A Décima Revisáo da Classificacáo Internacional de Doencas e de Problemas. Relacionados à Saúde (CID-10): A revisáo do final do século

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1 Décima Revisáo da Cassificagáo Internaciona de Doengas e de Probemas Reacionados à Saúde (CID-10): A revisáo do fina do sécuo Ruy LaureniP Em 1893 foi adotada, pea primeira vez, urna cassificacáo de causas de morte de uso internaciona. Wiiam Farr, da Ingaterra, Marc D Espine, da Sufca e Jacques Bertion, da Franca, muito trabaharam para conseguir urna cassificafão de causas de morte que fosse adotada universamente (1). 0 Instituto Internaciona de Estatistica, em reuniáo reaizada em Viena em 1891, encarregou a eabora@0 de urna cassificacáo de causas de morte a um comi@, sob a presidencia de Jacques Bertion. Ta informe foi apresentado e aprovado na reuniáo seguinte, reaizada em Chicago em 1893 (2). A Cassifica@o de Bertion, como passou a ser conhecida, recebeu grande aprovacáo e foi adotada por vários países e por muitas cidades isoadamente. Na Regiáo das Américas essa cassifica@o foi usada por primeira vez no México, na eabora@0 das estatísticas de mortaidade de San Luiz de Potosi. Em 1898, em uma reuniáo da American Pubic Heath Association, o uso da Cassificacáo de Bertion foi recomendado para os Estados Unidos da América, Canadá e México assim como sua revisáo decena (2). Em reuniáo de 1899, Jacques Bertion reatou os progressos quanto ao uso da cassifica@o adotada em 1893 e o Instituto Internaciona de Estatistica, em urna resoucáo, toma nota, com satisfacáo, de que o sistema de nomencatura de causas de óbito, que he fora apresentado em 1893, tenha sido adotado por todas as administracóes de estatisticas da América do Norte, por urna parte da América do Su e por agumas nacoes da Europa, e Aprova, peo menos em inhas gerais, o sistema de revisáo decena proposto pea Ameritan Pubic Heath Association na sua reuniáo de Ottawa (1898) (2). Em 1900, o govemo francês convocou a primeira Conferencia Intemaciona para a Revisáo da Cassificacáo de Bertion ou Cassificacáo de Causas de Morte, em Paris. Na ocasiáo foi reacada a vantagem de revisões decenais ficando o govemo francês encarregado de convocar reunióes para as seguintes revisóes: Segunda, em 1909, Terceira, em 1920, Quarta, em 1929 e Quinta, em Na década de 1940, a Organizacáo Mundia da Saúde assumiu a responsabiidade peas revisóes sucessivas, a saber: Sexta, em 1948, Sétima, em 1955, Oitava, em 1965, e Nona, em A Décima Revisáo da Cassificacáo Internaciona de Doencas e de Probemas Reacionados à Saúde, CID-o, foi aprovada pea Conferencia Internaciona Departamento de Epidemioogia da Facudade de Saúde Púbica da Universidade de São Pauo e Centro Coaborador da Organizacáo Mundia da Saúde para a Cassifica@io de Doenfas em Portugués, Sáo Pauo, Bra- Si. Endereco pari corre&ondênti Dr. Ruy LaÜrenti, Director, Centro da OMS para a Ca&i@ão de Doenqas em Portuuguês, Mirdstério da Saúde, Universidade de São Pauo, Facudade de Saúde Púbica, Av. Dr. Arnado 715, São Pauo, Brasi. 273

2 para a Décima Revisáo, em 1989, e adotada pea Quadragésima Terceira Assembéia Mundia da Saúde que recomendou sua entrada em vigor em 10 de janeiro de 1993 (3). Por várias razóes náo foi possíve à totaidade dos países coocar em uso a CID-10 em 1993; grande parte deverá fazê-o em 1995 e 1996 e os demais em anos subseqüentes. Espera-se, assim, que até o fina deste sécuo todos os países já estejam utiizando a Décima Revisáo para estatisticas de mortaidade por causa e estatisticas de morbidade para intemacóes hospitaares, consutas ambuatoriais, etc. Esta é a cassificacáo que deverá estar em uso nos primeiros anos do sécuo XXI e, quase certamente, durante toda a sua primeira década. Na Regiáo das Américas, como se comentou acima, a Cassificacáo Internaciona de Doencas vem sendo utiizada desde o fim do sécuo passado observando-se, incusive, que a proposta de revisóes decenais partiu da American Pubic Heath Association. A Décima Revisáo passará a ser utiizada nos países das Américas em 1995 ou em anos subseqüentes. A Organiza@0 Pan-Americana da Saúde tem onga tradigáo em questóes igadas ao uso desse instrumento estatistico e epidemioógico em praticamente todos os países da Regiáo, e está envidando grandes esforcos para a impanta@0 desta nova revisáo, incusive coordenando as asóes dos tres Centros Coaboradores da OMS para a Cassificacão de Doencas existentes nas Américas: Caracas, Sáo Pauo e Washington. Características da Décima Revisáo - CID A principa caracterfstica desta revisáo tavez seja a sua expansáo. 0 aumento do número de categorias e subcategorias, isto é, de códigos de tres e quatro caracteres foi, de fato, muito grande. Para compreender bem esse fato, é interessante fazer um retrospecto histórico como se descreve a seguir. A primeira cassifica@o de uso internaciona, de 1893, e as revisóes sucessivas até a quinta de 1938, incusive, eram cassificacóes de causas de morte: excuíam, portanto, aqueas doencas náo consideradas etais, bem como esóes, traumatismos eves, etc. A partir da década de 1940 comegou a haver urna demanda crescente por estatisticas de doencas que motivavam intemacóes hospitaares e consutas ambuatoriais e, desta maneira, passou também a haver necessidade de urna sistematiza@o dessas causas para fins de anáise. A Sexta Revisáo, aprovada em 1948, passou a incorporar também doencas bem como situacóes e/ou probemas que eram motivos de assistência médica. Assim, passou-se a ter urna verdadeira cassifica@o de doencas (diagnósticos), de esóes e traumatismos, bem como de motivos de consuta que náo eram propriamente doenps. Tendo em vista as necessidades mais atuais de contar com vários aspectos de morbidade, a CID-10 sofreu grande expansáo, dupicando praticamente, o número de códigos em rea@ío à CID-9. A tabea 1 apresenta o número de categorias existentes nas sucessivas revisóes, desde a primeira até a mais recente. Para possibiitar a grande expansáo de categorias e subcategorias, a CID- 10 passou a ter códigos afa-numéricos. A única etra do afabeto náo usada é o U. Dessa maneira, cada capítuo tem uma etra havendo aguns com duas como, por exempo, o capítuo de Doenps Infecciosas e Parasitarias. Outrossim, os códigos para determinada etra podem estar divididos em dois capítuos. 0 número de capítuos, que da CID-6 à CID-9 era 17, passou para 21, e a numera@o dees continua sendo em agarismos romanos - de 1 a XXI. Esse aumento deveu-se ao fato de o Capítuo VI

3 TABELA 1. Revisóes da CassificaQo Internaciona de Doencas segundo o ano em que foi adotada, ano de uso e número de categorias Revisões Ano da confer&ncia que a adotou Anos de uso Doencas Primeira Segunda Terceira Quarta Quinta Sexta Sétima Oitava Nona Décima ? 1575 Fonfe: Refer@ncia bibiográfica 7. Cateaorias Causas externas Motivos da assistência de saúde : Tota da CID-9 (Doencas do Sistema Nervoso e dos Órgáos do Sentido), ter passado, na CID 10, a tres capítuos: VI, Doencas do Sistema Nervoso; VB, Doencas do Oho e Anexos; e VIII, Doencas do Ouvido e da Apófise Mastóide. A Cassificacáo Supementar para Causas Externas, que da Sexta à Nona Revisóes era chamada Código E, passou a ser incorporada na Lista Tabuar da CID-10 como Capítuo XX. A Cassifica@0 Supementar V passou a ser 0 Capítuo XXI. Pode-se dizer que a CID-10 é urna cassificacáo bastante votada para uso em morbidade. 0 nome também mudou; até a CID-9 chamava-se Cassifica@o Estatistica Internaciona de Doencas, passando a denominar-se, a CID-o, de Cassificacáo Estatistica Internaciona de Doencas e Probemas Reacionados à Saúde. Desde,a CID-6, a apresentacáo foi sempre em dois voumes: Lista Tabuar, Voume 1, e o Ir-dice Afabético, Voume II. A CID-10 passou a ser apresentada em tres voumes: o Índice Afabético é o novo Voume II e o Voume II atua contém, com mais detahes, toda a parte histórica da CID, suas regras, normas, instrucóes, etc. (para uso em mortaidade e morbidade) e, parte importante, as defini@es para uso em estatisticas vitais. Urna característica da CID-10 que merece ser citada é que em todos os capítuos o número de categorias náo ocupadas (categorias vazias ou ivres) aumentou. Estas possibiitam a aocacáo de urna doenca que venha a ser descrita e possibiita, também, o uso para aguma especifica@0 que se desejar fazer sobre aguma doenca já codificada ou mesmo para certo detahe sobre determinado diagnóstico em servicos de saúde. Na tabea 2 apresentam-se, aém da correspondencia entre os capítuos da CID-9 e da CID-o, o número de categorias ocupadas e ivres em ambas as revisóes. No inicio da década de 1980, surgiu a descricáo de urna síndrome muito importante tanto por sua gravidade, sua freqüência crescente e seus aspectos sociais -a Síndrome da Imunodeficiência Adquirida, ADS. A CID-10 incorporou, no Capítuo 1 (Doencas Infecciosas e Parasitárias) um agrupamento de categorias intituado Doencas peo Virus da hnunodeficiencia Humana (HIV) com cinco categorias (B20 a B24) e um tota de 25 subcategorias. Outra doenga descrita, e que aparece na nova revisáo, é a febre purpúrica do Brasi, infeccáo sistêmica causada peo Haemophius aegyptius. 275

4 TABELA 2. Correspond&ncia entre capftuos da CID-9 e da CID-10 e número de categorias de tr&s dgitos, segundo os captuos das duas revisóes Categorias de tr@s dfgitos Ocupadas Livres Capituo CID-9 Capituo CID-10 CID-9 CID-10 CID-9 CID-1 0 I 111 IV w VII VIII IX i XII XIII XIV xv XVI XVII E600- E VO1 -V62 I AOO- B i Cóó-D49 3: EOO-E99 i IH D50-D :: FOO- F Y VII HOO- H VIII H60-H99 IX :7 12 '.. :: JOO-J99 36 XI KOO-K99 7: i2 26 XIV NOO-N ;i : :: x11 LOO-L99 : XIII MOO-M99 XVII QOO-Q :: XVI POO-P XVIII ROO- R99 XIX SOO-T99 xx 19: 198 iö VO1 -v XXI woo-w99 x00-x99 YOO-Y S m-9: I-Doengas infecciosas e parasitárias; I-Neopasia; III-Doenpas das gånduas endbcrinas, da nutri@o e do metaboismo e transtornos imunitários; IV-Doencas do sangue e 6rgáos hematopo6ticos; V-Transtornos mentais; VI-Doengas do sistema nervoso e dos brgåos dos sentidos; VII-Doengas do apareho circuat6rio; VIII-Doencas do apareho respiratário; IX-Doencas do apareho digestivo; X-Doencas do apareho geniturinário; XI-Compica@es da gravidez, do parto e do puerpério: XII-Doencas da pee e do tecido ceuar subcutåneo; XIII-Doencas do sistema osteomuscuar e do tecido conjuntivo; XIV-Anomaias cong&nitas; XV-Agumas afecgões originadas no perfodo perinata; XVI-Sintomas, sinais e afeccões madefinidas; XVII- Lesóes e envenenamentos. Causas externas (EEOO-E999) e Contatos com serv$os de saúde (VO-VO82). CID-o: 1-Agumas doencas infecciosas e parasitárias; I-Neopasias; III-Doencas do sangue e dos órgáos hematopo6ticos e aguns transtornos imunit&ios; IV-Doencas endbcrinas, nutricionais e metabóicas; V- Transtornos mentais e comportamentais; VI-Doencas do sistema nervoso; VII-Doencas do oho e anexos; VIII-Doencas do ouvido e da apófise mastóide; IX-Doencas do apareho circuatbrio; X-Doencas do apareho respiratbrio; XI-Doengas do apareho digestivo; XII-Doencas da pee e do tecido subcut%neo; XIII-Doencas do sistema osteomuscuar e tecido conjuntivo; XIV-Doencas do apareho geniturinario; XV-Gravidez, parto e puerp&fo; XVI-Agumas afeqóes originadas no perodo perinata; XVII-Maforma@es cong&nitas, deformidades e anomaias cromoss6micas; XVIII-Sintomas, sinais e achados anormais de exames cnicos e de aboratório nao cassificados em outra parte; XIX-Lesões, envenenamento e agumas outras consequ&ncias de causas externas; XX-Causas externas de morbidade e de mortaidade; XXI-Fatores que infuenciam o estado de sa6de e o contato com os servicos de saúde , Para agumas doengas continua a existir, na CID-o, urna dupa cassificacao que se convencionou chamar de códigos de cruz (t) e de asterfstico (*), o primeiro para a etioogia e o segundo para a manifestacão de urna doenga. Na CID-10 houve urna excusáo importante, peo menos peas repercussões que teve, particuarmente na imprensa eiga - o homossexuaismo. Este diagnóstico, que desde a CID-6 estava incuído no capítuo referente a transtornos mentais, foi totamente excuído da CID-o.

5 Urna inovacáo na CID-10, em à revisáo anterior, foi a criacáo, no fina de aguns capítuos, de categorias para transtomos conseqüentes a operacóes. Estes constituem probemas de assistência médica e incuem, como exempos, as compicacóes ou mesmo doencas endócrinas e metabóicas que surgem após a remocáo de um órgáo ou após outras afeccóes especificas, tais como a sfndrome de dtmping, após gastrectomia. Outras compicacóes pós-operacões, náo-específicas a um órgáo ou sistema, incuindo compicacóes imediatas como a emboia gasosa e o choque pós-operatório, continuam a ser cassificadas no capítuo Lesóes, envenenamentos e agumas outras conseqiiências de causas externas. No Voume 1 da CID-10, na parte referente ao Reatório da Conferencia Internaciona para a Décima Revisáo da Cassificacáo Internaciona de Doencas, descrevem-se, com maiores detahes, todas as características da revisáo que ora entra em uso (3). Quanto as definicóes usadas em estatisticas vitais, a maioria permanece inaterada, porém é preciso destacar a atera@0 da definicáo do período perinata que, na Décima Revisáo passou a ser considerado como iniciando-se a partir da 22. semana de gestacáo, quando o feto atinge 500 g, e náo mais da 28 semana. Outra mudanca importante foi a referente à mortaidade materna. Ainda que mantendo a definicáo anterior apresentada na CID-g: A fim de mehorar a quaidade dos dados sobre mortaidade materna e possibiitar métodos aternativos de coeta de dados sobre mortes ocorridas durante a gesta@0 ou reacionadas a ea, bem como para incentivar o registro dos óbitos por causas obstétricas ocorridas após os 42 dias do término da gestacáo, duas definicóes adicionais para mortes reacionadas à gravidez e para morte materna tardia foram formuadas... (3). As regras e normas para codificar mortaidade e morbidade, praticamente náo se ateraram. Comentários em rea@0 à CID-10 Urna crftica que se fez à Cassificacáo Internaciona de Doencas e que se mantém em reagáo à CID-10 é tratar-se de uma cassificacáo imperfeita, visto náo existir um eixo cassificatório definido. De fato, em aguns capítuos, o eixo é etioógico, em outros é anatômico e ainda em outros - como para as causas maternas e as doenca perinatais - é um período particuar da vida. Esta é urna critica feita por peritos em sistemática. Deve-se embrar que desde a primeira cassifica@o intemaciona e suas primeiras revisóes sempre houve um ajuste de interesses sendo na reaidade difíci, senáo impossíve, obter-se urna sistemática de agrupamento de doencas que obedeca a um único eixo, mesmo que este seja o anatômico, aparentemente o mais simpes ou fáci de seguir. Continuam a existir na CID-10 agumas doencas que ocupam determinadas posi$es e que causam estranheza. 0 exempo cássico é o referente à febre reumática e, particuarmente à pneumonia e à gripe. Desde a CID-6 até a CID-10 a febre reumática acha-se incuída no capítuo de doencas do apareho circuatório, sem que se deixasse de conhecer que essa doenp do tecido conjuntivo náo corresponde estritamente a nenhum sistema particuar. Entretanto, deu-se preferencia no caso as suas compicacóes mais graves e mais freqüentes que sáo de ocaizacáo cardíaca. Em rea@o à pneumonia e à gripe - doencas infecciosas - as intimas associa@es entre eas e as infeccões agudas das vias respiratórias superiores, muitas das quais ainda de etioogia desconhecida, fez com que fossem cassificadas no apareho respirató- 277

6 278 rio. Podem-se citar, também, as da peee do tecido ceuar subcutâneo, incuídas no capítuo de pee e náo de doencas infecciosas. Poder-se-iam citar vários outros exempos de doencas que, como nos casos acima comentados, chamam a atencáo pea impropriedade de sua cooca@o na cassificacáo. Porém isso náo dificutou ou impediu a reaiza@0 de anáises sobre mortaidade por causas de morte ou diagnósticos de intemacóes hospitaares ou outros. E assim continuará a ser com a CID-o. Urna crítica feita à CID-10 é que, devido à sua grande expansáo, tomouse difíci usá-a em casos de mortaidade pois, nesta área, náo se requer muita especifica@o ou detahe. Aém disso, por ser a mortaidade o uso mais antigo, mais tradiciona e mais internaciona da cassificacáo, deveria ter prioridade. Teve-se isto em mente quando da eabora@0 da CID-o, e chegou-se mesmo a pensar em fazer urna cassifica@o menos detahada, por exempo: em nive apenas de categorias de tres caracteres para uso excusivo em mortaidade. Para usos em morbidade far-seiam expansóes e detahamentos a partir desse núceo. Ainda que muito extensa e com finaidades dirigidas principamente à morbidade gera há, por outro ado, crfticas peos usuários em especiaidades (cardioogia, odontoogia, gastroenteroogia, etc.) pois, nesses casos, náo cobre todas as especifica@es desejadas. Para as especiaidades sao necesskias adaptacóes para usos específicos. Há também questionamentos no sentido de que a Cassificacáo Internaciona de Doencas náo satisfaz às necessidades em nfve de assistência primária à saúde, onde é atendida grande parte dos probemas. Assim, White (4) comenta que a cassificacáo baseia-se principamente nas necessidades e interesses daquees que idam com as doencas nas etapas finais da história natura das mesmas. Discutindo esse aspecto, Avian-Rovira (5) diz textuamente... Ninguém discute o fato de a CID náo ser adequada para estatisticas de assistência primária. Grande propor@io da demanda em níve primário de assistência náo pode ser descrita em termos de doencas. Como se sabe, muitos desses eementos de demanda sáo expressos como sintomas e sinais ou suas combinacóes, o que náo faciita sua categorizacáo em urna cassificacáo baseada principamente em doencas. É preciso embrar que iniciamente a CID era uma cassifica$io de causas de morte e, quando se expandiu para ser uma verdadeira ciassifica@o de doenps, pensou-se muito mais em estatisticas de intemagóes hospitaares ou mesmo assistência ambuatoria1 hospitaar. Houve várias cassificacóes propostas para assistência primária, mas todas incuíam, praticamente, um componente doencaskiagnóstico, náo dispensando, portanto, conhecimento da CID (1). Visto que a epidemioogia náo deve se imitar apenas à verifica@o de ateracóes bioógicas ou psíquicas em urna série de indivfduos, certas restricóes têm sido feitas à CID por seguir um esquema bioogicista sem nenhum compromisso para ser um instrumento que favorega a anáise do processo saúde-doenca. Assim, uma das categorias básicas para estabeecer urna cassificacáo de uso em epidemioogia é a casse socia (6). Náo se nega a importancia da casse socia para urna boa caracteriza@io do quadro epidemioógico. Difíci, porém, é entender como uma cassificacáo de doencas pode incorporar a casse socia nas suas categorias e subcategorias: seria o mesmo que querer utiizar o sexo e a idade - variáveis importantes para anáises epidemioógicas - para construir categorias e subcategorias da CID. E interessante embrar que, iniciando-se com Farr, pubicam-se na Ingaterra estatisticas de mortaidade por causa, segundo variáveis sociais, sem se ter jamais considerado neces-

7 sário incorporar categorias e subcategorias de doencas que incuíssem casses sociais. Pode-se dizer que a questão se resume em terem-se numeradores e denominadores apropriados, náo se tratando, portanto, de deficiência da CID. Com o intuito de soucionar os vários probemas apontados em reacáo aos diferentes tipos de usos da CID, a OMS e os Centros Coaboradores da OMS para a Cassificacáo de Doencas vêm tentando criar, desde os preparativos da nona revisáo da CID, urna famíia de cassificacóes para obter todas as informagóes necessárias para a saúde, desde a ckíssica e tradiciona estatistica de mortaidade por causa até as informa@es detahadas para especiaidades médicas, assim como as estatísticas de motivo de consuta em assistência primária. A Conferência Intemaciona para a Décima Revisáo da Cassifica$io Internaciona de Doengas, reaizada pea OMS em Genebra, em 1989, aprovou a idéia de que somente uma famiia de cassif!ica@es de doengas e de probemas reacionados com a saúde poderia satisfazer às diferentes necessidades e usos em saúde púbica (3). 0 núceo (ou cure como é conhecido) desta famíia é a cassifica@o nucear que consiste na CID em níve de trk caracteres, isto é, sem detahes de especifica@es em subcategotias, e que seria a cassifica@o para uso particuarmente em mortaidade, e para certos níveis de morbidade. A essa cassifica@o nucear se somaria urna série de outras, agumas reacionadas hierarquicamente e outras de natureza supementar. 0 esquema da famíia de cassificacóes apresentado na CID- 10 aparece abaixo na figura 1. FIGURA 1. Famfia de Cassificacóes de Doencas e Probemas Reacionados à Saúde Cassifica@o Estatística Internaciona de DoenCas e de Probemas Reacionados à Saúde Outros tipos de informa@es buscadas na comunidade Sintomas Incapacidades Achados anormais de aboratório Lesóes e envenenamentos Causas externas de morbidade mortaidade Fatores que infuenciam 0 1 estr desaúde + 1 Adapta@0 para especiaidades Oncoogia Odontoogia e estomatoogia Oftarnoogia Psiouiatria Psiquiatria Neuroogia Neukogia Otorrinoaringoogia Reumatoogia e ortopedia Pediatria Etc. Prática médica gera Outras cassifica@es reacionadas Motivos de consuta (queixas) 279

8 A partir de Graunt, com sua pubicacao de 1662 onde apresentou uma ista de causas de morte, passando-se por Farr, na segunda metade do sécuo XIX, e por Bertion, nas duas primeiras décadas do sécuo XX, com suas cassifica~óes de causas de morte, bem como pea OMS, que na metade deste sécuo eaborou urna cassifica@o de doencas e causas de morte, chegar-se-á ao sécuo XX com uma famfia de cassifica@es. Partiu-se portanto da necessidade de obter informa@es sobre mortaidade por causa e chegou-se à possibiidade de obter informa@es para todos os rúveis de assistência à saúde e & doenga. Na Regiáo das Américas, a Organizacáo Pan-Americana da Saúde, que teve pape importante na dissemina@o do uso da CID, ve-se agora com a tarefa de trabahar com urna famíia de cassificacóes junto com a CID-o. REFERENCIAS 1. Laurenti R. Anáise de informacáo em saúde: Cem anos da Cassificacáo Internaciona de Doeqas. Reu Saude Pubica (Sáo Pauo) 1991;25(6): Organizacáo Pan-Americana da Saúde. Manua da CassificqZo Estafísfica ntprnaciona aé Doencas, Lcsões e Causas de Óbito. Previsáo. Vo. 1 (versáo em português). Washington, DC: Organiza@0 Mundia da Saúde. Cassifiu@o Estafística Infermiona de Doencas e Probkmus Macionados à Saide. 10 revisáo. Vo. 1 (versáo em português). Sáo Pauo: Editora da Universidade de Sáo Pauo; White KL. nfroduction fo heafh sfatistics jor the year 2000: patienfs, primay care, popuations and pafboogy. Em: Intemationa Conference on Heath Statistics for the Year Fundacáo Rockefeer e Organiza@0 Mundia da Saúde. Budapeste: Statistica Pubishing House; 1984; Avian-Rovira JM. La Cassificación Internaciona de Enfermedades en a formación de anaistas de información. Cuad Esc Saud Pubica (Caracas): 1989;53: Breih 1, Granda E. Investigación de saud en a sociedad. La Paz, Boivia: Fundación y Sociedad; 198% 0 280