FILIPE AUGUSTO SALES GOMES. DOENÇA DO DISCO INTERVERTEBRAL CERVICAL EM CÃES Revisão de literatura

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1 FILIPE AUGUSTO SALES GOMES DOENÇA DO DISCO INTERVERTEBRAL CERVICAL EM CÃES Revisão de literatura GOIÂNIA 2008

2 FILIPE AUGUSTO SALES GOMES DOENÇA DO DISCO INTERVERTEBRAL CERVICAL EM CÃES Revisão de literatura Monografia apresentada junto ao Curso de Especialização Latu Sensu em Clínica Médica e Cirúrgica em Pequenos Animais UCB para obtenção do título de especialista. Orientador: Prof. Dr. Adilson Donizeti Damasceno EV/UFG Goiânia 2008

3 ii SUMÁRIO LISTA DE FIGURAS... iii 1. INTRODUÇÃO REVISÃO DE LITERATURA Anatomia da coluna vertebral Disco intervertebral (DIV) Tipos de hérnia de disco Localização da lesão Tratamentos Tratamento conservativo Tratamento cirúrgico Cuidados pós-operatórios e prognóstico CONCLUSÃO...17 REFERÊNCIAS...18

4 iii LISTA DE FIGURAS Figura 1 Ilustração esquemática da medula espinhal após a retirada da lâmina dorsal mostrando a relação dos segmentos da medula espinhal com os corpos vertebrais...4 Figura 2 Ilustração esquemática de um corte vertebral evidenciando a espessura ventral a dorsal do disco intervertebral....5 Figura 3 Imagem radiográfica evidenciando a redução de espaço intervertebral entre C2 e C3 (seta).... Erro! Indicador não definido.

5 1. INTRODUÇÃO Galeno, em 130 d.c., estudou a coluna vertebral do homem e dividiu-a nas áreas cervical, torácica e lombar, a qual foi utilizada como descrição anatômica até a idade média. No século XVI, Versálio descreveu o disco intervertebral (DIV) e diferenciou o anel fibroso do núcleo pulposo (HOERLEIN, 1978). Charles Bell, um médico britânico, foi considerado como o primeiro a descrever a protrusão de disco intervertebral (HOERLEIN, 1978). Relatos anteriores desta síndrome descreveram-a como uma endocondrose intervertebral, uma proliferação cartilaginosa (endocondroma) originada do anel dorsal do DIV, pensando que estes "crescimentos" produziam compressão da medula dorsal e raízes nervosas (ETTINGER e FELDMAN, 2004). Posteriormente, a condição foi reconhecida como um prolapso do núcleo pulposo (LEONARD, 1971). A causa mais freqüente de injúrias à medula espinhal no cão é a doença do disco intervertebral ou hérnia de disco (BRAUND, 1996; BRAY e BURBIDGE, 1998). Aproximadamente, 15% das discopatias em cães acometem a região cervical, sendo a dor o principal sinal clínico (JANSSENS, 1991; TOOMBS, 1992; BRAUND, 1986; GILL et al, 1996; PADILHA FILHO e SELMI, 1999). A síndrome cervical é uma freqüente neuropatia em cães, principalmente em raças de pequeno porte, particularmente aquelas com características condrodistróficas. Entretanto a enfermidade pode ocorrer em qualquer cão sendo os dachshunds, beagles, poodles, representantes de 80% dos casos, spaniels, shih-tzus, pequineses e chihuahuas os mais freqüentemente afetados (CHERRONE et al, 2004). Cães dobermann sofrem freqüentemente de discopatia cervical como parte da síndrome de Wobbler (espondilomielopatia cervical caudal) sendo a maioria dos pacientes com dois anos ou mais de idade, com a média de seis anos. As afecções discais são muito raras em cães com menos de um ano de idade. Outras condições devem ser consideradas como, afecções inflamatórias do Sistema Nervoso Central (SNC), subluxação atlanto-axial ou discospondilite. Não existe predisponência da afecção com relação ao sexo do animal (DENNY, 1978; DALLMANN et al, 1992). A doença do disco intervertebral (DDIV) cervical é a segunda mais comum em cães com moléstia no disco intervertebral. Em 90% dos animais com moléstia discal cervical, um dos quatro espaços cervicais craniais está envolvido. Os sintomas clínicos podem variar desde a debilidade espástica (rígida) dos membros do mesmo lado do corpo (hemiparesia), passando pela debilidade de todos os membros (tetraparesia) e até a paralisia dos quatro membros (tetraplegia). Embora rara, foi descrita a tetraplegia associada à protrusão discal, sendo mais comum na extrusão de disco. Os reflexos espinhais e o tônus muscular podem estar intactos em todos os membros, não havendo evidencia de atrofia em quadros agudos. Espasmos cervicais, dor à palpação, rigidez cervical e relutância em flexionar ou estender a cabeça e pescoço são aspectos básicos da moléstia discal cervical (BRAUND, 1986). Esses estudos, entre outros, serviram de base para o conhecimento das várias afecções que acometem a coluna vertebral do cão e do homem. Atualmente, entre as afecções cirúrgicas, observamos as de etiologia múltipla como à síndrome de Wobbler, as hérnias de Hansen tipo I e II ou doença do

6 2 disco intervertebral, a instabilidade atlantoaxial e os traumas como fraturas e luxações (HOERLEIN, 1978).

7 3 2. REVISÃO DE LITERATURA 2.1 Anatomia da coluna vertebral A medula espinhal (ME) situa-se no canal vertebral, alojada com mais espaço na porção cervical (BOYD e PATERSON, 1993). Estende-se desde o limite caudal do tronco encefálico no forame magno até a porção caudal das vértebras lombares, terminando, em média, na sexta vértebra lombar, com algumas variações entre espécies e raças (WHEELER e SHARP, 1999). No canal vertebral, encontra-se, envolvendo as meninges, uma significativa quantidade de tecido adiposo epidural e um plexo venoso que, juntamente com o líquido cefalorraquidiano (LCR), protegem a medula espinhal dos efeitos de pressão que surgem por movimentos da coluna vertebral (KÖNIG e LIEBICH, 2004). As meninges envolvem o sistema nervoso central (SNC). A mais externa é denominada dura-máter, composta de denso tecido conjuntivo. Internamente, tem-se a aracnóide que se situa adjacente a dura-máter. A pia-máter é uma camada que se situa diretamente sobre a superfície da medula espinhal (WHEELER e SHARP, 1999). Entre a pia-máter e a aracnóide há o espaço subaracnóideo, que é preenchido com o LCR, o qual flui principalmente em direção caudal sendo um líquido incolor com um nível muito baixo de proteína e conteúdo celular (JERRAM e DEWEY, 1999a). Com exceção das duas primeiras vértebras cervicais e das vértebras sacrais fusionadas, os corpos vertebrais são articulados por meio de discos intervertebrais e por seus processos articulares cuja articulação é classificada como sinovial (WHEELER e SHARP, 1999). A ME está localizada dentro do canal vertebral e contém raízes dorsais e ventrais que formam o sistema nervoso periférico (LECOUTEUR e CHILD, 1992). É dividida em regiões compostas por diversos segmentos espinhais (raízes nervosas espinhais). A primeira é a cervical cranial, composta pelos segmentos C1 a C5. Segue-se a região cervical caudal correspondente aos segmentos C6 a T2, que é a região da intumescência cervical, onde se localizam os corpos celulares dos neurônios que comandam os movimentos e a sensibilidade dos membros torácicos. A terceira região e mais ampla é a toracolombar, que corresponde aos segmentos T3 a L3. A última região é a lombossacral referente aos segmentos L4 a S3, que corresponde à intumescência lombar, onde se localizam os neurônios responsáveis pelos movimentos e sensibilidade dos membros pélvicos além das funções dos esfíncteres anal externo e vesical. Estes segmentos não correspondem às vértebras de mesmo número como representado na Figura 1 (LECOUTEUR e CHILD, 1992; WHEELER e SHARP, 1999; CHRISMAN et al, 2005).

8 4 Figura 1 Ilustração esquemática da medula espinhal após a retirada da lâmina dorsal mostrando a relação dos segmentos da medula espinhal com os corpos vertebrais. Fonte: (FOSSUM, 2005). O segmento craniocervical (C1-C5) está localizado nos corpos vertebrais C1-C4, o segmento caudocervical ou intumescência cervical (C6-T2) em C5-T1, o segmento toracolombar (T3-L3) em T2-L3, o segmento lombossacral ou intumescência lombossacra (L4-S3) em L4-L6 (FOSSUM, 2005). O neurônio motor superior sai do córtex e desce pela medula espinhal, é modulador, inibidor e controla o neurônio motor inferior. O neurônio motor inferior sai da medula e é mediador dos reflexos espinhais. Quando ocorre uma lesão do neurônio motor superior, ele determina perda da atividade motora voluntária, hiperreflexia, aumento do tônus muscular, atrofia muscular por desuso, presença do reflexo cruzado. Já a lesão no neurônio motor inferior leva a uma perda da atividade motora voluntária, hiporreflexia ou arreflexia, perda do tônus muscular, atrofia muscular e denervação (LINCOLN, 1992).

9 Disco intervertebral (DIV) Os discos intervertebrais estão localizados entre os corpos vertebrais, iniciando entre as vértebras C2-C3 e estendendo-se até as vértebras L7-S1. As vértebras sacrais, fundidas, não possuem discos, como entre as vértebras C1 e C2, que possuem articulação sinovial. Os discos também estão presentes nas vértebras coccígenas, mas não possuem significado clínico. As extremidades dos corpos vertebrais são recobertas por cartilagem e elas articulam-se por meio do disco intervertebral, formando uma articulação levemente móvel. Dois ligamentos também auxiliam a conectar os corpos vertebrais: os ligamentos longitudinais dorsal e ventral. O ligamento longitudinal dorsal corre no assoalho do canal medular, ou seja, acima do disco, enquanto o ligamento longitudinal ventral corre no leito dos corpos vertebrais. Complementando esse ponto de contato, a coluna vertebral também é sustentada por numerosos músculos, inserções tendíneas e outros ligamentos especializados (EVANS, 1993). O DIV consiste em duas regiões anatomicamente distintas, uma camada exterior de material fibrocartilaginoso organizado em camadas concêntricas conhecida como anel fibroso, e uma região central ovóide de material gelatinoso chamada de núcleo pulposo. O anel fibroso é aproximadamente duas vezes mais espesso ventralmente que dorsalmente, e sua estrutura laminar é mais proeminente ventralmente como demonstrado na Figura 2. O núcleo pulposo que se desenvolve da notocorda embrionária é excentricamente localizado no terço dorsal do DIV (HOERLEIN, 1978; SHORES e TEPPER, 2007). Figura 2 Ilustração esquemática de um corte vertebral evidenciando a espessura ventral a dorsal do disco intervertebral. Fonte:

10 6 As funções do disco intervertebral são absorver o choque e, ao mesmo tempo, permitir que a coluna vertebral seja flexível (JANSSENS, 1991). As vértebras cervicais, torácicas, lombares e sacras incorporam 26 discos intervertebrais no cão. O maior DIV fica situado entre a sétima vértebra lombar e a primeira vértebra sacral (L7-S1) (BRAUND, 1996; BOJRAB, 1998). Um ligamento intercapital está localizado dorsalmente aos discos intervertebrais da segunda à décima vértebra torácica. Este ligamento foi proposto como fator principal na baixa incidência de protrusão e extrusão de disco na região de T2-T10 (HOERLEIN, 1978). O limite cranial e caudal do DIV é formado por platores cartilaginosos que são compostos de cartilagem hialina e cobrem as epífises dos corpos vertebrais. Essas epífises do corpo vertebral são compostas de osso liso, denso, especializado, que se conecta com o platô cartilaginoso do disco. Coletivamente, estas estruturas funcionam minimizando o choque e trauma à espinha dorsal, uni os segmentos da coluna vertebral e protege os corpos vertebrais (BOJRAB, 1998; HOERLEIN, 1978). Individualmente, o anel fibroso produz estabilidade entre as vértebras enquanto permite um pouco de flexibilidade da coluna vertebral, sendo importante para a absorção de choque e engloba o núcleo pulposo. O núcleo pulposo absorve choque, iguala as forças colocadas no DIV e promove troca de fluídos entre a vértebra e o DIV. Os platores cartilaginosos protegem os corpos vertebrais e facilitam a troca de fluído entre os corpos vertebrais e os discos intervertebrais (BRAUND, 1986). 2.2 Tipos de hérnia de disco A maioria dos cães com herniação de disco cervical têm extrusão de disco ao invés de protrusão (CHERRONE et al, 2004). Hiperestesia paraespinhal é o sinal freqüentemente informado (DALLMANN et al, 1992; CHERRONE et al, 2004) embora, a tetraparesia com ataxia proprioceptiva, tetraplegia, dor radicular, e comprometimento respiratório também pode ocorrer (TOMLISON, 1985). O trauma na coluna vertebral, espondilomielopatia cervical, subluxação atlanto-axial, tumores espinhais, meningomielites e outras doenças podem ter aparecimento clínico semelhante à herniação de disco cervical (DEWEY, 2003; BAGLEY, 2005). A hérnia de Hansen tipo I ou extrusão do núcleo pulposo é a saída do núcleo decorrente da ruptura do anel fibroso dorsal, podendo causar compressão dorsal, dorsolateral ou circunferencial na medula espinhal. A hérnia de Hansen tipo II ou protrusão do anel fibroso é a ruptura parcial da região dorsal do anel, permitindo o deslocamento do núcleo pulposo em sua direção (COATES, 2000). O trauma da medula espinal associada à hérnia de Hansen pode ser categorizado como uma lesão aguda (concussão) ou uma injúria compressiva progressiva da medula espinhal. A concussão geralmente é associada à extrusão do núcleo pulposo (hérnia de Hansen tipo I), enquanto a compressão pode estar associada à hérnia de Hansen tipo I ou II. No tipo I, ocorrem, conjuntamente, a concussão e a compressão da medula espinhal. Lesão primária ou concussão da medula espinhal é composta de lesão neural, vascular e meningeal e diminuição do fluxo sanguíneo na medula espinhal. A severidade dessas lesões depende da massa e da velocidade do material do disco extruído para dentro do canal vertebral.

11 7 A lesão secundária é decorrente da cascata de eventos vasculares, bioquímicos e celulares após o início da lesão primária. Os mecanismos relacionados que contribuem são: a isquemia da medula espinhal, produção de radicais livres, anormalidades eletrolíticas e ativação de neutrófilos e macrófagos (BERGMAN, 2004). 2.3 Localização da lesão A dor é o sinal clínico mais freqüente na doença do disco intervertebral da coluna cervical. Cabeça baixa, orelhas para trás, pescoço rígido, locomoção cautelosa e espasmos dos músculos da coluna cervical são manifestações clínicas da dor cervical. Os sintomas podem aparecer de forma aguda, mas a severidade aumenta com o decorrer dos dias ou das semanas. Freqüentemente a dor não é responsiva ao tratamento medicamentoso. Os cães que possuem lesões do disco intervertebral cervical exibem sinais de disfunção medular, variando de leve ataxia a tetraparesia (COATES, 2000). O déficit neurológico reflete a região medular afetada. A severidade varia, mas é extremamente rara a perda total da sensação da dor profunda, como pode ocorrer após as lesões agudas da coluna toracolombar. O disco intervertebral mais envolvido é o C2-C3, diminuindo a incidência caudalmente (TOOMBS, 1992). É importante as informações obtidas durante a anamnese, para o direcionamento da suspeita clinica bem como a conduta a ser adotada (STERNA et al, 2004). Em exames neurológicos realizados nos animais com suspeita de afecção na coluna cervical, é necessária a verificação da propriocepção consciente sendo que quase todos os pacientes não respondem a esse teste. Outro importante achado de afecções discais da coluna cervical é a reação dolorosa que se pode encontrar em 80% dos casos (JURINA e GREVEL, 2001). A determinação da propriocepção consciente é avaliada no animal em estação pelo teste de posicionamento da pata e o reflexo do passo. Animais com deficiência de propriocepção consciente que podem andar, geralmente descansam o dorso das unhas anormalmente (WHELLER e SHARP, 1999). Em pacientes com possível doença neurológica, deve-se realizar um exame físico geral minucioso. Alguns distúrbios metabólicos, cardiovasculares ou musculoesqueléticos mimetizam a aparência clínica de distúrbios neurológicos como, por exemplo, insuficiência cardiovascular, rupturas de ligamentos cruzados bilaterais dentre outras. Deve-se observar o animal à medida que ele se movimenta pela sala de exame enquanto se faz a anamnese. As dificuldades visuais podem ficar mais aparentes quando o animal é colocado em novos ambientes. Também pode ficar evidente, perda proprioceptiva, especialmente em piso escorregadio. Deve-se mimetizar o movimento do paciente traumatizado até que se consiga eliminar a presença de fratura espinhal (FOSSUM, 2005). O exame neurológico é uma extensão do exame físico geral e deve ser realizado após finalizar os sinais predisponentes, a anamnese e o exame físico (FOSSUM, 2005). O exame neurológico é realizado com o objetivo de determinar a localização precisa da lesão espinhal e sua gravidade (WHEELER e SHARP, 1999). Deve ser realizado em área sem distrações e com piso adequado. Antes

12 8 de um exame, não se deve administrar sedativos, narcóticos e/ou tranqüilizantes. No entanto, é importante que o animal fique relaxado e que se comece o exame pela avaliação do estado mental, da postura e da marcha do animal (FOSSUM, 2005). O estado mental pode ser definido como alerta (normal), deprimido (consciente, porém inativo), não responsivo ao ambiente, estupor (dorme quando não perturbado, não responderá a estímulos inócuos, mas despertará com estímulos dolorosos) ou comatoso (não pode ser despertado mesmo com estimulo doloroso) (FOSSUM, 2005). A avaliação de atitude, postura e modo de andar iniciam-se observando o paciente como ele relaxa na sala de exame. Deixe-o movimentar-se para melhor avaliar sua capacidade, a menos que ele tenha lesão espinal aguda, quando sua movimentação deve ser limitada. Notar o grau da função motora, a marcha (analisando particularmente qualquer assimetria) e o comportamento geral. Pacientes que parecem paraplégicos em repouso podem exibir algum movimento voluntário se sustentados por atadura ou pela cauda. Debilidade unilateral e deficiências sensitivas podem ser reveladas pelos testes de saltitar, hemisustentação e hemimarcha. Determinação da força muscular, se o paciente for capaz de se manter em pé, por pressionar para baixo os ombros e articulações coxofemorais. Após realização destes testes, a qualidade locomotora pode então ser classificada em paraplégica, tetraplégica, hemiparética (WHEELER e SHARP, 1999). Suspeitas clínicas como fratura vertebral, lesão no SNC, displasia atlanto-occiptal, síndrome de Wobbler e toxoplasmose quando se suspeita de enfermidades cervicais devem fazer parte dos diagnósticos diferenciais, enfatizando, porém, que somente pelo diagnostico por imagem como a radiografia (figura 3), mielografia e fluoroscopia, poder-se-á concluir o diagnóstico (OLMSTEAD, 1995). Figura 3 Imagem radiográfica da coluna cervical de um cão em projeção latero-lateral evidenciando a redução de espaço intervertebral entre C2 e C3 (seta) sugestivo de hérnia de disco.

13 9 Deve ser feita nota particular à presença da síndrome de Horner (ptose, miose, enoftalmia e protrusão da terceira pálpebra), que ocorre com interferência do suprimento do nervo simpático para o olho. Isto pode ser um achado de afecção espinhal se segmentos da medula espinhal cervical, porções craniais torácicas ou raízes nervosas estão envolvidas (WHEELER e SHARP, 1999). A maioria dos animais afetados apresenta histórico de dor, com ou sem paresia. Os animais podem assumir postura com o focinho mantido próximo ao chão e com o dorso arqueado. A reação de carrinho de mão com os membros está comumente deprimida, e as reações de salteamento e posicionamento podem estar deficientes nos membros torácicos e pélvicos. Alguns cães podem manter um dos membros torácicos em flexão, mostrando-se relutante em caminhar (BOJRAB, 1998). A presença de dor profunda no paciente com suspeita de lesão medular é um fator importante a ser avaliado pelo clínico, pois se sabe que na ausência da mesma, por um período superior a 24 horas, o prognóstico torna-se sombrio (BROCKMAN e TROUT, 1991). Com o exame neurológico terminado, deve-se fazer uma tentativa para determinar a localização neuroanatômica única que explique todos os achados anormais. A lesão deve ser classificada inicialmente por estar localizada acima ou abaixo do forame magno. As lesões suspeitas de estarem acima do forame magno devem ser classificadas adicionalmente em uma de cinco localizações no cérebro: córtex cerebral, diencéfalo (tálamo e hipotálamo), tronco cerebral (ponte e medula oblonga), sistema vestibular ou cerebelo. As lesões suspeitas de estarem abaixo do forame magno devem ser localizadas adicionalmente em uma de cinco localizações no cordão espinhal: cervicais craniais, cervicais caudais, toracolombares, lombossacrais e sacrais (SEIM III, 2002). Pode-se conseguir a localização precisa da maioria dos distúrbios espinhais com radiografias (radiografias simples e mielografias). A complexidade da espinha exige que se dê atenção cuidadosa às técnicas radiográficas, posicionamentos e interpretações apropriadas. Quando radiografias espinhais são efetuadas, deve-se usar anestesia geral. É exigido um posicionamento simétrico cuidadoso para sustentar a espinha durante reposicionamento, para a obtenção de projeções laterais e ventrodorsais de cada seção espinhal. A utilização de um filme radiográfico de alta qualidade, radiografar separadamente cada seção espinhal, além de uma técnica radiográfica de alto contraste (menos de 60 kvp) com colimação estreita torna-se necessário (WHELLER e SHARP, 1999). 2.4 Tratamentos No século XX, mais precisamente em 1950, Hansen e Olsson relataram a predisposição das raças condrodistróficas à doença do disco intervertebral. No ano seguinte, Olsson, Redding e Greece propuseram como tratamento a fenestração de disco, a hemilaminectomia e a laminectomia dorsal respectivamente. Hoerlein, em 1952, descreveu a associação dessas técnicas (HOERLEIN, 1978). O conhecimento das variações anatômicas normais para cada seção da coluna e uma interpretação precisa deve-se basear nos dados mínimos, nos achados anamnéticos e nos exames físico e neurológico (FOSSUM, 2005).

14 10 A doença de disco cervical é uma desordem comum. As formas principais de tratamento são as conservadoras, a fenestração e a descompressão ventral através de abertura. O tratamento conservador pode ter êxito, mas a recuperação pode ser muito longa e 36% dos cães terá recidiva (RUSSELL e GRIFFTITHS, 1968). A fenestração pode ser utilizada prosperamente, especialmente para tratar lesões de disco cervicais, caso o animal não tenha nenhuma paresia significante (FRY et al, 1991; DENNY e BUTTERWORTH, 2000). Usando a descompressão ventral com a abertura inclinada modificada, o espaço do disco pode estar fora da abertura feita pela ostectomia sem causar potencialmente uma desestabilização intensa como uma abertura ventral padrão (McCARTNEY, 2007). A técnica de abertura ventral padrão não só remove o disco doente mas também descomprime a medula espinhal e seria utilizada especialmente em casos que têm paresia (SEIM e PRATA, 1982; SMITH, 1997; DENNY e BUTTERWORTH, 2000). Porém, complicações sérias como subluxação vertebral, hemorragias e morte podem acontecer quando se utiliza a técnica de abertura ventral padrão (LEMARIE et al, 2000). As opções de tratamento consistem em tratamento conservativo e/ou cirúrgico e estão relacionados ao estágio da doença, ao grau de urgência e a situação econômica do proprietário. A necessidade do tratamento cirúrgico das afecções da coluna vertebral está sempre baseada na severidade e na duração dos sinais clínicos, no déficit neurológico acentuado e progressivo, na dor constante e no insucesso do tratamento conservativo (SIMPSON, 1992). O tratamento não-cirúrgico só deverá ser adotado quando se tratam de lesões leves de discopatias como as calcificações de discos intervertebrais. Esse tipo de tratamento requer repouso em gaiolas e uso de medicação antiinflamatória. Em casos graves, está indicado o tratamento cirúrgico (RUSSEL e GRIFFITHS, 1968) Tratamento conservativo A abordagem clínica e cirúrgica podem ser utilizadas no tratamento de hérnias de disco cervical no cão (DEWEY, 2003). O tratamento clínico ou conservativo pode consistir em combinações de descanso em gaiola, reabilitação física, administração de analgésicos, relaxantes musculares e medicamentos antiinflamatórios como os AINES (antiinflamatórios não-esteróides) ou glicocorticóides e cimetidina (MATERA e PEDRO, 2006). São poucos os estudos nesse aspecto para comprovar o valor de cada uma destas intervenções, embora muitos autores enfatizam a importância do confinamento em gaiola para hérnia de disco cervical, que em sua forma mais extrema consiste em manter o cão a toda hora em uma área limitada pequena durante seis semanas permitindo assim cura e prevenindo herniações adicionais (COATES, 2000; DEWEY, 2003). O tratamento clínico normalmente é selecionado para cães com hiperestesia paraespinhal relativamente aguda com ou sem tetraparesia ambulatória moderada e ataxia proprioceptiva. Normalmente são indicados para cirurgia os cães com tetraparesia ambulatória significativa e deficiência neurológica severa (DEWEY, 2003). As informações sobre o sucesso da terapia médica em hérnias de disco cervical nos cães é limitada, embora foi sugerido que a hérnia de disco cervical é mais difícil de ser tratada com

15 11 medicamentos que a hérnia de disco toracolombar (WHEELER e SHARP, 1999; COATES, 2000). As razões para a dificuldade desse tratamento são especulativos e incluem, a dificuldade de imobilizar a coluna cervical e o potencial para volumes maiores de material de disco herniado quando comparada à coluna toracolombar, devido ao canal vertebral ser relativamente mais largo (EVANS, 1993; COATES, 2000). Ocorre uma taxa substancialmente mais alta de retorno de sinais em cães tratados com medicamentos (36.3%) quando comparado aos tratados com cirurgia (5.6%) (RUSSELL e GRIFFITHS, 1968). A recuperação é ainda mais significativa nos cães com doença do DDIV cervical que receberam glicocorticóides, analgésicos, ou AINES junto com acupuntura (LEVINE et al, 2007b). O tratamento conservativo para as hérnias de disco cervical freqüentemente tem êxito. Apenas 18.1% dos cães tiveram fracasso no tratamento, definindo a necessidade de eutanásia ou cirurgia. Já 48.9% tiveram sucesso completo sem episódios de hiperestesia paraespinal ou ataxia em um tempo médio de 2,8 anos. Um recente estudo na abordagem cirúrgica para hérnia de disco cervical em cães informou uma taxa de sucesso inicial de 99% com 10% dos cães com recidivas de hiperestesia cervical. Isto pode indicar que o tratamento conservativo tem uma melhor taxa de retorno e fracasso quando comparada ao tratamento cirúrgico (LEVINE et al, 2007a). A administração de AINES está associada com o sucesso do tratamento conservativo, apesar de não ser significantemente associada com a qualidade de vida dos cães. Vários autores expressaram a opinião de que os AINES podem ser benéficos em cães e humanos com DDIV que estão sendo tratados medicamentosamente (WHEELER e SHARP, 1999; COATES, 2000). Os AINES podem bloquear a atividade da cicloxigenase que conduz a uma redução das prostaglandinas de tecido, melhora a analgesia e a resposta inflamatória. As ações dos AINES podem limitar-se a inflamação da raiz nervosa secundária a herniação de disco em humanos (BERGH e BUDSBERG, 2005). O efeito analgésico dos AINES pode ser importante na recuperação de uma variedade de problemas ortopédicos e neurológicos, pois a redução da dor pode ajudar a uma precoce deambulação prevenindo a atrofia muscular por desuso (DAVIDSON et al, 2005). Porém, ulcerações gastrointestinais, perfuração gastrointestinal, desordens de coagulação e nefropatias podem acontecer com administração de AINES, especialmente se combinados com glicocorticóides (BERGH e BUDSBERG, 2005; LASCELLES et al, 2005). Não se teve nenhuma evidência, em um estudo realizado em cães portadores de DDIV cervical, de efeito benéfico dos glicocorticóides na qualidade de vida dos animais (LEVINE et al, 2007b). Embora o confinamento em gaiola seja considerado um das bases do tratamento conservativo para hérnia de disco em medicina veterinária, resultados indicam que o confinamento rígido em longo prazo não é benéfico (LEVINE et al, 2007a). Alguns autores sugerem que o confinamento na cama em humanos com hérnia de disco cervical seja limitado entre 48 e 72 horas com repouso relativo associado a períodos de atividade física limitada com reabilitação, devendo ser aconselhado por várias semanas (SAAL et al, 1996). Embora o repouso na cama em humanos possa aliviar a hiperestesia paraespinhal e o peso sobre a coluna vertebral inicialmente, o repouso prolongado pode resultar em uma nutrição de disco alterada e atrofia muscular obtendo respostas negativas para o paciente (LEBLANC et al, 1994). Foram sugeridas várias formas de reabilitação física benéficas em desordens espinhais em cães com mielopatia degenerativa (KATHMANN et al, 2006), mielopatia embólica fibrocartilaginosa (GANDINI et al,

16 ) e em recuperação de disco herniado (OLBY et al, 2005). Um período inicial de confinamento em gaiola rígida pode ser benéfico, mas aquele repouso prolongado sem atividade física e reabilitação pode não ter benefício (LEVINE et al, 2007a). O diagnóstico definitivo de hérnia de disco cervical requer na maioria dos casos uma imagem avançada, como mielografia, tomografia computadorizada ou imagem de ressonância magnética, mas estes procedimentos raramente são executados em cães nos quais o tratamento conservativo é inicialmente realizado (COATES, 2000; DEWEY, 2003). Os métodos de diagnóstico utilizados por muitos médicos veterinários são apenas a imagem radiográfica, além da falta de avaliação inicial do cão (LEVINE et al, 2007a). Investigações de retorno a atividades após tratamento cirúrgico e conservador são na maioria dos casos feitas com avaliações baseadas pelo proprietário do animal, podendo ocorrer alterações no prognóstico, uma vez que a percepção do proprietário e do médico veterinário são diferentes e animais que apresentam deambulação incoordenada podem apresentar osteoartrite no quadril, por exemplo, e já está recuperado da hérnia de disco (HIELM-BJORKMAN et al, 2003; BRISSON et al, 2004; MAYHEW et al, 2004). Embora não se tenha uma associação entre duração do repouso em gaiolas gaiola e o sucesso no tratamento, um período breve de uma a duas semanas é aconselhado sendo que isto pode reduzir a dor e a inflamação da raiz nervosa em humanos (SAAL et al, 1996). Repousos prolongados em gaiola, durante um mês ou mais, pode ajudar a prevenir a herniação do disco adicional e permite cura tecidual, embora estudos experimentais e relatos em humanos com hérnia de disco cervical ou lombar tratados conservativamente, não obtiveram melhoras significativas (SAAL et al, 1996; OLBY et al, 2005). Uma precoce mobilização, reabilitação física controlada e combinada parecem ser razoáveis. Porém, uma informação objetiva benéfica para este tipo de tratamento não esta comprovada. Evidência de humanos com discopatia cervical tratados conservativamente, sugere que com o passar do tempo, o tamanho do material prolapsado possa diminuir conduzindo a melhora; mecanismo pelo qual isto acontece é ainda desconhecido (LEVINE et al, 2007a). Os AINES em cães com hérnia de disco cervical foram relacionados com melhora na qualidade de vida. Podem ser associados com opióides em cães que têm hiperestesia paraespinal severa. Cães que não apresentam melhora com o tratamento médico deveriam receber diagnósticos diferenciais como a análise do líquido cefalorraquidiano (LCR) e exame de imagem avançada da coluna vertebral para determinar o melhor modo de intervenção (LEVINE et al, 2007b) Tratamento cirúrgico O tratamento cirúrgico é indicado quando há dor persistente e déficit neurológico moderado ou severo. As terapias de escolha para o manejo da doença do disco intervertebral cervical são diferentes técnicas cirúrgicas (OLSSON, 1952). Os pacientes tetraparéticos apresentam freqüentemente, um comprometimento respiratório subclínico e requerem um suporte ventilatório durante a cirurgia. Os animais que sofrem cirurgias da

17 13 espinha cervical devem ter dois cateteres cefálicos colocados para permitir rápida administração de fluido se ocorrer hemorragia no seio venoso. Devem estar disponíveis sangue para transfusão e suporte ventilatório mecânico (DENNY e BUTTERWORTH, 2000). Os procedimentos pré-operatórios de cirurgias espinhais exigem, normalmente, que se retraiam cuidadosamente o cordão espinhal e as raízes nervosas. A administração pré-operatória de corticoesteróides pode proporcionar alguma proteção a essas estruturas durante uma cirurgia, no entanto, eles devem ser usados cuidadosamente, pois podem predispor a ulceração gastrointestinal (FOSSUM, 2005). Toda cirurgia ortopédica e neurológica deve ter assepsia rigorosa, devendo ser feita em dois momentos, ou seja, assepsia previa e definitiva (PIERMATTEI e FLO, 1999). É impossível eliminar todos os microorganismos de um ferimento cirúrgico ou de um campo operatório. No entanto, uma técnica asséptica limita a exposição do paciente a uma quantidade prejudicial de microorganismos (FOSSUM, 2005). Foram avaliadas e descritas várias técnicas de descompressão para a coluna cervical no cão, incluindo, a descompressão por abertura ventral (FITCH et al, 2000), a fenestração de disco (FRY et al, 1991), a laminectomia dorsal e a hemilaminectomia (ROSSMEISL et al, 2005). A descompressão por abertura ventral conhecida como slot ventral, se tornou um procedimento cirúrgico amplamente aceito, mas está limitada, pois não permiti uma boa visualização da espinha dorsal, tem acesso limitado para extrusões de disco laterais (SEIM e PRATA, 1982; FRY et al, 1991) e pode causar uma instabilidade intervertebral adicional produzindo colapso medular (HOERLEIN 1978). Embora a instabilidade cervical está direcionada para cães de grande porte, o papel de instabilidade cervical, o seu impacto clínico e o tratamento não é amplamente abordado em cães de pequeno porte (ADAMO et al, 2007). A fenestração de disco é a criação de uma janela ou fenestra no anel fibroso lateral ou ventral para remover o núcleo pulposo a partir do espaço intervertebral (FOSSUM, 2005). Os discos intervertebrais não calcificados podem ser fenestrados podendo prevenir uma futura extrusão de material para o canal vertebral (WHELLER e SHARP, 1999). Porém, não é recomendada a associação das técnicas de fenestração de disco intervertebral com a de descompressão ventral (FOSSUM, 2005). A fenestração pode beneficiar pacientes com dor discogênica. Sugere também que as fenestrações de espaços discais alternados após a fenda ventral pode diminuir a recorrência de herniação discal, no entanto, isso é controverso (JURINA e GREVEL, 2001). Lesões na medula espinal durante a prática da fenestração podem ocorrer se o espaço intervertebral for explorado com descuido (WHELLER e SHARP, 1999). A deterioração neurológica depois da fenestração pode ocorrer, provavelmente aonde a técnica incorreta de fenestração conduz o material do disco forçadamente para o canal vertebral (TOMLISON, 1985). Após a fenestração, o tempo de recuperação é variado. Dos cães com deficiências neurológicas suaves, paresia dos membros torácicos, 70% recuperaram-se em média em 3,6 semanas (máximo de oito semanas) quando comparados com graves deficiências, hemiparesia, tetraparesia ou tetraplegia, que totalizaram 60% e recuperaram-se em média com seis semanas (DENNY, 1978). A laminectomia dorsal é a remoção dos processos espinhosos dorsais, lâminas e porções dos pedículos para expor a face dorsal do cordão espinhal e das raízes nervosas. O termo hemilaminectomia

18 14 dorsolateral se refere à remoção unilateral das lâminas lateral e dorsolateral, respectivamente, além da remoção dos pedículos e das facetas articulares. O termo foraminectomia se refere à remoção do teto do forame intervertebral. A facetectomia é a excisão completa das facetas articulares cranial e caudal. O termo fenda ventral se refere à criação de um defeito ósseo na face ventral de um espaço intervertebral cervical para entrar e visualizar o canal espinhal ventral o qual proporciona acesso limitado ao forame intervertebral (FOSSUM, 2005). A laminectomia cervical dorsal é um tratamento efetivo para a espondilomielopatia cervical caudal em cães que apresentem compressão dorsal ou locais de múltiplo envolvimento. Na maioria dos cães tratados com laminectomia dorsal cervical, o estado neurológico piora após a cirurgia, porém, resultados em longo prazo e taxas de retorno, são comparáveis aos vistos em outras técnicas cirúrgicas para tratamento de espondilomielopatia cervical caudal (RISIO et al, 2002). A descompressão por abertura ventral pode ser combinada com a distração e estabilização dos corpos vertebrais sendo que a distração pode ser feita utilizando várias técnicas cirúrgicas como a que faz o uso de parafusos colocados nos corpos vertebrais adjacentes ao local da abertura para a distração da abertura e posteriormente a colocação de polimetilmetacrilato (ADAMO et al, 2007) ou osso cortical alógeno dentro da fenda ventral (FITCH et al, 2000). A hemilaminectomia é realizada por ascesso dorsal ou dorsolateral sendo prosperamente utilizada para aliviar sinais clínicos e compressão de raiz nervosa, porém é tecnicamente mais difícil, mais invasiva e tem maiores complicações quando comparada a abertura ventral. Casos graves de extrusões de disco incluindo disco lateralizado possivelmente, protrusões, respondam favoravelmente a descompressão através da abertura ventral e responde significativamente melhor quando a abertura ventral é executada com distração e estabilização vertebral (ROSSMEISL et al, 2005). O uso de um enxerto autógeno do íleo para a estabilização cervical são favoráveis em cães com instabilidade vertebral. É importante a colocação de um enxerto autógeno de osso no lado ventral do espaço intervertebral e posteriormente, realizar a sutura do músculo longo do pescoço sobre o enxerto, para que ocorra uma boa irrigação sanguínea ao enxerto. Isto conduz a formação de uma grande ponte ventral de osso, que se funde aos corpos vertebrais tipicamente antes de oito semanas baseando-se em exames radiográficos de rotina. Esta formação óssea ventral é importante para prevenir colapso do disco em longo prazo e mobilidade entre as duas vértebras (TOMLISON, 2008). Adicionalmente, para colher um enxerto autógeno do íleo é incomodo, pois será necessário outro acesso cirúrgico além de aumentar o tempo cirúrgico. Comercialmente está disponível enxertos corticais ou esponjosos alógenos sendo fáceis para implantar (BAILEY e BADGLEY apud MARCHETTO et al, 2002). A distração vertebral com estabilização teve significativamente melhores resultados clínicos quando comparada a outras técnicas em cães que possuíam lesões do disco do intervertebral cervical caudal, sendo que a melhora pós-operatória precoce é notável em muitos casos (FITCH et al, 2000). As luxações intervertebrais secundárias a descompressão por abertura ventral acontece na maioria dos casos nas vértebras cervicais caudais (SHAMIR et al, 2008). Este fator ocorre como conseqüências biomecânica devido a invasão cirúrgica próximas as vértebras cervicais caudais ou pela manipulação durante a cirurgia causando frouxidão intervertebral (FITCH et al, 2000).

19 15 A parada respiratória e morte subseqüente são mais comuns em pacientes que sofrem laminectomia descompressiva dorsal do que nos que sofrem procedimentos descompressivos ventrais (fenda ventral, estabilização ventral). Isso ocorre provavelmente porque os procedimentos descompressivos dorsais são mais complicados e exige freqüentemente uma manipulação extensa do cordão espinhal cervical (CHERRONE et al, 2004). A maioria dos animais com disco cervical herniado é tratada mais eficientemente, por meio de uma descompressão ventral ou slot. A abordagem ventral preenche melhor os critérios para um procedimento cirúrgico efetivo, além de promover uma dissecação mínima através dos planos teciduais normais, determinando discreta destruição das estruturas anatômicas normais além de uma visualização adequada dos discos ventrais e ventrolaterais (COPPOLA, 1979). Outros fatores como a manipulação mínima da medula espinhal também deve ser considerada, pois essa técnica proporciona uma recuperação rápida, poucas complicações, um tempo de operação relativamente rápido e um alívio permanente dos sinais clínicos (DENNY e BUTTERWORTH, 2000). É recomendado o uso de bisturi elétrico, cera óssea e aspiração para assegurar a hemostasia, tal fato sendo necessário para visualizar e controlar adequadamente a hemorragia do seio venoso (STERNA et al, 2004). Deve administrar antibióticos de amplo espectro 24 horas antes da operação, no momento do procedimento e por mais dois dias após a operação (DENNY e BUTTERWORTH, 2000). Uma escolha antibiótica empírica pode se basear em estudos publicados de casos semelhantes ou em dados acumulados a partir dos registros da clínica. Na cirurgia neurológica, a causa mais comum de infecção pós-operatórias em ferimentos deve-se ao Staphilococcus spp., portanto, os antibióticos de escolha incluem cefazolina, amoxicilina-clavulanato, enrofloxacina ou cefalotina por serem eficientes contra esse agente (TOOMBS, 1992). 2.5 Cuidados pós-operatórios e prognóstico Os cuidados com os pacientes portadores de afecções na coluna vertebral começam com orientações para os proprietários, com relação tanto com o prognóstico quanto ao envolvimento e cooperação no tratamento. Algumas afecções com prognóstico bom, diante de um tratamento conservativo, podem evoluir negativamente se não forem observadas regras simples de manejo e, dessa forma, comprometer seriamente todo o tratamento (MIKAIL e PEDRO, 2006). A persistência do déficit neurológico após descompressão ventral após o procedimento cirúrgico pode ser por causa de uma descompressão espinhal insuficiente ou dano na medula espinha dorsal (McCARTNEY, 2007) Na medicina veterinária, o meio mais seguro para promover o aquecimento dos tecidos é a utilização do ultra-som. O ultra-som pode ser utilizado de modo contínuo (térmico) e pode produzir efeitos fisiológicos desejáveis, como analgesia, diminuição da rigidez articular, aumento do fluxo sanguíneo, aumento da extensibilidade do tecido colágeno e redução do espasmo muscular. No modo

20 16 pulsátil, ele pode produzir efeitos não-térmicos como regeneração de tecidos moles e reparo ósseo. A cinesioterapia, tratamento pelo movimento, pode ser ativo quando feito pelo paciente, passivo quando feito pelo terapeuta ou ativo assistido quando feito pelo paciente com auxilio do terapeuta. A cinesioterapia pode ser usada para a reeducação proprioceptiva por meio de estímulos proprioceptivos excitando as terminações nervosas a fim de obter, de maneira automática ou reflexa, as contrações musculares com finalidade de aprender o movimento, de reabilitar ou, ainda, reprogramar a função do movimento (MIKAIL e PEDRO, 2006). O prognóstico para cães com hérnia de disco em região cervical é geralmente bom. Os cães não tratados cirurgicamente têm período de convalescença prolongado, podendo ser de várias semanas e até meses e tem aproximadamente 36% de possibilidade de recidiva dos sinais (RUSSELL & GRIFFITHS, 1968). Quase todos os cães com discopatia cervical podem andar imediatamente após a cirurgia, mas devem ter limitadas as suas atividades físicas, para que a cicatrização se processe num nível ótimo. São ideais duas a três semanas de confinamento, sendo permitidos breves períodos de exercícios fora de casa para a micção e defecação. O cão deverá receber arreio peitoral, e não mais será permitido o uso de qualquer tipo de coleira cervical (WALKER, 1981; MIKAIL e PEDRO, 2006). Um estudo relatou a morte de três em cinqüenta cães submetidos à descompressão ventral de herniação do disco vertebral (CLARK, 1986). Em humanos com hérnia de disco cervical leve (análoga a extrusão de disco em cães), também é descrito que a idade e o peso são inversamente proporcionais a qualidade de vida dos pacientes (MATSUMOTO et al, 2001), como ocorre também com os cães (LEVINE et al, 2007).

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