O custo da fome na África: Os custos sociais e econômicos da desnutrição infantil Resultados preliminares de quatro países-piloto na África

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1 O custo da fome na África: Os custos sociais e econômicos da desnutrição infantil Resultados preliminares de quatro países-piloto na África Apresentado à Conferência de Ministros da Economia e Finanças da União Africana e Conferência de Ministros Africanos de Finanças, Planejamento e Desenvolvimento Econômico da Comissão Econômica para a África Março de 2013, Abidjan, Côte d'ivoire Introdução O projeto Custo da Fome na África (COHA) é um estudo plurinacional destinado a estimar os custos econômicos e sociais da desnutrição infantil na África. Essa iniciativa regional é liderada pelo Departamento de Questões Sociais da Comissão da União Africana (AUC), no âmbito da Estratégia Revisada de Nutrição Regional Africana ( ), os objetivos da Força-Tarefa Africana sobre Alimentação e Nutrição (ATFFND) e os princípios do pilar 3 do CAADP da AU/NEPAD. Em março de 2012 o estudo COHA foi apresentado aos Ministros Africanos de Finanças, Planejamento e Desenvolvimento Econômico, que se reuniram em Addis Abeba, Etiópia. Os Ministros emitiram uma resolução confirmando a importância do estudo e recomendando sua continuação além da etapa inicial. (Veja a resolução de 2012 no Anexo A). No âmbito regional e técnico, o estudo está sendo implementado pela Comissão Econômica das Nações Unidas para a África (ECA), com apoio do Programa Mundial de Alimentos (WFP) e sob a orientação de uma secretaria regional que inclui representantes de alto nível da AUC, ECA, WFP e NEPAD. Os implementadores do estudo são equipes nacionais organizadas em cada país participante, compostas de funcionários de instituições governamentais como o Ministério da Saúde, Ministério da Educação, Ministério do Desenvolvimento Social, Ministério do Planejamento, Ministério das Finanças e instituição nacional de estatística. No âmbito nacional, o estudo é liderado pelo governo nacional; todas as reuniões nacionais são convocadas e organizadas por membros do governo. O estudo COHA é uma iniciativa pioneira que destaca um novo entendimento da desnutrição infantil pelos governos africanos, não só como uma questão social ou de saúde, mas também como uma questão econômica. A iniciativa também destaca a forte liderança da União Africana na abordagem das questões de desenvolvimento, bem como a colaboração entre governos e organizações do continente. Este relatório apresenta os resultados preliminares dos primeiros quatro países da iniciativa: Egito, Etiópia, Suazilândia e Uganda. O relatório visa a servir como atualização para os Ministros de Finanças e Planejamento Econômico sobre o progresso do estudo e ilustrar os altos custos econômicos incorridos pelos países africanos em resultado da desnutrição infantil. Antecedentes A África experimentou recentemente um período de crescimento econômico que a posicionou como área importante para o investimento e comércio global. O crescimento do PIB real no continente dobrou na última década e seis das economias que mais crescem no mundo estão na África. Isso ocorreu apesar dos mais altos índices de desnutrição infantil do mundo. FIGURA I.1 RETARDO DE CRESCIMENTO POR PAÍS O grande e crescente número de pessoas desnutridas e com insegurança alimentar continua a ser fonte de 30-40% sérias preocupações na África. Nos últimos dois anos, 20-30% o aumento nos preços globais dos alimentos, seguido das crises econômicas e financeiras, aumentou o 10-20% número de pessoas pobres e famintas. Globalmente, >10% 868 milhões de pessoas são afetadas pela insegurança Dados não disponíveis alimentar, sendo que na África estão quase 1/3 dos famintos do mundo. i Fonte: United Nations Children s Fund, World Health Organization, The World Bank. UNICEF-WHO-World Bank Joint Child Malnutrition Estimates. (UNICEF, New York; Este documento é um relatório de progresso sobre WHO, o Custo Geneva; da Fome The World na África. Bank, Os Washington, resultados DC; apresentados 2012). são preliminares e, >50% 40-50%

2 A desnutrição infantil é um dos mais críticos efeitos negativos da fome. Quando uma criança fica desnutrida antes dos cincos anos, seu corpo e cérebro não podem se desenvolver plenamente e correm risco de retardo cognitivo. A Figura 1 ilustra os índices de retardo do crescimento 1 na África. Segundo esses dados, 17 países do continente têm taxas de retardo acima de 40% e 36 países têm taxas acima de 30%. ii O estudo Custo da Fome na África também proporciona uma rara e útil oportunidade de comparar a situação nutricional de vários países do continente. Cada um dos países foi selecionado com base na disponibilidade de dados, distribuição geográfica e diversidade socioeconômica. Essas diferenças permitem que as partes interessadas considerem os fatores contextuais que afetam o ônus econômico da desnutrição infantil. Metodologia O Custo da Fome na África baseia-se num modelo originalmente desenvolvido na América Latina pela Comissão Econômica para a América Latina e o Caribe (CEPAL). iii Com apoio da equipe da CEPAL e Força-Tarefa Africana sobre Segurança Alimentar e Nutricional, o modelo foi adaptado para uso no continente africano. O modelo COHA é usado para estimar os casos adicionais de morbidade, mortalidade, repetição escolar, deserção escolar e redução da capacidade física que podem estar diretamente associados à desnutrição antes dos cinco anos. Para estimar esses impactos sociais num ano, o modelo focaliza a população atual 2, identifica a percentagem da população que estava desnutrida antes dos cinco anos e estima os impactos negativos experimentados pela população no ano. Usando essa informação e dados econômicos fornecidos por cada equipe nacional, o modelo estima as perdas econômicas incorridas pelo país em saúde, educação e produtividade num ano. O quadro ao lado ilustra o ciclo de vida para uma criança desnutrida. Cada elemento é descrito nas seções seguintes do relatório. Resultados gerais Segundo os resultados iniciais gerados pelo estudo, as seguintes perdas equivalentes são incorridas por cada país anualmente devido à desnutrição infantil. Os dados a seguir, e todos os dados deste documento, são preliminares e estão sendo considerados pelo governo de cada país participante. Os valores foram revisados tecnicamente em workshops nacionais; contudo, esses valores não devem ser citados até que os relatórios do COHA sejam oficialmente aprovados e lançados no âmbito nacional. Perdas em moeda local Perdas em US$ % do PIB Egito EGP 20,3 bilhões $3,7 bilhões 1,9% Etiópia ETB 53,5 bilhões $4,5 bilhões 16,5% Suazilândia SZL 783 milhões $76 milhões 3,1% Uganda UGX 1,8 trilhão $899 milhões 5,6% 0-5 anos 6-18 anos Se uma criança ficar desnutrida ao nascer corre maior risco de contrair anemia, diarreia e infecções respiratórias. iv pode precisar de tratamento direto por peso abaixo da tabela. corre maior risco de morrer v corre maior risco de repetir ano na escola vi corre maior risco de deserção escolar vii se sair da escola e trabalhar em atividade não manual, pode ganhar menos viii anos se trabalhar em atividade manual, tem menor capacidade física e pode ganhar menos ix Fonte: veja as notas. 1 Retardo do crescimento é definido como baixa estatura para a idade, segundo as normas da OMS. O retardo do crescimento é considerado um dos indicadores mais diretos da desnutrição infantil. 2 Devido à disponibilidade dados e para assegurar a continuidade do estudo, o ano base para o modelo em todos os países é Por se tratar do ano mais recente para o estudo, é mencionado como atual neste relatório.

3 As seções seguintes descrevem os custos setoriais mais específicos. Resultados em saúde Se uma criança ficar desnutrida, terá maior probabilidade de experimentar problemas de saúde específicos. Pesquisas mostram que as crianças desnutridas com menos de cinco anos têm maior probabilidade de experimentar casos de anemia, síndrome de diarreia aguda, infecção respiratória aguda e, em alguns casos, febre. Para cada caso de doença infantil, o sistema de saúde e a família enfrentam um custo econômico adicional. O quadro abaixo resume os custos totais incorridos pelo país em resultado da morbidade adicional. Crianças abaixo do peso Episódios adicionais de morbidade Custo Econômico Moeda Nacional Número de mortes associadas à desnutrição (últimos 5 anos) % mortalidade infantil total associada à desnutrição Egito % Etiópia % Suazilândia % Uganda % US$ (milhões) Proporção Coberta pelas Famílias Egito ,1 bilhão EGP $213 73% Etiópia 3,0 milhões 4,4 milhões 1,8 bilhão ETB $154 89% Suazilândia milhões SZL $7 88% Uganda ,6 milhão 525 bilhões UGX $258 87% Em todos os países, crianças com peso baixo ao nascer devido à restrição de crescimento intrauterino apresentam os mais altos custos de saúde, pois a maioria dos casos requer cuidado intensivo. Além disso, crianças com peso baixo têm maior probabilidade de morrer de doenças relacionadas à desnutrição. O quadro ao lado apresenta o número de crianças que morreram de causas associadas à desnutrição e a percentagem de mortalidade infantil atribuída à desnutrição. Resultados em Educação Impacto da Desnutrição na Repetição Crianças que sofreram desnutrição terão capacidade cognitiva reduzida e, portanto, maior probabilidade de repetir ano na escola. O gráfico a seguir ilustra as taxas de repetição de crianças com e sem retardo de crescimento em cada um dos países. Os países com altas taxas de repetição também exibem uma taxa marginalmente mais alta de repetição entre estudantes que sofreram retardo de crescimento.

4 REPETIÇÃO ESCOLAR ; * os dados da Etiópia se referem apenas à escola primária. A repetição é onerosa não só para a família do aluno, mas também para o sistema educacional, pois ambos precisam investir recursos em um ano adicional de escolaridade. O quadro abaixo apresenta os custos econômicos da repetição associada à desnutrição dos alunos. Em cada um dos países, o custo da repetição na escola secundária é significativamente mais alto que na escola primária; além disso, o custo da repetição na escola primária tem um peso maior sobre o sistema educacional, enquanto as famílias arcam com maior proporção do custo quando o aluno repete o ano na escola secundária. Crianças em idade escolar com retardo de crescimento Custo Econômico Número Moeda Local US$ Proporção coberta pelo sistema educacional Egito 7,9 milhões EGP milhões 60% Etiópia 16,9 milhões ETB 93 milhões 8 milhões 36% Suazilândia SZL 6 milhões % Uganda 5,8 milhões UGX 16,5 bilhões 8 milhões 55% Impacto da Desnutrição sobre a Retenção Estudantes desnutridos também têm maior probabilidade de deserção escolar. Os dados dos países-piloto ilustram que o número esperado de anos de escolaridade alcançados por um aluno desnutrido é até 1,27 ano inferior ao de um aluno não desnutrido. O gráfico a seguir ilustra os níveis de escolaridade prevista. Os países com baixa escolaridade geral também apresentam o maior diferencial entre crianças com retardo do crescimento e crianças que nunca sofreram de desnutrição.

5 ANOS DE ESCOLARIDADE PREVISTOS Contudo, o impacto econômico da deserção escolar não é incorrido quando a criança está na escola. Os custos econômicos são incorridos quando a população está em idade de trabalhar, pois as pessoas podem ser menos produtivas, e ganhar menos, em resultado de menos anos de escolaridade. Assim, a próxima seção apresenta considerações sobre as perdas associadas à menor escolaridade. Resultados em Produtividade Renda menor Se uma criança for desnutrida, terá maior probabilidade de abandonar a escola; em média, os membros da força de trabalho que sofreram de desnutrição completaram menos anos de escolaridade. Além disso, nos quatro países, o nível de renda dos trabalhadores não manuais é diretamente proporcional aos anos de escolaridade. Assim, usando os dados fornecidos pelo governo de cada país sobre a renda do trabalho não manual, é possível estimar as perdas de renda potencial associadas à desnutrição. Nas atividades manuais, as pessoas que tiveram retardo do crescimento têm menor capacidade física. Essa capacidade física perdida corresponde a uma reduzida capacidade de obter renda com atividades manuais. Assim, é possível estimar a perda de renda potencial dos trabalhadores manuais que tiveram retardo do crescimento. Essas perdas são resumidas no quadro a seguir. Fonte: cálculos dos autores População com retardo do crescimento (15-64) Número Prevalência estimada Produtividade perdida em atividades manuais Produtividade perdida em atividades não manuais Moeda Nacional US$ Moeda Nacional US$ Egito 20 milhões 40% 10,7 bilhões EGP 2 bilhões 2,7 bilhões EGP 483 milhões Etiópia 26 milhões 67% 12,9 bilhões ETB 1,1 bilhão 616 milhões ETB 52 milhões Suazilândia % 126 milhões SZL 15 milhões 251 milhões SZL 30 milhões Uganda 8 milhões 54% 366 bilhões UGX 180 milhões 218 bilhões UGX 108 milhões Em todos esses países, como acontece na maioria dos países da África, a maioria da população trabalha em atividades manuais; contudo, as perdas em produtividade estimadas por este modelo são maiores para as atividades não manuais. Isso se deve em grande parte ao fato de a renda ser mais alta nas atividades não manuais. Além disso, na maioria dos casos as perdas marginais em resultado de menos anos de escolaridade são maiores que as perdas per capita devidas à redução da capacidade física. Nos países com grandes perdas de produtividade isso pode ser atribuído à proporção muito alta de trabalhadores que tiveram retardo do crescimento.

6 Perdas devidas à mortalidade Conforme mencionado na seção sobre saúde, crianças desnutridas têm maior probabilidade de morrer em comparação com as crianças de peso normal. Assim, o modelo COHA pode estimar a proporção de mortalidade infantil associada à desnutrição. Além disso, o modelo estima a mortalidade de pessoas que estariam na força de trabalho (15-64 anos). Finalmente, o modelo usa os dados sobre a renda atual para estimar a perda de produtividade como renda e horas de trabalho perdidas. Horas perdidas Total de horas por ano Moeda Nacional US$ Egito 857 milhões 5,4 bilhões EGP 988 milhões Etiópia 4,7 bilhões 40,7 bilhões ETB 3,4 bilhões Suazilândia 37 milhões 340 milhões SZL 40 milhões Uganda 943 milhões 697 bilhões UGX 344 milhões Resultados iniciais e implicações em termos de políticas Conforme indicado anteriormente, ao incorporar estudos nacionais a um conjunto regional de resultados, é possível identificar padrões que podem aumentar o conhecimento sobre o impacto econômico da desnutrição infantil. A seguir apresentam-se exemplos de resultados comparativos desses dados. A desnutrição representa um ônus extremamente alto para o sistema de saúde e as famílias devido a hospitalização e cuidados intensivos. Os casos adicionais de patologias associados à desnutrição implicam altos custos para as economias africanas anualmente. Esses resultados são devidos ao grande número de casos adicionais de morbidade e ao alto custo do tratamento das crianças abaixo do peso. Uma criança abaixo do peso com as patologias listadas acima em geral requer cuidados mais extensos do que uma criança com peso normal. 3 O tratamento em geral inclui hospitalização ou cuidados intensivos. Os dias adicionais de tratamento e os insumos médicos adicionais exercem grave pressão econômica sobre o sistema de saúde, bem como sobre a família da criança. Portanto, a expansão dos cuidados preventivos reduzirá substancialmente os custos médicos associados à desnutrição. A nutrição é um fator importante da deserção em países com baixos níveis de escolaridade. Em todo o continente, muitos países estão particularmente preocupados com as taxas de retenção escolar e estão implementando programas destinados a melhorar a matrícula, assistência e retenção. Este estudo ilustra que a nutrição de crianças até os cinco anos pode ser um fator importante no desempenho e retenção escolar. Em cada país, crianças que tiveram retardo do crescimento atingirão em média menos anos de escolaridade que crianças sem retardo do crescimento, o que por sua vez afeta a escolaridade média prevista. Assim, é possível que a redução da desnutrição infantil, por si só, melhore de maneira significativa a retenção escolar, especialmente em países com baixos níveis de escolaridade prevista. Abordar a desnutrição infantil facilitará a transição da África para uma sociedade mais urbanizada. Conforme mencionado anteriormente, nos quatro países, a maioria das pessoas realiza atividades manuais. Contudo, em todos os países, as perdas no trabalho não manual (em resultado de anos perdidos de escolaridade) são significativas. Isso pode estar relacionado a níveis relativamente mais altos de renda do trabalho não manual, bem como ao alto diferencial de escolaridade entre estudantes com retardo do crescimento e os que tiveram boa nutrição. À medida que os países africanos continuam a se urbanizar e um crescente número de pessoas exerce emprego não manual, essa perda de renda potencial pode se tornar ainda mais proeminente. Assim, este pode ser um momento particularmente crucial para abordar a desnutrição infantil e preparar os futuros jovens para melhores oportunidades de emprego. 3 O estudo identifica o número de casos adicionais associados à desnutrição. Quando disponível, o custo por caso foi estimado com base nos custos de tratamento de uma criança com peso abaixo da tabela, bem como identificando a proporção de crianças abaixo do peso que precisaram de hospitalização e cuidados intensivos.

7 A perda de capital humano devida ao impacto da desnutrição sobre a taxa de mortalidade infantil gera os custos mais altos para a sociedade. Finalmente, um dos principais elementos dos resultados do COHA é que países com altas taxas de desnutrição também têm altas taxas de mortalidade associada à desnutrição. Assim, como o modelo estima a produtividade potencial das pessoas ausentes da força de trabalho (e cuja mortalidade está associada à desnutrição), esses países têm as maiores perdas. As taxas de mortalidade infantil entre os países-piloto estão correlacionadas com o nível de perda. Assim, a melhora da situação nutricional das crianças terá um impacto direto na redução das taxas de mortalidade e reduzirá substancialmente a perda incorrida por cada país. Recomendações e Oportunidades Este relatório de progresso apresenta alguns resultados iniciais do estudo Custo da Fome na África e ilustra a utilização desses resultados. Os resultados proporcionam uma lente comparativa inicial para entender os impactos da desnutrição infantil. Além disso, o uso de países-piloto proporciona à União Africana e à equipe implementadora a informação necessária para fazer as adaptações no modelo e identificar possíveis melhorias no processo do estudo. Este estudo revelou desafios e oportunidades da pesquisa no continente e questões em torno da desnutrição infantil. O acesso a dados uniformes e prontamente disponíveis na África é limitado. Este estudo ilustra o papel valioso que os dados confiáveis e a pesquisa apoiada pelo governo podem desempenhar para iluminar questões pertinentes no continente. Além disso, serve como apelo para as organizações nacionais e continentais trabalharem juntas na coleta e utilização de dados. Especificamente na área de nutrição, dados diferenciados por idade destacariam os desafios nos primeiros dias de vida de uma criança. Os resultados do COHA podem colocar a questão da nutrição infantil no centro da arena de desenvolvimento. Os resultados, bem como o processo do estudo nos países, destacam a necessidade de todos os setores, inclusive educação, saúde, agricultura, finanças e questões sociais, consideraram os benefícios potenciais de se priorizar a nutrição infantil. Em cada país participante, o estudo serve como oportunidade para relançar iniciativas de nutrição com uma nova compreensão e enfoque multissetorial. A iniciativa COHA representa uma oportunidade valiosa para incluir a nutrição na estratégia para assegurar o desenvolvimento sustentável da África. Com a liderança de cada governo, devem ser realizadas ações para expandir as intervenções eficazes em função do custo que podem aumentar o progresso rumo às metas incluídas nos Objetivos de Desenvolvimento do Milênio para A Comissão da União Africana está bem posicionada para assumir a liderança e propor um quadro específico da região que apoie esses esforços, trabalhando junto com iniciativas e movimentos globais de nutrição, como SUN e REACH, de modo a ajudar os países a colaborarem para a erradicação da desnutrição infantil.

8 Próximos passos Um elemento importante da discussão é a poupança econômica que pode ser obtida em cada contexto com uma firme redução da prevalência do retardo de crescimento. Nesse sentido, o modelo pode gerar um ponto de referência para várias hipóteses, com base nos objetivos nutricionais estabelecidos em cada país. Para esta análise inicial, propõem-se duas hipóteses diferentes. 1. Hipótese de referência. O Custo da Inação. Não há progresso na redução do retardo de crescimento e peso abaixo da tabela. Nesta hipótese, o progresso da redução da prevalência de desnutrição para no nível alcançado em Embora muito improvável, serve de base para estimar a poupança nas hipóteses de mudança. 2. Hipótese 1. Reduzir pela metade a prevalência de desnutrição infantil até Nesta hipótese, a prevalência do peso abaixo da tabela e retardo de crescimento seria reduzida à metade do valor do ano de referência (2009). 3. Hipótese 2. Hipótese da meta. Reduzir o retardo de crescimento a 10% e o peso abaixo da tabela a 5% até Nesta hipótese, a prevalência do retardo de crescimento seria reduzida a 10% e a de crianças com peso abaixo da tabela com menos de cinco anos a 5%. O quadro abaixo apresenta o progresso necessário na redução do retardo de crescimento por cada país e resume a poupança potencial em cada hipótese. Poupança estimada a ser obtida com redução da desnutrição infantil Hipótese 1:Reduzir pela metade a prevalência de desnutrição infantil até 2025 Redução anual do retardo de crescimento Egito 0,9% Etiópia 1,5% Suazilândi a 0,9% Poupança a ser obtida EGP 11,7 bilhões ETB 71 bilhões SZL 402 milhões Poupança média anual EGP 732 Milhões (US$133 milhões) ETB 4,4 Bilhões (US$376 milhões) SZL 25 milhões (US$3 milhões) Redução anual do retardo de cresciment o 1,2% 2,3% 1,2% Hipótese 2. Hipótese da meta : 10 e 5 até 2025 Poupança a ser obtida EGP 14,4 bilhões ETB 148 bilhões SZL 511 milhões Poupança média anual EGP 907 milhões (US$165 milhões) ETB 9.2 bilhões (US$784 milhões) SZL 32 milhões (US$4 milhões) Uganda 1,1% UGX 2,8 trilhões UGX 174 bilhões (US$86 milhões) 1,6% UGX 4,1 trilhões UGX 260 bilhões (US$128 milhões) Nota: Todas as estimativas baseiam-se no período Essa poupança apresenta a oportunidade de ajudar a promover o aumento do investimento em nutrição. Com essa informação, os países podem ter um ponto de referência para o aumento do investimento e, ao mesmo tempo, compará-lo com os ganhos econômicos da redução das taxas de retardo do crescimento. Este relatório, conforme indicado anteriormente, é um relatório de progresso e, portanto, ilustra somente um elemento do processo COHA. As equipes nacionais estão trabalhando em vários setores para definir metas de nutrição e vão compartilhar os resultados deste estudo com as partes interessadas nos países. Através desse processo, as equipes nacionais vão estimar os benefícios econômicos da melhora da nutrição e construir uma justificativa baseada em evidências para o aumento do investimento em nutrição. As equipes nacionais terão a oportunidade de envolver novas partes interessadas e apresentar a informação a públicos-alvo. Além disso, nos próximos meses, outros oito países implementarão o estudo COHA, utilizando as recomendações e lições aprendidas nos países-piloto.

9 O estudo COHA representa um maior compromisso da Comissão da União Africana e dos Estados membros da União Africana em entender e abordar a desnutrição infantil como uma questão econômica e social. Os valores iniciais apresentados ilustram a necessidade de abordar a desnutrição infantil e demonstram que a desnutrição infantil implicou e continua implicando enormes custos para as economias africanas, apesar do crescimento econômico. Houve um progresso significativo na implementação do estudo, e para o próximo ano está previsto um progresso adicional em termos de promoção e implementação. Tomando nota da afirmação contida na resolução da 5ª Conferência de Ministros da Economia e Finanças da União Africana e Conferência de Ministros Africanos de Finanças, Planejamento e Desenvolvimento Econômico da Comissão Econômica para a África, a União Africana e os países participantes, sob a liderança técnica da UNECA e com apoio do WFP, continuarão a agilizar a conclusão bem-sucedida do estudo. Incentivamos outros países a participar do processo COHA e promover o aumento do investimento em nutrição na África. Este estudo sem dúvida servirá de base para reduzir a desnutrição infantil no continente. Agradecimentos Devemos um agradecimento especial aos Ministérios das Finanças e Desenvolvimento Econômico da Etiópia, Ministério das Finanças do Egito, Ministérios das Finanças, Planejamento e Desenvolvimento Econômico de Uganda e Ministério das Finanças da Suazilândia, cuja liderança no campo possibilitou a elaboração deste relatório de progresso. i FAO, The State of Food Insecurity in the World, ii United Nations Children s Fund, World Health Organization, The World Bank. UNICEFWHO-World Bank Joint Child Malnutrition Estimates. (UNICEF, New York; WHO, Geneva; The World Bank, Washington, DC; 2012). iii Martinez, R., Fernandez A., (2007). Model for Analysing the Social and Economic Impact of Child Undernutrition in Latin America, CEPAL. iv Com base em dados de pesquisas de demografia e saúde dos países- piloto. v Black, Allen, et al. Maternal and child undernutrition: global and regional exposures and health consequences, Lancet 2008; 371: vi Daniels and Adair, Growth in Young Filipino Children Predicts Schooling Trajectories through High School, American Society for Nutritional Sciences, vii Ibid viii Com base em dados sobre renda dos países. ix Haddard and Bouis, The Impact of Nutritional Status on Agricultural Productivity, Oxford Bulletin of Economics and Statistics, Volume 53, No. 1, February 1991.

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