SIMOR: Sistema de Monitoramento de Riscos

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1 SIMOR: Sistema de Monitoramento de Riscos Bastos, L. C. 2, Ayres, C. 1, Cordeiro, R. 1 1 Universidade Tecnológica Federal do Paraná (UTFPR) 2 Pontifícia Universidade Católica do Paraná (PUCPR) Resumo Este trabalho relata o desenvolvimento de um sistema cujo propósito é o de atender as necessidades de um ambulatório de medicina de família. O Sistema de Monitoramento de Riscos (SIMOR) foi desenvolvido levando em consideração a carência de um sistema que possa ser utilizado em postos de saúde responsáveis pelo atendimento primário às famílias. O sistema automatiza o preenchimento de informações do atendimento, alertando ao médico sobre riscos como diabetes, hipertensão, doenças cardiovasculares, entre outros. Palavras-chave: Saúde da Família, Informática em Saúde, Saúde Pública. Abstract - This work describes the development of a system whose intention is to take care of the necessities of a clinic of family health. The Risk Monitoring System (SIMOR) was developed taking in consideration the lack of a system that can be used in public health clinics responsible for the primary care to the families. The system automatizes the fulfilling of information of the attendance, alerting to the doctor on risks as diabetes, high blood pressure, heart illnesses, among others. Key-words: Family Health, Health Informatics, Public Health. Introdução Geralmente, os médicos de família trabalham com prontuários em papel no atendimento aos pacientes, porém essa forma de atendimento é precária se levarmos em consideração o imenso leque de possibilidades que a informática pode nos oferecer atualmente. Prova disso são os sistemas extremamente complexos que atendem às necessidades de grandes hospitais, integrando os diversos setores dos mesmos e oferecendo maior dinamismo às atividades do hospital. Sistemas como esses são excelentes para hospitais de grande porte, mas, devido a sua complexidade, tornam-se inviáveis de serem aplicados em menor escala [1], daí a necessidade de um sistema que automatize o atendimento primário às famílias, eliminando ao máximo a perda de tempo com atividades burocráticas como o cadastro de pacientes, e oferecendo ao médico uma maneira fácil de obter as informações relacionadas ao paciente. Quando um paciente está com um problema, geralmente ele se desloca até o posto de saúde mais próximo. Ao ser examinado pelo médico ele se queixa do problema de uma maneira extremamente leiga, dizendo exatamente o que está sentindo, pois não conhece os termos médicos. Por exemplo, dor na boca do estômago será registrado exatamente como descrito e não como dor epigástrica. Esta é a característica principal de um sistema de atendimento primário [2]. Nos Estados Unidos e na Europa é utilizado o International Classification of Primary Care (ICPC) [3,4], conhecido no Brasil como Classificação Internacional de Atenção Primária (CIAP). Esta classificação contém códigos para diversos tipos de queixas dos pacientes, desde dor de barriga até medo de morte e foi a base de informações utilizada durante o desenvolvimento do SIMOR. ICPC Quando se fala de atendimento primário, muitos dos problemas são de certa forma, vagos, podendo ser classificados somente de uma maneira imprecisa, em categorias puramente sintomáticas. Em 1963, o Royal College of General Practitioners (RCGP) desenvolveu uma estimativa de que apenas 55% das doenças em geral poderiam ser diagnosticadas de forma precisa em termos patológicos e morfológicos. As restantes poderiam ser descritas apenas na forma de sintomas ou queixas [5]. Até a metade da década de 70, todos os dados coletados durante atendimentos primários eram classificados usando o International Classification of Diseases (ICD) [5], ou Classificação Internacional de Doenças (CID) como é conhecido no Brasil. A vantagem dessa maneira de se classificar as doenças é o fato de que o CID é reconhecido internacionalmente, portanto há facilidade de se comparar os dados mesmo estando em países diferentes. A desvantagem, porém, como foi dito, é que muitos sintomas e queixas eram difíceis de classificar utilizando o CID, que possui uma estrutura baseada em doenças propriamente ditas. Em 1998, a Organização Mundial de Médicos de Família (WONCA) publicou uma versão revidada do ICPC, chamada de ICPC 2, que inclui um mapeamento para a CID-10 e critérios de inclusão e exclusão [6].

2 Desenvolvido e publicado pela Organização Mundial de Médicos de Família (WONCA), o ICPC veio para facilitar a classificação de problemas de atendimento primário. Inicialmente, o ICPC foi desenvolvido para o uso através de prontuários médicos em papel, porém, com o desenvolvimento dos sistemas de informação em saúde, é interessante a integração dessa classificação com os recursos oferecidos pela informática, visando à melhora do atendimento primário, beneficiando médico e paciente. Características do ICPC (CIAP) Conhecido no Brasil como CIAP, o ICPC é um sistema de códigos clínicos voltados especialmente para a área de atendimento primário. Sendo assim, as informações classificadas são relacionadas aos sintomas do paciente de maneira simplificada, sem o uso de termos médicos, respeitando uma das principais características do atendimento primário. Através do CIAP, os médicos especializados em atendimento primário podem classificar de uma forma simples três importantes elementos relacionados ao atendimento ao paciente: os motivos da ida do paciente ao consultório, o diagnóstico do problema, e a seqüência de cuidados necessários. As razões da consulta representam o conjunto de motivos pelos qual o paciente vai até o médico. Esses motivos podem ser sintomas ou queixas (dor de cabeça, dor de estômago), doenças conhecidas, como gripe, visitas de rotina para a realização de exames preventivos e check-up, uma requisição para o uso de um medicamento que precise de prescrição médica, ou ainda uma visita para obter resultados de exames médicos. Seja qual for o motivo da consulta, ele será levado em consideração pelo médico, mesmo que ele não corresponda exatamente ao problema diagnosticado. No que diz respeito ao diagnóstico do problema, as categorias de doenças são projetadas de maneira a permitir que a interpretação médica do problema seja classificada na forma de doença, enfermidade ou ferimento, ao contrário das razões da consulta que focam especialmente a perspectiva do paciente e não a do médico. Os cuidados necessários provêm de uma interpretação por parte do médico, com base nos problemas relatados e apresentados pelo paciente. Estrutura do CIAP O CIAP é organizado em componentes e capítulos: a) Capítulos: 1 - sintomas, queixas; 2 - diagnóstico, prevenção; 3 - tratamento e procedimentos médicos; 4 - resultados dos exames; 5 - administrativos; 6 - diagnóstico, doença [9]. b) Componentes são: A - geral; B - sangue; D - digestivo; F - olhos; H - ouvidos; K - circulatório; L - músculos/esqueleto; N - neurológico; P - psicológico; R - respiratório; S - pele; T - metabólico, endócrino, nutrição; U - urinário; W - gravidez, planejamento familiar; X - genital feminino; Y - genital masculino; Z - social [9]. Teste de Framingham Com o objetivo de se identificar fatores comuns que poderiam contribuir para o aparecimento de doenças cardiovasculares, iniciouse em 1948, na cidade de Framingham, próxima a Boston, o Framingham Heart Study. O estudo foi conduzido pelo National Heart Lung and Blood Institute, utilizando uma metodologia até então somente utilizada no tratamento de doenças infecciosas e consistia no acompanhamento por um longo período de tempo de um grande grupo de pessoas que ainda não haviam desenvolvido qualquer sintoma de doenças cardiovasculares [7]. Para a realização do estudo, foram recrutadas 5209 pessoas entre 29 e 62 anos. Essa amostra correspondia a dois terços da população adulta de Framingham. A essa amostra de indivíduos é dado o nome de coorte (grupo de indivíduos definidos pela presença ou ausência de um ou mais atributos e seguidos por um período de tempo) [8]. Durante o estudo, eram realizados exames físicos detalhados, assim como um acompanhamento minucioso do histórico cardiovascular do paciente. Outros fatores como os hábitos de vida do paciente, medidas de pressão arterial e outros exames laboratoriais fizeram parte de toda a metodologia aplicada. Anos mais tarde, tornou-se necessário obter informações sobre os fatores de risco cardiovascular em pessoas jovens. A fim de obter esses dados, em 1971 iniciou-se o estudo prospectivo dos descendentes e esposas da coorte original, denominado coorte Offspring. Através dos estudos e exames realizados com essa nova amostra populacional, foram identificados os principais fatores de risco cardiovasculares, como aumento dos níveis de colesterol, aumento da pressão arterial, diabetes, tabagismo, obesidade e sedentarismo [8]. Foram descobertos, posteriormente, outros fatores, como aumento de triglicérides, idade, sexo, bem como fatores sociais e a redução do colesterol HDL [7]. Através das análises provenientes da coorte de Framingham, o conceito dos fatores de risco assumiu uma maior importância, pois serviu para

3 delinear estratégias de tratamento e prevenção efetivas na prática clínica [7]. GPL Tendo em vista a continuidade do projeto, optou-se pelo licenciamento através da General Public License (GPL). A GPL permite que o códigofonte do software seja modificado por qualquer pessoa desde que se mantenha uma referência aos criadores do programa. Sendo assim, o SIMOR poderá ser utilizado e modificado por pessoas que não participaram do projeto original [9. Metodologia Utilizou-se a Análise Orientada a Objetos, a fim de se obter uma visão ampla das características do sistema. Após o levantamento de requisitos e da análise teórica das características do sistema, os conceitos adquiridos foram empregados na implementação do mesmo. A metodologia empregada, porém, não se resume somente ao desenvolvimento do sistema, mas também às entrevistas realizadas com profissionais de saúde e aos testes e correções efetuados após o desenvolvimento do projeto. Construção do Sistema O levantamento de requisitos se estendeu durante toda a fase de construção, assim as questões que surgiram durante o projeto e a implementação foram repassadas aos médicos colaboradores, os quais as esclareceram. O sistema foi desenvolvido para o sistema operacional Linux, mais precisamente utilizando a plataforma Slackware A linguagem de programação empregada foi a Java, sendo que foi utilizada a tecnologia JavaServer Pages (JSP) com a versão 1.5 do Java 2 Standard Edition Development Kit. Como servidor Web optou-se pelo Apache Tomcat 5.5, e como servidor de banco de dados foi empregado o PostgreSQL 8. Os principais softwares de desenvolvimento utilizados foram os descritos, porém outros softwares de grande utilidade foram os editores JCreator e Vi, além do FlashMX, utilizado na construção de alguns diagramas, e do Microsoft Visio Entrevistas Realizadas Durante essa etapa foram realizadas entrevistas com médicos especialistas em Medicina de Família e Comunidade com o intuito de coletar informações a respeito do sistema. As visitas foram de grande importância para o desenvolvimento do projeto, pois serviram para a aquisição do conhecimento na área médica em questão. As informações fornecidas pelos médicos sanaram todas as dúvidas referentes aos procedimentos médicos, bem como às necessidades dos pacientes. Avaliação de risco segundo o escore de Framingham O SIMOR utiliza-se do Teste de Framingham para ajudar no cálculo do nível de risco do paciente. O objetivo deste teste é o de calcular a probabilidade de uma pessoa sofrer um evento cardiovascular nos próximos 10 anos e o cálculo deste valor é baseado em uma soma de pontos que dependem dos parâmetros: sexo, idade, colesterol total, tabagismo, colesterol HDL, pressão arterial, entre outros. Testes e Correções Para garantir a funcionalidade do sistema, o mesmo foi submetido a testes de usabilidade que tiveram a função de verificar a adequação com relação aos requisitos do sistema. Resultados Basicamente, o propósito do SIMOR é avisar ao médico sobre os graus de risco apresentados pelo paciente. Para isso, o sistema se utiliza de alguns dados básicos sobre a saúde do paciente, como: diabetes (DM), hipertensão arterial sistêmica (HAS), fumo, dislipidemia (colesterol e triglicérides), obesidade, estado psico-mental. Estes dados são preenchidos apenas com sim ou não, visto que durante o cadastro do paciente dificilmente o médico terá em mãos os resultados de exames. A partir desses dados e juntamente com algumas informações pessoais do paciente como a idade e o sexo, o sistema faz uma classificação primária do risco em que se encontra o paciente. Existem três tipos de risco: a) Risco A (baixo risco). Pacientes que possuem, no máximo, um fator de risco cardiovascular, desde que não seja diabetes. b) Risco B (risco intermediário). Pacientes com presença de dois ou mais fatores de risco cardiovascular (FRCV), desde que não sejam diabetes. Todos que estiverem neste nível de risco deverão realizar o teste de Framingham, e se o resultado for superior ou igual a 20%, serão classificados como alto-risco. c) Risco C (alto risco). Pacientes com diabetes são classificados automaticamente como alto-risco. Nesta categoria também se incluem pacientes com o resultado do teste de Framingham para risco cardiovascular em 10 anos maior ou igual a 20%.

4 O teste de Framingham utilizado serve para calcular a probabilidade de uma pessoa sofrer ou desenvolver algum problema cardiovascular nos próximos dez anos. Esse teste necessita de dados como a idade e o sexo do paciente, bem como valores de pressão arterial, nível de colesterol total, nível de HDL e se o paciente é fumante ou não. Diagrama de classes Para o projeto do SIMOR foi elaborado um diagramas de classes, que pode ser visualizado na figura 1. Figura 1 Diagrama de Classes Estrutura e Funcionamento do SIMOR Nas seções seguintes são apresentadas as funcionalidades e o modo de utilização do SIMOR. Página Inicial A primeira tela que aparece ao usuário, quando o mesmo acessa o programa. A página é composta de quatro menus: Famílias, Exames, Framingham e CIAP. Famílias Ao acessar a janela Famílias, o usuário do sistema tem duas opções: cadastrar uma nova família ou pesquisar famílias já cadastradas. Ao realizar o cadastro da família, o usuário deverá preencher todos os campos do formulário com os dados requisitados. Uma informação muito importante ao cadastrar a família é definir quem é o cuidador da mesma. O cuidador é a pessoa responsável pela família, através da qual o médico entrará em contato caso necessário. Após isso, o usuário é redirecionado para uma página na qual será possível fazer o cadastro dos membros da família e visualizar os dados e os membros já cadastrados. A pesquisa das famílias cadastradas pode ser realizada de cinco maneiras diferentes: por endereço, por CEP, pelo cuidador e pelo nome ou CPF de algum membro da família. Seja qual for o método de pesquisa utilizado, o usuário será redirecionado para uma página que exibe os dados encontrados segundo os critérios de

5 busca utilizados. Ao clicar na família desejada, todas as informações relativas à mesma são exibidas, como endereço, CEP, cidade, além de todos os membros cadastrados. Pode-se visualizar cada membro da família e suas informações, além do seu risco cardiovascular (ver figura 2). Ainda na mesma tela, o usuário, através dos links, tem outras duas opções: visualizar e/ou alterar os dados de qualquer um dos membros da família, assim como cadastrar um novo membro. Exames No menu exames, existem duas opções: novo exame e pesquisar exames. Ao cadastrar um novo exame, será necessário o nome ou o CPF do paciente que já deverá estar devidamente cadastrado no sistema. A tela de exame exibida irá conter as informações mínimas necessárias para criar um histórico do paciente, como data, nome e principalmente qual o grau de risco em que o paciente se encontra. Os dados a serem preenchidos são divididos em três categorias: CIAP. Contém os sintomas e queixas do paciente, os procedimentos adotados ou requisitados pelo médico e os diagnósticos estabelecidos. Dados para o cálculo de Framingham. Composto por quatro campos que juntamente com alguns dados do cadastro do paciente, são necessários para o cálculo de risco cardiovascular usando a tabela de Framingham. Esse campo não é de preenchimento obrigatório, a não ser que o médico já possua os dados requisitados e precise realizar o teste de Framingham. Observações. Contém qualquer comentário ou complemento necessário do ponto de vista do médico. O exame então é cadastrado e armazenado para futuras consultas. A pesquisa de exames é necessária caso o médico ou o próprio paciente deseje ver algum exame realizado. A pesquisa poderá ser feita através no nome ou CPF do paciente e pela data do exame. Uma facilidade para o médico está no fato de que na pesquisa pela data basta informar o mês, por exemplo, e todos os exames feitos naquele mês informado serão exibidos. Framingham Para o cálculo de Framingham são necessários os dados do paciente, como os já descritos anteriormente neste documento (ver figura 3). Com os dados em mãos, o sistema executa os cálculos do teste de Framingham, informando ao médico o risco do paciente em questão sofrer um ataque cardiovascular nos próximos 10 anos. Figura 2. Dados de um membro da família Figura 3. Cálculo de Framingham CIAP Através do menu CIAP, o médico pode acessar cada um dos capítulos do SIMOR e exibir seus respectivos componentes. Discussão e Conclusões O atendimento primário é uma parte da medicina que a princípio pode parecer simples,

6 devido ao caráter pessoal na relação médicopaciente e aos termos utilizados na descrição dos sintomas das doenças, que são extremamente comuns e utilizados no dia a dia. Porém essa área ganha uma notória importância se levarmos em consideração que praticamente qualquer doença, por mais grave que seja, começa com sintomas que levam as pessoas até os postos de saúde do SUS, e não diretamente aos grandes hospitais, para onde são encaminhadas no decorrer do tratamento, caso seja necessário. Com base nessa visão é que se deu início ao estudo de uma série de conceitos relacionados à medicina familiar e principalmente a CIAP, que constitui o foco principal do projeto. Como parte do estudo, foi analisado e implementado também o cálculo de Framingham, utilizado para determinar a probabilidade de alguma pessoa desenvolver um problema cardiovascular durante um período de dez anos. Com o objetivo de que a relação entre medicina e informática fosse a melhor possível, e para melhor entendimento de conceitos e termos pertencentes à área médica, as entrevistas e contribuições de profissionais e pessoas ligadas à área foram de grande valia. Devido ao fato do projeto se concentrar inteiramente nas características e funcionalidades de um sistema para monitorar riscos de pacientes que pudesse ser instalado em computadores com poucos recursos de processamento nos postos de saúde, o desenvolvimento dessas funcionalidades foi colocado em primeiro plano. Portanto, a interface desenvolvida se constitui apenas do necessário para o funcionamento do sistema em computadores com poucos recursos e acesso a Internet. Mesmo simples em seu funcionamento, o SIMOR demonstra que é possível criar um sistema utilizando as características e funcionalidades do CIAP, e que atenda as necessidades do médico de família, sem se afastar da simplicidade de uso e pouca necessidade de recursos computacionais como proposto inicialmente. O sistema possui o código-fonte aberto e licença GPL, portanto qualquer pessoa tem a possibilidade de alterar o mesmo para que melhorias ou novas características possam ser implementadas. Agradecimentos Ao Doutor Angelmar Constantino Roman, cuja experiência na área de Medicina de Família foi muito importante para este trabalho. Referências [1] Littlejohns P., Wyatt J. C., Garvican L., Evaluating computerised health information systems: hard lessons still to be learnt. British Medical Journal (1): [2] Starfield B., Atenção primária: equilíbrio entre necessidades de saúde, serviços e tecnologia. Brasília (DF): Ministério da Saúde do Brasil; [3] Klinkman M. S., Green L.A., Using ICPC in a computer-based primary care information system. Family Medicine 1995; 27(7): [4] Hofmans-Okkes I.M., Lamberts H., The International Classification of Primary Care (ICPC): new applications in research and computer-based patient records in family practice. Family Practice 1996; 13(1): [5] Department of General Practice, Users Guide ICPC-2 Plus. Final report. Sidney (AU): University of Sydney, Family Medicine Research Centre; [6] Woods M., Hofamns-Okkes I., The International Classification of Primary Care in the European Community, with a multi-language layer. Oxford (UK). Oxford Medical Publication; [7] Dórea E. L., Lotufo, P. A., Framingham Heart Study. Revista Brasileira de Hipertensão Arterial 2001; 8(2): [8] Fitzgerald B., A Change of Heart. Bostonia 2005; Summer: [9] Free Software Foundation, GNU General Public License. Disponível em: < Acesso em: 28 set Contato Laudelino Cordeiro Bastos laudelino.bastos@pucpr.pr Telefone: (41) Cion Ayres cion.ayres@gmail.com Rafael Cordeiro deathtrap777@yahoo.com.br