COMPLEMENTO DE SAÚDE PSP GNR ADSE - ADM VITALPLAN/PROTOCOLO DIOSEGUROS

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1 COMPLEMENTO DE SAÚDE PSP GNR ADSE - ADM VITALPLAN/PROTOCOLO DIOSEGUROS António Diogo, Comissário da PSP, na situação de aposentado, a convite de elementos da mesma Corporação, na qualidade de sócio gerente da Dioseguros, Ld.ª, em parceria com a AXA PORTUGAL, COMPANHIA DE SEGUROS, S.A., desenvolveu e celebrou um protocolo de complemento de saúde, exclusivo para beneficiários dos SAD (PSP/GNR), ADSE e ADM, que garante a cobertura da parte das despesas médicas de internamento hospitalar e/ou intervenção cirúrgica, com internamento, incluindo o parto, não comparticipadas por estes subsistemas de saúde, no âmbito do regime convenciona, no máximo de 25% do valor total da despesa, até ,00 por pessoa segura/ano. Se tem menos de 56 anos, beneficie deste protocolo, apenas por uma média de 5,58 /mês, por pessoa segura, dedutível em sede de IRS, no âmbito da componente seguros de saúde, dentro dos limites estabelecidos. Se tem 56 anos e menos de 61, também pode aderir a este protocolo, por mais cerca de 1,60 /mês. Este protocolo é extensivo ao regime livre, mesmo no estrangeiro, em conformidade com as tabelas dos mesmos subsistemas de saúde. Tem possibilidade de verificar, em pormenor, em que condições está assegurada esta garantia, através da proposta, que pode obter clicando em DOWNLOAD, e/ou, adiante, pelo constante dos n.ºs 10, 11, 12, 18 e ss. Trata-se de um complemento de saúde inédito em Portugal, é vitalício e válido em todo o mundo, desde que haja comparticipação por parte do SAD, ADSE ou ADM. Este protocolo é exclusivo da Dioseguros, pelo que não é comercializado aos balcões da AXA, nem por qualquer outra entidade ou pessoa. Para se assegurar das vantagens e particularidades desde complemento de saúde, convidamo-lo a ler as coberturas e condições do mesmo. Assim: 1. ÂMBITO Ao abrigo do Protocolo celebrado com a Dioseguros, a AXA Portugal, Companhia de Seguros, S.A., garante o reembolso de despesas médicas, devidamente comprovadas, originadas por doenças ou acidentes que ocorram durante a vigência do contrato, no âmbito da cobertura de Assistência Médica Hospitalar (que inclui a garantia de Parto), nos termos e limites definidos nos pontos seguintes, desde que comparticipadas pelos SAD (PSP/GNR), pela ADSE ou ADM). 2. IDADES LIMITES DE SUBSCRIÇÃO E DE PERMANÊNCIA As idades limite de subscrição e de permanência no seguro são as seguintes: limites ADULTOS DESCENDENTES Limite de Adesão 60 anos inclusive Desde que beneficiários dos SAD, ADSE ou da ADM (Ver (*) atrás) (Ver (*) atrás) Limite de permanência Não tem Enquanto beneficiários dos SAD, ADSE ou ADM NOTA:- Como se diz atrás, se tem idade entre os 56 anos e igual ou inferior a 60 anos, o prémio do seu seguro será acrescido de cerca de 1,60 /mês 1

2 3. PLANO DE COBERTURAS Ao abrigo deste protocolo está garantido o seguinte plano de coberturas: Coberturas Assistência Médica Hospitalar (incluindo o parto) Capital anual por pessoa segura Comparticipação do Segurador ,00 * Depende do Regime de Comparticipação dos SAD, ADSE ou ADM (até 25% total da despesa) * Ver explicação adiante nos n.ºs 10, 11, 12, 18 e ss. 4. HOSPITALIZAÇÃO OU INTERNAMENTO Considera-se hospitalização ou internamento, a estada num hospital ou clínica, sob prescrição médica, em regime de internamento, considerado como tal pelos SAD, ADSE ou ADM, que não se prolongue por um espaço de tempo superior a 365 dias. 5. EXCLUSÕES Desde haja comparticipação pelos subsistemas SAD; ADSE ou ADM, apenas exclui: a) Tratamentos de perturbações resultantes de intoxicação alcoólica ou de consumo de estupefacientes e respetivas consequências, exceto quando prescritas por um médico; b) Tratamento de doenças crónicas do foro psiquiátrico 6. PERÍODO DE CARÊNCIA As garantias deste Protocolo entram em vigor: a Imediatamente, em caso de: Acidente (de qualquer natureza, incluindo de trabalho); Intervenção por gravidez extra-uterina; Cólera, difteria, desinteria, tétano, zona, varicela, reumatismo articular agudo, meningite, cérebro espinal, tifóide e poliomielite. b No prazo de 300 dias para gravidez e parto; c No prazo de 180 dias para os restantes atos médicos garantidos. 7. ÂMBITO TERRITORIAL DO SEGURO As garantias contratadas são válidas em Portugal. Ficarão igualmente garantidas as despesas médicas hospitalares efetuadas no estrangeiro, desde que previamente comparticipadas pelos SAD, pela ADSE ou ADM 8. CONDIÇÃO PARA PODER ADERIR AO SEGURO Ter idade igual ou inferior a 60 anos; (Ver (*) atrás) Ser beneficiário do SAD/PSP; Ser beneficiário do SAD/GNR; Ser beneficiário da ADSE; Ser beneficiário da ADM. 9. COMO ADERIR AO SEGURO Pessoalmente, no nosso escritório; Através do contacto pessoal dos nossos técnicos, que, todos os dias, se deslocam aos departamentos, onde existem beneficiários dos subsistemas de saúde a quem o seguro se destina, por sistema ou a pedido de interessados. 2

3 Acedendo à proposta de adesão, disponível no nosso site, clicando em Download, que, depois de preenchida e assinada, deverá ser enviada para o nosso escritório ou para qualquer balcão da AXA, pelo meio mais cómodo ao seu alcance. Nenhum membro do agregado familiar poderá ficar abrangido pelo seguro, sem que um dos beneficiários titulares tenha aderido, exceto se tiver ultrapassado a idade de adesão, ou outro motivo o impeça de aderir. Nota: Tratando-se de seguro novo ou transferência de segurador que não seja Groupama, SAD/PSP, ou AXA, os familiares só podem aderir ao seguro se a idade for inferior a 61 anos. (Ver (*) atrás) 10. INCLUSÃO DE PESSOAS A inclusão de recém-nascidos, se feita nos 30 dias posteriores ao nascimento, será aceite sem período de carência; A inclusão de cônjuge, se feita nos 30 dias posteriores ao casamento, será aceite sem período de carência, com exceção no que se refere à gravidez e parto, que tem a carência de 300 dias. União de facto, é igual ao casamento, mas os 30 dias contam a partir do momento em que esteja confirmada a inscrição nos SAD, na ADSE ou na ADM 11. PROCEDIMENTO PARA INTERNAMENTO, NO REGIME CONVENCIONADO O médico assistente, antes do internamento hospitalar de qualquer beneficiário dos subsistemas SAD (PSP/GNR), ADSE ou ADM, titulares de apólice do complemento de saúde AXA (ou Groupama), Protocolo Dioseguros, deverá elaborar relatório clínica para ser enviado ao segurador, do qual fará constar, além do nome do doente, apenas e só: (a) Os atos médicos a realizar (ex: cirurgia hérnia discal lombar L3 L4); O diagnóstico/situação clínica que justifica os actos médicos a realizar (ex: lombociatalgia direira, renitente à terapêutica medicamentosa); A data, o local e o período previsto para o internamento (ex: internamento programado para 9/10/2012, no Hospital., com duração prevista de.dias). Relativamente aos beneficiários dos SAD/PSP, o relatório médico é o formulário a enviar ao SAD a pedir autorização para o internamento. (a) Neste relatório será mencionada a apólice do seguro O segurador, logo que rececione este relatório, emite, de imediato, um termo de responsabilidade que envia diretamente ao respetivo hospital, evitando a prestação de caução por parte do beneficiário, bem como o pagamento de qualquer importância ao ter alta, exceto despesas de caráter particular. (b) O internamento no Regime Convencionado, por regra, é comparticipado pelos SAD/ADSE ou ADM de modo que a percentagem das despesas (até 25%) assumida pelo segurador, completam o total do custo da hospitalização, pelo que a pessoa segura não paga qualquer importância, ou, se pagar, por não ter acionado o seguro antes do internamento, é reembolsada desse montante, à posteriori (se tiver dúvidas, FALAR CONNOCO). (b) (b) - NOTA:- Antes do internamento, os beneficiários, devem assegurar-se da relação do hospital com o seu sistema de saúde, por causa do termo de responsabilidade. 12. INTERNAMENTO EM REGIME LIVRE Quando a pessoa segura recorrer ao regime livre, deverá efetuar o pagamento das despesas diretamente ao prestador (hospital), requerer previamente a comparticipação 3

4 dos SAD/ADSE ou ADM e solicitar, depois, o reembolso do remanescente a seu cargo ao segurador, cujo montante é sempre de harmonia com as tabelas dos SAD/ADSE/ADM Exemplo - O beneficiário opta pelo internamento num hospital não convencionado. Esse hospital cobra pelo internamento 2 300,00, e os SAD/ADSE ou ADM assume 1 627,00. Como o montante pago pelos SAD/ADSE/ADM não cobre os 75 ou 80% do total da despesa, nem ultrapassa o total da despesa o segurador comparticipa com 25% de uma suposta tabela. Assim: Se O subsistema pagou 1627,00 (à merceeiro: 1627,00: 3 = 542,33),supõe-se que pagou ¾ da tal suposta tabela, que serão 2 169,33. Então o segurador irá completar os 4/4, ou seja os 100% da tabela em causa. Por isso, terá de pagar 542,33. O restante, 130,67, é da responsabilidade do beneficiário. Se os SAD/ADSE/ADM comparticiparem com 75 ou 80% de uma tabela, o segurador vai suportar os 20 ou 25% dessa mesma tabela, ficando o excedente por conta do beneficiário. Exemplo - o beneficiário opta pelo internamento em hospital não convencionado. O internamento custa ,00, mas a tabela dos SAD/ADSE/ADM para esse mesmo internamento é de 9 800,00. Ora os SAD/ADSE/ADM vai assumir, supomos 80%, ou seja 7 840,00. Neste caso o seguro pagará os restantes 20%, o que dá 1 960,00. Assim, 7 840, ,00 = 9 800,00. A diferença para os ,00, 200,00, fica por conta do beneficiário. Nota:- O montante das tabelas, normalmente só se conhece em serviços específicos: (cirurgia a isto ou aquilo e remuneração a toda a equipa). IMPORTANTE:- No internamento em regime livre (LIVRE ESCOLHA), não esquecer de juntar à documentação a enviar ao seguro o RELATÓRIO atrás referido. O formulário dos SAD/PSP é substituído pelo relatório comum do médico (ver exemplo atrás). 13. REGIME MISTO (hospital convencionado, médico não convencionado). Quanto à parte convencionada, o procedimento é como se diz em 11; No que respeita à parte não convencionada, o procedimento, com a devida adaptação, é o mesmo que se refere em 12. Pelos exemplos expostos, verifica-se que o doente é sempre ou quase sempre penalizado no recurso ao regime livre. 14. REEMBOLSOS Para efeitos de reembolso, deverá ser enviado ao segurador documentação justificativa das despesas, bem como da comparticipação por parte dos SAD/ADSE/ADM. O documento justificativo da comparticipação por parte dos SAD/ADSE/ADM deverá conter informação inequívoca da percentagem ou limites a cargo daquelas entidades (quando a fatura não fizer menção da percentagem e limites a cargo do respetivo subsistema de saúde, deverá ser solicitado ao hospital declaração com essa indicação). 15. DOCUMENTOS JUSTIFICATIVOS DAS DESPESAS Os documentos justificativos das despesas realizadas deverão conter descrição pormenorizada do serviço prestado, nomeadamente a indicação do número de dias de internamento e/ou a descrição da intervenção cirúrgica. Nota:- Relativamente a todo o processo de internamento e reembolsos, ver anotações mais adiante. 4

5 16. FORMAS DE PAGAMENTO O pagamento do prémio poderá ser feito anual, semestral, trimestral ou mensal, sem qualquer agravamento. No entanto, cada fração do prémio comercial, não pode ser inferior a 8, FORMA DE COBRANÇA A forma de cobrança do presente protocolo é, exclusivamente, por Débito Automático em Conta Bancária (DACB). 18. TRANSFERÊNCIAS Os titulares de apólice de seguro de saúde SAD/ (PSP/GNR) e ADSE, da Groupama ou segurados da AXA, podem transitar para este complemento de saúde sem qualquer período de carência e sem limite de idade. Os titulares de apólices de seguro de saúde de outros seguradores podem aderir a este mesmo complemento de saúde, também sem período de carência, para as coberturas existentes nesses seguradores, desde que a idade seja igual ou inferior a 60 anos. (Ver (*) atrás) Para gozar de isenção de período de carência previsto no parágrafo anterior, é necessário anexar à proposta as respetivas condições particulares comprovativas da existência desse contrato de seguro, onde conste a data de início do seguro, as pessoas seguras e respetivas datas de inclusão, bem como as coberturas garantidas, pois a isenção de período de carência fica limitado a essas mesmas coberturas, e, AINDA, cópia do último recibo pago. 19. CUSTO DO SEGURO Este seguro tem o custo médio de 5,58 mês por pessoa segura, com a atualização, automática, de 2,5% ao ano. (Se a adesão se fizer entre os 56 e 60 anos, inclusive, o custo médio será de 6,70 /mês. 20. PARTICULARIDADES DESTE COMPLEMENTO DE SAÚDE Para mais fácil se aperceber das particularidades e mais valias deste protocolo, enumeramos as principais diferenças, para melhor, que o separam de todos os seguros de saúde: Quem define as garantias cobertas são os SAD, a ADSE ou a ADM e não a AXA, porque, como pôde verificar ao ler o n.º 1 deste texto, em ÂMBITO, tudo está dependente dos SAD, da ADSE ou da ADM, uma vez que, em termos de coberturas, diz expressamente desde que comparticipadas pelos SAD (PSP/GNR), pela ADSE ou pela ADM, o que significa que, afora unicamente as exclusões atrás referidas, este complemento de saúde atua em paralelo com os SAD, a ADSE e ADM, cobrindo exatamente o mesmo que estes subsistemas de saúde; Não impõe período mínimo de internamento. Desde que o clínico prescreva internamento, não importa o tempo. Tudo está dependente do SAD, ADSE e da ADM, pois não é o segurador que diz o que é considerado internamento hospitalar, mas os SAD, a ADSE ou a ADM, porque a definição de internamento é esta: Considera-se internamento a estada numa clínica ou hospital, por decisão médica, considerado como tal pelos SAD, ADSE, ou ADM ; É válido em todo o mundo; É vitalício, permanece em vigor enquanto a pessoa segura for viva; No regime convencionado, desde que haja documento médico justificativo da hospitalização (ver ponto 11), o segurador emite termo de responsabilidade que envia diretamente ao hospital onde o beneficiário vai ser ou está internado, assumindo o 5

6 pagamento da parte das despesas que caberia ao doente, evitando, assim, a prestação de caução e o pagamento de qualquer importância ao ter alta (ver b) atrás, em ponto 11) 21. COMO ACIONAR O SEGURO (Regime convencionado): (De notar que o seguro só dá cobertura a atos médicos realizados em regime de INTERNAMENTO HOSPITALAR, embora sem exigir período mínimo de hospitalização). a) O médico assistente, obrigatoriamente, tem que elaborar relatório clínico (ver ponto 11) b) Após estar elaborado o documento (relatório) descrito em (a), há várias situações: Se estamos perante um médico convencionado, em consultório próprio, solicitamos ao assistente desse médico, ou ao próprio médico, se não dispõe de assistentes, para enviar aquele relatório para o seguro: - AXA (ADVANCECARE Gestão de Serviços de Saúde S.A., apartado 2179, LISBOA fax , E mail: callcenter@advancecare.com). Se o (a) assistente ou o médico se recusar enviar o relatório para o seguro, deve ser-lhe pedido fotocópia do mesmo e, dirigindo-se ao hospital onde vai ser internado, solicita, no setor de internamentos, o favor de enviar o dito relatório para o seguro. OU, aguardar que o médico faça chegar o relatório aos serviços de internamento do hospital, e, a seguir, solicitar a esses serviços o envio para o seguro. Se o hospital também se recusar a enviar o relatório para o seguro, o que não nos parece venha a acontecer, o segurado pode optar por o enviar diretamente, via correio, por fax ou ; entrar em contacto connosco para proceder ao seu envio, ou, se for mais fácil, dirigir-se a um balcão AXA, pedindo que o façam seguir para a ADVANCECARE. Em todos os casos, no relatório a enviar ao seguro, deverá ser indicado o número da apólice do seguro. Se estamos no estabelecimento onde vai ocorrer a hospitalização, o relatório deverá ser entregue no serviço de internamento desse hospital, onde deve ser solicitado o seu envio para o seguro; e Se o hospital se recusar a enviar a documentação o que não deverá acontecer o procedimento é o que se diz atrás. A ADVANCECARE (AXA) logo que recebe o relatório médico emite termo de responsabilidade, para os efeitos atrás referidos, que envia diretamente ao hospital onde vai ser efetuado o internamento. Se se trata de uma urgência, tudo se processa do mesmo modo, embora com o paciente já internado, o que pode obrigar ao depósito de uma caução até o hospital rececionar o termo de responsabilidade (nos casos de urgência sugerimos que nos contactem para acionamento mais rápido do envio do termo de responsabilidade). PARTICULARIDADE dos Beneficiários dos SAD/PSP: O relatório médico atrás referido é o formulário dos SAD; Nos locais e às pessoas a quem for solicitado o envio deste formulário (relatório) para o seguro, deverá ser pedido o seu envio também para os SAD. 22. PAGAMENTO DA PARTE DA DESPESA DIRETAMENTE AO HOSPITAL Quando o segurado efetuar o pagamento da parte da despesa que lhe cabe diretamente ao estabelecimento hospitalar, por não ter acionado o seguro, deve proceder como se segue: Solicitar ao hospital o relatório médico descrito no ponto 11. 6

7 Recibo do montante pago; Fatura com descrição dos serviços prestados e percentagem paga pelos SAD, pela ADSE ou pela ADM; Fotocópia da documentação enviada ao SAD, à ADSE ou à ADM, pelo hospital, caso a fatura não refira a totalidade da despesa e a percentagem e montante a cargo do doente. A documentação justificativa das despesas realizadas, deverá conter descrição pormenorizada do serviço prestado, nomeadamente, a indicação do número de dias de internamento e descrição da intervenção cirúrgica, se a houver. Quando a documentação hospitalar não fizer referência à percentagem e montante a cargo dos SAD, da ADSE ou da ADM e do beneficiário, o hospital deverá fazer constar na documentação entregue ao doente de que aquela importância se refere à percentagem de X% a cargo do beneficiário, ou fazê-lo em documento separado, da qual constará: Total da despesa,... X A cargo do (SAD,ADSE,ADM),... Y A cargo do beneficiário,... Z. Toda esta documentação deve ser enviada para a ADVANCECARE, a fim de receber a necessária indemnização, o que poderá ser feito diretamente pelo segurado ou entregue a nós, Dioseguros, que procederemos ao seu envio para aquela entidade. 23. NO ESTRANGEIRO Em todos os casos, beneficiários dos SAD, da ADSE ou ADM, o procedimento é o mesmo que optando em Portugal pelo regime livre, tudo depende da comparticipação daqueles subsistemas de saúde. 24. PAGAMENTO A MÉDICOS, ENFERMEIRO, ETC. Em todos os casos SAD/PSP, SAD/GNR, ADSE e ADM em que haja pagamentos não incluídos na faturação do hospital cirurgião e sua equipa, etc. o doente, antes de pagar, deve exigir recibo individual de cada componente da equipa, com indicação do montante recebido, serviço executado e qual a percentagem em relação ao total da despesa dessa equipa e em relação aos SAD, ADSE ou da ADM Caso seja apresentado apenas o recibo do cirurgião, em que esteja incluído o pagamento a toda a equipa, deverá ser junto ao recibo relação dos valores pagos a cada elemento, devidamente assinada pelo mesmo cirurgião, donde conste, como se diz no item anterior, o montante recebido por cada componente, o serviço executado e qual a percentagem em relação ao total da despesa dessa equipa e em relação aos SAD, ADSE ou ADM. Tratando-se de firma, é suficiente o recibo dessa mesma firma. Obs:- Se não exigir recibo antes de pagar, como, na maior parte dos casos, há intervenientes não COLETADOS, não há hipótese de obter recibo referente a esses intervenientes, acabando por também não poder receber do subsistema de saúde e do seguro. NOTA:- Esta chamada de atenção é mais direcionada para os beneficiários, porque os membro destas equipas sabem bem o que devem e como fazer 25. PRAZO PARA PEDIDOS DE REEMBOLSOS Todos os pedidos de reembolsos devem ser enviados ao segurador no prazo máximo de 180 dias (cento e oitenta dias) a contar da data da efetivação da despesa. 7

8 26. ADIAMENTO DE INTERNAMENTO com termo de responsabilidade: O termo de responsabilidade, normalmente, tem a validade de 30 dias. Se, por qualquer motivo, a data de internamento for adiada e ultrapassar aquele prazo, basta comunicar à entidade que o emitiu a nova data de internamento e o termo de responsabilidade mantémse válido. Se não for ultrapassado prazo constante do TR, não é preciso dizer nada. 27. OUTROS Se, por lapso, não acionou o seguro, antes da hospitalização, poderá, durante o internamento, ou mesmo depois de ter alta, solicitar ao hospital o envio do relatório médico, atrás referido, para o seguro, que o segurador emitirá o respetivo termo de responsabilidade, pagando diretamente ao hospital a parte das despesas a seu cargo, tal como se o tivesse feito antes (ver b), no ponto 11) Qualquer dúvida poderá ser posta para o nosso escritório, utilizando os meios que pomos ao dispor, ou para qualquer dos telefones , fax , , , , e geral@dioseguros.com. 28. GROUPAMA Quanto ao seguro existente na Groupama, QUE NÃO DÁ ACESSO ao Regime Livre, tudo se processa nos mesmos moldes, mas, repete-se, APENAS com acesso ao REGIME CONVENCIONADO, pelo que se algum beneficiário optar pelo REGIME LIVRE, não receberá qualquer importância. Toda a documentação será enviado para Groupama, Rua Gonçalo Sampaio, º, , Porto, tef , fax , ou, em alternativa, NÃO ACONSELHÁVEL, para Groupama, Av. de Berna, 24 - D, , Lisboa, tef , fax Sugerimos o uso do fax, para o PORTO. Caso não acionem o seguro antes do internamento, o procedimento é o mesmo que com a AXA, sendo todo o expediente para a indemnização, enviado à Groupama, moradas atrás mencionadas. Quando surgir algum problema, procurem o nosso contacto, pois estamos ao serviço dos nossos estimados segurados todas as horas do dia, podendo consultar o nosso site Em todos os casos da AXA e/ou da Groupama - entre em contato connosco e obterá resposta para as suas dúvidas e/ou necessidades. SINAPOL, SINDICATO NACIONAL DA POLÍCIA Também temos protocolo de seguro de saúde com o Sindicato da PSP, SINAPOL com as mesmas coberturas, exceto o parto. Este seguro, além das duas exclusões constantes do Protocolo Dioseguros, exclui também o Parto. Nenhum sindicato consegue ter estas coberturas e apenas com as ditas 3 exclusões. Consulte-nos, mas fale primeiro com os dirigentes deste sindicato, porque as inscrições têm que ser feitas através da direção do mesmo. Porque o capital do Protocolo é apenas de 1 200,00, os associados deste sindicato, aderentes ao seguro, poderão ter a possibilidade, o próprio associado, de complementar o capital, oferecido pelo SINAPOL, com o Protocolo de saúde Dioseguros, celebrado com a AXA, para os beneficiários dos SAD/ADSE/ADM, com o desconto de 50% do seu custo, especialmente se incluírem o agregado familiar. 8

9 OUTROS SEGUROS NOTA:- Além destes protocolos, fazemos todos os seguros, praticando as melhores taxas do mercado. CONSULTE-NOS e verificará. Prestamos toda a assistência aos nossos clientes. Em caso de acidente tratamos de todos os atos, desde a participação até marcar peritagens, requisitar viaturas e pagar indemnizações. O cliente só precisa assinar, nós tratamos do resto. Ermesinde, 8 de Maio de 2014 António Diogo 9