2º CONGRESSO BRASILEIRO DE POLÍTICA, PLANEJAMENTO E GESTÃO EM SAÚDE UNIVERSALIDADE, IGUALDADE E INTEGRALIDADE DA SAÚDE: UM PROJETO POSSÍVEL

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1 2º CONGRESSO BRASILEIRO DE POLÍTICA, PLANEJAMENTO E GESTÃO EM SAÚDE UNIVERSALIDADE, IGUALDADE E INTEGRALIDADE DA SAÚDE: UM PROJETO POSSÍVEL Modelos de atenção à saúde no SUS: transformação, mudança ou conservação? Carmen Fontes de Souza Teixeira Ana Luiza Queiroz Vilasboas UNIVERSIDADE FEDERAL DA BAHIA BELO HORIZONTE 2013

2 2 MODELOS DE ATENÇÃO À SAÚDE NO SUS: TRANSFORMAÇÃO, MUDANÇA OU CONSERVAÇÃO? 1. INTRODUÇÃO A reorganização dos serviços e a reorientação das práticas e do processo de trabalho em saúde têm sido um dos temas centrais do debate conceitual e político no âmbito do SUS. A trajetória desse debate tem sido marcada pela crítica e redefinição de idéias oriundas de movimentos internacionais de reforma dos sistemas de saúde, às quais se articulam, dinamicamente, propostas surgidas da experimentação prática e elaboração de alternativas que refletem a especificidade das condições nas quais se desenvolve o processo de reforma sanitária em nosso país. O objetivo desse trabalho é delimitar algumas questões que permeiam o debate conceitual e definem as opções políticas colocadas aos gestores do SUS no que diz respeito à mudança e transformação do modelo de atenção à saúde, ou seja, à forma de organização do processo de produção de ações e serviços de saúde Tratamos de apresentar, inicialmente, uma breve revisão conceitual, com vistas a subsidiar a compreensão das características dos modelos vigentes e das propostas alternativas de mudança da lógica econômica, organizacional e técnico-operacional que preside a produção e consumos das ações e serviços de saúde. Em seguida, descrevemos os modelos de atenção existentes antes do desencadeamento do processo de reforma do sistema, que ainda hoje permanecem vigentes, ainda que se enfrentem, cotidianamente com a introdução de propostas de mudança. Em um segundo momento, apresentamos uma caracterização das propostas de reorganização das práticas e dos serviços de saúde emanadas dos movimentos de reforma em saúde no âmbito internacional, com as quais dialogam criticamente, os pesquisadores

3 3 brasileiros que se dedicam a este tema. Em seguida apresentamos as principais propostas alternativas, identificando seu contexto de emergência, suas bases conceituais, e suas propostas de mudança organizacional. Finalmente, discutimos os avanços e limites do processo de incorporação de algumas dessas propostas às políticas e estratégias implementadas no SUS e apontamos os principais desafios que se colocam aos formuladores de políticas e gestores do sistema para superar a tendência à conservação e reprodução dos modelos e as práticas hegemônicas. 2. ASPECTOS CONCEITUAIS A revisão da literatura latino-americana e brasileira sobre o tema revela que o interesse em definir e conceituar modelo de atenção surgiu no contexto do debate internacional sobre reformas do sistema de saúde, especialmente com a proposta de organização dos Sistemas Locais de Saúde, fomentada pela OPS nos anos 80. No Brasil, este debate deu lugar à elaboração de várias definições, baseadas em enfoques teórico-conceituais distintos. A primeira delas parte da definição apresentada pela OPS (1992) segunda a qual modelo de atenção é uma forma de organização das unidades de prestação de serviços de saúde, ou seja, uma forma de organização dos estabelecimentos de saúde, a saber, centros de saúde, policlínicas, hospitais. Nessa perspectiva, a organização dos serviços pode assumir um formato de rede, entendida como conjunto de estabelecimentos voltados à prestação de serviços do mesmo tipo, por exemplo, rede ambulatorial, rede hospitalar, ou por serviços de distintos níveis de complexidade tecnológica, interligados por mecanismos de referência e contra-referência, constituindo assim, redes integradas de atenção a problemas ou grupos populacionais específicos, as quais constituem a base operacional de sistemas de saúde (MENDES, 2009).

4 4 A segunda emergiu do debate em torno das possibilidades de organização do processo de prestação de serviços de saúde em unidades ou estabelecimentos de saúde na época de implantação do Sistema Unificado Descentralizado de Saúde (SUDS) entre 1987 e Baseia-se na análise crítica da lógica que presidia a prestação de serviços, e distingue a atenção à demanda espontânea, da oferta organizada (PAIM, 1993a) tomando como principal critério a distinção entre a consultação e a programação/ações programáticas (SCHRAIBER, 1990), ou seja, a existência ou não de um processo de identificação, seleção e priorização de necessidades de saúde da população atendida. Dessa reflexão, surgiu a proposta de organização da Vigilância da Saúde, entendida como uma forma de organização das práticas de saúde que contempla a articulação das ações de promoção da saúde, prevenção e controle de riscos, assistência e reabilitação, de modo a se desenvolver uma atenção integral a problemas de saúde e seus determinantes, a necessidades e demandas da população em territórios específicos (PAIM, 1993b; TEIXEIRA, PAIM, VILASBOAS, 1998). A terceira definição fundamenta-se na identificação dos elementos estruturais do processo de trabalho em saúde e considera que modelos assistenciais, podem ser entendidos como combinações de saberes (conhecimentos) e técnicas (métodos e instrumentos) utilizadas para resolver problemas e atender necessidades de saúde individuais e coletivas, não sendo, portanto, simplesmente uma forma de organização dos serviços de saúde nem tampouco um modo de administrar (gerir ou gerenciar) um sistema de saúde. Nessa perspectiva, os modelos assistenciais são formas de organização das relações entre sujeitos (profissionais de saúde e usuários) mediadas por tecnologias (materiais e não materiais) utilizadas no processo de trabalho em saúde, cujo propósito é intervir sobre problemas (danos e riscos) e necessidades sociais de saúde historicamente definidas (PAIM, 2002). Com base nessas definições, pode-se conceber modelo de atenção, de forma sistêmica, articulando três dimensões: uma gerencial, relativa aos mecanismos de condução do processo

5 5 de reorganização das ações e serviços, uma organizativa, que diz respeito ao estabelecimento das relações entre as unidades de prestação de serviços, levando em conta a hierarquização dos níveis de complexidade tecnológica do processo de produção das ações de saúde, e a dimensão propriamente técnico-assistencial, ou operativa, que diz respeito às relações estabelecidas entre o (s) sujeito(s) das práticas e seus objetos de trabalho, relações estas mediadas pelo saber e tecnologia que operam no processo de trabalho em saúde, em vários planos, quais sejam os da promoção da saúde, da prevenção de riscos e agravos, da recuperação e reabilitação (TEIXEIRA, 2003). Nessa perspectiva, a transformação do modelo de atenção exige a formulação e implementação de políticas que criem condições para as mudanças ao nível micro, ou seja, com o desencadeamento de processos político-gerenciais que criem condições favoráveis para a introdução de inovações nas dimensões gerenciais, organizativas e técnico-assistenciais propriamente ditas, isto é, no âmbito das práticas de saúde -promocionais, preventivas, assistenciais ou reabilitadoras. Estas mudanças podem incidir tanto sobre o conteúdo das práticas quanto na forma de organização do processo de trabalho nos estabelecimentos de saúde nos diversos níveis de complexidade e também na forma de organização das unidades em redes de serviços que contemplem princípios de economia de escala na distribuição territorial dos recursos e, ao mesmo tempo busquem o ajuste possível entre o perfil de oferta de ações e serviços e as necessidades e demandas da população (TEIXEIRA, 2003). 3. OS MODELOS DE ATENÇÃO HEGEMÔNICOS Pela posição que ocupava no cenário internacional durante o período colonial, no período do Império e na primeira República, o Brasil, sofreu a influência direta do que se passava na Europa, principalmente na França, e na Alemanha, centros hegemônicos do desenvolvimento da Medicina científica ensinada nas Escolas Médicas da Bahia e do Rio de

6 6 Janeiro, bem como sofreu a influência da Inglaterra, principalmente em função do domínio exercido pelo imperialismo britânico após as guerras napoleônicas. Com isso, a Medicina brasileira incorporou as doutrinas praticadas nos centros hegemônicos europeus e organizou-se inicialmente como uma profissão liberal regida pela oferta de serviços no mercado ao lado da atenção filantrópica prestada por organizações religiosas. Já no.período republicano, o Rio de Janeiro, capital da República, foi o cenário do surgimento da nossa Saúde Pública, com o trabalho desenvolvido por Osvaldo Cruz, no combate à epidemia de febre amarela, configurando-se a intervenção do Estado sobre a saúde da população. Ao longo do século XX, sob a égide dos processos de industrialização e urbanização e respondendo a pressões e decisões políticas que ocorreram em distintas conjunturas, foram sendo constituídos dois modelos distintos de atenção à saúde da população: o modelo médico assistencial hospitalocêntrico e o modelo sanitarista, vigentes na época em que se desencadeou o movimento pela Reforma Sanitária. Modelo Médico-Assistencial Hospitalocêntrico Este modelo tem suas raízes históricas na medicina liberal a qual se passou, ao longo do século XX, por um processo de mudança em suas bases organizacionais e gerenciais, em função da progressiva incorporação tecnológica. Este processo estruturou as bases dos dois sistemas de prestação de serviços de saúde existentes na época em que se começou a discutir a possibilidade de uma ampla reforma sanitária, ou seja, o sistema público, constituído por um conjunto heterogêneo de instituições em vários níveis de governo, das quais a mais importante era o antigo Instituto de Assistência Médica da Previdência Social o INAMPS, e do outro, o sistema privado, composto por várias modalidades de empresas médico-hospitalares, que constituíram a base para a expansão dos planos privados de saúde.

7 7 Embora do ponto de vista do Financiamento tenham se configurado dois sistemas, o público e o privado, do ponto de vista da organização do processo de prestação de serviços, tanto nos serviços públicos quanto nos privados reproduzia-se o modelo médico-assistencial hospitalocêntrico, ainda que no âmbito do sistema público este modelo convivesse com o modelo sanitarista, como veremos a seguir. No sistema público, ademais, grande parte da rede assistencial era composta por serviços privados contratados e conveniados, o que levou alguns autores, inclusive, a considerarem o modelo assistencial prevalente como privatizante ou privatista. Modelo Sanitarista Embora seja possível identificar o desenvolvimento de algumas ações de controle sanitário no Brasil Colônia e Império, os estudiosos do tema concordam em datar o surgimento de uma ação organizada do Estado brasileiro na República Velha, com as campanhas sanitárias de controle de epidemias que ameaçavam o desenvolvimento econômico do país (febre amarela, varíola, peste), realizadas sob comando de Osvaldo Cruz, no Rio de Janeiro, no início do século XX. Seguindo o processo que caracterizou o desenvolvimento científico-técnico e organizacional na área, o modelo sanitarista incorporou, ao longo do século XX, além das campanhas, que ainda subsistem, a elaboração e implantação dos programas especiais de controle de doenças e outros agravos, caminhando, a partir dos anos 70 para a implantação de sistemas de vigilância em saúde. A partir dos anos 90, o processo de descentralização da gestão do SUS, levou à criação de estruturas administrativas em secretarias estaduais e municipais, responsáveis pela execução de ações de vigilância. No âmbito nacional, a coordenação das ações de vigilância epidemiológica e ambiental passou a ser responsabilidade da Secretaria de Vigilância em Saúde (SVS), que reuniu no Ministério da Saúde os programas especiais e as ações de

8 8 vigilância epidemiológica realizadas por órgãos federais distintos. Mais recentemente a SVS incorporou a responsabilidade por ações de vigilância ambiental, desenvolvendo sistemas de informação acerca da qualidade da água, do ar e do solo, desenvolvidos em parceria com outros órgãos governamentais que atuam na área de meio-ambiente. Por outro lado, com a Reforma do Estado, em 1999, foi criada a Agência Nacional de Vigilância Sanitária (ANVISA), que passou a se responsabilizar pela coordenação nacional da política e das ações nesta área, desencadeando um processo de constituição do sistema nacional de vigilância sanitária que inclui a articulação com os órgãos existentes nas secretarias estaduais bem como a criação e fortalecimento de setores correlatos nas secretarias municipais de saúde. 4. PROPOSTAS DE MUDANÇA DO MODELO DE ATENÇÃO A criação do Sistema Único de Saúde (SUS), a partir das lutas pela Reforma Sanitária nos anos 80, implicou na integração dos serviços públicos das diversas instituições, que passaram ao comando do Ministério da Saúde (que incorporou o antigo INAMPS), e das secretarias estaduais e municipais de saúde. Com isso, o SUS herdou o modelo de atenção médico-assistencial hospitalocêntrico e privatista, que subordina, inclusive, as ações e serviços que compõem o modelo sanitarista. Este modelo, entretanto, vem apresentando sinais de uma crise permanente, caracterizada pela tendência inexorável de elevação de custos, redução da efetividade diante das mudanças do perfil epidemiológico da população, crescente insatisfação dos profissionais e trabalhadores de saúde e, por último, mas não menos importante, pela perda de credibilidade e confiança por parte da população usuária. Tal crise começou a ser analisada no início dos anos 70, apontando-se, além dos determinantes estruturais (subordinação à lógica do capital, isto é, a mercantilização dos serviços de saúde) as características específicas do sistema público de saúde brasileiro, marcado pela falta de baixa cobertura assistencial, além da ineficiência administrativa,

9 9 ineficácia técnica e ausência de coordenação interinstitucional. Essa análise crítica subsidiou a elaboração da proposta de RSB e criação do SUS, e está na origem de várias propostas de mudança do modelo de atenção (SILVA JUNIOR, 1998) elaboradas e experimentadas nos últimos 25 anos, a qual tem dialogado criticamente com propostas difundidas no âmbito internacional Propostas dos movimentos ideológicos de reforma em saúde Ao longo do século XX surgiram vários movimentos ideológicos na área de saúde, propondo a introdução ou revisão de concepções acerca da saúde-doença e das formas de organização da produção de ações e serviços. Várias das noções e valores propostos por esses movimentos vêm sendo re-significados, e refuncionalizados, influenciando a formulação de políticas e estratégias de mudança na formação de pessoal e na organização dos serviços de saúde nos últimos 30 anos. Medicina Preventiva, Comunitária e Familiar A Medicina Preventiva surgiu nos EUA, como uma reação da Associação Médica Norte-Americana à possibilidade de intervenção estatal na organização social da assistência. Representando uma leitura liberal e civil (AROUCA, 2003) da prática médica, colocou-se como uma proposta de reforma parcial da prática médica através de mudanças no ensino médico, para que o profissional viesse a adquirir uma atitude preventiva e incorporasse, à sua prática, condutas preventivas e não apenas condutas diagnósticas e terapêuticas. As bases conceituais da Medicina Preventiva incluíam uma concepção dinâmica da saúde e da doença entendidas como parte de um processo contínuo, do qual é possível estabelecer uma História natural (LEAVELL E CLARK, 1978) base para a reorganização da prática médica a partir

10 10 do estabelecimento de níveis de prevenção : primária, secundária e terciária, de acordo com o momento do processo da HND no qual se dá a intervenção. Os conceitos básicos da Medicina Preventiva foram mantidos no corpo doutrinário da Medicina Comunitária, movimento ideológico surgido nos anos 60, também nos EUA. A Medicina Comunitária incorpora como seu objeto de conhecimento e intervenção, a comunidade, superando, assim, a visão individualista da Clínica, presente no movimento preventivista (DONNANGELO, 1976; PAIM, 1986a). Nesse sentido, busca articular a noção de níveis de prevenção incorporada do discurso da Medicina Preventiva ao estabelecimento de níveis de atenção à saúde no âmbito de sistemas de serviços de saúde, além de eleger a participação comunitária como uma das suas principais diretrizes estratégicas. A Medicina Comunitária foi difundida internacionalmente a partir dos anos 70 do século passado, através do movimento em torno da Atenção Primária à Saúde (APS), concebida como estratégia de reorientação de sistemas (STARFIELD; 2002) que contempla a descentralização da gestão e redefinição da oferta de serviços de saúde. Sua redução a um pacote de serviços básicos de saúde para populações pobres constituiu, inclusive, um dos eixos das propostas preconizadas pelo Banco Mundial na década de 90 para países em desenvolvimento (COSTA, 1996). A idéia de eleger a família como foco do cuidado à saúde é um dos elementos centrais do movimento ideológico da Medicina Familiar, também surgido nos anos 60, no contexto da busca de alternativas que garantisse a manutenção da hegemonia da prática médica clínica e hospitalocêntrica. Diante da crescente incorporação tecnológica ao cuidado individual, a tendência à especialização e superespecialização médica e as críticas quanto à desumanização do atendimento, a Medicina familiar busca resgatar a formação do clínico geral capaz de prestar cuidados integrais à família (PAIM, 1986b).

11 11 A Medicina Familiar se diferencia da Medicina Preventiva porque não é uma proposta de mudança de atitude do médico em geral, e sim a criação de uma nova especialidade: a do médico generalista, daí que sua formação deveria ser feita, inclusive, ao nível de cursos de pós-graduação (residências em Medicina Geral e Comunitária). Do ponto de vista conceitual, a Medicina Familiar recusa a simplificação tecnológica proposta de Medicina Comunitária, e do ponto de vista organizativo, assimila o processo de capitalização da assistência ambulatorial e laboratorial, expressando-se na valorização das clínicas e policlínicas (empresas médicas). No Brasil, estes movimentos influenciaram a introdução de mudanças na formação de pessoal em saúde, a exemplo da criação dos departamentos de Medicina Preventiva nas Escolas Médicas e de Programas de Pós-graduação em Medicina Comunitária e Residências em Medicina Geral e Comunitária. Também influenciaram mudanças nas políticas e na organização dos serviços públicos de saúde, como os Programas de Extensão de Cobertura nos anos 70, assim como a implantação dos Sistemas Locais de Saúde (SILOS), na época de implantação do SUDS e, mais recentemente, a formulação da Política de Atenção Básica (BRASIL, 2011) e a estratégia de Saúde da Família (GIOVANELLA e MENDONÇA, 2008). Promoção da saúde, Nova Saúde Pública e Determinantes Sociais da Saúde Além dos movimentos ideológicos que propõem mudanças na organização da prática médica, adjetivada como preventiva, comunitária, familiar, surgiram movimentos que propõem mudanças na forma de intervenção do Estado sobre os problemas e necessidades de saúde da população, seja sugerindo ampliação, redefinição ou redução das funções e responsabilidades historicamente assumidas. O primeiro movimento com essa abrangência foi articulado em torno da Promoção da Saúde, proposta apresentada inicialmente no Relatório Lalonde (1974) e consubstanciada na

12 12 Carta de Ottawa, de Este movimento traz uma inovação conceitual em relação ao processo saúde doença, com a redefinição e atualização do modelo ecológico através da elaboração da proposta de campo da saúde (DEVER; 1984), segundo o qual os fatores causais, anteriormente organizados na tríade Agente Hospedeiro Ambiente, passam a serem dispostos em um modelo composto pela biologia humana, ambiente, estilos de vida e sistemas de serviços de saúde. Do ponto de vista da prática, a Promoção da Saúde também se diferencia dos movimentos anteriores, ao deslocar o eixo organizacional da atenção à saúde da figura do médico para a ação social e política em torno da criação e manutenção de condições saudáveis de vida. Coerentemente com a concepção de campo da saúde, estas ações podem ser desenvolvidas em planos distintos, incluindo desde mudanças nos estilos de vida das pessoas, até intervenções ambientais e mudanças nas políticas econômicas e sociais, inclusive, mudanças na organização dos sistemas e serviços de saúde. As idéias e propostas em torno da Promoção da Saúde têm sido absorvidas por organismos internacionais e nacionais (FERRAZ, 1999; TEIXEIRA, 2002) e repercutido no Brasil estimulando iniciativas em vários níveis de governo, principalmente a partir de meados dos anos 90, processo que culminou com a aprovação da Política Nacional de Promoção da Saúde, em 2006 (BRASIL, 2006). Enquanto os canadenses discutiam a possibilidade de reorientar sua política de saúde com base na promoção da saúde, surgiu, nos EUA, outro movimento especificamente voltado a propor mudanças nas práticas de Saúde Pública. Originário do relatório da Comissão para o Estudo do Futuro da Saúde Pública (INSTITUTE DE MEDICINE, 1988) gerou a elaboração de propostas em torno das tarefas básicas da Saúde Pública, quais sejam: prevenção das doenças infecciosas; promoção da saúde; melhoria da atenção médica e da reabilitação (TERRIS, 1992).

13 13 Na América Latina, esse movimento se traduziu na proposta de definição das Funções Essenciais da Saúde Pública, difundida pela Organização Pan-americana de Saúde durante os anos 90, período de ascensão do neoliberalismo e do debate em torno da redefinição e redução do papel do Estado, inclusive no âmbito das políticas sociais e de saúde em particular. No Brasil este movimento repercutiu principalmente no debate em torno da definição das funções e competências das Secretarias Estaduais de Saúde, por conta do processo de descentralização da gestão do SUS (OPS/ CONASS; 2007). Mais recentemente, a OMS desencadeou um movimento internacional voltado à análise da situação de saúde e seus determinantes sociais, promovendo inclusive a organização de Comissões encarregadas desse trabalho, como forma de sensibilizar os governos a adotarem políticas intersetoriais voltadas à melhoria das condições de vida e saúde das populações. Este movimento fundamenta-se em uma concepção abrangente de saúde, sistematizada no diagrama proposto por Dahlgren e Whitehead (1991), que incorpora, além dos determinantes econômicos e sociais, os determinantes biológicos (genético-hereditários), interpondo entre eles a ação social organizada em redes de apoio, (suporte à vida e à saúde), constituídas por organizações governamentais e não governamentais, ou seja, associações comunitárias e movimentos sociais Propostas redefinidas e/ou elaboradas no âmbito do SUS O processo de construção do SUS tem constituído um imenso e diversificado espaço de investigação, experimentação e elaboração de propostas alternativas que incidem sobre várias dimensões e aspectos do modelo de atenção vigente. Para isso concorrem diversos pesquisadores e grupos de pesquisa envolvidos, através de assessorias e cursos, na formulação e implementação de propostas desde o nível local, em unidades de saúde específicas, até o nível nacional. O registro e análise destas experiências, bem como a sistematização das suas

14 14 bases conceituais, metodológicas, organizacionais e políticas constituem um amplo acervo de textos técnicos e produtos da prática científica que permitem caracterizar as principais propostas de mudança do modelo de atenção elaboradas nos últimos 30 anos. Distritos Sanitários A implantação de Distritos Sanitários (DS) foi desencadeada por algumas Secretarias Estaduais e Municipais de Saúde com apoio da OPS e da Cooperação Italiana em Saúde, ainda no período anterior ao SUS, quando da implantação do SUDS estendendo-se aos primeiros anos da década de 90 (MENDES, 1993; TEIXEIRA e MELO, 1995). Inspirados na proposta de organização dos SILOS e na experiência das Unidades Sanitárias Locais do sistema de saúde italiano, os DS constituíram uma estratégia de reorganização dos serviços que adotava a perspectiva sistêmica, enfatizando a base territorial como critério fundamental para a definição da população coberta e do perfil de oferta dos serviços, levando-se em conta a articulação dos diversos níveis de complexidade e, principalmente, o perfil da demanda e a identificação das necessidades de saúde da população. Tal proposta retomava idéias contidas no método CENDES - OPS (1965), articulando alguns dos seus conceitos-chave com os avanços da geografia crítica, da epidemiologia e do enfoque situacional de planejamento. Nesse sentido, contemplava a delimitação dos territórios (KADT e TASCA 1993), o geoprocessamento de informações, a identificação e descrição de problemas e o desenho de estratégias de intervenção sobre doenças, agravos ou determinantes das condições de saúde (TEIXEIRA, 1993; 1994; SÁ e ARTMANN, 1994). Oferta Organizada / Ações Programáticas de Saúde No mesmo contexto em que se desenvolveu a implantação dos Distritos Sanitários foi elaborada uma análise crítica da lógica de atendimento à demanda espontânea, que

15 15 caracterizava os estabelecimentos de saúde da rede pública, propondo-se a articulação destas ações com a oferta organizada de serviços e as ações previstas nos programas especiais (TEIXEIRA e PAIM, 1990). Paralelamente, a experiência desenvolvida em um Centro de Saúde Escola em São Paulo constituiu o solo onde germinou a re-conceituação da proposta de programação em saúde, entendida como forma de reorganização do processo de trabalho em saúde, com ênfase na incorporação de uma perspectiva epidemiológica e social (SCHRAIBER, 1990; 1996). Vigilância da Saúde A Vigilância à Saúde (VISAU) surge no final dos anos 80 e início dos anos 90, (MENDES, 1993; PAIM, 1993b; TEIXEIRA e MELO, 1995), a partir da refuncionalização do modelo da HND (LEAVELL e CLARK, 1978), da incorporação da Promoção da Saúde e dos pressupostos do modelo da Determinação Social do processo saúde-doença, tomando o ideal da integralidade da atenção como imagem-objetivo a nortear arranjos tecnológicos entre práticas articuladas voltadas a controlar determinantes, riscos e agravos à saúde. O ponto de partida para o desenvolvimento de ações de VISAU é a delimitação de um território-população sobre o qual, profissionais de saúde e representantes da população organizada irão discutir e deliberar sobre os problemas de saúde e propor intervenções que incidam sobre seus determinantes e condicionantes. O processo de deliberação sobre os problemas e respectivas intervenções apóia-se em abordagens participativas de planejamento, em especial, aquelas baseadas no enfoque estratégico-situacional do planejamento em saúde (TEIXEIRA, 1993). As intervenções propostas para enfrentar os problemas de saúde prioritários incluem desde ações de controle dos determinantes, especialmente aquelas que exigem a conjugação de esforços de articulação intersetorial, passando por ações de proteção específica, de prevenção de riscos atuais ou potenciais, de triagem e diagnóstico precoce, até a

16 16 redução de danos já instalados e de possíveis seqüelas, mediante ações de reabilitação. Desse modo, a VISAU busca articular o enfoque populacional (promoção) com o enfoque de risco (prevenção) e o enfoque clínico (assistência) constituindo-se em um referencial para a reorganização de um conjunto de políticas e práticas que podem assumir configurações específicas de acordo com a situação de saúde da população, em cada país, estado ou município. A operacionalização dessa proposta ao envolver a população organizada, inclusive, contempla o uso de tecnologias de comunicação social para a mobilização e organização dos diversos grupos para a promoção e defesa das suas condições de vida e saúde, transcendendo, portanto, o sistema de saúde e expandindo-se a outros setores e órgãos de ação governamental e não governamental. Acolhimento/Clínica ampliada Ainda nos anos 90 surgem os primeiros estudos do grupo de pesquisadores da UNICAMP sobre a gestão e organização do trabalho no âmbito das unidades de saúde, base conceitual para a posterior formulação de propostas conhecidas como o modelo em defesa da vida, que tem como pilar a preocupação com o acolhimento e o estabelecimento de vínculos entre os profissionais e a população (CAMPOS, 1994; MERHY, 1994; CECÍLIO, 1994; FRANCO, BUENO, MERHY, 1999). Esse processo implica mudanças na porta de entrada aos serviços com introdução de mudanças na recepção ao usuário, no agendamento das consultas e na programação da prestação de serviços, de modo a incluir atividades derivadas na releitura das necessidades sociais de saúde da população (MERHY, 1994). Além de contribuir para a humanização e melhoria da qualidade da atenção, o acolhimento pode ser entendido como uma estratégia de reorientação da atenção à demanda espontânea que pode ter efeitos significativos na

17 17 racionalização dos recursos e na melhoria das relações entre os profissionais de saúde e os usuários, tanto do ponto de vista técnico-político quanto ético (SOLLA, 2006). Um dos autores desse grupo posteriormente elaborou uma proposta sistemática de reorganização da clínica, denominada clínica ampliada, cujos pilares são a constituição de equipes de referência, o apoio matricial e a elaboração do projeto terapêutico singular (CAMPOS, 1999, 2003; TESSER, NETO, CAMPOS, 2010). Trata-se de uma proposta que visa ajudar usuários e trabalhadores de saúde a lidar com a complexidade dos sujeitos e a multiplicidade dos problemas de saúde na atualidade, de modo a superar a fragmentação produzida pelos recortes diagnósticos e burocráticos, ao tempo em que estimula os usuários, buscando sua participação e autonomia do projeto terapêutico. A difusão e incorporação dessas idéias ao debate no âmbito das instituições gestoras do SUS, ao nível federal, estadual e municipal têm contribuído para a problematização da chamada (des) humanização" do atendimento, subsidiando a formulação da Política Nacional de Humanização cujo objetivo é estimular o debate em torno dessas questões e propiciar o aumento da eficácia das práticas clínicas (DESLANDES e AYRES, 2005; PASCHE e PASSOS, 2010). Saúde da Família A Saúde da Família implementada no SUS pode ser entendida como uma articulação de elementos provindos de vários dos movimentos ideológicos, bem como apresenta a incorporação de algumas propostas alternativas descritas anteriormente. De fato, a Saúde da Família tem atravessado conjunturas político-institucionais distintas, nas quais dialoga com diversas propostas, o que se traduz na incorporação de noções e elaboração de diretrizes operacionais que enfatizam diversas dimensões do processo de mudança do modelo de atenção.

18 18 Criado em 1994, o Programa de Saúde da Família (PSF) passou a ser tratado, no discurso governamental (BRASIL, 1998), como estratégia de reorientação dos modelos de atenção vigentes no Brasil articulada ao processo de descentralização das ações e serviços de saúde para os municípios brasileiros no final da década de 90, sendo reafirmado como estratégia prioritária da Política Nacional de Atenção Básica à Saúde (PNAB) reeditada em 2011 (BRASIL, 2011). Assim, a Saúde da Família deixou de ser um programa que operacionalizava uma política de focalização da atenção básica em populações excluídas do consumo de serviços, para ser considerada uma estratégia de mudança do modelo de atenção à saúde no SUS, na verdade, o instrumento de uma política de universalização da cobertura da atenção básica e, portanto, um espaço de reorganização do processo de trabalho em saúde nesse nível. Mais que isso, a Saúde da Família, passou a ser concebida como parte de uma estratégia maior de mudança do modelo de atenção, na medida em que se conjugue com mudanças na organização da atenção de média e alta complexidade induzidas por políticas de regulação e controle, ao tempo em que se articule com ações de vigilância epidemiológica e sanitária e estimule a implementação de ações intersetoriais de promoção da saúde e melhoria da qualidade de vida da população das áreas cobertas pelo programa (TEIXEIRA, 2003; PAIM, 2008). Apesar da importância dessa estratégia para a extensão de cobertura dos serviços, que vem sendo evidenciada pela enorme expansão do número de equipes do PSF implantadas em todo o país e pela reafirmação da atenção básica como coordenadora do cuidado no decreto presidencial 7.508/2011 (BRASIL, 2011) que regulamenta a organização da assistência no âmbito do SUS, ainda não se pode afirmar que, no conjunto, as ações e serviços produzidos signifiquem de fato, a mudança de conteúdo das práticas e da forma de organização do processo de trabalho prevista nos documentos oficiais.

19 19 Um dos resultados indesejados desse processo tem sido o aumento da demanda por serviços de média e alta complexidade, decorrente da extensão de cobertura da atenção básica, o que estimulou a preocupação com a forma de implantação e consolidação do PSF, principalmente nos municípios de grande porte, desencadeando-se, na conjuntura mais recente, a implantação dos Núcleos de Apoio à Saúde da Família- NASF, dotados de equipes multiprofissionais, ao tempo em que se discute a possibilidade de integração das ações de atenção individual com as ações de Vigilância em Saúde (VILASBÔAS e TEIXEIRA, 2007) bem como os desafios da formação técnica e ética dos profissionais (TEIXEIRA e VILASBÔAS, 2010). 5. COMENTÁRIOS FINAIS O desafio de construir um modelo de atenção integral à saúde no SUS, que contemple a reorientação das várias dimensões gerencial, organizativa e técnico-assistencial - enfrenta uma série de obstáculos, entre os quais, sem dúvida, a recriação permanente das condições favoráveis à reprodução do modelo médico-assistencial hospitalocêntrico e do modelo sanitarista. Nesse sentido, é importante que se mantenha uma atualização permanente dos estudos e pesquisas sobre as políticas e estratégias que vem sendo implementadas, de modo a se discutir até que ponto contribuem para a mudança e transformação da organização dos serviços, das práticas e dos processos de trabalho ou se contribuem para a manutenção da ênfase historicamente concedida à expansão da assistência médico-hospitalar e ao desenvolvimento de campanhas, programas especiais e ações de vigilância epidemiológica e sanitária focalizadas sobre problemas prioritários de saúde pública. Apesar da incorporação de algumas das propostas alternativas em documentos que contêm diretrizes políticas relativas à chamada reversão do modelo de atenção, de modo a privilegiar a atenção básica e o fortalecimento das ações de promoção e vigilância da saúde,

20 20 ao tempo em que se reorganiza a assistência às pessoas mediante a organização de redes integradas (MENDES, 2009; 2010; KUSCHNIR e CHORNY, 2010) de saúde e implantação de linhas de cuidado com ênfase no acolhimento e humanização da atenção (FRANCO e MAGALHÃES, 2004), é forçoso admitir que o modelo médico-assistencial hospitalocêntrico e privatista mantém-se em sua posição hegemônica, não só no âmbito do Sistema de Assistência Médico Supletiva (SAMS) como no SUS. Estudos recentes indicam que no âmbito do SAMS, este modelo, vem se atualizando, através da incorporação de mecanismos oriundos da chamada medicina baseada em evidências e nas análises de custo-benefício e custo-efetividade das intervenções que subsidiam a incorporação de medidas racionalizadoras, a exemplo dos protocolos assistenciais que muitas vezes, em vez de constituir uma tecnologia capaz de contribuir para a melhoria da qualidade da atenção e da sua avaliação, representam uma camisa-de-força à qual se sujeitam médicos e pacientes (PAIM, 2008:558). No que diz respeito ao SUS, observa-se uma tendência recente ao fortalecimento deste modelo, na medida em que o governo federal além de manter o padrão de financiamento que destina a maior proporção de recursos para a manutenção dos serviços médicos-assistenciais, a maior parte pertencente à rede privada contratada e conveniada, tem estimulado a expansão e reforma da rede hospitalar pública, delegando, entretanto, a gestão dos hospitais a organizações privadas. Com isso, as secretarias estaduais e municipais de saúde passaram a dedicar grande parte de seus esforços e gastos na gestão do mix público e privado de assistência individual à saúde, ainda centrada no profissional médico, ao tempo em que investem na implantação de serviços especializados de urgência e emergência (SAMU), atenção odontológica (CEO), atenção à Saúde Mental (CAPS), bem como na implantação das Unidades de Pronto Atendimento (UPA) e Núcleos de apoio à Saúde da Família (NASF). Todos estes serviços,