Menopausa. Fernanda Águas 1. INTRODUÇÃO

Save this PDF as:
 WORD  PNG  TXT  JPG

Tamanho: px
Começar a partir da página:

Download "Menopausa. Fernanda Águas 1. INTRODUÇÃO"

Transcrição

1 18 Menopausa Fernanda Águas 1. INTRODUÇÃO Por volta dos 50 anos, um órgão fundamental para a mulher, o ovário, deixa de funcionar e a produção de hormonas que, por natureza, lhe está atribuída, é abruptamente reduzida provocando na maioria das mulheres o aparecimento de alterações físicas e psíquicas, fenómeno conhecido como síndrome climatérico. O aumento da esperança de vida em geral, nos países ocidentais, tem por efeito que as mulheres possam viver mais de 30 anos após a menopausa, ou seja, 1/3 da sua vida. No final de 2007, a população estimada para Portugal, com base nos números do último recenseamento, era de habitantes 1, dos quais 51,6% eram mulheres. A proporção da população com idade superior a 65 anos em relação à população total também tem vindo a aumentar, representando em 2007, cerca de 17,4% 1. Os dados permitem concluir por uma maior longevidade feminina, com uma esperança de vida ao nascer de 81 anos, em relação ao sexo masculino para o qual essa esperança de vida se situa nos 74 anos. O fenómeno do envelhecimento é, portanto, mais sentido no sexo feminino. Daí decorre a necessidade de protecção da saúde na mulher na fase da vida após os 50 anos, em que o seu papel na sociedade se desdobra entre o exercício de uma profissão a tempo inteiro, as funções de esposa e de mãe, enfrentando muitas vezes, os problemas de primeiro emprego dos filhos que sentem dificuldades em conseguir um modo de vida independente. Os médicos que acompanham a mulher nesta etapa da vida têm todas as vantagens em dispor de elementos de compreensão da fisiologia das mudanças ocorridas e adquirir a sensibilidade necessária para enquadrá-las numa perspectiva abrangente de medicina preventiva. 2. ESPECIFICAÇÕES TERMINOLÓGICAS Menopausa é o termo que designa a última menstruação, confirmada após 12 meses sucessivos de amenorreia, resultante da cessação definitiva da actividade folicular ovárica. Perimenopausa ou climatério é um termo utilizado para descrever o período em que se manifestam os primeiros sintomas ou indicadores da proximidade da menopausa e que termina 12 meses após a última menstruação. Este período de transição tem duração variável de mulher para mulher, caracterizando-se por alterações dos níveis das hormonas esteróides ováricas que se exprimem, por um lado, por alterações do ciclo menstrual 2,3 e, por outro, pelo aparecimento de sintomatologia típica, sobretudo vasomotora. Pós-menopausa é o termo que designa o conjunto dos anos que se seguem à menopausa. Pré-menopausa, termo ambíguo e gerador de alguma confusão, designa mais propriamente, todo o período de vida fértil da mulher anterior à menopausa. É, por vezes, utilizado como sinónimo da fase imediatamente anterior a menopausa, daí que possa ser confundido com a perimenopausa. 295

2 Há vários tipos de menopausa, apresentando cada um desses tipos particularidades e questões próprias com reflexos na escolha das orientações terapêuticas. Assim, a expressão menopausa espontânea ou natural utiliza-se sempre que a falência ovárica ocorre de forma gradual e sem intervenção médica ou de qualquer outro agente externo. Ao contrário do que acontece com a idade da menarca, apesar da melhoria das condições de vida e de saúde das populações, a idade média a que ocorre a menopausa não se tem alterado. Nos países ocidentais, na maioria das mulheres a menopausa ocorre entre os 45 e os 56 anos de idade, situando-se a média nos 51 anos 4. Menopausa cirúrgica é a expressão que designa a situação decorrente de uma intervenção cirúrgica em que são removidos ambos os ovários, habitualmente em conjunto com o útero. Nas mulheres com idade inferior a 50 anos é frequente realizar-se a histerectomia isolada, com conservação dos ovários e sem que daí resulte um estado de menopausa. Ao contrário da menopausa espontânea, a menopausa cirúrgica acontece de forma inesperada e habitualmente associa-se a um quadro sintomático mais exuberante. Menopausa precoce é a expressão utilizada para designar a situação de ocorrência da menopausa, segundo a maioria dos autores, antes dos 40 anos. Importa contudo salientar que, sempre que a menopausa ocorre antes dos 45 anos, as suas consequências para a saúde da mulher levam a considerá-la como precoce em termos de intervenção terapêutica. 3. FISIOLOGIA ALTERAÇÕES HORMONAIS A falência ovárica é um processo que se inicia muitos anos antes da menopausa e está directamente relacionada com a redução do capital folicular dos ovários, que começa com o nascimento. O número de folículos primordiais, que atinge o seu máximo durante a vida fetal, vai progressivamente diminuindo ao longo dos anos, independentemente da idade da menarca, do número de gestações ou do tipo de contracepção utilizado. Foi demonstrada uma relação entre o número de folículos primordiais e a regularidade do ciclo menstrual, tendo-se concluído que um declínio marcado no número de folículos ováricos constitui a base morfológica que explica as alterações ocorridas no climatério. A menopausa dá-se quando o número de folículos se situa abaixo dum limiar crítico, cerca de 1.000, independentemente da idade 5. No que se refere à fisiologia do aparelho reprodutor feminino, é útil recordar que o ciclo menstrual da mulher resulta da interacção cíclica da hormona hipotalâmica GnRH com os péptidos hipofisários FSH e LH e os esteróides ováricos, estradiol e progesterona. Todo o processo de alterações hormonais do climatério tem a sua origem no ovário. Assim, do ponto de vista histológico, há alterações a nível folicular, entre as quais a diminuição do número de células da teca interna e da granulosa e um aumento do número de células intersticiais, local de produção dos androgénios. O primeiro sinal biológico de falência ovárica é o aumento de FSH, reflexo da diminuição da qualidade folicular que tem por consequência a redução da síntese e secreção do estradiol. Ao contrário do que anteriormente se dizia, os níveis de estradiol diminuem progressivamente nos anos que precedem a menopausa, permanecendo, no entanto, mais ou menos estáveis até aproximadamente ao ano anterior à cessação do desenvolvimento folicular 5. Por outro lado, as células da granulosa sintetizam cada vez menos inibina, glicoproteína que, tal como o estradiol, exerce um efeito inibidor sobre a secreção de FSH pela hipófise. É possível que tanto a inibina-a como a B estejam envolvidas 6, a primeira na fase luteínica, e a segunda na fase folicular. Os valores de FSH doseados no sangue são geralmente superiores a 30 mui/ml. 296 Capítulo 18

3 Quadro 1. Consequências da falência ovárica Numa fase posterior, assiste-se a um aumento da LH, em média, três vezes superior aos valores da pré-menopausa. A produção de LH está sujeita ao controlo hipotalâmico, através da GnRH que é segregada de forma pulsátil, e também ao efeito de feedback negativo do estradiol e da progesterona, cujos níveis estão francamente reduzidos devido à diminuição do número e da actividade dos folículos. A relação FSH/LH, quase sempre superior à unidade, mantém-se elevada ao longo de todo o período pós-menopausa, atingindo o máximo nos primeiros três anos. Com o desaparecimento dos folículos, os níveis elevados de gonadotrofinas levam o tecido ovárico remanescente a produzir androgénios, essencialmente, androstenediona e testosterona. Apesar desta situação, os níveis séricos de testosterona são inferiores aos encontrados na pré-menopausa. Como foi anteriormente referido, a produção de estrogénios pelos ovários cessa com a menopausa. Contudo os níveis desta hormona podem, nalgumas mulheres, ser significativos graças à aromatização extraglandular da androstenediona e testosterona. O grau de conversão está directamente relacionado com a percentagem de gordura corporal dado que o tecido adiposo é o grande responsável por aquela actividade. Na mulher ooforectomizada, para além da privação em estrogénios, verifica-se igualmente a ausência dos androgénios produzidos pelo ovário. 4. CLÍNICA Durante o período do climatério, um número significativo de mulheres experimenta múltiplos e intensos sintomas, enquanto outras apenas dão conta de perturbações mínimas ou nem sequer apresentam qualquer tipo de queixa. As diferenças socioculturais têm reconhecidamente influência sobre a expressão clínica das alterações biológicas e podem explicar algumas das diferenças encontradas entre as mulheres ocidentais e as orientais, ou entre outros grupos étnicos, no que respeita à vivência da menopausa. A tradução da clínica associada à falência ovárica é em termos didácticos descrita numa série de acontecimentos que se manifestam por etapas, conforme se pode verificar no quadro 1. Duração Sistema Sintoma/doença Agudos Neuroendócrino Afrontamentos Suores nocturnos Insónia Ansiedade/irritabilidade Alterações da memória Perturbações da concentração Intermédios Crónicos Tracto urogenital Tecido conjuntivo Esquelético Arterial Atrofia urogenital Incontinência urinária/prolapso Dispareunia/síndrome uretral Diminuição da libido Atrofia da pele Osteoporose Doença cardiovascular Menopausa 297

4 Os sintomas vasomotores são a imagem da menopausa que cerca de 70 a 80% das mulheres experimentam e cuja intensidade e duração variam de mulher para mulher. Em muitos casos, os sintomas iniciam-se precocemente na perimenopausa, ao mesmo tempo que começam a manifestar-se as primeiras irregularidades do ciclo menstrual. Os afrontamentos são descritos como uma súbita sensação de calor da extremidade superior do corpo, associada à vermelhidão da face, pescoço e tórax, que podem ser seguidos de sudorese. A sua duração pode variar de segundos a longos minutos, podendo tratarse de episódios esporádicos ou de múltiplos episódios por dia, agravados por situações de stress. Habitualmente os afrontamentos manifestam-se também durante a noite e estão associados a suores nocturnos que perturbam o sono e, naturalmente, o repouso nocturno 7. Na maioria das mulheres, estes sintomas persistem por períodos de um a dois anos, havendo embora casos em que as queixas existem durante cinco ou mais anos. Aproximadamente 3% das mulheres descrevem afrontamentos muito frequentes 15 anos depois da menopausa, 12% dos quais são de intensidade moderada a severa 8. No estudo PEPI (Postmenopausal Estrogen/ Progestin Interventions Trial), a percentagem de mulheres do grupo de placebo que apresentava sintomas vasomotores diminuiu de 56% na avaliação basal para 30% após três anos 9. O alívio rápido da sintomatologia vasomotora pela terapêutica hormonal (TH) foi também comprovado por este estudo 9. Na fase de flutuações hormonais da perimenopausa, com impacto em neuromediadores cerebrais, catecolaminas e -endorfinas, surgem alterações do humor com níveis mais elevados de ansiedade e irritabilidade, diminuindo a capacidade de lidar com os problemas diários. Estas perturbações psicológicas associam-se normalmente aos sintomas vasomotores, afectando a qualidade do sono e causando instabilidade emocional, quadro clínico conhecido como «efeito dominó». Nalguns casos, apresentam-se mesmo quadros de humor depressivo, embora não existam provas científicas de que a menopausa, por si só, origine depressões severas ou mesmo alterações significativas do comportamento. No estudo SWAN (Study of Women s Health Across the Nation), a prevalência de alterações do humor aumentou da fase da pré para a fase de perimenopausa de 10 para 16,5% 10,11. Tanto a memória como as capacidades cognitivas vão-se modificando ao longo da vida. O avanço na idade é geralmente associado a um desempenho intelectual mais fraco. Os efeitos dos estrogénios são especialmente notórios na memória verbal. Embora nem todos os estudos consigam demonstrá-lo, há que observar que as dificuldades cognitivas e de concentração bem como as perturbações de memória são comuns após a menopausa, podendo mesmo, nalguns casos, constituir o primeiro sinal de um processo de demência. A doença de Alzheimer é o quadro de demência mais frequente e atinge preferencialmente o sexo feminino 12. Não se conhece com exactidão a dimensão dos efeitos dos estrogénios sobre o sistema nervoso central, embora lhe sejam atribuídos efeitos anti-oxidantes contra a toxicidade neuronal, a redução dos depósitos celulares do componente P amilóide, que mais não é que a proteína acumulada na doença de Alzheimer, o aumento das sinapses e do crescimento neuronal com especial incidência na densidade das dendrites espinais. O estado de hipoestrogenismo é causa de alterações tróficas dos tecidos de revestimento do aparelho urogenital que consistem em diminuição da espessura do epitélio, dos tecidos de suporte e do colagénio, bem como redução da vascularização local 13. A falta de lubrificação vaginal é indicada habitualmente pela mulher após a menopausa e associa-se à perda da elasticidade da vagina. Como consequência destas alterações, surgem as queixas de dispareunia a que muitas vezes se juntam uma sensação de prurido e um ardor vulvovaginal. Estas consequências constituem um 298 Capítulo 18

5 obstáculo, entre outros, a uma sexualidade satisfatória. A disfunção sexual pode afectar os dois membros do casal e está associada sobretudo ao estado geral de saúde de ambos, com especial relevância para as terapêuticas utilizadas no tratamento de doenças crónicas. Também a uretra e a bexiga são afectadas pela fragilidade dos tecidos, epitelial, conjuntivo e muscular. A disúria, a polaquiúria e a urgência miccional surgem em consequência da atrofia da mucosa urogenital. O facto de o ph da vagina se tornar mais alcalino 13 poderá impedir o normal desenvolvimento dos lactobacilos e aumentar a susceptibilidade às infecções por agentes patogénicos fecais. Estes microrganismos podem causar infecções urinárias, cistite e uretrite, difundidas por via ascendente. A incontinência urinária agravase com a idade e as alterações anteriormente descritas criam condições propícias para que falhem os mecanismos de contenção. Os estudos relativos aos efeitos dos estrogénios na incontinência urinária não são esclarecedores, havendo autores que chegam a conclusões diametralmente opostas. Foram publicadas metanálises que descrevem melhoria daqueles sintomas 14 e estudos randomizados em que não foram encontrados benefícios, pelo contrário, concluem pelo agravamento da sintomatologia 15. Os efeitos da redução dos estrogénios fazem-se sentir também na pele que perde colagénio e elasticidade, alterando o seu aspecto e tornando-se mais espessa, seca e enrugada. Estas alterações podem ser agravadas por factores ambientais tais como, por exemplo, a exposição solar e o consumo de tabaco. As marcadas alterações dos níveis séricos de estrogénios e de androgénios e do respectivo coeficiente, agravado pela redução da proteína transportadora (SHBG), provocam também o aumento do desenvolvimento piloso, que pode atingir um grau de hirsutismo moderado. Na etapa mais tardia da pós-menopausa, manifestam-se as consequências mais graves decorrentes da carência estrogénica a nível dos sistemas esquelético e arterial, traduzidas na clínica por complicações importantes para a saúde da mulher: osteoporose e doenças cardiovasculares OSTEOPOROSE Osteoporose, palavra derivada do grego «osteo» (osso) e «poros» (buraco), designa uma doença esquelética caracterizada por uma diminuição da massa óssea que compromete a resistência desse tecido e predispõe para um aumento do risco de fracturas 16,17. Desde 1940, com Fuller Albright, que esta situação foi associada à carência estrogénica, embora inicialmente fosse considerada como uma consequência natural do envelhecimento. Só em 1994 foi reconhecida como doença pela Organização Mundial da Saúde (OMS) 16. A osteoporose pode ocorrer em ambos os sexos mas é mais frequente na mulher após a menopausa, atingindo, nesta fase da vida, 50% das mulheres. O pico de massa óssea é alcançado por volta dos 35 anos, havendo autores que afirmam não existir ganhos de massa óssea a partir dos 20 anos 18, e é determinado por uma combinação de factores, sendo os principais os genéticos, os hormonais e os ambientais. A perda de massa óssea na mulher inicia-se após os 40 anos e acentua-se cerca de 1,5 anos antes da última menstruação. A taxa de reabsorção aumenta para 2 a 3% após a menopausa e mantém-se constante durante aproximadamente 8 a 10 anos, resultando numa perda de massa óssea total que pode atingir os 40% nos casos mais graves. Fisiologicamente, a massa óssea mantém-se constante, devido ao fenómeno cíclico da remodelação que mais não é que uma sucessão de fases de reabsorção e formação, a cargo de unidades estruturais que funcionam em sincronismo, influenciadas por citocinas e esteróides sexuais 19. Os osteoclastos são as células responsáveis pela reabsorção óssea e os osteoblastos são células que asseguram a síntese dos diferentes constituintes da matriz Menopausa 299

6 Quadro 2. Factores de risco de osteoporose Major Idade > 65 anos Fractura vertebral por compressão Antecedentes familiares de fractura osteoporótica Tratamento com corticóides sistémicos com duração > 3 meses Síndrome de má absorção Hiperparatiroidismo primário Tendência para quedas Osteopenia aparente em Rx Hipogonadismo Menopausa precoce (< 45 anos) óssea, cuja mineralização controlam. Numerosos factores intervêm na regulação do metabolismo ósseo, discutindo-se ainda os seus exactos mecanismos de funcionamento e a importância relativa de cada um deles no decurso do processo. A perda de massa óssea associada à menopausa e ao envelhecimento é devida a um excesso de actividade dos osteoclastos, prevalecendo a reabsorção sobre a formação. Pensa-se que os mecanismos de acção dos estrogénios sobre o osso podem ter uma acção genómica mediada por receptores e não genómica que inibe a apoptose. A sua redução afecta também indirectamente o tecido ósseo, através de uma diminuição da absorção intestinal do cálcio e aumento da sua excreção urinária. Os níveis séricos dos metabolitos da vitamina D também diminuem com a idade. A isto acresce ainda o fraco consumo de cálcio na alimentação das mulheres após a menopausa, sendo normalmente insuficiente para suprir as suas necessidades. A redução da calcemia estimula a hormona paratiroideia que mobiliza cálcio do osso, agravando a perda de massa óssea. Embora a aceleração da perda de massa óssea afecte todo o esqueleto, é sobre o osso trabecular, com maior exposição volumétrica e maior dinamismo metabólico, que as consequências mais se fazem sentir, havendo um aumento do risco de fracturas ao mínimo traumatismo a nível das vértebras e extremidades distais dos ossos longos. A importância da osteoporose está directamente relacionada com a gravidade dos seus efeitos: fracturas osteoporóticas, suas consequências a nível de mortalidade, morbilidade e os custos directos e indirectos inerentes ao respectivo tratamento 20. Um milhão e seiscentas e seis mil fracturas da anca ocorreram em todo o mundo em 1990, calculando-se que este número aumente exponencialmente e atinja os seis milhões em A mortalidade associada às fracturas da anca pode aproximar-se dos 20%, sendo ainda relevante que 50% das mulheres que sobrevivem ao episódio inicial ficam com incapacidades que as tornam funcionalmente dependentes. Prevenir a osteoporose através de medidas higienodietéticas aplicadas à população desde as fases mais precoces da vida será a fórmula mais eficaz. Nas mulheres após a menopausa, importa identificar os grupos de risco e seleccionar criteriosamente as situações que requerem intervenção farmacológica (Quadro 2). Minor Artrite reumatóide Hipertiroidismo Tratamento crónico com anticonvulsivantes Baixo aporte de cálcio Tabagismo Consumo excessivo de álcool Consumo excessivo de cafeína Peso < 57 kg Perda de peso > 10% do peso aos 25 anos Tratamento crónico com heparina 300 Capítulo 18

7 Quadro 3. Critérios de diagnóstico da osteoporose Estes factores têm um papel importante na avaliação e orientação da população que está exposta ao risco de fractura 16,17. Contudo, a determinação da densidade mineral óssea (DMO) através da densitometria bifotónica por Rx continua a ser o exame complementar considerado como gold standard para o diagnóstico da osteoporose. Nela se baseiam os critérios da OMS 16 (Quadro 3). O risco de fractura duplica por cada descida de um desvio-padrão no valor da DMO, sendo o valor preditivo da medição efectuada no colo do fémur o mais exacto. Apesar disso, não se provou que este exame complementar seja aplicável para rastreio generalizado de osteoporose em mulheres pós-menopausa com menos de 65 anos de idade. Em 2008, um grupo de trabalho da OMS utilizou a conjugação dos factores de risco clínico, que pode ser acrescido ao valor obtido pela medição da DMO do colo do fémur, para construir um modelo de cálculo de probabilidade de fractura num horizonte temporal de 10 anos 22. Este algoritmo denominado FRAX (Fracture Risk Assessment Tool) 23, encontra-se disponível online e apresenta opções de cálculo adaptadas à realidade de cada população, constituindo uma importante ajuda na decisão terapêutica, permitindo maximizar a relação custo-eficácia dos tratamentos 20. Em conformidade com os conhecimentos existentes acerca da fisiopatologia da doença, a TH tem comprovado em todos os estudos, tanto observacionais como randomizados, aumentar a densidade mineral óssea e reduzir o risco de fracturas. O WHI (Women s Health Initiative), estudo de grandes dimensões, prospectivo, randomizado e com dupla ocultação, revelou uma redução global de fracturas osteoporóticas de 24%, correspondente a 35% de fracturas vertebrais e 33% de fracturas da anca 24. O facto mais notável é que estes resultados foram obtidos numa população de mulheres não seleccionadas em função desta doença e, portanto, com baixo risco de fractura. Contudo, quando o tratamento é suspenso nota-se rapidamente perda dos efeitos benéficos dos estrogénios no osso, como pode ser comprovado pelo aumento de incidência de fracturas que se seguiu ao decréscimo de utilização da TH na pós-menopausa, em consequência dos resultados do WHI TERAPÊUTICA DA OSTEOPOROSE Bisfosfonatos Os bisfosfonatos são quimicamente análogos ao pirofosfato (P-O-P) em que a substituição do átomo de oxigénio por um átomo de carbono conduz a um aumento da ligação óssea e da resistência à hidrólise enzimática. Os seus efeitos na prevenção da reabsorção óssea traduzem-se pela redução da actividade dos osteoclastos e o aumento da respectiva apoptose. A retenção no esqueleto é prolongada, o que pode favorecer a longa duração dos efeitos ósseos. O etidronato foi o primeiro fármaco do grupo a ser utilizado na osteoporose, seguiram-se-lhe o alendronato e risedronato e, mais recentemente, o ibandronato e o zoledronato. Diferem na estrutura, o que modifica a ligação aos receptores e condiciona a sua potência de acção. As alternativas posológicas são variadas: diárias, semanais, mensais e até anuais. Classificação Valor de DMO T Score * Normal >a 1 DP Osteopenia 1 a 2,5 DP Osteoporose < 2,5 DP * O T Score representa o número de desvios-padrão (DP) relativamente ao osso do adulto jovem. Menopausa 301

8 Os bisfosfonatos administrados via oral requerem que o estômago esteja vazio e que a toma se faça com um copo cheio de água pelo menos 30 minutos antes da ingestão de alimentos. Os efeitos adversos mais comuns com eles relacionados são as erosões gastroesofágicas. Estão descritos raros casos de osteonecrose da mandíbula 26, sobretudo em doentes oncológicos, e também existem estudos que associam o uso de bisfosfonatos a um aumento de risco de incidência de fibrilhação auricular 27. A eficácia destes fármacos na redução do risco de fracturas osteoporóticas foi comprovada em múltiplos ensaios clínicos randomizados. No estudo FIT (Fracture Intervention Trial), o alendronato administrado diariamente na dose de 5 mg nos primeiros dois anos seguido de 10 mg durante o terceiro ano, reduziu em 50% o risco de fracturas vertebrais, do punho e da anca em comparação com o placebo 28. O risedronato reduziu, no estudo VERT (Vertebral Efficacy with Risedronate Therapy), o risco cumulativo de novas fracturas vertebrais em 45% ao fim de três anos, em 65% ao fim do primeiro ano 29. Num grupo de mulheres mais velhas, o risedronato reduziu a incidência de fractura da anca em 40%; nos casos com prevalência de fracturas vertebrais, essa redução aumentou para 60% 30. A eficácia do ibandronato administrado por via oral de modo contínuo ou intermitente foi verificada no estudo BONE (Bonviva Osteoporosis Trial in North America and Europe) e foi da ordem dos 52% nas fracturas vertebrais morfométricas, ao fim de cinco anos de avaliação 31. A incidência de fracturas não-vertebrais foi semelhante à do placebo na população global do estudo, tendo-se verificado redução dessa incidência apenas numa análise post hoc de um grupo de doentes de alto risco. O zoledronato foi tratado no estudo HORIZON (Health Outcomes and Reduced Incidence With Zoledronic Acid Once Yearly) para uma administração endovenosa anual com duração de 15 minutos com um seguimento de três anos, o grupo submetido a terapêutica activa registou uma redução de 70% de fracturas vertebrais e de 41% de fracturas da anca 32. Cálcio e vitamina D Um equilíbrio na ingestão de cálcio é fundamental para complementar os efeitos de qualquer das terapêuticas utilizadas para a osteoporose. A ingestão diária de cálcio da maioria das mulheres pós-menopausa não ultrapassa os 500 mg, pelo que para atingir a dose diária recomendada de mg é necessário administrar cerca de mg. Em mulheres mais velhas, o suplemento de cálcio pode ter, por si só, efeitos benéficos no osso. Também com a idade surgem alterações no metabolismo da vitamina D devido à progressiva perda da capacidade da pele e do rim de sintetizarem a sua forma activa. A tudo isto acresce o facto de a absorção intestinal da vitamina D diminuir com a idade e ainda a redução do tempo de exposição solar e a utilização de protectores solares. É, portanto, recomendável que as mulheres com risco de deficiência, sejam igualmente suplementadas com vitamina D, na dose diária de 800 UI. Calcitonina A calcitonina é uma hormona peptídica que actua contrariando os efeitos osteolíticos da hormona paratiroideia, vitamina D e outras substâncias. Funciona também como inibidor da reabsorção óssea, reduzindo a actividade e o número de osteoclastos. Os seus efeitos são mais marcados no osso trabecular das vértebras onde previne a perda de massa óssea e reduz o risco de fracturas. Num estudo clínico randomizado, em que foi administrada calcitonina, 200 UI diárias por via intranasal durante cinco anos, verificou-se a redução apenas de fracturas vertebrais 33. Têm-lhe sido atribuídos efeitos analgésicos por diminuição central da sensação de dor, devido ao aumento das endorfinas, inibição 302 Capítulo 18

9 da síntese de prostaglandinas e ainda por interferência nos fluxos de cálcio. Ranelato de estrôncio O ranelato de estrôncio é um produto para administração oral constituído por dois átomos de estrôncio e uma molécula de ácido ranélico. O seu mecanismo de acção dissocia as fases de formação e reabsorção óssea, via osteoproteogina, estimulando a primeira e inibindo a segunda. Os ensaios laboratoriais demonstraram que o ranelato de estrôncio melhora as propriedades biomecânicas do osso e aumenta a sua resistência. A sua eficácia a nível de risco de fracturas foi comprovada em estudos randomizados que testaram um grupo de mulheres pós-menopausa com osteoporose a tomar o medicamento na dose diária de 2 g. O estudo SOTI 34 (Spinal Osteoporosis Therapeutic Intervention) teve como principal objectivo a avaliação da eficácia a nível de fracturas vertebrais e o estudo TROPOS 35 (Treatment of Peripheral Osteoporosis) foi direccionado para as fracturas não-vertebrais. Após três anos de terapêutica, verificou-se uma redução do risco de novas fracturas vertebrais de 41% e uma redução de fractura do colo de fémur de 36%, num subgrupo de mulheres considerado de alto risco. Uma extensão dos estudos até cinco anos comprovou a sustentabilidade dos resultados obtidos, com reduções de fracturas de 31 e 27%, para fracturas vertebrais e não-vertebrais respectivamente. Ambos os estudos revelaram aumentos da DMO correlacionados com a redução do risco de fractura. Na interpretação da densitometria em mulheres a tomar ranelato de estrôncio, importa ter presente que cerca de 50% do aumento da DMO se deve à retenção da radiação emitida, pelo estrôncio. A absorção do medicamento é prejudicada pelos alimentos, especialmente leite e seus derivados, pelo que se recomenda um intervalo de duas horas entre a toma e as refeições. Os efeitos adversos mais comuns foram a diarreia, náuseas e irritação cutânea. Por precaução, não deve ser administrado a mulheres com antecedentes de tromboembolismo, embora não tenha sido provado que cause alterações na coagulação. Teriparatide Foi demonstrado por experiências laboratoriais e estudos de investigação clínica que a paratormona tem acções anabólicas sobre o esqueleto. O teriparatide é um fragmento recombinante da paratormona que aumenta a massa óssea e melhora a sua microestrutura. O seu efeito sobre a prevenção de fracturas foi testado no FTP (Fracture Prevention Trial) 36 com dosagens de 20 e 40 μg administradas diariamente por via subcutânea. Verificou-se, ao fim de 18 meses, uma redução do risco de fracturas vertebrais de cerca de 70% e de fracturas não-vertebrais de 60%. Os ensaios clínicos foram posteriormente suspensos devido à ocorrência, em ratos, de osteossarcoma associados à administração de altas doses do medicamento. Tal efeito nunca se verificou em seres humanos. O teriparatide é bem tolerado e estão descritas reacções adversas minor que incluem náuseas e vómitos. As indicações para o seu uso limitam-se a situações de osteoporose grave com alto risco de fractura e por períodos de tempo que não devem ultrapassar os 18 a 24 meses DOENÇA CARDIOVASCULAR As doenças cardiovasculares são a principal causa de mortalidade em ambos os sexos, como é bem expresso no relatório da OMS para a Europa em 2004, em que lhe são atribuídas 43 e 55% das mortes ocorridas, respectivamente nos sexos masculino e feminino. Desde 1984 que o número de mortes por doença cardiovascular nas mulheres ultrapassa o dos homens e é cerca de 10 vezes superior ao número de mortes causadas por cancro da mama. Constata-se que existe um atraso, em média de 10 anos, entre a idade a Menopausa 303

10 que se manifesta a doença coronária na mulher comparativamente ao que se passa no homem. Depois dos 50 anos, idade em que habitualmente ocorre a menopausa, uma mulher tem 65% de probabilidade de vir a desenvolver hipertensão arterial, 46% de hipóteses de vir a sofrer de doença coronária e 31% de probabilidades de morrer de doença cardiovascular 37. Existem numerosos estudos epidemiológicos que demonstram claramente que, na mulher, o risco de doença cardiovascular aumenta, não só com a idade, mas também com a menopausa 37,38. Ainda recentemente foi concluído num estudo de corte, com grandes dimensões e follow-up de longa duração, que a ooforectomia bilateral antes dos 45 anos de idade estava associada a aumento da mortalidade cardiovascular 39. Na verdade, os efeitos das hormonas esteróides não se limitam ao aparelho reprodutor e estendem-se a quase todos os outros órgãos e sistemas. Assim, no que respeita ao aparelho cardiovascular, o papel dos estrogénios sente-se sobretudo a dois níveis: o perfil lipídico e a acção directa a nível da parede vascular. Após a menopausa, o colesterol total aumenta cerca de 6%, o colesterol das LDL 11% e os triglicerídeos 9%. Concomitantemente, verifica-se um decréscimo de 6% do colesterol das HDL 40. Por outro lado, há um aumento da oxidação da LDL, produzindo uma LDL modificada que causa os primeiros depósitos de gordura no endotélio. Essa alteração origina disfunção endotelial e afecta a produção de óxido nítrico e de prostaciclinas, elementos importantes que intervêm nos mecanismos de vasodilatação. A proliferação e migração de células musculares lisas, também influenciada por factores de crescimento e citocinas, dá início à lesão aterosclerótica formando uma placa fibrosa. Contribuem ainda para danificar o endotélio, alterações inflamatórias e deposição de células de monócitos circulantes, que posteriormente se convertem em macrófagos 41. A proteína C reactiva pode funcionar, nesta fase, como marcador não-específico da resposta inflamatória vascular. Os estrogénios, no início de todo o processo, são susceptíveis de prevenir a formação da placa de ateroma, promover a vasodilatação e desempenhar um papel protector a nível vascular. Mais tarde, a vasoconstrição e os fenómenos de trombose levam à instabilidade da placa de ateroma. Neste processo, intervêm as enzimas metaloproteinases de matriz, produzidas pelas células inflamatórias e induzidas pelos estrogénios, que, nesta fase, apresentam efeitos pró-trombóticos 41. A maioria das doenças cardiovasculares surge em consequência da aterosclerose e os principais factores de risco são a hipertensão arterial, o tabagismo, a diabetes mellitus, a obesidade e as dislipidemias. Muitos desses factores podem ser neutralizados pelos hábitos de vida, nomeadamente pela dieta e pelo exercício físico. As alterações do perfil lipídico consequentes à menopausa podem ser revertidas com a estrogenioterapia 42,43. A presença da mulher nas consultas de ginecologia deve ser encarada como uma oportunidade para associar aos rastreios oncológicos dos cancros da mama e colo do útero, a avaliação da pressão arterial e do perfil lipídico, com vista à adopção das respectivas medidas correctivas. Quanto à influência da TH da pós-menopausa no risco de doença cardiovascular, nas últimas décadas, tem-se assistido a uma mudança nas correntes de opinião e nas recomendações emanadas de diversos organismos oficiais perante os resultados dos estudos randomizados publicados a partir de Com efeito, nos anos os estudos observacionais como, por exemplo, o NHS (Nurses s Health Study) 44 revelavam uma redução do risco de doença coronária, situado entre 30-50%, nas mulheres que utilizavam TH, quer com estrogénios isolados, quer com a associação de estrogénios e progestativos. Alguns estudos chegaram 304 Capítulo 18

11 a apontar para uma protecção do cardiovascular superior nas mulheres com doença coronária já diagnosticada. No sentido de confirmar estes resultados e justificar a prescrição da TH na prevenção primária e secundária da doença cardiovascular, surgiram os ensaios clínicos randomizados. Em 1998, o HERS (The Heart and Estrogen/ progestin Replacement Study) 45, estudo de prevenção secundária, encontrou um inesperado aumento de eventos cardiovasculares no grupo da TH em comparação com o grupo placebo. Quatro anos mais tarde, são divulgados os primeiros resultados do WHI, estudo que foi concebido com o objectivo principal de avaliar o efeito da terapêutica hormonal na prevenção primária da doença cardiovascular. Ao fim de 5,2 anos de administração da associação de estrogénios e progestativos, o risco de eventos cardiovasculares foi de 1,29, o que em números absolutos significa mais sete casos por cada mulheres que durante um ano utilizaram a TH 24. Posteriormente, foram conhecidos os resultados do braço do WHI referente a mulheres histerectomizadas a fazer estrogénios isolados e, neste caso, o efeito foi neutro, com um risco relativo (RR) de doença cardiovascular de 0,91 para o grupo de tratamento 46. É importante salientar as discrepâncias entre estes dois tipos de estudos 47, observacionais e randomizados, pois se atendermos as estas diferenças, conclui-se que os resultados de ambos não são tão díspares como à primeira vista poderia parecer. Assim, nos estudos observacionais, as hormonas foram prescritas de forma individualizada a mulheres na fase do climatério, a maioria apresentando sintomatologia vasomotora, com idades que variavam entre os 50 e 55 anos, quando iniciaram o tratamento. Pelo contrário, nos estudos randomizados, uma TH padrão foi administrada a mulheres assintomáticas, na sua maioria com idades superiores a 60 anos e decorridos vários anos sobre a data da última menstruação. Com a finalidade de conseguir explicações para os resultados obtidos, o estudo WHI foi alvo de várias reanálises. No que respeita à doença cardiovascular, os autores verificaram que não existia qualquer aumento de risco associado à TH, no subgrupo de mulheres com idades compreendidas entre os anos (HR (hazard ratio) 0,70) 48,49. Contudo, esse risco aumentava progressivamente nos subgrupos de anos (HR 1,05) e anos (HR 1,14) 48,49. Verificou-se ainda que, à data do início da terapêutica, o facto de ter decorrido um maior número de anos a partir da menopausa estava associado à ocorrência de um aumento de eventos cardiovasculares 48,49. Com base nestes elementos e de acordo com a fisiopatologia da doença, aventou-se a hipótese de os estrogénios poderem prevenir o desenvolvimento da placa ateromatosa em mulheres com menopausa recente ou pelo contrário agravar lesões vasculares presentes em mulheres mais velhas. À luz dos conhecimentos actuais, continua a não ser recomendada a utilização da TH na prevenção, primária ou secundária, da doença cardiovascular. Admite-se porém que existe uma «janela de oportunidade» para o uso desta terapêutica em mulheres com menopausa recente e idade inferior a 60 anos 50, sendo provável que nestes anos possa proteger quanto à morbilidade e mortalidade decorrentes de doenças cardiovasculares. 5. TERAPÊUTICA HORMONAL A TH foi, a partir dos anos 60, utilizada com sucesso para tratar os sintomas associados ao estado de deficiência em estrogénios, sendo os mais representativos os vasomotores e urogenitais. Nos anos 90, a filosofia de prescrição da TH alterou-se e, a partir de um mero tratamento sintomático, criaram-se grandes expectativas quanto à prevenção de complicações tardias da menopausa que Menopausa 305

12 implicavam tratamentos de longa duração. Com a sua crescente utilização, por parte das mulheres, começaram a surgir estudos científicos que permitiram alargar os conhecimentos acerca destas terapêuticas. Concomitantemente, os temas da menopausa e da TH passaram a ser alvo de interesse da comunicação social e a Internet abriu janelas para informação fácil, mas por vezes de qualidade duvidosa. Os médicos e as mulheres ficaram então expostos a opiniões completamente diferentes sobre assuntos complexos e controversos, factos que tornaram extremamente difícil tomar decisões. É, pois, fundamental que, com base numa interpretação séria e actualizada de toda a informação divulgada nos últimos anos, se estabeleçam normas de actuação transversais e se melhore a comunicação entre os profissionais e entre estes e as mulheres na pós-menopausa INDICAÇÕES E CONTRA-INDICAÇÕES Os benefícios da TH são os decorrentes da acção dos estrogénios nos órgãos e sistemas onde se faz sentir a sua privação. A decisão de iniciar a terapêutica deve ser individualizada e partilhada, tendo sempre em consideração o binómio risco/benefício, não perdendo de vista que a sua principal finalidade é tratar Quadro 4. Terapêuticas não-hormonais dos sintomas vasomotores os sintomas do climatério, e contribuir para a melhoria da qualidade de vida da mulher. Para atingir este objectivo, é recomendado o uso da menor dose de medicamento necessária para obter os efeitos pretendidos durante um espaço temporal limitado. No entanto, a persistência da sintomatologia poderá exigir o prolongamento do seu uso. As alternativas não-hormonais preconizadas para o tratamento dos sintomas vasomotores apresentam uma eficácia claramente inferior à da TH (Quadro 4). Ainda que não constituam indicações específicas para iniciar ou manter um tratamento hormonal, afigura-se como um dado adquirido que, enquanto a mulher o faz, previne a perda de massa óssea e reduz o risco de fracturas. Também há indícios de que o tratamento hormonal pode proporcionar à mulher protecção contra as doenças cardiovasculares, se iniciado nos primeiros anos após a menopausa. As contra-indicações absolutas para TH resumem-se a situações graves como cancros hormonodependentes, doenças tromboembólicas, cardiovasculares e hepáticas. Por seu lado, as contra-indicações relativas são representadas por situações clínicas que requerem uma rigorosa selecção de entre as várias opções terapêuticas e um cuidadoso acompanhamento (Quadro 5). Fármaco Dose Eficácia Fluoxetina mg 50% Paroxetina 52 Venlafaxina 53 12,5 mg 25 mg 37,5 mg 75 mg 150 mg 62% 65% 37% 61% 61% Gabapentina mg 50% 306 Capítulo 18

13 Quadro 5. Indicações e contra-indicações da TH Indicações Confirmadas Sintomas vasomotores Atrofia urogenital Prevenção e tratamento da osteoporose Potenciais Prevenção da doença cardiovascular Prevenção da doença de Alzheimer Prevenção do cancro colorrectal 5.2. HORMONAS ESTERÓIDES E REGIMES DE ADMINISTRAÇÃO Contra-indicações Absolutas Tumores hormonodependentes Doença tromboembólica Doença cardiovascular grave Acidente cerebrovascular Doença hepática grave Porfiria Meningioma (apenas ao progestativo) Hemorragia uterina de causa desconhecida Relativas Prolactinoma Litíase biliar Adenoma hepático Tromboflebite superficial Endometriose Mioma uterino Para efectuar a TH, existem diversos tipos de compostos que se podem subdividir em dois grandes grupos: estrogénios e progesterona ou seus derivados sintéticos. Enquanto os primeiros são responsáveis pela supressão dos sintomas decorrentes da falência ovárica, os segundos apenas são importantes na medida em que asseguram a protecção do endométrio face à estimulação estrogénica. Daí decorre que, salvo raríssimas excepções, os progestativos não devem fazer parte da TH das mulheres histerectomizadas, situação em que está indicada a estrogenioterapia isolada. Os estrogénios 55 são fundamentalmente de dois tipos: os naturais e os sintéticos, dos quais o principal representante é o etinilestradiol, de que não é conhecida nenhuma utilização em TH. Dos naturais há a considerar os humanos (estradiol, estriol, estrona), os ésteres (valerianato de estradiol) e os equinoconjugados. O 17-β estradiol é o princípio activo natural e o valerianato de estradiol é uma pró-hormona, que depois de hidrolisado se transforma em estradiol. Os estrogénios equinoconjugados são compostos essencialmente por estrona e equilina, embora contenham ainda outras substâncias com actividade estrogénica. O estriol é um metabolito com fraca afinidade para o receptor de estrogénio e rapidamente eliminado da célula o que limita a sua actividade sistémica. Os progestativos 56,57 são moléculas que têm a capacidade de transformar um endométrio estimulado por estrogénios numa fase secretora; actuam por diminuição dos receptores Menopausa 307

14 de estrogénios e da actividade mitótica celular. A maioria dos progestativos sintéticos disponíveis para uso clínico é derivada da progesterona natural ou da testosterona. A progesterona natural possui uma biodisponibilidade oral fraca que aumenta quando metabolizada em 17-β hidroxiprogesterona ou nos derivados em 19-norprogesterona. A testosterona e os seus análogos possuem propriedades androgénicas e anabólicas; a remoção dos constituintes na posição C19 da testosterona origina a 19-nortestosterona que pode ser utilizada como um progestativo. Consoante o seu perfil específico, os progestativos interagem com outros receptores de esteróides como os de androgénios, estrogénios, mineralocorticóides e glucocorticóides. Destas diferenças resulta que os progestativos derivados da progesterona natural têm um perfil mais favorável ao aparelho cardiovascular e os derivados da testosterona têm efeitos mais marcados no sistema esquelético. Para além dos estrogénios e da progesterona, a testosterona e seus análogos podem ter indicações muito específicas no decurso de uma TH, especialmente se houver uma predominância de sintomas relacionados com humor depressivo e desejo sexual hipoactivo. Como estes produtos nem sempre se encontram disponíveis em formulações adequadas para a mulher, a solução é adaptá-los, através da redução da dose, como por exemplo, no caso do gel para aplicação transdérmica de testosterona 58. Também é aconselhável nestes casos monitorizar a testosterona total sérica e manter os seus níveis entre os 20 e os 80 ng/dl. Os medicamentos utilizados em TH podem ser administrados por diferentes vias e segundo vários esquemas posológicos. A via oral é a mais utilizada quer para os estrogénios quer para os progestativos. As vias percutânea e transdérmica podem ser utilizadas para o estradiol, enquanto para os progestativos apenas os compostos derivados da noretisterona são passíveis de administração via transdérmica 59. Ao evitar o efeito de primeira passagem hepática, a via transdérmica origina uma relação estrona/estradiol mais fisiológica e apresenta menor impacto metabólico. Por estas razões esta deverá ser a via preferencial em situações de patologia hepatobiliar e de hipertrigliceridemia, bem como quando se pretende evitar as alterações no sistema de coagulação e nos mecanismos de controlo da pressão arterial ligados ao sistema renina-angiotensina. A aplicação de estrogénios por via vaginal é especialmente útil no tratamento da atrofia urogenital, há, no entanto, que não menosprezar a absorção sistémica especialmente quando se utiliza o estradiol numa vagina com epitélio atrófico. O dispositivo intra-uterino com libertação de levonorgestrel tem sido utilizado de forma eficaz na protecção local do endométrio contra a estimulação causada pela estrogenioterapia isolada, minimizando os efeitos sistémicos dos progestativos 60. A dose convencional de administração oral de estrogénios é de 2 mg de estradiol ou do seu éster e de 0,625 mg para os estrogénios conjugados equinos. Seguindo a recomendação de utilizar a menor dose possível de estrogénios para obter os efeitos pretendidos, foram disponibilizadas as baixas dosagens, 1 mg de estradiol e 0,375 mg de estrogénios conjugados equinos, e prevê-se que no futuro se possa caminhar em direcção às dosagens ultrabaixas. Na via transdérmica a dose padrão é de 50 μg e a baixa dosagem é 25 μg de 17β estradiol. Os regimes terapêuticos combinados variam sobretudo devido às diferentes dosagens e duração de administração do progestativo 56,57,61. Quando o progestativo é utilizado durante 10 a 14 dias por mês, o regime posológico é combinado sequencial, havendo lugar a uma hemorragia de privação cíclica. Se o progestativo for administrado diariamente em conjunto com o estrogénio, então trata-se de um esquema combinado contínuo (Quadro 6). 308 Capítulo 18

15 Quadro 6. Doses de progestativos segundo o esquema de administração Progestativo Estrogénios e progestativos são susceptíveis de causarem efeitos secundários, muitos dos quais podem ser atribuídos apenas a um dos tipos de hormonas em questão. Sabe-se, no entanto, que a maior parte dos problemas de tolerância são originados pelo progestativo e se traduzem por queixas de retenção hídrica, deterioração do humor e mastalgia. Relativamente aos estrogénios estão descritas reacções de hipersensibilidade mamária, náuseas, cefaleias, cãibras musculares e edemas. Saliente-se que, na sua maioria, estas reacções indesejáveis regridem espontaneamente com a continuação do tratamento. Podem ainda ser adoptadas medidas simples, tais como: diminuir a dose, administrar o medicamento ao deitar, alterar a via de administração ou o tipo de progestativo RISCO ONCOLÓGICO Um dos maiores obstáculos ao uso da TH é a preocupação tanto do médico como da mulher de que as hormonas possam causar Sequencial Dose Combinado contínuo Progesterona natural 200 mg 100 mg Acetato Dihidrogesterona 10 mg 5 mg Medroxiprogesterona 10 mg 5 mg Acetato noretisterona 1 mg 0,5 mg Acetato ciproterona Levonorgestrel Gestodeno Dienogeste Drospirenona 1 mg 0,075 mg 0,02 mg 2,0 mg 2,0 mg cancro. As mulheres que se submetem à TH não têm um risco acrescido de desenvolver cancros em órgãos que não pertençam ao aparelho genital. Há inclusivamente estudos que revelam uma redução da incidência e da mortalidade do cancro colorrectal nas mulheres que utilizam este tipo de terapêuticas 24,62. Quanto aos cancros ginecológicos, sabe-se que representam perto de metade dos cancros femininos e surgem na sua maioria em mulheres menopáusicas. O adenocarcinoma do endométrio é o cancro genital mais frequente, sendo, antes da menopausa, uma doença rara; só 7,5% dos casos são diagnosticados antes dos 50 anos. A partir dos 40 e até aos 65 anos, a incidência aumenta rapidamente para, a partir daí, se manter constante. Com base em estudos experimentais e clínicos pôde concluir-se que os estrogénios endógenos e exógenos estão associados a um aumento do risco de hiperplasia e cancro do endométrio. O aumento de incidência de cancro do endométrio aconteceu nos anos 70 e coincidiu com a Menopausa 309

16 utilização de estrogénios isolados em TH 63. O RR de contrair cancro do endométrio devido ao uso de estrogénios isolados varia de 2,8 a 8,0. Esse risco está relacionado com a duração do tratamento, a dose utilizada e o esquema de administração. Doses mais elevadas e tratamentos prolongados com estrogénios isolados estão associados a um aumento do risco de adenocarcinoma do endométrio, que pode persistir durante 10 anos após a suspensão da terapêutica. Contudo, os cancros que ocorrem devido aos estrogénios têm habitualmente uma maior diferenciação celular e são diagnosticados em estádios mais precoces, verificando-se menor grau de invasão do miométrio e consequentemente uma maior sobrevivência aos cinco anos. Demonstrouse que, a associação de um progestativo ao estrogénio utilizado na TH reduz o risco de neoplasia para valores semelhantes aos encontrados na população em geral, ou mesmo, para valores ainda mais baixos 64. Quando o progestativo é administrado ciclicamente no intuito de prevenir o aparecimento de patologia endometrial, a duração do tratamento é mais importante do que a dose utilizada. Preconiza-se um período mínimo de 10 a 14 dias de progestativo por cada ciclo mensal de TH, ao qual os autores atribuíram um RR de cancro do endométrio de 0,9 64. O cancro da mama é a neoplasia mais frequente na mulher nos países industrializados. Aproximadamente uma em cada 12 mulheres vai ter um cancro da mama durante a sua vida. Em 2005, nos EUA, foram diagnosticados novos casos de cancro da mama, a taxa de incidência foi de 117,7/ mulheres por ano; morreram nesse ano mulheres devido à doença 65. O cancro da mama difere do cancro do endométrio no que se refere à sua etiologia multifactorial e ao seu tempo de latência que se situa na ordem dos 10 a 20 anos. Têm sido referidos muitos factores de risco de cancro da mama entre os quais: idade superior a 50 anos, menarca precoce, primeira gravidez a termo depois dos 30 anos de idade, nuliparidade, menopausa tardia, consumo de álcool, dieta com excesso de gorduras e obesidade. Muitos destes factores de risco sugerem uma relação entre as hormonas esteróides ováricas e o risco de cancro da mama, já que são situações que apresentam uma exposição prolongada aos estrogénios. Apesar duma experiência de mais de seis décadas com a TH, e não obstante a falta de prova directa, nem tudo está esclarecido sobre o papel que este tipo de terapêutica pode desempenhar na génese e evolução do cancro da mama. Desde há muitos anos que os estudos observacionais apontavam para um aumento do risco de cancro da mama associado à utilização da TH, sobretudo em tratamentos com duração superior a cinco anos. De todos eles o mais representativo foi efectuado pelo Grupo Colaborativo sobre Factores Hormonais no Cancro da Mama, uma metanálise de 51 estudos, publicada em Os autores apuraram que o risco de cancro da mama estava relacionado com a duração terapêutica e só era significativo a partir dos cinco anos de uso (RR 1,19). Em números absolutos, o uso de TH levaria a um acréscimo de dois casos aos cinco anos, seis aos 10 anos e 12 aos 15 anos, em cada mulheres que durante um ano a utilizaram. O aumento anual, de 2,3%, no risco de cancro da mama com TH seria idêntico ao adiar um ano a data da menopausa. Não se verificaram diferenças entre os estrogénios isolados e associados ao progestativo, nem entre os diversos regimes terapêuticos. Após a suspensão da TH o risco diminuiu gradualmente regressando aos valores basais passados cinco anos. No anteriormente mencionado estudo WHI, foi encontrado, no braço referente à associação de estrogénios e progestativos, um aumento do risco de cancro invasivo da mama de 26% após 5,2 anos de tratamento, o que, em números absolutos, corresponde a um acréscimo de oito casos por mulheres/ano a efectuar terapêutica 24. Este ensaio incluía mulheres que tinham feito TH vários anos a seguir à menopausa previamente 310 Capítulo 18

17 à sua inclusão nos grupos de estudo. Na reanálise dos dados, verificou-se que o aumento de risco de cancro da mama aos 5,2 anos não se aplicava às mulheres que estavam a fazer TH pela primeira vez em toda a sua vida, mas precisamente às que já anteriormente o tinham feito 67. Com alguma surpresa, no braço do estudo que avaliava a terapêutica com estrogénios isolados em mulheres histerectomizadas, verificou-se uma redução do risco de cancro da mama nas mulheres, menos sete casos por mulheres tratadas por ano, o que corresponde a um RR de 0, A situação de menopausa cirúrgica pode no entanto introduzir um factor de enviesamento no estudo, dado que a influência da ooforectomia não é possível completamente determinar. Na análise de publicações sobre o assunto, devemos ter em conta que os autores são unânimes em referir que estas mulheres, a fazer TH, realizam mais 31% de mamografias do que os grupos sem terapêuticas e que os cancros diagnosticados quase sempre se detectam em fase mais precoce, com uma percentagem significativamente inferior de invasão ganglionar 68. Foi recentemente relatada a redução da incidência de cancro da mama, nos EUA, que segundo alguns autores é paralela à diminuição de utilização de TH pela população feminina verificada após a publicação do WHI, facto que naturalmente leva a que se tente estabelecer uma relação causa-efeito 69. Esta situação carece, no entanto, de uma análise mais profunda uma vez que a incidência de cancro da mama nos EUA já revelava uma tendência para a diminuição antes de 2002, data da publicação do WHI, e por outro lado o mesmo fenómeno não ter sido verificado noutros países onde também foram registados decréscimos significativos de utilização de TH na pós-menopausa. O cancro do ovário representa 4 a 5% dos cancros da mulher, e embora corresponda a 28% de todos os cancros genitais, causa mais mortes do que todas as outras doenças pélvicas malignas em conjunto. Tem sido difícil estabelecer correlação entre o uso de TH e o risco de desenvolver cancro do ovário, porque os estudos, ainda que detalhados quanto ao tipo de estrogénios usados, associação com progestativos e análise dos subtipos histológicos, limitam-se a um escasso número de casos. A maioria dos estudos observacionais aponta para um aumento do risco destes tumores associados ao uso de TH, sobretudo aos estrogénios isolados, em casos de administração prolongada 70. Pelo contrário, na maioria dos estudos caso-controlo não se apurou aumento de risco de cancro do ovário, independentemente do tipo de terapêutica utilizado 71. Até à publicação do WHI não estava determinado o risco da associação de estrogénios e progestativos com o cancro do ovário. No entanto, neste estudo esse risco foi de 1,58, que correspondeu a 20 casos diagnosticados no grupo de tratamento e 12 casos no grupo placebo 72. Atendendo à raridade desta patologia, podemos concluir que não existe prova suficiente para que estes resultados demovam do uso de TH. 6. OUTRAS TERAPÊUTICAS COM MEDIAÇÃO HORMONAL 6.1. FITOESTROGÉNIOS Os fitoestrogénios são componentes vegetais estruturais e funcionalmente similares aos estrogénios ováricos e placentários e também aos seus metabolitos activos. Estão classificados em três grandes grupos: isoflavonas, linhanos e coumestranos. Os mais conhecidos e estudados são as isoflavonas de soja cujos principais componentes são a genisteína e a daidzeína. Ambos são biologicamente inactivos necessitando de serem transformados no seu metabolito bacteriológico, o equol, pela flora intestinal. Estes compostos actuam através de ligação aos receptores de estrogénios α e, com predominância dos últimos, embora a sua capacidade de ligação seja mais fraca do que as das hormonas naturais. Menopausa 311

18 A sua utilização expandiu-se, nos últimos anos, no mundo ocidental onde são habitualmente prescritos para o tratamento dos sintomas vasomotores 73. Os estudos que defendem a sua aplicação clínica não são consistentes, por um lado, porque as casuísticas não são representativas e, por outro, têm curta duração. Na sua maioria, aqueles estudos revelaram uma diminuição da sintomatologia vasomotora que estatisticamente não é significativa relativamente ao placebo (45 versus 30%). Embora alguns dados sugiram que as isoflavonas possam ter um efeito benéfico a nível da perda de massa óssea, escasseiam os estudos nos seres humanos e os que existem, mais uma vez têm por base números pouco significativos e períodos de avaliação insuficiente 74. Contrariamente ao que acontece com os alimentos ricos em soja, não foi demonstrada redução nos níveis séricos de colesterol com a utilização de isoflavonas 75. Alguns suplementos de fitoestrogénios são susceptíveis de causar aumento das HDL-C (high density lipoprotein cholesterol) e da distensibilidade arterial. Assim, não existe base científica que suporte a utilização dos fitoestrogénios na prevenção de doença cardiovascular. Também não há provas de que as isoflavonas confiram algum grau de protecção contra o cancro da mama. Estudos observacionais realizados em mulheres orientais mostram que, para a baixa prevalência da doença naquelas regiões, é necessária a exposição prépubertal à soja e respectivos componentes 76. Também não há estudos que garantam a segurança da sua utilização nas mulheres operadas a cancro da mama ou outros tumores hormonodependentes MODULADORES SELECTIVOS DOS RECEPTORES DE ESTROGÉNIOS Os moduladores selectivos dos receptores de estrogénios (SERMs) actuam de modo selectivo nos receptores de estrogénios distribuídos pelos diversos tecidos, com efeitos agonistas ou antagonistas. Na actualidade o fármaco mais representativo desta família é o raloxifeno que tem efeitos semelhantes aos estrogénios no osso e lípidos, mas não estimula o endométrio nem tem efeitos proliferativos na mama. O aumento da densidade mineral óssea e a redução de fracturas vertebrais foram descritos na publicação do estudo MORE (Multiple Outcomes of Raloxifene Evaluation), em que um grupo de mulheres a tomar raloxifeno durante quatro anos foi comparado com um grupo de placebo 77. Foi verificada uma redução de 49% no risco de fracturas vertebrais com o raloxifeno, em mulheres com osteoporose, ao passo que, no grupo em que existiam fracturas prévias, essa redução foi de 34%. A redução de fracturas vertebrais foi equivalente à encontrada com a TH ou com os bisfosfonatos apesar dos aumentos de massa óssea terem sido inferiores, 2,6 e 2,1% para a coluna lombar e colo do fémur, respectivamente. Não foi comprovada redução de fracturas periféricas, quer do colo do fémur quer do rádio distal. O efeito adverso mais importante neste estudo foi um aumento de risco de tromboembolismo venoso de magnitude comparável ao que acontece durante a terapêutica com estrogénios. Também se registou um aumento dos afrontamentos sem significado estatístico relativamente ao grupo de placebo e que não motivou abandonos da terapêutica. O raloxifeno demonstrou ainda reduzir o risco de cancro da mama. Segundo o estudo MORE, ao fim de quatro anos, houve uma redução de 72% na incidência de cancro da mama invasivo, e de 84% na incidência dos tumores com receptores de estrogénio positivos 77. Quando comparado com o tamoxifeno na prevenção do cancro da mama invasivo em mulheres de risco, o raloxifeno revelou eficácia idêntica à daquele fármaco 78. Apesar do impacto positivo nos lípidos com redução das LDL, aumento das HDL, o estudo RUTH (Raloxifene Use for The Heart) não conseguiu demonstrar benefícios na redução do risco de doença cardiovascular Capítulo 18

19 Actualmente são objecto de investigação novas moléculas de SERM, de actividade mais selectiva, e que, no futuro, poderão trazer novas avaliações no binómio risco/benefício do tratamento da mulher pós-menopausa TIBOLONA A tibolona é uma molécula semi-sintética de estrutura química relacionada com os progestativos noresteróides cuja actividade depende dos seus metabolitos (3 α-oh, 3 β-oh, Δ-4 isómero) e da respectiva ligação aos receptores de estrogénios, progesterona e testosterona. A tibolona tem efeitos semelhantes aos dos estrogénios relativamente aos afrontamentos e à atrofia vaginal. Tem ainda a vantagem de melhorar a libido e outros aspectos da resposta sexual. Relativamente à prevenção da perda de massa óssea os seus efeitos são semelhantes aos dos estrogénios, conseguindo obter ganhos significativos de massa óssea tanto na coluna vertebral como no colo do fémur, tendo sido já comprovados efeitos de redução no risco de fracturas vertebrais e não-vertebrais 80. As suas acções no aparelho cardiovascular são neutras no que concerne à doença coronária e tromboembólica, contudo foi descrito um aumento do risco de acidente cerebrovascular 80. O endométrio não é estimulado pela tibolona 81, embora já tenham sido publicados estudos sobre casos de patologia maligna em mulheres a fazer esta terapêutica 82, pelo que se aconselha a investigação sempre que se registe a ocorrência de metrorragias persistentes. Na mama, os efeitos da tibolona são complexos e envolvem enzimas com interferência no metabolismo local dos estrogénios, predominando a inibição da sulfatase e a diminuição das concentrações mamárias de estradiol. Com base nestes conhecimentos, a tibolona foi a opção terapêutica preferencial em mulheres com patologia mamária ou com alto risco para cancro da mama. Os resultados do Million Women Study 83 provocaram dúvidas quanto à neutralidade da tibolona em relação ao risco de cancro da mama. Os resultados publicados recentemente de um estudo de não-inferioridade em que a tibolona foi utilizada durante 3,1 anos em doentes tratadas por cancro da mama demonstraram um aumento de 40% do risco de recorrência da doença, em comparação com as doentes que receberam placebo CONCLUSÃO A compreensão da menopausa e da sua orientação passa não só pela competência do médico, mas também pela dedicação de todos os outros profissionais com responsabilidades na área da saúde da mulher. O envolvimento da mulher num modelo preventivo em que sejam identificados factores de risco susceptíveis de ser contornados por hábitos de vida saudáveis pode contribuir positivamente para melhorar a qualidade de vida após a menopausa. A todas as mulheres deve ser aconselhada uma dieta que mantenha o balanço calórico e pobre em gorduras; adequado consumo de cálcio e vitamina D; actividade física regular; não fumar e não ingerir bebidas alcoólicas em excesso. A decisão de realizar ou não TH deve ser individual, de acordo com as recomendações vigentes e periodicamente reavaliada. Bibliografia 1. Instituto Nacional de Estatística INE. Disponível em: 2. Taffe JR, Dennerstein L. Menstrual patterns leading to the final menstrual period. Menopause. 2002;9: Astrup K, Olivarius N, Moller S, Gottschau A, Karslund W. Menstrual bleeding patterns in pré- and perimenopausal women: a population prospective diary study. A Obstet Gynec Scand. 2004;83: Meshia M, Pansini F, Modena AB, de Aloysio D, Gambacciani M, et al., on the behalf of the ICARUS Study Group. Determinants of age at menopause in Italy: results from a large cross-sectional study. Maturitas. 2000;34: Rannevik G, Jeppsson S, Johnell O, Bjerre B, Yaurell- Borulf Y, Svanberg L. A longitudinal study of the perimenopausal transition: altered profiles of steroid and pituitary hormones. Maturitas. 1995;21: Menopausa 313

20 6. Burger HG, Dudley E, Manners P, Groome N, Robertson DM. Early follicular phase serum FSH as a function of age: the roles of inhibin B, inhibin A and estradiol. Climacteric. 2000;3: Thurston R, Bromberger J, Joffe H, et al. Beyond frequency: who is most bothered by vasomotor symptoms? Menopause. 2008;15: Barnabei VM, Grady D, Stovall DW, et al. Menopausal symptoms in older women and the effects of treatment with hormone therapy. Obstet Gynecol. 2002;100: Greendale GA, Reboussin BA, Hogan P, et al. Symptom relief and side effects of postmenopausal hormones: results from the Postmenopausal Estrogen/Progestin Interventions Trial.Obstet Gynecol. 1998;92: Bromberger JT, Assmann SF, Avis NE, Schocken M, Kravitzl M, Cordal A. Persistent mood symptoms in a multiethnic community cohort of pre- and perimenopausal women. Am J Epidemiol. 2003;158: Bromberg JT, Matthew KA, Schott LL, et al. Depressive symptoms during the menopausal transition: the Study of Women s Health Across the Nation (SWAN). J Affect Disord. 2007;103: Paganini-Hill A, Henderson VW. Estrogen replacement therapy and risk of Alzheimer disease. Arch Intern Med. 1996;156: Roy S, Cailouette JC, Roy T, Faden JS.Vaginal ph is similar to FSA for menopause diagnosis. Am J Obstet Gynecol. 2004;190: Fantl JA, Bump RC, Robinson D, McLish DK, Wyman JF. Efficacy of estrogen supplementation in the treatment of urinary incontinence. Obstet Gynecol. 1996;88: Grady D, Brown JS, Vittinghoff E, Applegate W, Varner E, Snyder T; HERS Research Group. Postmenopausal hormones and incontinence: the Heart and Estrogen/Progestin Replacement Study. Obstet Gynecol. 2001;97: World Health Organization Study Group. Assessment of fracture risk and its application to screening for postmenopausal osteoporosis. WHO Technical report series n. o 843. Genebra: WHO; NIH Consensus Development Panel on Osteoporosis Prevention, Diagnosis, and Therapy. JAMA. 2001;285: NIH 18. Recker RR, Davies KM, Hinders SM, Heaney RP, Stegman MR, Kimmel DB. Bone Gain in young adult women. JAMA. 1992;268: Seeman E, Delmas P. Bone Quality - The Material and Structural Basis of Bone Strength and Fragility. N Engl J Med. 2006;354: Torteson ANA, Melton LJ, Dawson-Hughes B, et al. Costeffective osteoporosis treatment thresholds: The US perspective from the National Osteoporosis Foundation Guide Committee. Osteoporos Int. 2008;19: Gullberg B, Johnell O, Kanis J. World-wide projections for hip fracture. Osteoporos Int. 1997;7: Kanis JA, on behalf of the World Health Organization Scientific Group. Assessment of Osteoporosis at the primary health care level. Technical Report. University of Sheffield. Reino Unido: WHO Collaborating Center; FRAX - Fracture Risk Assessment Tool. Disponível em: Writing Group for the Women s Health Initiative Investigators. Risks and benefits of estrogen plus progestin in healthy postmenopausal women. Principal results from the Women s Health Initiative randomized controlled trial. JAMA. 2002;288: Islam S, Liu Q, Chines A, Helzner E. Trend in incidence of osteoporosis-related fractures among 40 to 69 yearold women: analysis of a large insurance claims database, Menopause. 2009;16: Silverman SL, Landesberg R. Osteonecrosis of the jaw and the role of bisphosphonates: a critical review. Am J Med. 2009;123:S Heckbert SR, Li G, Cummings SR, Smith NL, Psaty BM. Use of alendronate and risk of incident atrial fibrillation in women. Arch Intern Med. 2008;168: Black DM, Cummings SR, Karpf DB, et al., for the Fracture Intervention Trial Research Group. Randomised trial of effect of alendronate on risk of fracture in women with existing vertebral fractures. Lancet. 1996;348: Harris ST, Watts NB, Genant HK, et al. Effects of risedronate treatment on vertebral and nonvertebral fractures in women with postmenopausal osteoporosis: a randomized controlled trial. Vertebral Efficacy with Risedronate Therapy (VERT) Study Group. Osteoporos Int. 2000;11: McClung MR, Geusens P, Miller PD, et al. Effect of risedronate on the risk of hip fracture in elderly women. Hip Intervention Program Study Group. N Engl J Med. 2001;344: Delmas PD, Recker RR, Chesnut CH, et al. Daily and intermittent oral ibandronate normalize bone turnover and provide significant reduction in vertebral fractures risk. Results from the BONE study. Osteoporos Int. 2004;15: Black DM, Boonen S, Cauley JA, et al. Effects of onceyearly infusion of zoledronic acid 5 mg on spine and hip fracture reduction in postmenopaussal women with osteoporosis. The HORIZON Pivotal Fracture Trial. J Bone Miner Res. 2006;21:S Chesnut CH, Silverman S, Andriano K, et al. A randomised trial of nasal spray salmon calcitonin in postmenopausal women with established osteoporosis: the prevent recurrence of osteoporotic fractures study. PROOF Study Group. Am J Med. 2000;109: Meunier PJ, Roux C, Seeman E, et al. The effects of strontium ranelate on the risk of vertebral fracture in women with postmenopausal osteoporosis. N Engl J Med. 2004;350: Reginster JY, Seeman E, De Vernejoul M, et al. Strontium ranelate reduces the risk of non-vertebral fractures in postmenopausal women with osteoporosis: Treatment of Peripheral Osteoporosis (TROPOS) study. J Clin Endocrinol Metab. 2005;90: Neer RM, Arnaud CD, Zanchetta JR, et al. Effect of parathyroid hormone (1-34) on fractures and bone mineral density in postmenopausal women with osteoporosis. N Engl J Med. 2001;344: Mosca L, Manson JA, Sutherland S, Langer, R, Manolio T, Barret-Connor E. Cardiovascular disease in women. Circulation. 1997;96: Rosano GM, Vitale C, Marazzi G, Volterrani M. Menopause and cardiovascular disease: the evidence. Climacteric. 2007;10 Suppl 1: Review. 39. Rivera CM, Grossardt BR, Rhodes DJ, et al. Increased cardiovascular mortality after early bilateral oophorectomy. Menopause. 2009;16: Jensen J, Nilas L, Christiansen C. Influence of menopause on serum lipids and lipoproteins. Maturitas. 1990;12: Clarkson TB, Prichard RW, Morgan TM, Petrick GS, Klein KP. Remodeling of coronary arteries in human and nonhuman primates. JAMA. 1994;271: WalshBW, et al. Effects of postmenopausal estrogen replacement on concentrations and metabolism of plasma lipoproteins. N Engl J Med. 1991;325: Godsland IF. Effects of postmenopausal hormone replacement therapy on lipid, lipoprotein, and apolipoprotein (a) concentrations: analysis of studies from Fert Sterility. 2001;75: Grodstein F, Manson JA, Graham A, et al. A prospective, observational study of postmenopausal hormone 314 Capítulo 18

Terapia hormonal de baixa dose. Elvira Maria Mafaldo Soares UFRN/SOGORN

Terapia hormonal de baixa dose. Elvira Maria Mafaldo Soares UFRN/SOGORN Terapia hormonal de baixa dose Elvira Maria Mafaldo Soares UFRN/SOGORN Alterações endócrinas no Climatério pg/ml mui/ml mui/ml 150 FSH 80 60 100 50 0-8 -6-4 -2 0 2 4 6 8 anos Menopausa LH Estradiol 40

Leia mais

Fisiopatologia da menopausa

Fisiopatologia da menopausa Fisiopatologia da menopausa SUSANA ANTUNES*, OFÉLIA MARCELINO*, TEREZA AGUIAR* RESUMO A menopausa representa o fim das menstruações espontâneas da mulher. Neste artigo, faz-se uma breve revisão, referindo

Leia mais

Texto de apoio ao curso de Especialização Atividade física adaptada e saúde Prof. Dr. Luzimar Teixeira O que é a Menopausa?

Texto de apoio ao curso de Especialização Atividade física adaptada e saúde Prof. Dr. Luzimar Teixeira O que é a Menopausa? Texto de apoio ao curso de Especialização Atividade física adaptada e saúde Prof. Dr. Luzimar Teixeira O que é a Menopausa? Menopausa é a parada de funcionamento dos ovários, ou seja, os ovários deixam

Leia mais

MÉTODOS HORMONAIS. São comprimidos que contêm estrogênio e progestogênio associados.

MÉTODOS HORMONAIS. São comprimidos que contêm estrogênio e progestogênio associados. MÉTODOS HORMONAIS 1 - ANTICONCEPCIONAIS HORMONAIS ORAIS (PÍLULAS) É o método mais difundido e usado no mundo. As pílulas são consideradas um método reversível muito eficaz e o mais efetivo dos métodos

Leia mais

Osteoporose 2. Definição de Osteoporose 3. Fisiopatologia da Osteoporose 4. Como se faz o diagnóstico de osteoporose 8 Diagnóstico 9

Osteoporose 2. Definição de Osteoporose 3. Fisiopatologia da Osteoporose 4. Como se faz o diagnóstico de osteoporose 8 Diagnóstico 9 2011/2012 Módulo V.II Endocrinologia Tema da Aula: Patologia Mineral - Osteoporose Docente: Dr. Mário Rui Mascarenhas Data: 11/01/2012 Número da Aula Previsto: 30 Desgravador: Francisca Costa, Joana Carvalho

Leia mais

Ciclo Menstrual. Ciclo Menstrual. Ciclo ovariano. Ciclo ovariano 17/08/2014. (primeira menstruação) (ausência de menstruação por 1 ano)

Ciclo Menstrual. Ciclo Menstrual. Ciclo ovariano. Ciclo ovariano 17/08/2014. (primeira menstruação) (ausência de menstruação por 1 ano) CICLO MENSTRUAL Ciclo Menstrual A maioria das mulheres passará por 300 a 400 ciclos menstruais durante sua vida Os ciclos variam entre 21 a 36 dias, em média 28 dias O sangramento dura de 3 a 8 dias A

Leia mais

ANATOMIA E FISIOLOGIA DO SISTEMA REPRODUTOR FEMININO. Curso Inicial & Integração Novos Representantes

ANATOMIA E FISIOLOGIA DO SISTEMA REPRODUTOR FEMININO. Curso Inicial & Integração Novos Representantes ANATOMIA E FISIOLOGIA DO SISTEMA REPRODUTOR FEMININO Curso Inicial & Integração Novos Representantes 1 SISTEMA REPRODUTOR FEMININO O conjunto de órgãos do sistema reprodutor feminino tem como função principal

Leia mais

Bom trabalho! FICHA DE TRABALHO BIOLOGIA 12ºANO. Grupo I ESCOLA SECUNDÁRIA DOM MANUEL MARTINS 2007/08. Tigres vs. Alunos (Descubra as diferenças!

Bom trabalho! FICHA DE TRABALHO BIOLOGIA 12ºANO. Grupo I ESCOLA SECUNDÁRIA DOM MANUEL MARTINS 2007/08. Tigres vs. Alunos (Descubra as diferenças! ESCOLA SECUNDÁRIA DOM MANUEL MARTINS 2007/08 BIOLOGIA 12ºANO FICHA DE TRABALHO Bom trabalho! Tigres vs. Alunos (Descubra as diferenças! ) Grupo I Nos estudos efectuados nos últimos anos verificou-se a

Leia mais

Dossier Informativo. Osteoporose. Epidemia silenciosa que afecta 800.000 pessoas em Portugal

Dossier Informativo. Osteoporose. Epidemia silenciosa que afecta 800.000 pessoas em Portugal Dossier Informativo Osteoporose Epidemia silenciosa que afecta 800.000 pessoas em Portugal 2008 1 Índice 1. O que é a osteoporose? Pág. 3 2. Factores de risco Pág. 4 3. Prevenção Pág. 4 4. Diagnóstico

Leia mais

PUBERDADE. Fase fisiológica com duração de 2 a 5 anos, durante a qual ocorre a maturação sexual

PUBERDADE. Fase fisiológica com duração de 2 a 5 anos, durante a qual ocorre a maturação sexual Puberdade PUBERDADE Transição entre a infância e a vida adulta Transformações físicas e psíquicas complexas Fase fisiológica com duração de 2 a 5 anos, durante a qual ocorre a maturação sexual Desenvolvimento

Leia mais

O GUIA COMPLETO TIRE TODAS SUAS DÚVIDAS SOBRE ANDROPAUSA

O GUIA COMPLETO TIRE TODAS SUAS DÚVIDAS SOBRE ANDROPAUSA O GUIA COMPLETO TIRE TODAS SUAS DÚVIDAS SOBRE ANDROPAUSA O QUE É ANDROPAUSA? Problemas hormonais surgidos em função da idade avançada não são exclusivos das mulheres. Embora a menopausa seja um termo conhecido

Leia mais

Insuficiência de Vitamina D desafio diagnóstico!!!

Insuficiência de Vitamina D desafio diagnóstico!!! E2- Denise D. Lima Fev/2011 Caso Clínico Mulher, 61 anos, saudável Avaliação de saúde óssea Dosagem de Vit D (25 hidroxivitamina D)= 21 ng/ml Sem história de fraturas, nem histórico familiar de fratura

Leia mais

MENOPAUSA TERAPIA HORMONAL - TRH UMA CONQUISTA DA MULHER MODERNA - CONHEÇA UM POUCO MAIS!

MENOPAUSA TERAPIA HORMONAL - TRH UMA CONQUISTA DA MULHER MODERNA - CONHEÇA UM POUCO MAIS! MENOPAUSA TERAPIA HORMONAL - TRH UMA CONQUISTA DA MULHER MODERNA - CONHEÇA UM POUCO MAIS! A expectativa de vida de homens e mulheres está aumentando por diversos fatores, principalmente aos avanços da

Leia mais

Saúde e Desporto. Manuel Teixeira Veríssimo Hospitais da Universidade de Coimbra. Relação do Desporto com a Saúde

Saúde e Desporto. Manuel Teixeira Veríssimo Hospitais da Universidade de Coimbra. Relação do Desporto com a Saúde Saúde e Desporto Manuel Teixeira Veríssimo Hospitais da Universidade de Coimbra Relação do Desporto com a Saúde Dum modo geral aceita-se que o desporto dá saúde Contudo, o desporto também comporta malefícios

Leia mais

CONTRACEPÇÃO HORMONAL PÍLULA

CONTRACEPÇÃO HORMONAL PÍLULA CONTRACEPÇÃO HORMONAL PÍLULA A Pílula é o método contraceptivo hormonal mais utilizado, pelas mulheres em todo o mundo. O QUE É? Um método contraceptivo que contém hormonas sintéticas que são semelhantes

Leia mais

Câncer de Próstata. Fernando Magioni Enfermeiro do Trabalho

Câncer de Próstata. Fernando Magioni Enfermeiro do Trabalho Câncer de Próstata Fernando Magioni Enfermeiro do Trabalho O que é próstata? A próstata é uma glândula que só o homem possui e que se localiza na parte baixa do abdômen. Ela é um órgão muito pequeno, tem

Leia mais

Excreção. Manutenção do equilíbrio de sal, água e remoção de excretas nitrogenadas.

Excreção. Manutenção do equilíbrio de sal, água e remoção de excretas nitrogenadas. Fisiologia Animal Excreção Manutenção do equilíbrio de sal, água e remoção de excretas nitrogenadas. Sistema urinario Reabsorção de açucar, Glicose, sais, água. Regula volume sangue ADH: produzido pela

Leia mais

Hipogonadismo. O que é Hipogonadismo? Causas 25/02/ 2015. Minhavida.com.br

Hipogonadismo. O que é Hipogonadismo? Causas 25/02/ 2015. Minhavida.com.br Hipogonadismo O que é Hipogonadismo? Hipogonadismo é uma doença na qual as gônadas (testículos nos homens e ovários nas mulheres) não produzem quantidades adequadas de hormônios sexuais, como a testosterona

Leia mais

Métodos Contraceptivos Reversíveis. DSR- www.saudereprodutiva.dgs.pt

Métodos Contraceptivos Reversíveis. DSR- www.saudereprodutiva.dgs.pt Métodos Contraceptivos Reversíveis Estroprogestativos orais Pílula 21 cp + 7 dias pausa existem vários, podendo ser escolhido o que melhor se adapta a cada mulher são muito eficazes, quando se cumprem

Leia mais

Conclusões científicas

Conclusões científicas Anexo II Conclusões científicas e fundamentos para a alteração do Resumo das Características do Medicamento, da Rotulagem e do Folheto Informativo apresentados pela Agência Europeia de Medicamentos 7 Conclusões

Leia mais

HORMÔNIOS SEXUAIS SISTEMA ENDÓCRINO FISIOLOGIA HUMANA

HORMÔNIOS SEXUAIS SISTEMA ENDÓCRINO FISIOLOGIA HUMANA HORMÔNIOS SEXUAIS SISTEMA ENDÓCRINO FISIOLOGIA HUMANA GLÂNDULAS SEXUAIS GÔNADAS MASCULINAS = TESTÍCULOS GÔNADAS FEMININAS = OVÁRIOS PRODUZEM GAMETAS E HORMÔNIOS SEXUAIS CONTROLE HORMONAL DO SISTEMA TESTÍCULOS

Leia mais

Brígida Ferrão. 10 de Outubro de 2014

Brígida Ferrão. 10 de Outubro de 2014 Brígida Ferrão 10 de Outubro de 2014 DEFINIÇÃO Sistema Endócrino conjunto de orgãos e tecidos que produzem hormonas, libertadas na corrente sanguínea e que controlam outros orgãos alvo Envelhecimento tecidos

Leia mais

Dra Adriana de O Marinho Reumatologia e Clínica Médica Fone 3223-3830

Dra Adriana de O Marinho Reumatologia e Clínica Médica Fone 3223-3830 Dra Adriana de O Marinho Reumatologia e Clínica Médica Fone 3223-3830 O que é Osteoporose? A osteoporose é uma doença freqüente que é definida como diminuição absoluta da quantidade de osso e desestruturação

Leia mais

Benefícios da Vitamina D no osso e em todo o organismo. A vitamina D tem um papel importante.

Benefícios da Vitamina D no osso e em todo o organismo. A vitamina D tem um papel importante. Saúde do Osso. Benefícios da Vitamina D no osso e em todo o organismo. A vitamina D desempenha, juntamente com o cálcio, um papel importante na saúde e na manutenção da estrutura óssea. Estudos recentes

Leia mais

OSTEOPOROSE. Disciplina de Reumatologia da FML. Prof M Viana Queiroz Prof João Eurico Fonseca Profª Helena Canhão

OSTEOPOROSE. Disciplina de Reumatologia da FML. Prof M Viana Queiroz Prof João Eurico Fonseca Profª Helena Canhão OSTEOPOROSE Disciplina de Reumatologia da FML Prof M Viana Queiroz Prof João Eurico Fonseca Profª Helena Canhão DEFINIÇÃO Doença óssea sistémica caracterizada por baixa massa óssea, deterioração da micro-arquitectura

Leia mais

Colesterol 3. Que tipos de colesterol existem? 3. Que factores afectam os níveis de colesterol? 4. Quando está o colesterol demasiado elevado?

Colesterol 3. Que tipos de colesterol existem? 3. Que factores afectam os níveis de colesterol? 4. Quando está o colesterol demasiado elevado? Colesterol Colesterol 3 Que tipos de colesterol existem? 3 Que factores afectam os níveis de colesterol? 4 Quando está o colesterol demasiado elevado? 4 Como reduzir o colesterol e o risco de doença cardiovascular?

Leia mais

OSTEOPENIA NAS DOENÇAS METABÓLICAS HEREDITÁRIAS

OSTEOPENIA NAS DOENÇAS METABÓLICAS HEREDITÁRIAS OSTEOPENIA NAS DOENÇAS METABÓLICAS HEREDITÁRIAS O QUE É A OSTEOPENIA? É a diminuição da massa óssea abaixo dos limites normais. OSTEOPENIA E OSTEOPOROSE SÃO A MESMA COISA? Na osteopenia a massa óssea é

Leia mais

SEGREDOS DO MUNDO DA QUÍMICA: OS MISTERIOSOS RADICAIS LIVRES

SEGREDOS DO MUNDO DA QUÍMICA: OS MISTERIOSOS RADICAIS LIVRES Universidade de Évora Departamento de Química Vânia Pais Aluna do Curso de Mestrado em Química Aplicada SEGREDOS DO MUNDO DA QUÍMICA: OS MISTERIOSOS RADICAIS LIVRES Com o passar dos anos, o aumento da

Leia mais

Enfermagem 7º Semestre. Saúde da Mulher. Prof.ª Ludmila Balancieri.

Enfermagem 7º Semestre. Saúde da Mulher. Prof.ª Ludmila Balancieri. Enfermagem 7º Semestre. Saúde da Mulher. Prof.ª Ludmila Balancieri. Menstruação. É a perda periódica que se origina na mucosa uterina, caracterizada por sangramento uterino, que ocorre na mulher desde

Leia mais

Congresso do Desporto Desporto, Saúde e Segurança

Congresso do Desporto Desporto, Saúde e Segurança Congresso do Desporto Desporto, Saúde e Segurança Projecto Mexa-se em Bragança Organização: Pedro Miguel Queirós Pimenta Magalhães E-mail: mexaseembraganca@ipb.pt Web: http://www.mexaseembraganca.ipb.pt

Leia mais

MATRIZ DA COMPONENTE ESCRITA TIPO DE QUESTÕES

MATRIZ DA COMPONENTE ESCRITA TIPO DE QUESTÕES MATRIZ DE EQUIVALÊNCIA À FREQUÊNCIA 1. Níveis de organização biológica 2. Reprodução Humana. 2.1. Morfologia do sistema reprodutor humano. 2.2 Vida intra-uterina. 2.3 Métodos contraceptivos. 3. Factores

Leia mais

Fisiologia Endócrina do Sistema Reprodutivo

Fisiologia Endócrina do Sistema Reprodutivo Fisiologia Endócrina do Sistema Reprodutivo Profa. Letícia Lotufo Função Reprodutiva: Diferenciação sexual Função Testicular Função Ovariana Antes e durante a gravidez 1 Diferenciação sexual Sexo Genético

Leia mais

Em 2013 perderam-se 4 683 anos potenciais de vida devido à diabetes mellitus

Em 2013 perderam-se 4 683 anos potenciais de vida devido à diabetes mellitus Dia Mundial da diabetes 14 de novembro 1983-2013 EMBARGO ATTÉ 13 DE NOVEMBRO DE 2014,, ÀS 11 HORAS Em 2013 perderam-se 4 683 anos potenciais de vida devido à diabetes mellitus Em 2013, as doenças endócrinas,

Leia mais

Data: 21/06/2013. NTRR 99/2013 Solicitante: Anacleto Falci 2º Juiz de Direito Auxiliar Comarca de Governador Valadares/MG. Numeração: 0191254-50.

Data: 21/06/2013. NTRR 99/2013 Solicitante: Anacleto Falci 2º Juiz de Direito Auxiliar Comarca de Governador Valadares/MG. Numeração: 0191254-50. NTRR 99/2013 Solicitante: Anacleto Falci 2º Juiz de Direito Auxiliar Comarca de Governador Valadares/MG. Numeração: 0191254-50.2013 Data: 21/06/2013 Medicamento X Material Procedimento Cobertura TEMA:

Leia mais

Mas por que só pode entrar um espermatozóide no óvulo???

Mas por que só pode entrar um espermatozóide no óvulo??? Mas por que só pode entrar um espermatozóide no óvulo??? Lembre-se que os seres humanos só podem ter 46 cromossomos, sendo um par sexual, por exemplo: se dois espermatozóides com cromossomo sexual X e

Leia mais

EXERCÍCIO E DIABETES

EXERCÍCIO E DIABETES EXERCÍCIO E DIABETES Todos os dias ouvimos falar dos benefícios que os exercícios físicos proporcionam, de um modo geral, à nossa saúde. Pois bem, aproveitando a oportunidade, hoje falaremos sobre a Diabetes,

Leia mais

BIOLOGIA - 1 o ANO MÓDULO 42 APARELHO REPRODUTOR FEMININO

BIOLOGIA - 1 o ANO MÓDULO 42 APARELHO REPRODUTOR FEMININO BIOLOGIA - 1 o ANO MÓDULO 42 APARELHO REPRODUTOR FEMININO Fixação 1) (UERJ) O gráfico abaixo ilustra um padrão de níveis plasmáticos de vários hormônios durante o ciclo menstrual da mulher. a) Estabeleça

Leia mais

CORAÇÃO. Na Saúde combata...os inimigos silenciosos! Trabalho Elaborado por: Ana Cristina Pinheiro Mário Quintaneiro

CORAÇÃO. Na Saúde combata...os inimigos silenciosos! Trabalho Elaborado por: Ana Cristina Pinheiro Mário Quintaneiro Trabalho Elaborado por: Na Saúde combata...os inimigos silenciosos! Ana Cristina Pinheiro Mário Quintaneiro CORAÇÃO Olá! Eu sou o seu coração, trabalho dia e noite sem parar, sem descanso semanal ou férias.

Leia mais

Sistema neuro-hormonal

Sistema neuro-hormonal Sistema neuro-hormonal O que é o sistema neuro-hormonal? Qualquer alteração no exterior ou no interior do corpo corresponde a um Estímulo que provoca uma resposta do sistema neurohormonal. Como funciona

Leia mais

Cefaleia crónica diária

Cefaleia crónica diária Cefaleia crónica diária Cefaleia crónica diária O que é a cefaleia crónica diária? Comecei a ter dores de cabeça que apareciam a meio da tarde. Conseguia continuar a trabalhar mas tinha dificuldade em

Leia mais

Será que doses elevadas de creatina "atrasam o início clínico" da doença de Huntington? Porquê a creatina?

Será que doses elevadas de creatina atrasam o início clínico da doença de Huntington? Porquê a creatina? Notícias científicas sobre a Doença de Huntington. Em linguagem simples. Escrito por cientistas. Para toda a comunidade Huntington. Será que doses elevadas de creatina "atrasam o início clínico" da doença

Leia mais

O sistema esquelético ou sistema ósseo é formado por vários ossos, cujo estudo é chamado de osteologia.

O sistema esquelético ou sistema ósseo é formado por vários ossos, cujo estudo é chamado de osteologia. SISTEMA ESQUELÉTICO Ossos do corpo humano se juntam por meio das articulações. E são responsáveis por oferecer um apoio para o sistema muscular permitindo ao homem executar vários movimentos. O sistema

Leia mais

CÂnCER DE EnDOMéTRIO. Estados anovulatórios (ex: Síndrome dos ovários policísticos) Hiperadrenocortisolismo

CÂnCER DE EnDOMéTRIO. Estados anovulatórios (ex: Síndrome dos ovários policísticos) Hiperadrenocortisolismo CAPÍTULO 3 CÂnCER DE EnDOMéTRIO O Câncer de endométrio, nos Estados Unidos, é o câncer pélvico feminino mais comum. No Brasil, o câncer de corpo de útero perde em número de casos apenas para o câncer de

Leia mais

Classificação: valores

Classificação: valores ESCOLA SECUNDÁRIA DE CASQUILHOS BARREIRO 1º Teste Sumativo DISCIPLINA DE BIOLOGIA 12ºano Turma A TEMA : Reprodução Humana 20 de Outubro de 2011 90 minutos Nome: Nº Classificação: valores A professora:

Leia mais

Incontinência por imperiosidade

Incontinência por imperiosidade Incontinência por imperiosidade Autor: Luís Abranches Monteiro, Dr., Urologista, Hospital Curry Cabral Lisboa Actualizado em: Julho de 2010 Uma micção imperiosa define-se como aquela que é difícil de adiar,

Leia mais

HOSPITAL DA LUZ 01 RADIOEMBOLIZAÇÃO 02 QUESTÕES FREQUENTES SOBRE A... RADIOEMBOLIZAÇÃO 03 CONTACTOS

HOSPITAL DA LUZ 01 RADIOEMBOLIZAÇÃO 02 QUESTÕES FREQUENTES SOBRE A... RADIOEMBOLIZAÇÃO 03 CONTACTOS RADIOEMBOLIZAÇÃO 01 RADIOEMBOLIZAÇÃO 02 QUESTÕES FREQUENTES SOBRE A... RADIOEMBOLIZAÇÃO 03 CONTACTOS 1 RADIOEMBOLIZAÇÃO A radioembolização é uma radioterapia selectiva administrada por via intra-arterial

Leia mais

DOENÇAS DA TIRÓIDE. Figura nº1 Localização da Tiróide e da Hipófise

DOENÇAS DA TIRÓIDE. Figura nº1 Localização da Tiróide e da Hipófise DOENÇAS DA TIRÓIDE O que é a Tiróide? A Tiróide é uma glândula situada na base do pescoço imediatamente abaixo da maçã de Adão (fig.nº1) e é constituída por dois lobos unidos por uma parte central chamada

Leia mais

Unidade 1 - REPRODUÇÃO E MANIPULAÇÃO DA FERTILIDADE

Unidade 1 - REPRODUÇÃO E MANIPULAÇÃO DA FERTILIDADE Que modificações ocorrem no organismo feminino após a nidação? A nidação e as primeiras fases de gestação encontram-se sob estreito controlo hormonal. A hormona hcg estimula o corpo lúteo a produzir hormonas,

Leia mais

7ª série / 8º ano 2º bimestre U. E. 10

7ª série / 8º ano 2º bimestre U. E. 10 7ª série / 8º ano 2º bimestre U. E. 10 Tipos de reprodução Reprodução é a capacidade que os seres vivos têm de gerar descendentes da mesma espécie. A união dos gametas é chamada fecundação, ou fertilização,

Leia mais

Reabilitação fisioterapêutica do idoso com osteoporose

Reabilitação fisioterapêutica do idoso com osteoporose Definição Reabilitação fisioterapêutica do idoso com osteoporose Distúrbio osteometabólico, de origem multifatorial, caracterizado pela diminuição da densidade mineral óssea e deterioração de sua micro

Leia mais

Saúde da Mulher. Ana Cristina Pinheiro. Saúde da Mulher

Saúde da Mulher. Ana Cristina Pinheiro. Saúde da Mulher Saúde da Mulher Realizado por: Ana Cristina Pinheiro (Maio de 2007) Saúde da Mulher Uma família equilibrada não pode ser produto do acaso ou da ignorância. O nascimento de uma criança deve ser o resultado

Leia mais

TEMA ORGANIZADOR: Saúde individual e comunitária

TEMA ORGANIZADOR: Saúde individual e comunitária TEMA ORGANIZADOR: Saúde individual e comunitária UNIDADE TEMÁTICA: Saúde N.º DE Saúde Individual e Comunitária. - Desenvolvimento do conceito de saúde Definição de Saúde pela O.M.S..2 -Medidas para a promoção

Leia mais

Raniê Ralph GO. 24 de Setembro de 2008. Professor Sobral. Ciclo Menstrual

Raniê Ralph GO. 24 de Setembro de 2008. Professor Sobral. Ciclo Menstrual 24 de Setembro de 2008. Professor Sobral. Ciclo Menstrual Fisiologia O ciclo menstrual para ocorrer depende de uma série de intercomunicações entre diversos compartimentos femininos. Todo o ciclo menstrual

Leia mais

Grupo que elaborou a proposta: Dr. José Furtado Dr.ª Angelina Tavares Dr.ª Cecília Lomba Enf.ª Teresa Moreno

Grupo que elaborou a proposta: Dr. José Furtado Dr.ª Angelina Tavares Dr.ª Cecília Lomba Enf.ª Teresa Moreno CIRCULAR INFORMATIVA Nº 01/ 2011 Comissão Regional da Saúde da Mulher, da Criança e do Adolescente da Região Norte (CRSMCA) Menopausa - Conceitos e Estratégias Documento orientador baseado nos consensos

Leia mais

(www.gineco.com.br) Com relação às alterações hormonais que ocorrem no ciclo menstrual, é correto afirmar que

(www.gineco.com.br) Com relação às alterações hormonais que ocorrem no ciclo menstrual, é correto afirmar que 01 - (Unicastelo SP) O gráfico representa os níveis de concentração dos diferentes hormônios femininos, no organismo, durante o ciclo menstrual. (www.gineco.com.br) Com relação às alterações hormonais

Leia mais

A actividade física e o desporto: um meio para melhorar a saúde e o bem-estar

A actividade física e o desporto: um meio para melhorar a saúde e o bem-estar A actividade física e o desporto: um meio para melhorar a saúde e o bem-estar A actividade física e os desportos saudáveis são essenciais para a nossa saúde e bem-estar. Actividade física adequada e desporto

Leia mais

Tecnologia para a regulação dos nascimentos? gravidez indesejada.

Tecnologia para a regulação dos nascimentos? gravidez indesejada. Quais os contributos da Ciência e da Tecnologia para a regulação dos nascimentos? São utilizados para prevenir uma São utilizados para prevenir uma gravidez indesejada. Mét. Contracepção A - Não Naturais

Leia mais

Sumário. Data: 06/12/2013 NT 245 /2013. Medicamento x Material Procedimento Cobertura

Sumário. Data: 06/12/2013 NT 245 /2013. Medicamento x Material Procedimento Cobertura NT 245 /2013 Solicitante: Ilmo Dr RODRIGO DIAS DE CASTRO Juiz de Direito Comarca de Campestre Data: 06/12/2013 Medicamento x Material Procedimento Cobertura Número do processo: 0023168-04.2013.8.13.0110

Leia mais

TERAPIA DE REPOSIÇÃO HORMONAL. Prof. Eduardo J. Campos Leite Universidade Federal de Pernambuco Disciplina de Ginecologia campolei@terra.com.

TERAPIA DE REPOSIÇÃO HORMONAL. Prof. Eduardo J. Campos Leite Universidade Federal de Pernambuco Disciplina de Ginecologia campolei@terra.com. TERAPIA DE REPOSIÇÃO HORMONAL Prof. Eduardo J. Campos Leite Universidade Federal de Pernambuco Disciplina de Ginecologia campolei@terra.com.br Estrogênios? O que existe por trás desta linda mulher? T R

Leia mais

Fármacos que afetam a homeostase mineral dos ossos

Fármacos que afetam a homeostase mineral dos ossos UNIVERSIDADE COMUNITÁRIA DA REGIÃO DE CHAPECÓ ÁREA DE CIÊNCIAS DA SAÚDE CURSO DE MEDICINA SAÚDE DO ADULTO E DO IDOSO IV Fármacos que afetam a homeostase mineral dos ossos Osteoporose As causas mais comuns

Leia mais

ASSISTÊNCIA EM MASTOLOGIA

ASSISTÊNCIA EM MASTOLOGIA ASSISTÊNCIA EM MASTOLOGIA I - Ações da Unidade Básica: 1) Estímulo ao auto-exame de mamas 2) Exame clínico das mamas como parte integrante e obrigatória das consultas ginecológicas e de pré natal 3) Solicitação

Leia mais

Hormônio do Crescimento

Hormônio do Crescimento Texto de apoio ao curso de Especialização Atividade Física Adaptada e Saúde Prof. Dr. Luzimar Teixeira Hormônio do Crescimento O Hormônio do Crescimento Humano é um dos muitos hormônios que tem sua produção

Leia mais

Na diabetes e dislipidemia

Na diabetes e dislipidemia Cuidados de saúde primários e Cardiologia NOCs e Guidelines: com tanta orientação ficamos mesmo orientados? Na diabetes e dislipidemia Davide Severino 4.º ano IFE de Cardiologia Hospital de Santarém EPE

Leia mais

NORMA DE BOA PRÁTICA CLÍNICA

NORMA DE BOA PRÁTICA CLÍNICA NÚMERO: 001/2010 DATA: 30/09/2010 ASSUNTO: PALAVRAS CHAVE: PARA: CONTACTOS: Prescrição da Osteodensitometria na Osteoporose do Adulto Osteodensitometria Médicos do Serviço Nacional de Saúde Departamento

Leia mais

CONSEQÜÊNCIAS DA HISTERECTOMIA LEIOMIOMA UTERINO - METÁSTESE MÓRBIDA

CONSEQÜÊNCIAS DA HISTERECTOMIA LEIOMIOMA UTERINO - METÁSTESE MÓRBIDA CONSEQÜÊNCIAS DA HISTERECTOMIA LEIOMIOMA UTERINO - METÁSTESE MÓRBIDA Protocolo de Pesquisa Joselma Lira Alves Maisa Homem de Mello Romeu Carillo Jr Clínica de Homeopatia do HSPM-SP LEIOMIOMA UTERINO Sinonímia

Leia mais

TESTE DE AVALIAÇÃO ESCRITA º 2 MÓDULO 2. Prova Escrita de Consulta da Disciplina de Saúde Infantil

TESTE DE AVALIAÇÃO ESCRITA º 2 MÓDULO 2. Prova Escrita de Consulta da Disciplina de Saúde Infantil TESTE DE AVALIAÇÃO ESCRITA º 2 MÓDULO 2 Curso Profissional de Técnico de Apoio à Infância/Ensino Secundário Prova Escrita de Consulta da Disciplina de Saúde Infantil Turma [I] do 10º Ano de Escolaridade

Leia mais

A ENDOCRINOLOGIA CLÍNICA

A ENDOCRINOLOGIA CLÍNICA 9º Curso Pós-Graduado NEDO A ENDOCRINOLOGIA CLÍNICA Andropausa A. Galvão-Teles Lisboa, Fevereiro de 2010 Disfunção testicular no adulto Disfunção eixo hipotálamo-hipófise-gónada Hipogonadismo Testosterona

Leia mais

Causas de morte 2013

Causas de morte 2013 Causas de morte 2013 26 de maio de 2015 Causas de morte 2013 Os tumores malignos e as doenças do aparelho circulatório estiveram na origem de mais de metade dos óbitos ocorridos no país em 2013, representando

Leia mais

Guideline sobre Climatério da SBRH

Guideline sobre Climatério da SBRH Guideline sobre Climatério da SBRH César Eduardo Fernandes Fernando Monteiro de Freitas Marta C.F. Finotti Jaime Kulak Jr O climatério representa a transição da vida reprodutiva para a não reprodutiva.

Leia mais

Prolapso dos Órgãos Pélvicos

Prolapso dos Órgãos Pélvicos Prolapso dos Órgãos Pélvicos Autor: Bercina Candoso, Dra., Ginecologista, Maternidade Júlio Dinis Porto Actualizado em: Julho de 2010 No prolapso dos órgãos pélvicos, a vagina e os órgãos adjacentes, uretra,

Leia mais

Administrando o Stress: o coração agradece

Administrando o Stress: o coração agradece Administrando o Stress: o coração agradece Lucia E. Novaes Malagris Professora da Universidade Federal do Rio de Janeiro Presidente da Associação Brasileira de Stress Mortalidade - Brasil - Óbitos por

Leia mais

Nome Nº Turma Data / /20. Avaliação NS S SB EX

Nome Nº Turma Data / /20. Avaliação NS S SB EX Teste Avaliação Ciências Naturais 9º Ano Nome Nº Turma Data / /20 Classificação Competências Conhecimento Raciocínio Comunicação (Língua Materna) Avaliação NS S SB EX Cotação % Professor(a) Enc. de Educação

Leia mais

Acabe, com a dor II 1

Acabe, com a dor II 1 ACABE COM A DOR Acabe, com a dor São as mulheres quem mais sofre quadros dolorosos, com maior frequência e em mais áreas corporais, revela a Associação fnternacional para o Estudo da Dor. Conheça as dores

Leia mais

O que é câncer de mama?

O que é câncer de mama? Câncer de Mama O que é câncer de mama? O câncer de mama é a doença em que as células normais da mama começam a se modificar, multiplicando-se sem controle e deixando de morrer, formando uma massa de células

Leia mais

Glândulas endócrinas:

Glândulas endócrinas: SISTEMA ENDOCRINO Glândulas endócrinas: Funções: Secreções de substâncias (hormônios) que atuam sobre célula alvo Regulação do organismo (homeostase) Hormônios: Substâncias químicas que são produzidas

Leia mais

QUAIS SÃO OS TIPOS MAIS COMUNS DE ANABOLIZANTES DO MERCADO?

QUAIS SÃO OS TIPOS MAIS COMUNS DE ANABOLIZANTES DO MERCADO? O QUE SÃO? Os anabolizantes ou esteróides anabólicos são produzidos a partir do hormônio masculino testosterona, potencializando sua função anabólica, responsável pelo desenvolvimento muscular. QUAIS SÃO

Leia mais

Retinopatia Diabética

Retinopatia Diabética Retinopatia Diabética A diabetes mellitus é uma desordem metabólica crónica caracterizada pelo excesso de níveis de glicose no sangue. A causa da hiper glicemia (concentração de glicose igual ou superior

Leia mais

FISIOLOGIA DO SISTEMA REPRODUTOR FEMININO

FISIOLOGIA DO SISTEMA REPRODUTOR FEMININO 1 UNIVERSIDADE DE CUIABÁ Atividade Presencial: estudo através de Textos e Questionários realizado em sala de aula SOBRE A FISIOLOGIA DO SISTEMA REPRODUTOR FEMININO CADA ESTUDANTE DEVERÁ IMPRIMIR E LEVAR

Leia mais

Outubro 2013 VERSÂO 1. 1. Observe a figura a lado que representa o sistema reprodutor masculino.

Outubro 2013 VERSÂO 1. 1. Observe a figura a lado que representa o sistema reprodutor masculino. BIOLOGIA 1 12º A Outubro 2013 VERSÂO 1 1. Observe a figura a lado que representa o sistema reprodutor masculino. Figura 1 1.1. Complete a legenda da figura 1. 1.2. Identifique a estrutura onde ocorre a

Leia mais

Biologia 12ºA Outubro 2013

Biologia 12ºA Outubro 2013 Biologia 12ºA Outubro 2013 1 VERSÂO 2 1. Observe a figura a lado que representa o sistema reprodutor masculino. Figura 1 1.1. Complete a legenda da figura. 1.2. Identifique a estrutura onde ocorre a maturação

Leia mais

Capítulo 7 Estudos sobre Causalidade e Etiologia

Capítulo 7 Estudos sobre Causalidade e Etiologia L E I T u R A C R í T I C A D E A R T I G O S C I E N T í F I CO S 105 Capítulo 7 Estudos sobre Causalidade e Etiologia 7.1 Introdução Relembrando o que foi dito no capítulo 1 os estudos randomizados,

Leia mais

Medicamentos que contêm dextropropoxifeno com Autorização de Introdução no Mercado na União Europeia. Romidon 75mg/2ml Solução injectável

Medicamentos que contêm dextropropoxifeno com Autorização de Introdução no Mercado na União Europeia. Romidon 75mg/2ml Solução injectável ANEXO I LISTA DAS DENOMINAÇÕES FORMAS FARMACÊUTICAS, DOSAGENS, VIA DE ADMINISTRAÇÃO DOS MEDICAMENTOS, DOS TITULARES DAS AUTORIZAÇÕES DE INTRODUÇÃO NO MERCADO NOS ESTADOS-MEMBROS 1 Medicamentos que contêm

Leia mais

Sistema Endócrino: controle hormonal

Sistema Endócrino: controle hormonal Sistema Endócrino: controle hormonal Todos os processos fisiológicos estudados até agora, como digestão, respiração, circulação e excreção, estão na dependência do sistema que fabrica os hormônios. O sistema

Leia mais

Biomassa de Banana Verde Integral- BBVI

Biomassa de Banana Verde Integral- BBVI Biomassa de Banana Verde Integral- BBVI INFORMAÇÕES NUTRICIONAIS Porção de 100g (1/2 copo) Quantidade por porção g %VD(*) Valor Energético (kcal) 64 3,20 Carboidratos 14,20 4,73 Proteínas 1,30 1,73 Gorduras

Leia mais