SÍNDROMAS DE DOR

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1 SÍNDROMAS DE DOR 1) Síndroma da Fibromialgia - Sinónimos A Fibromialgia pertence ao grupo da síndroma da dor musculo-esquelética idiopática difusa. A Fibromialgia é uma doença caracterizada por dor musculo-esquelética generalizada e prolongada, rigidez nos tecidos moles (músculos e tendões), e fadiga severa. É uma doença vulgar? A fibromialgia surge principalmente em adultos. Raramente ocorre em crianças, e nestes casos acontece predominantemente em adolescentes. As mulheres são afectadas mais frequentemente que os homens. As crianças com esta doença compartilham muitas características com as que sofrem da síndroma de dor musculo-esquelética idiopática ( = causa indefinida). Os doentes queixam-se de dor difusa em tecidos profundos. A severidade da dor é subjectiva. A dor acontece em ambos os lados do corpo, e nas extremidades superiores e inferiores dos membros.. O sono é irregular e, pela manhã, os doentes têm a impressão de despertar de um sono não refrescante e não reparador. Outra queixa importante é a de fadiga severa, acompanhada pela diminuição de capacidades físicas. Os doentes relatam frequentemente queixas generalizadas, como dores de cabeça, uma sensação de inchaço dos membros (não presente), e entorpecimento. Estes sintomas causam ansiedade, depressão, e muitas faltas à escola. Antecedentes de dor generalizada em 4 áreas de corpo, durando mais de 3 meses, em conjunto com dor em 11 de 18 pontos sensíveis verificados no exame clinico, são as características que permitem o diagnostico. Os pontos sensíveis são clinicamente mensuráveis por pressão do dedo polegar, que é tão eficaz como o dolorimetro, um instrumento especial que mede a dor. Um objectivo importante é a diminuição da ansiedade produzida pela doença, explicando ao doente e família que, embora a dor seja severa e real, não há nenhum dano nas articulações, nem uma doença física séria. A terapia é determinada por uma aproximação multidisciplinar (equipa com especialistas em áreas diferentes), e baseia-se numa intervenção tendo em vista 3 objectivos distintos: 1

2 O primeiro e mais importante, consiste em iniciar um programa de treino cardiovascular progressivo, sendo o melhor exercício a natação. O segundo objectivo é começar uma terapia de comportamento cognitiva, individualmente ou em um grupo. Finalmente, alguns doentes podem precisar de tomar medicamentos, nomeadamente para restabelecer o sono. O uso de uma almofada especial, que mantém o apoio do pescoço durante o sono, pode ajudar. Prognóstico ( evolução a longo prazo) Não é fácil de recuperar da doença, sendo necessário empenho do doente e um grande apoio por parte da família. Geralmente, a evolução em crianças é muito melhor que em adultos, e a maioria deles recuperará completamente. A adesão e cumprimento de um programa de exercício físico regular é um dos factores mais importantes para a recuperação. 2) Síndroma de Dor Musculoesquelética Idiopática Localizada Sinónimos Distrofia Simpática Reflexa, tipo de Síndroma de Dor Regional Complexo Dor extremamente aguda de um membro, de causa desconhecida, frequentemente associada com alterações na pele. É uma doença vulgar? Não há nenhuns dados seguros em relação à sua frequência. Contudo, sabe-se que é mais frequente em adolescentes (idade média de inicio é cerca dos 12 anos ), e em raparigas. Normalmente há uma história longa de dor muito severa e duradoura num membro, resistente às diferentes terapias e que vai aumentando com o passar do tempo. Frequentemente resulta em impossibilidade de usar o membro afectado. Sensações indolores para a maioria das pessoas, como a exposição à luz, podem resultar extremamente dolorosas para estes doentes. Este fenómeno chama-se alodínia. A combinação destes sintomas dificulta as actividades diárias das crianças afectadas, que normalmente faltam muito à escola. Um subconjunto de crianças desenvolve, com o passar do tempo, alterações na cor da pele (que fica com uma aparência marmoreada, pálida ou roxo), temperatura (normalmente reduzida) ou transpiração. Às vezes a criança mantém o membro em posturas incomuns, recusando efectuar qualquer movimento. Até alguns anos atrás, estas síndromas recebiam diferentes nomes mas, apesar disso, considerando que a maioria é de origem desconhecida e que o tratamento é igual, a tendência actual é de as pôr debaixo do mesmo "guarda-chuva", a síndroma de dor musculoesquelética localizada. Um conjunto de critérios é utilizado no diagnóstico da doença. 2

3 O diagnóstico é clínico, baseado nas características da dor (severa, prolongada, limitando a actividade, indiferente a terapias; presença de alodínia) e no exame físico. A combinação das queixas e dos achados clínicos é bastante característica. O diagnóstico exige a eliminação de outras doenças que, na maioria dos casos, já estão eliminadas quando o doente vê um reumatologista pediátrico. Exames laboratoriais são normais. A aproximação que resulta melhor é a iniciação de um programa de terapia de exercício físico significativo, supervisionado por fisioterapeutas e terapeutas ocupacionais, com ou sem psicoterapia. O tratamento é duro para todos os envolvidos, a criança, a família e a equipa de tratamento. Uma intervenção psicológica é normalmente necessária por causa da tensão produzida pela doença. Muitos tipos diferentes de tratamentos, só ou em combinação (anti depressivos, biofeedback, excitação de nervo transcutânea eléctrica, modificação de comportamentos) têm sido propostos sem resultados definitivos. Qual é a evolução a longo prazo (prognóstico)? Esta doença tem um prognóstico melhor em crianças que em adultos. Quase todas as crianças recuperarão. E o dia a dia da criança? As crianças devem ser encorajadas a manter um nível normal de actividade, indo à escola regularmente e a socializar com os seus colegas. 3) Eritromelalgia Também é conhecida como Eritermalgia. A doença deriva de 3 palavras gregas autoexplicativas: Erythros (vermelho), Melos (membro), e Algos (dor). É extremamente incomum, embora possa aparecer mais de uma caso na família. A maioria das crianças tem cerca de 10 anos de idade quando apresentam a doença. É mais frequente em meninas. A doença é caracterizada por uma sensação de queimadura, com os pés quentes, vermelhos e inchados ou, mais raramente, as mãos. Os sintomas pioram com a exposição ao calor e são aliviados arrefecendo a parte atingida, ao ponto de algumas crianças recusarem remover os pés da água gelada. O curso é inflexível. O evitar do calor e o exercício vigoroso parecem ser as medidas terapêuticas mais úteis. A doença em crianças normalmente não responde a medicamentos anti-inflamatórios não esteróides, que se revelaram eficazes em adultos. Medicamentos vasodilatadores (que facilitam a circulação do sangue) podem ajudar. 4) Dores de Crescimento 3

4 Dores do crescimento são uma síndroma benigna que corresponde a um padrão característico de dor nos membros e que normalmente acontece em crianças com menos de 10 anos de idade. É uma doença comum? As dores nos membros estão entre as principais causas que originam a ida a especialistas em pediatria. Entre estas, as dores de crescimento são as mais comuns % das crianças a nível mundial sofrem de dores de crescimento, principalmente entre as idades dos 3-12 anos. Os rapazes e raparigas são igualmente afectados. A dor aparece principalmente nas pernas (peles, barriga da perna, atrás dos joelhos ou coxas), e é normalmente bilateral. A dor aparece ao fim do dia ou à noite, acordando frequentemente a criança. Os pais geralmente relatam que as crianças apresentam a dor em dias de actividade física aumentada. A duração da dor normalmente é entre 10 e 30 minutos, embora possa variar de minutos a horas. A sua intensidade pode ser moderada ou muito intensa. As dores de crescimento são intermitentes, com intervalos sem dor de dias a meses. Em alguns casos a dor pode ocorrer diariamente. As manifestações de dor características combinadas com um exame físico normal levam ao diagnóstico. Não há necessidade de executar análises ou exames de raios X, pois estes serão normais. Explicar a natureza benigna do processo reduz a ansiedade da criança e da família. Durante os episódios de dor, massagens no local e analgésicos moderados podem ajudar. Em crianças com episódios frequentes, uma dose nocturna de ibuprofeno pode diminuir ou evitar a dor. Qual é a evolução a longo prazo (prognóstico)? As dores de crescimento não estão associadas com qualquer doença orgânica séria, e normalmente desaparecem no fim da infância. Em 100% das crianças, a dor desaparece com o seu crescimento. 5) Síndroma de Hipermobilidade benigna A síndrome de hipermobilidade benigna (SHB) refere-se a dores nas extremidades, devido a uma mobilidade aumentada (ângulo de movimento) das articulações, sem qualquer doença congénita ou conectiva dos tecidos associada.. Deste modo, a SHB não é uma doença mas muitas vezes, um facto normal. 4

5 É uma doença vulgar? Esta síndroma é extremamente comum em crianças, verificando-se em 25 a 50% dos jovens com menos de 10 anos de idade. A sua frequência diminui com a idade. Frequentemente passa de uma geração para outra da família.. Quais são os principais sintomas? A hiper-mobilidade causa frequentemente dores intermitentes, profundas, e periódicas no final do dia ou à noite nos joelhos, pés e/ou tornozelos. Em crianças que tocam piano, violino, etc. pode afectar os dedos das mãos ao invés dos pés. A actividade física e o exercício provocam e/ou aumentam a dor. Em casos raros, pode ocorrer inchaço moderado das articulações. Com base num conjunto predefinido de critérios que quantificam a hipermobilidade das articulações. O tratamento é muito raramente necessário. Se a criança pratica desportos de impacto repetitivo como o futebol ou ginástica, e desenvolve distensões periódicas e entorses, então um fortalecimento muscular e a protecção das articulações (com cintas próprias) deverá ser praticada. Vida Diária A hipermobilidade é uma condição benigna que diminui com a idade. As famílias deveriam estar avisadas que o seu risco principal vem de impedir as crianças de viver vidas normais. As crianças deveriam ser encorajadas a manter um nível normal de actividade, incluindo praticar qualquer desporto em que elas estejam interessadas. 6) Sinovite Transitória da anca, Sinovite tóxica, Anca Irritável. Trata-se de um derrame articular (presença de líquido dentro da articulação) da anca, de causa desconhecida, que se auto soluciona sem deixar qualquer dano. É vulgar? É a causa mais comum de dor na anca, em pediatria. Afecta 2 a 3% das crianças entre 3-10 anos. É mais comum nos rapazes, por cada menina afectada há 3 ou 4 meninos que o são. Dor na anca e coxear. A dor na anca pode manifestar-se como dor na virilha, coxa superior ou ocasionalmente no joelho, normalmente de começo súbito. A manifestação mais comum é quando a criança desperta a coxear ou recusando caminhar. 5

6 O exame físico é característico, apresentando coxear, com dor nos movimentos da anca. Em 5% dos casos, ambas as ancas são afectadas. Os exames de raios X revelam-se normais, de forma que normalmente eles não são pedidos. A base do tratamento é o descanso, que deve ser proporcional ao grau de dor. Medicamentos anti-inflamatórios não-esteróides, ajudam a diminuir a dor. Em casos de dor forte, tratamentos de tracção da perna podem ser usados. O problema resolve-se normalmente sem terapia, em média depois de 6-8 dias. Qual a evolução a longo prazo (prognostico)? Excelente, com recuperação completa em mais de 99% das crianças. No entanto, por vezes surgem novos episódios de sinovite transitória, normalmente mais moderados e mais curtos que o primeiro. 7) Dor patelo-femural - dor de Joelho Introdução Dor patelo-femoral (a patela é a rótula) é a Síndroma de uso excessivo mais comum em idade pediátrica. Este grupo de problemas resulta de lesões devidas a movimentos repetitivos e ligados a exercícios contínuos de uma parte particular do corpo. Estas desordens são muito mais comuns em adultos (cotovelo de golfe ou ténis, síndroma de túnel carpal, etc) que em crianças. Sinónimos Síndroma Patelo-femural, Condromalácia da rótula, Condromalácia, dor de joelho Anterior. Esta síndroma refere-se ao desenvolvimento de dor na zona anterior do joelho, devido a actividades que colocam carga adicional em cima da articulação patelo-femural (articulação formada pela rótula e a parte de baixo do osso da coxa ou fémur). Quando a dor é acompanhada de alterações no tecido da superfície interna da rótula (cartilagem) o termo condromalácia da rótula ou condromalácia patelar é usado. É uma doença vulgar? É pouco frequente em crianças com menos de 8 anos de idade, sendo progressivamente mais comum em adolescentes. A dor patelo-femoral é mais comum nas meninas. Também pode ser comum em crianças com uma angulação significante dos joelhos para dentro (joelhos valgos) ou pernas arqueadas (joelhos varos), bem como também nos com doenças da rótula (instabilidade periódica e mau alinhamento). 6

7 Os sintomas característicos são dor anterior do joelho que piora com actividades como correr, enquanto subir ou descer degraus, agachar ou saltar. A dor também piora com o sentar prolongado, com o joelho dobrado. Em crianças saudáveis é feito um diagnostico clínico (análises ou estudos imagiológicos não são necessários). A dor pode ser reproduzida por compressão da rótula, ou contendo o movimento superior da rótula quando o músculo da coxa (quadricípete) é contraído. Normalmente não é necessário qualquer tratamento. Na maioria das crianças, sem outras doenças associadas (tais como angulação defeituosa dos joelhos ou instabilidade rotular) a dor é uma condição benigna que se soluciona por si só. Se a dor interfere com desportos ou com as actividades diárias, a iniciação de um programa de fortalecimento dos quadricípete (músculos das coxas) pode ajudar. A aplicação de gelo pode aliviar a dor depois do exercício. Vida Diária As crianças devem ter uma vida normal. O seu nível de actividade física deve ser ajustado para os manter sem dor. As crianças muito activas e envolvidas na práctica de desporto devem usar uma joelheira especial, com dispositivo de fixação da rótula. 8) Epifisiólise proximal do fémur É um deslocamento de causa desconhecida da cabeça femoral pela cartilagem de crescimento. A cartilagem de crescimento é uma porção de cartilagem intercalada entre tecido ósseo, responsável pelo crescimento ósseo em comprimento. É a parte mais fraca do osso, e quando fica mineralizado e se transforma em osso, os ossos param de crescer. É vulgar? É uma doença pouco vulgar que afecta entre 3-10 em crianças. É mais frequente em adolescentes, e em rapazes. A obesidade parece ser um factor de risco. São dor na anca e coxear, que pioram com a actividade física, com diminuição de mobilidade da anca. A dor pode ser sentida na parte superior (dois terços) ou inferior (um terço) da coxa, e aumenta com a actividade. Em 15% das crianças a doença afecta ambas as ancas. O exame físico é característico, com mobilidade da anca diminuída. O diagnóstico é confirmado através de radiografias, sendo preferível a axial ou visão de rã. Terapia 7

8 Fixação cirúrgica (estabilização da cabeça femoral com fio metálico, para a manter no lugar). Prognóstico Depende em quanto a cabeça femoral deslizou antes do diagnóstico e do grau de deslizamento. 9) Osteocondroses (Sinónimos Osteonecroses, necroses Avasculares). Introdução A palavra "Osteocondrose" quer dizer "morte do osso. É um grupo diverso de doenças de causa desconhecida, caracterizado pela interrupção do afluxo de sangue aos centros primários e secundários de ossificação, dos ossos afectados. Os ossos ao nascer são feitos principalmente de cartilagem, um tecido mais macio que é substituído com o passar do tempo por um tecido mais mineralizado e resistente, o osso. Esta substituição começa em locais específicos dentro de cada osso, o chamado "centro de ossificação", espalhando-se para o resto do osso com o passar do tempo. A osteocondrose refere-se ao processo associado com a perda de fornecimento de sangue ao centro de ossificação dos ossos, e sua substituição posterior por tecido reparador do osso. A dor é o sintoma principal destas desordens. O diagnóstico é confirmado através de exames radiológicos ou outros exames com imagem. As radiografias mostram, sequências de fragmentação ("ilhas" dentro do osso), colapso (fractura), esclerose (aumento de densidade, o osso aparece "mais branco" nas imagens) e, frequentemente, re-ossificação (formação de novo osso) com reconstituição do contorno do osso. Embora possa parecer uma doença séria, é bastante comum em crianças e, com a possível excepção de envolvimento extenso da anca, tem um prognóstico excelente. Algumas formas de osteocondroses são tão frequentes que são consideradas "variantes normais" de desenvolvimento do osso (doença de Sever). Outras síndromas podem ser incluídas nas síndromas de sobre-utilização (doenças de Osgood-Schlatter e Sinding-Larsen-Johansson). 9.1) Doença de Legg-Calvé-Perthes A necrose avascular da cabeça femoral (parte do osso de coxa mais próximo da anca). É comum? Não é uma doença comum, verificando-se 1 entre crianças. É mais frequente em meninos (4 ou 5 meninos para cada menina) entre as idades de 3 e 12 anos, particularmente em crianças de idades entre os 4 e 9 anos. 8

9 A maioria das crianças apresenta vários graus de dor e coxear, e às vezes nenhum. Normalmente só envolve uma anca, mas em aproximadamente 10% dos casos, a doença afecta ambas. A mobilidade da anca é prejudicada e pode ser dolorosa. As radiografias podem ser normais inicialmente mas depois mostram a progressão referida na introdução. Imagens do osso e Ressonâncias Magnéticas detectam a doenças mais cedo que as radiografias simples. Terapia As crianças com a doença de Legg-Calvé-Perthes devem sempre recorrer a um serviço Pediátrico Ortopédico. O tratamento depende da severidade da doença. Em casos muito moderados a simples observação pode ser suficiente. Em casos mais severos, a terapia é apontada para conter a cabeça femoral afectada dentro da articulação da anca, de forma a que quando do inicio da formação do osso novo, a cabeça femoral recupere a sua forma esférica. Este objectivo pode ser alcançado a um grau variável usando uma cinta especial (em crianças mais jovens) ou por reconstrução cirúrgica do fémur (osteotomia, cortando uma cunha de osso para manter a cabeça numa posição melhor, para crianças mais velhas). Prognóstico Depende em quão extenso é o envolvimento de cabeça femoral (quanto menos, melhor) como também da idade da criança (melhor se mais jovem que 6). O processo inteiro (da fragmentação à regeneração) leva entre 12 e 18 meses para completar. Globalmente, aproximadamente dois terços das ancas apresentam a longo prazo um bom resultado radiográfico. Vida Diária Depende do tratamento aplicado. Para crianças sob observação deviam ser evitados impactos fortes na ancal (saltar, correr). De resto, elas devem levar uma vida escolar normal e participar em todas as outras actividades que não impliquem suportar grandes pesos. 9.2) Doença de Osgood-Schlatter É o resultado do trauma repetido pelo tendão da rótula do centro de ossificação da tuberosidade anterior da tibia (pequena proeminência em forma de crista presente 4-5 cms abaixo da rótula, onde se liga o tendão rotuliano). Está presente em aproximadamente 1% dos adolescentes, sendo, no entanto, mais comum nos que praticam desporto. A dor piora com actividades como correr, saltar, subir ou descer escadas e ajoelhar. O diagnóstico é estabelecido pelo exame físico, com uma ] rigidez ou dor muito características, às vezes acompanha-se de inchaço, na inserção do tendão da rótula na tíbia. 9

10 As radiografias podem ser normais ou mostrar pequenos fragmentos de osso na região da tuberosidade anterior da tíbia. O tratamento baseia-se no ajuste do nível de actividade das crianças de modo a mantê-los sem dor, aplicando gelo depois dos desportos, e com descanso. Passa com o tempo. 9.3) Doença de Sever Também chamada apofisite do calcâneo". É um osteocondrose da apófise do calcâneo (o osso do calcanhar), provavelmente relacionado com a tracção aplicada pelo tendão de Aquiles. É uma das causas mais comuns de dor do calcanhar em pediatria. A doença de Sever está relacionada com a actividade e é mais comum nos rapazes. O seu começo é normalmente por volta dos 6-10 anos de idade, com dor do calcanhar e ocasionalmente com coxear depois de exercício. O diagnóstico é feito pelo exame clínico. Não há nenhuma necessidade de terapia além do ajuste do nível de actividade, para manter as crianças sem dor e, se não resultar, recomenda-se o uso de uma almofada debaixo do calcanhar. A situação se auto-resolve com o passar do tempo. 9.4) Doença de Freiberg A osteonecrose da cabeça do segundo osso metatársico, do pé. A sua causa é provavelmente traumática. É pouco vulgar e na maioria dos casos afecta as adolescentes. A dor aumenta com a actividade. Um exame físico mostra dor à pressão por baixo da cabeça do segundo metatarso e inchaço ocasional. O diagnóstico é confirmado através de radiografias, embora possa levar duas semanas desde o princípio dos sintomas para se verificarem alterações. O tratamento inclui descanso e um apoio da zona afectada. 9.5) Doença de Scheuermann A doença de Scheuermann s ou "cifose juvenil" é uma osteonecrose do núcleo de ossificação dos pratos vertebrais (que constituem as superfícies superior e inferior da vértebra). É mais comum em adolescentes do sexo masculino. A maioria das crianças com este processo apresenta uma postura má, com ou sem dor das costas. A dor é relacionada com a actividade e pode ser aliviada através de descanso. O diagnóstico é verificado pelo exame (curvatura pronunciada nas costas) e confirmado com radiografias. Para ser considerada como sofrendo de doença de Scheuermann, a radiografia da criança tem que apresentar irregularidades dos pratos vertebrais e "cunha anterior" de 5º em pelo menos três vértebras sucessivas. A doença de Scheuermann normalmente não implica mais que ajustar o nível de actividade da criança, observação e, em casos severos, utilização de cintas. 10

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