguns pacientes ( Fig. 4-4 ). Pode-se apresentar um intervalo de movimento bilateral limitado devido à variação morfológica presente muitas vezes em ambos os quadris. DIAGNÓSTICO POR IMAGEM As radiografias são essenciais para a avaliação de rotina do impacto. Uma radiografia bem centralizada da pelve em anteroposterior (AP) é importante para avaliar os índices acetabulares do impacto tipo pincer, mas também permite observações da lesão tipo cam comparando ambos os quadris ( Fig. 4-5 ).15 O epicentro e a forma da lesão tipo cam são variáveis. Com isso, embora tenha sido divulgado que a incidência de Dunn com 40 o seja a melhor imagem, descobrimos que nenhuma incidência radiográfica em perfil por si só é confiável para a avaliação ideal da lesão FIGURA 4-2 O teste de impacto é realizado provocando dor com a flexão, adução e rotação interna do quadril sintomático. FIGURA 4-3 A abdução e a rotação externa podem provocar dor nas lesões cam baseadas lateralmente. tipo cam em todos os casos ( Fig. 4-6 ). 16 Às vezes, a lesão tipo cam baseia-se mais anteriormente e às vezes mais lateralmente. O aspecto característico é a perda de esfericidade da cabeça femoral. O ângulo alfa foi descrito para quantificar esta observação ( Fig. 4-7 ). 17 Entretanto, a imagem poderá interpretar insuficientemente esta medição, a menos que capture a localização proximal da lesão tipo cam. Além disso, nenhum estudo demonstrou uma correlação significativa entre a quantidade de correção do ângulo alfa e os resultados da cirurgia, indicando que pode haver outros fatores em jogo.

13 Capítulo 4 Impacto Femoroacetabular Tipo Cam 67 A tomografia computadorizada (TC) com reconstrução tridimensional proporciona grande clareza na avaliação da forma, tamanho e localização da lesão tipo cam. Ela é valiosa para o tratamento artroscópico desta condição. A exposição do osso anormal é simplificada pelo conhecimento de sua aparência exata. FIGURA 4-4 A rotação interna é verificada com o quadril em uma posição flexionada a 90 o. A imagem por ressonância magnética (RM) e a artrografia com gadolínio junto com a RM (artrorressonância) (IRMA) ajudam na avaliação do dano secundário da cartilagem articular e do labrum associado com o impacto tipo cam. 18 Estes estudos são melhores para a detecção da patologia labral, mas revelam a gravidade dos envolvimentos articulares com menor frequência. Mais uma vez, o ângulo alfa pode ser registrado, mas ainda é variável, dependendo do fato de as imagens transversais conseguirem ou não capturar a localização máxima da lesão tipo cam. INDICAÇÕES E CONTRAINDICAÇÕES A indicação para artroscopia do quadril é evidenciada por meio de imagens de patologia intra-articular, propiciando a intervenção artroscópica, ou, às vezes, a dor recalcitrante do quadril que se mantém refratária aos esforços no tratamento conservador. Deve-se ter em mente que os estudos de imagem muitas vezes podem subestimar a gravidade da patologia intra-articular. Pode ser realizada a correção de uma lesão tipo cam concomitante, quando presente, especialmente quando houve evidência artroscópica de que ela foi responsável pela patologia articular associada. Este dano articular secundário é mais bem caracterizado pela insuficiência da superfície articular acetabular anterolateral. A insuficiência é representada tipicamente pela delaminação articular com o mecanismo de cisalhamento, porém, mais cedo no processo da doença, ela pode ser caracterizada pela vesiculação profunda, fechada e de grau I, classificada como sinal da onda. 19 Na nossa opinião, os achados radiográficos de impacto na ausência de achados clínicos de um problema articular não são apenas uma indicação para a artroscopia. Alguns indivíduos com morfologia de impacto podem ter função por décadas sem desenvolverem dano e sintomas articulares secundários. Para algumas pessoas, não está claro quando (ou se) irão desenvolver problemas que justifiquem a intervenção cirúrgica. Por exemplo, muitos indivíduos podem apresentar sintomas em um quadril quando os achados radiográficos de impacto estão presentes em ambos. Embora a intervenção na articulação assintomática não seja apropriada, é importante instruir o paciente sobre os sinais de alerta do dano articular progressivo. É um desafio clínico a decisão de não interceder cedo ou tarde demais. Em nossa experiência, 93% FIGURA 4-5 Uma radiografia AP adequadamente centralizada deve ser controlada com relação à rotação e à inclinação. A rotação adequada é confirmada pelo alinhamento do cóccix sobre a sínfise pubiana (linha vertical). A inclinação adequada é controlada mantendo-se a distância entre a ponta do cóccix e a borda superior da sínfise pubiana em 1 a 2 cm.

14 68 O QUADRIL - AANA ARTROSCOPIA AVANÇADA FIGURA 4-6 A radiografia lateral na posição de rã é conveniente porque é simples de ser feita, além de ser reproduzível. A lesão tipo cam (seta ) é evidente como a anomalia convexa na junção cervicocefálica, onde normalmente deveria haver um declive côncavo do colo femoral. FIGURA 4-7 O ângulo alfa é usado para quantificar a gravidade da lesão tipo cam. É colocado um círculo sobre a cabeça femoral. O ângulo alfa é formado por uma linha ao longo do eixo do colo femoral (1) e uma linha (2) a partir do centro da cabeça femoral até o ponto onde a cabeça diverge para fora do círculo ( seta ). α dos pacientes que se submetem à artroscopia para o impacto tipo cam demonstram dano articular de grau III ou IV, refletindo que o processo da doença já está substancialmente avançado no momento da intervenção. 11 As contraindicações incluem os estados avançados da doença, tais como as alterações de Tonnis de grau III, e às vezes existem pacientes que não possuem expectativas razoáveis a respeito do que pode ser realizado com o procedimento. 20 Como o sucesso da operação é determinado pelas impressões do paciente, pode ser importante modular as metas do paciente. Também, na presença de doença degenerativa secundária, as vantagens potenciais de um procedimento para a preservação articular devem ser ponderadas em relação ao alto nível de satisfação associado aos procedimentos de artroplastia. TRATAMENTO Tratamento Conservador O tratamento conservador começa com a ênfase no reconhecimento precoce do distúrbio de impacto subjacente. O sustentáculo do tratamento é identificar e modificar as atividades ofensivas que precipitam os sintomas. Alguns indivíduos conseguem modificar seus estilos de vida e estabilizam o processo durante

15 Capítulo 4 Impacto Femoroacetabular Tipo Cam 69 anos. Podem ser empreendidos esforços para otimizar a mobilidade da articulação, mas estes são apenas modestamente eficazes porque o movimento é limitado pela arquitetura óssea que não pode ser corrigida com técnicas manuais. Os distúrbios descompensatórios são aqueles problemas secundários que se desenvolvem à medida que os indivíduos lutam para compensar as limitações crônicas impostas pelo impacto. Uma estratégia conservadora deve incluir a avaliação e o tratamento dos problemas secundários, os quais podem contribuir substancialmente para os sintomas do paciente. Nos pacientes com doença degenerativa, o tratamento pode ser a alteração do estilo de vida a fim de manter os sintomas administráveis. Nos atletas que levam a articulação além de suas reduzidas limitações fisiológicas, torna-se mais importante um programa específico. A otimização da resistência central pode ajudar na recuperação da capacidade do atleta para compensar apropriadamente essa perda. A carga em um quadril flexionado pode ser particularmente destrutiva na presença do impacto; portanto, as atividades de treinamento repetitivo, como agachar e sair em disparada, devem ser evitadas ou modificadas para limitar a flexão do quadril. Técnica Cirúrgica O procedimento começa com a artroscopia do compartimento central para avaliar a patologia associada ao impacto tipo cam. Isso é feito com a técnica triportal padrão em supino, que tem sido bem descrita na literatura ( Fig. 4-8 ) O aspecto característico do impacto tipo cam patológico é a insuficiência articular do acetábulo anterolateral. A cabeça femoral permanece bem preservada até mais tarde no curso da doença. Os estágios iniciais da doença caracterizam-se pela vesiculação condral fechada de grau I, que às vezes pode ser diferenciada do amolecimento normal da cartilagem articular. Pela nossa experiência, a maioria dos pacientes já possui alterações acetabulares de grau III ou IV no momento da intervenção cirúrgica. 11 A superfície articular é vista separada ou descascada do seu acoplamento ao labrum ( Fig. 4-16D ); isto é provocado pelo efeito de cisalhamento da lesão tipo cam. O labrum pode estar relativamente bem preservado, mas, com o tempo, ocorre a fragmentação progressiva. Muitas vezes, a superfície articular danificada do labrum pode ser seletivamente desbridada, preservando a margem capsular e, potencialmente, um pouco de sua função de selo labral. Se houver tecido de boa qualidade desacoplado, pode ser feito o reparo com âncoras de sutura. Nos casos de impacto combinado com lesões pincer concomitantes, o acetábulo é reformado, seja pela demolição e subsequente refixação do labrum ou pelo desbridamento quando o dano labral é avançado. A patologia articular é abordada com condroplastia e microfratura, conforme for ditado pela sua gravidade. Após a conclusão da artroscopia do compartimento central, a lesão tipo cam é abordada a partir do compartimento periférico. É Nervo cutâneo femoral lateral Artéria femoral e nervo Portal anterior Portal anterolateral Portal posterolateral A B Nervo ciático FIGURA 4-8 A, O sítio do portal anterior coincide com a intersecção de uma linha sagital traçada distalmente a partir da espinha ilíaca superoanterior e uma linha transversal através da margem superior do trocanter maior. Este portal encontra-se a aproximadamente 45 o na direção cefálica e a 30 o na direção da linha mediana. Os portais anterolateral e posterolateral estão posicionados diretamente sobre o aspecto superior do trocanter em suas bordas anterior e posterior. B, É ilustrada a relação das estruturas neurovasculares mais importantes com os três portais-padrão. A artéria femoral e o nervo residem bem mediais ao portal anterior. O nervo ciático reside posterior ao portal posterolateral. O nervo cutâneo femoral lateral reside próximo do portal anterior. Evita-se o dano a essa estrutura pela colocação adequada do portal. O portal anterolateral é estabelecido primeiro porque reside mais centralmente na zona segura para a artroscopia. (A Cortesia da Smith & Nephew Endoscopy, Andover, Mass.)

16 70 O QUADRIL - AANA ARTROSCOPIA AVANÇADA FIGURA 4-9 Uma capsulotomia é realizada conectando-se os portais anterior e anterolateral ( linha pontilhada ). Isso se localiza geograficamente adjacente à área da lesão tipo cam. Esta capsulotomia é necessária para que os instrumentos possam passar livremente do compartimento central para o periférico à medida que a tração for liberada e o quadril for flexionado. FIGURA 4-10 Com o quadril flexionado, o portal anterolateral agora está posicionado ao longo do colo do fêmur. Foi colocado um portal anterolateral cefálico (proximal). Estes dois portais permitem o acesso à totalidade da lesão tipo cam na maioria dos casos. Suas posições também permitem uma visão desimpedida com o arco em c. criada uma capsulotomia conectando-se os portais anterior e anterolateral ( Fig. 4-9 ). O portal posterolateral pode ser removido, e as cânulas anterior e anterolateral são recuadas do compartimento central. A tração é liberada e o quadril é flexionado em aproximadamente 35 o. À medida que o quadril é flexionado sob visualização artroscópica, normalmente é possível identificar a linha de demarcação entre a cartilagem femoral saudável e a fibrocartilagem anormal que cobre a lesão tipo cam. É estabelecido um portal anterolateral na direção da cabeça, aproximadamente 5 cm acima do portal anterolateral, entrando pela capsulotomia que já foi estabelecida. Estes portais anterolaterais proximal e distal funcionam bem para avaliar e abordar a lesão tipo cam ( Fig ). O portal anterior pode ser removido ou mantido se for necessário para acessar melhor o lado medial do colo femoral. A maior parte do trabalho para realizar a reconstrução da lesão tipo cam (femoroplastia) reside na preparação do tecido mole. Isso inclui o desbridamento capsular, de acordo com a necessidade, para assegurar a visualização completa da lesão e, depois, a remoção da fibrocartilagem e da cicatriz que cobre o osso anormal ( Fig ). Com o quadril flexionado, o portal proximal proporciona um acesso melhor à porção lateral e posterior, enquanto o portal distal é mais anterior em relação à articulação e proporciona um acesso melhor à parte anterior da lesão. A dobra sinovial lateral é identificada como o marco artroscópico dos vasos retinaculares, tomando-se o cuidado de preservar essa estrutura durante a reconstrução ( Fig ). A troca entre os portais é importante para a apreciação total da anatomia tridimensional da reconstrução. Depois que o osso é totalmente exposto, a reconstrução é realizada com uma broca esférica. O objetivo é remover o osso anormal identificado na TC pré-operatória e recriar a relação côncava normal que deveria existir onde o colo femoral encontra a borda articular da cabeça femoral. É melhor começar criando a linha e a profundidade de ressecção na margem articular. Depois, a ressecção é estendida distalmente, afinando com a parcela normal da cabeça femoral ( Figs e 4-14 ). Recomendamos começar a ressecção no limite posterior lateral da lesão tipo cam, com o artroscópio no portal mais distal e a instrumentação no portal mais proximal. A proporção posterior da ressecção normalmente é a mais difícil; a ressecção também é a mais crítica para evitar o entalhe da superfície de tração do colo femoral, devendo-se dar atenção particular para evitar e preservar os vasos retinaculares laterais. Depois, passando o artroscópio para o portal proximal, a broca é introduzida distalmente e a reformulação é concluída ao longo da cabeça anterior e da junção do colo. Finalmente, presta-se atenção para garantir que todos os resíduos ósseos sejam removidos o mais completamente

17 * A B C FIGURA 4-11 O quadril direito é visto a partir do portal anterolateral. A, A lesão tipo cam é identificada, coberta por fibrocartilagem ( asterisco ). B, Uma cureta artroscópica é usada para desnudar o osso anormal. C, A área a ser excisada foi totalmente exposta. A preparação do tecido mole ajuda na definição precisa das margens a serem excisadas. FIGURA 4-12 Vista lateralmente, por baixo da área da capsulotomia lateral, a dobra sinovial lateral ( setas ) é identificada ao longo da base lateral do colo, representando os marcos artroscópicos dos vasos retinaculares laterais. 71

18 72 O QUADRIL - AANA ARTROSCOPIA AVANÇADA A B FIGURA 4-13 O artroscópio está no portal mais distal (anterolateral), com a instrumentação colocada a partir do portal proximal. A, Ressecção óssea iniciada na margem articular. B, Depois a ressecção é executada distalmente, recriando a relação côncava normal. A B FIGURA 4-14 Agora o artroscópio está no portal proximal, com a instrumentação introduzida distalmente. A, A linha de ressecção continua ao longo da borda articular anterior da protuberância. B, A reconstrução está concluída. possível para diminuir a probabilidade de desenvolver ossificação heterotópica. A qualidade da reconstrução é avaliada, e a preservação dos vasos retinaculares laterais é confirmada ( Fig ). Rotineiramente, não é realizado o fechamento da capsulotomia. Nos casos em que a instabilidade poderia ser uma preocupação potencial, tais como a displasia, a capsulotomia é limitada e o fechamento com sutura poderia ser considerado.

19 Capítulo 4 Impacto Femoroacetabular Tipo Cam 73 A B C FIGURA 4-15 O artroscópio foi trazido de volta para o portal distal para um levantamento final. A, Vista medial; B, vista lateral; C, confirmando a preservação dos vasos retinaculares laterais ( setas ). DICAS e ARMADILHAS Esteja certo da relevância clínica da lesão tipo cam. A evidência radiográfica da morfologia tipo cam pode ser encontrada com frequência como um achado incidental. Certifique-se de que os achados clínicos indicam um problema no quadril e que os achados artroscópicos indicam patologia secundária ao impacto tipo cam. Certifique-se de completar a capsulotomia. É necessária uma modesta capsulotomia para manusear os instrumentos adequadamente à medida que eles passam do compartimento central com distração para o compartimento periférico sem distração. Exponha por completo a lesão tipo cam inteira antes de começar a ressecção. Certifique-se de conhecer as margens e a quantidade de osso a ser retirado. Isso é importante para evitar a ressecção inadequada ou excessiva. Evite confiar apenas na imagem fluoroscópica na ausência da visualização artroscópica completa durante a ressecção. Isso pode resultar na ressecção óssea equivocada. A primeira e mais tediosa etapa é a preparação do tecido mole a fim de expor o osso que precisa ser retirado. A ressecção óssea deve prosseguir tranquilamente. Começar e parar devido à presença de tecido mole aumenta o risco de ressecção inadequada. Conheça a localização dos vasos retinaculares laterais. Em caso de dúvida, identifique os vasos antes de começar a ressecção óssea. A reconstrução apropriada deve implicar um risco mínimo de fratura do colo femoral, mas são necessárias algumas precauções pós-operatórias modestas. O suporte do peso corporal deve ser protelado pelo menos até que seja readquirido um bom controle motor da musculatura do quadril. Tenha um plano para avaliar a quantidade de osso a ser removida, seja baseando-se em um gabarito visual do osso anormal a partir de TCs tridimensionais ou através do arco de movimento intraoperatório para avaliar a adequação da descompressão. Observe que a quantidade exata de osso a ser removida e que o método ideal para avaliá-la não foram definidos. A ressecção inadequada ou excessiva é problemática.

20 74 O QUADRIL - AANA ARTROSCOPIA AVANÇADA Relatos de Caso Caso 1 Um jogador de hóquei de 20 anos de idade foi avaliado com uma história de 4 anos de agravamento da dor no quadril direito. O exame revelou uma rotação interna diminuída em ambos os quadris (10 o ). A flexão forçada, a abdução e a rotação interna do quadril direito recriaram a dor característica que ele sofria em suas atividades ( Fig ). A B C L * D E F G FIGURA 4-16 Imagens de um jogador de hóquei de 20 anos de idade com uma história de 4 anos de dor no quadril direito. A, A radiografia AP é normal. B, A radiografia lateral na posição de rã demonstra uma variante morfológica com acúmulo ósseo na junção cervicocefálica femoral anterior ( seta ) característica do impacto tipo cam. C, A TC tridimensional define mais a extensão da lesão óssea ( setas ). D, Vista a partir do portal anterolateral, o probe introduzido anteriormente desloca uma área de delaminação articular do acetábulo anterolateral. Isso é característico do mecanismo de descascamento criado pela lesão óssea cisalhando a superfície articular durante a flexão do quadril. E, Vista a partir do compartimento lateral, a lesão óssea é identificada ( asterisco ) imediatamente abaixo da borda livre do labrum acetabular (L). F, A lesão foi excisada, recriando a relação côncava normal da junção cervicocefálica femoral imediatamente adjacente à superfície articular ( setas ). Posteriormente, a ressecção é limitada à porção média do colo lateral para evitar o comprometimento do fornecimento de sangue para a cabeça femoral a partir dos vasos retinaculares laterais. G, Uma TC tridimensional no pós-operatório ilustra a extensão da ressecção óssea.

21 Capítulo 4 Impacto Femoroacetabular Tipo Cam 75 Caso 2 Uma mulher de 38 anos de idade apresentou-se com uma história de 3 anos de agravamento progressivo da dor e perda de movimento em ambos os quadris, com o direito pior que o esquerdo. Os sintomas foram precipitados inicialmente pela equitação, mas agora se tornaram incômodos com as atividades diárias. O exame revelou uma marcha antálgica. O intervalo de movimento ficou restrito em ambos os quadris (35 o de rotação externa, 5 o de rotação interna), com dor em todos os finais de intervalo ( Fig ). * A B C A CF S D E F G FIGURA 4-17 Imagens de uma mulher com 38 anos de idade com dor e perda de movimento progressivas do quadril direito. A, A radiografia AP demonstra acúmulo ósseo adquirido e formação de osteófito na cabeça femoral lateral ( seta ). B, A radiografia lateral na posição de rã define mais o acúmulo ósseo na cabeça femoral anterior ( seta ). C, A TC tridimensional define mais o osteófito da cabeça femoral ( asterisco ) e a lesão acetabular anterior ( setas ). D, A artroscopia da superfície central de suporte de carga da articulação demonstra boa preservação articular tanto do acetábulo (A) quanto da cabeça femoral (CF), com alguma sinovite reativa dentro da fossa (S). E, O osteófito acetabular anterior é excisado. F, Vista periférica; a cabeça femoral foi reconstruída mostrando a borda da superfície articular femoral ( setas brancas ) e o labrum (setas negras ). G, A TC tridimensional no pós-operatório demonstra a extensão da reconstrução óssea do acetábulo e da cabeça femoral.

22 76 O QUADRIL - AANA ARTROSCOPIA AVANÇADA Caso 3 Uma ginasta nível 10 com 15 anos de idade apresentou-se com uma história de 6 meses de dor no quadril que não respondia ao tratamento conservador, incluindo o período de descanso prolongado. O exame revelou uma perda de movimento de 20 o no quadril esquerdo em comparação com o direito, com a dor recriada na flexão, adução e rotação interna ( Fig ). A * B C * D E * F G FIGURA 4-18 Imagens de uma ginasta de 15 anos de idade com dor e rotação interna reduzida do quadril esquerdo. A, A radiografia pélvica AP demonstra um sinal de cruzamento do quadril esquerdo com o acetábulo associado ( seta ). B, A visão lateral na posição de rã ilustra a lesão tipo cam assimétrica ( seta ) presente no quadril esquerdo e não no direito. C, A TC tridimensional define mais a lesão tipo pincer com o acetábulo ( seta ) e a lesão tipo cam ( asterisco ). D, Vistos a partir do portal anterolateral, a lesão tipo pincer e o acetábulo ( asterisco ) estão expostos, com o labrum sendo nitidamente liberado com um bisturi artroscópico. E, O fragmento acetabular foi removido, e a borda, cortada com âncoras colocadas para o reparo do labrum. F, Visualizada a partir da periferia, a lesão tipo cam é identificada ( asterisco ) coberta por fibrocartilagem. G, A lesão tipo cam foi excisada, recriando o contorno côncavo normal da junção cervicocefálica adjacente ao sítio de refixação labral.

23 Capítulo 4 Impacto Femoroacetabular Tipo Cam 77 PROTOCOLO PÓS-OPERATÓRIO Reabilitação A fisioterapia formal supervisionada começa em 1 ou 2 dias após a cirurgia. A ênfase é na otimização do intervalo de movimento, com a implementação precoce da estabilização articular em cadeia fechada e os exercícios de reforço central. Permite-se que o paciente suporte o peso corporal conforme tolerar, porém usando muletas durante 4 semanas como medida de precaução, a fim de proteger o sítio da femoroplastia contra quaisquer episódios de torção estranha. Depois de readquiridos o tônus muscular e os padrões de resposta, eles protegerão a articulação das forças normais adequadamente. A carga de impacto é evitada por 3 meses enquanto o osso se remodela completamente. O protocolo de reabilitação é modificado para microfratura, mantendo o paciente em uma condição rigorosa de proteção quanto ao suporte de peso corporal por 2 meses. Permite-se que o paciente coloque o peso da perna no chão, o que proporciona uma neutralização ótima das forças através da articulação. Além disso, se tiver sido realizado um reparo labral, são evitadas a flexão excessiva e a rotação externa durante as primeiras 4 semanas. Dá-se continuidade a um protocolo de reabilitação formal por 3 meses. No caso dos atletas, a progressão funcional é avançada conforme tolerada. Embora alguns atletas possam retomar as atividades restritas rapidamente, normalmente prevê-se que outros 1 a 3 meses sejam necessários para a participação total. RESULTADOS Relatamos em 200 pacientes (207 quadris) com 100% de acompanhamento em 1 a 2 anos. 11 A média de idade era de 33 anos (faixa: 13 a 63 anos). Havia 138 homens e 62 mulheres; 120 quadris direitos e 87 quadris esquerdos; 163 pacientes submeteram-se à femoroplastia para corrigir apenas o impacto tipo cam e 44 pacientes submeteram-se à femoroplastia combinada com a correção do impacto tipo pincer associado. Em geral, a melhoria média foi de 20 pontos (pré-operatório, 66; pós-operatório, 86). Usando a classificação de Harris, 83% melhoraram, com 83% de resultados bons e excelentes. Vendo os resultados ao longo do tempo ( Fig. 4-8 ), foi observada a melhoria contínua no decorrer do primeiro ano, com os resultados mantidos naqueles com 2 anos de acompanhamento. A maioria teve dano articular de Outerbridge grau IV (107) ou grau III (83) em pelo menos um lado da articulação e 58 sofreram microfratura, com uma média de 20 pontos de melhoria (pré-operatório, 65; pós-operatório, 85). Comparando os resultados das lesões cam e combinadas, obteve-se melhoria de 20 pontos versus 19 pontos. Os pacientes de cam tendiam a ser um pouco mais jovens, com uma média de idade de 33 versus 35 anos dos pacientes com lesões combinadas. Foi identificada uma distribuição etária bimodal, com um pico em 20 anos de idade e um segundo pico em 43 anos de idade; 94 (45%) tinham relação com esportes. Entre os pacientes com menos de 30 anos ( N = 88), 62 (70%) estavam associados a atividades esportivas; acima dos 30 anos ( N = 119), apenas 30 (25%) estavam associados a atividades esportivas. No grupo abaixo dos 30 também havia predominância masculina, com uma proporção entre homens e mulheres de 3,1:1, comparado ao grupo acima dos 30, com proporção entre homens e mulheres de 1,9:1. Um paciente (0,5%) foi trocado para uma artroplastia total do quadril, enquanto três pacientes se submeteram a um segundo procedimento artroscópico. Houve três complicações, mas nenhuma delas foi significativa. Houve uma neuropraxia transitória do nervo pudendo e do nervo cutâneo femoral lateral, que se resolveu sem intercorrências. Observou-se incidentalmente que um paciente desenvolveu ossificação heterotópica dentro da cápsula, o que não impediu um resultado bem-sucedido. Em uma revisão mais recente, identificamos uma coorte de 163 atletas com IFA do tipo cam (141 isoladas, 22 combinadas com pincer ), na qual foi feito um acompanhamento de 100% por no mínimo 1 ano. A média de idade era de 29 anos; havia 119 homens e 44 mulheres. Havia 18 atletas profissionais, 49 universitários e 96 colegiais ou recreativos. A melhoria média foi de 22 pontos (pré-operatório, 71; pós-operatório, 93), com 89% de atletas profissionais e 90% de universitários retornando ao seu nível anterior de competição esportiva. Outros autores divulgaram resultados de tratamento artroscópico de IFA especificamente em relação à correção da lesão tipo cam. Ilizaliturri e colaboradores relataram melhorias em 16 dentre 19 pacientes (84%), com um acompanhamento mínimo de 2 anos. 24 Bardakos e colaboradores 25 relataram a osteoplastia femoral em 24 pacientes com 1 ano de acompanhamento em comparação com um grupo de controle no qual o desbridamento artroscópico foi realizado sem a excisão da lesão por impacto. A escala de quadril de Harris modificada foi melhor no grupo de estudo (83) quando comparado com o grupo de controle (77), e houve uma proporção significativamente maior de resultados bons e excelentes no grupo de estudo (83%), comparado com o grupo de controle (60%). Brunner e colaboradores 26 relataram dados sobre 45 indivíduos atleticamente ativos; 31 (69%) conseguiram retomar suas atividades, com um acompanhamento médio de 2,4 anos. RESUMO O artroscópio é providencial no algoritmo de tratamento do impacto tipo cam. Como a morfologia da cam pode existir na ausência de uma patologia articular secundária associada, os achados artroscópicos consubstanciam a necessidade de correção do impacto subjacente. A maioria dos casos de impacto tipo cam pode ser abordada artroscopicamente. Trata-se de um procedimento tecnicamente exigente que requer preparação meticulosa para a visualização da lesão tipo cam e para a orientação cuidadosa na reconstrução do osso de modo a evitar a ressecção inadequada ou excessiva. Os resultados da abordagem artroscópica são no mínimo comparáveis aos do método aberto, com poucas complicações. Podem-se esperar resultados bem-sucedidos na maioria dos pacientes, incluindo atletas e indivíduos que estão procurando voltar para um estilo de vida ativo, com baixa morbidade. REFERÊNCIAS 1. Vulpius O, Stoffel A. Orthopaadische Operationsleher. Stuttgart, Germany : F. Enke ; Smith-Petersen MN. 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24 78 O QUADRIL - AANA ARTROSCOPIA AVANÇADA 4. Byrd JWT. Arthroscopy of select hip lesions. In: Byrd JWT, ed. Operative Hip Arthroscopy. New York : Thieme ; 1998 : Byrd JWT. Hip arthroscopy: evolving frontiers. Oper Tech Orthop ; 14 : (Special Issue. Novel Tecniques in Hip surgery). 6. Myers SR, Eijer H, Ganz R. Anterior femoroacetabular impingement after periacetabular osteotomy. Clin Orthop Relat Res ; ( 363 ) : Ganz R, Parvizi J, Beck M, et al. Femoracetabular impingement. A cause for osteoarthritis in the hip. Clin O rthop Relat Res ; ( 417 ) : Lavigne M, Parvizi J, Beck M, et al. Anterior femoroacetabular impingement. Part I. Techniques of joint preserving surgery. Clin Orthop Relat Res ; ( 418 ) : Byrd JWT. Hip morphology and related pathology. In: Johnson DH, Pedowitz RA, eds. Pratical Orthopaedic Sport Medicine and Arthroscopy. Philadelphia : Lippincott, Williams & Wilkins ; 2007 : Byrd JWT, Jones KS. Arthroscopic management of femoroacetabular impingement. Instr Course Lect ; 58 : Byrd JWT, Jones KS. Arthroscopic femoroplaty in the management of cam-type femoroacetabular impingement. Clin Orthop Relat Res ; ( 467 ) : Siebenrock KA, Wahab KHA, Werlen S, et al. Abnormal extension of the femoral head epiphysis as a cause of cam impingement. Clin Orthop Relat Res ; ( 418 ) : Byrd JWT. Physical examination. In: Byrd JWT, ed. Operative Hip Arthroscopy. New York : 2nd ed Springer ; 2005 : Meyers WC, Foley DP, Garret WE, et al. Management of severe lower abdominal or inguinal pain in high-performance athletes. PAIN (Performing Athletes with Abdominal or Inguinal Neuromuscular Pain Study Group). Am J Sports Med ; 28 : Parvizi J, Leuning M, Ganz R. Femoroacetabular impingement. J Am Acad Orthop Surg ; 15 : Meyer DC, Beck M, Ellis T, et al. Comparison of six radiographic projections to assess femoral head/neck asphericity. Clin Orthop Relat Res ; ( 445 ) : Notzli H, Wyss TF, Stoecklin CH, et al. The contour of the femoral head/neck junction as a predictor for the risk of anterior impingement. J Bone Joint Surg Br ; 84 : Byrd JWT, Jones KS. Diagnostic accuracy of clinical assessment, MRI, gadolinium MRI, and intra-articular injection in hip arthroscopy patients. Am J Sports Med ; 32 : Philippon MJ, Schenker ML. Arthroscopy for the treatment of femoroacetabular impingement in the athlete. Clin Sports Med ; 25 : Tonnis D, Heinecke A. acetabular and femoral anterversion. relationship with ostearthritis of the hip. J Bone Joint Surg Am ; 81 : Byrd JWT. Hip arthroscopy utilizing the supine position. Arthroscopy ; 10 ( 3 ) : Byrd JWT. The supine approach. In: Byrd JWT, ed. Operative Hip Arthroscopy. 2nd ed New York : Spring ; 2005 : Byrd JWT. Hip arthroscopy by the supine approach. Instr Course Lect ; 55: Ilizaliturri VM, Orozco-Rodriguez L, Acosta-Rodriguez E, Camacho-Galindo J. Arthroscopic treatment of cam-type femoroacetabular impingement. J Arthroplasty ; 23 : Bardakos NV, Vasconcelos JC, Villar RN. Early outcome of hip femoral arthroscopy for femoroacetabular impingement. The role of femoral osteoplaty in symptomatic improvement. J Bone Joint Surg Br ; 90 : Brunner A, Horisberger M, Herzog RF. Sport and recreation activity of patients with femoroacetabular impingement before and after arthroscopic osteoplasty. Am J Sport Med ; 37 :