Hérnia discal cervical: resultados comparativos de três técnicas cirúrgicas

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1 88 JORNAL BRASILEIRO DE NEUROCIRURGIA ARTIGO ORIGINAL Hérnia discal cervical: resultados comparativos de três técnicas cirúrgicas Luis Renato Mello* Denilson Mayrink** Vitor Hugo Tamiosso Boer*** Celso Itiberê Bernardes*** Leandro José Haas**** Sinopse Este estudo tem por objetivo verificar qual a melhor técnica no manejo terapêutico da discopatia cervical, comparando os resultados obtidos com a abordagem posterior e a discectomia anterior com e sem a interposição de enxerto. Foram analisados retrospectivamente 63 pacientes, divididos em três grupos: acesso posterior (14 casos), discectomia anterior com interposição de acrílico (dez casos) e acesso anterior sem uso de acrílico (39 casos). Foram analisados, entre outras variáveis, o resultado operatório (PO) imediatamente após a cirurgia, o resultado PO tardio e o tempo médio de internação hospitalar (TMI). A sintomatologia predominante foi a de origem radicular. O principal nível operado foi C6-C7 e a proporção entre procedimentos em 1 ou 2 níveis foi similar entre os grupos, não interferindo no resultado PO (P > 0,05). Não houve diferenças significativas quanto ao resultado PO precoce e tardio entre os grupos (P > 0,05). Em ambos houve significativa melhora da dor e retorno às atividades diárias. O tempo médio de internação (TMI) foi significativamente maior no acesso posterior (TMI = 12 dias) quando comparado ao acesso anterior com acrílico (TMI = 5,9 dias) (P < 0,01) e ao acesso anterior sem acrílico (TMI = 6,78 dias) (P < 0,01). Entretanto, neste último grupo, o TMI diminuiu nos casos operados na década de 1990 (TMI = 5,29 dias) (P < 0,05), quando comparados aos operados na Serviço de Neurocirurgia do Hospital Santa Isabel, Disciplina de Neurocirurgia, Universidade Regional de Blumenau. * Professor Titular de Neurocirurgia da Universidade Regional de Blumenau (FURB) e Chefe do Serviço de Neurocirurgia do Hospital Santa Isabel. ** Acadêmico de Medicina, bolsista do Programa de Incentivo à Pesquisa (PIPE) da FURB. *** Professores Colaboradores de Neurocirurgia (FURB) e Membros do Serviço de Neurocirurgia do Hospital Santa Isabel. **** Médico Residente de Neurocirurgia do Hospital Santa Isabel. década de 1980 (TMI0 9,46 dias). Concluiu-se que as técnicas estudadas mostraram-se eficazes no tratamento proposto, não havendo superioridade entre uma e outra. O tempo médio de internação hospitalar demonstrou ser significativamente maior no acesso posterior em relação às demais técnicas, não havendo diferenças entre discectomia anterior com e sem o uso de acrílico. Entretanto, ao se comparar o tempo médio de internação dos operados na década de 1990, observou-se redução estatisticamente significante. Palavras-chave Acesso posterior, discectomia anterior, hérnia discal cervical. Abstract Cervical disc herniation: comparative long-term results of three different surgical techniques This study was designed to compare the postoperative results of three different surgical techniques used in the treatment of cervical disc herniation: posterior approach, anterior discectomy with interbody fusion using metil metacrilate as interbody graft and anterior discectomy without fusion. Sixty three patients were evaluated retrospectively and divided into three groups: posterior approach (n = 14), anterior discectomy with interbody fusion (n = 10), anterior discectomy without fusion (n = 39). Postoperative results, long-term follow-up and hospital stay were evaluated. The predominant complaint was radicular. The most affected level was C6-C7. The ratio of single/double procedures was similar between the groups, and there was no relation with the postoperative results (P > 0.05). In all procedures there was significant improvement of pain and return to work without differences in the postoperative results betwen the groups. The longest hospital stay was

2 89 among patients treated by posterior approach (average 12 days) compared to anterior discectomy with fusion (5.9 days) (P < 0.01) and with anterior discectomy without fusion (6.78 days) (P < 0.01). However, in the latter, hospital stay was shorter in the cases that underwent anterior discectomy without fusion in the nineties (average 5.29 days) (P < 0.05) compared with the patients that underwent this procedure in the eighties (average 9.46 days). It was concluded that all procedures were efficient in the treatment of cervical disc herniation. There was no difference in postoperative results between the groups. However, the hospital stay decreased significantly with the surgeons experience. Keywords Posterior approach, anterior discectomy, cervical disc herniation. Introdução A degeneração do disco intervertebral faz parte do processo natural de envelhecimento e pode ser acelerada por traumas isolados graves ou lesões leves repetidas 1. Essa degeneração é acompanhada de formação de osteófitos e de comprometimento das articulações uncovertebrais. Com freqüência é assintomática, porém pode apresentar sintomatologia definida e grave dependente de fatores individuais, traumáticos e da topografia da lesão 16. Embora o tratamento conservador esteja indicado inicialmente, exceções podem ocorrer e vários fatores devem ser considerados, como a presença de radiculopatia e mielopatia 5. Desde o desenvolvimento da foraminotomia descrita por FRYKHOLM em , o acesso posterior passou a ser utilizado para abordar a coluna cervical, sendo FAGER 8 um dos maiores defensores. Em 1958, CLOWARD 4 propôs a abordagem anterior, que passou a ser o método inovador para a época no tratamento dessa afecção. Até o presente momento, inúmeras variações de acesso anterior foram defendidas 7, sendo essa técnica utilizada de maneira rotineira na maioria dos centros de neurocirurgia 13. Inicialmente as cirurgias por via anterior foram realizadas com o uso de enxerto ósseo, objetivando fixar e dar estabilidade à coluna cervical 14. HIRSCH, em , preconizou a não-colocação de enxerto ósseo no espaço intervertebral, demonstrando que ele não era indispensável, uma vez que a artrodese dos corpos vertebrais ocorria mesmo na sua ausência. A estabilidade, por sua vez, era assegurada pelos processos articulares posteriores e pelos ligamentos. A partir daí, diversos autores passaram a utilizar esse método 12, gerando duas vertentes terapêuticas, uma defendendo e outra criticando o uso de enxerto ósseo. No Serviço de Neurocirurgia do Hospital Santa Isabel, em Blumenau, até 1982 foi utilizado o acesso posterior para o tratamento da patologia discal. Alguns problemas, em especial relacionados ao sangramento epidural transoperatório, motivaram a mudança de técnica para o acesso anterior. Influenciados pela experiência de Samii (comunicação pessoal), passou-se a inserir prótese de metilmetacrilato no espaço discal após a retirada do disco, com a finalidade de manter a altura do espaço, evitando-se as dores nos ombros, característica do período de adaptação pós-operatório. Com o surgimento de complicações em dois casos, em que a prótese deslocou-se do espaço, passou-se a não utilizar nenhuma prótese no local operado. Além dessa razão, trabalhos de BENINI et al. 2 e CUATICO 6 indicaram escasso número de complicações e bons resultados com essa técnica. Este trabalho tem a finalidade de demonstrar os resultados precoces e tardios dos pacientes operados, com ênfase na experiência adquirida com cada técnica isoladamente. Refere-se quase unicamente a resultados comparativos da abordagem de somente um espaço discal, tendo sido excluídos os casos com estenose de canal cervical e discopatias múltiplas, acompanhados de comprometimento medular. Casuística e métodos Foram analisados os prontuários de 74 pacientes com hérnia discal cervical tratados pelo Serviço de Neurocirurgia do Hospital Santa Isabel, em Blumenau, no período de junho de 1973 a junho de 1999, sendo excluídos do estudo 11 casos de hérnia discal traumática. Os pacientes foram divididos em três grupos conforme a técnica cirúrgica utilizada: acesso posterior (14 casos), acesso anterior com o uso de acrílico no espaço intervertebral (dez casos) e acesso anterior sem o uso de acrílico (39 casos). A coleta dos dados foi realizada através de protocolo em que constavam as seguintes variáveis: idade, sexo, início da doença, sintomas pré e pós-operatórios, altura do disco comprometido, achado cirúrgico e resultado pósoperatório. O resultado pós-operatório (PO) foi classificado da seguinte forma: bom resultado (BR) volta ao trabalho sem sintomas que necessitem de medicação; incapacidade moderada (IM) volta ao trabalho com sintomas eventuais, necessitando de medicação; incapacidade severa (IS) impossibilidade de voltar ao trabalho por dores ou incapacidade funcional. A avaliação tardia foi realizada através do envio de um questionário por correspondência ou por contato telefônico, em que foi interrogado sobre o resultado pós-operatório no que se refere a volta ao trabalho e às atividades habituais. MELLO LR, MAYRINK D, B OER VHT, BERNARDES CI, HAAS LJ Hérnia discal cervical: J Bras Neurocirurg 12 (2): 88-92, 2001

3 90 Além disso, foram solicitadas informações quanto à presença de sintomas remanescentes como dor no braço, dor no pescoço, formigamentos ou alterações da sensibilidade nos membros superiores e inferiores, bem como quanto à presença de atrofia muscular ou dificuldade à deambulação. Após a coleta dos dados, estes foram agrupados e a análise estatística através do teste qui-quadrado foi realizada. Resultados Houve predominância de pacientes do sexo masculino em 63,5% dos casos (P < 0,05), com hérnias discais no nível de C6-C7 (58,82%), sendo a maioria enquadrada na faixa etária de 30 a 40 anos. A porcentagem de procedimentos em dois níveis ficou em torno de 16,6% no acesso posterior e 23% na discectomia anterior sem acrílico. Não foi realizado nenhum procedimento em mais de um nível no acesso anterior com prótese acrílica. Acesso posterior De um total de 14 doentes, em 12 (85%) havia informações de seu PO precoce e 7 (75%) foram analisados precoce e tardiamente. Dos 12 casos, oito tiveram bom resultado (BR) no pós-operatório precoce, e quatro (33,3%), incapacidade moderada (IM) ( Gráfico 1). Em um desses últimos, pela persistência dos sintomas, foi realizada abordagem anterior com acrílico 11 dias após, com melhora do quadro (BR) % Acesso posterior Resultado PO precoce Acesso anterior com acrílico BR IM Acesso anterior sem acrílico GRÁFICO 2 Tempo médio de internação hospitalar de acordo com a técnica cirúrgica empregada. Acesso anterior com prótese acrílica Todos os dez pacientes foram analisados no que se refere ao PO imediato e sete (70%) foram avaliados tardiamente. Dos dez casos, um apresentou IM precocemente por deslocamento da prótese, que foi retirada quatro dias após, passando a BR tardiamente. Dos nove com bons resultados no PO precoce, dois passaram a IM tardiamente, sendo um desses devido a deslocamento tardio do fragmento de acrílico, que não foi retirado. Na avaliação tardia, cinco estavam bem (IM = 72%) e dois apresentavam queixas (IM = 28%). O tempo médio de internação hospitalar foi de 5,9 dias (Gráfico 2). Acesso anterior sem prótese acrílica Dos 39 casos, 38 (97,4%) foram observados precocemente, e 27 (69%), tardiamente. Em relação ao resultado precoce, 29 encontravam-se bem (BR = 76,3%) e 9 ainda tinham queixas (23,7%) (Gráfico 3). Um desses nove foi reoperado seis dias após, por osteófitos e material discal remanescente, complicado com infecção local, curada 45 dias após, através de drenagem e antibioticoterapia, estando atualmente com algumas queixas (IM). Um paciente, após discectomia anterior, foi submetido à artrodese com enxerto ósseo anterior e placas. GRÁFICO 1 Resultado PO precoce de acordo com a técnica cirúrgica empregada. Dentre os sete observados tardiamente, três estavam em IM (42%). Dos quatro casos com IM no PO precoce, dois evoluíram tardiamente para BR e dois permaneceram inalterados. Entre os oito com BR inicial, um apresentou piora dos sintomas, tendo passado tardiamente para IM. A análise dos sintomas remanescentes no PO precoce ficou prejudicada por falta de informações nos prontuários. O tempo médio de internação hospitalar (TMI) foi de 12 dias (Gráfico 2). GRÁFICO 3 Resultado PO tardio de acordo com a técnica cirúrgica empregada.

4 91 Dos 27 observados tardiamente, sete apresentavam queixas (IM = 25,9%), sendo que quatro casos já apresentavam IM no PO precoce, dois evoluíram de BR para IM e um caso não pôde ser avaliado quanto ao PO precoce. O tempo médio de internação hospitalar foi de 6,78 dias. Entretanto, os 26 casos operados na última década tiveram um tempo médio de internação de 5,29 dias, sendo estatisticamente menor quando comparado aos 13 casos operados na década de 1980, que apresentaram um TMI de 9,46 dias (Gráfico 2). Análise dos resultados Fazendo-se uma análise dos sintomas presentes no préoperatório, pode-se observar que a dor no braço foi a principal queixa na maioria dos grupos, sendo a dor no ombro e pescoço sintomas bastante proeminentes. No seguimento desses pacientes demonstrou-se uma redução desse sintoma, com acentuada diminuição da dor no braço em ambos os grupos, tanto no PO precoce como na avaliação tardia. Logo após a cirurgia observou-se dor no braço nos casos em que foi realizada discectomia anterior com enxerto, e dor no ombro e braço quando não foi utilizado o enxerto. Apenas dois pacientes apresentaram sinais de compressão medular associada, sendo um tratado via acesso posterior e outro com discectomia sem interposição de acrílico, apresentando respectivamente bom resultado e incapacidade moderada. O principal achado cirúrgico foi a presença de osteófitos e hérnia discal expulsa. Em três pacientes pode-se observar sinais associados de compressão medular. A maioria das intervenções cirúrgicas foi realizada no espaço C6-C7, sendo que a razão entre procedimentos em um ou dois níveis foi similar entre os grupos, não havendo diferenças significativas (P > 0,05). As abordagens em dois níveis não interferiram no resultado final (P > 0,05). A avaliação dos pacientes no PO precoce demonstrou não haver diferenças significativas quanto ao alívio da dor durante o período de internação entre os três grupos (P > 0,05). Na observação tardia, constatou-se que, em ambos os grupos, os pacientes tiveram uma significativa melhora da dor e retorno às atividades diárias, não havendo diferenças significativas entre as diferentes técnicas utilizadas (P > 0,05). Não houve casos de mortalidade nem foram observados casos de incapacidade severa. A proporção de pacientes reoperados foi semelhante em cada técnica, tendo ocorrido uma reoperação no acesso posterior devido à persistência dos sintomas. Na discectomia anterior com acrílico também houve um caso de reoperação devido a deslocamento de acrílico amolecido. Entretanto, houve outro caso de deslocamento do enxerto, observado na ressonância magnética, no qual reoperação não foi necessária. Quanto à discectomia anterior sem interposição de acrílico, três casos foram reoperados. Em um deles, além da discectomia, foi adicionada artrodese anterior com placa, seguida de reoperação no segundo dia para reposicionamento de parafuso. Foram também reoperados um paciente devido à persistência dos sintomas e dois devido à supuração. Comparando-se o tempo médio de internação (TMI) entre as três técnicas, podemos observar permanência hospitalar mais longa nos casos operados por via posterior (12 dias em média), sendo significativamente maior que no acesso anterior com acrílico (TMI = 5,9 dias) (P < 0,01) ou que no acesso anterior sem interposição de acrílico (TMI = 6,78 dias) (P < 0,001). Observa-se, no entanto, que nesse último grupo os operados na década de 1980 tiveram um TMI de 9,46 dias, reduzido para 5,29 dias na década de Discussão As características da casuística analisada não foram diferentes das dos trabalhos encontrados na literatura. COLLIAS & ROBERTS, analisando casos de hérnia discal cervical, mostraram maior acometimento do espaço C6-C7, sendo a média de idade em torno dos 35 anos 5, o que se assemelha ao grupo de pacientes aqui relatados. Já HOUSER et al., da Mayo Clinic, estudaram 297 casos, tendo demonstrado que a maioria dos pacientes estava na sexta ou sétima décadas de vida, o que difere do nosso estudo. Houve prevalência no sexo masculino, e o nível mais acometido foi C6 em 57% dos casos 11. Na maioria dos casos, a sintomatologia predominante foi a de origem radicular, já que o comprometimento medular é menos comum em hérnia discal cervical não-traumática. Na casuística relatada houve alta incidência de dor no braço no pré-operatório, com notável remissão dessa queixa após a cirurgia, sugerindo que a descompressão radicular foi eficaz em todos os grupos. Em várias revisões, como na realizada por BUCCIERO et al., em 1998, pode-se observar, assim como em nosso estudo, uma predominância da sintomatologia radicular sobre a medular 3. No que se refere à técnica cirúrgica empregada, o acesso posterior apresentou 66,6% de bons resultados com 33,3% de persistência da dor no PO precoce. WOERTGEN et al., em , num estudo prospectivo de 54 casos de acesso posterior, demonstraram que 74% das cirurgias obtiveram bons resultados após um mês de PO, sendo que somente 60% chegaram a ter alívio total da dor, o que confere com os dados referidos neste estudo. Em relação ao acesso anterior, vários autores consideram que a interposição de enxerto no espaço intervertebral, seja com osso, metilmetacrilato ou, mais recentemente, cages, tem o mesmo resultado do que sem o seu emprego 2,12. SAVOLAINEN et al., em , demonstraram, através de um estudo prospectivo em 91 pacientes, que podem-se atingir resultados satisfatórios do ponto de vista radiológico com o uso da discectomia sem o enxerto, obtendo-se completa união óssea na maioria dos casos. MELLO LR, MAYRINK D, B OER VHT, BERNARDES CI, HAAS LJ Hérnia discal cervical: J Bras Neurocirurg 12 (2): 88-92, 2001

5 92 Em nosso estudo, o acesso anterior com o uso de acrílico mostrou 90% de bons resultados, com 10% de queixas dolorosas precoces. No entanto o deslocamento do fragmento e o fato desse material ser enxerto heterólogo levaram os autores a abandonar essa técnica. Na observação tardia, houve aumento de queixas, passando dois casos de bom resultado para incapacidade moderada. Na discectomia anterior sem acrílico, 76,3% dos casos operados apresentaram bons resultados precoces, com 23,7% de queixas dolorosas remanescentes. Em relação ao tempo de permanência hospitalar, no entanto, constatou-se redução significativa nos casos operados na década de Embora essa seja uma casuística pequena e a maioria das operações tenha sido realizada por um dos autores (L.R.M), esses dados demonstram que a experiência técnica teve influência relativa no grupo de pacientes operados por via anterior. Embora a visualização gráfica desses resultados (Gráficos 1 e 3) demonstre maior quantidade de incapacidade moderada nos casos operados por via posterior, o estudo estatístico demonstrou não haver diferença real entre as técnicas tanto precoce quanto tardiamente (P < 0,05). Há relatos na literatura que confirmam nosso resultado, como em uma análise prospectiva de três diferentes técnicas cirúrgicas (acesso posterior versus discectomia com e sem a interposição de acrílico) realizada por WIRTH et al. em , que verificaram igual eficiência em ambas as técnicas, não havendo superioridade quanto ao resultado pós-operatório entre elas. ONIMUS et al. em , ao compararem o acesso posterior com o anterior sem uso de enxerto ósseo, demonstraram que o último proporciona melhor resultado precoce. Alguns anos mais tarde, no entanto, passou a não haver diferença significativa entre esses pacientes. Por essa razão, esses autores consideraram o acesso posterior como uma possível alternativa cirúrgica. A evolução dos materiais a serem utilizados no espaço discal, cujos resultados vêm sendo veiculados ultimamente na literatura, abre nova perspectiva na abordagem dessa doença. Novos estudos devem ser realizados para melhor julgar as alternativas de tratamento da hérnia discal cervical. Referências bibliográficas 1. BATZDORF U: Complex cervical myelopathies. In: Frymoyer J: The Adult Spine: principles and practice. New York, Raven Press, 1991, p BENINI A, KRAYENBUHL H, BRUDERL R: Anterior cervical discectomy without fusion. Microsurgical technique. Acta Neurochir (Wien), 61: , BUCCIERO A, VIZIOLI L, CERILLO A: Soft cervical disc herniation. An analysis of 187 cases. J Neurosurg Sci, 42: , CLOWARD RB: The anterior approach for ruptured cervical discs. J Neurosurg, 15: , COLLIAS JC, ROBERTS MD: Posterior surgical approaches for cervical disc herniation and spondylotic myelopathies. In: Shmidek HH, Sweet WH: Operative Neurosurgical Techniques: indications, methods and results. 3 rd ed. Philadelphia, Saunders, Vol. 2, p CUATICO W: Anterior cervical discectomy without interbody fusion: an analysis of 81 cases. Acta Neurochir (Wien), 90: , EDWARDS WC, LA ROCCA H: The developmental segmental sagital diameter of the cervical spinal canal in patients with cervical spondylosis. Spine, 8: 20-7, FAGER CA: Management of cervical disc lesion and spondylosis by posterior approaches. Clin Neurosurg, 24: , FRYKHOLM R: Cervical nerve root compression resulting from disc degeneration and root sleeve fibrosis. Acta Chir Scand, 160: , HIRSCH C: Cervical disc rupture. Acta Orthop Scand, 30: , HOUSER WO, ONOFRIO BM, MILLER GM, NEATH F, PATSY LS: Cervical disk prolapse. Mayo Clin Proc, 70: , LANDEIRO J, GARCIA JM, FONSECA CO, RIBEIRO CH, LAPENTA MA: Discectomia cervical anterior sem enxerto ósseo. Arq Bras Neurocirurg, 7: , LESOIN F, BIONDI A, JOMIN M: Foramical cervical herniated disc treated by anterior discoforaminotomy. Neurosurgery, 21: 334-8, MENESES MS, RAMINA R, PRESTES AC: Tratamento microcirúrgico para hérnia discal cervical por via anterior. Rev Med Paraná, 47: 18-20, ONIMUS M, DESTRUMELLE N, GANGLOFF S: Le traitment chirurgical des hernies discales cervicales. Abord anterioeur ou abord posterieur. Rev Chir Orthop Reparative Appar Mot, 81: , SAMPAIO P: Doença degenerativa da coluna cervical: 87 casos operados via anterior sem enxerto. ARS CVRANDI, 8: 104-7, SAVOLAINEN S, RINNE J, HERNESHIEMI J: A prospective randomized study of anterior single-level cervical disc operations with long-term follow-up: surgical fusion is unnecessary. Neurosurgery, 43: 51-5, WIRTH FP, DOWD GC, SANDERS HF, WIRTH C: Cervical discectomy. A prospective analysis of three operative techniques. Surg Neurol, 53: 340-6, WOERTGEN C, HOLZCHUH M, ROTHOERL R, HAEUS- LER E; BRAWANSKI A: Prognostic factors of posterior cervical disc surgery: a prospective consecutive study of 54 patients. Neurosurgery, 40: 724-9, Endereço para correspondência: Luis Renato Mello Rua Ferdinando Schadrack, 29 CEP Blumenau, SC