MONAH FABRETI MENDES PORTO

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1 MONAH FABRETI MENDES PORTO Gastroplastia Redutora no Hospital do Servidor Público Municipal Avaliação da Perda de Peso e Complicações Cinco Anos de Seguimento. Trabalho de Conclusão de Curso apresentado à Comissão de Residência Médica do Hospital do Servidor Público Municipal, para obter o título de Residência Médica. Área: Cirurgia do Aparelho Digestivo Orientador: Prof. Dr. Pedro Marcos Santinho Bueno de Souza São Paulo

2 MONAH FABRETI MENDES PORTO Gastroplastia Redutora no Hospital do Servidor Público Municipal Avaliação da Perda de Peso e Complicações Cinco Anos de Seguimento. Trabalho de Conclusão de Curso apresentado à Comissão de Residência Médica do Hospital do Servidor Público Municipal, para obter o título de Residência Médica. Área: Cirurgia do Aparelho Digestivo Orientador: Prof. Dr. Pedro Marcos Santinho Bueno de Souza São Paulo

3 AUTORIZO A REPRODUÇÃO E DIVULGAÇÃO PARCIAL DESTE TRABALHO, POR QUALQUER MEIO CONVENCIONAL OU ELETRÔNICO, PARA FINS DE ESTUDO E PESQUISA, DESDE QUE CITADA A FONTE E COMUNICADO AO AUTOR A REFERÊNCIA DA CITAÇÃO. São Paulo, 15 de setembro de 2012 MONAH FABRETI MENDES PORTO m.fabreti@uol.com.br FICHA CATALOGRÁFICA Porto, Monah Fabreti Mendes Gastroplastia redutora no Hospital do Servidor Público Municipal avaliação da perda de peso e complicações cinco anos de seguimento / Monah Fabreti Mendes Porto São Paulo fl. Trabalho de Conclusão de Curso apresentando à Comissão de Residência Médica do HSPM-SP, para obter o título de Residência Médica, na área de Cirurgia do Aparelho Digestivo. Descritores: 1. OBESIDADE MÓRBIDA, 2. CIRURGIA BARIÁTRICA, 3. BYPASS GÁSTRICO 3

4 MONAH FABRETI MENDES PORTO Gastroplastia Redutora no Hospital do Servidor Público Municipal Avaliação da Perda de Peso e Complicações Cinco Anos de Seguimento. Trabalho de Conclusão de Curso apresentado à Comissão de Residência Médica do Hospital do Servidor Público Municipal, para obter o título de Residência Médica. Área: Cirurgia do Aparelho Digestivo Banca Examinadora Prof. Drº. Pedro Marcos Santinho Bueno de Souza Orientador Hospital do Servidor Público Municipal de São Paulo Hospital do Servidor Público Municipal de São Paulo São Paulo, 15 de setembro de

5 Dedico este trabalho aos meus pais, Antonio César e Audirce, que me ensinaram a amar e respeitar e me incentivaram a percorrer o admirável caminho da medicina. 5

6 Agradecimentos Especialmente ao Prof. Dr. Pedro Marcos Santinho Bueno de Souza, que com sua virtude e talento me ensinou e orientou em todas as etapas deste trabalho. Ao Prof. Dr. José Cesar Assef pelos ensinamentos e princípios éticos que fazem dele um exemplo para mim. A equipe de Gastrocirurgia pelo encorajamento e pelas horas que me disponibilizaram para realizar esta pesquisa. As minhas irmãs, Serena e Bianca, pelas palavras de incentivo durante toda minha vida acadêmica, sobretudo nos momentos mais difíceis. Ao meu marido, Paulo Gustavo Porto, com quem compartilho as alegrias e tristezas de nossa profissão, pelo amor e compreensão. Enfim, a todos que me ajudaram a desenvolver este trabalho. Muito obrigada. 6

7 Resumo PORTO, MFM. Gastroplastia redutora no Hospital do Servidor Público Muncipal avaliação da perda de peso e complicações seguimento de cinco anos. São Paulo, fl. Trabalho de Conclusão de Curso de Residência Médica Hosptial do Servidor Público Municipal. Introdução: A obesidade, doença crônica multifatorial que se associa a diversos outros problemas de saúde, se tornou um problema de saúde pública mundial e vem crescendo de forma significativa nas últimas décadas, sendo responsável por 2,8 milhões de mortes por ano. Atualmente, estima-se que 12% da população global seja considerada obesa. Nos pacientes obesos mórbidos, o sucesso do tratamento clínico da obesidade é limitado, trazendo pobres resultados a curto e longo prazo. A cirurgia bariátrica, desta forma, torna-se uma medida definitiva e duradoura para o tratamento da obesidade mórbida. No Brasil, a técnica cirúrgica mais praticada é o bypass gástrico devido a sua eficácia e segurança, correspondendo a 75% das cirurgias realizadas. Estudos a longo prazo, com seguimento e controle rigoroso dos pacientes submetidos a cirurgia bariátrica, ainda são escassos. A proposta deste trabalho, portanto, consiste em trazer novos dados e informações dos pacientes com no mínimo cinco anos de acompanhamento pós-cirúrgico e mostrar a experiência do serviço de Gastrocirurgia do HSPM na cirurgia bariátrica. Objetivo: Avaliar a eficácia da Cirurgia Bariátrica pela técnica de Fobi- Capella na perda de peso dos pacientes obesos mórbidos e elencar as complicações precoces e tardias no serviço de cirurgia do Hospital do Servidor Público Municipal, com mínimo de cinco anos de seguimento. Casuística e método: Para realizar este trabalho foram analisados prontuários de pacientes submetidos à cirurgia bariátrica no período de janeiro de 2001 a dezembro de 2005, sendo avaliados a perda de peso e o reganho de peso e as complicações precoces e tardias do procedimento cirúrgico. Os pacientes foram convidados a participar do estudo através de entrevistas para 7

8 avaliar a aderência ao tratamento, seguimento ambulatorial e aceitação alimentar após a cirurgia. Resultados: A análise epidemiológica dos pacientes estudados mostrou prevalência de mulheres e etnia branca. A média de idade foi de 42,7. A média de IMC antes da cirurgia era de 48,3 kg/m2. Após a cirurgia, a média de IMC caiu para 30,2 kg/m2 em 1 ano e 33,5 kg/m2 em 5 anos. A média da perda do excesso de peso foi de 70,4 no primeiro ano e de 58,1 após 5 anos. Houve melhora ou resolução das comorbidades em 75% dos casos após a cirurgia. Complicações precoces ocorreram em 13,8% dos casos e as complicações tardias em 81,1%. Em 75,8% dos casos perda de excesso de peso em 1 ano ocorreu em mais de 60% e em 80,3% dos casos em 5 anos a perda do excesso de peso foi em mais de 40%. Discussão: A obesidade é uma doença epidêmica que atinge com maior frequência o sexo feminino, etnia branca, numa média de idade entre 35 e 65 anos. A cirurgia é um método eficaz para perda de peso e melhora das comorbidades associadas a obesidade. O sucesso terapêutico baseado na perda do excesso de peso foi alcançado em nosso estudo, havendo perda de 50% do excesso em 97% casos no primeiro ano após a cirurgia. Existe perda de seguimento de mais de 50% dos casos ao longo dos cinco anos estudados, mas esse fator não foi significativo na perda de peso quando comparado com pacientes que mantiveram o acompanhamento. As taxas de complicações e óbito relacionadas à cirurgia são baixas. Conclusão: A cirurgia bariátrica é eficaz na perda de peso a curto e longo prazo, apresentando baixos índices de morbi-mortalidade. Os índices de complicações precoces são baixos, sendo as fístulas e a trombose graves complicações relacionadas às taxas de mortalidade. Complicações tardias são freqüentes, mas passíveis de tratamento. Palavras chaves: Obesidade Mórbida; Cirurgia Bariátrica; Bypass Gástrico 8

9 ABSTRACT PORTO, MFM. Gastroplasty reduction in Muncipal Hospital Civil Servants - Review of weight loss and complications - Following five years. São Paulo, fl. End of Course Work Medical Residency - Hosptial Municipal Civil Servants. Introduction: Obesity, chronic multifactorial disease that is associated with many other health problems, has become a public health problem worldwide and has grown significantly in recent decades, accounting for 2.8 million deaths per year. Currently, it is estimated that 12% of the global population is considered obese. In morbidly obese patients, the clinical treatment of obesity is limited, bringing poor results in the short and long term. Bariatric surgery thus becomes a measure definitive and lasting for treatment of morbid obesity. In Brazil, the surgical technique is the most widely practiced gastric bypass because of its efficacy and safety, accounting for 75% of the surgeries. Longterm studies with rigorous control and monitoring of patients undergoing bariatric surgery, are still scarce. The purpose of this study, therefore, is to bring new information and data of patients with at least five years post-surgery and show the service experience of Gastric HSPM in bariatric surgery. Objective: To evaluate the effectiveness of Bariatric Surgery by Fobi- Capella technique in weight loss of morbidly obese patients and rank the early and late complications in the surgical department of the Hospital Municipal Public Servant, with a minimum of five years of follow up. Patients and methods: To perform this study, we analyzed the records of patients who underwent bariatric surgery from January 2001 to December 2005, were evaluated for weight loss and regained weight and early and late complications of surgery. Patients were invited to participate in the study through interviews to assess adherence to treatment, outpatient care and food intake after surgery. Results: The epidemiological analysis of patients showed a prevalence of women and Caucasians. The average age was Mean BMI before surgery 9

10 was 48.3 kg/m2. After surgery, mean BMI 30.2 kg/m2 dropped to within 1 year and 33.5 kg/m2 for 5 years. Mean excess weight loss was 70.4 in the first year and 58.1 after 5 years. There was improvement or resolution of comorbidities in 75% of cases after surgery. Early complications occurred in 13.8% of cases and late complications in 81.1%. In 75.8% of cases of excess weight loss at 1 year occurred in more than 60% and in 80.3% of cases within 5 years the loss of excess weight was more than 40%. Discussion: Obesity is an epidemic disease that strikes more often female, Caucasian, with an average age between 35 and 65 years. Surgery is an effective method for weight loss and improvement in comorbidities associated with obesity. Therapeutic success based on excess weight loss was achieved in our study, with 50% loss of excess in 97% cases in the first year after surgery. There is follow-up loss of more than 50% of cases over the five years studied, but this factor was not significant in weight loss when compared with patients who continued monitoring. The rates of complications and death related to surgery are low. Conclusion: Bariatric surgery is effective in weight loss in the short and long term, with low morbidity and mortality. The early complication rates are low, and the fistula thrombosis and serious complications related to mortality rates. Late complications are frequent but treatable. Key words: Morbid Obesity, Bariatric Surgery, Gastric Bypass 10

11 SUMÁRIO Resumo Abstract INTRODUÇÃO... 1 OBJETIVO CASUÍSTICA E MÉTODOS RESULTADOS DISCUSSÃO CONCLUSÃO REFERÊNCIA BIBLIOGRÁFICA ANEXO

12 INTRODUÇÃO A obesidade é uma doença crônica que decorre de um desequilíbrio entre o ganho e o gasto energético do corpo, levando a um acúmulo excessivo de gordura. Esse desequilíbrio é determinado por diversos fatores, incluindo taxa metabólica, hábitos alimentares e atividade física. Na maioria dos casos, o ganho de excesso de peso é atribuído a uma alta ingesta calórica associado ao sedentarismo [5]. Existem diversos métodos para classificar a obesidade. Pela facilidade de aplicação, o método mais utilizado mundialmente é o índice de massa corpórea (IMC) ou Índice de Quetelet [6], que consiste numa fórmula matemática que correlaciona o peso e a altura do indivíduo (peso atual em quilogramas dividido pela altura em metros ao quadrado). Através do IMC é possível classificar a obesidade em diversas classes, conforme tabela abaixo [6]. Classificação da Obesidade de acordo com o IMC IMC Classificação (kg/m 2 ) Abaixo do peso <18.5 Normal Sobrepeso Obesidade grau I Obesidade grau II Obesidade grau III >40 *Obesidade Mórbida = IMC >40 kg/m 2 12

13 Diversos problemas de saúde associam-se a obesidade, tais como diabetes mellitus tipo II, hipertensão arterial sistêmica, doenças degenerativas osteoarticulares, doenças coronarianas, apnéia do sono, alguns tipos de tumores gastrointestinais entre outros [1]. Essas comorbidades ocorrem com maior freqüência em indivíduos com IMC acima de 40 kg/m2 e podem levar a uma diminuição da expectativa de vida de cinco a vinte anos [4]. A obesidade tornou-se um problema médico e sócio-econômico que vem crescendo mundialmente. Dados da organização mundial de saúde (OMS) mostram um aumento significativo do número de adultos obesos no mundo de 2000 a A estimativa global atual é de 10% de mulheres e 14% de homens obesos [9]. Adultos com idades > 20 anos obesos* (%) (2008) DISTRIBUIÇÃO MUNDIAL Regiões masculino feminino África América Sudeste Asiático Europa Leste do Mediterrâneo Pacífico Ocidental GLOBAL OMS - Organização Mundial de Saúde *Porcentagem da população com vinte anos ou mais e IMC > 30 kg/m 2 No Brasil, dados do Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística (IBGE) mostram que mais de 50% da população adulta encontram-se acima do peso [8]. 13

14 Prevalência de excesso de peso e de obesidade, na população com 20 anos ou mais de idade, de acordo com os critérios da Organização Mundial da Saúde - OMS, por sexo, segundo os grupos de idade - Brasil - período Grupos de idade Prevalência de excesso de peso e de obesidade, na população com 20 ou mais anos de idade, por sexo (%) Total Masculino Feminino Excesso de peso Total 49,0 50,1 48,0 20 a 24 anos 27,3 30,2 24,2 25 a 29 anos 38,2 42,5 33,9 30 a 34 anos 47,3 52,7 42,2 35 a 44 anos 52,8 55,8 50,0 45 a 54 anos 58,3 58,7 58,0 55 a 64 anos 60,7 58,0 63,0 65 a 74 anos 56,2 52,2 59,5 75 anos ou mais 48,6 43,9 51,9 Obesidade Total 14,8 12,5 16,9 20 a 24 anos 5,6 5,1 6,1 25 a 29 anos 9,7 9,3 10,0 30 a 34 anos 13,1 12,9 13,3 35 a 44 anos 15,6 13,6 17,4 45 a 54 anos 19,3 16,8 21,5 55 a 64 anos 21,3 15,9 26,0 65 a 74 anos 17,9 12,4 22,4 75 anos ou mais 15,8 11,9 18,6 Fonte: IBGE, Diretoria de Pesquisas, Coordenação de Trabalho e Rendimento, Pesquisa de Orçamentos Familiares Os problemas de saúde aumentam de acordo com o peso e geram gastos adicionais à família e ao indivíduo obeso, conforme estudo de mapeamento da obesidade no Brasil realizado em Hipertensão, doenças articulares e vasculares foram as comorbidades mais relacionadas nos indivíduos obesos mórbidos, e a média geral de gastos com os problemas de saúde chegou a ser 2,5 vezes maior quando comparado com indivíduos com peso normal [11]. 14

15 Fonte: modificada pelo autor Fonte: modificada pelo autor Fonte: modificada pelo autor O tratamento clínico da obesidade se faz necessário e é indispensável antes de qualquer indicação de tratamento cirúrgico. Ele inclui dieta, exercícios, medicações e acompanhamento com endocrinologista e nutricionista. 15

16 O paciente deve ser estimulado a desenvolver hábitos de vida mais saudáveis, o que envolve dieta balanceada e atividade física [10]. Embora o paciente obeso mórbido deva ter a chance de aderir a um programa de dieta e exercícios sob supervisão médica, o sucesso do tratamento clínico para esses indivíduos é limitado a curto e longo prazo [2]. Na falha do tratamento clínico, são necessárias medidas definitivas e duradouras para oferecer aos pacientes permanente e mantida perda de peso. Nesse cenário, então, ganham importância os tratamentos cirúrgicos da obesidade. A indicação cirúrgica, portanto, situa-se no grupo de pacientes obesos que já foram adequadamente tratados clinicamente, porém sem sucesso, e que se incluam em níveis de IMC > 40 kg/m2 ou IMC > 35 kg/m2 já com comorbidades presentes [1]. As indicações gerais do Conselho Federal de Medicina (CFM) para a cirurgia bariátrica são: - Pacientes com Índice de Massa Corpórea (IMC) acima de 40 kg/m2 ou pacientes com IMC maior que 35 kg/m2 e afetado por comorbidades (doenças agravadas pela obesidade e que melhoram quando a mesma é tratada de forma eficaz) que ameacem a vida, tais como diabetes tipo 2, apnéia do sono, hipertensão arterial, dislipidemia, doença coronariana, osteo-artrites e outras; e, - Maiores de 18 anos (idosos e jovens entre 16 e 18 anos podem ser operados, mas exigem precauções especiais e o risco/benefício deve ser muito bem analisado); e, - Não uso de drogas ilícitas ou alcoolismo; e, - Ausência de quadro psicótico ou demencial grave ou moderado; e, - Compreensão, por parte do paciente e familiares, dos riscos e mudanças de hábitos inerentes a uma cirurgia de grande porte sobre o tubo digestivo e da necessidade de acompanhamento pós-operatório com a equipe multidisciplinar, a longo prazo. 16

17 A cirurgia para obesidade, também chamada cirurgia bariátrica, reúne diversos métodos cirúrgicos que se diferenciam pelo mecanismo de funcionamento. São eles os métodos disabsortivos, restritivos e as técnicas mistas [13]. Métodos Disabsortivos Os métodos puramente disabsortivos reduzem acentuadamente a capacidade de absorção do intestino, o que contribui para uma diminuição do aproveitamento calórico da ingesta alimentar. 1. Derivação Jejuno Ileal O primeiro procedimento bariátrico realizado foi a derivação jejuno-ileal, em 1954 [17]. Consiste em encurtar a área absortiva intestinal, deixando apenas um pequeno segmento de jejuno exposto ao bolo alimentar (alça alimentar). O restante do jejuno, alça exclusa sem trânsito alimentar, é deixado a drenar seu conteúdo através de uma anastomose jejuno ileal [1] Derivação Jejuno-ileal: 1- alça alimentar, 2- alça exclusa, 3- alça comum Fonte: modificada pelo autor Esse procedimento foi abandonado devido a altas taxas de complicações, com graves seqüelas metabólicas e nutricionais [1] decorrentes da má absorção de nutrientes e da alca exclusa, que evolui com atrofia, 17

18 colonização por bactérias e leva a fístulas e abscessos. Dentre as complicações podemos citar: desequilíbrio mineral e eletrolítico, osteoporose e osteomalácia secundárias à depleção da concentração de cálcio e vitamina D, desnutrição protéico-calórica, colelitíase, distensão abdominal, diarréia, flatulência e manifestações extra-intestinais (artrite, insuficiência hepática aguda, esteatose hepática, eritema nodoso, cálculos renais, insuficiência renal funcional, neuropatia periférica). 2. Derivação Biliopancreática com Gastrectomia Distal (Scopinaro) A técnica de Scopinaro consiste em ressecar a porção distal do estômago e realizar uma anastomose gastroileal. Promove menor restrição associada a maior disabsorção, uma vez que a alça comum restringe-se a 50 até 100cm de íleo distal [1] Cirurgia de Scopinaro: 1- coto gástrico. 2- anastomose gastroileal. 3- alça alimentar (2m) 4. alça biliopancreática. 5- Alça comum (50cm) Fonte: modificada pelo autor A cirurgia promove uma perda de 80% do excesso de peso e proporciona reversão do diabetes em 85% dos casos [21]. 18

19 Embora haja perda importante de peso, complicações a longo prazo como desnutrição, deficiência de minerais e vitaminas e aumento da freqüência das evacuações são mais comuns. Há necessidade de colecistectomia durante o ato cirúrgico devido à maior incidência de colelitíase após a cirurgia [22]. Métodos Restritivos Os métodos restritivos diminuem o reservatório gástrico, contribuindo para uma menor ingesta alimentar e saciedade precoce. 1. Banda Gástrica Ajustável (Adustable Gastric Band AGB) A AGB foi criada em 1984 e introduzida no Brasil em 1996, representando hoje 5% dos procedimentos realizados no país. É uma técnica com baixos índices de complicações intra-operatórias e pode levar a perda de 20% a 30% do peso inicial no primeiro ano [14]. O princípio da técnica consiste em restringir a ingesta de alimentos ao limitar o volume da porção proximal do estômago através de uma bandagem gástrica [2]. A banda consiste numa faixa de material sintético colocado por via laparatômica ou laparoscópica ao redor da parte proximal do estômago, promovendo uma constrição externa. Essa faixa mantém continuidade com um reservatório implantado no subcutâneo que pode ser acessado por uma agulha, permitindo ajustar a intensidade da constrição gástrica [1]. 19

20 1 2 Banda Gástrica Ajustável (AGB): 1- banda gástrica restringindo estômago 2- dispostivo em subcutâneo para ajuste da banda Fonte: modificada pelo autor A limitação da AGB relaciona-se à ingesta de líquidos calóricos, que impede a perda ponderal programada [1] e ocorre ganho de peso após da cirurgia. A intrusão do anel para dentro do estômago, obstrução por alimentos, dilatação da porção proximal do estômago e os efeitos sobre o esôfago (dismotilidade, refluxo, esofagite e megaesôfago secundário) são complicações descritas [1,18]. 2. Gastrectomia Vertical (Sleeve Gastrectomy) Procedimento novo, praticado desde o início dos anos 2000 [14] e aprovado no Brasil em 2010 [15], a gastrectomia vertical consiste na remoção de dois terços laterais do estômago através de grampeamento vertical, transformando o estômago num tubo com capacidade de aproximadamente 200 ml [16]. 20

21 2 1 A gastrectomia vertical confere boa perda de peso, comparável ao bypass gástrico e maior do que a proporcionada pela banda gástrica [14]. Uma das vantagens da técnica é a não exclusão do duodeno do trânsito gastro-intestinal, portanto não interfere na absorção de ferro, cálcio, zinco e vitamina B. Além disso, em caso de insucesso, pode ser associado algum procedimento disabsortivo para contribuir com a perda de peso [19]. Entretanto, é um método irreversível e, por ser uma técnica nova, existem poucos dados consistentes quanto a eficácia a longo prazo [19]. Gastrectomia Vertical: 1- estômago removido 2- nova câmara gástrica (tubo gástrico) Fonte: modificada pelo autor Técnicas Mistas As técnicas mistas são as mais utilizadas na atualidade e associam a restrição alimentar com a má absorção dos alimentos ingeridos [1]. 21

22 1. Gastroplastia com desvio em Y de Roux (Bypass Gástrico) Técnica mais utilizada hoje no Brasil, correspondendo a 75% dos procedimentos realizados [14], associa um maior componente restritivo com menor disabsorção. Há perda de 40% a 45% do peso inicial através da restrição do volume gástrico e do desvio intestinal, o qual promove aumento de hormônios que dão saciedade e diminuição da fome e disabsorcão [14]. O modelo técnico mais divulgado é o de Fobi-Capella. Cria-se um pequeno reservatório gástrico através do grampeamento do estômago e realiza-se uma anastomose do coto gástrico com o jejuno. A câmara gástrica exclusa do trânsito alimentar não é ressecada, e permanece em continuidade com o duodeno [1] O bypass gástrico promove ainda um maior controle do diabetes e da hipertensão arterial [14]. As desvantagens da técnica devem-se a um pequeno reganho de peso após dois a cinco anos da cirurgia, necessidade de suplementação nutricional [20]. Bypass Gástrico: 1- pequeno reservatório gástrico. 2- câmara gástrica excluxa. 3- alça alimentar (1m) 4. alça biliopancreática (60cm). 5- Alça comum (4m) Fonte: modificada pelo autor 22

23 2. Derivação Biliopancreática com Desvio Duodenal (Duodenal Switch) Técnica que associa gastrectomia vertical com derivação intestinal. A anastomose é realizada entre a primeria porção duodenal e o íleo, o que preserva a fisiologia de esvaziamento gástrico [14] O mecanismo de perda de peso é similar à cirurgia de Scopinaro, havendo menor componente restritivo e maior disabsortivo [2]. Ocorre perda de 40% a 50% do peso inicial. Duodenal Switch: 1- coto gástrico. 2- anastomose duodenoileal. 3- alça alimentar 4. alça biliopancreática. 5- Alça comum Fonte: modificada pelo autor Estudos a longo prazo, com seguimento e controle rigoroso dos pacientes submetidos a cirurgia bariátrica, ainda são escassos. A proposta deste trabalho, portanto, consiste em trazer novos dados e informações dos pacientes com no mínimo sete anos de acompanhamento pós-cirúrgico e mostrar a experiência do serviço de Gastrocirurgia do HSPM na cirurgia bariátrica. 23

24 OBJETIVO Avaliar a eficácia da Cirurgia Bariátrica pela técnica de Fobi-Capella na perda de peso dos pacientes obesos mórbidos e elencar as complicações precoces e tardias, no serviço de cirurgia do Hospital do Servidor Público Municipal, com mínimo de cinco anos de seguimento. 24

25 CASUÍSTICA E MÉTODOS Estudo feito através da análise retrospectiva de prontuários e realização de entrevista com pacientes submetidos à cirurgia bariátrica pela técnica de Fobi- Capella por laparotomia no Departamento de Gastrocirurgia do Hospital do Servidor Público Municipal (HSPM) no período de Janeiro de 2001 a Dezembro de Para realização deste trabalho foram pesquisados dados epidemiológicos (idade, sexo), antropométricos (índice de massa corpórea, peso inicial, peso após um ano da cirurgia e último peso do paciente) e as complicações precoces (até trinta dias da cirurgia) e tardias (até data da entrevista). Os pacientes foram convidados a participar do estudo através de entrevistas para avaliar a aderência ao tratamento, seguimento ambulatorial e aceitação alimentar após a cirurgia. Foram avaliados um total de 85 pacientes, com prevalência do sexo feminino (76 casos) e etnia branca (52 casos), com média de idade de 42,7 anos. A indicação cirúrgica é sempre feita pelo endocrinologista do grupo de obesidade do HSPM, coordenado pelo Dr. Cláudio Capuano, conforme protocolo de inclusão do serviço, que está de acordo com as indicações gerais do Conselho Federal de Medicina (resolução CFM nº 1.942/2010), e o paciente é acompanhado por uma equipe multidisciplinar que inclui nutricionista, psicóloga (Dra. Kazuko Tagomori Ichinohe), endocrinologista e a própria equipe cirúrgica, no período peri-operatório, sendo esse acompanhamento mantido após a cirurgia. A psicóloga atua de forma determinante para a execução do procedimento cirúrgico, não sendo operados os pacientes que não são considerados aptos por ela. Todos os pacientes foram submetidos à cirurgia bariátrica pela técnica de Fobi-Capella laparotômica com colocação de anel de Sylastic, tendo sido operados pela equipe de Gastrocirurgia do hospital, constituída por um grupo de residentes (que se renova a cada ano) e um único assistente especialista em cirurgia bariátrica, Dr. Pedro Marcos Santinho Bueno de Souza. A anestesia é realizada por um grupo de anestesistas com experiência no manejo de 25

26 pacientes obesos mórbidos, que realiza um bloqueio peridural seguido de anestesia geral. O hospital possui UTI e apresenta condições adequadas para atender esses pacientes. Somente após todas as avaliações e liberação do nutricionista, psicólogo, endocrinologista e anestesista e após participarem das reuniões do grupo de obesidade com seus familiares, realizadas para o esclarecimento sobre a cirurgia, os riscos e complicações cirúrgicas e cuidados pré e pós operatórios, os pacientes são liberados para a cirurgia. O preparo do paciente para a cirurgia é feito de forma padronizada, sendo obrigatórios o uso de meia elástica anti-trombótica, a cinta abdominal e a fisioterapia respiratória no pós-operatório. A presença de um acompanhante vinte e quatro horas é obrigatória. A heparina profilática é introduzida apenas após quatro horas da realização do bloqueio peridural. O paciente é estimulado a deambular já no pós-operatório imediato. As drenagens da cavidade abdominal com dreno tubo-laminar e do subcutâneo com dreno portovac calibroso são realizadas de rotina. O dreno tubo-laminar é mantido por um período de dez dias e retirado se não houver suspeita de fístula. O dreno portovac é mantido até que seu débito fique abaixo de 30 ml por dia. Todos os pacientes diagnosticados com colelitíase são submetidos à colecistectomia no mesmo ato cirúrgico, por isso todos os pacientes realizam ultrassonografia abdominal antes da cirurgia. No pós operatório, o paciente é mantido com heparina profilática, analgésicos e anti-eméticos endovenosos de horário durante a internação. A heparina é suspensa na alta hospitalar. A dieta é introduzida no primeiro dia pós-operatório, iniciando-se com 20 ml de líquido, que deve ser ingerida a cada vinte minutos, havendo progressão diária dessa dieta a cada quinze minutos no segundo dia, dez minutos no terceiro e cinco minutos no quarto dia pósoperatório. O paciente recebe alta por volta do quarto pós-operatório, sendo prescritos para uso domiciliar analgésicos se necessário e omeprazol. O uso da meia elástica é recomendado por duas semanas e a cinta abdominal, por três meses. 26

27 Os primeiros retornos ambulatoriais ocorrem na primeira e segunda semanas após a alta e após um mês. O acompanhamento, então, se faz a cada três meses no primeiro ano, seis meses no segundo ano e, a partir do terceiro ano, anualmente. São solicitados exames laboratoriais nutricionais nas consultas e realizado endoscopia digestiva alta após um mês da cirurgia. A ultrassonografia abdominal é solicitada após um ano para aqueles pacientes que não foram submetidos à colecistectomia. Os exames laboratoriais solicitados durante o acompanhamento ambulatorial são TGO, TGP, hemograma, ferro sérico, ferritina, proteínas totais e frações, vitamina B 12, vitamina D, cálcio, uréia, creatinina, magnésio e zinco. Durante as consultas, os pacientes são avaliados quanto a perda de peso, a aceitação alimentar, aderência a dieta e hábito intestinal. São sempre questionados se estão apresentando vômitos ou dores abdominais. Para as mulheres, existe ainda a preocupação com os ciclos e fluxo menstruais, devido ao risco de anemia. Todos os pacientes são acompanhados por tempo indeterminado no ambulatório e reencaminhados para acompanhamento conjunto com psicólogo, endocrinologista e nutricionista. O acompanhamento psicológico é realizado com grupos do pós-operatório e quando necessário, individualmente, sempre estando disponível ao atendimento desses pacientes. No estudo, pacientes que não continuaram em seguimento no grupo de cirurgia foram convocados por telefone para comparecer ao HSPM para entrevista e coleta de dados antropométricos. 27

28 RESULTADOS Análise Estatística: A distribuição de freqüências foi utilizada para descrever as variáveis categóricas e as medidas de tendência central (média e mediana) e de variabilidade (variação e desvio padrão) para as numéricas. A Perda de Excesso de Peso (PEP) foi calculado utilizando a seguinte fórmula: Perda de excesso do peso inicial (%) = PP x 100 EP Onde: PP = Perda de Peso = (peso inicial peso atual) EP = Excesso de peso = (peso inicial peso ideal) Para verificar a associação entre os grupos de pacientes com acompanhamento e sem acompanhamento e as perdas de peso e IMC, o teste t de Student foi aplicado e, no caso da comparação entre os tempos (inicio-1 ano e inicio 5 anosl) o teste pareado t de Student foi utilizado e a Análise de Variância com medidas repetidas para verificar diferença entre as médias do IMC em relação ao período medido (inicio, 1 ano, atual). O nível de significância de 5% foi adotado para todos os testes estatísticos. O pacote estatístico Stata, versão 7.0 foi usado para a realização das análises estatísticas. O peso ideal é baseado no estudo populacional da Metropolitan Life Insurance Company (1983 METROPOLITAN HEIGHT AND WEIGHT TABLES) [26] (anexo). A seguir, tabela mostrando a distribuição da casuística de acordo com as variáveis demográficas. 28

29 Tabela 1. Distribuição da casuística de acordo com variáveis demográficas Variavel Categoria / Medidas Freq (%) / Medidas Gênero Idade (anos) N = 83 Raça Masculino Feminino Min-Máx Mediana Média (desvio padrão) Brancos Negros Pardos 9 (10,5) 76 (89,4) ,7 (10,4) 52 (66,7) 10 (12,8) 16 (20,5) Altura (m) N = 81 Peso inicial (kg) N = 81 Índice de massa corpórea (IMC) inicial (Kg/m 2 ) N -= 83 Peso após 1 ano da cirurgia (kg) N = 68 Índice de massa corpórea (IMC) após 1 ano da cirurgia (Kg/m 2 ) N -= 68 Peso atual (kg) N = 61 Índice de Massa Corpórea (IMC) atual (Kg/m 2 ) N = 61 Peso mínimo (kg) N = 65 Min-Máx Mediana Média (desvio padrão) Min-Máx Mediana Média (desvio padrão) Min-Máx Mediana Média (desvio padrão) Min-Máx Mediana Média (desvio padrão) Min-Máx Mediana Média (desvio padrão) Min-Máx Mediana Média (desvio padrão) Min-Máx Mediana Média (desvio padrão) Min-Máx Mediana Média (desvio padrão) 1,46 1,90 1,62 1,63 (0,08) 86,0 198,0 125,0 129,3 (23,3) 38,5 65,1 47,0 48,3 (6,3) 54,3 111,4 77,0 79,1 (13,8) 21,3 41,4 29,9 30,2 (4,9) 55,0 132,5 85,0 88,3 (17,9) 22,0 51,8 32,0 33,5 (6,2) 48,0 125,0 72,0 73,7 (14,6) 29

30 A média de IMC antes da cirurgia era de 48,3 kg/m2. Após a cirurgia, a média de IMC caiu para 30,2 kg/m2 em 1 ano e 33,5 kg/m2 em 5 anos. Variação da média do IMC antes da cirurgia e após 1 e 5 anos da cirurgia IMC (kg/m2) incial após 1 ano após 5 anos A perda de peso foi avaliada após 1 ano e após 5 anos da cirurgia, baseando-se no percentual de perda de peso e no percentual de perda do excesso de peso. A média da perda do excesso de peso foi de 70,4 no primeiro ano e de 58,1 após cinco anos. Variação da média de peso antes da cirurgia e após 1 e 5 anos da cirurgia peso em kg inicial após 1 ano após 5 anos A distribuição da casuística de acordo com a perda de peso encontra-se na tabela abaixo: 30

31 Tabela 2. Distribuição da casuística de acordo com variáveis de perdas de peso Variável Medidas Medidas Percentual da perda de peso 1 ano Percentual de perda de peso Atual N Min-Máx Mediana Média (desvio padrão) N Min-Máx Mediana Média (desvio padrão) 68 19,0 65,1 35,1 36,9 (8,4) 61 7,2 61,0 30,0 30,6 (11,5) Percentual de perda do excesso de peso - PEP % (inicial 1ano) Percentual de perda do excesso de peso - PEP % (inicial atual) N Min-Máx Mediana Média (desvio padrão) N Min-Máx Mediana Média (desvio padrão) 66 38,3 104,9 70,2 70,4 (15,6) 61 16,7 102,4 58,8 58,1 (20,2) Antes da cirurgia, 70,7% dos pacientes apresentavam comorbidades relacionadas à obesidade. Após a cirurgia, 41,8% mantiveram as comorbidades Porcentagem do total de pacientes com comorbidades 80% 60% 40% 20% 0% Pré cirúrgico (70,2%) Pós operatório Atual (41,8%) 31

32 Entre os pacientes que mantiveram comorbidades após a cirurgia, 55% relataram melhora em relação ao controle da doença e diminuição de doses e medicações. Avaliação das comorbidades após cirurgia 55% 45% sem melhora das comorbidades com melhora das comorbidades As comorbidades estão discriminadas na tabela abaixo: Tabela 3. Distribuição complicações da casuística de acordo com informações de comorbidades e Variavel Comorbidades pré operatória Categoria Nenhuma HAS DM HAS / DM HAS / outros Outros Freq (%) 24 (29,6) 32 (39,5) 3 (3,7) 12 (14,8) 8 (9,9) 2 (2,4) Comorbidades atuais Nenhuma Artrose DM HAS HAS / DM HAS / Artrose 42 (58,3) 1 (1,4) 3 (4,2) 22 (30,6) 3 (4,2) 1 (1,4) 32

33 Complicações precoces ocorreram em 13,7% dos casos e as complicações tardias em 81,1%, conforme discriminado em tabela abaixo: Tabela 4. Distribuição da casuística de acordo com informações de complicações Variavel Categoria Freq (%) Complicações precoces Não Sim Evisceração Infecção de ferida Pneumonia Fístula e abscesso Tromboembolismo pulmonar Infecção do trato urinário 69 (86,2) 11 (13,7) 3 (3,75) 2 (2,5) 2 (2,5) 2 (2,5) 1 (1,25) 1 (1,25) Complicações tardias Não Sim Deslocamento/obstrução do anel Granuloma de corpo estranho Colelitíase Hérnia incisional Desnutrição Bridas Extrusão do anel Fístula gastro-gástrica Desidratação por vômitos 14 (18,9) 60 (81,1) 5 (6,75) 17 (22,9) 9 (12,1) 12 (16,2) 5 (6,75) 2 (2,7) 7(9,45) 1 (1,35) 2 (2,7) As complicações tardias mais freqüentes foram granuloma de corpo estranho e hérnia incisional. O acompanhamento médico dos doentes no pós operatório foi regular e sem perda de seguimento em 41,4% dos casos. A comparação da perda do excesso de peso e da redução do IMC entre o grupo que acompanha regularmente e o grupo que perdeu seguimento está descrito na tabela 5. Houve perda de excesso de peso e queda de IMC nos dois grupos, não havendo diferença estatística. 33

34 Tabela 5. Distribuição das variáveis de perdas de peso, IMC de acordo com acompanhamento gastrocirurgia Variável Medidas Acompanhamento SIM NÃO p-valor Percentual da perda de peso 1 ano N Min-Máx Mediana Média (dp) 32 23,8 65,2 36,3 37,5 (9,2) 35 19,0 50,3 34,9 36,3 (7,8) 0,555 Percentual de perda de peso Atual N Min-Máx Mediana Média (dp) 33 9,7 53,4 30,9 32,1 (10,6) 27 7,2 61,0 26,7 28,9 (12,6) 0,294 p-valor * 0,001 0,002 Percentual de perda do excesso de peso PEP % (inicial 1ano) N Min-Máx Mediana Média (dp) 31 45,5 103,7 73,7 72,4 (16,2) 34 38,3 104,9 69,3 68,6 (15,2) 0,329 Percentual de perda do excesso de peso PEP % (inicial atual) N Min-Máx Mediana Média (dp) 33 19,6 97,5 62,3 61,3 (17,8) 27 16,7 102,4 51,3 54,5 (22,7) 0,197 p-valor * 0,001 0,001 IMC Inicial N Min-Máx Mediana Média (dp) 34 39,3 64,7 47,0 47,9 (6,7) 43 38,5 65,0 46,9 48,8 (6,5) 0,587 IMC 1 ano N Min-Máx Mediana Média (dp) 32 21,3 39,8 29,4 29,4 (4,9) 35 22,0 41,4 30,0 30,8 (5,0) 0,270 IMC atual N Min-Máx Mediana Média (dp) 33 24,1 43,1 31,6 32,4 (5,1) 27 22,0 51,7 33,5 34,7 (7,4) 0,156 p-valor ** <0,001 <0,001 34

35 A eficácia da cirurgia com base na perda do excesso de peso, definido pela perda de pelo menos 50% do excesso de peso em 75% dos pacientes, foi demonstrado no primeiro ano de seguimento. Em 75,8% dos casos a perda de excesso de peso em 1 ano ocorreu em mais de 60%, e em 80,3% dos casos em 5 anos a perda do excesso de peso foi em mais de 40%. Tabela 6. Distribuição da casuística de acordo com variáveis de perdas de peso (percentual) Variável Mais de 35% Freq. (%) Mais de 40% Freq. (%) Mais de 50% Freq. (%) Mais de 60% Freq. (%) PEP% (inicial 1ano) N= 66 PEP % (inicial atual) N=61 66 (100,0) 64 (97,0) 59 (89,4) 50 (75,8) 54 (88,5) 49 (80,3) 40 (65,6) 28 (45,9) 35

36 DISCUSSÃO A obesidade é um problema de saúde pública que vem crescendo de forma significativa, atingindo mais de 600 milhões de pessoas no mundo. No Brasil, estima-se em 30 milhões o número de pessoas obesas, havendo maior prevalência do sexo feminino e faixa etária entre 35 e 64 anos. Nos pacientes obesos mórbidos, dieta e modificações dos hábitos de vida não são efetivos na manutenção da perda de peso e o uso de medicações raramente resulta em perda maior do que 10% do excesso de peso [6]. A cirurgia bariátrica tem se mostrado o método mais eficaz na perda e manutenção do peso nos pacientes obesos mórbidos [23,6]. A concretização dos benefícios da cirurgia, os baixos índices de morbi-mortalidade e a demanda crescente de pacientes levaram ao aumento expressivo do número de procedimentos cirúrgicos para o tratamento da obesidade mórbida. A técnica cirúrgica mais utilizada hoje no Brasil e no mundo é o bypass gástrico em Y de Roux (técnica de Fobi-Capella), que confere uma média de perda ponderal de 40% do peso inicial com baixas taxas de recidiva [23, 14]. Em nosso estudo, 88 pacientes foram submetidos à cirurgia bariátrica no período de janeiro de 2001 a dezembro de 2005 no Hospital do Servidor Público Municipal. A técnica utilizada em todos os casos foi o bypass gástrico em Y de Roux com colocação do anel de sylastic e todos foram operados pelo mesmo médico assistente especialista em cirurgia bariátrica. Houve prevalência do sexo feminino, com média de idade de 42,7 anos e predomínio da etnia branca, o que condiz com o padrão epidemiológico da doença. Os dados dos pacientes para o trabalho foram coletados a partir da revisão de prontuários e contato telefônico dos mesmos. Em três casos não foi possível a coleta de dados de nenhuma das duas formas (pacientes que não acompanham mais no Hospital do Servidor Público Municipal, não apresentam cadastro atualizado e seus prontuários foram arquivados em depósito fora da cidade de São Paulo) e, desta forma, os pacientes não puderam ser incluídos no estudo, o que pode causar algum erro nos dados analisados. 36

37 Logo, foram avaliados 85 pacientes quanto à perda e o reganho de peso, o seguimento ambulatorial e as complicações precoces e tardias, com mínimo de cinco anos de seguimento. A análise do sucesso terapêutico da cirurgia foi avaliado com base em apenas duas determinações que levam em conta a redução do IMC e a perda do excesso de peso. A média do IMC dos pacientes no pré-operatório em nosso estudo foi de 48,3 kg/m2, alcançando valores de 30,2 e 33,5 kg/m2 após um ano e após cinco anos da cirurgia, respectivamente. VALEZI et al apresentou resultado semelhante a curto prazo, com média de IMC pré operatório de 44,2 kg/m2, alcançando valores de 28,7 e 29,6 kg/m2 após um e oito anos da cirurgia, respectivamente. SCHAUER et al, em estudo envolvendo 275 pacientes, mostrou redução do IMC após um ano do cirurgia de 48 para 31,2 kg/m2. MACLEAN et al definiu como sucesso do bypass gástrico a redução do peso alcançando um IMC < 35kg/m2. Por esse critério, obtivemos êxito em 87% dos casos no primeiro ano após a cirurgia e em 64% dos casos após mínimo de cinco anos. Em estudo realizado por OKORO, a avaliação de 18 pacientes submetidos ao bypass gástrico mostrou sucesso terapêutico em 93% dos pacientes com IMC inicial < 50 kg/m2 e em 57% dos pacientes com IMC inicial > 50 kg/m2. Comparando com nosso estudo, nossa percentagem de sucesso nos pacientes com IMC inicial < 50 kg/m2 foi de 97,6% no primeiro ano e 77,7% após cinco anos. Nos pacientes com IMC inicial > 50 kg/m2 obtivemos sucesso terapêutico em 57,6% dos casos no primeiro ano e em 34,6% após cinco anos. Outra definição que utiliza o IMC propõe um sucesso terapêutico como IMC pós-cirúrgico < 35 kg/m2 para pacientes obesos e < 40 kg/m2 para pacientes superobesos (IMC inicial > 50 kg/m2) [27]. De acordo com essa classificação, CHRISTOU, em estudo de coorte incluindo 1035 pacientes operados, obteve sucesso terapêutico em 83% dos casos de obesidade mórbida e em 73% dos casos de superobesos após cinco anos da cirurgia. Em nossa amostra, 30 pacientes eram superobesos antes da cirurgia. O sucesso terapêutico para os 37

38 pacientes superobesos foi de 96% dos casos após um ano e de 66,6% após cinco anos. A perda do excesso de peso tem sido utilizada como o principal fator de análise dos resultados da cirurgia bariátrica. A definição da eficácia da cirurgia é a perda de 50% do excesso de peso ou mais em pelo menos 75% dos pacientes operados [23]. FRANCA avaliou a perda do excesso de peso de 21 pacientes submetidos ao bypass gástrico no Hospital do Servidor Público Municipal, tendo 100% de sucesso terapêutico após um ano da cirurgia, mesmo naqueles pacientes em que não foi utilizado o anel de sylastic. A média do percentual de perda do excesso de peso foi de 76,8 nos pacientes com anel e de 67,8 nos pacientes sem anel, resultado que não apresentou diferença estatística. VALLEZI et al demonstrou, em estudo longitudinal prospectivo e descritivo, uma média de perda do excesso de peso de 67,6% após um ano da cirurgia e de 66,8% após oito anos, obtendo êxito terapêutico em 92,9% dos casos de pacientes submetidos ao bypass gástrico a longo prazo. SUGERMAN e WHITE relataram média de perda do excesso de peso em cinco anos de 60% e 70%, respectivamente. CRAMPTON relata perda maior do que 40% do excesso de peso em mais de 90% dos pacientes após 2 anos de cirurgia, com média de perda de excesso de peso de 70% após 1 ano e 58% após cinco anos da cirurgia. KRUSEMAN et al relataram eficácia da cirurgia de 59% em oito anos. Em nosso estudo obtivemos uma média de percentual de perda do excesso de peso de 70,4% após um ano da cirurgia e de 58,1% após cinco anos. O sucesso terapêutico correspondeu a 89,4 % no primeiro ano e 65,6% após cinco anos da cirurgia. Uma perda maior do que 40% do excesso de peso foi obtida em 97% dos casos após um ano da cirurgia e em 80,3% após 5 anos. Tanto em relação à diminuição do IMC quanto à perda do excesso de peso, nossos resultados mostraram-se semelhantes aos encontrados na literatura e refletem a eficiência da cirurgia bariátrica na perda de peso e manutenção a longo prazo. Foram avaliados ainda a porcentagem de perda do excesso de peso comparando os pacientes que fazem acompanhamento regular adequado após 38

39 a cirurgia com aqueles que não fazem nenhum tipo de acompanhamento médico. Em nossa amostra, apenas 34 pacientes (41,4%) fazem acompanhamento médico regular. Do restante, em 3 casos não conseguimos contato para avaliar se há acompanhamento médico em outro serviço e houve 3 casos de óbito que não foram considerados nessa avaliação. Portanto, há perda de seguimento pós-operatório a longo prazo de 52,4%. CRAMPTON descreve perda de seguimento de 15,62% dos casos em 18 meses; Vallezi, 36,5% em oito anos e Capella, 37% em cinco anos. Embora o hospital seja oferecido sem nenhum custo adicional para o tratamento do funcionário público da Prefeitura de São Paulo, muitos pacientes deixaram de fazer o acompanhamento anual. Até mesmo pacientes que são funcionários do hospital e que trabalham diariamente no local acabaram por não comparecer mais às consultas (2 casos). Dentre os motivos citados pelos pacientes para a perda do seguimento estão: sensação de bem estar e falta de preocupação com o cuidado pós operatório a longo prazo, levando o paciente a não procurar o serviço para acompanhamento (10 casos); falta de tempo devido ao trabalho ou problemas pessoais (7 casos); dificuldade para remarcar consulta perdida (2 casos); depressão (2 casos); perda do direito a acesso ao hospital (1 caso); recebeu alta (1 caso). Do restante, não conseguimos identificar o motivo da perda de acompanhamento. Em relação à perda ponderal, houve uma média da porcentagem de perda do excesso de peso de 72,3 no grupo que faz acompanhamento médico regular e de 68,9 no outro grupo, no primeiro ano. Após cinco anos, a média foi de 60,8 e 55,6, respectivamente. A média do IMC inicial para o grupo que acompanha foi de 48,3, caindo para 29,8 no primeiro ano e alcançando 32,5 após cinco anos. No grupo que não acompanha, a média de IMC inicial foi de 48,5, caindo para 30,4 em 1 ano e alcançando 34,4 em cinco anos. Observamos pela análise estatística que não houve diferença significativa na perda de peso expressa tanto pela perda do excesso de peso quanto pelo IMC entre os dois grupos (p>0,05). Ao comparar a perda de peso ocorrida após 1 ano da cirurgia e após 5 anos, nos dois grupos, podemos dizer que as diferenças foram estatisticamente 39

40 significativas (p<0,05) e podemos concluir que as perdas de peso e diminuição do IMC foram maiores em 1 ano. Embora não haja diferença entre os dois grupos em relação à perda de peso, devido à falta de seguimento dos pacientes não podemos afirmar que esses indivíduos encontram-se saudáveis. Muitos pacientes submetidos ao bypass gástrico com colocação do anel apresentam restrição alimentar à ingesta de carne e podem se habituar a uma dieta líquida hipercalórica e hipoprotéica [23]. Além disso, a satisfação com a perda ponderal pode levar os indivíduos a subestimar sintomas de desnutrição como cansaço, fraqueza, entre outros, o que os leva a não procurar auxílio médico. Portanto, uma avaliação atual desses pacientes seria necessária para obtermos dados mais concretos em relação ao resultado da cirurgia. Em relação às co-morbidades, observamos que a hipertensão arterial sistêmica (HAS) e o diabetes (DM) foram as doenças mais associadas à obesidade nos pacientes estudados. A porcentagem de pacientes com comorbidades passou de 70,2% (52 casos) antes da cirurgia para 41,8% após (31 casos). Desses 31 pacientes, 17 apresentaram melhora das comorbidades, expressas pela diminuição da dose ou número de medicações e melhor controle da doença atualmente. Logo, houve melhora ou resolução das comorbidades em 75% dos pacientes com comorbidades pré-cirúrgicas. Houve resolução da HAS em 43,7% dos pacientes e melhora em 33,3%. Em relação ao diabetes, houve resolução em 42,8% dos casos e melhora de 28,5%. Logo, houve melhora ou resolução das comorbidades em 75% dos pacientes com comorbidades pré-cirúrgicas. Mesmo havendo reganho de peso a longo prazo, a cirurgia bariátrica contribui para a melhora das comorbidades e, assim, melhora da sobrevida. SHAUER demonstrou resolução da HAS e do diabetes em 70% e 82% dos casos, respectivamente, e melhora em 18% em ambas co-morbidades. ADAM, em estudo de coorte retrospectivo comparando o tratamento clínico e cirúrgico da obesidade mórbida, mostrou redução de 40% na taxa de mortalidade por qualquer causa em 7 anos de seguimento nos pacientes operados. CHRISTOU também mostrou menor taxa de incidência de HAS e DM, doenças infecciosas, 40

41 neoplasias e doenças respiratórias nos pacientes obesos mórbidos operados em comparação com pacientes tratados clinicamente. As complicações relacionadas ao procedimento cirúrgico podem ser divididas em precoces, que ocorrem até trinta dias da cirurgia, e tardias, quando ocorrem após. As complicações precoces podem ser maiores - fístulas, abscessos intracavitários, tromboembolismo pulmonar e evisceração - ou menores - infecção de ferida operatória, trombose venosa profunda, trombofletite, atelectasia pulmonar e pneumonia, sangramento abdominal. As complicações tardias que podem ocorrer são anemia e deficiência de vitamina B12 (mais comuns), hérnia incisional, extrusão do anel de sylastic, intolerância ou obstrução pelo anel. Os trabalhos da época mostram índices de complicação que variam de 13% a 50% nos primeiros trinta dias após cirurgia [25,30,32]. CRAMPTON mostrou maior incidência de infecções de ferida operatória e atelectasia; não houve complicações maiores e também não houve relato de óbito. SCHAUER apresentou 5,4% de complicações maiores, havendo 1 óbito por tromboembolismo pulmonar (0,4%) e 4,4% de fístulas, e 27% de complicações menores, sendo as infecções de ferida operatória e atelectasia as mais freqüentes (8,7% e 4,4%, respectivamente). LARS mostrou 13% de índices de complicações precoces, com fístula e abscesso intracavitário em 2,1% dos casos e taxa de mortalidade de 0,25%. FOBI e GARRIDO relataram índices de complicações precoces de 14% e 50%, respectivamente, havendo 3,5% e 2,6% de fístulas. A taxa de óbito variou de 0,4% a 3,07%, esta última em estudo do Hospital das Clínicas de São Paulo que englobou 130 primeiros pacientes operados no serviço. Em nosso estudo, ocorreram complicações precoces em 13,7% dos casos, com frequência de 3,75% de evisceração, 2,5% de fístula e 1,25% de tromboembolismo pulmonar. Entre os 85 pacientes operados houve 2 casos de morte por complicações precoces maiores (tromboembolismo pulmonar e fístula), correspondendo a uma taxa de mortalidade de 2,35%. 41