Fundação Oswaldo Cruz Instituto Fernandes Figueira Pós-Graduação em Saúde da Criança e da Mulher

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1 i Fundação Oswaldo Cruz Instituto Fernandes Figueira Pós-Graduação em Saúde da Criança e da Mulher A VÍDEO HISTEROSCOPIA NO TRATAMENTO DA RETENÇÃO DE TECIDO TROFOBLÁSTICO PÓS ABORTAMENTO Simone Westarb Rio de Janeiro Abril de 2010

2 ii Fundação Oswaldo Cruz Instituto Fernandes Figueira Pós-Graduação em Saúde da Criança e da Mulher A VÍDEO HISTEROSCOPIA NO TRATAMENTO DA RETENÇÃO DE TECIDO TROFOBLÁSTICO PÓS ABORTAMENTO Simone Westarb Dissertação de mestrado apresentado ao Programa de Pós-Graduação em Saúde da Criança e da Mulher para obtenção do título de Mestre Orientador: Marcos Augusto Bastos Dias Rio de Janeiro Abril de 2010

3 iii SIGLAS E ABREVIATURAS AMIU ASPIRAÇÃO MANUAL INTRA-UTERINA D&C DILATAÇÃO E CURETAGEM UTERINA HSE-RJ HOSPITAL DOS SERVIDORES DO ESTADO DO RIO DE JANEIRO MS MINISTÉRIO DA SAÚDE RTT RETENÇÃO DE TECIDO TROFOBLÁSTICO SUS SISTEMA ÚNICO DE SAÚDE VH VÍDEO-HISTEROSOPIA

4 iv LISTA DE TABELAS Tabela 1. Estudos sobre a VH na RTT...22 Tabela 2. Características sócio-demográficas e de antecedentes obstétricos das 78 mulheres com RTT...30 Tabela 3. Proporção de mulheres com história de manipulação uterina anterior à abordagem por VH...31 Tabela 4. Complicações pré VH além da RTT nas 78 mulheres...32 Tabela 5. Aspectos do tipo de anestesia e da técnica de VH utilizada nas 78 mulheres com RTT...35 Tabela 6. Características dos 44 exames de revisão pós tratamento por VH...37

5 v RESUMO Objetivo: Avaliar o uso da vídeo-histeroscopia como método coadjuvante no tratamento da retenção de tecido trofoblástico. Métodos: Estudo retrospectivo descritivo, baseado nos dados coletados dos prontuários de 78 mulheres atendidas com diagnóstico de retenção de tecido trofoblástico (RTT) pós-aborto e submetidas a vídeo histeroscopia (VH) para tratamento desta intercorrência em um serviço público de referência e em um serviço privado de diagnóstico e tratamento de vídeo histeroscopia, na cidade do Rio de Janeiro, no período compreendido entre janeiro de 2007 e setembro de Resultados: Do total de 78 mulheres incluídas neste estudo 18 (22%) foram atendidas no hospital público e 60 (78%) no serviço privado. A faixa etária variou de 17 a 49 anos com uma média de 32 anos. A História Obstétrica demonstrou que 33 mulheres eram primíparas (42,30%) e que 52 (66,66 %) não tinham história de abortamento anterior. Vinte e quatro mulheres (35,70%) apresentavam história de cirurgia uterina anterior, sendo que em 20 delas (80%) a cirurgia anterior era cesariana. Quando da indicação da VH, vinte e oito mulheres (35,89%) tinham sido submetidas a uma ou mais curetagens uterinas sem sucesso, permanecendo com restos. Nove mulheres (12,53 %) apresentavam algum outro tipo de complicação pré VH, como infecção, sinéquia e perfuração uterina. O tipo de anestesia mais freqüentemente utilizado para a realização da VH em mulheres com RTT foi a anestesia geral (96,20%). O tratamento da RTT foi orientado previamente pela VH, realizado por AMIU e revisado posteriormente pela VH em 37 mulheres (47.43%). O tratamento utilizando somente VH com alça de ressectoscópio ocorreu em 35 mulheres (46,70%) Em seis mulheres (7,70%) a retirada dos restos se deu por VH, com pinça endoscópica de pequeno calibre. A sobrecarga hídrica foi a única complicação relacionada ao tratamento por VH e ocorreu em uma paciente (0,78%). Conclusão: A VH demonstrou ser um método seguro e eficaz para o tratamento da RTT, entretanto tem limites para sua realização e não deve ser indicada em úteros de grande volume. Porém o seu principal uso deve ser na falha do tratamento convencional atual (D&C e AMIU) e em situações especiais onde esta falha, tem maior probabilidade de acontecer como nos casos de úteros malformados, miomatosos e implantações ectópicas e/ou acréticas do tecido trofoblástico. Palavras-chave: Histeroscopia, tecido trofoblástico retido e curetagem uterina

6 vi ABSTRACT Objective: To evaluate the use of video-hysteroscopy as a supporting therapy in the treatment of trophoblastic tissue retention. Methods: Retrospective descriptive study, based on data collected from medical records of 78 women treated with a diagnosis of retained trophoblastic tissue (RTT) post-abortion care and submitted a video hysteroscopy (VH) for treatment of this complication in a public reference and a private service for the diagnosis and treatment of video hysteroscopy, in Rio de Janeiro, in the period between January 2007 and September 2009, Results: This study included 78 women. Eighteen (22%) were treated in public hospital and 60 (78%) in a private service. The ages ranged from 17 to 49 years (mean: 32 years). Obstetric history has shown that 33 women were primiparous (42.30%) and 52 (66.66%) had no previous history of miscarriage. Twenty-four women (35.70%) had a history of previous uterine surgery, and in 20 of them (80%) the previous surgery was cesarean section. At the moment of the indication of VH, twenty-eight women (35.89%) had undergone one or more a uterine curettage without success remaining with debris. Nine women (12.53%) had some other type of pre VH complication such as infection, uterine perforation and uterine adhesion. The most frequent type of anesthesia most often used to perform the VH in women with RTT was general anesthesia (96.20%). The treatment of RTT was previously driven by VH, conducted by MVA (escrever MVA por extensor antes de colocar a sigla) and subsequently revised by VH in 37 women (47.43%). The treatment using only VH resectoscope loop occurred in 35 women (46.70%). In six women (7.70%) removal of debris occurred in VH, with endoscopic forceps and small arms. The fluid overload was the only complication related to treatment by VH and occurred in one patient (0.78%). Conclusion: The VH proved to be a safe and effective method for the treatment of RTT, however there are limits to its implementation and should not be given in uteri of large volume. The main use of VH is when the failure of the current conventional treatment is present (D & C and MVA) and in special situations where this complication is more likely to happen as in cases of malformed uterus fibroid and ectopic deployments and / or earnings accretive from the trophoblastic tissue. Keywords: Hysteroscopy, trophoblastic tissue and curettage

7 vii SUMÁRIO Introdução Justificativa Objetivos Revisão bibliográfica Pressupostos Método Sujeitos da pesquisa Campos de pesquisa Técnica do procedimento Análise de dados Aspectos éticos Resultados Discussão Considerações finais Apêndice Apêndice 01- Instrumento de coleta de dados Apêndice 02- Imagens de Instrumentos de VH Apêndice 03- Imagens de RTT Apêndice 04- Imagens de RTT Apêndice 05- Aprovação do Comitê Ética...51 Referências bibliográficas... 53

8 9 INTRODUÇÃO Segundo estimativa da Organização Mundial de Saúde, no Brasil, 31% das gravidezes termina em abortamento, de modo que, anualmente, ocorrem aproximadamente 1,4 milhões de abortamentos espontâneos e inseguros (provocados), com uma taxa de 3,7 abortos para 100 mulheres de 15 a 49 anos (Ministério da Saúde, 2004). O Ministério da Saúde em 2004 elaborou uma Norma Técnica de Atenção Humanizada ao Abortamento, com o intuito de qualificar a assistência à saúde da mulher e de reduzir a mortalidade materna associada a esta entidade (Ministério da Saúde, 2004). O tratamento convencional dos abortamentos sejam eles retidos, incompletos, infectados e da retenção de tecido trofoblástico (RTT) pós-parto é a Dilatação e Curetagem Uterina (D&C) ou a Aspiração Manual Intra-uterina (AMIU). Esses tratamentos não são isentos de intercorrências, apresentando uma taxa de complicações que pode variar de 0,01 a 9,2%, conforme vários autores (Soulat C e Gelly M, 2006, Leon et al, 2001, Heisterberg L e Kringelbach M, 1987, Nesheim BI, 1984 e Flaming C e Schneck P, 1969). A principal intercorrência tanto da D&C quanto da AMIU é o esvaziamento incompleto do útero, ou seja, a permanência ou retenção de tecido trofoblástico após um destes procedimentos, sendo responsável por mais de 50% de todas as complicações (Leon et al, 2001). A vídeo-histeroscopia (VH) é um método de visualização direta da cavidade uterina através de um endoscópio. Nos últimos anos, este procedimento, vem sendo utilizado cada vez mais frequentemente em

9 10 ginecologia para realização de diagnóstico e tratamento de patologias intrauterinas tais como miomas, pólipos, tumores, sinéquias, malformações e etc., mas pode ser utilizado também nos casos de complicações da RTT. O uso da VH como método auxiliar no tratamento das complicações pósaborto e pós-parto, quando ocorre a RTT, tem um papel especial, principalmente quando ocorre falha do tratamento convencional (Cohen et al, 2001 e Goldenberg et al, 1997). A VH contribui nesses casos, para que seja direcionando o esvaziamento uterino que será realizado pela D&C ou pela AMIU ou até mesmo fazê-lo diretamente, utilizando um equipamento especial como as alças de ressectoscópio, conforme a necessidade de cada caso (Cohen et al, 2001). A possibilidade da visualização direta da cavidade uterina e do local preciso onde está localizado o tecido trofoblástico retido, cria uma opção a mais de tratamento, no caso de ocorrer a necessidade de um novo esvaziamento uterino, quando o primeiro procedimento teve insucesso (Cohen et al, 2001). O completo esvaziamento da cavidade uterina com o menor número de procedimentos de manipulação da mesma previne seqüelas futuras como a formação de sinéquias (aderências intra-uterinas) que poderão causar dano a fertilidade da mulher (Salzani, 2006 e Ascherman, 1950). Procedimentos cirúrgicos traumáticos, como a dilatação forçada e às cegas do colo uterino geram complicações per-operatórias com prejuízo para a vida reprodutiva futura da paciente (Nesheim BI, 1984). A VH poderia ser, portanto, uma nova opção segura e eficaz, pois é capaz de realizar ou orientar o esvaziamento uterino sob visão direta,

10 11 diminuindo as complicações cirúrgicas e promovendo a manutenção da fertilidade com a diminuição da formação de sinéquias. O uso da VH como método auxiliar no tratamento das complicações pósaborto e pós-parto, quando ocorre a retenção de tecido trofoblástico é, entretanto, um tema ainda pouco conhecido entre os profissionais de saúde e pouco estudado no meio médico mundial. Até mesmo, alguns especialistas na realização deste exame desconhecem ou subestimam a potencialidade desse método, na condução de casos complicados de RTT, sejam eles provenientes de um abortamento ou após um parto vaginal ou mesmo uma cesariana. Conhecer o papel da VH nos casos de RTT pode facilitar a decisão dos profissionais pela adoção deste método e diminuir as complicações operatórias e clínicas desta intercorrência, principalmente quando já ocorreu uma falha do tratamento inicial com uma curetagem uterina. Portanto, o objeto de estudo deste trabalho é o uso da VH no tratamento das complicações da retenção de tecido trofoblástico pós-abortamento. O objetivo do nosso estudo é descrever os resultados da utilização da VH para a resolução dos casos de complicação com retenção de tecido trofoblástico pós-abortamento.

11 12 JUSTIFICATIVA Trabalhando em Hospitais e Maternidades da rede pública do Rio de Janeiro e com atuação clínico-obstétrica e histeroscópica, tivemos a oportunidade de perceber o quanto a VH, uma técnica habitualmente usada em ginecologia, pode contribuir na resolução dos casos da permanência da retenção de tecido trofoblástico após curetagens uterinas convencionais ou AMIU sem sucesso. Na nossa prática diária, tivemos a oportunidade de tratar através da VH, diversos casos de complicações obstétricas tais como: restos placentários e ovulares retidos após mais de uma curetagem uterina; úteros perfurados em curetagens ainda com material retido a ser retirado; abortamentos incompletos ou retidos em úteros malformados tipo septado, bicorno ou didelfo e até abordando alguns casos de acretismo parcial e de gestações cervicais. Importante ressaltar que em todos estes casos a VH foi sempre solicitada na tentativa de resolução de complicações das técnicas convencionais de esvaziamento uterino utilizadas anteriormente. Podemos, com esse estudo, conhecer as características das mulheres atendidas em nosso serviço; criando subsídios para que os serviços de saúde da cidade do Rio de Janeiro se organizem para atender de forma mais sistematizada a demanda desses casos especiais (tecido trofoblástico retido após curetagens ou AMIUs). Quando se realiza pesquisa nos principais bancos de dados, encontramos poucos artigos médicos científicos sobre a utilização da VH para o diagnóstico ou tratamento dos casos de RTT, sendo a maioria das publicações apenas de relatos de caso. Além disto, há poucos estudos

12 13 específicos do tema na literatura médica, onde o nosso estudo também pode contribuir. Em pesquisa nas bases de dados Medline ( ; ), PubMed e Lilacs (através da BVS), utilizando os descritores hysteroscopy and trophoblastic and tissue, e Hysteroscopy and Abortion and Evacuation Uterine no período de 1997 a 2009, encontramos 16 referências. Deste total sete era estudos descritivos e nove eram relatos de casos. Toda a pesquisa bibliográfica foi feita nos idiomas inglês, espanhol e português. O fato de encontrarmos na literatura poucos estudos sobre o tema e até o momento, nenhum estudo brasileiro, motivou-nos a realizar esse trabalho.

13 14 OBJETIVO GERAL: O objetivo do nosso estudo é avaliar os resultados da utilização da VH para a resolução dos casos de complicação com retenção de tecido trofoblástico pós-abortamento. OBJETIVOS ESPECÍFICOS: Descrever os antecedentes obstétricos das mulheres que apresentaram complicações relacionadas a retenção do tecido trofoblástico. Descrever as complicações do tratamento convencional realizado antes da VH feita para o tratamento de cada paciente. Descrever os resultados do tratamento histeroscópico da retenção de tecido trofoblástico e suas complicações.

14 15 REVISÃO BIBLIOGRÁFICA Tecido Trofoblástico é um tecido proveniente de uma gravidez (da placenta, suas membranas ou tecido de abortamento), que deve ser eliminado do útero após o parto ou aborto. A persistência desse tecido dentro do útero após um abortamento ou parto, pode gerar complicações que necessitam de intervenção/tratamento cirúrgico. Leon et al (2001) demonstraram que os principais fatores que exigem internação hospitalar em casos de aborto são o sangramento anormal, a dor e a febre (infecção). Apesar da retenção de tecido trofoblástico acontecer também após parto vaginal ou cesáreo, vale dizer que a mesma ocorre com maior freqüência após um abortamento (van den Bosch, 2008), seja ele espontâneo ou provocado. Conseqüentemente são encontrados na literatura científica muito mais estudos, dados e referências sobre complicações de RTT e alternativas terapêuticas, relacionadas ao abortamento. Conforme o estudo de van den Bosch (2008), a taxa de ocorrência de RTT após abortamento e parto foi de 6,3%, diagnosticada através de USG com Doppler realizada de rotina. Nesse mesmo estudo a presença de RTT foi mais freqüentemente relacionada ao pós-abortamento, onde 61% das pacientes foram curetadas e o exame histopatológico confirmou a RTT em praticamente todas as mulheres. O tratamento da retenção dos tecidos trofoblásticos é o esvaziamento uterino, que pode ser feito através de intervenção cirúrgica (esvaziamento instrumental do útero-curetagem uterina) ou clínica através de medicações que provoquem a eliminação desse tecido pelo útero. Kulier et al (2004) realizaram uma revisão sistemática dos principais métodos medicamentosos, utilizados para o esvaziamento uterino em casos de

15 16 aborto. Esses métodos clínico-medicamentosos para tratamento de abortos foram utilizados principalmente nas décadas de 70 e 80, sendo as principais drogas empregadas as prostaglandinas, o mifepristone, e o methotrexate, que eram utilizadas isoladas ou em associação, sendo esta mais efetiva. O objetivo destes métodos era provocar dilatação e sangramento uterino com posterior eliminação do material retido. O método cirúrgico acaba sendo o mais utilizado, porque com a utilização dos métodos medicamentosos nem sempre a eliminação do material retido é feita de forma completa exigindo muitas vezes um esvaziamento cirúrgico posterior, além do fato das medicações apresentarem alguns efeitos colaterais indesejáveis. (Lohr PA et al, 2008 e Say L et al, 2005). O tratamento cirúrgico da retenção dos tecidos trofoblásticos é o esvaziamento uterino, que pode ser realizado através de dilatação do colo uterino (quando o mesmo ainda não se encontra dilatado) e curetagem da cavidade uterina (D&C), feita com instrumentais metálicos tradicionais ou, quando possível tecnicamente, com a aspiração desse material retido. A aspiração pode ser feita de forma manual realizada com seringas de vácuo (AMIU) ou com aspirador elétrico (Kulier et al, 2001). Um estudo cubano (León, 2001) fez uma avaliação prospectiva, descritiva de internações por abortamento submetidas a curetagens uterinas tradicionais e demonstrou uma prevalência total de complicações da ordem de 4,87% (62 casos). Descreveu como as principais complicações desse esvaziamento cirúrgico do útero a perfuração uterina, o aborto incompleto (retenção de tecido trofoblástico), o sangramento anormal, a laceração do colo uterino e a infecção.

16 17 A manutenção de restos ovulares após a curetagem uterina (retenção de tecido trofoblástico), ou seja, o esvaziamento incompleto foi a principal complicação (52 dos 62 casos totais), tendo uma incidência de 4,08 %. A perfuração uterina (três casos) teve uma incidência de 0,23% e a endometrite ocorreu em seis casos (0,47%). As lesões causadas pelo esvaziamento cirúrgico do útero vêm sendo estudadas de longa data. Um estudo realizado por Flaming e Schneck (1969) demonstrou taxas elevadas de complicações pós-curetagens uterinas com uma taxa geral de complicação de 15,7% em curetagens instrumentais contra 5,1% a favor da aspiração por vácuo-extrator, que na época passou a ser apontado como o método mais seguro para o tratamento destes casos. Atualmente, a aspiração manual intra-uterina (AMIU) realizada por profissionais médicos experientes, e em ambiente hospitalar, é considerada o procedimento de menor risco e mais seguro para esvaziamento uterino pós aborto, com uma taxa geral de complicações per-operatórias, girando em torno de 0,01 a 1,16 % (Soulat C e Gelly M, 2006, Pereira PP et al, 2006 e Kulier R, 2004). Contudo, um estudo realizado por Goldberg (2004), numa coorte retrospectiva durante 3,5 anos, onde foram avaliadas as complicações peroperatórias entre os dois tipos de aspiração, utilizadas em abortamentos de gestações com até 10 semanas, não encontrou diferenças significativas entre as mesmas (2,5% para aspiração manual x 2,1 % para aspiração elétrica à vácuo). Aqui também as taxas de re-aspiração (manutenção de tecido pós a primeira aspiração) giraram em torno de 2,1 % para AMIU contra 1,7 % para aspiração elétrica. Portanto, qualquer que seja o método de aspiração utilizado,

17 18 esta técnica tem taxas menores de complicações que a curetagem uterina tradicional (Goldberg AB et al, 2004, Schweppe KW et al, 1980 e Flaming C e Schneck P, 1969). Heisterberg e Kringelbach (1987) fizeram uma avaliação de abortamentos induzidos. Nesse estudo a taxa geral de complicação foi de 6,1%. O mais interessante é que eles conseguiram traçar um perfil das pacientes que tinham mais chance de complicar em um procedimento de esvaziamento uterino por aspiração a vácuo: mulheres mais jovens entre 19 e 24 anos, que estavam na primeira gestação e com cerca de oito semanas de idade gestacional. Esse dado foi observado em outro estudo onde Nesheim (1984) demonstrou também que nulíparas tem maior taxa de complicação que multíparas (9,2% x 5,1 %), porém não concordou quanto a idade gestacional de maior risco, pois refere que complicações maiores ocorrem em abortos com mais de 14 semanas e a retenção de tecido após o esvaziamento costuma ocorrer, principalmente, em abortos com até 6 semanas. Complicações maiores também são descritas na literatura, onde curetagens por aspiração em abortos de primeiro trimestre provocaram reinternações prolongadas por diversas causas como quadros de infecção necessitando de antibioticoterapia, hemotransfusões, laparotomias ou sucessivas recuretagens (Nesheim BI, 1984). A VH, método utilizado em nosso estudo, poderia ser uma alternativa à re-curetagem uterina, quando da falha da mesma. Como a maioria das curetagens uterinas é realizada por abortamento, é de importância situar o tema, dentro da realidade brasileira.

18 19 Conforme o Ministério da Saúde em 2003, internações no Sistema Único de Saúde, foram motivadas por curetagens pós-aborto, correspondentes aos casos de complicações decorrentes de abortamentos espontâneos e/ou inseguros (realizados sem as devidas condições de assepsia ou por profissional não capacitado adequadamente). As curetagens uterinas são o segundo procedimento obstétrico mais praticado nas unidades de internação, superadas apenas pelos partos normais (Ministério da Saúde, 2004). As complicações clínicas decorrentes do manuseio operatório do abortamento são a 4 a causa de óbito materno no país. Em 2001, segundo dados do Ministério da Saúde, ocorreram 9,4 mortes de mulheres por aborto por 100 mil nascidos vivos. Por sua relevância e impacto na saúde pública em nosso país a assistência aos casos de abortamento vem sendo amplamente debatida. Em suma, conforme a literatura, as taxas de complicações totais da curetagem uterina, podem variar de 0,01 até 6,1 %. Quando associamos um fator como a nuliparidade a taxa pode subir para 9,2%. Avaliando a falha do método (persistência de material intra-uterino) isoladamente, temos uma variação na prevalência de 1 até 4,08%, sendo esta a principal complicação da curetagem uterina (León,L. et al, 2001 e Cohen SB et al, 2001). Em pacientes com abortamento de primeiro trimestre, especialmente nos casos complicados com retenção do ovo (quando não há dilatação cervical e /ou sangramento) e em pacientes nulíparas, existe, geralmente, dificuldade na dilatação instrumental do colo uterino, com elevado risco de traumas cervicais e perfurações uterinas (Nesheim BI, 1984). Estas complicações quando

19 20 ocorrem dificultam o esvaziamento do conteúdo uterino e favorecem a permanência de fragmentos de tecido trofoblástico, que levam à persistência de sangramentos intermitentes e, na maioria dos casos, à infecção (endometrite e pelviperitonite), com conseqüências graves e imprevisíveis. Com relativa freqüência, observa-se também nestes mesmos casos, ainda como complicação grave no que diz respeito à fertilidade futura, a formação de sinéquias ou aderências intra-uterinas. Esta complicação que foi descrita por Asherman (1950) e é conseqüente á denudação miometrial de sua cobertura endometrial em duas paredes opostas na cavidade uterina, levando a aderências das mesmas. Isto geralmente é provocado por curetagens excessivas ou pela ocorrência de infecção. Um estudo realizado na Unicamp por Salzani (2005), computou uma prevalência de 37,6% de sinéquias uterinas, pós-curetagem uterina pós-aborto, o que poderia gerar uma infertilidade futura e desordens menstruais. Outro estudo semelhante teve uma prevalência de 16,7 % desta complicação (Golan A et al, 1992). Um estudo (Friedler, 1993) relacionou a prevalência de sinéquias pós curetagens uterinas pós aborto, com o número de abortamentos prévios: um aborto prévio estava associado à ocorrência de 16% de sinéquias, dois abortos a 14%, já com três abortos anteriores a prevalência encontrada foi de 32%, chegando ser estatisticamente significativa essa relação. O uso da VH evitando uma segunda curetagem às cegas, poderia contribuir para a diminuição da prevalência dessa complicação, contribuindo para manutenção da fertilidade futura. Como já foi dito, a curetagem por abortamento é o segundo procedimento cirúrgico obstétrico realizado nas maternidades do SUS no

20 21 Brasil, mas existe, com uma menor freqüência, uma miscelânea de outras indicações de curetagens uterinas, não menos importantes e com a mesma ou, talvez, até maior, chance de complicações. Nessas situações a VH pode também ter seu lugar de importância. Na literatura temos vários relatos de casos, em que a VH foi utilizada nessas situações especiais. Rotas (2007) descreveu, um caso de coriocarcinoma gestacional, ocorrido em gestação ectópica cornual, diagnosticado através da VH. Ela também é importante no acompanhamento da doença Molar, na confirmação do esvaziamento uterino completo pelo método aspirativo (Suzuki A et al, 1984 e Barros M, 1996). A ocorrência de gravidez cervical é rara, mas temos na literatura, alguns casos em que a VH foi essencial para o diagnóstico e tratamento adequado, localizando sob visão direta o sítio do tecido trofoblástico retido e removendo-o de maneira menos agressiva e mais segura possível (vide imagens do apêndice 04). Esse quadro se não bem tratado, pode levar a hemorragias profusas com risco de hemotransfusões e histerectomia (Timothy J. e Hardy M.D, 2002). Outro relato demonstrou o uso da VH na abordagem terapêutica de uma gravidez ectópica intersticial/cornual (Meyer WR e Mitchell DE, 1989). A VH foi também utilizada como método complementar de auxílio diagnóstico e terapêutico em casos de RTT nos seguintes estudos: 73 casos realizados por Morimoto (1981), 18 casos realizados por Goldenberg (1997) e 70 casos realizados por Cohen (2001), vide tabela 01. Associado ou não ao método convencional de esvaziamento uterino, a VH tende a diminuir consideravelmente a morbimortalidade da RTT no ciclo gravídico-puerperal e minimizar significativamente os riscos de complicações

21 22 dos métodos convencionais de tratamento, como a curetagem uterina convencional e a AMIU. (Goldenberg M. et al, 1997, Cohen SB. et al, 2001 e Leone F. et al, 2005). Tabela 1: Estudos sobre a VH na RTT Revisão bibliográfica Autor País - Ano Modelo Estudo Objetivo Casuística Tipo de RTT Morimoto Japão Retrospectivo Descritivo Demonstrar a VH como método de orientação para D&C na RTT Suzuki Japão Retrospectivo Descritivo VH diag confirmar o tratamento Mola Goldenberg Israel Retrospectivo Descritivo Tratamento VH na RTT VH diag 73 RTT pós aborto 02 pós parto Cohen Israel Retrospectivo Descritivo Comparar Tto VH x D&C na RTT 70 (45 pós D&C ) 25 sem D&C prévia Leone Itália Prospectivo Não Randomizado Comparar VH x D&C no tto RTT 44 Todos pós D&C 18 D&C 26 VH Faivre França Prospectivo Descritivo Avaliar Fertilidade no TTO por VH na RTT pós aborto 08 pós parto 13 pós D&C prévia Dankert Holanda Prospectivo Descritivo Tratamento VH Na RTT pós parto

22 23 PRESSUPOSTO Nosso pressuposto é de que a indicação da VH para o tratamento das complicações da RTT contribui para que a atenção à saúde da mulher ocorra de forma mais qualificada porque o procedimento possui um baixo risco de complicações.

23 24 MÉTODO Trata-se de um estudo retrospectivo descritivo, baseado nos dados coletados dos prontuários das pacientes internadas com diagnóstico de retenção de tecido trofoblástico (RTT) pós-aborto e submetidas à VH para tratamento desta intercorrência em um serviço público de referência e em um serviço privado de diagnóstico e tratamento de VH, no período compreendido entre janeiro de 2007 e setembro de Todos os procedimentos em ambos os serviços foram realizados pela mesma equipe de cirurgiões ou sob sua supervisão direta. No período de janeiro de 2007 a setembro de 2009, foram atendidas 88 mulheres com o diagnóstico ultrassonográfico de RTT, porém, deste total, somente 78 eram pós- aborto e as restantes eram por retenção após o parto. Critérios de inclusão e exclusão Todos os diagnósticos de RTT foram confirmados através de ultrasonografia e/ou histeroscopia diagnóstica prévia. As mulheres com o diagnostico de RTT incluídas neste estudo foram ou não submetidas anteriormente a tratamento convencional (curetagem uterina ou AMIU). Foram considerados critérios de exclusão, as pacientes que não apresentavam RTT pós-abortamento, todos os casos de RTT pós-parto vaginal ou cesárea. Foi considerado padrão ouro para confirmar o diagnóstico de RTT o exame histopatológico do material retirado da cavidade uterina.

24 25 Sujeitos da pesquisa Mulheres atendidas em um serviço privado de VH e no setor de VH do Serviço de Ginecologia do HSE-RJ, de janeiro de 2007 a setembro de 2009, que foram submetidas a este procedimento para tratamento da retenção de tecido trofoblástico (RTT) pós-abortamento. Foram avaliados os seguintes dados segundo sua disponibilidade no prontuário das mulheres incluídas no estudo (vide instrumento de coleta de dados no apêndice 01). 1- Dados clínicos e obstétricos: idade e paridade. Foi avaliada também a realização ou não de tratamento convencional (D&C ou AMIU) prévio, o número de vezes que o mesmo foi realizado e se houve alguma complicação relacionada ao tratamento convencional. 2 - Dados ultrassonográficos: presença de tumorações ou malformações associadas e diagnóstico de tecido trofoblástico retido. 3 - Dados da VH: presença ou não de tecido retido, presença ou não de lesões prévias, modo de realização do esvaziamento uterino durante o procedimento histeroscópico (apenas vídeo-histeroscópico com alça de ressectoscópio ou com AMIU e posterior revisão da cavidade com histeroscopia). Também foi verificado se foi possível ou não a avaliação final da cavidade uterina por VH, demonstrando esvaziamento total do útero. Avaliamos também a presença de complicações per e pós-operatórias em relação ao procedimento vídeo-histeroscópico, como perfurações, lacerações do colo uterino, sangramento excessivo e infecção pós-operatória. 4 - Dados de seguimento das pacientes: avaliada a presença de alguma complicação no seguimento dessas pacientes tais como sinéquias e infecção.

25 26 Campos de Pesquisa Um grupo das mulheres do estudo foi atendido num serviço público da cidade do Rio de Janeiro, o Hospital dos Servidores do Estado, no setor de VH do serviço de ginecologia, onde os exames diagnósticos são realizados em ambiente ambulatorial e os procedimentos cirúrgicos em ambiente hospitalar. O encaminhamento das mulheres para a realização de VH nos casos de RTT deste serviço é feito de maneira informal por profissionais de diferentes serviços públicos da cidade. A referência é feita em geral por profissionais que tem alguma forma de relacionamento com os profissionais que atuam no setor. Outro grupo de mulheres foi atendido num serviço privado de VH, onde os exames diagnósticos também eram realizados em ambiente ambulatorial e os procedimentos cirúrgicos em ambiente hospitalar. Nestes casos as mulheres foram referenciadas formalmente para serem submetidas ao procedimento, uma vez que na maioria dos casos é preciso a aprovação prévia do plano de saúde para a autorização da realização do procedimento. O encaminhamento também foi feito em sua maioria por profissionais que tem alguma forma de relacionamento com os profissionais que atuam na clinica de VH.

26 27 Técnica do procedimento Foi utilizado para a VH diagnóstica ótica de 2,9 mm com camisa cirúrgica de fluxo contínuo (Betochi) da marca Storz e como meio de distensão o soro fisiológico a 0,9% (vide apêndice 02, imagem 04). As pacientes submetidas ao tratamento por VH receberam procedimentos anestésicos do tipo bloqueio paracervical e anestesia geralsedação. A equipe cirúrgica em ambos os serviços foi sempre a mesma, realizando ou supervisionando o procedimento. A rotina para a realização da VH incluía em primeiro lugar o procedimento anestésico seguido de uma VH para confirmação diagnostica com ótica de 2,9 mm. Se a quantidade de material retido dentro da cavidade uterina era de pequeno volume, ou seja, ocupando menos de um quarto da cavidade uterina, o tratamento era realizado com pinça de apreensão (vide apêndice 02, imagem 03). Quando a quantidade de tecido retido era de grande volume, ou seja, ocupando mais da metade da cavidade uterina (vide apêndice 03, imagem 01), primeiramente era realizada a dilatação cervical com velas de Deniston e em seguida a aspiração com seringa de Karman (Aspiração Manual Intrauterina AMIU). Após a AMIU era introduzido o ressectoscópio bipolar da marca Versapoint (vide apêndice 02, imagens 01 e 02), onde se ressecava qualquer tecido ainda retido com a alça de forma fria (sem ativação elétrica). Neste momento, confirmava-se ou não o completo esvaziamento do útero e o diagnóstico de alguma possível complicação (perfuração, laceração, sangramento aumentado, etc).

27 28 A ativação elétrica da alça de corte bipolar somente era realizada quando da ocorrência de tecido firmemente aderido à parede uterina, denominado acretismo parcial, (vide apêndice 03, imagem 03). A ressecção de restos retidos com alça de ressectoscópio sem previamente realizar a AMIU, ocorria quando o material era de volume moderado, ou seja, ocupando menos de um terço da cavidade uterina, localizado em uma região segmentar e com sangramento uterino pequeno. Todo material retirado foi encaminhado para estudo histopatológico. Análise de dados Os dados coletados dos prontuários das mulheres atendidas nos dois serviços estudados foram inseridos em uma planilha e analisados pelo programa EpiInfo, versão 3.5.1, de 13 de agosto de Os resultados estão expressos na forma de médias e proporções. Aspectos éticos A pesquisa foi desenvolvida em consonância com as normas e diretrizes regulamentares de pesquisa envolvendo seres humanos da resolução n. 196 de 10/10/1996 do Conselho Nacional de Saúde (CNS), respeitando os princípios básicos de autonomia, beneficência, não maleficência, justiça e eqüidade. Como foi realizada a partir de dados secundários não foi utilizado consentimento livre e esclarecido dos sujeitos da pesquisa. O estudo foi submetido a apreciação do Comitê de Ética em Pesquisa (CEP) do Hospital dos Servidores do Estado do município do Rio de Janeiro (vide apêndice 05).

28 29 RESULTADOS No período de janeiro de 2007 a setembro de 2009, foram atendidas 88 mulheres com o diagnóstico de RTT. Após a avaliação segundo os critérios de inclusão o número total de mulheres com diagnóstico ultrassonográfico de RTT pós- aborto totalizou 78. Do total de 78 mulheres incluídas neste estudo 18 (23,10%) foram atendidas no hospital público e 60 (76,9%) no serviço privado. Idade e história obstétrica A média de idade das mulheres foi de 32 anos com variação na faixa de 17 a 49 anos (vide tabela 02). A história obstétrica demonstrou que 43 pacientes eram nulíparas (55,12%) e que a maioria das mulheres (54-69,23 %) não tinha história de abortamento anterior (vide tabela 02). A informação sobre o número de cirurgias uterinas prévias esteve disponível para 60 mulheres. Deste total 24 (40%) apresentavam história de cirurgia uterina anterior, sendo que em 20 delas (80%) a cirurgia anterior era cesariana (vide tabela 02). Vinte e quatro mulheres (30,76%) do total de 78, que fazem parte do estudo tinham história de pelo menos um abortamento anterior, sendo que 16 (20,51%) delas tinham história de curetagem uterina (vide tabela 02).

29 30 Tabela 2: Características sócio-demográficas e de antecedentes obstétricos das 78 mulheres com RTT N (%) Idade <20 anos anos 03 (3,80%) 52 (66,70%) > 35 anos 23 (29,50%) Número de gestações Primigestas 33 (42,30%) Duas ou mais gestações 45 (57,99%) Cirurgias anteriores Cirurgias uterinas anteriores 24 (30,70%) Paridade Nulíparas 43 (55,12%) Partos normais anteriores 15 (19,23 %) Cesarianas anteriores 20 (25,64%) História de abortamento Abortos anteriores 24 (30,76%) Abortos anteriores com curetagem 16 (20,51%) Abortos anteriores sem curetagem 08 (10,25%)

30 31 Dados clínicos das mulheres admitidas com diagnóstico de RTT O sintoma mais freqüente encontrado nessas mulheres com RTT foi o sangramento transvaginal anormal presente em 41 (70,68%) delas. O encaminhamento para tratamento foi feito após o diagnóstico ultrassonográfico de controle pós-abortamento em 17 mulheres (29,31%), 07 (41,17%) com curetagem uterina prévia e outras 10 (58,83%) sem curetagem. Em cinco dos 17 casos encaminhados por USG alterada as pacientes já se encontravam em tratamento com antibióticos para infecção uterina. Em 20 casos essa informação não foi encontrada no prontuário médico. Quando da indicação da VH, vinte e oito mulheres (35,89%) tinham sido submetidas a uma ou mais curetagens uterinas sem sucesso, permanecendo com restos (20 com uma curetagem e 08 com duas ou mais). Em três prontuários (3,84 %), os dados não estavam disponíveis (vide tabela 03). Tabela 3. Proporção de mulheres com história de manipulação uterina anterior à abordagem por VH N (%) Sem curetagem pré VH 47 (62,66%) Falha da 1ª. curetagem pré-vh Falha da 2ª. curetagem pré-vh 20 (26,66%) 08 (10,68%) Apenas duas mulheres (2,56%) não obtiveram o diagnóstico confirmatório de RTT feito por USG anterior durante o exame por VH. Na realidade foram feitos dois diagnósticos de endometrite, quando a USG havia

31 32 diagnosticado RTT, uma falha possível do método ultrassonográfico, uma vez que as imagens são bastante semelhantes. Do total de mulheres atendidas, nove (11,53 %) apresentavam algum outro tipo de complicação pré VH, além da RTT. Deste grupo, cinco apresentavam infecção pós-aborto. Duas mulheres apresentaram sinéquia intra-uterina diagnosticada na VH e uma mulher apresentou história de perfuração uterina na curetagem anterior. Uma das mulheres com infecção teve também diagnosticada uma perfuração uterina em útero septado na VH, perfuração esta não diagnosticada anteriormente (vide tabela 04). Tabela 4. Complicações pré VH além da RTT nas 78 mulheres N (%) Nenhuma 69 (88,46%) Perfuração Infecção 02 (2,56%) 05 (6,41%) Sinéquia 02 (2,56%) Características do tratamento por VH O tipo de anestesia mais freqüentemente utilizado para a realização da VH em mulheres com RTT foi a anestesia geral em 75 mulheres (96,15%), nestes casos esse procedimento foi realizado em regime de hospital-dia com menos de 24 h de permanência no hospital. Em três mulheres a anestesia realizada foi local (cervical), utilizando-se xilocaína a 1 % e o procedimento foi realizado em regime ambulatorial, através de pinça endoscópica de pequeno

32 33 calibre. Esses três tratamentos ambulatoriais foram realizados no serviço público, que está localizado em hospital de grande porte (terciário), que permite este tipo de abordagem num atendimento ambulatorial devido à infra-estrutura local para casos que possam complicar e evoluir para urgência (vide tabela 05). Em relação ao tempo de internação, todas as mulheres submetidas à anestesia geral, ficaram internadas em regime de hospital-dia com menos de 24 h de internação, em geral de 6-8 h. Nas mulheres em que se realizou anestesia local na cérvix uterina, o procedimento foi ambulatorial, não houve internação. Nos dois casos em que houve perfuração uterina como complicação prévia à VH, as mulheres ficaram mais de 24 h internadas. Em uma das mulheres a perfuração não causou dano maior. A RTT pôde ser resolvida somente com alça de ressectoscópio e a alta foi dada com menos de 48 h. A segunda mulher que já tinha se submetido a uma curetagem uterina, estava internada há 11 dias quando houve a indicação da VH. Durante a VH, se diagnosticou a perfuração uterina em um útero septado. A cavidade uterina pôde ser esvaziada sob visão direta e foi indicada a realização da laparotomia exploradora. Foi identificada uma lesão de intestino delgado e o seu tratamento realizado adequadamente. A paciente recebeu alta em 10 dias e a USG de controle, demonstrou útero sem sinas de RTT. O tipo de tratamento da RTT foi escolhido através da realização prévia de uma VH diagnóstica, que decidiu qual a melhor técnica a ser utilizada. Nos casos onde havia de moderada a grande quantidade de material retido foi realizada a AMIU complementada posteriormente, quando na ocorrência de material retido pós AMIU, por VH com alça de ressectoscópio. Essa foi a opção

33 34 em 37 mulheres (47.43%). Já o tratamento exclusivamente por VH ocorreu em 41 (52,56%) mulheres. Nestes casos havia pequena quantidade de material e sua ressecção foi realizada através de alça de ressectoscópio em 35 mulheres (44,87%). Em seis mulheres (7,70%) a retirada dos restos se deu por pinça endoscópica de pequeno calibre. Como dito anteriormente, em duas dessas seis mulheres, não havia RTT, mas apenas a presença de endometrite, tendo sido realizado somente a biópsia de endométrio para confirmação diagnóstica (vide tabela 05).

34 35 Tabela 5. Aspectos do tipo de anestesia e da técnica de VH utilizada nas 78 mulheres com RTT N (%) Tipo de anestesia Anestesia local - ambulatorial 03 (3,80%) Anestesia Geral day hospital 75 (96,20%) Tipo de tratamento Tratamento AMIU + VH (Alça) Tratamento somente VH: Somente (Alça) Somente (pinça) 37 (47,43%) (44,87%) 06 (7,70%) Ao final de toda VH era realizada de rotina uma revisão da cavidade uterina para que o cirurgião tivesse a certeza de esvaziamento completo. Essa certeza somente é obtida quando se tem boa visibilidade da cavidade uterina. Em 73 VHs (93,58%) foi obtida uma boa visão ao final do procedimento e em 05 (6,41%) não se pode obter uma boa avaliação final da cavidade uterina, por conta das dimensões aumentadas do útero e da presença de sangramento aumentado. A freqüência de complicação provocada pelo tratamento vídeohisteroscópico também foi avaliada. Das 78 pacientes, apenas uma teve complicação durante a VH (1,28%). Esta complicação ocorreu em uma mulher que chegou a apresentar sintomas de congestão pulmonar (sobrecarga hídrica) após o procedimento. A congestão pulmonar foi tratada com diuréticos e

35 36 oxigênio nasal, houve monitoramento por 24 h em unidade intensiva e observação na enfermaria por mais 48 h, quando recebeu alta. A revisão em um segundo tempo após a VH (acima de 30 dias) foi realizada em 44 mulheres (61,97%) que retornaram aos serviços conforme solicitado. 27 (38,02%) não se dispuseram a realizar a revisão pós-tratamento nem por USG, nem por VH, mas através de contato telefônico todas referiram estar bem fisicamente e menstruando normalmente. Sete mulheres (8,97%) que não retornaram para a revisão não puderam ser contatadas por meio telefônico (vide tabela 06). A revisão das 44 mulheres após o tratamento por VH foi realizada através de consulta ginecológica e realização de USG transvaginal em 30 mulheres (68,18%) e por VH diagnóstica ambulatorial em 14 (31,82%) mulheres (vide tabela 06). Das 44 mulheres que fizeram revisão em 40 (90,90%) o exame foi normal e em quatro pacientes os resultados apresentavam-se alterados (9,10%). Houve um caso de endometrite, dois casos de sinéquias e um caso de permanência de restos (vide tabela 06). O exame histopatológico confirmou o diagnóstico da VH em 76 mulheres (97,44%), e em dois exames (2,56 %) houve divergência entre o diagnóstico histeroscópico e o diagnóstico histopatológico. (vide tabela 06). Nesses casos o diagnóstico histopatológico foi de endométrio secretor e mioma degenerado.

36 37 Tabela 6. Características dos 44 exames de revisão pós-tratamento por VH. N (%) Método de revisão Revisão por USG 30 (68,18%) Revisão por VH 14 (31,81%) Resultados da revisão Exame normal Sinéquias Endometrite Permanência de restos 40 (90,90%) 02 (4,54%) 01 (2,27) 01 (2,27%) VH e exame histopatológico Discordância VH x histopatológico Concordância VH x histopatológico 02 (2,56%) 76 (97,44%)

37 38 DISCUSSÃO DOS RESULTADOS A média de idade 32 anos é compatível com o observado em estudo realizado na França por Faivre et al (2009), porém a variação etária em nossa pesquisa foi de anos, enquanto a do estudo francês foi de anos. Dankert et al (2008), na Holanda, encontraram uma faixa etária em mulheres com RTT de anos. A diferença da nossa faixa etária para a destes estudos provavelmente acontece porque a taxa de gestação em adolescentes e mulheres mais jovens em nosso país é maior que em países desenvolvidos. O estudo demonstrou que 43 (55,12%) mulheres com RTT eram nulíparas e a maioria das mulheres 54 (69,23 %) não tinha história de abortamento anterior, esses dados concordam com a literatura. Heisterberg e Kringelbach (1987) e Nesheim (1984), observaram que as nulíparas são as que mais apresentam a possibilidade de RTT e complicações do seu tratamento. Esse dado também é observado quando a RTT é pós-parto, conforme relataram Dankert et al (2008). A maioria dos casos de RTT se dá por retenção de tecido pósabortamento (Van den Bosch, 2008), cuja principal manifestação é o sangramento anormal, fato também observado nas internações por RTT tanto no serviço público quanto no serviço privado da nossa pesquisa. O fato de que a maioria das mulheres incluídas em nosso estudo foi proveniente de serviço privado ocorreu porque a utilização da VH nas complicações puerperais da RTT é pouco divulgada e difundida, principalmente nos hospitais públicos do Rio de Janeiro. Colabora com esta pouca difusão o fato de que ainda existem poucos estudos sobre sua utilização nestes casos e tampouco há um protocolo de atendimento melhor definido. Outra dificuldade

38 39 da referência das mulheres com diagnóstico de RTT para realização de VH no serviço público é o receio dos profissionais de que a demora para a execução do procedimento possa agravar as condições clínicas da mulher. Este exame, embora de larga aplicação nos serviços de ginecologia, nem sempre está facilmente acessível para utilização em casos de urgência. Já no serviço privado a utilização da VH se difundiu mais rapidamente entre os médicos ginecologistas e obstetras. Estes especialistas quando já têm o conhecimento do uso da VH para abordagem na RTT, encaminhavam as suas pacientes eventualmente antes mesmo de tentarem a realização da curetagem uterina ou AMIU. Na literatura especializada, o tratamento de primeira escolha para a RTT é a AMIU (Soulat C e Gelly M, 2006, Pereira PP et al, 2006 e Kulier R, 2004,), porém, a nossa amostra contém um número elevado de mulheres com RTT sem tratamento prévio 47 mulheres. Estas mulheres apresentavam poucos sintomas e os médicos que as assistiam optaram por realizar a VH para obter a certeza do diagnóstico e eventualmente seu tratamento, uma vez que nem sempre o diagnostico ultrassonográfico é definitivo. Após a confirmação diagnóstica foi realizado o esvaziamento monitorizado pela VH. Não obstante tenha sido realizada a VH como primeira forma de tratamento é importante a realização de novos estudos para avaliar a indicação da VH cirúrgica nesses casos. A ultrassonografia de controle pós-parto vaginal e pós-abortamento foi estudada por Van Den Bosch (2008) que verificou uma taxa de 6,3% de RTT com 63% das mulheres necessitando de intervenção cirúrgica. O restante dos casos teve resolução espontânea.

39 40 Um terço dos diagnósticos de RTT em nosso estudo foi realizado devido a uma ultrasonografia de controle após abortamento espontâneo. Isso provavelmente ocorreu pela dúvida do médico assistente em relação à presença de RTT ou por ser uma conduta de rotina do profissional a solicitação do exame de imagem para confirmar a retirada de todo o material durante a curetagem. O sintoma mais freqüente da RTT encontrado em nosso estudo foi o sangramento transvaginal anormal. O percentual observado foi semelhante ao descrito em estudos sobre tratamento de RTT realizados por Dankert et al (2008) e van den Bosch (2008). Inclusive a RTT foi a principal causa de hemorragia pós-parto como relatado por Hoveyda (2001), ao avaliar a causa de sangramentos puerperais. A infecção do tecido endometrial também foi a complicação observada em 9,67% das mulheres no estudo cubano de León (2001). Nesse estudo a principal causa de re-ingresso hospitalar das pacientes já curetadas era febre e dor, enquanto que em nossa pesquisa a principal causa de internação foi o sangramento anormal e o diagnostico de RTT após exame ultrassonográfico de rotina. Durante a VH foi feito o diagnóstico de perfuração uterina pós-curetagem por abortamento em duas mulheres (2,56%), semelhante ao estudo de León (2001), que observou três casos em 62 mulheres (4,83%). Duas pacientes apresentavam sinéquias uterinas diagnosticadas na VH, nesses casos, as mulheres tinham sido submetidas a mais de uma curetagem uterina prévia.

40 41 Em nosso estudo, quando da indicação da VH, havia um percentual elevado de mulheres que tinham sido submetidas a uma ou mais curetagens uterinas sem sucesso, permanecendo com restos. Dankert et al (2008), em seu estudo de RTT pós-parto cita Hoveyda e Pather, referindo a necessidade de mais de uma curetagem em 7% das mulheres com hemorragias puerperais. Já Cohen et al (2001) refere que cerca de 20% das pacientes submetidas à segunda curetagem pelo mesmo aborto permanecem com algum tipo de restos. Provavelmente esse percentual alto em nosso estudo se deve ao perfil dos serviços de VH, tanto público quanto privado, onde foi realizada a nossa pesquisa, pois são de referência na cidade do Rio de Janeiro, aumentando assim os casos mais complicados. Em nosso estudo a VH funcionou como método diagnóstico em duas mulheres que apresentavam apenas endometrite, mas cujo exame ultrassonográfico sugeria RTT. Devido a VH foram evitadas duas curetagens uterinas. Um dos primeiros trabalhos descrevendo a abordagem terapêutica da RTT foi realizado por Morimoto et al (1981), que sugeriu o uso da VH como forma de monitoramento, antes e depois da curetagem uterina e/ou da aspiração, referindo que estas seriam mais simples, efetivas e seguras. Foi este tipo de abordagem que realizamos quando havia grande quantidade de material retido. Porém, atualmente, diferente de Morimoto, quando na AMIU e/ou curetagem ao final persistem restos, ao invés de se realizar nova curetagem, se retira o material sob visão histeroscópica (Goldenberg M. et al, 1997, Cohen SB. et al, 2001 e Leone F. et al, 2005).