A mulher, vendo que o fruto da árvore era bom para comer, de agradável aspecto e mui apropriado para abrir a inteligência, tomou dele, comeu, e o

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1 Alan Índio Serrano Médico Especialista em Psiquiatria Psiquiatra Forense Mestre em Psicologia Doutor em Ciências Humanas, Habilitado em Saúde Pública Procedimentos Médico Administrativos em Distúrbios Mentais Relacionados ao Trabalho

2 A mulher, vendo que o fruto da árvore era bom para comer, de agradável aspecto e mui apropriado para abrir a inteligência, tomou dele, comeu, e o apresentou também ao seu marido, que comeu igualmente.

3 Abriram-se os olhos de ambos e viram que estavam nus. Teceram com folhas de figueira tangas para si. Disse-lhe Deus: "E quem te disse que estavas nu? Então comeste da árvore, de cujo fruto te proibi comer? A Expulsão do Paraíso. Charles Joseph Natoire, c. 1770

4 E a Adão disse: Porquanto deste ouvidos à voz de tua mulher, e comeste da árvore de que te ordenei, dizendo: Não comerás dela, maldita é a terra por causa de ti; com dor comerás dela todos os dias da tua vida. Espinhos, e cardos também, te produzirá; e comerás a erva do campo. Do suor do teu rosto comerás o teu pão, até que te tornes à terra; porque dela foste tomado; porquanto és pó e em pó te tornarás. Gênesis 3:17-19.

5 E o Senhor Deus disse: "Eis que o homem se tornou como um de nós, capaz de conhecer o bem e o mal. Não vá agora estender a mão também à árvore da vida para comer dela e viver para sempre".

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15 Gattaca - A Experiência Genética (Gattaca) EUA min. - Ficção Científica Direção: Andrew Niccol

16 A racionalidade tecnológica própria da sociedade moderna. A sociedade de Gattaca está dividida em duas classes sociais, os Válidos, os filhos da Ciência, produtos da engenharia genética e da eugenia social, e os Inválidos, os filhos de Deus, submetidos ao acaso da Natureza e às impurezas genéticas. Gattaca retrata uma sociedade de classe cuja técnica de manipulação do código genético tornouse prática cotidiana de controle social.

17 Bio psico -social

18 Exame do Estado Mental História familiar e pré-natal - História pregressa História da Doença Atual Social Diag. Nosológico Exames Complementares Diagnóstico sindrômico Psicodinâmica

19 Exame do Estado Mental História familiar e pré-natal - História pregressa História da Doença Atual Social Diag. Nosológico Diagnóstico sindrômico Plano terapêutico

20 Exame do Estado Mental História familiar e pré-natal - História pregressa História da Doença Atual Social Diag. Nosológico Perícia Diagnóstico sindrômico

21 Perícia Psiquiátrica na Saúde Ocupacional Capacidade laborativa nos acidentes do trabalho com manifestações psiquiátricas Seqüelas psíquicas nos traumatismos crânio-encefálicos, para fins de indenização

22 Capacidade laborativa nas doenças profissionais com manifestações psiquiátricas Capacidade laborativa nas doenças decorrentes das condições do trabalho com manifestações psiquiátricas

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24 CID-10 - CLASSIFICAÇÃO Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados à Saúde Fenômenos complexos dispostos em categorias, conforme certos critérios

25 CLASSIFICAÇÃO FUNÇÕES Catalogação hospitalar e ambulatorial Auditoria em saúde (planos e SUS) Avaliação da assistência médica Estatísticas (inclusive de seguros) Pagamento centralizado de serviços Verificação do progresso na assistência à saúde e no controle das doenças Dar uniformidade às pesquisas

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27 CARACTERÍSTICAS DAS CLASSIFICAÇÕES ATUAIS Ateoricismo Descrição sistematizada Critérios diagnósticos Hierarquização diagnóstica Avaliação multi-axial

28 AVALIAÇÃO MULTIAXIAL NA CID - 10 EIXO I Síndromes clínicas Transtornos do desenvolvimento Transtornos de personalidade Transtornos e condições físicas EIXO II Avaliação da disfunção Grau de incapacitação EIXO III Lista dos problemas sociais

29 CLASSES DIAGNÓSTICAS NA CID - 10 F0- Transtornos mentais orgânicos, incluindo sintomáticos F1- Transtornos mentais decorrentes do uso de substância F2- Esquizofrenia, transtornos esquizotípico e delirantes F3- Transtornos do humor (afetivos) F4- Transtornos neuróticos, relacionados ao estresse e somatoformes F5- Síndromes associadas a perturbações fisiológicas F6- Transtornos de personalidade e de comportamento F7- Retardo mental F8- Transtornos do desenvolvimento psicológico F9- Transtornos emocionais e de comportamento com início usualmente na infância e adolescência

30 Modelo infectológico: agente patógeno penetra e causa doença Ele pegou uma gripe. Pegou uma pneumonia. Pegou uma tuberculose. Pegou um alcoolismo? Pegou um transtorno de comportamento? Pegou uma esquizofrenia? Pegou uma depressão?

31 F32 ou F43?. O que é depressão? Uma tristeza um capricho um mal-estar uma reação humana normal uma manifestação de saúde um sintoma uma síndrome um transtorno uma doença

32 Adoecimento dos Trabalhadores Doenças Profissionais Têm relação com condições de trabalho específicas... Doenças Relacionadas ao Trabalho Têm sua freqüência, surgimento ou gravidade modificados pelo trabalho... Doenças Comuns ao Conjunto da População Não guardam relação de causa com o trabalho, mas condicionam a saúde dos trabalhadores... Formas de Adoecimento Mal Caracterizadas (Expressões de Sofrimento, Problemas, Disfunções, Transtornos, Mal- Estar, etc.)

33 Adoecimento dos Trabalhadores Causado ou Relacionado ao Trabalho Doenças Profissionais Têm relação com condições de trabalho específicas... Doenças Relacionadas ao Trabalho Têm sua freqüência, surgimento ou gravidade modificados pelo trabalho... Doenças Comuns ao Conjunto da População Não guardam relação de causa com o trabalho, mas condicionam a saúde dos trabalhadores... Formas de Adoecimento Mal Caracterizadas (Expressões de Sofrimento, Problemas, etc.)

34 TRANSTORNOS MENTAIS GERADOS PELO TRABALHO - Decreto 3.048/99 Demência em Outras Doenças Específicas Classificadas em Outros Locais (F02.8) Delirium, não Sobreposto a Demência (F05.0) Transtorno Cognitivo Leve (F6.7) Transtorno Orgânico de Personalidade (F07.0) Transtorno Mental Orgânico ou Sintomático não Especificado (F09.-) Alcoolismo Crônico Relacionado com o Trabalho (F10.2) Episódios Depressivos Relacionados com o Trabalho (F32.-) Estado de Stress Pós-Traumático (F43.1) Neurastenia (Inclui a Síndrome de Fadiga) (F48.0) (Tolueno e outros solventes aromáticos neurotóxicos) Outros Transtornos Neuróticos Especificados (Inclui a Neurose Profissional ) (F48.8) (Tolueno e outros solventes aromáticos neurotóxicos) Transtorno do Ciclo Vigília-Sono Devido a Fatores Não-Orgânicos (F51.2) Sensação de Estar Acabado ( Síndrome de Burn-Out ; Síndrome do Esgotamento Profissional ) (Z73.0)

35 SIMULAÇÃO CID 10 Z 76.5 Ato para obter ganhos. Nos neuróticos geralmente se acompanha de culpa e ambivalência. Ato para ocultar a violação de um preceito legal. Ou é ato para frustrar direitos de terceiros em benefício próprio, com os quais colidem ou possam vir a colidir.

36 Simulação: o agente pratica o ato comissivo para fazer acreditar que há lesão ou doença. Uma pessoa normal simula ser portador de doença mental para obter determinados favores. Dissimulação: o agente busca esconder a lesão ou doença. Um doente mental (efetivamente doente, mas inteligente), dissimula sua doença para obter vantagem. Meta-simulação: exagera o sintoma que tem.

37 Tipos de simuladores Os transtornos factícios (exemplo: síndrome de Munchausen e síndrome de Ganser, paciente peregrino ( rato de hospital) ). Também não são, exatamente, puras simulações: há fatores inconscientes em jogo. São casos complexos e raros.

38 Tipos de simuladores: Os metassimuladores com personalidades de traços histriônicos, com tendência a levar a ambulatórios queixas somáticas de origem psíquica.

39 Tipos de simuladores: Os portadores de transtorno de personalidade como forma de manipulação ou engodo. Quem lida ou já lidou com portadores de Transtorno de Personalidade Antissocial conhece muito bem a habilidade que esses indivíduos têm para simular, são verdadeiros artistas. São perversos que não sofrem (ou sofrem pouco) mas fazem os outros sofrer.

40 Critérios de Simulação (A) Má vontade em aceitar empregos alternativos para os quais tem capacidade. (B) Relutância para hospitalização. (C) Os sintomas estão presentes apenas quando o paciente sabe que está sendo observado. (D) Submissão insatisfatória à terapia. (E) Dificuldade para estabelecer um diagnóstico inequívoco.

41 Tipologia da Simulação a. simulações sem lesão; b. lesão real mas sem causalidade com o trabalho; c. lesões não cuidadas, dependentes do trabalho; d. a introjeção da identidade e do papel de doente mental ; e. o doente que esconde a doença.

42 Exame somatoscópico e ao diálogo

43 Ausência de perturbações emocionais - alucinações sem medo, raiva ou depressão. Em caso de dor, mas estão livres dos sinais que a acompanham. Ausência de perseveração - coerência na personalidade e na patologia. Incoerência êxito em respostas complexas e erro em simples. Falta colaboração ao diagnóstico O ritmo é lento e evasivo, os olhos são menos claros, expressão de desconfiança e medo de serem descobertos. Perito é o árbitro, representa o poder, o concessor. Pode fingir a depressão e se queixar da fadiga, mas não o frio nas mãos, flacidez muscular, hipotonia, emagrecimento, cabisbaixo...(representação plástica diferente de só olhar para o chão)

44 a. - as simulações que não tem lesão (lesão inexistente). Queixa centrada nos sintomas subjetivos e a subjetividade na psiquiatria é sobretudo o sofrimento. Como se pode lidar com isso? Na clínica médica, seria o sintoma dor, igualmente subjetivo. O sofrimento alegado organiza-se a partir de um episódio que ele demonstra, ou um delírio que ele constrói. Como refutar que "aquilo" não estaria acontecendo e mesmo determinados tipos de lesões que são "criadas? Urina, que leva para o exame, com açúcar, ou conseguir o escarro de um tuberculoso, ou RX de um lesionado, p.ex., sem ter nada.

45 b. - lesões que a pessoa apresenta mas que são independente da atividade laborativa. Ele já possuía antes do ingresso no serviço. São situações pré-contextuais, de antes. Algumas vezes resulta de um exame seletivo negligente, não muito preciso e que permitiu o ingresso. O trabalhador é admitido e algum tempo depois explode a esquizofrenia, por exemplo, que já existia em estado larvar. Foi negligenciado pelo processo de seleção e admissão.

46 c. - lesões não cuidadas, dependentes do trabalho. Seriam doenças alimentadas pelo desejo da simulação. Problemas que o indivíduo possui, mas que não cuida, simplesmente deixa correr. Por exemplo, o hipertenso que não se trata, ou um funcionário diabético que não se cuida. Ou, ainda mais freqüente, os casos de alcoolismo. Existem determinadas repartições que são alcoolicogênicas e não fazem qualquer trabalho para diminuir esses casos. O próprio funcionário, nesse jogo de conveniência, vai aprofundando sua patologia. Acaba sendo uma situação criada para chegar ao ponto que deseja: ser aposentado e conseguir seus benefícios.

47 d.- o louco ou freguês de hospício No Brasil ainda existe hoje o status do paciente que já esteve hospitalizado em instituição psiquiátrica. Ele se diz "mental" e isso lhe confere um prestígio adicional. "Não mexam com esse aí, ele é mental!.trata-se de um papel social. Deve-se avaliar se o diagnóstico e a gravidade da doença realmente pesam.

48 e. o que esconde a doença Outro paradoxo da situação é a dissimulação que seria o inverso. O paciente nega que tem algum problema para tirar benefício. A simulação pode ser em sentido inverso. O indivíduo que esconderia algum tipo de problema ou transtorno para não vir a se prejudicar.

49 Detectar a fraude Para as perturbações objetivas, a caracterização da fraude em geral apenas exige uma boa capacidade de observação do profissional e uma certa dose de malícia (não ser ingênuo) para aceitar e interpretar as perturbações psicológicas, morais e socio-econômicas que, em geral, se encontram na base destes comportamentos.

50 Bem mais difícil é quando a queixa da perturbação é subjetiva, como, por exemplo, a ocorrência de uma dor. É que, nestes casos, não há como mensurar a queixa, não há como quantificar a dor que me é relatada. Como mensurar a fobia, o pânico, a ansiedade, a depressão, a astenia?

51 o maior estimulador da simulação é a negligência. Requer uma intervenção segura e demorada.

52 A observação começa pela anamnese bem feita e a história bem detalhada e criteriosa. Fazer observação direta, ligada ao indivíduo em exame, sozinho e com os acompanhantes.

53 Observação indireta, por exemplo, entrevistar um familiar. É muito revelador, em termos da psiquiatria, um contato com pessoas próximas, da família, a esposa, a mãe, uma tia, alguém que tenha uma ligação afetiva significativa. Não só porque ela vai confirmar elementos interessantes da história, como se poderá cruzar informações. O que disse o paciente com o que diz a mãe, a esposa... Estas entrevistas devem ser em separado.

54 Observação seriada As anotações são importantes para a seqüência das entrevistas periciais O importante é que se possa repetir a entrevista, noutro dia, noutro mês, com uma idéia de quem é o paciente e como ele se apresentou nos exames anteriores.

55 O homem é um animal que mente. As palavras foram conferidas ao homem para que ele possa esconder seu pensamento. O mesmo não se dá na linguagem das emoções. O perito deve estar bem mais atento ao olhar, a fisionomia, os olhos, os gestos, a mímica. Afinal, o perito deve observar tudo aquilo que hoje se convencionou chamar de linguagem não verbal.

56 Lista de Situações Psicossociais anormais (Z55 a Z65) Z55-Z65 Pessoas com riscos potenciais à saúde relacionados com circunstâncias socioeconômicas e psicossociais Z55 Problemas relacionados com a educação e com a alfabetização Z56 Problemas relacionados com o emprego e com o desemprego Z57 Exposição ocupacional a fatores de risco Z58 Problemas relacionados com o ambiente físico

57 Z57 Exposição ocupacional a fatores de risco Z57.0 Exposição ocupacional ao ruído Z57.1 Exposição ocupacional à radiação Z57.2 Exposição ocupacional à poeira (pó) Z57.3 Exposição ocupacional a outros contaminantes do ar Z57.4 Exposição ocupacional a agentes tóxicos na agricultura (Sólidos, líquidos, gases ou vapores) Z57.5 Exposição ocupacional a agentes tóxicos em outras indústrias (Sólidos, líquidos, gases ou vapores) Z57.6 Exposição ocupacional a temperaturas extremas Z57.7 Exposição ocupacional à vibração Z57.8 Exposição ocupacional a outros fatores de risco Z57.9 Exposição ocupacional a fator de risco não especificado

58 Z60 Problemas relacionados com o meio social Z60.0 Problemas de adaptação às transições do ciclo de vida (Adaptação à aposentadoria [pensão] [reforma], Síndrome do ninho vazio ) Z60.5 Objeto de discriminação e perseguição percebidas (Perseguição ou discriminação, percebida ou real, com base na participação de algum grupo (definido pela cor da pele, religião, origem étnica etc), ao invés de características pessoais) Z60.8 Outros problemas relacionados com o meio social

59 Diagnóstico da incapacitação Incapacitações a- em autocuidado b- no trabalho c- nas relações com a família d- nas relações sociais em geral

60 A. Autocuidado: higiene pessoal, alimentação, conservação da ordem na moradia. B. Ocupação: desempenho esperado como trabalhador remunerado, estudante ou dono(a) de casa. C. Relações com a família: interação com o cônjuge, pais, filhos e outros familiares. D. Relações sociais em geral: interação com outros indivíduos ou grupos

61 Limites da Psicopatologia Nunca se pode reduzir inteiramente o ser humano a conceitos psicopatológicos. Nosso tema é o homem todo em sua enfermidade. Karl Jaspers ( ) O conhecimento da psicopatologia de um doente não reduz ou não traduz inteiramente a vida e o significado da existência do ser humano.

62 Bases Psicopatológicas para o Diagnóstico Sinais Sintomas Síndromes Entidades Nosológicas Transtornos Doenças

63 Princípios gerais Nenhum critério é por si só indicador de conduta anormal. Nenhum critério é por si só suficiente para definir uma conduta como anormal. A anormalidade deve ser definida por vários critérios. Um sintoma isolado não é patológico, pois pode ser encontrado em determinadas circunstâncias em pessoas normais (por exemplo: alucinações).

64 Transtorno Presença de comportamentos ou padrões de conduta, ou grupo de sintomas bem delimitados e identificáveis na exploração clínica, que na maioria dos casos se acompanha de mal estar ou interfere na atividade da pessoa.

65 Doença Doença é conceito que visa delimitar uma verdadeira entidade nosológica conhecida, estudada e aceita. Implica em: Etiopatogenia e fisiopatogenia Expressão fenomenológica e curso homogêneos Fatores e elementos causais determinados Mecanismos psicológicos e psicopatológicos característicos Respostas a tratamento homogêneas e previsíveis. Prognóstico determinado

66 Nem todo sintoma é doença. Nem todo transtorno é doença. Nem toda condição que afeta a saúde é doença. Nem tudo o que é anormal é patológico.

67 Sintomas sem configurar quadro clínico Repercussões psicossociais dos riscos ocupacionais podem se traduzir em sintomas avulsos temporários e variáveis. O quanto são doença? Onde se enquadram?

68 Exemplo: Código Penal Art É isento de pena o agente que, por doença mental ou desenvolvimento mental incompleto ou retardado, era, ao tempo da ação ou da omissão, inteiramente incapaz de entender o caráter ilícito do fato ou de determinar-se de acordo com esse entendimento.

69 Parágrafo único - A pena pode ser reduzida de um a dois terços, se o agente, em virtude de perturbação de saúde mental ou por desenvolvimento mental incompleto ou retardado não era inteiramente capaz de entender o caráter ilícito do fato ou de determinar-se de acordo com esse entendimento.

70 Art Não excluem a imputabilidade penal: I - a emoção ou a paixão; II - a embriaguez, voluntária ou culposa, pelo álcool ou substância de efeitos análogos.

71 1º É isento de pena o agente que, por embriaguez completa, proveniente de caso fortuito ou força maior, era, ao tempo da ação ou da omissão, inteiramente incapaz de entender o caráter ilícito do fato ou de determinar-se de acordo com esse entendimento. 2º A pena pode ser reduzida de um a dois terços, se o agente, por embriaguez, proveniente de caso fortuito ou força maior, não possuía, ao tempo da ação ou da omissão, a plena capacidade de entender o caráter ilícito do fato ou de determinar-se de acordo com esse entendimento.

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73 ALIENAÇÃO MENTAL Estado de dissolução dos processos psíquicos, com falta de auto consciência, por patologia psiquiátrica, neurológica, tóxica, infecciosa ou metabólica, de caráter transitório ou permanente, onde as alterações mentais levam o portador a perder a capacidade de gerir sua pessoa e bens. Não é uma entidade nosológica mas uma manifestação sintomática. A internação psiquiátrica não é igual a alienação mental.

74 Aposentadoria imediata Acréscimo de 25% na aposentadoria por invalidez: Artigo 45 Decreto n 3048 O valor da aposentadoria por invalidez do segurado que necessitar da assistência permanente de outra pessoa será acrescido de 25%, conforme o Anexo I. (7 Alteração das faculdades mentais com grave perturbação da vida orgânica e social. 8 Doença que exija permanência contínua no leito. 9 Incapacidade permanente para as atividades da vida diária.)

75 ISENÇÃO DE CARÊNCIA Artigo 30 do Decreto 3048 Tuberculose ativa Hanseníase Alienação mental Neoplasia maligna Cegueira Paralisia irreversível e incapacitante Cardiopatia grave Doença de Parkinson Espondiloartrose anquilosante Nefropatia grave Estado avançado da doença de Paget AIDS Contaminação por radiação.

76 Alienação mental: Não é uma entidade nosológica mas uma manifestação sintomática. A internação psiquiátrica não é igual a alienação mental. A simples presença de transtorno mental não é alienação.

77 Alienação gera incapacidade a incapacidade civil é a restrição legal ou judicial ao exercício da vida civil, incapacidade de avaliar plenamente a realidade e de distinguindo o lícito do ilícito. A incapacidade laborativa associada a alienação pode gerar direitos especiais (por exemplo adicional a militares). Semelhante a complementação previdenciária dada a dependentes totais.

78 Incapacidade laborativa é um conceito diferente de incapacidade civil.

79 A capacidade laborativa diminuída para alguns doentes mentais permite: Trabalho protegido; sob supervisão intensa; sem rigidez de horário; de menores responsabilidades; em locais isolados, sem presença ou contato com o público; onde não coloquem em risco a si e a terceiros; com menores fatores de risco e poucos estressores.

80 Diagnósticos mais freqüentes em Psiquiatria Forense : Neuroses: notadamente a obsessivacompulsiva e histérica. Psicoses: esquizofrenias, transtornos delirantes, orgânico-traumáticas e senis. Retardos mentais (oligofrênia). Transtornos de Personalidade ou psicopatias. Dependentes químicos e suas complicações. Transtornos dos Impulsos (compulsões, piromania, jogo). Alterações comportamentais por Epilepsias. Parafilias ou desvios sexuais.

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82 Qualquer um pode ficar louco? O que é o nexo causal?

83 Todo indivíduo chega ao trabalho com seu capital genético, remontando o conjunto de sua história patológica antes do nascimento, à sua existência in útero, e com as marcas acumuladas das agressões físicas e mentais sofridas na vida. Ele traz também seu modo de vida, seus costumes pessoais e étnicos, seus aprendizados. Tudo isso pesa no custo pessoal da situação de trabalho. (Wisner (1994, p. 19).

84 Sigmund Freud Equação: Predisposição + Vivências 2 tipos de neuroses - do ego - atuais

85 Na psicologia ocupacional organizacional A viabilização de intervenções profiláticas depende da capacidade do psicólogo de conseguir superar as relações de determinação entre os fenômenos psicológicos (nexo causal) pelas relações entre as variáveis ou fenômenos presentes na situaçãoproblema a ser investigada ou avaliada (Cruz, 2002, p. 22). Psicólogos organizacionais tentam investir na profilaxia.

86 Para o advogado, o promotor, o perito e o juiz, o que importa são as relações de determinação (vínculo, elo, nexo)

87 Nexo causal ou etiológico

88 Nexo causal ou etiológico DESENCADEAMENTO

89 Desencadeamento pela via Neuropsíquica Psicossocial

90 Desencadeamento pela via Neuropsíquica Psicossocial Síndromes Psico-orgânicas Síndromes psiquiátrica funcionais

91 Desencadeamento pela via Neuropsíquica Psicossocial Síndromes Psico-orgânicas Síndromes psiquiátrica funcionais Lesões cerebrais Por intoxicações Conflitos afetivos (paixões, emoções, sentimentos, humor)

92 Tipos de nexo causal na regra I - nexo técnico profissional ou do trabalho, fundamentado nas associações entre patologias e exposições constantes das listas A e B do anexo II do Decreto nº 3.048, de 1999;

93 II - nexo técnico por doença equiparada a acidente de trabalho ou nexo técnico individual, decorrente de acidentes de trabalho típicos ou de trajeto, bem como de condições especiais em que o trabalho é realizado e com ele relacionado diretamente, nos termos do 2º do art. 20 da Lei nº 8.213/91.

94 III - nexo técnico epidemiológico previdenciário, aplicável quando houver significância estatística da associação entre o código da Classificação Internacional de Doenças-CID, e o da Classificação Nacional de Atividade Econômica- CNAE, na parte inserida pelo Decreto nº 6.042/07, na lista B do anexo II do Decreto nº 3.048, de 1999.

95 Fatores influenciando o estado de saúde e o contato com serviços de saúde Z59 Problemas relacionados com a habitação e com as condições econômicas Z60 Problemas relacionados com o meio social Z61 Problemas relacionados com eventos negativos de vida na infância Z63 Outros problemas relacionados com o grupo primário de apoio, inclusive com a situação familiar (conjuge, parceiro, divórcio, filhos, doenças familiares, eventos estressantes)

96 Figura Classificação das doenças segundo sua relação com o trabalho CATEGORIA I - Trabalho como causa necessária II - Trabalho como fator contributivo, mas não necessário III - Trabalho como provocador de um distúrbio latente, ou agravador de doença já estabelecida (Adaptado de Schilling, 1984) EXEMPLOS Intoxicação por chumbo Silicose Doenças profissionais legalmente reconhecidas Doença coronariana Doenças do aparelho locomotor Câncer Varizes dos membros inferiores Bronquite crônica Dermatite de contato alérgica Asma Doenças mentais

97 Teorização do Tema Saúde Mental e Trabalho

98 Dentre os modelos de explicação das relações entre saúde mental e trabalho podemos definir duas principais correntes: a psicopatologia do trabalho - denominada psicodinâmica do trabalho a partir dos estudos efetuados por Dejours; os estudos que tratam da relação entre estresse e trabalho.

99 DEJOURS, C., Normalidade, trabalho e cidadania. Cadernos CRP, 06: "O trabalho nem sempre aparece, como tendíamos a considerar há dez anos nas pesquisas de Psicopatologia do Trabalho, como uma fonte de doença ou de infelicidade; ao contrário, ele é às vezes operador de saúde e de prazer. (...) o trabalho nunca é neutro em relação à saúde, e favorece seja a doença, seja a saúde" (p.13).

100 DEJOURS, C., Por um novo conceito de saúde. Revista Brasileira de Saúde Ocupacional, 54(14): O objetivo das pessoas não é o de não fazer nada e, geralmente, para um psiquiatra, quando as pessoas não fazem nada e podem manter-se num estado de inatividade total, é sinal de que estão muito doentes" (p. 10).

101 DEJOURS, C., A Loucura do Trabalho. São Paulo: Cortez. DEJOURS, C. & ABDOUCHELI, E., Itinerário teórico em psicopatologia do Trabalho, In: Psicopatologia do Trabalho (M. I. S. Betiol, coord.), pp , São Paulo: Atlas.

102 Trabalhar faz mal? Faz bem? não só as condições desgastantes são fatores inegavelmente desencadeadores de doenças, mas também o não-trabalho pode ser gerador de enfermidades

103 mesmo sob condições desfavoráveis, o trabalho pode produzir, de alguma forma, um certo grau de satisfação nas pessoas, bem como pode ser propiciador do equilíbrio mental e da saúde. Para Dejours (1997), o trabalho inclusive pode conferir ao organismo "uma resistência maior contra a fadiga e a doença, contra os tóxicos industriais, os vírus e as condições climáticas"

104 Dialética do trabalho ao mesmo tempo que oprime, liberta; produz saúde e doença; é fonte de prazer e de angústia.

105 Trabalho e normalidade Sob o ponto de vista metodológico, a Psicopatologia do Trabalho não vai enfatizar a doença mental mas sim a normalidade: "não se trata mais de pesquisar, observar ou descrever as doenças mentais do trabalho, mas de considerar que, em geral, os trabalhadores não se tornam doentes mentais do trabalho" (Dejours & Abdoucheli, 1994: ).

106 Defesas O indivíduo é capaz de reagir e de se defender das forças oriundas das pressões do trabalho que poderiam empurrá-lo para a doença mental, utilizando para isso as "estratégias de defesa" individuais ou coletivas na busca de um bem-estar.

107 Fim do sofrimento? Em outros termos, a Psicopatologia do Trabalho não propõe eliminar o sofrimento, mas sim transformá-lo em algo criativo. O sofrimento, desta forma, pode ser positivo porque mobiliza para a descoberta de novas estratégias de defesa, a fim de que o indivíduo possa manter-se na normalidade.

108 Personalidade e reações pessoais Daí também, a importância de levar-se em conta a trajetória do sujeito, a sua história anterior, a sua experiência acumulada, já que estas influenciam nas respostas dadas às diversas situações. explorar o sofrimento não com o intuito de negá-lo, mas de superá-lo através da mobilização da "inteligência astuciosa.

109 A centralidade do trabalho O trabalho aparece de tal forma preenchendo a vida das pessoas que podemos imaginar o quanto a sua supressão representa para elas, principalmente no período pósaposentadoria.

110 Preparar a aposentadoria? Não raro são os relatos em que os idosos descreveram que sentiam um imenso vazio em suas vidas, uma total falta de referência em relação às suas expectativas, projetos e possibilidades após o afastamento do trabalho.

111 Psiquiatria e Doenças do Trabalho Complexidade inerente à tarefa de definir-se claramente a associação entre tais distúrbios e o trabalho desenvolvido pelo paciente.

112 Um exemplo bibliográfico

113 Uma Pesquisa GLINA, Débora Miriam Raab et al. Saúde mental e trabalho: uma reflexão sobre o nexo com o trabalho e o diagnóstico, com base na prática. Cad. Saúde Pública, Rio de Janeiro, v. 17, n. 3, June Disponível em: < arttext&pid=s x &lng=en&nrm=iso>. Acesso em: 06 June 2009.

114 Resumo São apresentados sete casos de saúde mental, dentre os 150 atendidos nos Centros de Referência em Saúde do Trabalhador de Santo Amaro e André Gabois, no período de 1994 a Com base na análise das anamneses e prontuários, buscou-se caracterizar as situações de trabalho, discutir o estabelecimento do diagnóstico e do nexo causal com o trabalho.

115 As situações de trabalho caracterizaramse por: condições de trabalho nocivas, problemas relacionados à organização do trabalho, gestão inadequada de pessoal e violência.

116 Os quadros clínicos mostraram a existência de medo, ansiedade, depressão, nervosismo, tensão, fadiga, mal-estar, perda de apetite, distúrbios de sono, distúrbios psicossomáticos (gastrite, crises hipertensivas), além disso, ocorreu contaminação involuntária do tempo de lazer, ou seja, os trabalhadores sonhavam com o trabalho, não conseguiam "desligar-se".

117 Os diagnósticos foram variados. Em três casos tivemos síndromes póstraumáticas ligadas a assaltos. Dois casos referem-se a quadros psicóticos orgânicos ligados a acidentes ou exposição a produtos químicos. Apareceram ainda síndromes neuróticas de fadiga, depressivas, paranóides, de adaptação e de reação ao estresse grave. Em todos os casos foi possível relacionar o quadro clínico com a situação de trabalho.

118 Alguns Casos Diagnóstico segundo a CID 10: 1. Foi dado o diagnóstico de Síndrome Traumática Pós-Assalto (F43-1 Estado de Estresse Pós- Traumático, CID 10).

119 Diagnóstico de F43.1, evoluiu para F43.2 (Estado de Estresse Pós-Traumático e (Transtornos de Adaptação). O assalto representou o trauma, que foi agravado pela readaptação para a função de agente de segurança.

120 Readaptada para a função de agente de segurança e, depois de afastamento psiquiátrico, viu-se "encostada" no setor de contabilidade e passou a apresentar diferentes sintomatologias, com quadros depressivos e repetida alternância de reafastamento/retorno ao trabalho. INSS, não reconheceu o quadro como doença do trabalho. Obteve auxílio-doença previdenciário.