ORIENTAÇÕES SOBRE OS CASOS DE SÍNDROME GRIPAL E SÍNDROME RESPIRATÓRIA AGUDA GRAVE COM ÊNFASE EM INFLUENZA

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1 SECRETARIA DO ESTADO DE SAÚDE DE MINAS GERAIS ORIENTAÇÕES SOBRE OS CASOS DE SÍNDROME GRIPAL E SÍNDROME RESPIRATÓRIA AGUDA GRAVE COM ÊNFASE EM INFLUENZA

2 ORIENTAÇÕES FRENTE AOS CASOS DE SÍNDROME GRIPAL E SÍNDROME RESPIRATÓRIA AGUDA GRAVE COM ÊNFASE EM INFLUENZA 1. INTRODUÇÃO Esta nota técnica tem como objetivo orientar os serviços de vigilância epidemiológica, unidades assistenciais e a assistência farmacêutica referente aos casos de Síndrome Gripal (SG) e Síndrome Respiratória Aguda Grave com ênfase em Influenza. 2. DEFINIÇÕES 2.1 Definição de caso de Síndrome Gripal (SG): Indivíduos maiores de seis meses de idade que apresentem febre de início súbito, mesmo que referida, acompanhada de tosse ou dor de garganta e pelo menos um dos sintomas: cefaléia, mialgia ou artralgia. Para crianças menores de seis meses de idade é definido como febre de início súbito, mesmo que referida, associada a sintomas respiratórios. 2.2 Definição de caso de Síndrome Respiratória Aguda Grave (SRAG): Indivíduos de qualquer idade, com síndrome gripal e que apresentem dispnéia. Indivíduo de qualquer idade apresentando febre alta, mesmo que referida, tosse e dispnéia, acompanhadas de um ou mais dos sinais e sintomas: aumento da frequência respiratória, hipotensão em relação à pressão arterial habitual do paciente. Em crianças, além dos itens acima, observar, também, batimentos de asa de nariz, cianose, tiragem intercostal, desidratação e inapetência. O quadro clínico pode ou não ser acompanhado das alterações laboratoriais e radiológicas listadas abaixo: Leucocitose, leucopenia ou neutrofilia; Radiografia de tórax: infiltrado intersticial localizado ou difuso ou presença de área de condensação.

3 3. NOTIFICAÇÃO - O QUE DEVE SER NOTIFICADO: 1. Todos os casos de Síndrome Respiratória Aguda Grave (SRAG): Devem ser notificados no SINAN Influenza on line. 2. Óbito por Síndrome Respiratória Aguda Grave (SRAG): Devem ser notificados no SINAN Influenza on line. 3. Surto de Síndrome Gripal (SG) em comunidades fechadas: Devem ser notificados de forma agregada no módulo de surto no SINAN Net, assinalando no campo: Código de Agravo/Doença: CID J VACINAÇÃO A principal intervenção preventiva em saúde pública para influenza é a vacinação. A campanha anual de vacinação, realizada entre os meses de abril e maio, contribui para a prevenção da gripe nos grupos imunizados, além de apresentar impacto de redução das internações hospitalares, mortalidade evitável e gastos com medicamentos para tratamento de infecções secundárias. Neste ano a vacina contemplou a Influenza A/H1N1, a Influenza A/H3N2 e a Influenza B. A vacinação permanece disponível para os seguintes grupos: 1. HIV/aids; 2. Transplantados de órgãos sólidos e medula óssea; 3. Doadores de órgãos sólidos e medula óssea devidamente cadastrados nos programas de doação; 4. Imunodeficiências congênitas; 5. Imunodepressão devido a câncer ou imunossupressão terapêutica; 6. Comunicantes domiciliares de imunodeprimidos; 7. Cardiopatias crônicas; 8. Pneumopatias crônicas; 09. Asplenia anatômica ou funcional e doenças relacionadas; 10. Diabetes mellitus; 11. Fibrose cística;

4 12. Trissomias; 13. Implante de cóclea; 14. Doenças neurológicas crônicas incapacitantes; 15. Usuários crônicos de ácido acetilsalicílico; 16. Nefropatia crônica/síndrome nefrótica; 17. Asma; 18. Hepatopatias crônicas. Há também os seguintes grupos alvos para vacinação contra influenza em 2012: 19. Crianças de seis meses a menores de dois anos de idade; 20. Trabalhadores de saúde; 21. Gestantes; 22. Indígenas; 23. Idosos com 60 anos e mais. Atenção: Pacientes destes grupos que ainda não foram vacinados devem procurar os postos de vacinação do seu município para receberem o esquema vacinal apropriado. 5. TRATAMENTO 5.1. INSTRUÇÕES PARA O USO DO OSELTAMIVIR EM SÍNDROMES GRIPAIS E SRAG O medicamento antiviral oseltamivir (TAMIFLU ) deve ser utilizado, preferencialmente, até 48 horas a partir da data de início dos sintomas, observando-se as recomendações do fabricante contidas na bula do medicamento conforme seu registro na Anvisa, nas recomendações da OMS, na evidência científica relacionada ao uso racional do medicamento na gripe sazonal e nas evidências disponíveis até o momento. Como em toda prescrição terapêutica, atentar para as interações medicamentosas, as contra-indicações formais e os efeitos colaterais.

5 O antiviral está disponível para tratamento de casos suspeitos de SRAG e SG, não havendo necessidade de aguardar o diagnóstico laboratorial de Influenza para iniciar o uso da medicação. O Ministério da Saúde retirou o medicamento Oseltamivir da lista de substâncias sujeitas a controle especial. Para receber o antiviral, o paciente deve apresentar prescrição médica, emitida tanto por profissionais da rede pública, como da rede privada. Todas as operações de dispensação do Oseltamivir deverão ser registradas no SIGAF. O passo a passo para realizar esta operação está disponível em: Todas as operações de transferência de estoque (distribuição) do Oseltamivir deverão ser registradas no SIGAF. Passo a passo para realizar esta operação está disponível em: A indicação de Zanamivir está autorizada somente em casos de intolerância ao Oseltamivir. Apresentação O oseltamivir (Tamiflu ) está disponível em cápsulas de 30mg, 45mg e 75 mg. Caso não esteja disponível na unidade de saúde a suspensão pediátrica ou solução oral, deverá ser seguida as orientações descritas adiante: Diluição do fosfato de oseltamivir a partir da cápsula de 75mg. 1. Administração de fosfato de oseltamivir 75mg (Tamiflu ) para pacientes com dificuldade para engolir cápsula.

6 Em uma colher de sopa, adicionar, aproximadamente 5ml de líquido adocicado (para mascarar o sabor amargo). Abrir cuidadosamente a cápsula de fosfato de oseltamivir 75mg, adicionar o conteúdo ao líquido, misturar e administrar imediatamente o conteúdo total ao paciente. 2. Preparo e administração da suspensão oral extemporânea (SOE) a partir do fosfato de oseltamivir 75mg (Tamiflu ). Segurar a cápsula de fosfato de oseltamivir 75mg sobre um copo de vidro limpo, abrir cuidadosamente a cápsula e verter todo o conteúdo da cápsula no fundo do copo. Adicionar 5 ml de água potável ao pó, utilizando seringa graduada de 5ml. Misturar com uma colher limpa durante dois minutos. A concentração da suspensão preparada a partir da cápsula de Tamiflu 75mg é de 15mg/ml. Aspirar para a seringa a quantidade prescrita ao paciente, conforme tabela 1, a partir da prescrição médica. Não é necessário retirar qualquer pó branco não dissolvido, por ser excipiente inerte. Tabela 1 Equivalência entre dose prescrita em miligramas (mg) com o volume em mililitro (ml) da Suspensão Oral Extemporânea, conforme peso corporal em quilogramas (Kg). Peso corporal Dose prescrita Volume (ml) da SOE 15 Kg 15 a 23 Kg 23 a 40 Kg 40 Kg 30 mg 45 mg 60 mg 75 mg 2 ml 3 ml 4 ml 5 ml

7 A dose recomendada para crianças menores de 1 ano varia com a idade: Idade Dose Frequência < 3 meses 3-5 meses 6-11 meses 12 mg 20 mg 20 mg duas vezes ao dia duas vezes ao dia duas vezes ao dia A dose recomendada para crianças menores de 1 ano varia com a idade: Tabela de dosagem por frequência diária Peso Corporal Menor ou igual a 15kg Maior que 15 a 23kg Maior ou igual a 23 a 40 kg Maior que 40 kg, adultos e gestantes Dose 30 mg 45 mg 60 mg 75 mg Tratamento em 5 dias 12/12 h / 5d 12/12 h / 5d 12/12 h / 5d 12/12 h / 5d Considerar a possibilidade de utilização de dose dobrada de Oseltamivir (150mg) de 12 em 12 horas nas seguintes circunstâncias; Insuficiência respiratória; neutropenia; imunossupressão; obesidade grau III, quimioterapia, uso de corticosteróides. Na insuficiência renal a dose deve ser ajustada ao clearence: - Cleareance de 10-30ml/min = 75mg de 24/24h - Paciente em hemodiálise = 30 mg após hemodiálise - Paciente em diálise peritoneal = 30mg, 1 vez por semana.

8 5.2 DEVEM SER TRATADOS IMEDIATAMENTE COM FOSTATO DE OSELTAMIVIR (Tamiflu ) OS DOENTES COM: 1. SÍNDROME RESPIRATÓRIA AGUDA GRAVE (SRAG): indivíduos de qualquer idade, com síndrome gripal e que apresentem dispnéia. 2. SÍNDROME GRIPAL E QUE: sejam gestantes em qualquer idade gestacional; tenham doença crônica, especialmente doença respiratória, cardiopatia, obesidade mórbida, diabetes descompensado, Síndrome de Down, imunodeficiência e imunodepressão; tenham 60 anos ou mais; sejam crianças com menos de dois anos; sejam indígenas. 3. SÍNDROME GRIPAL EM LOCAIS COM CIRCULAÇÃO DO VÍRUS INFLUENZA A (H1N1) OU CONFORME INDICAÇÃO MÉDICA. os doentes com síndrome gripal, mesmo sem fatores de risco, devem ser tratados conforme indicação clínica. ATENÇÃO! - Deve-se iniciar o tratamento imediatamente na suspeita clínica, sem necessidade de exame laboratorial ou aguardar sinais de agravamento. - Monitorar o doente e, diante de sinais de agravamento, encaminhar à hospitalização. - Considere o uso de antibiótico para todo caso de Síndrome Respiratória Aguda Grave (SRAG).

9 GRUPOS DE RISCO Imunodepressão Doenças hematológicas Pneumopatias Cardiopatias Hepatopatias Nefropatias Diabetes Mellitus Obesidade Doenças neurológicas Indígenas: aldeados FATORES DE RISCO Idade: menor ou igual a 2 anos ou maior ou igual a 60 anos Gestação: independente da idade gestacional; Puérperas: até duas semanas após o parto (incluindo as que tiveram aborto ou perda fetal) Nutrizes Tratamento específico com oseltamivir: Qualquer paciente com quadro clínico suspeito de gripe (influenza) pode receber tratamento específico, caso haja indicação médica. Pacientes que pertençam aos grupos de risco citados acima ou que sejam casos de Síndrome Respiratória Aguda Grave devem necessariamente ser tratados com o antiviral. O tratamento é mais eficaz quando iniciado até 48 h após o início dos sintomas; O tratamento específico deve ser realizado independente da situação vacinal do paciente e independente da confirmação laboratorial. A duração do tratamento é de 5 (cinco) dias. A dose recomendada para adultos é de 75 mg duas vezes ao dia. ATENÇÃO: Avaliar início de antibioticoterapia associado ao tratamento com antiviral, devido ocorrência de infecções bacterianas secundárias. Atenção: A distribuição desse medicamento não está vinculada à notificação de casos no Sinan.

10 5.3 INDICAÇÃO DO USO DE ANTIBIÓTICOS Pacientes internados Pacientes com infiltrado/consolidação na radiografia de tórax. Pacientes ambulatoriais: antibióticos devem ser prescritos para todos os casos com critério clínico e/ou radiológico de pneumonia. 5.4 LOCAIS DE DISPENSAÇÃO DO OSELTAMIVIR Todo município do estado de Minas Gerais deve dispor de estoque de oseltamivir para dispensação 24 horas por dia, os sete dias da semana. É de responsabilidade do Estado abastecer as Gerências e Superintendências Regionais de Saúde com o fornecimento do medicamento. Conseqüentemente, é responsabilidade das Superintendências e Gerências Regionais de saúde manter estoque do medicamento para abastecimento dos municípios. É da responsabilidade das Secretarias Municipais de Saúde liberar, para a população do seu município, uma listagem dos locais de dispensação do oseltamivir durante os dias da semana e nos finais de semana indicando o horário e locais de atendimento à população. As informações sobre locais de atendimento devem ser também enviadas ao nível central do Estado para divulgação no site oficial do Estado e em outros meios de comunicação necessários. È de responsabilidade dos municípios atualizarem mudanças que por ventura ocorram quanto aos locais de dispensação do medicamento e informar imediatamente o nível central. 6. QUIMIOPROFILAXIA: A quimioprofilaxia está indicada apenas para as seguintes situações: Profissionais de laboratório, independente do estado vacinal, que tenham manipulado amostras clínicas que contenham o vírus Influenza sem o uso de equipamento de proteção individual (EPI) ou que o tenha utilizado de maneira inadequada.

11 Trabalhadores de saúde, independente do estado vacinal, que estiveram envolvidos na realização de procedimentos invasivos (geradores de aerossóis) ou manipulação de secreções de um caso suspeito ou confirmado de Influenza e que não utilizaram equipamento de proteção individual (EPI) ou que o utilizaram de maneira incorreta. 7. EQUIPAMENTOS DE PROTEÇÃO INDIVIDUAL (EPI) PARA PROFISSIONAIS DE SAÚDE: Máscara cirúrgica descartável No atendimento a pacientes suspeitos. Máscara de proteção respiratória (respirador particulado ou N95) caso haja procedimento causador de aerossol, como aspiração de secreções respiratórias, broncoscopia e/ou entubação endotraqueal de pacientes suspeitos / confirmados. Luvas descartáveis - utilizadas quando houver risco de contato das mãos do profissional com sangue, fluidos corporais, secreções, excreções, mucosas, pele não íntegra e artigos ou equipamentos contaminados. O uso de luvas não substitui a higienização das mãos; Protetor ocular ou protetor de face - devem ser utilizados quando houver risco de exposição do profissional a respingo de sangue, secreções corporais e excreções. Gorro descartável - deve ser utilizado pelo profissional de saúde apenas em situações de risco de geração de aerossol. 8. MEDIDAS PREVENTIVAS Freqüente higienização das mãos, Utilizar lenço descartável para higiene nasal; Cobrir nariz e boca quando espirrar ou tossir; Higienizar as mãos após tossir ou espirrar; Evitar tocar superfícies com luvas ou outro EPI contaminado.

12 9. COLETA DE AMOSTRA LABORATORIAL: 9.1 INDICAÇÕES DE COLETA DE MATERIAL PARA CONFIRMAÇÃO DIAGNÓSTICA Coletar amostras (secreção nasofaringeana) em casos de SRAG hospitalizados e casos referentes aos surtos por SG em comunidades restritas, de acordo com indicação da vigilância epidemiológica local. Indica-se também coleta de amostras para diagnóstico post mortem para os casos de SRAG sem o diagnóstico etiológico prévio e em locais onde for possível. As amostras devem ser coletadas preferencialmente até o 3º dia após o início dos sintomas. Eventualmente este período poderá ser ampliado para até, no máximo, 7 dias após o início dos sintomas e 24 horas após o início do antiviral. 9.2 TÉCNICA PARA COLETA Preferencialmente utilizar a técnica de aspirado de nasofaringe com frasco coletor de secreção. Na impossibilidade de utilizar a técnica de aspirado de nasofaringe, como alternativa poderá ser utilizada a técnica de swab combinado de nasofaringe e orofaringe, exclusivamente com swab de rayon. 9.3 ACONDICIONAMENTO, TRANSPORTE E ENVIO DAS AMOSTRAS PARA DIAGNÓSTI- CO As unidades coletoras deverão encaminhar as amostras à Fundação Ezequiel Dias (FUNED), acompanhadas da Ficha de Notificação, devidamente preenchida, no máximo 24 horas após a coleta. As amostras deverão ser colocadas em caixas térmicas de paredes rígidas, com gelo reciclável que mantenham a temperatura adequada de refrigeração (2 C a 8ºC) até a chegada à FUNED.

13 O MEDICAMENTO PARA A GRIPE É FORNECIDO GRATUITAMENTE PELO SUS Ligue 155 ou acesse gripe.saude.mg.gov.br,

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