1. Resumo Abstract Introdução População e métodos Perturbações psiquiátricas no puerpério 5. 6.

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1 Índice 1. Resumo 2 2. Abstract 3 3. Introdução 4 4. População e métodos 5 5. Perturbações psiquiátricas no puerpério 5 6. Epidemiologia 7 7. Diagnóstico e Quadro clínico 8 8. Diagnósticos diferenciais 9 9. Factores de risco Depressão pós-parto e a interacção mãe-filho Impacto da depressão pós-parto na criança Depressão pós-parto e co-morbilidades Importância do diagnóstico e tratamento precoces Métodos de rastreio Tratamento Prognóstico Prevenção Conclusão Bibliografia Quadros 45 1

2 DEPRESSÃO PÓS-PARTO Resumo Segundo a Organização Mundial de Saúde (OMS), a depressão, na população em geral está a tornar-se num dos principais problemas de Saúde Pública do mundo ocidental. O período pós-parto é uma época de alterações emocionais, sociais e físicas significativas para as mulheres sendo, por isso, considerado um período de maior vulnerabilidade para o início ou recorrência de perturbações do humor como a depressão pós-parto. A depressão pós-parto é uma perturbação sub-diagnosticada e, tendo em conta que os efeitos a curto e a longo prazo podem ser devastadores para a família como um todo, torna-se obrigatório rastrear e/ou diagnosticar maior número de casos e prevenir e/ou tratar esta patologia depressiva. É, então, fundamental uma colheita de história clínica detalhada, junto da doente e dos seus cuidadores, com eventual apoio de escalas para avaliação da depressão. Apesar das diversas abordagens terapêuticas eficazes e relativamente seguras, no tratamento das perturbações depressivas, a depressão no pós-parto é muitas vezes sub-tratada. O tratamento consiste em terapia medicamentosa, abordagens psicoterapêuticas e/ou electroconvulsivoterapia. A prevenção desta patologia passa pelo recurso à psicoterapia interpessoal na tentativa de melhorar o suporte social da mãe e/ou administração de sertralina e, actualmente, considera-se também o recurso ao estradiol transdérmico. Com este trabalho pretende-se abordar algumas questões relacionadas com o diagnóstico do quadro depressivo puerperal, bem como o seu diagnóstico diferencial, factores de risco, medidas preventivas e tratamentos antidepressores que se encontram disponíveis. Palavras-Chave: Depressão, pós-parto, pós-natal, gravidez. 2

3 POSTPARTUM DEPRESSION Abstract According to the World Health Organization (WHO), depression, in the general population is becoming a major public health problem in the Western world. The postpartum period is a season of emotional, social and physical significance changes for women and, because of it, has greater vulnerability to start or be recurrent in mood disturbances as postpartum depression. Postpartum depression is a sub-diagnosed disruption and, taking into account that the effects in short and long term can be devastating to the family as a whole, becomes mandatory track and/or diagnose a greater number of cases and prevent and/or treating this depression pathology. It is then essential to collect a detailed clinical history, with the patient and his carers, with possible support of scales for the assessment of the depression. Despite several effective and relatively safe therapeutic approaches, in the treatment of depressive disorders, depression in new mothers is often sub-treated. Treatment consists of psychotherapy, antidepressant medication and/or electroconvulsive therapy. Prevention of this condition passes through interpersonal psychotherapy feature in an attempt to improve the social support of mother and/or administration of sertraline, and nowadays, is also considered the use of transdermal oestrogen. This work aims to address some issues related to the diagnosis of puerperal depression, as well as differential diagnosis, risk factors, preventive measures and antidepressant treatments that are available. Keywords: postpartum depression, postnatal, pregnancy. 3

4 Introdução A depressão é uma das formas de perturbação mental mais frequente na população em geral. Segundo a Organização Mundial de Saúde (OMS), está a tornar-se num dos principais problemas de Saúde Pública do mundo ocidental. (1,2) O período após o nascimento de uma criança é considerado por muitos autores como um momento susceptível ao surgimento de perturbações de humor nos pais. A gravidade destas perturbações pode variar desde sintomas leves a graves. Existem três tipos de perturbação de humor no período pós-parto: a tristeza materna (blues pós-parto), a depressão pós-parto e a psicose pós-parto. (3) As características clínicas da depressão pós-parto são as mesmas do episódio depressivo major, ocorrendo em determinado período de tempo específico. A American Psychiatric Association no Manual de Diagnóstico e Estatística das Perturbações Mentais - DSM-IV, classifica depressão como, episódio depressivo major, com um período mínimo de 2 semanas, durante as quais há humor deprimido ou perda de interesse ou prazer em quase todas as actividades. O indivíduo, também, deve experimentar, pelo menos, quatro sintomas adicionais, extraídos de uma lista que inclui: alterações no apetite ou peso, sono e actividade psicomotora; diminuição da energia; sentimentos de desvalorização ou culpa; dificuldades em pensar, concentrar-se ou tomar decisões, ou pensamentos recorrentes sobre morte ou ideação suicida, planos ou tentativas de suicídio (Quadro I). Deve haver, ainda, um prejuízo clinicamente significativo no funcionamento social, profissional ou de outras áreas importantes da vida do indivíduo. (4) Estando os critérios de episódio depressivo major segundo o DSM-IV-TR preenchidos, deve ser especificado o estado clínico actual, características e início durante as quatro semanas depois do parto. (4) A depressão não é um acontecimento normal no período puerperal, ao contrário do que algumas novas mães acreditam, estigmatizadas pela pesada, negativa e pejorativa carga deste vocábulo e também pela visão e percepção dos efeitos deste processo. 4

5 Com esta revisão bibliográfica pretende-se abordar parte da temática inerente à depressão no período pós-parto. População e métodos Este trabalho foi realizado com recurso a uma base bibliográfica electrónica (MEDLINE) e outra literatura seleccionada no âmbito da psiquiatria. Foram também incluídos alguns artigos referenciados em revisões. As palavras-chave utilizadas na pesquisa na MEDLINE foram postpartum AND depression, postnatal depression, postpartum disorders, pregnancy, maternal depression. Foi feita restrição para a língua inglesa, data ( ), género (feminino) e humanos. Perturbações psiquiátricas no puerpério O estudo da depressão da mulher na fase do puerpério pressupõe a compreensão e a definição da intensidade dos sintomas humorais associados ao período após o nascimento do bebé que podem variar desde a melancolia da maternidade (baby blues) até as psicoses puerperais, passando pela depressão pós-parto, propriamente dita. O blues pós-parto é extremamente comum, afectando cerca 70% das novas mães durante os primeiros dez dias pós-parto. (4) Os sintomas incluem choro fácil, insónia, labilidade emocional e sentimentos de tristeza os quais se iniciam nos primeiros três dias pós-parto e diminuem pelo décimo quinto dia. Esta forma de alteração de humor pós-parto é limitada, não causa défice de funcionamento e não requer tratamento específico além de educação e suporte. (3,4,5) Contudo, apesar destas características, o blues pós-parto é importante pois constitui um factor de risco para a depressão pós-parto subsequente. (6) A depressão pós-parto é menos comum, ocorre em cerca de 10-15% dos partos, e preenche os critérios da DSM-IV para episódio depressivo major. (3) Apesar da tendência para regredir espontaneamente após os quatro/seis meses, trata-se de um problema com grande impacto na Saúde Pública que pode persistir além do primeiro ano depois do parto. 5

6 A sua etiopatogenia é desconhecida considerando-se ter uma base multifactorial. (3,7) Os sintomas incluem irritabilidade fácil, choro frequente, sentimentos de desamparo e desmotivação, anedonia, baixa auto-estima, dificuldade de concentração e de tomada de decisões, perturbações alimentares e do sono, queixas psicossomáticas, entre outros. Assim, ao contrário do baby blues a depressão pós-parto causa défice importante no funcionamento da mulher. (4,8,9,10) Os efeitos a curto e a longo prazo podem ser devastadores para a família como um todo, afectando a relação matrimonial e o desenvolvimento da criança. Tem sido considerado que a depressão pós-parto pode ter consequências transgeracionais aumentando assim o seu relevo na Saúde Pública e evidenciando a necessidade de pesquisas futuras de forma a melhorar o seu tratamento e prevenção. (11) Os tipos de tratamento incluem intervenções biológicas, psicológicas e sociais. (8) A psicose pós-parto é extremamente rara ocorrendo em aproximadamente 0,1% de todos os partos. Esta é mais comum em mulheres com doença bipolar e assemelha-se a um episódio de mania ou episódio misto, com diminuição do sono, sintomas psicóticos e agitação. Estes casos representam verdadeiras emergências psiquiátricas. (3,5) Identificar e tratar a patologia afectiva pós-parto é de extrema importância para o bem-estar da mãe e da criança. (5) 6

7 Epidemiologia O conceito de depressão abrange quadros com alterações psicopatológicas diversas que podem diferir consideravelmente em relação à sintomatologia, gravidade, curso e prognóstico. Considerada pela OMS como a quarta causa especifica de incapacidade social comparativamente com outras doenças durante os anos 1990, a previsão para 2020 é de que a depressão será a segunda causa de incapacidade em países desenvolvidos e a primeira nos países em desenvolvimento. (1,2) A depressão pós-parto, embora frequente, é contudo pouco diagnosticada. As alterações de humor são comuns nas novas mães, entretanto os dados de incidência destas perturbações podem ser bastante variáveis. A maioria dos estudos efectuados indicam que a incidência da depressão pós-parto é cerca de 10-15% das puérperas caucasianas de classe média (12,13) e, dentro destas, 45-65% têm início dentro do primeiro ano após o parto. (14,15,16) Já nas mulheres afro-americanas ronda os 35%. (17) As diferenças encontradas nos estudos epidemiológicos podem ser explicadas por factores como, os métodos de rastreio e diagnóstico usados, pela região, pelo momento da avaliação, pelos factores socioeconómicos e culturais e a genética da população estudada. (18,19) Contudo, este número é provavelmente maior, devido à relutância das mães admitirem o estado depressivo durante um período de suposta alegria. Além disso, características como alterações do sono e do apetite são comuns quer no estado depressivo quer na gravidez e período pós-parto normais, não se tornando evidente para a mãe o estado de que realmente padece. Uma outra conhecida dificuldade prende-se com a própria definição de depressão pós-parto. A Organização Mundial de Saúde e a Associação Americana de Psiquiatria (DSM-IV) apenas a diferenciam da depressão em geral pelo período temporal em que decorre, ou seja, a depressão pós-parto encontra-se limitada às quatro/seis primeiras semanas do pós-parto. Porém, existem estudos que mostram a persistência da vulnerabilidade durante os primeiros seis meses após o parto. Assim, a definição de depressão pós-parto poderá ser expandida para incluir casos com início tardio, ao longo do primeiro ano após o parto. (19) 7

8 Diagnóstico e Quadro clínico A depressão pós-parto surge de forma insidiosa depois da segunda ou terceira semana pósparto contudo, pode ocorrer mais tardiamente como no quarto/quinto mês pós-parto. Geralmente desenvolve-se lentamente durante semanas ou meses e depois atinge uma fase de estabilização sintomática ou eventualmente melhora. (10,12) Apesar da grande maioria das depressões pósparto recuperarem espontaneamente, uma grande parte das mulheres continuam deprimidas além do primeiro ano (20), sendo que os sintomas tendem a persistir por mais de sete meses em 25-50% das mulheres. (21, 22) A sintomatologia mais relevante, o curso e o resultado do tratamento da depressão pós-parto, é semelhante aos da depressão major, clinicamente significativa, com o especificador de tempo. Inicialmente o quadro clínico é semelhante ao do baby blues mas na depressão pós-parto, os sintomas prolongam-se por mais tempo, tornando-se mais intensos. Na síndrome depressiva pode dizer-se que tanto as esferas do humor quanto da psicomotricidade estão afectadas. Há sentimentos de vazio ou tristeza (o indivíduo sente-se triste, sem esperança, desencorajado). Pode ocorrer, irritabilidade, ansiedade ou apatia. Apesar de as apresentações clínicas variarem, as mães com depressão major descrevem tipicamente diminuição e/ou falta de interesse pelas actividades diárias, decréscimo da capacidade para experimentar prazer (anedonia) e isolamento social. Podem estar presentes sentimentos de baixa auto-estima e auto-confiança e ruminações sobre frustrações do passado, bem como ideias de culpa, pessimismo, auto-recriminação, menos-valia e suicídio. Podem ocorrer, ainda, ideias delirantes congruentes com o humor. Nas formas mais graves, o pensamento pode estar lentificado, com diminuição da concentração e dificuldade em tomar decisões. Decisões que antes, eram automáticas parecem agora exigir esforços intransponíveis. Além dos sintomas psíquicos, estão presentes num episódio depressivo os sintomas somáticos: sensação de diminuição da energia, fadiga, alterações do sono - com insónia inicial, intermédia ou terminal e, menos frequentemente, hipersónia, além de alterações do apetite 8

9 (sentem que precisam de se esforçar para comer ou ocorre uma avidez por doces), alterações do peso (perda ou aumento), diminuição da líbido e inibição (ou agitação) psicomotora. (4,8,9,10) Sintomas como irritabilidade e ansiedade muitas vezes são mais marcados que o humor deprimido assim como podem ocorrer sintomas fóbicos proeminentes. (10) Outros sintomas que podem ser observados são a preocupação com o bem-estar do bebé, cuja intensidade pode variar entre a preocupação excessiva e as francas ideias delirantes. Estas últimas estão associadas a um maior risco de agressão ao bebé. (4) As suas cognições disfuncionais fazem com que interpretem todos os acontecimentos de forma negativa, até quando há provas do contrário. (20) A mãe deprimida, quando o seu bebé chorar, interpretá-lo-à como falta de capacidade da sua parte para cuidar deste e ignorará as alturas em que este está sorridente. Esta perturbação de humor, pode não ser reconhecida até o quarto/quinto mês pós-parto e, assim, pode ser esquecida ou não ser atribuída ao estado puerperal. O risco de desenvolver depressão pós-parto contínua por um ano ou, de acordo com alguns investigadores, até dois anos após o parto. (12) Diagnósticos diferenciais O diagnóstico de um episódio depressivo major deve considerar, principalmente, se as alterações psicopatológicas são primárias ou secundárias. Para o clínico a preocupação maior é o diagnóstico diferencial que poderá ser organizado através das seguintes questões: Será doença orgânica com sintomas depressivos? Será depressão com sintomas somáticos? Associação Depressão - Doença orgânica? Outra perturbação psiquiátrica? 9

10 A primeira questão é muito importante, pois poderá estar subjacente uma patologia não psiquiátrica que justifique os sintomas. Assim, patologias orgânicas como o hipotiroidismo, que ocorre em 10% das mulheres no período pós-parto, devem entre outras, ser excluídas. (12) Queixas como astenia, indisposição, insónia ou hipersónia, parestesias, aperto no peito, perda de memória, dificuldade de concentração, perda ou ganho de peso, são frequentes e têm de ser valorizadas. Apesar deste tipo de queixas ser sugestivo de um quadro depressivo, podem ser decorrentes de uma série de situações patológicas orgânicas. Deve explicar-se ao paciente que serão feitos exames laboratoriais para excluir outras patologias, mesmo sendo possível ser portador de um diagnóstico de depressão. Esta forma de abordagem permite que o paciente aceite, mais facilmente, o diagnóstico e o tratamento. Nesta altura da vida, as pessoas são muito preconceituosas em relação a um diagnóstico de depressão, pois deveria ser um período de extrema felicidade, e se o clínico não se preocupar em explicar estes aspectos, a paciente tende a procurar outros profissionais para fazer uma série de exames que geralmente nada acrescentam, e apenas adiam o início de um tratamento adequado. A história clínica bem detalhada é fundamental. É necessário tempo e disponibilidade do clínico para a elaborar, junto da paciente, família ou dos seus cuidadores. Além da queixa e da revisão dos diversos aparelhos, é fundamental pesquisar os antecedentes pessoais, tendo em conta a possibilidade de existirem perturbações psiquiátricas anteriores; antecedentes familiares; hábitos de vida; capacidade funcional; independência para as actividades de vida diária; eventos desencadeantes de stress e medicamentos em uso. Diante de um quadro depressivo devemos ainda considerar as situações de luto. Não raras vezes são entendidos como deprimidos aqueles que passam por um período de tristeza pelo falecimento de um vizinho ou de um artista popular, por exemplo, que para esta mãe representa uma importante perda nas suas relações quotidianas. Dentro do primeiro mês pós-parto, a doença bipolar apresenta um risco maior de emergência do que em qualquer outra altura da vida. (23) Esta doença pode apresentar-se como um episódio depressivo ou através de sintomas hipomaníacos ou maníacos. (9) As mulheres com doença 10

11 bipolar apresentam geralmente sintomas depressivos atípicos como hipersónia e hiperfagia, acompanhados por sintomas psicóticos e história familiar positiva. (9) Todas as pacientes com depressão devem ser rastreadas para sintomas passados ou correntes de mania (uma forma de o fazer pode ser com recurso ao The Mood Questionnaire (MDQ)). A falha no reconhecimento desta patologia pode levar à prescrição de antidepressores sem estabilizadores de humor, podendo desencadear um episódio de mania ou uma forma de ciclos rápidos. (24) Outras patologias que causam stress pós-parto a considerar no diagnóstico diferencial, incluem as perturbações de ansiedade, como o pânico ou perturbação obsessivo-compulsiva e a esquizofrenia. (9) Os primeiros meses pós-parto, são um período de elevado risco para o início de perturbações de ansiedade. As mães com ataques de pânico têm episódios intensos de medo ou desconforto que duram 5 a 15 minutos com palpitações, náuseas, desconforto abdominal, sudação, tonturas, calafrios e sensação de perda do controlo. (9) A perturbação obsessivocompulsiva é caracterizada por comportamentos compulsivos que são realizados na tentativa de aliviar a ansiedade causada pelos pensamentos obsessivos. Os sintomas estão presentes por mais de uma hora diariamente e causam défice funcional. Como exemplo, mães com esta patologia, podem ter atitudes como verificar com extrema frequência, durante a noite, se o seu filho está a respirar. Contrariamente às mães com depressão pós-parto isolada, as mães com pânico ou perturbação obsessivo-compulsiva não descrevem um humor deprimido e sentem prazer na realização das suas actividades diárias. (9) Para fazermos o diagnóstico diferencial com esquizofrenia, a presença de comportamentos bizarros, alucinações, pensamentos desorganizados e ausência de consciência dos seus sintomas ou doença, são factores a favor desta perturbação e não de depressão. (9) 11

12 Factores de risco A maioria dos estudos sugere que a etiologia da depressão pós-parto é multifactorial envolvendo factores psicológicos, biológicos e sociais. Na realidade estas são, na maior parte, as que causam depressão em qualquer outra idade. (4,25) Variáveis psicossociais O período pós-parto é claramente um período de adaptações a novos desafios, não só fisiológicos como também psicológicos. A mulher passa a ter uma nova rotina, altera os seus hábitos de vida e tem uma responsabilidade acrescida a maternidade. É, assim, frequente sentirem-se sobrecarregadas e ansiosas em relação à sua capacidade para criar um filho e o facto de terem de se adaptar a uma identidade totalmente nova (isto é particularmente importante nas primíparas). Além disto, para muitas mulheres é difícil perder o peso ganho na gravidez e isto pode originar sentimentos de insegurança em relação à sua auto-imagem e na relação social e sexual. (26) Uma série de estudos têm evidenciado uma associação entre a ocorrência de depressão pósparto e um suporte deficitário oferecido pelo parceiro ou outras pessoas com quem a mãe tem relacionamento. (10,25) As exigências instrumentais do pós-nascimento, a privação do sono associada aos cuidados com a criança e o isolamento social crónico do dia, para as mulheres que permanecem em casa com os seus bebés, constituem um factor de risco para a ocorrência de depressão pós-parto. Perturbações de sono na criança têm sido descritos tanto como factor de risco para depressão pós-parto como uma consequência desta. (27,28) O facto de a mãe não ter companheiro acarreta uma sobrecarga física e emocional ao deparar-se, sozinha, com todas as tarefas da maternidade, eventualmente conjugadas com a carreira profissional. (29,30) 12

13 As puérperas deslocadas do seu ambiente habitual, que vivenciam um processo de ajuste e modificações do estilo de vida ou que lidam com a disparidade entre duas culturas, também sofrem maior stress, sendo estes considerados um factor de risco. (31) A história de doença psiquiátrica ou problemas psicológicos, como sintomas de humor e da ansiedade durante a gravidez, bem como blues pós-parto e depressão são factores de risco para a ocorrência desta perturbação. (4,6) Considera-se que uma mulher que tenha sofrido de um episódio de depressão major após o parto tem um risco de recorrência de cerca de 25% em puerpérios posteriores. (32) Da mesma forma considera-se haver aumento do risco com a presença de história familiar positiva para depressão. (4) Um estudo com o objectivo de perceber quais os factores de risco mais associados à depressão pós-parto, revelou que a depressão antes do parto é um factor fortemente associado. A baixa auto-estima, a ansiedade antes do parto, o baixo suporte social, um estilo cognitivo negativo, os eventos de vida major, os baixos rendimentos e história de abuso sexual foram os factores mais associados à depressão pré-natal; a depressão pré-natal ou durante a gravidez funciona também como um mediador entre estes e a depressão pós-parto. (33) Tem sido descrito que uma idade jovem da mãe, assim como um nível educacional baixo, estão relacionados de forma positiva com a ocorrência de depressão pós-parto. (29,30) Contudo, há literatura a sugerir ausência de associação entre estes. Variáveis obstétricas e ginecológicas O nascimento de um bebé de sexo oposto ao esperado tem sido considerado factor de risco para depressão pós-parto. (30) A depressão pós-parto ocorre mais provavelmente com a presença prévia de uma perturbação disfórica pré-menstrual (25,34,35) e em mulheres que têm alterações de humor com o uso de contraceptivos orais (34). Factores como o nível da saúde materna, complicações gravídicas, parto de risco ou complicado e o puerpério com algum comprometimento clínico, são situações que devem ser 13

14 investigadas no sentido de prevenir e controlar a depressão puerperal. (36) Contudo, não têm sido obtidos dados consistentes relativamente às complicações do parto como factor preditivo para esta perturbação. Em relação à paridade, não foi sugerida uma associação consistente entre esta e a depressão pós-parto nos diversos estudos. (25,37) Variáveis Biológicas Como referido anteriormente a etiopatogenia da depressão pós-parto não é claramente conhecida mas acredita-se que factores hormonais e hereditários estejam envolvidos, não de forma isolada mas em combinação com os factores anteriormente mencionados. Considera-se que a susceptibilidade para as alterações hormonais em qualquer momento da vida é variável entre as mulheres. Assim, depressão pós-parto ocorre mais provavelmente com a presença prévia de um quadro disfórico pré-menstrual (25,34,35) e em mulheres que têm alterações de humor com o uso de contraceptivos orais. (34) O stress é citado pelas pacientes deprimidas como factor precedente em 85% dos casos. A exposição ao stress altera os níveis de hormonas do eixo hipotálamo-pituitária-adrenal (HPA), nomeadamente do cortisol, da hormona libertadora de corticotropina (CRH) e da hormona adrenocorticotrópica (ACTH). Pacientes deprimidas apresentam hipersecreção de cortisol, e secreção diurna de cortisol anormal resultando num ritmo aplanado (mas elevado). (38) Esta desregulação do eixo HPA é a alteração endócrina mais proeminente na depressão e a sua normalização é um dos maiores objectivos das terapias recentes. Contudo, foram documentados níveis de cortisol tanto altos como baixos em mulheres com depressão pós-parto de forma que esta associação ainda não foi confirmada de forma consistente. (39) As flutuações rápidas dos níveis de hormonas ováricas durante a gravidez, e mais dramaticamente, a rápida queda no período pós-parto, aumentam a sensibilidade ao stress e a vulnerabilidade para perturbações do humor durante este período. (39) 14

15 Outra alteração após o parto é o declínio da globulina ligada à tiroxina (TBG), havendo igualmente diminuição dos níveis totais de T3 e T4. A diminuição da função tireóideia pode afectar o humor pós-parto através da sua associação com a baixa actividade central da serotonina. Um estudo revelou que a presença de anticorpos tireóide-peroxídase durante a gestação está associada com a ocorrência subsequente de depressão pós-parto podendo, assim, serem usados como marcadores para depressão. (40) Uma outra possível associação tem sido relatada em relação à presença de inflamação. Os pacientes com depressão major têm apresentado maiores níveis sanguíneos de biomarcadores inflamatórios, como as citocinas inflamatórias, as quais têm demonstrado aceder ao cérebro e interagir com múltiplos domínios patofisiológicos envolvidos na depressão. Entre estes domínios são de referir o metabolismo de neurotransmissores, como a serotonina, norepinefrina e dopamina; a função neuroendócrina em que interfere com o HPA, com aumento dos níveis de cortisol; e a interferência com a plasticidade neuronal. Além destes aspectos, a activação das vias inflamatórias ao nível cerebral contribui para a diminuição do suporte neurotrófico e altera a libertação/recaptação do glutamato. Favorece, por outro lado, a criação de stress oxidativo causando excitotoxicidade com perda de elementos gliais. Estes são achados neuropatológicos que caracterizam, também, as perturbações depressivas. Outro dado consistente com esta correlação entre inflamação e perturbação depressiva é o facto de o stress psicossocial, um conhecido factor precipitante das perturbações de humor, ser capaz de estimular as moléculas de sinalização inflamatória. (8, 41, 42) Apesar destes dados é importante reter que os estudos desenvolvidos não sustentam de forma consistente qualquer causa orgânica, por si só, para a depressão pós-parto. O consumo de álcool (43) e a fadiga (44,45) também têm sido considerados factores de risco. Um estudo considerou que a fadiga por volta do décimo quarto dia pós-parto é a maior variável preditiva para sintomas de depressão pós-parto. (45) Alguns estudos têm referido associação de anemia no pós-parto precoce com a depressão pós-parto. Contudo, outros revelaram resultados mistos sendo, por isso, necessária maior investigação nesta área. (46) 15

16 Assim, pode considerar-se que a depressão pós-parto é determinada mais por uma interacção de múltiplos factores do que por factores isolados. Em suma, os principais factores de risco para a depressão pós-parto podem ser sintetizados da seguinte forma: História prévia de depressão; História anterior de depressão pós-parto; História familiar de doença psiquiátrica; Depressão pré-natal ou durante a gravidez; Ansiedade pré-natal; Tristeza materna (blues pós-parto); Baixa auto-estima; Fraco suporte social/conjugal; Estado de aculturação recente; Sensibilidade a estados associados a flutuações hormonais; Perturbações de sono na criança; Gravidez não desejada; Mães de recém-nascidos pré-termo. Depressão pós-parto e a interacção mãe-filho Em 1990, Barnard e Kelly definiram a interacção mãe-filho como uma dança adaptativa mútua, que pressupõe quatro características (47): Contingência da resposta por parte de ambos os elementos da díade; Repertório de comportamentos de cada elemento da díade: da mãe destaca-se a capacidade para interpretar os sinais do bebé, bem como comportamentos de envolvimento e estimulação; da criança esperam-se competências sociais (ouvir, olhar, 16

17 atenção visual da mãe, adaptação corporal ao movimento) e ainda regularidade e previsibilidade nas respostas; Riqueza das interacções avaliada, segundo os autores, pelo aumento de tempo, diversidade de brinquedos e actividades que a mãe dedica à criança; Mudança dos padrões adaptativos em função do desenvolvimento da criança. Os esquemas relacionais, os padrões precoces da interacção são assimilados pelo bebé, retomados e repetidos durante a infância e revividos quando forem também pais, contribuindo para uma transmissão transgeracional de padrões de comportamento. Assim, é de extrema importância a possibilidade de uma criança ter uma mãe atenta e afectuosa para consigo e a satisfação das suas primeiras necessidades. De entre os factores que contribuem para o processo interactivo, o papel exercido pela depressão pós-parto tem sido abordado por numerosas investigações, devido à evidência de que o estado depressivo da mãe pode repercutir negativamente no estabelecimento das primeiras interacções com o bebé e, em consequência, no desenvolvimento afectivo, social e cognitivo da criança. (9,20,25) As crianças, filhas de mães deprimidas têm mostrado com maior frequência uma relação de insegurança com as suas progenitoras. (7, 20) As atitudes maternais relativamente ao recém-nascido são altamente variáveis, mas podem incluir desinteresse e afastamento do filho, insensibilidade, receio de estar sozinha com o bebé, hostilidade e uma intromissão excessiva que impede o repouso adequado do recém-nascido. (4) Ou seja, de uma forma sucinta há, neste caso, duas formas patológicas de interacção por parte da mãe: a forma negligente e a forma intrusiva, as quais terão as suas consequências no desenvolvimento da criança. 17

18 Impacto da depressão pós-parto na criança A associação entre a depressão pós-parto e as suas consequências na criança é complexa e ainda não se encontra totalmente esclarecida. Alguns dos parâmetros que têm sido avaliados são as consequências ao nível cognitivo, comportamental e psicológico. (48) A mãe é o primeiro ambiente da criança e o seu humor domina o seu mundo. Para o seu desenvolvimento, a criança necessita de suporte emocional, aprovação e atenção. (25) A frequente irritabilidade, impaciência e crítica induz afastamento, ansiedade e raiva recíproca. A longo prazo, a falta de comunicação pode afectar a linguagem, competências sociais, levando a défices educacionais. Contudo, estes não são efeitos inevitáveis e universais; algumas mães deprimidas são apoiadas pela interacção com o seu filho, e algumas são afectuosas, fazendo um esforço considerável para não expor o seu stress e sintomas. (25) Um estudo sugeriu uma associação significativa entre o índice mental (MDI) e o índice motor (PDI) da criança e a depressão pós-parto às 6 semanas e aos 24 meses. (49) Na realização de um estudo em que foi avaliada uma possível relação da depressão pós-parto e o QI da criança, um achado especialmente proeminente foi que havia uma associação, sendo esta particularmente mais significativa nos rapazes. (50) Também têm sido realizados estudos no âmbito de perceber se há uma relação entre a depressão com o comportamento da criança e com uma eventual psicopatologia. Apesar de haver evidência de associação, nenhum estudo até agora mostrou uma relação causal. (48) Variações no momento de início da depressão, duração e gravidade do quadro depressivo, bem como a presença ou ausência de agentes desencadeadores de stress externos e suporte social adequado, contribuem para as diferenças encontradas no comportamento e desenvolvimento dos filhos de mães deprimidas no período pós-natal. (25) As conclusões mais sólidas são de que a exposição continuada aos sintomas depressivos maternos durante a infância e adolescência precoce é um factor contributivo mais forte que a exposição somente no período pós-parto e que, os rapazes são mais vulneráveis que as raparigas a esta influência negativa. (48) 18

19 Uma depressão materna não tratada pode levar a perturbações de conduta e a comportamentos violentos e a patologia médica e psiquiátrica na adolescência e adulto (nos primeiros 20 anos). (51) O impacto do humor materno na amamentação mantém-se equívoco; contudo, estudos têm sugerido que a sintomatologia depressiva no período pós-parto precoce pode ter consequências como a diminuição do tempo de amamentação, o aumento das dificuldades em amamentar e a diminuição da quantidade de leite eficaz. Alguns estudos têm sugerido que as mulheres deprimidas iniciarão a amamentação com menor probabilidade. (52, 53) A interrupção da amamentação pode dever-se a sentimentos de baixa auto-estima e auto-confiança. (54) Características como irritabilidade, agitação, comportamento pouco cooperativo e pouco afectivo, baixa auto-estima, dificuldade de controlo reagindo pior a situações de stress, e problemas cognitivos têm sido observados nas crianças com mães deprimidas. (3,7,20,29) Consequentemente, estas crianças apresentam uma maior prevalência de patologia psiquiátrica. (20) Um estudo sugeriu uma maior prevalência de sintomas depressivos nestas crianças, provavelmente devido aos maiores níveis de glicocorticóides basais encontrados nestes adolescentes. Constatou-se que a exposição a eventos adversos na primeira infância levava a maior secreção de cortisol matinal quando adolescentes. Tem sido sugerido que este aumento está relacionado com uma maior susceptibilidade para doença depressiva em crianças com factores de risco psicossociais. Contudo, mais estudos são necessários para confirmar este achado. (55) Outros aspectos que vêm a ser documentados são aqueles relacionados com o sono, em que as crianças destas mães deprimidas apresentam um tempo de latência de sono longo e menor eficácia do sono e tempo total do mesmo. (43) De uma forma geral, as principais consequências da depressão pós-parto no desenvolvimento infantil podem ser sintetizadas da seguinte forma: Problemas emocionais tem sido verificado que estas crianças tendem a ter uma baixa auto-estima, são mais ansiosas e medrosas, passivas e dependentes; 19

20 Problemas comportamentais os filhos de mães deprimidas são mais susceptíveis a perturbações de sono, ataques de raiva, atitudes agressivas, défices de atenção e hiperactividade; Atraso do desenvolvimento cognitivo as crianças podem iniciar a fala e a marcha mais tardiamente e podem vir a apresentar outras dificuldades ao nível da aprendizagem escolar; Problemas de socialização estas crianças podem revelar uma maior dificuldade em estabelecer relações afectivas. Com frequência apresentam dificuldade em fazer amigos e podem mesmo ser excluídos socialmente; Depressão o risco de desenvolver um episódio depressivo major cedo na vida é particularmente alto nestas crianças. Depressão pós-parto e co-morbilidades Tem sido referido um aumento significativo de co-morbilidades psiquiátricas nas mulheres com depressão pós-parto, quando comparado com mulheres sem depressão. As co-morbilidades mais vezes identificadas são a perturbação de ansiedade generalizada e os sintomas obsessivos. (6) A fobia social e a agorafobia também têm sido descritas. (10) Esta relação tem implicações relevantes no sentido de que um tratamento correcto deve ter em conta a duração e magnitude dos sintomas depressivos como também a presença de psicopatologias associadas. A importância do diagnóstico e tratamento precoces Uma vez detectada a depressão pós-parto, a implementação imediata de tratamento é essencial para que se possam prevenir consequências biológicas e psicológicas desfavoráveis quer para a mãe e criança, quer para a família como um todo. 20

21 Sem este tratamento agressivo e precoce as pacientes correm o risco de doença de longa duração que pode conduzir a um agravamento dos sintomas, à resistência ao tratamento e até mesmo ao suicídio. (9,12) Mulheres com depressão sub-tratada apresentam, também, enfraquecimento das suas capacidades cognitivas e funcionamento social, aumento das dificuldades matrimoniais, baixa auto-estima, fraca qualidade de vida, maior probabilidade de abusarem das suas crianças e até de cometerem infanticídio. (20,39,56) Como já foi referido anteriormente, a fraca interacção das mães deprimidas com as suas crianças terá consequências sérias no desenvolvimento destas, sendo assim fundamental a melhoria do estado materno. Métodos de rastreio A depressão pós-parto é uma patologia sub-diagnosticada provavelmente porque as mulheres com depressão são relutantes em discutir os seus sintomas com o seu médico assistente, pediatra ou obstetra. As razões incluem o receio de serem vistas como más mães, medo de serem vistas como malucas e o estigma associado com o facto de terem um problema psiquiátrico. Assim, as consultas para avaliar o bem-estar do bebé no pediatra e as visitas pósparto no obstetra, são oportunidades para a detecção de depressão pós-parto. Muitas mães visitam o seu obstetra quatro a seis semanas depois do parto para um exame de saúde geral e revêem as opções de planeamento familiar. Nestas consultas, o rastreio sistemático para depressão pós-parto usando questionários, ajuda a melhorar a identificação dos sintomas e a acelerar o tratamento. Nos cuidados médicos existem muitas barreiras para o rastreio de patologia psiquiátrica. Estas barreiras podem ser centradas no paciente (custo, falta de apoio/tempo, estigma social, etc.), centradas no médico (falta de tempo, falta de treino/conhecimento, receio de repercussões legais) e, por fim, barreiras ao nível do sistema de saúde (fraco acompanhamento das mães, falta de objectivos e separação dos Cuidados Primários dos Serviços de Saúde Mental). 21

22 Alguns médicos de família referem fazer sempre ou ocasionalmente o rastreio para depressão pós-parto nas suas consultas, contudo apenas uma minoria utiliza os métodos de rastreio válidos. (57) Estudos adicionais, em maior escala, são necessários para identificar o método de rastreio ideal para a depressão pós-parto. Este deve ser curto, económico, fácil de realizar e contribuir para melhores resultados clínicos. (57) Edinburgh postnatal depression scale (EPDS) A EPDS escala de depressão pós-natal de Edinburgo - é a forma de rastreio mais extensivamente usada, com um valor psicométrico elevado. Este instrumento contém dez questões de escolha múltipla às quais é atribuída uma dada pontuação (0-3), somada no final (variando de 0 a 30), que reflecte a sintomatologia da paciente durante a última semana. As questões exploram dois domínios diferentes: os sintomas depressivos (7 questões) e a ansiedade (3 questões). Um ponto de corte 12 é um valor aceitável para identificar as mulheres com maior risco de depressão pós-parto. Este método é usado geralmente nas 4 a 6 semanas pósparto. (9) Um estudo referiu que o rastreio com a EPDS assim como com o Beck Depression Inventory (BDI) e General Health Questionnaire (GHQ) nos primeiros dias pós-parto é pouco conclusivo. (58) Caso os médicos desejem saber o risco antes do parto o valor recomendado é 15. Este aumento de valor é justificado pelo stress transitório que ocorre normalmente durante a gravidez (9) (Quadro II). Uma classificação entre 5 e 9 deve indicar a necessidade de educação acerca das opções de tratamento para depressão. Estas mães devem continuar a monitorizar os seus sintomas com o EPDS e iniciar tratamento caso ultrapassem a classificação de 9. Mulheres com uma classificação de 10 ou mais requerem avaliação apropriada de depressão. Se a resposta à questão 10 indicar pensamentos de dano a si própria uma referência imediata para psiquiatria é imperativa. (7) Desta forma, serve para identificar as mães que necessitam de avaliação clínica rápida e não como método de diagnóstico. 22

23 Um estudo mostrou que um rastreio de rotina com esta escala aumentou a taxa de diagnóstico de 3,7 para 10,7%. (18) Uma importante consequência da depressão pós-parto pode ser o prejuízo na relação com o companheiro, com perda de proximidade emocional e a insatisfação sexual. Assim, para mães que têm o suporte do seu cônjuge obter avaliações do nível de sintomas do companheiro é uma outra estratégia para aceder à depressão materna (reduzindo assim os viéses do auto-relato). A avaliação do EPDS e EPDS-parceiro (P) podem ser usadas nas sessões de tratamento para examinar experiências do parceiro de uma mãe deprimida. Assim, o EPDS-P é uma medida adicional de confiança da depressão pós-parto e é preditivo dos níveis depressivos maternos. (9) Outra vertente do EPDS é uma versão reduzida - EPDS-3 - a qual é uma subescala de ansiedade e que pode ser usada quando o tempo disponível por parte do médico é mais reduzido e o objectivo é apenas detectar a presença de depressão (e não a sua gravidade). (59) Beck Depression Inventory (BDI) O BDI - Inventário de Depressão de Beck - consiste em vinte e uma questões baseadas em atitudes e sintomas emocionais, comportamentais e somáticos comuns entre doentes deprimidos e pouco frequentes em indivíduos não deprimidos. O BDI não é específico para a depressão pósparto. (20,60) Center for Epidemiologic Studies of Depression Instrument (CES-D) A CES-D Escala para Depressão do Centro de Estudos Epidemiológicos é autoaplicável, realizada em apenas cinco minutos, consistindo em vinte questões de escolha múltipla com a pontuação final variando de 0 a 60. Um ponto de corte 16 tem sido sugerido para diferenciar pacientes com depressão leve, enquanto um ponto de corte 23 indica depressão significativa. A sua versão modificada, a CEDS-D-R permite uma correspondência com os critérios do DSM-IV para "episódio depressivo major" para um ponto de corte de 16. Cada uma das 20 questões é codificada de zero (ausência ou presença do sintoma durante apenas um 23

24 dia) a "três" (presença do sintoma durante, pelo menos, 5 a 7 dias ou quase todos os dias durante, pelo menos, duas semanas). (61) Este método tem sido usado extensivamente para rastrear populações culturalmente diferentes (61) e mães adolescentes (elevada sensibilidade e especificidade). (9) Patient Health Questionnaire (PHQ-9) O PHQ-9 é outra medida comum de rastreio da depressão materna com base em nove perguntas. Trata-se de uma forma mais breve de fazer o rastreio e com um valor preditivo positivo relativamente elevado. As respostas são obtidas com base em quatro níveis (nenhum dia, vários dias, mais de metade dos dias e quase todos os dias) de forma a saber como a paciente se sentiu nas duas últimas semanas. Este método identifica de forma eficaz pacientes com e sem depressão major nos Cuidados de Saúde Primários. A sua elevada sensibilidade e especificidade garantem a sua validade na identificação do risco de depressão pós-parto. (9,57) Post-partum Depression Screening Scale (PDSS) Este método envolve avaliações qualitativas para explorar as experiências maternas pósparto. Sete perguntas compõem o rastreio inicial e os doentes com um ponto de corte 14 recebem um questionário mais extenso com mais vinte e oito perguntas. Um ponto de corte 60 sugere risco para depressão minor ou major e um ponto de corte 80 é um forte preditivo de depressão major. (62) Este rastreio tem sido usado de forma eficaz por via telefónica (63) e na avaliação de mulheres hispânicas e comunidades nativas americanas. (31,64) Contudo, o elevado custo da sua utilização e a elevada taxa de falsos-positivos têm limitado o seu uso. (9) Outros instrumentos Para identificar outras co-morbilidades psiquiátricas, o General Health Questionnaire (GHQ), pode ser mais um instrumento útil. (60) O Inventory of Depressive Symptomatology (IDS) é usado no rastreio de mulheres pertencentes a minorias étnicas. (9) 24

25 Um estudo que comparou o resultado dos níveis de serotonina nas plaquetas com o resultado dos questionários EPDS e Hamilton Rating Scale for Depression (HRSD, concluiu que estes se correlacionavam. Os níveis de serotonina foram significativamente inferiores no grupo de mulheres deprimidas, grupo este que apresentava as maiores classificações nos questionários. Assim, esta investigação sugere que os níveis de serotonina periférica podem ser usados como um suporte aos questionários. Contudo, estudos em maior escala são necessários para confirmar estes resultados. (65) Estes instrumentos, apesar de extremamente úteis, não substituem a entrevista clínica com a paciente e, se possível, com o familiar ou um assistente de saúde mais próximo. No caso da mãe deprimida, o simples acto de perguntar sobre pensamentos relativos ao suicídio e à morte pode, muitas vezes, prevenir tentativas e actos, caso a paciente consiga expressar suas angústias e temores dentro do ambiente protegido de uma consulta. Tratamento Desde que a depressão pós-parto foi reconhecida como sendo cognitivamente e emocionalmente disruptiva para a mulher e para a sua família, têm sido desenvolvidos esforços no sentido de uma abordagem eficaz com recurso à psicoterapia, farmacologia e/ou electroconvulsivoterapia (ECT). Contudo, apesar da existência de tratamento eficaz, pouco mais de metade dos casos são reconhecidos. (57) As razões para a falha do diagnóstico não são totalmente compreendidas e apesar de algumas mães procurarem ajuda precocemente, outras não reconhecem estarem doentes e algumas sentem vergonha de contar os seus sintomas. Muitas sofrem em silêncio por ignorância, mágoa e medo de perderem os seus filhos. (25,29) Porém, mesmo quando identificada, esta patologia continua a ser sub-tratada talvez pelos cuidados que o recém-nascido requer, o custo do tratamento, o receio relativamente aos efeitos da medicação na criança, entre outros. (6) 25

26 O primeiro passo na obtenção de um tratamento bem sucedido deve ser a realização de uma história clínica e exame físico minuciosos e a exclusão de patologia orgânica. (12) É muito importante termos em mente que para a criança existem riscos tanto pela exposição à medicação, como pela exposição a uma depressão materna não tratada. Infelizmente, não temos opções livres de consequências. A segurança para o desenvolvimento da criança com a exposição à medicação antidepressora durante a amamentação é uma área de pesquisa corrente e de grande significado para a Saúde Pública. Tem sido assumido que as medicações que são eficazes na depressão que ocorre fora do puerpério, são também eficazes na depressão pós-parto. Todavia, alguns aspectos da depressão pós-parto são únicos, como as flutuações das hormonas e as novas preocupações que ocorrem com o recém-nascido. Uma vez que vários problemas éticos são levantados na realização de estudos controlados com placebo, a eficácia dos tratamentos farmacológicos não está bem definida e não há evidência de que um fármaco seja superior a outro no tratamento da depressão pós-parto. (6) Tendo em conta a classificação do EPDS, pacientes com um ponto de corte 12 têm um risco substancial de depressão major e requerem cuidados imediatos e um plano de tratamento. A recomendação de tratamento psiquiátrico está indicada nas doentes que apresentam níveis de depressão elevada, presença de co-morbilidades ou resposta inadequada a outras formas de tratamento. Mulheres com sintomas graves, como uma classificação de 1 ou mais na pergunta dez ( ideia de fazer mal a mim mesma ), requerem referenciação emergente para Serviços de Doença Mental. O tratamento da depressão engloba 3 fases (36): Aguda - é a fase inicial que dura aproximadamente 2 a 3 meses; a mais exigente, que corresponde ao início da relação médico-doente, onde o clínico deve ponderar o risco de suicídio ou outras co-morbilidades resultantes da depressão, controlar o resultado da terapêutica e seus possíveis efeitos secundários; 26

27 Continuação - procede a fase aguda, vai até aos 6 meses; importante para a consolidação de melhorias e a redução de sintomatologia depressiva; Manutenção após 6 meses; é uma fase importante para aqueles doentes que apresentam risco elevado de recorrência de episódios depressivos. Psicoterapia Os clínicos deparam-se muitas vezes com mães que mostram relutância em expor os seus filhos à farmacoterapia e, por este motivo, as terapias psicológicas podem ser consideradas uma alternativa. Contudo, nas formas moderadas a graves de depressão não são suficientes e a eficácia a longo prazo destas intervenções não está esclarecida. (6,43,66) Os objectivos da psicoterapia são a remissão da depressão, alívio dos problemas interpessoais específicos e incentivo ao suporte social. (67) Diferentes técnicas de psicoterapia como sessões de aconselhamento (individual ou em grupo), a terapia cognitivo-comportamental e a psicoterapia interpessoal têm revelado diminuições estatisticamente mais significativas no EPDS quando comparado com cuidados usuais. (9,68) Nas sessões de aconselhamento o pai da criança deve ser envolvido sempre que possível. (8,25) A psicoterapia interpessoal é o tratamento psicossocial mais extensivamente estudado para a depressão pós-parto. É uma terapia eficaz, específica, focada no problema e de curta duração (envolve sessões de terapia semanal). Baseia-se na teoria de que esta perturbação ocorre num contexto de problemas interpessoais e que a resolução destes reduz a sintomatologia. (7,67) As maiores limitações desta terapia são requerer treino por parte dos médicos e tempo quer por parte dos médicos quer por parte das pacientes. (67) A terapia cognitivo-comportamental ajuda as pacientes a solucionar os seus comportamentos e cognições disfuncionais por meio da aprendizagem e da reestruturação cognitiva. Um estudo randomizado verificou que a realização de seis sessões de terapia 27