PLANO DE AÇÃO

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1 PLANO DE AÇÃO Unidade de Saúde Familiar Querer Mais - Vale da Amoreira

2 ÍNDICE ÍNDICE... 2 Abreviaturas e Siglas... 4 INTRODUÇÃO Caracterização da área geográfica e da população inscrita Caracterização demográfica USF Querer Mais Grupos etários funcionais Indicadores demográficos Necessidades de consultas médicas da população inscrita na USF Horas de oferta assistencial médica Horas de oferta assistencial de enfermagem Caracterização dos recursos humanos da USF Estrutura orgânica Horário de funcionamento Carteira básica de serviços Saúde de adultos Vacinação Saúde da mulher Saúde materna Planeamento familiar Diagnóstico precoce do cancro Saúde do recém-nascido, da criança e do adolescente Saúde do idoso Cuidados em situação de doença aguda Acompanhamento clínico das situações de doença crónica e patologia múltipla Programa de Diabetes Hipertensão arterial e risco cardiovascular Tuberculose Cuidados no domicílio Interligação e colaboração em rede com outros serviços Programa de melhoria contínua Programa de Acompanhamento Interno Avaliação de desempenho Avaliação de Satisfação Programa de Desenvolvimento Profissional e Formação Contínua

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4 Abreviaturas e Siglas ACES Agrupamento de Centros de Saúde CDP Centro Diagnóstico Pneumológico CHBM Centro Hospitalar Barreiro Montijo CTI Contracto a tempo indeterminado CTTRC Contracto de trabalho a termo resolutivo certo DGS Direção Geral de Saúde DIM Delegados de Informação Médica DIU Dispositivos Intrauterino ECCI Equipa de Cuidados Continuados Integrados IPSS Instituição Particular de Solidariedade Social ITS Infeções Transmitidas Sexualmente IVG Interrupção Voluntária da Gravidez MCDT Meios Complementares de Diagnóstico e Terapêutica MCSP Missão para os Cuidados de Saúde Primários MGF Medicina Geral e Familiar Nº - Número PNS Plano Nacional de Saúde Pop. População RNCCI Rede Nacional de Cuidados Continuados Integrados SICAD Serviço de Intervenção nos comportamentos Aditivos e nas Dependências TOD Toma Observada Direta UP Unidades Ponderadas USF Unidade de Saúde Familiar USFQM Unidade de Saúde Familiar Querer Mais VD Vínculo definitivo

5 INTRODUÇÃO O plano de ação desenvolve-se na base do trabalho em equipa, equipa de família (médico, enfermeiro e assistente administrativa), e em articulação com os recursos da comunidade, equipa alargada, tendo em vista a obtenção de ganhos em saúde com a continuidade de cuidados, valorizando essencialmente as vertentes da acessibilidade, produtividade, efetividade, eficiência e satisfação. O plano de ação foi elaborado de acordo com as orientações do guião de apoio à preparação de candidaturas a Unidades de Saúde Familiares disponibilizado pela Missão para os Cuidados de Saúde Primários. No plano de ação estão descritos pormenorizadamente os itens relativos ao compromisso assistencial, nomeadamente a disponibilidade, acessibilidade, produtividade, qualidade técnicocientífica, efetividade, eficiência e satisfação.

6 1. Caracterização da área geográfica e da população inscrita A avaliação das necessidades de saúde de uma população é um instrumento essencial e decisivo para planear a intervenção de um serviço de saúde numa comunidade. A avaliação destas necessidades assenta no cruzamento de inúmeros dados, desde a situação geográfica/clima, caracterização étnica, saneamento básico, escolaridade, existência de equipamentos e serviços, entre outros, até à caracterização de hábitos alimentares crenças e expectativas dos cidadãos e patologias prevalentes. Esta avaliação já foi feita no documento da candidatura da Unidade de Saúde Familiar a Modelo A. E está também descrita no Regulamento interno 2013/2015. Os dados que se seguem correspondem às 5 listas formadas para a USF, com um total de 5 médicos, 5 enfermeiros e 5 administrativos (sendo que uma das secretárias clinicas da USF tem contracto de assistente operacional embora tenha trabalhado com a USF desde o inicio da mesma) Caracterização demográfica USF Querer Mais Grupos etários Masculino Feminino TOTAL [0-4] [5-9] [10-14] [15-19] [20-24] [25-29] [30-34] [35-39] [40-44] [45-49] [50-54] [55-59] [60-64] [65-69] [70-74] TOTAL

7 Nº de utentes inscritos na USF 9802 Nº de utentes inscritos UP 11653,5 Média de utentes inscritos por médico 1960 Média de utentes inscritos por médico em Unidades Ponderadas 2330,7 Média de utentes inscritos por enfermeiro 1960 Média de utentes inscritos por enfermeiro Unidades Ponderadas 2330,7 NOTA: Unidades Ponderadas foram calculadas segundo DL nº298/2007. Gráfico 1 - Pirâmide etária da população inscrita na USFQM (Dez.2012) 1.2. Grupos etários funcionais Grupo Etário Nº de Utentes [0-14] 1990 [15-64]

8 Total Indicadores demográficos Indicador Definição Cálculo Valor USF Índice de dependência de idosos Índice de dependência de jovens Índice de dependência total % População ativa % População jovem % População idosa Índice de vitalidade Numerador: Pop. 65 Anos Denominador: Pop Anos Numerador: Pop Anos Denominador: Pop Anos Numerador: Pop. 65a + Pop Anos Denominador: Pop Anos Numerador: Pop Anos Denominador: Pop. Total Numerador: Pop Anos Denominador: Pop. Total Numerador: Pop. 65 Anos Denominador: Pop. Total Numerador: Pop. 65 Anos Denominador: Pop Anos 17% 29,8% 46,8% 68% 20,3% 11,6% 57% 1.4. Necessidades de consultas médicas da população inscrita na USF Grupos etários USF Utilização média/ano Nº consultas necessárias Nº médio consultas/hora Adultos anos Adultos anos Adultos 65 anos , Adultos Total Crianças 0-11meses Crianças meses

9 Crianças 2-13 anos , Crianças anos 677 0,5 338,5 3 Crianças Total ,5 Mulheres idade fértil anos Horas de oferta assistencial médica Grupos etários Nº consultas necessárias Nº médio consultas/hora Nº horas necessárias Adultos anos ,5 Adultos anos Adultos > 64 anos Adultos Total ,5 Crianças 0-11meses Crianças meses Crianças 2-13 anos Crianças anos 338, Crianças Total 2335,5 779 Mulheres idade fértil anos Saúde materna 122 (2012) Domicílios Nº hora médicas necessárias para assegurar carteira básica 7129,5h 3 Médicos 42h/semana + 2 médicos 35h/semana x 44 semanas 8624h/ano A referir que esta contabilização está feita de acordo com os 5 médicos que fazem parte da USF em Janeiro Os horários dos médicos devem organizar-se de acordo com as características das suas listas de utentes. Assim, a oferta assistencial distribui-se: Serviço aos utentes da lista: o 20h de consulta de clínica geral, onde está incluída 1 hora de atendimento telefónico diário. Um dos períodos de consulta de clínica geral deve prolongar-se em horário pós-laboral até às 20h. o 2h/5h de saúde infantil 9

10 o 2h/4h de saúde da mulher o 1h/3h de consulta de diabetes o 1h de consulta domiciliária Serviço ao grupo: o Atendimento de situações agudas, mediante triagem e pré-marcação o Esporádicos familiares de 1º grau a residir em casa de utentes inscritos na USF devido ao carácter migratório da população, numa articulação com o ACES. o Coordenação, avaliação e controlo de qualidade, delegação de competências (Dr.ª Ana Sofia Campos) o Ligação aos recursos da comunidade (Dr.ª Filomena Andrade) o Sessões clínicas, relação com DIM (Dr.ª Joana Gerardo) o Normas de orientação clinica (Dr.ª Ana Ferreira) o Tutela de internos do ano comum e alunos de medicina (todos os médicos) o Tutela de internos de formação específica- Dr.ª Ana Sofia Campos, Dr.ª Joana Gerardo, Dr.ª Ana Ferreira Nota: 6h por médico para atividade para o grupo e atividade não assistencial sendo que todos os médicos participam semanalmente nos serviços ao grupo em 2 períodos cada um, 8-9h e das 17-20h (4h por semana). No restante horário cada médico tem diariamente 1h para atendimento em doença aguda dos utentes da sua lista. Cada médico deve disponibilizar 1h reunião clínica + 1h reunião serviço 1.6. Horas de oferta assistencial de enfermagem Atividades População-alvo Número de consultas Nº médio consultas/hora Nº horas necessárias Saúde infantil 0-18 Anos Vacinação Todos os utentes Cuidados de enfermagem no domicílio Utentes com grau de dependência III ou IV no Índice de Katz 1100(2012)

11 Consulta de diabetes Utentes com patologia de Diabetes Cuidados curativos Todos os utentes Planeamento familiar Mulheres em idade fértil Saúde materna Grávidas Nº horas de enfermagem necessárias para assegurarem carteira básica 7175h 5 Enfermeiras x 35h/semana x 44 semanas = 7700h/ano Nota: 8h semanais por enfermeiro para atividade para o grupo, nomeadamente 4h por semana para o apoio ao serviço ao grupo em 2 períodos cada um, 8h-9h e das 17h-20h. No restante horário cada enfermeiro tem diariamente 1h para atendimento e apoio em doença aguda aos utentes da sua lista. Cada enfermeiro deve disponibilizar 1h reunião clínica + 1h reunião serviço. 11

12 2. Caracterização dos recursos humanos da USF MÉDICOS Nome N.º da Cédula Profissional Categoria Profissional Regime de Trabalho Local de Trabalho Regime contratual Ana Catarina Afonso Dinis Ferreira Assistente de MGF 35h USF QUERER MAIS ACES Arco Ribeirinho CTI Ana Sofia da Silva Rebelo de Campos Assistente de MGF 42hex USF QUERER MAIS ACES Arco Ribeirinho CTI Joana Cristina Santos Gerardo Assistente de MGF 35h USF QUERER MAIS ACES Arco Ribeirinho CTI Maria Filomena das Neves Teodoro de Andrade Assistente graduada de MGF 42hex USF QUERER MAIS ACES Arco Ribeirinho CTI Maria João Ribeiro de Almeida Assistente graduada de MGF 42hex USF QUERER MAIS ACES Arco Ribeirinho CTI ENFERMEIROS Nome N.º da Cédula Profissional Categoria Profissional Regime de Trabalho Local de Trabalho Regime contratual Ana Cristina Narciso Nunes 5-E Enfermeira graduada 35h USF QUERER MAIS ACES Arco Ribeirinho VD Andreia Filipa Aguiar Pereira 5-E Enfermeira 35h USF QUERER MAIS ACES Arco Ribeirinho CTTRC Cristina Maria Alcobio dos Santos Costa 5-E Enfermeira graduada 35h USF QUERER MAIS ACES Arco Ribeirinho VD Elsa Cristina das Neves Fernandes 5-E Enfermeira graduada 35h USF QUERER MAIS ACES Arco Ribeirinho VD Isabel Teresa Veludo Fernandes Pereira 5-E Enfermeira graduada 35h USF QUERER MAIS ACES Arco Ribeirinho VD ASSISTENTES TÉCNICOS Nome N.º do Bilhete de Identidade Categoria Profissional Local de Trabalho Regime contratual Filipa de Fátima Cruz Assistente técnica USF QUERER MAIS CTTRC

13 ACES Arco Ribeirinho Ivone Maria de Andrade Fernandes Assistente técnica USF QUERER MAIS ACES Arco Ribeirinho CTTRC Maria Júlia Reis de Sousa Ribeiro Assistente coordenadora técnica USF QUERER MAIS ACES Arco Ribeirinho VD Ofélia de Sousa Guerreiro Assistente técnica USF QUERER MAIS ACES Arco Ribeirinho VD Na candidatura a modelo B é incluída uma assistente operacional que tem, desde o inicio da USF Querer mais, feito parte da equipa embora de forma não oficial. Tratando-se de um elemento da equipa gostaríamos de propor a sua passagem a elemento integrante da USF. Maria Fernanda Varela Casqueiro Rodrigues Assistente operacional UCSP Vale da Amoreira (embora trabalhe na USF QUERER MAIS) CTTRC 3. Estrutura orgânica A coordenadora da USFQM é a Dr.ª Ana Sofia Campos (assistente de MGF). A coordenadora substituta é a Dr.ª Joana Gerardo (assistente de MGF). De acordo com o Decreto-Lei 298/2007, o conselho técnico deve ser constituído por um médico e um enfermeiro. Na USF o conselho técnico é constituído por Dr.ª Filomena Andrade e Enf.ª Andreia Pereira. Por equidade de grupos profissionais, também faz parte do Conselho Técnico a Assistente Administrativa Ofélia Guerreiro. Os elementos responsáveis pelos programas de saúde, enfermagem e secretariado clinico constituem os órgãos de apoio à gestão da USFQM. Sendo a interlocutora de enfermagem a Enf.ª Cristina Costa e interlocutora administrativa a Assistente Administrativa Maria Júlia Ribeiro. EQUIPAS DE FAMÍLIA MÉDICOS ENFERMEIROS ASSISTENTES TÉCNICOS Ana Campos Andreia Pereira Filipa Cruz Joana Gerardo Isabel Pereira Ivone Fernandes 13

14 Ana Ferreira Ana Nunes Fernanda Rodrigues Filomena Andrade Cristina Costa Ofélia Guerreiro Maria João Almeida Elsa Fernandes Júlia Ribeiro 4. Horário de funcionamento O horário de funcionamento da USFQM é de segunda-feira a sexta-feira, das 8h às 20h. O horário de atendimento da USFQM é de segunda-feira a sexta-feira, das 8h às 19h45. Fornece cobertura assistencial em módulo de consulta programada, de consulta aberta e de intersubstituição. 5. Carteira básica de serviços A vigilância, promoção da saúde e prevenção da doença nas diversas fases de vida realiza-se de acordo com as Circulares Normativas da DGS e Orientações Estratégicas do PNS. A avaliação de cada um destes programas é da responsabilidade de cada equipa de família, cabendo à coordenadora a distribuição dos dados pelas equipas Saúde de adultos Introdução A vigilância de saúde da população e consequente melhoria dessa saúde são os objetivos principais da nossa equipa. O equilíbrio entre estes objetivos e o nível económico do país é uma prioridade. Este programa visa assegurar a todos os utentes adultos da USFQM a possibilidade de serem acompanhados nas suas necessidades de cuidados de saúde. Através deste programa e das atividades a desenvolver procurar-se-á dar resposta às solicitações de todos os utentes de forma a cuidar na doença, a preservar e a promover a saúde e minimizar ou reabilitar na incapacidade. Coordenação do Programa 14

15 Dr.ª Ana Sofia Campos População alvo Todos os utentes inscritos na USF, com idade superior a 18 anos. Objetivos Melhorar a saúde da população inscrita. Diminuir custos em medicamentos e MCDT, mantendo a qualidade dos cuidados prestados. Garantir a individualização dos cuidados e atendimento, através do encaminhamento para as equipas de família. Estratégias de Intervenção Identificar das necessidades de saúde individuais e familiares nas situações selecionadas de acordo com os programas da USF. Intervir personalizada na informação e educação para a saúde nomeadamente nas áreas relacionadas com a promoção e proteção da saúde nas diversas fases do ciclo de vida. Assegurar o cumprimento do PNV (vide Programa de Vacinação). Assegurar a satisfação dos utentes através da aplicação de inquéritos de satisfação. Indicadores de execução e monitorização Indicadores Metas Referência Nome Percentagem de consultas ao utente pelo seu próprio médico de família 85% 85% 85% 3.15 Taxa de utilização global de consultas 75% 76% 78% --- Percentagem de utilizadores satisfeitos/muito satisfeitos (aplicação de inquérito score final) Custo estimado para medicamentos faturados, por utilizador Custo estimado com MCDT faturados por utilizador Atividades Prescrição de medicamentos genéricos. Prescrição de MCDT estritamente necessários ao diagnóstico clínico. Carga horária Médico: 15 minutos Enfermeiro: 15 minutos Assistente Técnico: 3 minutos 15

16 Serviços mínimos Consultas de doença aguda Consulta de seguimento de Diabetes e HTA se não controlados Vacinação Introdução A vacinação permite salvar mais vidas e prevenir mais casos de doença do que qualquer tratamento médico. O PNV é universal e gratuito e os seus resultados refletem-se positivamente na saúde das populações. Só taxas de vacinação muito elevadas (> 95%) permitem obter imunidade de grupo; no caso do tétano, em que a imunidade é individual, apenas a cobertura vacinal de 100% pode evitar novos casos. Neste contexto, é muito importante que as equipas de cuidados de saúde primários, únicos responsáveis por esta área, desenvolvam estratégias conducentes aos objetivos referidos. Coordenação do Programa Dra Joana Gerardo Enf.ª Isabel Pereira População alvo Utentes inscritos na USF Utentes inscritos sem equipa de família Emigrantes Utentes em situação ilegal e em situação esporádica Objetivos Estimular e envolver os profissionais, pais, educadores e comunidade em geral na importância da vacinação. Aumentar as taxas de cobertura vacinal nas crianças e jovens. Aumentar a taxa de cobertura vacinal antitetânica nos adultos. Aumentar a taxa de cobertura vacinal antigripal e antipneumocócica na população alvo, de acordo com as orientações da DGS. Estratégias de Intervenção Garantir a acessibilidade à vacinação flexibilizando o horário de atendimento, nomeadamente aproveitando o momento da consulta médica e o período de atendimento pós-laboral. 16

17 Aproveitar o potencial da equipa de família para atualização do estado vacinal dos seus utentes. Rever os ficheiros de vacinação e atualizar o suporte informático. Registar em suporte informático, pelos enfermeiros, o estado vacinal dos seus utentes. Convocar grupos específicos, por etapas, para atualização do estado vacinal. Divulgar na comunidade a importância da vacinação e os horários praticados. Articular com outras unidades de saúde e com a unidade coordenadora funcional do ACES. Atualização das vacinas antipneumocócica, antigripal e antitetânica. (Diabetes) Indicadores de execução e monitorização Indicadores Metas Referência Nome M Percentagem de utentes com PNV atualizado aos 2 anos 98% 98% 98% 6.1M Percentagem de utentes com PNV atualizado aos 6 anos 98% 98% 98% 5.3MOD.1 Percentagem de hipertensos com vacina antitetânica atualizada 60% 62% 65% Atividades Referenciação pelas 7 equipas de família, no âmbito das atividades assistenciais médicas e de enfermagem. Vacinação oportunista em qualquer contato do utente com a USF. Vacinação ativa no domicílio dos utentes com plano vacinal em atraso. Carga horária Durante o horário de funcionamento da USF. Serviços mínimos Mantém-se sempre este programa Saúde da mulher Segundo a Portaria 1368/2007, os cuidados incluídos no programa de saúde da mulher são: 1) Planeamento Familiar (ver Programa de Planeamento Familiar) a) Promoção do planeamento familiar, aconselhamento e fornecimento gratuito dos métodos anticoncecionais selecionados. b) Prevenção, diagnóstico e tratamento de ITS. 17

18 c) Colocação de DIU e implante subcutâneo quando estes forem o método selecionado. d) Rastreio do cancro do colo do útero e da mama. e) Identificação e encaminhamento de situações de violência. 2) Cuidados Pré-Concecionais (ver Programa de Saúde Materna) a) Avaliação e aconselhamento pré-concecional a pedido dos casais ou oferecido de forma pró-ativa pela equipa. b) Referenciação aos cuidados pré-concecionais secundários quando indicado e acompanhamento da situação em continuidade e articulação de cuidados. 3) Vigilância da Gravidez e Puerpério (ver Programa de Saúde Materna) a) Vigilância pré-natal da gravidez normal. b) Promoção da adesão a comportamentos saudáveis durante a gravidez, nomeadamente no que respeita à alimentação e ao consumo de tabaco, álcool e outras drogas. c) Promoção do diagnóstico pré-natal segundo as normas em vigor e referenciação a unidades de diagnóstico pré-natal quando indicado. d) Referenciação da gravidez de risco e acompanhamento da situação em continuidade e articulação de cuidados. e) Preparação psico-profilática para o parto. f) Curso de preparação para a parentalidade para grávidas jovens. g) Apoio ao casal na implementação das mudanças necessárias ao ciclo vital e adaptação ao novo estadio de vida familiar. h) Apoio às puérperas, após a alta hospitalar, no domicílio e USF, com promoção da adaptação aos novos estádios de vida individual e familiar e do aleitamento materno (até aos 6 meses de vida do recém-nascido). i) Revisão do puerpério. 18

19 Saúde Materna Introdução A gravidez constitui um período especial na vida da mulher, assim como de toda a família. Os cuidados pré-natais têm um efeito benéfico no resultado da gravidez, parto e puerpério, tanto pelo diagnóstico e tratamento atempado das complicações como pela eliminação ou redução de fatores de risco. Tendo em conta as condições socioeconómicas da população que a USF engloba este programa é considerado prioritário para a USFQM. Coordenação do Programa Dr.ª Filomena Andrade Enf.ª Elsa Fernandes População alvo Mulheres grávidas inscritas na USF (grávidas em 2012) 122 Objetivos Reduzir a morbimortalidade perinatal. Reduzir a morbimortalidade materna. Promover uma maternidade e paternidade responsáveis. Estratégias de Intervenção Garantir o acesso de todas as grávidas que desejem vigiar a gravidez na USF. Aplicar as normas de orientação da DGS. Divulgar as vantagens da vigilância da gravidez e da precocidade da 1ª consulta e aproveitar as consultas de planeamento familiar para informar das vantagens da consulta pré-concecional e vigilância precoce na grávida. Garantir registos sistemáticos e de qualidade no Boletim de Saúde da Grávida e suportes de registo em papel/informáticos. Promover o aleitamento materno. Promover a frequência do Curso de Preparação para o Parto, em articulação com o CHBM. Promover a consulta de revisão do puerpério, com marcação sistemática no momento do diagnóstico precoce do recém-nascido. Realizar até 15 dias após o parto a visita domiciliária de enfermagem. Convocar todas as grávidas e puérperas que não cumpram o programa de vigilância, com eventual visita domiciliária. 19

20 Indicadores de execução e monitorização Indicadores Metas Referência Nome Nº médio de consultas médicas por grávida vigiada na USF Nº médio de consultas de enfermagem em saúde materna, por grávida vigiada, na USF % Visitas domiciliárias realizadas a puérperas vigiadas na USF 25% 35% 50% 6.4 % Puérperas vigiadas na USF, com consulta de revisão do puerpério realizada 50% 55% 60% 6.9M % Primeiras consultas de gravidez no 1º trimestre 85% 90% 90% Atividades Consulta médica de Saúde Materna (7 médicos) por iniciativa da grávida, da equipa ou oportunista. Consulta de enfermagem de Saúde Materna (6 enfermeiros) por iniciativa da grávida, da equipa ou oportunista. Visita domiciliária à puérpera e recém-nascido (5 enfermeiros) Carga horária Médico: 20 minutos Enfermeiro: 20 minutos Assistente Técnico: 3 minutos Serviços mínimos Todos os contatos relacionados com este programa de saúde Planeamento Familiar Introdução As atividades de planeamento familiar fazem parte integrante dos cuidados de saúde primários e devem organizarse de modo a corresponder às necessidades das populações. Este programa permite um controlo da fertilidade, promoção da sexualidade responsável e das relações entre o casal. Coordenação do Programa 20

21 Dr.ª Filomena Andrade Enf.ª Elsa Fernandes População alvo Mulheres em idade fértil, anos de idade, inscritas na USF. Objetivos Proporcionar a vivência de uma sexualidade saudável e segura. Diminuir o número de gravidezes indesejadas. Diminuir a incidência de infeções sexualmente transmissíveis. Facilitar a resolução dos casos de infertilidade. Diminuir a morbimortalidade nos casos de cancro do colo do útero e da mama. Estratégias de Intervenção Promover a consulta de planeamento familiar a todos os casais e mulheres em idade fértil. Utilizar o momento da entrega de contracetivos para verificar ou marcar consulta de planeamento familiar. Aplicar as normas de orientação da DGS no âmbito da vigilância em planeamento familiar. Aplicar as NOC s para o diagnóstico precoce do cancro do colo do útero e da mama (ver Programa de Diagnóstico Precoce do Cancro). Convocação anual das mulheres em idade fértil, sem vigilância atualizada Disponibilização de informação completa, isenta e com fundamento científico sobre todos os métodos contracetivos. Indicadores de execução e monitorização Indicadores Metas Referência Nome M Taxa de utilização da consulta de planeamento familiar 30% 40% 45% Nº médio de consultas médicas de planeamento familiar Nº médio de consultas de enfermagem de planeamento familiar 1,5 1,5 1,5 Atividades Consulta médica de planeamento familiar (7 médicos) Consulta de enfermagem de planeamento familiar (6 enfermeiros) Carga horária Médico: 20 minutos Enfermeiro: 20 minutos 21

22 Assistente Técnico: 3 minutos Serviços mínimos Situações de urgência IVG Atendimento a adolescentes 5.3. Diagnóstico Precoce do Cancro Introdução É dado científico irrefutável que o diagnóstico precoce dos carcinomas do colo do útero e mama e o seu tratamento precoce permite diminuir significativamente a morbimortalidade e custos associados a estas neoplasias. O diagnóstico precoce destes cancros faz parte do Plano Oncológico Nacional. As taxas de cobertura são ainda muito baixas, quer a nível nacional quer nos utentes inscritos na USF. Coordenação do Programa Dr.ª Ana Ferreira Enf.ª Ana Nunes População alvo Cancro do colo do útero mulheres dos 25 aos 64 anos inscritas na USF. Cancro da mama mulheres dos 50 aos 69 anos, inscritas na USF. Objetivos Providenciar, aos utentes inscritos na USF, o diagnóstico precoce das neoplasias com indicação, segundo o Plano Oncológico Nacional, diminuindo assim a morbimortalidade por estas doenças. Estratégias de Intervenção Aplicação dos métodos de diagnóstico precoce: o Cancro do colo do útero Colpocitologia em 2 anos consecutivos e depois trienal, nas mulheres não virgens dos 25 aos 65 anos. o Cancro da mama Estudo mamário (mamografia e ecografia mamária) anual, nas mulheres dos 50 aos 65 anos; bienal nas mulheres dos 40 aos 50 anos e dos 65 aos 69 anos. Métodos de convocatória: o Convocatória oportunista das utentes com diagnóstico precoce desatualizado, no momento da consulta, marcando colpocitologia e pedindo estudo mamário. 22

23 o Convocatória sistemática, pelo telefone, de mulheres dos 30 aos 50 anos, sem registo de colpocitologia atualizado, com marcação imediata ou pedindo o resultado do exame, caso tenha sido realizada; e de mulheres dos 50 aos 60 anos, sem registo de estudo mamário atualizado, com requisição do exame ou pedindo o resultado, caso tenha sido realizado. Remarcação de consultas das mulheres que faltaram à consulta de vigilância. Indicadores de execução e monitorização Indicadores Metas Referência Nome % Mulheres entre anos com colpocitologia atualizada (1 em 3 anos) 60% 63% 65% 5.1M % Mulheres entre anos com mamografia registada nos últimos 2 anos 70% 73% 75% Atividades Consulta de medicina geral e familiar (7 médicos): o Verificação sistemática da atualização dos registos de diagnósticos precoces o Convocatória oportunista para colpocitologia o Pedido oportunista de estudo mamário o Registo dos resultados Consulta de planeamento familiar e rastreio ginecológico (7 médicos) Revisão das bases de dados (7 equipas de família) Convocatória sistemática dos casos seleccionados (6 assistentes técnicos) Avaliação e controlo das taxas de cobertura (Coordenadora da USF) Carga horária Médico: 20 minutos Enfermeiro: 20 minutos Assistente Técnico: 3 minutos Serviços mínimos Casos urgentes 5.4. Saúde do recém-nascido, da criança e do adolescente Segundo a Portaria 1368/2007, os cuidados incluídos no programa de saúde da mulher são: a) Oferta pró-ativa da primeira consulta do recém-nascido na sequência da receção da notícia de nascimento. 23

24 b) Cuidados de saúde integrados, de forma a garantir a vigilância de saúde da criança nos dois primeiros anos de vida (0-2 anos), na idade pré-escolar (2-6 anos) e escolar (6-10 anos). c) Exame global de saúde à criança de 5-6 anos e anos. d) Cuidados de saúde integrados, de forma a garantir a vigilância aos adolescentes e jovens (11-18 anos) promovendo o atendimento sem barreiras e oferecendo exames de saúde oportunistas. e) Referenciação aos cuidados secundários e acompanhamento da situação em continuidade e articulação de cuidados. f) Promoção do papel parental e de uma paternidade responsável e eficaz. g) Identificar e promover o acompanhamento adequado das crianças com problemas de desenvolvimento e/ou aprendizagem, bem como de jovens com problemas de aprendizagem e/ou comportamento e com risco de abandono escolar. h) Identificação, encaminhamento e acompanhamento de crianças e jovens vítimas de maustratos, nomeadamente negligencia, violência física e abuso sexual; Introdução A promoção de cuidados antecipatórios no âmbito da Saúde Infantil e Juvenil constitui a estratégia principal para proporcionar um desenvolvimento harmonioso da criança ou do jovem e da sua família, ao intervir no seu bemestar físico, psíquico e social e ao reforçar o desempenho da função parental, estabelecendo um clima de confiança entre os profissionais de saúde e as famílias. Coordenação do Programa Dr.ª Maria João Almeida Enf.ª Isabel Pereira População alvo Crianças dos 0 aos 18 anos inscritas na USF. Objetivos Antecipar potenciais situações de risco orgânico, psicológico e socioeconómico da família e da criança. 24

25 Aumentar a eficácia da função parental. Detetar precocemente problemas do desenvolvimento. Fortalecer a articulação com outras instituições grupos de trabalho dos cuidados de saúde secundários, escolas, serviço social, instituições locais de solidariedade social. Aumentar a cobertura vacinal. Realizar a 1ª consulta de vida até aos 28 dias Realizar 6 consultas de vigilância a crianças dos 0-11meses Realizar 3 consultas de vigilância nas crianças dos meses Realização de exames globais de saúde 5-6 anos em 70% dos inscritos. Estratégias de Intervenção Aplicar as normas de orientação do programa de saúde infantil e juvenil da DGS. Avaliar o risco no âmbito da saúde infantil, utilizando sistematicamente fichas de avaliação do risco. Orientar precocemente as situações de risco quer para a consulta de desenvolvimento do CHBM, quer para as instituições de caráter social. Consolidar a abordagem da vigilância em saúde infantil pela equipa de família, de modo a que no mesmo momento ocorra a consulta médica, a consulta de enfermagem, a vacinação e a marcação da avaliação seguinte. Realizar a visita domiciliária à puérpera e ao recém-nascido, em casos selecionados, pela equipa de família, com a realização simultânea do diagnóstico precoce, aconselhamento sobre aleitamento materno e avaliação do contexto familiar e ambiental. Registar todos os dados pertinentes no Boletim de Saúde Infantil, bem como nos suportes de registo em papel ou informático. Convocar as crianças que não cumpram o plano de vigilância, dos 0 aos 2 anos e nos momentos dos exames globais de saúde, e realizar visita domiciliária se necessário. Remarcação das consultas das crianças que faltam à vigilância. Indicadores de execução e monitorização Indicadores Metas Referência Nome M Nº médio de consultas de vigilância em saúde infantil dos 0 aos 11 meses, por inscrito na USF M Nº médio de consultas de vigilância em saúde infantil dos 12 aos 23 meses, por inscrito na USF 4.16 Taxa de realização de exames globais de saúde aos 5/6 anos, por inscrito na USF 4.17 Taxa de realização de exames globais de saúde 11/13 anos, por inscrito na USF % 60% 65% 25% 30% 35% 6.12 % 1ª Consulta na vida da criança efetuada até aos 28 dias de vida 92% 93% 94% 25