3º ENCONTRO ESTADUAL DE CIPA E SESMT DO SETOR QUÍMICO/CEAG 10 - FEQUIMFAR Maria Maeno Pesquisadora da Fundacentro MTE

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1 3º ENCONTRO ESTADUAL DE CIPA E SESMT DO SETOR QUÍMICO/CEAG 10 - FEQUIMFAR Maria Maeno Pesquisadora da Fundacentro MTE 24 de agosto 2012 Praia Grande

2 Epidemiologia nos séculos XV- XVI - XVII Marinheiros das grandes navegações tinham sangramento de gengiva, inchaço, queda de dentes, feridas que não cicatrizavam, dores nas juntas.

3 Epidemiologia no século XVIII James Lindt ( ), médico da marinha britânica, escolheu marinheiros que tinham a doença e deu diferentes tratamentos. Os que recebiam limão e laranja frescos curavam-se.

4 Consequência de um estudo epidemiológico no século XVIII 1795: a marinha britânica determinou que todos os seus marinheiros deveriam receber uma cota de suco de limão.

5 No século XX 1928: Vitamina C descoberta pelo cientista húngaro Albert Szent-Györgyi. 1967: Redescoberta por Linus Pauling.

6 Epidemiologia na Saúde Pública Relação entre tabagismo e câncer de pulmão: estudos de populações fumantes e não fumantes.

7 Epidemiologia na Saúde Pública Relação entre exposição a amianto e câncer de pulmão e asbestose: estudos de populações expostas e não expostas.

8 Epidemiologia na Saúde Pública Relação entre: Exposição a cloreto de vinila e câncer de fígado A partir dos casos, investigação da exposição.

9 Epidemiologia na Saúde Pública Relação entre exposição à sílica e silicose: estudos de expostos e não expostos.

10 Epidemiologia no cotidiano e na Saúde Pública Gripe, meningite, dengue, malária... Em epidemias e endemias. Os diagnósticos são feitos pelos leigos! Com base em Epidemiologia! ggripe? Resfriado?

11 Estudos epidemiológicos na Previdência Social Critério adicional para concessão de benefício acidentário NTEp Desde 01/04/2007 Bases para prevenção Custeio de benefícios acidentários e aposentadorias especiais FAP Desde 2010

12 Lei 8213/91, alterada pela Lei /2006 Estabelecimento do nexo causal entre o agravo e o trabalho 1. Doenças peculiares relacionadas ao trabalho. 2. Doenças relacionadas a condições especiais de trabalho. 3. Doenças relacionadas ao trabalho não constantes das listas. 4. Doenças com significado epidemiológico em determinados ramos econômicos.

13 Lei 8213/91, alterada pela Lei /2006 Estabelecimento do nexo causal entre o agravo e o trabalho 1. Formas tradicionais de adoecimento no trabalho, produzida ou desencadeada pelo trabalho peculiar a determinada atividade e constante da respectiva relação do Ministério do Trabalho e Ministério da Previdência Social : doenças profissionais.

14 Como essa forma de adoecimento tem sido sistematizada e acolhida? Pelo Ministério da Previdência Social - Lei 8213/1991 Decreto 3048/99, alterado pelo Decreto 6957/2009 Lista B - Anexo II Agentes patogênicos causadores de doenças profissionais ou do trabalho - Lista exemplificativa XIV - Pneumoconiose devida à poeira de Sílica (Silicose) (J62.8): por exposição ocupacional a poeiras de sílica-livre (Z57.2) (Quadro XVIII)

15 Como essa forma de adoecimento tem sido sistematizada e acolhida? Pelo Ministério da Previdência Social - Lei 8213/1991 Decreto 3048/99, alterado pelo Decreto 6957/2009 Lista B - Anexo II Agentes patogênicos causadores de doenças profissionais ou do trabalho Lista exemplificativa IX - Mesotelioma (C45.-):Mesotelioma da pleura (C45.0), Mesotelioma do peritônio (C45.1) e Mesotelioma do pericárdio (C45.2): por exposição a asbesto ou amianto (X49.-; Z57.2)

16 Estabelecimento do nexo causal entre o agravo e o trabalho 2. Doenças relacionadas a condições especiais de trabalho. Estudos têm associado com determinadas formas de trabalhar. São doenças com múltiplas causas, entre elas o trabalho.

17 Como essa forma de adoecimento tem sido sistematizada e acolhida? Pelo Ministério da Previdência Social - Lei 8213/1991 Decreto 3048/99, alterado pelo Decreto 6957/2009 Lista B - Anexo II Agentes patogênicos causadores de doenças profissionais ou do trabalho Lista exemplificativa Neoplasia maligna da cavidade nasal e dos seios paranasais (C30-C31.-): por exposição a radiações ionizantes (W88.-; Z57.1); níquel; poeiras de madeira e outras poeiras orgânicas da indústria do mobiliário (X49.-; Z57.2)

18 Como essa forma de adoecimento tem sido sistematizada e acolhida? Pelo Ministério da Previdência Social - Lei 8213/1991 Decreto 3048/99, alterado pelo Decreto 6957/2009 Lista B - Anexo II Agentes patogênicos causadores de doenças profissionais ou do trabalho - Lista exemplificativa Grupo V - Transtornos mentais relacionados com o trabalho VII - Episódios Depressivos (F32.-): por exposição a substâncias químicas (tolueno e outros solventes aromáticos neurotóxicos (X46.-; Z57.5)

19 Como essa forma de adoecimento tem sido sistematizada e acolhida? Pelo Ministério da Previdência Social - Lei 8213/1991 Decreto 3048/99, alterado pelo Decreto 6957/2009 Grupo V - Transtornos mentais relacionados com o trabalho - Transtornos mentais orgânicos: por determinadas substâncias químicas - Transtornos mentais e comportamentais devidos ao uso do álcool: por problemas relacionados com o emprego e com o desemprego. Condições difíceis de trabalho (Z56.5). Por circunstância relativa às condições de trabalho (Y96).

20 Como essa forma de adoecimento tem sido sistematizada e acolhida? Pelo Ministério da Previdência Social - Lei 8213/1991 Decreto 3048/99, alterado pelo Decreto 6957/2009 Grupo V - Transtornos mentais relacionados com o trabalho Reações ao stress grave e transtornos de adaptação (F43); estado de stress pós-traumático (F43.1): Outras dificuldades físicas e mentais relacionadas com o trabalho : reação após acidente do trabalho grave ou catastrófico, ou após assalto no trabalho (Z56.6)

21 Como essa forma de adoecimento tem sido sistematizada e acolhida? Pelo Ministério da Previdência Social - Lei 8213/1991 Decreto 3048/99, alterado pelo Decreto 6957/2009. Grupo V - Transtornos mentais relacionados com o trabalho X - Outros transtornos neuróticos especificados (Inclui Neurose Profissional ) (F48.8) Problemas relacionados com o emprego e com o desemprego (Z56.-): Desemprego (Z56.0); Mudança de emprego (Z56.1); Ameaça de perda de emprego (Z56.2); Ritmo de trabalho penoso (Z56.3); Desacordo com patrão e colegas de trabalho (Condições difíceis de trabalho) (Z56.5); Outras dificuldades físicas e mentais relacionadas com o trabalho (Z56.6)

22 Como essa forma de adoecimento tem sido sistematizada e acolhida? Pelo Ministério da Previdência Social - Lei 8213/1991 Decreto 3048/99, alterado pelo Decreto 6957/2009 Lista B - Anexo II Agentes patogênicos causadores de doenças profissionais ou do trabalho Lista exemplificativa Grupo XIII Doenças do sistema osteomuscular e do tecido conjuntivo relacionadas ao trabalho V - Síndrome Cervicobraquial (M53.1): por posições forçadas e gestos repetitivos (Z57.8); vibrações localizadas (W43.-; Z57.7)

23 Como essa forma de adoecimento tem sido sistematizada e acolhida? Pelo Ministério da Previdência Social - Lei 8213/1991 Decreto 3048/99, alterado pelo Decreto 6957/2009 Lista B - Anexo II Agentes patogênicos causadores de doenças profissionais ou do trabalho Lista exemplificativa Grupo XIII Doenças do sistema osteomuscular e do tecido conjuntivo relacionadas ao trabalho VII - Sinovites e tenossinovites (M65.-): por posições forçadas e gestos repetitivos (Z57.8); ritmo de trabalho penoso (Z56.3); condições difíceis de trabalho (Z56.5)

24 Estabelecimento do nexo causal entre o agravo e o trabalho 3. Em caso excepcional, constatando-se que a doença não incluída na relação prevista nos inciso I e II deste artigo resultou das condições especiais em que o trabalho é executado e com ele se relaciona diretamente, a Previdência Social deve considerá-la acidente do trabalho. Independe da significância estatística.

25 Como essa forma de adoecimento tem sido sistematizada e acolhida? Pelo Ministério da Previdência Social - Lei 8213/1991 Exemplo Infecção do trato urinário em condições especiais de trabalho: ausência de pausas para necessidades fisiológicas.

26 Estabelecimento do nexo causal entre o agravo e o trabalho 4. Nos casos em que a Previdência Social constatar a associação estatisticamente significativa entre determinadas formas de adoecimento (CID) e o ramo de atividade (CNAE), presumirá o caso ocupacional. Nexo Técnico Epidemiológico

27 Como essa forma de adoecimento tem sido sistematizada e acolhida? Pelo Ministério da Previdência Social - Lei 8213/1991 Decreto 3048/99, alterado pelo Decreto 6957/2009 Lista C Anexo II- São indicados intervalos de CID-10 em que se reconhece Nexo Técnico Epidemiológico, na forma do 3 o do art. 337, entre a entidade mórbida e as classes de CNAE indicadas, nelas incluídas todas as subclasses cujos quatro dígitos iniciais sejam comuns.

28 Como essa forma de adoecimento tem sido sistematizada e acolhida? Pelo Ministério da Previdência Social - Lei 8213/1991 Decreto 3048/99, alterado pelo Decreto 6957/2009 CID F30-F CNAE

29 F 30-F39 e alguns CNAE - NTEp 0710 Extração de minério de ferro Extração de sal marinho, sal-gema, refino e outros tratamentos do sal Atividades de apoio à extração de minério de ferro e à extração de minerais metálicos não ferrosos Frigorífico abate de bovinos, equinos, ovinos, caprinos, bufalinos, matadouro abate de rese sob contrato - exceto abate de suínos Abate de aves, de pequenos animais, frigorífico abate de suínos, matadouro abate de suínos sob contrato.

30 F 30-F39 e alguns CNAE - NTEp 1013 Fabricação de produtos de carne e preparação de subprodutos do abate Fabricação de conservas de frutas 1220 Fabricação de cigarros, cigarrilhas, charutos, filtros para cigarros, fabricação de outros produtos do fumo Preparação e fiação de fibras de algodão 1313 Fiação de fibras artificiais e sintéitca 1314 Fabricação de linhas para costurar e bordar Tecelagem de fios de algodão

31 F 30-F39 e alguns CNAE - NTEp 4711 Comércio varejista de mercadorias em geral, com predominância de produtos alimentícios supermercados e hipermercados Comércio varejista especializado de eletrodomésticos e equipamentos de áudio e vídeo.

32 F 30-F39 e alguns CNAE - NTEp 6110 Serviços de redes de transportes de telecomunicações, de comunicação multimidia e de telecomunicações por fio não especificadas anteriormente Telefonia móvel celular, serviço móvel especializado e serviços de telecomunicações sem fio não especificados anteriormente Telecomunicações por satélite Operadoras de televisão por assinatura por cabo Operadoras de televisão por assinatura por microondas Operadoras de televisão por assinatura por satélite.

33 F 30-F39 e alguns CNAE - NTEp 6422 Bancos múltiplos, com carteira comercial Caixas econômicas Bancos múltiplos, sem carteira comercial Planos de saúde.

34 F 30-F39 e alguns CNAE - NTEp Clínicas e residências geriátricas, instituições de longa permanência para idosos, atividades de assistência a deficientes físicos, imunodeprimidos e convalescentes, centros de apoio a pacientes com câncer e com AIDS, condomínios residenciais para idosos e deficientes físicos.

35 F 30-F39 e alguns CNAE - NTEp 8720 Atividades de centros de assistência psicossocial, atividades de assistência psicossocial e à saúde a portadores de distúrbios psíquicos, deficiência mental e dependência química não especificadas anteriormente Orfanatos, albergues assistenciais, atividades de assistência social prestadas em residências coletivas e particulares não especificadas anteriormente.

36 Exemplo Indústria farmacêutica (CNAE 2110, 2121, 2123): M60 M 79 transtornos de tecidos moles. Indústria farmacêutica (CNAE 2123): M60 M 79 transtornos de tecidos moles e S60-S69 traumatismos do punho e da mão.

37 Portanto, com o NTEp Houve ampliação das possibilidades de estabelecer o nexo causal entre um agravo e o trabalho. Exemplo: Na lista de agravos relacionados com o trabalho, constavam desde 1999 os episódios depressivos decorrentes de exposição a produtos químicos. Com o NTEp, os episódios depressivos relacionados a aspectos da organização do trabalho passaram a ser reconhecidos.

38 MPS INSS benefícios por incapacidade Estrutura do INSS Sistema de informação e controle de qualidade das perícias do INSS Cultura institucional do INSS Recursos humanos

39 LEI 8.213/91 DECRETO 3.048/99 Alterações por decretos, instruções normativas e ordens internas

40 Exemplo de desconstrução legal: NTEp De bases legais e normativas Lei 8.213/1991 e Decreto 3.048/1999, alterado pelo Decreto 6.957/2009 e fluxo administrativo (IN 31/2008). Interpretações polêmicas da Lei 8.213/1991: Art 21-A, Parágrafo 2º - A empresa poderá requerer não aplicação do nexo técnico epidemiológico, de cuja decisão caberá recurso com efeito suspensivo, da empresa ou do segurado, ao Conselho de Recursos da Previdência Social.

41 Desconstrução da lei: IN 31 Notificação Recomendatória do MPT assinala Do MP O equívoco terminológico e jurídico ao utilizar-se do termo nexo técnico para denominar o nexo causal, já consagrado pelos 6º e 7º do art. 337 do Decreto 3.048/99, bem como pela melhor doutrina pátria.

42 A Notificação Recomendatória do MPT sobre a IN 31 O caput do art. 3º da IN 31, introduz de forma inovadora e antijurídica o conceito de nexo de natureza não causal. A terminologia nexo não causal, encerra verdadeiro contraditio in terminus, porquanto do ponto de vista conceitual nexo é justamente a relação entre a causa e o efeito.

43 A Notificação Recomendatória do MPT sobre a IN 31 O 1º do Art. 4º da IN 31 prevê a possibilidade de a empresa interpor recurso visando à desconstituição do nexo causal em relação às doenças profissionais. No caso das doenças profissionais, o nexo causal gera presunção absoluta da natureza ocupacional do agravo. O empregador não pode sequer tentar elidir essa presunção. Gustavo Felipe Barbosa Garcia: In Acidentes do trabalho doenças ocupacionais e nexo técnico epidemiológico, São Paulo: Método, 2007, p. 95)

44 A Notificação Recomendatória do MPT sobre a IN 31 A exclusão do item explicitado na IN 16, revogada, que garantia ao segurado receber cópia da conclusão pericial e de sua justificativa, em caso de não aplicação do NTEP pela perícia médica.

45 Segundo a IN 31 o perito poderá deixar de aplicar o NTEp, o que deveria ser exceção Art 6º - 3º A perícia médica do INSS poderá deixar de aplicar o nexo técnico epidemiológico mediante decisão fundamentada, quando dispuser de informações ou elementos circunstanciados e contemporâneos ao exercício da atividade que evidenciem a inexistência do nexo técnico entre o agravo e o trabalho.

46 E o que o INSS considera para descaracterizar um caso de NTEp? Documentos auto-declaratórios de conformidade legal PPRA PCMSO PPP Laudo ergonômico Avaliações ambientais específicas etc A mesma empresa que não emite CAT, poderá apresentar documentos produzidos por ela mesma?

47 IN 31 O ônus não passa novamente a ser do segurado, contrariando o que norteou o NTEp? Diz a lei que a empresa pode requerer a não aplicação do critério epidemiológico (NTEp) para o estabelecimento do nexo causal. O fluxo determinado pela IN 31 não coloca a obrigatoriedade de defesa do NTEp por parte do INSS, e sim por parte do segurado, que será oficiado... e apresentará a documentação probatória, com o objetivo de demonstrar a existência do nexo técnico entre o trabalho e o agravo.

48 Estrutura do INSS Sistema de informação e controle de qualidade das perícias do INSS Cultura institucional do INSS Recursos humanos do INSS

49 Sistema informatizado a serviço de quem? CNAE de grandes empresas como o Santander está errado desde o início da implementação do NTEp interfere na implementação do NTEp por exemplo. Sistema informatizado da perícia só admite um CID principal e um CID secundário. E a incapacidade frequentemente depende de vários CIDs.

50 Sistema informatizado a serviço de quem? SISTEMA DE INFORMAÇÃO Permite somente um pedido de prorrogação e um pedido de reconsideração, contrariando os dispositivos legais. Permite transformação de B91 para B31 mesmo em pedidos de prorrogação!

51 Quanto ao estabelecimento de nexo causal entre agravo à saúde e trabalho Não há controle da qualidade de perícia. Evidência: de janeiro a agosto de 2009, há 48 casos de silicose em B91 e 41 em B31! Essa distorção já deveria ter sido corrigida!

52 Estrutura do INSS Sistema de informação e controle de qualidade das perícias do INSS Cultura institucional do INSS Recursos humanos do INSS

53 Centralizada, fechada e pouco permeável. Participação da sociedade limitada. Integração com a sociedade limitada.

54 Dificuldades em obter informações. Ex.: justificativa de não aplicação do NTEp.

55 Por lei, o perito pode descaracterizar um agravo que tenha nexo epidemiológico com o ramo de atividade. Mas quais têm sido os argumentos para descaracterizar uma associação decorrente do maior estudo de benefícios por incapacidade do país? Em caso de contestação da empresa, o INSS deve defender o NTEp. A defesa por parte do segurado é facultativa. Isso tem ocorrido?

56 A COPES (alta programada) tem excluído muitos A COPES (alta programada) tem excluído muitos segurados ainda doentes e incapacitados da cobertura do sistema previdenciário.

57 Reabilitação profissional Delegação à empresa! Conceito de incapacidade descolado da atividade de trabalho! Sem equipe! Apenas orientador profissional! Soluções por telefone. Dificuldades administrativas para qualquer programa mais amplo.

58 Estrutura do INSS Sistema de informação e controle de qualidade das perícias do INSS Cultura institucional do INSS Recursos humanos do INSS

59 Recursos Humanos do INSS (médicos peritos) Formação acadêmica insuficiente para a compreensão saúde e trabalho. Formação e treinamento internos preconceituosos, enviesados. Sistema que não propicia contato humanizado com o segurado.

60 Recursos Humanos do INSS (médicos peritos) Falta de retaguarda clínica especializada. Sistema que não coíbe conflito de interesses. Médico perito do INSS ou médico da empresa? Alto índice de afastamentos dos peritos, por doença, não é analisado.

61 Adicionalmente a esses múltiplos problemas Estrutura do INSS Sistema de informação e controle de qualidade das perícias Cultura institucional do INSS Recursos humanos do INSS

62 Adicionalmente a esses múltiplos problemas Ausência de avaliação real das políticas, como por exemplo, a implementação do NTEp: Sabemos quantos benefícios têm sido concedidos. E os requerimentos de benefícios por incapacidade indeferidos? Só sabemos quantos benefícios acidentários têm sido concedidos. Quantos casos requeridos como acidentários têm sido indeferidos? Desses, quantos com NTEp têm sido descaracterizados nas perícias? Quais têm sido as justificativas alegadas nas perícias para as descaracterizações? Elas têm sido analisadas?

63 Isto é justificativa para descaracterizar caso de NTEp? O que quer dizer o texto abaixo? Informamos, ainda, que foi afastada a aplicação do nexo epidemiológico entre o agravo e a profissiografia, conforme parágrafo 6º do artigo 337 do Decreto 3048, de 06/05/1999. O benefício foi concedido em espécie não-acidentária. Eventuais discordâncias poderão motivar recurso por parte de V.Sa à Junta de Recursos da Previdência Social, pelo prazo de 30 dias.

64 E por que é importante a plena implementação do NTEp? Reenquadramento das alíquotas por ramos de atividade (1, 2 e 3%) Decreto 6957/2009 Decreto 6042/2007

65 E por que é importante a plena implementação do NTEp? Reenquadramento das alíquotas por ramos de atividade (1, 2 e 3%) Do Decreto 6.042/2007 para o Decreto 6.057/2009, De 628 CNAE com 1% passamos a ter 180 CNAE De 536 CNAE com 2% passamos a ter 391 CNAE De 138 CNAE com 3% passamos a ter 730 CNAE

66 Indústria farmacêutica Indústria farmacêutica (CNAE 2110, 2121, 2123): M60 M 79 transtornos de tecidos moles. Indústria farmacêutica (CNAE 2123): M60 M 79 transtornos de tecidos moles e S60-S69 traumatismos do punho e da mão.

67 A IMPLEMENTAÇÃO DO NTEP NÃO É AVALIADA Não se tem informações de qual porcentagem dos casos de NTEP tem sido descaracterizados! NADA ACONTECE POR ACASO! Como saber grau de implementação?

68 A quem interessa aumentar a confusão legal? NADA ACONTECE POR ACASO! - Há um esforço para se firmar o conceito de nexo técnico e não nexo causal! - Invenções da IN 31: nexo técnico previdenciário não causal! - CAT é obrigatória, mas se a empresa não emitir nos casos de NTEp, não será penalizada!

69 E em abril de º CONGRESSO BRASILEIRO DE PERÍCIA PREVIDENCIÁRIA A seguir apresentação da CUT no Conselho Nacional de Previdência Social.

70 3º Congresso Brasileiro de Perícia Médica Previdenciária Os peritos médicos do INSS representam a maior seguradora do país e são responsáveis, em grande parte, pela moralização do atendimento do INSS, com o combate sistemático às fraudes e filas no sistema. Pergunta: As atribuições da perícia não são verificar a incapacidade do segurado e a existência de nexo causal entre o quadro clínico e o trabalho? Fonte:

71 3º Congresso Brasileiro de Perícia Médica Previdenciária Conteúdo programático: Palestra magna: Gestão de Benefícios por Incapacidade pelo INSS Palestrante: Paulo Tafner IPEA 27/04 19 h Pode-se priorizar a questão social em detrimento do equilíbrio atuarial e econômico? Pergunta: O que é isto? Afinal, trata-se de seguridade social ou seguro privado?

72 Conteúdo programático: 3º Congresso Brasileiro de Perícia Médica Previdenciária Desafios do exame médico pericial: : simulação, metassimulação, dissimulação, técnicas semióticas: Como identificar a simulação? O que fazer em casos de simulação? Perguntas: São esses os problemas? O segurado é um fraudador? Dificuldades do exame médico-pericial: DID e DII : isenção de carência, auxílio- acidente e acidente de trabalho). Pergunta: a lógica de se considerar a doença pré-existente para concessão de benefício utilizada em seguradoras privadas está sendo utilizada no INSS.

73 Quantos casos cada um aqui tem para contar? ENCONTRAR CAMINHOS COM A UNIÃO DE TODOS A FORÇA DO COLETIVO x A FRAQUEZA DO INDIVÍDUO

74 Se por um lado houve aumento do reconhecimento de doenças ocupacionais M00 M99 Benefícios acidentários - B91 do grupo M até 2008 Doenças do sistema osteomusuclar e do tecido conjuntivo (M00 - M99) Acidentários Benefícios Concedidos Ano

75 Por outro, houve tendência à queda no número de benefícios totais do grupo M Doenças do sistema osteomusuclar e do tecido conjuntivo (M00 - M99) Total M00 M99 Total de benefícios acidentários e previdenciários (B91+B31) Benefícios Concedidos Ano

76 E por que é importante a plena implementação do NTEp? Porque de fato tem diminuído a subconcessão de benefícios acidentários, com aumento de auxílio-doença acidentário Garantia de direitos legais para os segurados (FGTS e estabilidade de 1 ano). Foi a base para o reenquadramento das alíquotas por ramos de atividade (1, 2 e 3%), publicadas no Decreto 6.957/2009.

77 Novo modelo pericial Concessão de benefício por incapacidade com base no relatório médico assistente. Exclusão desse fluxo direto dos acidentes do trabalho e doenças ocupacionais. + COPES + Tempo fixado para recuperação de capacidade funcional no sistema informatizado + Ausência do SUS

78 Sintetizando a instituição continua fechada, pouco permeável à sociedade

27 de setembro de 2006 maria.maeno@fundacentro.gov.br

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