Anotadas do 5º Ano 2008/09 Data: 21/11/08

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1 Anotadas do 5º Ano 2008/09 Data: 21/11/08 Disciplina: Pediatria Prof.: Dr. José Gonçalo Marques Tema da Aula Teórica: Infecções do SNC: Meningites e Encefalites Autor: Andreia Rodrigues Equipa Revisora: Cláudia Lourenço Temas da Aula 1. Meningite 1.1Etiologia 1.2 Fisiopatologia 1.3 Clínica 1.4 Diagnóstico 1.5 Classificação 1.6 Terapêutica, prognóstico e profilaxia da meningite asséptica 1.7 Terapêutica, complicações, prognóstico e frequência da meningite bacteriana 1.8 Profilaxia da meningite bacteriana 1.9 Meningite criptocócica 2. Encefalites 2.1 Etiologia 2.2 Clínica 2.3 Diagnóstico 2.4 Terapêutica 2.5 Sequelas 2.6 Prognóstico 2.7 Vacinas 2.8 Encefalite Herpética 2.9 Encefalite por Mycoplasma Pneumoniae Página 1 de 35

2 2.10 Encefalite/ encefalopatia por Influenzae 2.11 Encefalite por enterovírus 2.12 Encefalite da varicela 2.13 Encefalite por Bartonella Hensellae 2.14 Encefalite por Ricketsia Conorii 2.15 Encefalopatia por VIH 2.16 Encefalopatia do sarampo 2.17 Terapêutica empírica das encefalites Bibliografia Desgravada do ano passado; Slides da aula; Temas de infecciologia pediátrica, 2º Edição, vol. 2, Pita Groz Dias; Protocolos de Urgência em Pediatria, 2ª Edição; ACSM Editora. Página 2 de 35

3 Meningites e Encefalites 1. Meningites A meningite é definida como um processo inflamatório das meninges. É a principal causa de febre associada a sinais e sintomas de doença do SNC, na criança. É um processo agudo, cujo aspecto mais grave reside no facto do processo inflamatório se desenvolver para dentro de uma cavidade fechada e não expansível. 1.1 Etiologia O processo inflamatório das meninges não é obrigatoriamente infeccioso. A meningite tanto pode ter causas infecciosas como causas não infecciosas. Nas causas infecciosas, estão incluídas as infecções por bactérias, vírus (mais frequentes), fungos ou parasitas, enquanto que nas causas não infecciosas, estão incluídas as meningites derivadas quer de doenças imunológicas (ex. Doença de Kawasaki, lúpus, doença de Lyme), quer de tumores. Esta aula incidiu sobre as causas infecciosas da meningite. No caso das meningites virais, os agentes mais comuns são: - Enterovirus (Echovirus, Cosxackie) mais frequentes - Vírus da parotidite epidémica - Sarampo, varicela... A etiologia das meningites bacterianas está intimamente relacionada com a idade da criança em que surge, como podemos observar na tabela em baixo: Página 3 de 35

4 Tabela 1- Agentes mais frequentes responsáveis pela meningite bacteriana Recém-nascido 1-3 meses 3 meses-5 anos > 5 anos Streptococcus do grupo B Streptococcus do grupo B N. meningitidis N. meningitidis E. coli K1 S. pneumoniae Haemophilus influenzae tipo b S. pneumoniae Bacilos aeróbios gram - Listeria monocytogenes Enterococos Estafilococos Menigococos N. meningitidis S. pneumoniae Bacilos aeróbios gram - Listeria monocytogenes Staphylococcus Haemophilus influenzae tipo b Pneumococos Haemophilus influenzae tipo B No RN, a maioria das meningites são causadas por microrganismos da flora vaginal da mãe. No lactente com 1-3 meses, começam a surgir novos agentes infecciosos. À medida que as crianças têm mais idade, deixam de existir meningites por Haemophilus influenzae, principalmente graças à existência de uma vacina contra este agente (vacina pentavalente, contra Hib, poliomielite, tétano, difteria e tosse convulsa). Por curiosidade, na faixa etária dos 3 meses-5 anos, chegaram ao HSM, dois casos de meningite por Haemophilus influenzae tipo B, uma criança por provável falência vacinal, e a outra possuía uma imunodeficiência primária. Antigamente, este agente era o mais frequente nesta faixa etária. Existem situações particulares de aparecimento de meningite bacteriana, em que os agentes variam um pouco, como é o caso de uma meningite num contexto de: Página 4 de 35

5 Pós neurocirurgia - Staphilococci - Pseudomonas - Enterobacteriaceae - S. Pneumoniae Traumatismo cranio-facial - S. pneumoniae Imunodeprimido (mesmos agentes do recém-nascido!) - Staphylococci - S. pneumoniae (esplenectomia) - Pseudomonas - Enterobacteriaceae - Listeria SIDA - Criptococo (fungo), que tem uma clínica diferente dos outros agentes da meningite. Esplenectomia - S. Pneumoniae 1.2 Fisiopatologia 1 das meningites bacterianas As meningites normalmente começam por uma invasão da nasofaringe, pelo que é comum a odinofagia surgir como sintoma primário. 1 A fisiopatologia não foi abordada com pormenor durante a aula. Página 5 de 35

6 Colonização da nasofaringe Invasão local Bacteriémia Invasão das meninges (ESA) Libertação produtos bacterianos Inflamação ESA permeabilidade BHE edema vasogénico resistência drenagem LCR hidrocefalia Edema citotóxico Vasculite cerebral HIC Enfarte cerebral fluxo sanguíneo cerebral perda da auto-regulação cerebro-vascular Esquema 1 - Fisiopatologia da meningite (ESA - espaço sub-aracnoideu; HIC Hipertensão intra-craniana) Assim, a simples exposição ao microrganismo infectante não é o suficiente para explicar este processo inflamatório das meninges, pois em qualquer altura, uma proporção importante da população, alberga nas vias respiratórias altas, bactérias capazes de causar meningite, e felizmente só em muito poucos isso acontece. Serão necessários vários factores, para que um comensal inocente se torne um patogénico catastrófico. Os microorganismos podem atingir as meninges por extensão directa de uma infecção do ouvido médio, da mastóide, ou dos seios perinasais, através de fracturas da base do crâneo, de fístulas dérmicas congénitas comunicantes, de mielomeningocelos e na sequência de intervenções neurocirúrgicas. Mas isto é excepcional. Na grande maioria dos casos as bactérias seguem a corrente sanguínea. Página 6 de 35

7 A patogénese das meningites pode dividir-se em passos distintos sequenciais: aquisição, alojamento e sobrevivência na faringe; transferência para o sangue, sobrevivência hematogénica e disseminação; transferência para o SNC e replicação dos microorganismos nas meninges e LCR. Os microorganismos podem infectar secundariamente a corrente sanguínea e portanto, a bacteriémia é um acompanhante habitual da meningite bacteriana aguda, mas não necessariamente um precursor. Nos recém-nascidos a invasão da corrente sanguínea pode fazer-se a partir do tracto respiratório superior, de uma infecção do umbigo ou do local de circuncisão. Os plexos coroideus que têm um fluxo sanguíneo muito elevado, são o local de entrada das bactérias para o SNC. Seguem depois a circulação normal do LCR e são depuradas através das vilosidades aracnoideias. Doze horas após o estabelecimento das bactérias no LCR há pleocitose. Os leucócitos aglutinados numa rede de fibrina não podem atravessar as vilosidades aracnoideias, originando um bloqueio mecânico com subsequente disfunção das vilosidades. Então, o número de bactérias aumenta extraordinariamente, ao mesmo tempo que aumenta a densidade leucocitária, 90% das quais são PMN. Os desencadeantes da resposta inflamatória são produtos da parede bacteriana, que originam a libertação de citoquinas e outras proteínas inflamatórias, que por sua vez induzem toda uma cascata de alterações fisiopatológicas evolutivas: a chamada de PMNs, a rotura e alteração funcional da barreira hematoencefálica, desenvolvimento de edema cerebral e de hipertensão intra-craneana e alteração do fluxo sanguíneo cerebral. As concentrações de imunoglobulinas e complemento são muito baixas no LCR normal ou infectado pelo que a opsonização dos microorganismos é deficiente. Assim, os PMN incapazes de fagocitose e lise bacteriana no LCR in vivo, exercem efeitos deletérios pela libertação de ácidos gordos livres insaturados e radicais livres de O2, que estão na disfunção da barreira hematoencefálica e do edema cerebral. O processo inflamatório atinge os vasos originando redução do fluxo sanguíneo cerebral cortical com hipóxia relativa, impedindo o normal metabolismo oxidativo da glucose, que é então metabolizado pelas vias glicolíticas anaeróbias, resultando hipoglicorráquia e aumento do lactato com consequente acidose láctica. A falta de níveis normais de ATP, consequente à glicolise anaeróbia, pode produzir edema cerebral dada a impossibilidade de manter gradientes iónicos. Pode haver Página 7 de 35

8 trombose de pequenos vasos, mas são raras as dos seios venosos e outros vasos de maior calibre. Pode ainda produzir-se necrose da parede arterial e/ou formar-se um aneurisma. A rotura do vaso afectado e consequente hemorragia intracraneana, ainda que rara é imprevisível. O edema cerebral, o aumento do volume sanguíneo cerebral e as alterações hidrodinâmicas do LCR causam um aumento da pressão intracraneana, que provoca uma redução do fluxo sanguíneo cerebral, causa de isquémia com a consequente lesão do parênquima e das células endoteliais cerebrais, o que por sua vez aumenta o edema cerebral, entrando-se num ciclo vicioso. Não há um sistema de remoção rápida, nem de drenagem do exsudado formado, e à medida que coagula e se organiza podem ocluir-se os vários foramens e aquedutos, lesarem-se nervos periféricos, ou grandes massas de pús causarem fenómenos de compressão. A inflamação, hemorragia, hidrocefalia e edema, tendem a produzir deslocamentos do cérebro e medula, que dentro dos limites rídidos do crâneo e da coluna vertebral têm pouco espaço onde se possam deslocar, pelo que pode surgir coma e perda progressiva dos reflexos do tronco cerebral, culminando em paragem respiratória. O culminar deste processo acabará em morte, pelo que o tratamento da meningite é uma emergência, de modo a tentar travar esta sequência de eventos o mais cedo possível. 1.3 Clínica A clínica da meningite depende de vários factores, nomeadamente: Idade Tempo de evolução R epercussão dos sintomas gerais Etiologia Sinais de porta de entrada Página 8 de 35

9 Normalmente, quanto mais jovem for a criança, menos específicos são os sinais e sintomas da meningite, pelo que o diagnóstico acaba por ser mais tardio, deixando mais sequelas. Num bebé com menos de 3 meses, a clínica é muito inespecífica: Criança que não está bem - é o sinal mais importante Recusa alimentar Dificuldade respiratória - traduzida por gemido expiratório típico Letargia ou irritabilidade Hipotonia ou hipertonia Vómitos, diarreia, icterícia Apirexia, febre ou hipotermia - o centro termorregulador do RN ainda não está bem desenvolvido, pelo que a temperatura não é um dado fiável nestas idades Existem ainda, sinais e sintomas mais raros ou tardios, que quando presentes, é obrigatório desconfiar de uma meningite e são indicadores de doença grave ou tardia: Convulsões (ou equivalente) Fontanela tensa ou procidente Rigidez da nuca Coma No caso do lactente, a clínica começa a ser um pouco mais específica: Febre, recusa alimentar, vómitos Gemido Prostração, apatia ou irritabilidade Sonolência, estupor, coma Ar tóxico Olhar fixo, desvio dos olhos, nistagmo Página 9 de 35

10 Choro agudo - resulta da irritação meníngea; a mãe refere que a criança chora de uma maneira diferente do habitual Fontanela procidente ou hipertensa Rigidez da nuca - é um sinal raro, os sinais meníngeos (Kernig e Brudzinsky) são difíceis de valorizar Sinal da água de sabão o liquido cefalo-raquidiano é turvo quando se realiza a punção lombar, o que é indicativo de uma meningite purulenta. Hipersensibilidade auditiva - não é obrigatória, mas quando presente é muito sugestiva de meningite purulenta e obriga à realização de punção lombar Na criança (e adulto), os sinais e sintomas já são os mais conhecidos: Cefaleias intensas, vómitos e febre Fotofobia - principalmente na criança mais velha Odinofagia Mal-estar geral, dor generalizada Irritabilidade, agitação, confusão, delírio Sonolência, estupor, coma Convulsões, sinais focais Opistótono - contractura generalizada na região dorsal do corpo Rigidez da nuca, sinais de Kernig e Brudzinsky: - Sinal de Kernig Levantar lentamente os dois membros inferiores, mantidos em extensão, o que provoca a flexão dos joelhos. 2 - Sinal de Brudzinsky - ao fazer a flexão do pescoço da criança, esta flecte também os joelhos. 2 Retirado de Semiologia Médica Princípios, métodos e interpretação ; J.L. Ducla Soares. Página 10 de 35

11 Figura 1 - Sinal de Kernig e sinal de Brudzinsky A meningite bacteriana aguda pode ser confundida com diversas situações: Meningite tuberculosa Meningite por fungos Meningite asséptica Abcesso cerebral Tumor cerebral Tumor meníngeo difuso Encefalopatia saturnínica Meningismo 1.4 Diagnóstico Quando se suspeita de meningite, há 2 aspectos importantes a ter em conta: 1. Devemos realizar sempre uma punção lombar à mínima suspeita deste diagnóstico. Não se deve hesitar repetir a punção lombar horas ou dias depois de uma que não revelou alterações. 2. Numa criança que não está bem, não devemos confiar num diagnóstico simples (ex. otite média aguda, faringite) como a principal razão do seu mal-estar. Página 11 de 35

12 seguintes: Os exames complementares de diagnóstico que devem ser feitos são os LCR (citoquímico, bacteriológico, Ags capsulares) Hemocultura Hemograma permitem-nos fazer a distinção entre etiologia viral e bacteriana PCR (pré-pl) 3 Glicémia (para posterior comparação com a glicorráquia) Ionograma: - controlo da caliémia e da natrémia - a meningite pode acompanhar-se de uma secreção inapropriada de ADH (secreção ) que leva a uma diminuição do débito urinário com retenção de água, levando a hiponatrémia e hipocaliémia por hemodiluição; Coagulação (se a meningite bacteriana estiver associada a sépsis (CID)) Punção lombar Como realizar a PL: - Criança sentada ou em decúbito lateral; - A agulha deverá ser inserida entre as espinhas ilíacas antero-superiores, mais precisamente entre as apófises espinhosas de L4 e L5 (sentem-se 2 resistências à introdução, a do ligamento supraespinhoso e a da dura-máter). 3 O stress que a realização de uma PL despoleta daria muitos falsos positivos caso a colheita de sangue fosse pós-pl Página 12 de 35

13 Figura 2- Punção Lombar Contra-indicações para a realização de PL: - Hipertensão intra-craniana; - Lesão local (na região onde se faz a PL); - Discrasia hemorrágica; - Instabilidade clínica. Síndrome pós-pl: - Vómitos e cefaleias que cedem em decúbito; - Dor na região lombar e membros inferiores; - Situação auto-limitada (não é necessário tratamento). Análise do LCR Exame citoquímico: Tabela 2 - Valores normais do exame citoquímico de LCR (em crianças > 3 meses) Células 5/ mm 3 (linfócitos) Proteínas 50 mg/dl Glucose 50 m g/dl >50% glicémia Página 13 de 35

14 Tabela 3 - Resultados laboratoriais na meningite asséptica versus bacteriana Laboratório Asséptica Bacteriana Predomínio de linfócitos + Proteinorráquia >80 mg/dl + Glicorráquia <30mg/dl + PCR>5 mg/dl + LCR turvo + Exame bacteriológico directo: cocos gram - : N. meningitidis cocos gram + : S. pneumoniae bacilos gram - : H. influenzae 1.5 Classificação Meningite purulenta (bacteriana) - com ou sem agente isolado - predominante em crianças com menos de 2 anos Meningite asséptica (viral) - exame bacteriológico negativo - boa evolução sem antibioterapia - predominante na criança mais velha Quando não temos o exame directo do LCR, a única maneira de distinguir uma meningite bacteriana de uma asséptica é através da clínica e da avaliação laboratorial, uma vez que estes 2 tipos de meningites apresentam diferenças substanciais nestes aspectos: Página 14 de 35

15 Tabela 4 - Clínica de meninge asséptica e bacteriana Bacteriana Asséptica Sinais focais, estupor, + (Pneumococos) - coma, rápida deterioração clínica Sufusões hemorrágicas + (Meningococos) - Trauma cranio-facial, + (Pneumococos) - infecção respiratória alta Parotidite, herpangina - + Melhoria pós-pl < 2 anos + - De todos os parâmetros laboratoriais, o exame directo do LCR é o único que vale por si só para confirmação do diagnóstico de meningite (bacteriana). Todos os outros valores laboratoriais isolados não são suficientes para o diagnóstico de meningite. Existem ainda outras análises laboratoriais que podem ser efectuadas perante uma suspeita de meningite, mas que têm um valor relativo, uma vez que estão alteradas tanto em casos de meningite bacteriana como de meningite asséptica, logo, não nos dizem que tipo de meningite tem a criança mas ajudam-nos no diagnóstico desta infecção: Contagem de células do liquor - muito aumentada na meningite bacteriana (à custa de PMN) e não tão elevada na meningite asséptica (à custa de linfócitos citotóxicos) Predomínio de PMN - nas meningites bacterianas mas também frequente em fases iniciais de meningite asséptica Leucocitose e neutrofilia 4 Esta melhoria pós-pl é considerada o sinal do pão com manteiga porque se verifica que estas crianças com meningite viral entram no hospital com uma sintomatologia exuberante e têm uma melhoria dos sintomas imediatamente após a PL, sendo habitual vê-las sentadas na cama após a realização da PL a comer porque já não têm sintomas nenhuns. Página 15 de 35

16 1.6 Terapêutica, prognóstico e profilaxia da meningite asséptica Nestes casos, a terapêutica é apenas sintomática e consiste em perfusão de soro ev (caso a criança não tolere a alimentação oral), antipiréticos e/ou analgésicos e manter a criança em vigilância. O prognóstico é excelente. A profilaxia da meningite asséptica faz-se com a vacina da parotidite (VASPR), não sendo necessário fazer recomendações para a escola da criança. É importante ter a noção que o vírus da parotidite pode dar meningite, sem papeira. 1.7 Terapêutica, complicações, prognóstico e frequência da meningite bacteriana Mal se confirme o diagnóstico de meningite bacteriana, deve iniciar-se de imediato a antibioterapia empírica, apesar de não se terem os resultados do antibiograma. Quanto mais tempo passar maior será a probabilidade da criança vir a ter sequelas neurológicas mais graves. Os antibióticos utilizados na terapêutica empírica variam consoante a idade da criança: < 3 meses - ampicilina 5 + cefotaxime/ceftriaxona > 3 meses - ceftriaxone (+ vancomicina se houver suspeita de infecção por Pneumococo) Na meningite, ao contrário das outras infecções, não se pode diminuir a dose de antibiótico à medida que a infecção vai desaparecendo. Isto deve-se ao facto de 5 O seu espectro abrange a Listeria que é uma das causas mais frequentes de meningite nesta faixa etária Página 16 de 35

17 a difusão dos antibióticos através da BHE ser dependente da inflamação desta estrutura, pelo que quando a inflamação já está tratada, menor será a permeabilidade da barreira e menor será portanto a passagem de antibiótico para o LCR. Para além disso, é importante ter em conta que existem microrganismos com resistências a certos antibióticos: Pneumococo - Penicilina - Cefotaxima, ceftriaxona - Multiresistência Meningococo Outras medidas terapêuticas na meningite bacteriana são: Repouso Antipirético/analgésico Restrição hídrica - devido ao síndrome SIHAD 6 (risco de hiponatrémia) Cabeça a 30º Terapêutica da HIC (manitol) Terapêutica anticonvulsivante Dexametasona - o tratamento com este fármaco antes da administração do antibiótico demonstrou ser eficaz na diminuição de lesões auditivas relacionadas com a infecção por H. influenzae. Em relação ao Pneumococo, os resultados são contraditórios. 6 Secreção Inapropriada de Hormona AntiDiurética Página 17 de 35

18 As complicações possíveis numa meningite bacteriana são graves e variadas: SIHAD Derrame sub-dural - pode manifestar-se por febre e irritabilidade depois de um período de melhoria pós-pl ou na ausência de melhoria pós-pl. É necessário drenar o derrame para melhoria dos sintomas. Surge principalmente nas infecções pneumocócicas e por H. Influenzae Hidrocefalia de tipo obstrutivo (actualmente raro devido à utilização de antibióticos), que pode levar a défice cognitivo grave. Epilepsia por lesão focal do córtex resultante da pressão do exsudado, da oclusão vascular, da hipoxia ou da inflamação cortical subjacente. Lesão do II, III, VI, VII e VIII pares craneanos. As lesões dos oculomotores e do facial são precoces, mas em geral não persistem. A lesão do nervo óptico pode ser causa de cegueira e a do nervo auditivo de surdez parcial ou total permanentes. Paralisias espásticas e flácidas dos membros. Retenção vesical que não tem uma duração superior a dois dias Colapso circulatório periférico Artrite das grandes articulações Miocardite Endocardite Hemorragia gastrointestinal Conjuntivites Panoftalmite Por sua vez, o prognóstico da doença vai depender de: Idade da criança - quanto mais jovem, pior o prognóstico Rapidez de início da terapêutica Etiologia: - Meningococo (sem sépsis) - muito bom - H. influenzae - bom - Pneumococo - é o que tem pior prognóstico, sendo responsável por uma grande percentagem de sequelas neurológicas e de mortes por meningite Página 18 de 35

19 Frequência da meningite bacteriana e percentagem de óbitos de acordo com a etiologia Gráfico 1 e 2 - Frequência da meningite bacteriana e percentagem de óbitos de acordo com a etiologia Página 19 de 35

20 Distribuição etária pediátrica da infecção meningocócica e pneumocócica Gráfico 3 e 4 - Distribuição etária pediátrica da infecção meningocócica e pneumocócica 1.8 Profilaxia da Meningite Bacteriana Vacinas: - BCG - Vacinas conjugadas (H. influenzae, Pneumococo, Meningococo): Página 20 de 35

21 - Vantagens: - Eficácia no lactente - Memória imune 7 - Diminuição do estado de portador - Imunidade de grupo - Seguras, bem toleradas Existem vários serotipos de N. meningitidis capazes de causar meningite dos quais, os mais importantes são: serotipo B - era o mais prevalente em Portugal durante o século passado, sendo ainda responsável por uma percentagem significativa de casos. O grande problema reside no facto de ainda não existir vacina contra este serotipo. serotipo C a sua prevalência tem vindo a aumentar, sendo responsável por cerca de metade dos casos de meningite por Meningococos em Portugal. 8, Gráfico 5 e 6 - Prevalência de serogrupos em Portugal em (cima) e em (baixo) 7 A memória imune e a diminuição do estado de portador são responsáveis pela imunidade de grupo 8 A, B, C, Y, W135 e existem outros que ainda não estão tipados. Página 21 de 35

22 A vacina conjugada da meningite (Mn C) é comparticipada pelo Estado (faz parte do PNV). No caso de estarmos perante uma criança que teve meningite, a decisão de vacinar ou não depende da sua faixa etária 9 : < 2 meses vacina-se na mesma (porque ainda não tem imunidade adquirida) > 2 meses não vale a pena vacinar porque a criança já adquiriu imunidade Em relação ao Pneumococos, existem vários serotipos, no entanto sabe-se também que 61% dos casos de meningite por Pneumococos são causados pelos 7 serotipos abrangidos pela vacina heptavalente 10 (Pn7). Para além disso, a vacina Pn7 é eficaz contra estirpes resistentes a: penicilina (95% ) eritromicina (81% ) cefotaxima, ceftriaxona (100% ) Contudo, existem algumas limitações à utilização desta vacina: Só é recomendada a crianças com menos de 2 anos Não é comparticipada pelo Estado É gratuita apenas para grupos de risco para doença pneumocócica invasiva: o Anemia de células falciformes o Asplenia funcional ou anatómica o Síndrome nefrótico, IRC o Imunossupressão o Infecção VIH o Fístula de LCR o Doença crónica cardíaca, pulmonar (excepto asma) e hepática o Diabetes mellitus 9 Esta infomação foi retirada da desgravada de Este ano o professor não falou sobre este aspecto. 10 4, 6B, 9V, 14, 18C, 19B, CMR197 Página 22 de 35

23 Existe também no mercado uma vacina pneumocócica 23-valente, que abrange portanto 23 serotipos diferentes, mas que por ser uma vacina de antigénios polissacáridos, não é tão eficaz como a Pn7. É importante referir que as vacinas Mn C e Pn 7 não evitam as infecções pelos agentes correspondentes. No entanto, salvam vidas e evitam formas graves da doença e suas sequelas. Quimioprofilaxia: Apenas contra o Meningococo e H. influenzae Faz-se em casos de contacto íntimo com indivíduos infectados por estes agentes (indivíduo que na última semana contactou com um doente durante pelo menos 4 horas diárias em 5 dias), como por exemplo, as crianças da mesma sala de uma criança que tenha tido meningite por estes agentes Diminuição do risco de infecção do RN A meningite bacteriana é uma doença de notificação obrigatória! Todos os casos têm que ser notificados à delegação de saúde! Meningococo: criança rifampicina 10mg/Kg/dose 12/12h, 4 doses adulto - rifampicina OU ciprofloxacina grávida ceftriaxona H. influenzae: criança com < 4 anos e com vacinação incompleta rifampicina 20mg/Kg/dia 4dias adulto rifampicina Há que ter noção, que a diminuição de sequelas graves e da mortalidade por meningites passa por um diagnóstico precoce e por uma terapêutica adequada, Página 23 de 35

24 associada à vacinação. No entanto, as vacinas têm uma eficácia muito elevada (cerca de 97%) mas apenas para os serotipos que abrangem Meningite Criptocócica Surge em crianças mais velhas Imunossupressão grave Quadro insidioso - Cefaleias, febre, náuseas, vómitos, mal-estar geral - Rigidez da nuca pode não estar presente no início Exame do LCR - Citoquimico - Tinta da China - Ag. Criptococo - Cultural Terapêutica: Anfotericina B (6 semanas) 2. Encefalites As encefalites consistem em disfunções agudas do sistema nervoso central com evidência imagiológica ou laboratorial de inflamação cerebral. Estas disfunções do SNC podem evidenciar-se por: - Convulsões - Sinais neurológicos focais - Alterações do estado de consciência, cognitivas ou de comportamento 2.1. Etiologia As encefalites podem ser classificadas em: Primária - Surge por invasão directa do SNC - Atinge predominantemente a substância cinzenta Página 24 de 35

25 Pós ou Para-Infecciosa - Surge como uma resposta imunológica secundária a um outro processo infeccioso - Atinge predominantemente a substância branca - Sem agente isolado no SNC 2.2. Clínica A clínica de uma encefalite (tal como na meningite) pode ser muito inespecífica: Sintomatologia de virose - Respiratória, gastro-intestinal, mal-estar, mialgias, exantema... - Febre, cefaleias Sinais neurológicos difusos ou focais - Convulsões, disartria, hemiparésia, alterações da personalidade ou do estado de consciência (com início horas a dias depois) Por ter uma sintomatologia tão inespecífica, é importante que se faça o diagnóstico diferencial com: Meningite bacteriana 11 ADEM (encefalomielite aguda disseminada) Abcesso Tumor Hemorragia intra-craniana Doença metabólica Intoxicação Enxaqueca confusional Dada a proximidade das meninges e do SNC, a distinção do local original de inflamação é muitas vezes impossível de se identificar. Por outro lado, a inflamação destas regiões facilmente se propaga às regiões contíguas, pelo que o que muitas vezes se observa é uma inflamação de ambas as estruturas, logo, uma meningoencefalite. Página 25 de 35

26 Em muitos dos casos, o diagnóstico diferencial é impossível de realizar apenas pela clínica, sendo que nesses casos é útil a realização de uma TAC Diagnóstico Punção lombar Os parâmetros avaliados pela PL podem não ter alterações numa criança com encefalite. No entanto, é comum haver: células, predominantemente linfócitos - proteínas (< 200 mg/dl) - glucose normal - exame citoquímico do LCR normal, com mais de 1000 células ou com evidência de PMN EEG É o indicador mais precoce e sensível de envolvimento cerebral. Normalmente apresenta um padrão inespecífico (excepto se encefalite por HSV) e as suas alterações estão relacionadas com a gravidade da doença na fase aguda, resolvendo estas mais lentamente do que a sintomatologia. Deste modo, é perfeitamente normal que uma criança na parte final do tratamento de uma encefalite ainda apresente um EEG com algumas alterações. Outra vantagem desta técnica consiste no facto de permitir o diagnóstico diferencial com meningite asséptica (cujo EEG está normal). Imagiologia O exame imagiológico de eleição é a RMN. Contudo, também se pode efectuar uma TAC, estando esta reservada para quando não é possível realizar o exame anterior ou para orientação no diagnóstico etiológico e/ou diferencial. No entanto, é importante ter em conta que a TAC é habitualmente normal no início do quadro, pelo Página 26 de 35

27 que uma TAC sem alterações no dia em que a criança recorre à Urgência não exclui o diagnóstico de encefalite. Epidemiologia Existem agentes causadores de encefalites que apresentam uma variação sazonal, como é o caso dos enterovírus (Verão e início do Outono) e do H. influenzae (Inverno) e outros que persistem todo o ano, como o HSV e o Mycoplasma. Para além disso, existem agentes que são transmitidos por vectores (mosquitos, carraças...) e outros que são característicos de regiões endémicas. Deste modo, o contexto epidemiológico de cada caso de encefalite (altura do ano em que nos encontramos, viagens a regiões endémicas, contacto com animais ou mosquitos...) pode orientar-nos para um diagnóstico mais exacto, permitindo uma terapêutica mais dirigida a determinado agente. Clínica Existem algumas doenças que quando não tratadas atempada ou correctamente podem complicar-se de encefalite, pelo que é importante durante o exame objectivo da criança verificar se estamos ou não perante um destes casos: - síndrome boca-mão-pé; herpangina - sarampo - varicela - parotidite - linfadenopatia (Bartonella) - febre hemorrágica - fraqueza muscular grave (síndrome de West Nile) Etiologia O diagnóstico etiológico pode ser feito através de: - Cultura - não é habitual realizar porque os vírus crescem muito pouco (em < 5% dos casos) Página 27 de 35

28 - a excepção verifica-se no caso de uma infecção por enterovírus numa criança pequena - PCR - tem maior sensibilidade na 1.ª semana - na 2.ª semana de doença instalada a sensibilidade desta técnica já é muito baixa - Produção intratecal de Anticorpos específicos - níveis soro/lcr 20 (na ausência de outros Ac no LCR) Existem ainda outros procedimentos possíveis mas que apresentam menor evidência diagnóstica, como são a detecção de vírus em fezes, urina, sangue, faringe e a seroconversão (ou IgM + 12 ). Outra técnica para diagnóstico etiológico de encefalites é a INSA, que permite a pesquisa de vírus neurotropos, sendo os mais importantes os seguintes: - enterovirus - H. influenzae - adenovirus - HSV - CMV - EBV O objectivo do diagnóstico etiológico é procurar o que tem tratamento, ou seja, identificar um agente cuja terapêutica é eficaz e institui-la o mais cedo possível. Para esse efeito, as etapas a seguir são: - Efectuar PCR do LCR - Efectuar serologias do soro e LCR - Guardar amostras congeladas de soro e LCR (para o caso de serem necessários outros exames mais específicos) - Se não houver diagnóstico, em casos graves de encefalite, deve repetir-se: 12 Dão muitos resultados falsamente positivos. Página 28 de 35

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