RESPOSTAS FISIOLÓGICAS EM PREMATUROS: COMPARAÇÃO ENTRE. Autores: JANAÍNA DE ALENCAR NUNES, MARIA CLAUDIA CUNHA,

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1 RESPOSTAS FISIOLÓGICAS EM PREMATUROS: COMPARAÇÃO ENTRE AS TÉCNICAS DE COPO E SONDA-DEDO. Autores: JANAÍNA DE ALENCAR NUNES, MARIA CLAUDIA CUNHA, Palavras-chaves: Alimentação Artificial; Prematuro; Sinais Vitais. INTRODUÇÃO A alimentação representa contínuo desafio para os responsáveis pela nutrição do neonato, principalmente daqueles prematuros de muito baixo peso ao nascer 1. Alguns profissionais defendem a ideia de que o recém-nascido pré-termo (RNPT) deve utilizar o copo ( cup-feeding ) 2. Esse é um método alternativo para alimentar o recém-nascido (RN), proposto pelo Fundo das Nações Unidas para a Infância 3. Tal procedimento tem lugar quando os RNs ainda não estão sendo amamentados exclusivamente no seio materno (SM), ou quando a mãe está impossibilitada de amamentar 2. Por sua vez, profissionais da saúde acreditam que a sonda-dedo ( finger feeding ) deve ser utilizada, a fim de favorecer a sucção nos RNPT que estejam em transição da alimentação gástrica para via oral na ausência da mãe, quando

2 são impossibilitados de receber a dieta no SM ou como complemento de via oral em RN em geral 4. Diante dessas diferentes tendências, observa-se no serviço do hospital onde foi realizada a presente pesquisa, que os RNPT possuem mais facilidade em realizar a sucção com a técnica sonda-dedo, provavelmente, devido à semelhança do dispositivo - que envolve o dedo mínimo enluvado do fonoaudiólogo - com o SM. Segue-se a justificativa dessa hipótese preliminar. Articulando a fisiologia da sucção com a subjetividade, destaca-se que na primeira etapa de evolução sexual pré-genital (fase oral) descrita por Freud 5, é de fundamental importância o contato da cavidade oral do RN com o seio materno durante a sucção, já que esse contato proporciona uma experiência prazerosa na medida em que a região oral do bebê é mobilizada como zona erógena 6. Assim, é possível supor que, nos casos dos RNPT, especialmente os que ficam internados por um longo período de tempo na Unidade de Terapia Intensiva Neonatal (UTIN), a precariedade da interação com a mãe e, nesse contexto, as dificuldades/limitações em realizar a sucção do SM, pode comprometer o funcionamento orgânico e psíquico do bebê.

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4 OBJETIVO Avaliar as respostas fisiológicas, tempo de internação e peso dos RNPT em UTIN na oferta da dieta pelas técnicas de alimentação via copo e sondadedo, simultaneamente ao aleitamento materno (AM).

5 MÉTODO Trata-se de um ensaio clínico simultâneo. A pesquisa foi aprovada pela Comissão de Ética do Hospital e da Plataforma Brasil, sob o parecer número Casuística: 25 RNPT de ambos os sexos, internados na UTIN do Hospital Público Estadual no período de outubro de 2011 a fevereiro de 2012 e que estavam sendo amamentados no SM. A amostra foi dividida em dois grupos: 8 (32,0%) RNPT que receberam a dieta no copo (GCP) e 17 (68%) pela sonda-dedo (GSD). Para o GCP foram selecionados os bebês que nasceram em dia par, e para o GSD os que nasceram em dia ímpar. Em ambos os grupos foi oferecido o leite humano ordenhado pela própria mãe ou a fórmula prescrita pelo médico. Critérios de Seleção RNPT com condições clínicas estáveis; idade gestacional (IG) de 35 a 36 semanas (Método Capurro); peso acima de 1300 gramas; monitorados por oxímetro de pulso; internados no período de até duas semanas na UTIN; submetidos a técnica de sucção não-nutritiva (SNN) por meio de estimulação com dedo enluvado concomitante à oferta da dieta via sonda (SOG ou nasogástrica (SNG)) e/ou técnica de relactação por meio de estimulação com

6 mama vazia (concomitante a oferta de dieta via SOG ou SNG e em AM). Foram excluídos do estudo RNPT com alterações neurológicas e/ou uso de drogas (sedativos/hipnóticos), em uso de pressão positiva contínua nas vias aéreas nasal, deformidades faciais que influencia na função alimentar, síndromes genéticas, com diagnóstico médico de anomalias estruturais de orofaringolaringe (traqueomalácia, laringomalácia, estenose de traqueia ou laringe, etc.). Procedimentos A seleção dos sujeitos foi realizada por meio da consulta aos prontuários padronizados do Serviço de Neonatologia da UTIN do hospital. Para oferecer o copo, foi posicionado o copo com leite junto aos lábios do bebê iniciando a sucção. Evitou-se derramar o leite na boca do bebê, apenas segurar o copo próximo ao seu lábio. Para oferecer a dieta na sonda-dedo foi utilizada uma sonda número quatro, fixada ao dedo mínimo enluvado da pesquisadora por meio de fino esparadrapo. Uma extremidade ficava no dedo, e a outra extremidade dentro do copo.

7 Durante a oferta, em ambos os grupos, nos três minutos iniciais, foram medidos e anotados os valores constante da FC e SatO2 com o oxímetro portátil da marca Fingertip Oximeter, no pé direito do RNPT. Após um minuto cronometrado de intervalo, esses valores foram novamente avaliados. Considerou-se como bradicardia, FC inferior a 80 batimentos por minuto (bpm) e taquicardia, FC superior a 160 bpm. Assumiu-se um nível descritivo de 5% para significância estatística. Os dados foram tabulados em Excel e analisados pelo programa SPSS versão 17.0 para Windows. RESULTADOS Para a caracterização desse estudo, foram selecionados 25 RNPT da UTIN; sendo que 33 foram excluídos conforme os critérios de exclusão a seguir: 17 eram RN à termo; sete (7) RNPT não tinham iniciado o AM; cinco (5) estavam em uso de CPAP nasal; três (3) apresentavam comprometimento neurológico e um (1) apresentava deformidade facial (Fissura Labiopalatiana).

8 Foram avaliados 19 (100%) RNPT, sendo 09 (47,4%) pertencentes ao GCP e 10 (52,6%) ao GSD. Destaca-se que fizeram parte deste último grupo dois pares de gêmeos. A Tabela 1 apresenta a estatística descritiva das variáveis de comparação ao início do estudo. Observa-se que os grupos analisados foram homogêneos, evidenciando a qualidade do processo de randomização (p>0,05). Em relação a SatO2 segundo GCP e GSD verifica-se que não houve diferença estatisticamente significativa nas medidas de SatO2 avaliadas antes, durante e depois da oferta da dieta. Contudo, na análise GEE considerando dois fatores, grupo e tempo, caracterizado pelos dias de internação, identifica-se o efeito interação Grupo versus Tempo presente para este desfecho (p<0,001). Nota-se que a diferença entre os grupos ao longo do tempo não foi constante (Tabela 2). Na Tabela 3, observa-se que houve diferença estatisticamente significativa em relação à FC somente para os dias 4, 8 e 10 no GCP. Quanto ao GSD, observa-se que para o dia 5 houve diferença estatisticamente significativa antes e durante (teste de Dunn). Para o dia 7, também foi verificada a diferença nos momentos antes e durante.

9 Na análise pelo GEE, verifica-se que ao longo da alimentação para os dias expostos (Tabela 3), a FC do GCP esteve superior somente nos dias 4 e 5 (p<0,001). Para demais dias o GSD apresentou valores médios superiores. Na Tabela 4 verifica-se que para o peso, somente o efeito principal tempo apresentou diferença entre o início das intervenções fonoaudiológicas e a alta

10 DISCUSSÃO Quanto ao tempo de internação, observou-se no presente estudo que o GSD apresentou menos tempo de internação. Vale a pena ressaltar que foi definido como critério metodológico de inclusão, tempo de internação de até duas semanas (14 dias), visando uniformizar a amostra e evitar possíveis interferências dessa variável nos dados fisiológicos buscados em relação às duas técnicas de alimentação. Em relação a SatO2 segundo grupo verifica-se que não houve diferença estatisticamente significativa. Os dados corroboram com as pesquisas 2,7 que demonstraram que os RNPT com o uso do copo apresentaram melhores resultados em relação à estabilidade fisiológica de SatO2. No recente estudo de López et al. 8 observaram SatO2 inferior a 85% após a oferta da dieta no copo, na qual não confirma os dados do presente estudo. Os autores destacam que a possível queda de SatO2 pode estar relacionada ao maior esforço feito pelo RNPT na tentativa de sugar o alimento do copo, uma vez que não foram observados episódios de aspiração. Tal variável não é apontada em estudos com uso da técnica sonda-dedo de forma a permitir comparação desse dado.

11 Quanto às medidas de FC, as variações nos dias 4, 8 e 10 no GCP, e nos dias 5 e 7 do GSD podem ser justificadas devido: aos sinais de estresse, de excesso de manuseio, procedimentos dolorosos, dor, ruído 9 ou, devido à falta de AM. Esse último dado não foi avaliado durante o estudo, mas pesquisas demonstram que a relação de alimentação entre a mãe e o RN é influenciada por fatores fisiológicos e interacionais 10. Em relação à análise do peso, esse aspecto foi avaliado comparativamente entre o início das intervenções fonoaudiológicas e o momento da alta hospitalar. Observou-se que houve ganho estatisticamente significativo no valor mediano do peso para ambos os grupos, verificando que no GCP o maior ganho de peso foi devido o maior tempo de internação.

12 CONCLUSÃO Não foram observadas diferenças quanto à SatO2 e FC nos RNPT alimentados pelas técnicas copo e sonda-dedo. Contudo, ao se analisar o fator tempo, os grupos apresentaram algumas diferenças, não contínuas, que necessitam de outros estudos para melhor compreensão do efeito. O GSD apresentou menos tempo de internação e o GCP apresentaram maior ganho de peso devido o maior tempo de internação.

13 REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS 1. OLIVEIRA AG, SIQUEIRA PP, ABREU LC. Cuidados nutricionais no recém-nascido de muito baixo peso. Revista Brasileira de Crescimento e Desenvolvimento Humano, ago. 2008;18(2): GUTIERREZ L, DELGADO SE, COSTA APC. A Caracterização do uso da técnica do copo em UTI neonatal de um Hospital Público. Rev Bras Crescimento Desenvolv Hum. 2006;16(1): WHO, UNICEF. Aconselhamento em amamentação: um curso de treinamento: manual do participante. São Paulo: Secretaria do Estado da Saúde; FUJINAGA CI, VENSON C, CZLUNIAK RG. Estimulação da sucção não nutritiva na mama vazia em bebês prematuros: relato de casos. Rev Soc Bras Fonoaudiol 2010;15(3): FREUD S. (1905). Três ensaios sobre a teoria da sexualidade. Em: Obras Psicológicas Completas, V. VII. Rio de Janeiro: Imago Editora, ALMEIDA BHP. Pulsão de Morte: Convergências e Divergências entre Sigmund Freud e Wilhelm Reich. Curitiba: Centro Reichiano, 2007.

14 Disponível em: /artigos.htm. Acesso em: 11/10/ AQUINO RR, OSÓRIO MM. Alimentação do recém-nascido pré-termo: métodos alternativos de transição da gavagem para o peito materno. Rev Bras Saúde Matern Infant. 2008;8(1): LOPÉZ CP, CHIARI BM, FURKIM AM, GUEDES ZCF. Avaliação da deglutição em prematuros com mamadeira e copo. CoDAS 2014;26(1): CRUVINEL FG, PAULETI CM. Formas de Atendimento Humanizado ao Recém-Nascido pré-termo ou de baixo peso na Unidade de Terapia Intensiva Neonatal: Uma Revisão. Cadernos de Pós-Graduação em Distúrbios do Desenvolvimento, São Paulo, 2009;9(1): RAMSAY M. Habilidades de alimentação, apetite e comportamento alimentar de bebês e crianças pequenas e seu impacto sobre o crescimento e o desenvolvimento psicológico. In: Tremblay RE, Boivin M, Peters RDeV, eds. Enciclopédia sobre o Desenvolvimento na Primeira Infância [on-line]. Montreal, Quebec: Centre of Excellence for Early Childhood Development; 2011:1-9.

15 ANEXO Tabela 1 Número e percentual de RNPT para as variáveis de comparação ao início do estudo Variável GCP GSD p* n (%) n (%) Gênero masculino 4 (50,0) 9 (52,9) 1,000 feminino 4 (50,0) 8 (47,1) Variável GCP GSD p Idade (semanas) gestacional média 35,7 35,2 0,883 (dp) (0,8) (2,1) mediana 36,0 36,0 mínimo 34,0 30,0 máximo 36,5 38,5 Peso ao nascer (kg) média 2.215, ,9 0,200 (dp) (592,2) (427,9) mediana 2.275, ,0 mínimo 1.090, ,0 máximo 2.880, ,0 Peso que iniciou a intervenção fonoaudiológica (kg) média 2.386, ,0 0,440 (dp) (478,7) (435,1) mediana 2.232, ,0 mínimo 1.885, ,0 máximo 3.130, ,0 Tempo de internação (dias) média 8,1 5,3 0,065 (dp) (3,4) (3,2) mediana 9,5 5,0 mínimo 1 1

16 * Teste Exato de Fisher; Kruskal-Wallis *GCP: grupo copo; GSD: grupo sonda-dedo. máximo 11 12

17 17 Tabela 2 Número e percentual de RNPT, segundo SatO2 antes, durante e depois do recebimento da dieta para os grupos S ato2 COPO DIA n Antes Durante Depois p* média (dp) Mediana min-máx média (dp) min-máx mediana média (dp) min-máx ,9 (7,9) 90,5 mediana ,5 (4,6) ,6 (6,3) ,341 93, 0 88, ,3 (4,5) 95, ,3 (3,1) 96, ,0 (2,2) 95, , ,4 (3,7) 95, ,7 (2,5) 96, ,1 (3,8) 96, , ,3 (2,0) 97, ,4 (2,2) 95, ,7 (3,9) 97, , ,6 (3,7) 96, ,0 (2,1) 96, ,1 (1,3) 96, , ,2 (1,2) 96, ,2 (1,5) 97, ,3 (1,4) 96, , ,8 (1,6) 97, ,8 (1,2) 97, ,8 (0,8) 97, , ,7 (0,8) 95, ,3 (0,5) 96, ,7 (1,2) 96, , ,8 (0,4) 96, ,3 (1,5) 97, ,2 (0,4) 97, , ,3 (1,0) 97, ,8 (1,0) 97, ,3 (1,5) 96, ,319 SatO2 SONDA-DEDO DIA n Antes Durante Depois p* média (dp) mediana min-máx média (dp) mediana min-máx média (dp) mediana min-máx ,4 (1,9) 96, ,4 (2,3) 96, ,9 (4,5) 95, , ,5 (2,9) 95, ,9 (2,3) 96, ,2 (3,0) 96, , ,1 (5,2) 96, ,2 (5,3) 96, ,3 (5,2) 96, , ,6 (1,9) 97, ,6 (2,9) 97, ,9 (2,3) 96, , ,4 (2,2) 97, ,0 (3,3) 97, ,7 (2,7) 96, , ,5 (4,5) 96, ,0 (3,0) 97, ,3 (3,0) 96, , ,3 (3,3) 97, ,2 (1,5) 97, ,0 (1,5) 96, , ,0 (1,0) 97, ,0 (1,0) 96, ,3 (0,6) 96, , ,5 (0,7) 96, ,0 (1,4) 96, ,5 (0,7) 97, , ,5 (2,1) 97, ,0 (0,0) 96, ,5 (0,7) 97, ,368

18 ,0 (0,0) 97, ,5 (2,1) 96, ,0 (0,0) 96, ,607 *Teste Friedman; valor de p para o teste GEE segundo Grupo p=0,055, Tempo p<0,001, Grupo X Tempo p<0,001. SatO2- Saturação de Oxigênio Tabela 3 Número e percentual de RNPT, segundo FC antes, durante e depois do recebimento da dieta para os grupos Frequência Cardíaca COPO DIA n Antes Durante Depois p* média (dp) mediana min-máx média (dp) mediana min-máx média (dp) mediana min-máx ,4 (10,4) 133, ,8 (18,2) 143, ,4 (22,5) 132, , ,3 (6,9) 145, ,6 (13,6) 143, ,6 (10,4) 144, , ,3 (5,2) 142, ,3 (10,2) 151, ,4 (8,2) 153, , ,7 (8,9) 150, ,9 (10,3) 160, ,3 (13,5) 148, , ,7 (4,9) 153, ,9 (10,4) 157, ,1 (2,7) 153, , ,5 (12,8) 148, ,2 (11,4) 152, ,8 (17,4) 147, , ,7 (13,8) 145, ,3 (7,3) 152, ,5 (14,3) 147, , ,0 (14,7) 148, ,2 (9,3) 154, ,5 (7,9) 150, , ,3 (19,4) 147, ,3 (10,2) 153, ,3 (8,0) 148, , ,5 (11,2) 148, ,8 (4,5) 155, ,8 (10,9) 144, ,050 Frequência Cardíaca SONDA-DEDO DIA n Antes Durante Depois p* média (dp) mediana min-máx média (dp) mediana min-máx média (dp) mediana min-máx ,4 (22,8) 137, ,3 (16,5) 145, ,4 (13,8) 145, , ,0 (24,0) 140, ,1 (20,2) 148, ,3 (12,8) 145, , ,1 (13,1) 146, ,2 (10,6) 149, ,8 (10,1) 147, , ,1 (18,7) 141, ,3 (21,3) 137, ,8 (16,0) 140, , ,5 (12,0) 140, ,2 (13,0) 146, ,5 (14,1) 146, , ,6 (18,8) 146, ,9 (17,6) 148, ,9 (16,8) 151, , ,8 (21,7) 139, ,2 (20,9) 151, ,7 (16,5) 145, , ,7 (7,5) 148, ,7 (2,5) 155, ,0 (4,4) 150, , ,5 (6,4) 149, ,5 (2,1) 156, ,5 (0,7) 153, ,223

19 ,5 (2,1) 149, ,0 (4,2) 154, ,0 (1,4) 153, , ,5 (0,7) 153, ,5 (0,7) 160, ,5 (0,7) 157, ,135 * Teste de Freidman; valor de p para o teste GEE segundo Grupo p=0,056, Tempo p<0,001, Grupo X Tempo p<0,001, Tabela 4 Número e percentual de RNPT, segundo peso no início da intervenção fonoaudiológica e na alta para GCP e GSD Peso (kg) Grupos n Início da intervenção fonoaudiológica Na alta hospitalar p* média (dp) mediana min-máx média (dp) mediana min-máx COPO 2.386,3 (478,7) 2.232, ,0 (461,2) 2.543, ,012 SONDA ,0 (435,1) 2.160, ,5 (459,3) 2.290, ,001 DEDO * Teste de Wilcoxon; valor de p para o teste GEE segundo Grupo p=0,186, Tempo p=0,002, Grupo X Tempo p=0.483,