Financiamento dos níveis de atenção à saúde: alocação eqüitativa de recursos para os níveis de atenção à saúde

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1 Financiamento dos níveis de atenção à saúde: alocação eqüitativa de recursos para os níveis de atenção à saúde Sérgio Francisco Piola - IPEA V Jornada de Economia da Saúde Recife- PE, 15 a 17 setembro de 2010

2 Roteiro Antecedentes legais; A prática da descentralização indução por Normas Operacionais e Portarias; As mudanças as do roteiro original Perspectivas/Comentários rios

3 Antecedentes A gestão descentralizada é uma das diretrizes do SUS; Para implementá-la la era preciso conferir um caráter mais regular e automático tico às transferências federais; ou seja, superar os mecanismos conveniais com suas incertezas; No repasse automático tico háh necessidade de definição prévia de critérios rios para distribuição dos recursos;

4 Antecedentes A preocupação com uma distribuição mais criteriosa e transparente dos recursos federais está presente na chamada Legislação Orgânica do SUS: Lei 8080, de 09/1990 Art.35 Lei 8142, de dezembro de 1990

5 Critérios rios da Lei 8080 Art. 35 Pelo art. 35 da Lei 8080 metade dos recursos seriam transferidos pelo tamanho da população e os outros 50% pela combinação de diversos critérios, rios, segundo a análise de programas e projetos.

6 Critérios rios da Lei 8080 Art. 35 De acordo com o Art. 35, da Lei 8080/90: - Para o estabelecimento dos valores a serem transferidos a Estados, DF e Municípios será utilizada a combinação dos seguintes critérios, rios, segundo análise de programas e projetos: (I) perfil demográfico da região; (ii) perfil epidemiológico da população a ser coberta;

7 Antecedentes Lei 8080 (iii) características quantitativas e qualitativas da rede de saúde na área; (iv) desempenho técnico, t econômico e financeiro no período anterior; (v) níveis n de participação nos orçamentos estaduais e municipais; (vi) previsão no plano qüinquenal q de investimentos na rede;

8 Antecedentes Lei 8080 art. 35 (vii) ressarcimento do atendimento prestado a outras esferas de governo; 1º Metade dos recursos destinados a Estados, DF e Municípios será distribuída da segundo o quociente de sua divisão pelo número n de habitantes, independentemente de qualquer procedimento prévio; 2º Nos de estados e municípios sujeitos a notório processo de migração ão...

9 Lei vetos A lei 8080 foi objeto de 25 vetos. Alguns prejudicaram a operacionalização do processo de descentralização; Alguns vetos importantes: Art e 3 que tratavam do automatismo e regularidade das transferências federais;

10 Lei vetos Art. 48 previa o percentual de distribuição para municípios 45% do total a ser transferido; Art. 49 definia o que ficava fora da distribuição: pagamento de pessoal federal; aquisição de medicamentos e pagamento de internações e outros serviços contratados a terceiros.

11 Lei meses após A Lei 8142 dez estabeleceu um critério rio único na falta de regulamentação do artigo 35 da lei 8080 as transferências seriam feitas com base no quociente de sua divisão pelo número n de habitantes Ademais: os recursos poderiam ser utilizados de forma ampla: : investimentos, cobertura hospitalar, cobertura ambulatorial

12 Lei Foram restabelecidos, na lei 8142/90, os princípios pios de regularidade e do automatismo mas que sós vieram a ser implementados a partir de Estabelece percentual que devia ser transferido aos Municípios: 70%. Na lei 8080 era 45% (vetado) Mas não diz, como dizia a 8080, em artigo vetado (art. 49), quais recursos seriam passíveis de transferência

13 Lacunas das Leis 8080 e 8142/90 Não explicitam que recursos/atividades são passíveis de transferência; Não explicitam a forma de operacionalização dos critérios rios (no caso do art. 35 da lei 8080); Não são auto-aplic aplicáveis, sobretudo o art 35 da lei Apenas o critério rio populacional é insuficiente (8142); Não regulamentam os fluxos estados e municípios e municípios versus municípios;

14 Primeiros estudos Castro, J. D. et alli Análise da Distribuição dos Recursos Financeiros para Assistência à Saúde no Brasil e no RS e Proposta de Operacionalização dos Critérios rios para sua Distribuição, PA, s.d. 13 p; Vianna, S. M et alli O financiamento da descentralização dos serviços de saúde: critérios rios para transferência de recursos federais para estados e municípios, Série S Economia e Financiamento n 1, OPAS, Brasília, 1990

15 Muitos outros foram feitos Silvia Marta Porto Tese em 1997; Estudo Reforsus 2001; Luiza Heimann et alli, 2001 Lima, Luciana Dias de Lima Federalismo, relações fiscais e financiamento do SUS, Ed. Museu da República, 2007 traz bibliografia bastante completa

16 O que aconteceu na prática As definições das leis 8080 e 8142, no que tange às s transferência, não foram usadas; Descentralização foi norteada por Normas Operacionais e centenas de Portarias do MS; Mudança a da idéia ia original de repasses globais (block grants) ) para uma distribuição por níveis n de atenção, tipo de serviço/atividade, por projeto (NOB 01/93 e NOB 01/96)

17 Resultados da mudanças: as: os dois lados da moeda De um lado - Fortaleceu o papel indutor e coordenador do MS sobre o processo de descentralização: distribui os recursos segundo as prioridades por ele definidas; De outro - Fragmentação, restrição ao uso dos recursos por parte do gestor subnacional, sem ganhos de eficiência e eficácia cia

18 Tipologia das transferências Per capita simples igualitário PAB/Fixo; Série histórica com reajustes; Transferência por adesão PSF, UPA, etc Repasse mediante comprovação Apac Em 2007 Criação dos Blocos

19 Comentários A idéia ia de equidade não foi muito difundida no início do SUS, acreditava-se que a universalidade, por si só, s, traria a equidade uma idéia ia não confirmada; O tratamento igualitário não leva à equidade, quando as situações são muito desiguais; Um dos problemas dos estudos de distribuição dos recursos federais do SUS e que poucos levam em conta as capacidades diferenciadas das esferas subnacionais.

20 Comentários Faltam estudos que discutam não sós as transferências, mas a alocação do total dos recursos federais. Hoje, cerca de 15 bilhões, não são regionalizados (mais de 25% do total); Situação em 2008 a seguir:

21 Gasto per capita em ASPS, por região e esfera de governo Nota: O gasto realizado na rubrica Nacional só foi considerada no total 700,00 600,00 N : R $ 52 7,10 N E : R $ 4 2 1,0 9 SE : R $ 59 6,0 7 S : R $ 50 8,8 2 C O : R $ 556,3 5 T o t al : R $ 6 0 2, ,00 118,40 232,09 146,15 178,50 400,00 185,16 119,61 154,48 300,00 236,28 121,28 167,24 102,56 222,31 200,00 100,00 172,43 180,20 196,74 221,10 187,89 269,23 - Norte Nordeste Sudeste Sul Cent ro-oeste Total Federal Estadual M unicipal

22 N : R$ 527, 10 Gasto per capita em ASPS, por região e esfera de governo Nota: O gasto realizado na rubrica Nacional só foi considerada no total NE : R$ 421, 09 SE : R$ 596, 07 S : R $ 508, 82 CO : R$ 556, 35 T ot al : R$ 602, 21 22% 28% 26% 30% 39% 36% 45% 29% 20% 40% 26% 28% 33% 43% 33% 43% 34% 45% Norte Nordeste Sudeste Sul Centro-Oeste Total Federal Estadual Municipal

23 Distribuição dos recursos do SUS A distribuição geográfica dos recursos do SUS não variou muito entre 2005 e 2008, seja olhando-se o per capita total (três esferas), seja olhando-se apenas as transferências federais.

24 Variação percentual do gasto per capita total em relação ao per capita médio do país - por região e ,00% 15,00% 14,28% 13,31% 10,00% 5,00% 5,76% 0,00% -5,00% 0,20% 0,41% ,41% -0,67% Norte Nordeste Sudeste Sul -3,28% Centro-Oeste -10,00% -15,00% -20,00% -20,96% -19,95% -25,00% Nota: O gasto realizado na rubrica Nacional, que acontece apenas no âmbito Federal, não foi considerada, uma vez que não é possível regionalizá-la (2005 = R$ 13,5 bilhões; 2008 = R$ 14,4 bilhões - ambos em reais de 2009)

25 Variação percentual do gasto per capita federal em relação ao per capita médio do país - por região e ,00% 15,00% 14,52% 10,00% 9,11% 6,32% 5,00% 1,91% 0,00% -5,00% Norte Nordeste Sudeste Sul Centro-Oeste -2,68% -10,00% -7,78% -6,66% -7,33% -10,69% -15,00% -20,00% -16,61% Nota: O gasto realizado na rubrica Nacional, que acontece apenas no âmbito Federal, não foi considerada, uma vez que não é possível regionalizá-la (2005 = R$ 13,5 bilhões; 2008 = R$ 14,4 bilhões - ambos em reais de 2009)

26 Comentários finais Como vimos, no Brasil, a distribuição geográfica dos recursos públicos p para a saúde é bastante desigual. Mas sós podemos dizer que é iniqüitativa itativa quando analisamos essa distribuição de acordo com algum critério rio de valor ou de necessidade.

27 Comentários Finais Por fim, é difícil avaliar até que ponto o processo utilizado para a descentralização dos recursos federais contribuíu u para maior equidade nas distribuição regional existem estudos parciais (programas isolados); são necessários estudos mais globais

28 Comentários Finais Acho que a sistemática tica de participação federal no financiamento (muito fragmentada) é de difícil reversão; Nos repasses para atenção básica b (parte fixa) e média complexidade é onde se poderia pensar em critérios rios mais orientados pela equidade; Para diminuir desigualdades é fundamental distribuir melhor a oferta - investimentos

29 Obrigado, r

30 Crescimento real da Média e Alta Complexidade (MAC) a 2009 (em R$ milhões de deflacionados pelo IPCA) , , , , ,58 crescimento real: 46% , , ,

31 Crescimento real do agrupamento Atenção Básica, Medicamentos e Vigilância em Saúde, 1999 e 2009 (em R$ milhões de deflacionados pelo IPCA) crescimento real: 515% crescimento real: 121% crescimento real: 9% Atenção Básica Medicamentos Vigilância em saúde

32 Distribuição dos gastos em ações e serviços públicos de saúde por agrupamento de programas e ações (em R$ milhões de deflacionados pelo IPCA) Demais ações*; 2.897,09 ; 8% Saneamento; 389,49 ; 1% Bolsa e combate à carências; 271,26 ; 1% Vigilância em saúde; 2.424,47 ; 7% Pessoal Ativo; 4.851,49 ; 14% Medicamentos; 2.230,55 ; 6% Atenção Básica; 4.076,35 ; 11% Média e Alta Complexidade (MAC); ,58 ; 52% Fonte: SPO/MS ; Elaboração : Ipea

33 Evolução per capita dos valores gastos em ASPS, por região e esfera de governo e 2008 (em R$ de 2009, deflacionados pela média anual do IPCA) - Nota: A rubrica Nacional não foi considerada 700,00 N : R$ 407,84 N : R$ 527,10 NE : R$ 326,98 NE : R$ 421,09 SE : R$ 472,73 SE : R$ 596,07 S : R$ 410,88 S : R$ 508,82 CO : R$ 415,34 CO : R$ 556,35 Total : R$ 413,66 Total : R$ 526,05 600,00 500,00 400,00 88,86 118,40 119,61 171,42 232,09 141,90 185,16 106,67 146,15 132,39 178,50 300,00 200,00 178,25 236,28 87,15 84,19 121,28 121,87 167,24 84,84 102,56 152,27 222,31 112,49 154,48 100,00 140,73 172,43 155,64 180,20 179,44 196,74 184,15 221,10 156,40 187,89 168,77 193, Norte Nordeste Sudeste Sul Centro-Oeste Total Nota: O gasto realizado na rubrica Nacional, que acontece apenas no âmbito Federal, não foi considerada, uma vez que não é possível regionalizá-la (2005 = R$ 13,5 bilhões; 2008 = R$ 14,4 bilhões - ambos em reais de 2009)

34 Evolução per capita dos valores gastos em ASPS, por região e esfera de governo e 2008 Nota: O gasto realizado na rubrica Nacional só foi considerada no total 700,00 600,00 N : R$ 407,84 N : R$ 527,10 NE : R$ 326,98 NE : R$ 421,09 SE : R$ 472,73 SE : R$ 596,07 S : R$ 410,88 S : R$ 508,82 CO : R$ 415,34 CO : R$ 556,35 Total : Total : R$ 487,32 R$ 602,21 500,00 118,40 232,09 146,15 178,50 400,00 88,86 119,61 171,42 141,90 185,16 106,67 132,39 154,48 300,00 200,00 178,25 236,28 87,15 84,19 121,28 121,87 167,24 84,84 102,56 152,27 222,31 112,49 100,00 140,73 172,43 155,64 180,20 179,44 196,74 184,15 221,10 156,40 187,89 242,43 269, Norte Nordeste Sudeste Sul Centro-Oeste Total Municipal 88,86 118,40 87,15 119,61 171,42 232,09 141,90 185,16 106,67 146,15 132,39 178,50 Estadual 178,25 236,28 84,19 121,28 121,87 167,24 84,84 102,56 152,27 222,31 112,49 154,48 Federal 140,73 172,43 155,64 180,20 179,44 196,74 184,15 221,10 156,40 187,89 242,43 269,23

35 Distribuição dos gastos em ações e serviços públicos de saúde por agrupamento de programas e ações (em R$ milhões de deflacionados pelo IPCA) Bolsa e combate à carências; 27,77 ; 0% Vigilância em saúde; 2.643,54 ; 5% Demais ações*; 7.186,60 ; 12% Saneamento; 1.090,15 ; 2% Pessoal Ativo; 6.693,88 ; 11% Medicamentos; 4.936,25 ; 8% Atenção Básica; 8.680,37 ; 15% Média e Alta Complexidade (MAC); ,70 ; 47% Fonte: SPO/MS ; Elaboração : Ipea

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