CONDIÇÕES GERAIS DO SEGURO SAÚDE EMPRESARIAL AMBULATORIAL-HOSPITAL-OBSTETRÍCIA E PLANO REFERÊNCIA

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1 CONDIÇÕES GERAIS DO SEGURO SAÚDE EMPRESARIAL AMBULATORIAL-HOSPITAL-OBSTETRÍCIA E PLANO REFERÊNCIA ÍNDICE 1. DEFINIÇÕES NATUREZA DO CONTRATO OBJETO DO SEGURO TIPO DE CONTRATAÇÃO SEGMENTAÇÃO ASSISTENCIAL ABRANGÊNCIA GEOGRÁFICA GRUPO SEGURÁVEL QUALIFICAÇÃO DO CONTRATANTE ACEITAÇÃO DE SEGURADOS ÍNDICE DE ADESÃO DESPESAS COBERTAS URGÊNCIA E EMERGÊNCIA DESPESAS COBERTAS SOMENTE COM AUTORIZAÇÃO PRÉVIA DA SEGURADORA DESPESAS NÃO COBERTAS LIMITES DE COBERTURA DOS PLANOS REGIME DE PRESTAÇÃO DE SERVIÇOS PRÊMIOS MENSAIS E REAJUSTES PAGAMENTO DOS PRÊMIOS MENSAIS CUSTEIO DO SEGURO CO-PARTICIPAÇÃO DOS SEGURADOS PRAZOS DE CARÊNCIA EXCLUSÃO DO SEGURADO DO GRUPO SEGURÁVEL SEGURADOS EXCLUÍDOS DO GRUPO SEGURADO CUSTEADO SOB REGIME CONTRIBUTÁRIO SEGURADOS EXCLUÍDOS DO GRUPO SEGURADO CUSTEADO SOB REGIME NÃO CONTRIBUTÁRIO VIGÊNCIA E RENOVAÇÃO DO CONTRATO DE SEGURO RESCISÃO DO CONTRATO DE SEGURO DISPOSIÇÕES GERAIS DO FORO...25 CONDIÇÕES ESPECIAIS...26 Condições Gerais Nº

2 CONDIÇÕES GERAIS DO SEGURO SAÚDE EMPRESARIAL AMBULATORIAL-HOSPITAL-OBSTETRÍCIA E PLANO REFERÊNCIA 1. DEFINIÇÕES Acidente pessoal - evento com data caracterizada, exclusivo e diretamente externo, súbito, involuntário e violento, causador de lesão física que, por si só, e independentemente de toda e qualquer outra causa, torne necessário o tratamento médico. Ambulatório - estabelecimento legalmente constituído, integrante ou não de um hospital, capacitado ao atendimento de urgência/emergência ou cirúrgico de pequeno porte, quando não caracterizada a necessidade de hospitalização. Brasíndice - Guia farmacêutico indicador de custos de medicamentos e materiais específicos. Indicado como referencial de mercado para remuneração dos insumos, produtos farmacêuticos, medicamentos e materiais hospitalares. Carência - espaço de tempo pré-determinado nas Condições Gerais, Especiais ou Particulares durante o qual os Segurados e seus dependentes, mesmo pagando o prêmio, não têm direito a determinadas coberturas. Cartão-Proposta documento elaborado e assinado individualmente pelos proponentes a Segurados Titulares, que discrimina a categoria do plano em que ele será enquadrado e que serve de base para que a Seguradora avalie os riscos e precifique o Seguro. As declarações feitas unilateralmente pelo proponente a Segurado são tidas como verdadeiras pela Seguradora. Caso seja assinado ou transmitido eletronicamente pela Estipulante, sua será a responsabilidade pelas informações. Cirurgia Reparadora - aquela que é efetuada para a restauração de função de órgãos, membros ou regiões comprometidas por acidentes pessoais ou má formação congênita. Condições Gerais - conjunto de Cláusulas comuns a todas as modalidades e/ou coberturas de um plano de seguro, que estabelecem os direitos e obrigações da Seguradora, do Estipulante e do(s) Segurado(s). Condições Especiais - condições específicas relativas a cada modalidade e/ou cobertura de um plano de seguro que, eventualmente, alteram as Condições Gerais. Condições Particulares - condições que dizem respeito às Cláusulas que alteram as Condições Gerais e/ou Especiais de um plano de seguro, modificando ou cancelando disposições já existentes, ou, ainda, introduzindo novas disposições e eventualmente ampliando ou restringindo a cobertura. Corretor de Seguros profissional autônomo, pessoa física ou jurídica, devidamente habilitado e registrado na Superintendência de Seguros Privados (SUSEP) para angariar e promover contratos de seguro, conforme definido na Lei N º 4.594/1964 e no Decreto-Lei N º 73/1966. O corretor é escolhido exclusivamente pelo Estipulante, para atuar em nome do Estipulante e Segurados. Co-participação - parte efetivamente paga pelos Segurados, referente às realizações dos procedimentos cobertos (para si e para seus dependentes), que ultrapassarem os limites quantitativos pré-estabelecidos nas Condições Gerais. Doença Aguda - toda doença de ocorrência súbita, causadora de morbidade provisória e, na grande maioria dos casos, reversível com tratamento. Estipulante pessoa jurídica que contrata o seguro em proveito dos proponentes segurados e fica investida dos poderes de representação destes perante a Seguradora, nos limites da legislação aplicável e das disposições contratualmente estabelecidas. Condições Gerais Nº

3 Evento - toda e qualquer ocorrência, passível de ser indenizada pelas garantias contempladas nestas Condições Gerais. Fisioterapia - é o tratamento de pacientes por diferentes meios físicos, com o objetivo de restauração ao máximo da sua capacidade funcional, independência para o trabalho e autonomia na sociedade. É realizada pelo fisioterapeuta. Fonoaudiologia - é a ciência que tem por objetivo o estudo e pesquisa dos métodos e técnicas de prevenção e terapia, realizadas na comunicação oral (fala - linguagem) e escrita, voz e audição. É realizada pelo fonoaudiólogo. Grupo Segurado - a qualquer tempo, o conjunto de pessoas efetivamente aceitas no seguro vigente. Grupo Segurável - aquele constituído pela totalidade das pessoas físicas que mantêm vínculo com o Estipulante, que podem aderir ou ser incluídas no seguro, desde que atendam aos demais requisitos estabelecidos nestas Condições Gerais e, se houver, nas Condições Especiais e/ou Particulares. Paramédico - todo profissional que atua em uma equipe médica de saúde, sem ser o próprio médico. Prêmio - importância paga pelo Estipulante e/ou pelos Segurados à Seguradora em contraprestação às coberturas contratadas. Prestador - fornecedor de serviços de saúde à Seguradora. Proposta de Seguro - documento elaborado e assinado pelo Estipulante, que discrimina as coberturas que ele pretende contratar em nome do Grupo Segurável e que serve de base para que a Seguradora avalie os riscos e precifique o Seguro cujo Estipulante pretende contratar. As declarações feitas unilateralmente pelo Estipulante são tidas como verdadeiras pela Seguradora. Psicoterapia - pode ser definida como "o tratamento dos problemas e transtornos psíquicos do indivíduo por meios psicológicos sem a utilização de fármacos". Remoção - traslado/transporte, por via terrestre, dos Segurados e/ou seus dependentes portadores de patologias que impeçam a locomoção normal, de acordo com as condições previstas na cláusula Reeducação Postural Global (R.P.G) é uma forma de fisioterapia desenvolvida na França, consiste na ordenação simultânea de todos os segmentos do corpo humano, com permanência estática e alongamento do tecido muscular, a fim de permitir a reorganização das microfibrilas que mantêm a postura distorcida. É realizada por fisioterapeuta especializado neste método. Segurado Titular pessoa física que, tendo vínculo empregatício ou a qualidade de sócio ou diretor com o Estipulante, é listado por este último como integrante do Grupo Segurado, desde que efetivamente aceito no contrato de seguro. Segurado Dependente pessoa física dependente do Segurado Titular que, a critério do Estipulante, é listada por este como integrante do Grupo Segurado, desde que efetivamente aceito no contrato de seguro. Seguradora - Marítima Saúde Seguros S.A. C.N.P.J / , situada na Rua Coronel Xavier de Toledo, 140, legalmente autorizada a operar Planos Privados de Assistência à Saúde, registrada na ANS Agência Nacional de Saúde Suplementar sob nº , que assume as garantias previstas no contrato de seguro. Classificação junto ao Órgão Regulador Seguradora Especializada em Saúde. Sinistro termo que define o acontecimento do evento previsto e coberto nas Condições Gerais, Especiais ou Particulares contratadas. Condições Gerais Nº

4 Sub-Estipulante pessoa jurídica controlada pelo Estipulante ou coligada a ele e que se responsabiliza solidariamente com o Estipulante pelas obrigações previstas nestas Condições Gerais, inclusive pelo pagamento dos prêmios mensais para a Seguradora, independentemente de ser ou não o seguro contributário. Tabela de Serviços Hospitalares, Ambulatoriais e Honorários Médicos - Marítima relação de procedimentos médicos e hospitalares, vigente na Seguradora para efeito de cálculo do pagamento das respectivas coberturas e reembolsos, devidamente registrada no 4º Registro Medeiros de Títulos e Documentos - Rua Dr. Miguel Couto, 44 - Centro São Paulo/SP. Urgência/Emergência Urgência são os casos que impliquem risco imediato de vida ou lesões irreparáveis para os Segurados, incluindo acidentes pessoais e complicações no processo gestacional e Emergência são os casos clínicos ou cirúrgicos em que há necessidade de atuação médica imediata, sem tempo para o preparo cirúrgico do paciente. 2. NATUREZA DO CONTRATO 2.1. O presente Contrato de Seguro nasce da livre manifestação das empresas envolvidas (Estipulante e Seguradora), por meio da Proposta de Seguro firmada pelo Estipulante e eventual posterior aceitação, pela Seguradora, garantindo a cobertura dos riscos nele previstos, mediante o pagamento do Prêmio acordado na contratação. 3. OBJETO DO SEGURO 3.1. Este seguro tem por objeto garantir o ressarcimento de despesas médicas ou hospitalares dos Segurados, que sejam clinicamente necessárias, em conformidade com os termos previstos no artigo 1º. inciso I da Lei 9656/98, efetuadas no Brasil e no exterior, nos limites de valor estabelecidos neste Contrato, observadas todas as demais Cláusulas restritivas de direitos constantes das Condições Gerais As Condições Gerais são assinadas entre Seguradora e Estipulante. O Estipulante fica, assim, investido dos poderes de representação dos Segurados perante a Seguradora, devendo ser encaminhados a ele todos os documentos, avisos e/ou comunicações inerentes à apólice, inclusive alterações dos limites de cobertura, cabendo também ao Estipulante reproduzir as informações para os Segurados, bem como fazer todas as solicitações pertinentes à apólice (alterações, inclusões e exclusões de Segurados) Este Seguro poderá ser realizado apenas sob uma das duas formas a seguir previstas, a critério exclusivo do Estipulante: a) exclusivamente para os Segurados Titulares; ou b) para os Segurados Titulares e seus dependentes que se enquadrem no Grupo Segurável. 4. TIPO DE CONTRATAÇÃO 4.1. O Seguro refere-se a modalidade de contratação Empresarial, observado os critérios estabelecidos nestas Condições Gerais, especificamente o disposto na Cláusula 10 (Índice de Adesão). Condições Gerais Nº

5 5. SEGMENTAÇÃO ASSISTENCIAL 5.1. A apólice de Seguro Empresarial prevê planos na modalidade Ambulatorial + Hospitalar + Obstetrícia e na modalidade de plano Referência, conforme números de registros constantes na Cláusula 15 (Limites de Cobertura dos Planos) item ABRANGÊNCIA GEOGRÁFICA 6.1. Este Contrato prevê serviços referenciados para atendimento nas seguintes cidades: São Paulo e região metropolitana, Campinas, Rio de Janeiro e região metropolitana, Belo Horizonte, Porto Alegre e Curitiba. Nas demais localidades do Brasil e do exterior, o Segurado terá direito à livre escolha, conforme estabelece a Cláusula 15 (Limites de Cobertura dos Planos). 7. GRUPO SEGURÁVEL 7.1. O Grupo Segurável é o conjunto de pessoas físicas que atendam às condições abaixo descritas, doravante identificadas como proponentes e que sejam relacionadas pelo Estipulante Com relação ao Estipulante e/ou o Sub-Estipulante, os Segurados Titulares deverão comprovar o vínculo empregatício (ativo ou inativo) ou a qualidade de sócio ou diretor, apresentando todos os documentos pertinentes solicitados pela Seguradora, que poderá exigi-los a qualquer momento O empregado, sócio ou o diretor do Estipulante e/ou o Sub-Estipulante que, à época do início de vigência do contrato, estiver afastado do trabalho por motivo de saúde, somente fará parte do Grupo Segurável após o seu retorno efetivo à atividade, salvo contratação específica A possibilidade de admissão, no Grupo Segurável, de Segurados Dependentes fica a critério do Estipulante, desde que atendidas as seguintes condições: Ser cônjuge ou companheiro(a) do Segurado Titular, desde que apresente certidão de casamento ou declaração pública de vida em comum; Ser filho(a) solteiro(a), menor de 21 (vinte e um) anos de idade ou menor de 24 (vinte e quatro) anos, se universitário(a), desde que apresentada a certidão de nascimento e declaração emitida pela faculdade, respectivamente; Ser filho(a) adotivo(a) ou enteado (a), menor de 12 (doze) anos de idade, desde que apresentada documentação oficial de guarda. 8. QUALIFICAÇÃO DO CONTRATANTE 8.1. O Estipulante através de seu responsável, sócio ou diretor, quando da contratação do Seguro, deverá apresentar as informações relativas à razão social da empresa, C.N.P.J., endereço, bem como demais informações contidas na Proposta de Seguro. 9. ACEITAÇÃO DE SEGURADOS 9.1. O proponente, cuja adesão ao Seguro é proposta pelo Estipulante, passará à condição de Segurado tão logo sua inclusão no Seguro seja aceita pela Seguradora, no prazo de 15 (quinze) dias a contar do recebimento da totalidade dos documentos necessários. Condições Gerais Nº

6 A Seguradora poderá exigir exame médico do proponente, e/ou de seus dependentes, arcando com as despesas necessárias. A aceitação da adesão do proponente ao Seguro sem esta exigência não exclui a possibilidade deste exame ser exigido posteriormente, a qualquer tempo, pela Seguradora, para verificar, inclusive, se as despesas solicitadas são cobertas pelo Contrato A Seguradora se reserva, ainda, o direito de solicitar, a qualquer tempo, diretamente a médicos, laboratórios, hospitais ou outros prestadores de serviços médicos, que assistam ou tenham assistido o Segurado, todas as informações que julgue necessárias à elucidação de assuntos relacionados ao Seguro, ficando os referidos profissionais ou instituições dispensados pelo Segurado de quaisquer restrições ditadas pelo sigilo profissional. A Seguradora tratará tais informações como confidenciais Prazos para Adesão ao Seguro: Todos os componentes do Grupo Segurável listados pelo Estipulante serão incluídos no Seguro, desde que aceitos pela Seguradora, no início de vigência da apólice, conforme Cláusula Seguros Contributários: Observado o índice mínimo de adesão, o empregado, o sócio ou o dirigente, terá um prazo de 30 (trinta) dias, contados a partir do início efetivo de vigência da apólice, para solicitar a sua inclusão e de seus dependentes, observando os critérios definidos na Cláusula 9.3., de maneira que o Estipulante informe a Seguradora sobre os critérios de contribuição dos funcionários, conforme a sua Política de Benefícios Início de Cobertura Individual O Seguro dos componentes do Grupo Segurável, cuja inclusão seja solicitada até a data de início de vigência da apólice, começará a vigorar nesse dia, desde que aceito pela Seguradora Para os casos em que o Estipulante solicite a inclusão de um proponente, participante do Grupo Segurável, no prazo de 30 (trinta) dias, contados a partir da data de início de vigência do Contrato, a Seguradora terá 15 (quinze) dias para aceitar ou não a sua inclusão. Caso aceito pela Seguradora, respeitadas as limitações legais, a vigência do seguro deste Segurado e seus dependentes inicia-se a partir de zero hora do primeiro dia subseqüente ao do recebimento, pela Seguradora, da comunicação do Estipulante, solicitando sua inclusão Para os dependentes que venham a se tornar seguráveis após o início de vigência da apólice, bem como aqueles Proponentes que ingressarem nos quadros do Estipulante após o início de vigência da apólice, será contado, respectivamente, o prazo de 30 (trinta) dias a partir da data de aquisição da condição de elegibilidade ou do referido ingresso O Seguro dos componentes do Grupo Segurável, cuja inclusão não seja solicitada nos prazos estipulados na Cláusula 9, contados a partir da data de início de vigência da apólice, da data do nascimento ou da aquisição da condição de elegibilidade ou data de ingresso nos quadros do Estipulante, caso aceito pela Seguradora, começará a vigorar a zero hora do primeiro dia subseqüente ao do recebimento, pela Seguradora, da comunicação do Estipulante, solicitando sua inclusão, condicionado ao cumprimento das carências conforme Cláusula Fica garantida a aceitação do recém-nascido, filho natural ou adotivo do Segurado, como dependente, isento do cumprimento de carências, desde que a inscrição ocorra no prazo máximo de 30 (trinta) dias do nascimento ou da adoção. Após este prazo, aplicar-se-ão as condições previstas na Cláusula ÍNDICE DE ADESÃO É a relação entre o número de componentes do Grupo Segurado e o do Grupo Segurável, expressa em percentagem. Condições Gerais Nº

7 10.2. O número mínimo para aquisição do Seguro Saúde Empresarial e sua manutenção é de 50 (cinqüenta) Segurados, a todo o tempo do Contrato, sob pena de rescisão O índice de adesão não poderá ser inferior aos percentuais previstos na tabela a seguir, sob pena de rescisão: NÚMERO DE COMPONENTES DO GRUPO SEGURÁVEL ÍNDICE MÍNIMO DE ADESÃO DE ATÉ ACEITAÇÃO MANUTENÇÃO DO GRUPO SEGURADO % 100% % 90% % 80% % 70% % 60% % 50% 5001 Em diante 60% 50% 11. DESPESAS COBERTAS Com exceção das Despesas Não Cobertas (Cláusula 14) e de acordo com a Cláusula 13 (Despesas Cobertas Somente com Autorização Prévia), respeitados os limites de cobertura da categoria do plano contratado (Cláusula 15) e de acordo com a eventual co-participação do Segurado (Cláusula 20), as despesas do Segurado (Titular ou Dependente) cobertas por este Seguro são as que seguem: Despesas com Internações Hospitalares para Tratamento Clínico, Cirúrgico e Maternidade, respeitadas as condições previstas na Cláusula Despesas Hospitalares - A cobertura das despesas hospitalares dar-se-á de acordo com a natureza da moléstia ou com o porte da cirurgia, abrangendo: a) diárias de internação (aposento ou Unidade de Terapia Intensiva - U.T.I.), do paciente sem limite de dias; b) despesas de acomodação e alimentação, fornecida pelo próprio hospital, exclusivamente para o paciente de qualquer idade; c) materiais comprovadamente utilizados e suas respectivas taxas; d) cobertura de exames complementares indispensáveis para o controle da evolução da doença e elucidação diagnóstica, fornecimento de medicamentos, anestésicos, gases medicinais, transfusões e sessões de quimioterapia e radioterapia, conforme prescrição do médico assistente, realizados ou ministrados comprovadamente durante o período de internação hospitalar; e) medicamentos e material cirúrgico comprovadamente utilizados durante o período de internação hospitalar, inclusive próteses internas, válvulas de qualquer natureza, enxertos vasculares e lentes intra-oculares; f) serviços gerais de enfermagem comprovadamente realizados; g) demais itens constantes do Rol de Procedimentos estabelecidos pela Agência Nacional de Saúde Suplementar - ANS, considerando suas respectivas atualizações, bem como as doenças listadas na Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas relacionados com a saúde (CID 10); Condições Gerais Nº

8 h) cobertura assistencial ao recém-nascido, filho natural ou adotivo do Segurado, durante os primeiros 30 (trinta) dias após o parto; i) cobertura de despesas de acompanhante, no caso de pacientes menores de 18 (dezoito) anos Ao idoso internado ou em observação é garantido o direito a acompanhante, devendo o órgão de saúde proporcionar condições adequadas para a sua permanência em tempo integral, segundo critério médico Excetuando-se os casos de urgência/emergência, em que a internação imediata é obrigatória, todas as internações, sejam para tratamento clínico, cirúrgico ou para maternidade, devem ser precedidas de prescrição do médico assistente e de autorização prévia da Seguradora Nos casos de internação de urgência ou emergência na rede referenciada, a autorização deverá ser solicitada à Seguradora, com a maior brevidade possível, para que seja regularizado o processo de autorização da internação, evitando-se o ônus das despesas decorrentes ao Segurado Despesas com Honorários Médicos: As despesas com honorários médicos serão cobertas, de acordo com a natureza do tratamento médico prestado, observando-se que: Por evento, será aceita exclusivamente a cobrança de despesas com um médico assistente por especialidade, salvo em casos especiais, justificados por relatório do médico assistente principal. A mesma regra é aplicada aos honorários médicos de assistência pré e pós-operatória Nos casos clínicos, onde houver mais de uma visita médica hospitalar por dia, será necessário relatório do médico assistente Despesas com Serviços Ambulatoriais Consultas Médicas: Serão cobertas as despesas prestadas por médico em todas as especialidades reconhecidas pelo Conselho Federal de Medicina, sem limite do número de consultas, que sejam referentes a consultas médicas eletivas em consultório e de emergência em prontos-socorros ou domiciliares, desde que devidamente comprovada a urgência Diagnose: Estarão cobertas as despesas com diagnose, desde que os serviços tenham sido prescritos pelo médico assistente Terapia: Estarão cobertas as despesas com terapia, desde que os serviços tenham sido prescritos pelo médico assistente Outros Serviços Ambulatoriais: Estarão cobertas as despesas com outros serviços ambulatoriais, entendidos como tal: Remoções a) cirurgias de pequeno porte, realizadas em regime ambulatorial, sem necessidade de internação hospitalar; b) atendimentos em serviços de pronto-socorro (consulta de emergência, medicamentos constantes do Brasíndice, materiais cirúrgicos e repouso para observação clínica) Estarão cobertas remoções do Segurado por via terrestre, quando clinicamente necessárias, exclusivamente por recomendação médica, dentro da abrangência geográfica definida na Cláusula 6, de uma unidade hospitalar, para outra unidade hospitalar. Condições Gerais Nº

9 A Seguradora garantirá a cobertura de remoção, após realização dos atendimentos classificados como urgência e/ou emergência, quando caracterizada pelo médico assistente a falta de recursos oferecidos pela unidade para continuidade de atenção ao paciente ou pela necessidade de internação Nas situações em que houver necessidade comprovada de internação hospitalar após a cobertura ambulatorial (12 primeiras horas) prevista na Cláusula 12.3., ficará garantida a remoção, devendo a Seguradora disponibilizar ambulância com os recursos necessários para garantir a manutenção da vida Caberá à Seguradora, dentro de seus limites de atuação, o ônus e a responsabilidade da remoção do paciente para uma Unidade do SUS Sistema Único de Saúde que disponha dos recursos necessários a garantir a continuidade do atendimento. A Seguradora não será responsabilizada caso não haja uma unidade do SUS que disponha dos recursos necessários Quando o paciente ou seus responsáveis optarem, mediante assinatura de termo de responsabilidade, pela continuidade do atendimento em unidade diferente daquela definida nos itens e , a Seguradora estará desobrigada da responsabilidade médica e do ônus financeiro da remoção Quando não possa haver a remoção por risco de vida, o Segurado e o prestador do atendimento deverão negociar entre si a responsabilidade financeira da continuidade da assistência, desobrigando-se, assim, a Seguradora, desse ônus Em caso de utilização de serviços de remoção quando não houver Rede Referenciada o ressarcimento será efetuado no limite estabelecido na Cláusula Despesas com Saúde Mental Com exceção das Despesas Não Cobertas (Cláusula 14) e de acordo com a Cláusula 13 (Despesas Cobertas Somente com Autorização Prévia), respeitados os limites de cobertura da categoria do plano contratado (Cláusula 15) e de acordo com a eventual co-participação do Segurado (Cláusula 20), este contrato garante a cobertura para assistência à saúde mental de todos os transtornos psiquiátricos codificados na Classificação Estatística Internacional de Doenças (CID 10), com os seguintes critérios a serem observados: Sem limites para consultas, desde que não esteja configurado tratamento, que obedecerá à Cláusula abaixo Atendimento ambulatorial até 12 semanas de tratamento para as psicoterapias (em crise ou não), não cumulativas (limitadas a 12 sessões por ano de contrato) Atendimento às emergências, assim consideradas as situações que impliquem em risco de vida ou de danos físicos para o próprio Segurado ou para terceiros (incluídas as ameaças e tentativas de suicídio e auto-agressão) e/ou riscos de danos morais e patrimoniais importantes ao Segurado O tratamento básico, que é aquele prestado por médico, com número limitado de consultas, cobertura de serviços de apoio diagnóstico, tratamento e demais procedimentos ambulatoriais, solicitados pelo médico assistente Atendimento Hospitalar: a) até 30 (trinta) dias de internação por ano, para os tratamentos de crise, não cumulativas, com exceção dos casos de dependência química, somente em hospital geral; Condições Gerais Nº

10 b) até 08 (oito) semanas anuais, não cumulativas, em regime de tratamento de hospital-dia, somente em hospital geral; c) até 15 (quinze) dias de internação por ano, não cumulativas, para os casos de dependência química somente em hospital geral; d) até 180 (cento e oitenta) dias por ano, não cumulativas, em regime de hospital-dia para os diagnósticos relacionados no CID 10 (Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde): F00 a F09 - Transtornos mentais orgânicos, inclusive os sintomáticos; F20 a F29 - Esquizofrenia, Transtornos esquizotópicos e delirantes; F70 a F98 - Retardo mental; F90 a F98 - Transtornos do comportamento e transtornos emocionais que aparecem habitualmente na infância ou na adolescência Mesmo que a co-participação não tenha sido contratada pelo Estipulante, para os casos de assistência à saúde mental, haverá co-participação do Segurado em 50% (cinqüenta por cento) das despesas médicas e hospitalares ocorridas a partir do primeiro dia que ultrapassar os prazos definidos nas Cláusulas e alíneas a, b, c e d", dentro de um mesmo período anual de vigência do seguro Todos os procedimentos médicos, ambulatoriais, internações hospitalares, remoções e serviços de assistência à saúde mental que sejam diretamente decorrentes de eventos não cobertos por este Contrato (Cláusula 14) correrão por conta exclusiva do Segurado e/ou Estipulante, conforme o caso, não sendo pagos ou reembolsados pela Seguradora. 12. URGÊNCIA E EMERGÊNCIA Estarão cobertas as despesas com os atendimentos de urgência e emergência, que impliquem em risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis a saúde do Segurado, incluindo os resultantes de acidentes pessoais ou de complicações no processo gestacional, de modo que seja garantida a preservação da vida, órgãos e funções Nos atendimentos de urgência e emergência decorrentes de acidente pessoal, será garantido o atendimento sem restrições, depois de decorridas as 24 (vinte e quatro) horas do início de vigência do contrato Para os planos na contratação Referência, fica garantida a cobertura integral ambulatorial e hospitalar para urgência e emergência, depois de decorridas as 24 (vinte e quatro) horas do início de vigência do contrato Para os casos de urgência e emergência, não resultantes de acidente pessoal, assim entendidos os procedimentos médicos indispensáveis à solução do evento, estando o Segurado em carência para o procedimento a ser realizado, haverá cobertura apenas para as primeiras 12 (doze) horas do atendimento ambulatorial em ambiente hospitalar, realizados em Pronto-Socorros, não garantindo, portanto, cobertura para internação Em caso de necessidade de atendimento de urgência e emergência, decorrente do processo gestacional, em que o Segurado encontre-se em carência, aplicar-se-á a cobertura as mesmas condições previstas na Cláusula Nos casos em que a atenção à saúde não seja caracterizada como sendo de risco de vida ou de lesões irreparáveis, conforme dispõe a Cláusula 12.3, a Seguradora estará desobrigada de prestar a cobertura ao Segurado. Condições Gerais Nº

11 13. DESPESAS COBERTAS SOMENTE COM AUTORIZAÇÃO PRÉVIA DA SEGURADORA Os procedimentos a seguir indicados deverão ser submetidos previamente à Seguradora, que somente autorizará o pagamento ou reembolso das despesas decorrentes de riscos cobertos, respeitadas as demais restrições estabelecidas nestas Condições Gerais Internações Hospitalares Excetuando-se os casos de urgência/emergência, todas as Internações Hospitalares deverão ser previamente autorizadas pela Seguradora A solicitação de autorização prévia para Internações Hospitalares deverá estar acompanhada dos seguintes documentos: a) casos cirúrgicos: relatório do médico cirurgião, indicando e justificando a cirurgia proposta, e resultados dos exames complementares, que comprovem a patologia; b) casos clínicos: relatório do médico assistente, indicando diagnóstico e prognóstico, e, eventualmente, resultados dos exames complementares, que comprovem a patologia; c) casos de maternidade: relatório do médico assistente, indicando o tipo de parto programado e a data provável; d) cirurgias plásticas reparadoras (decorrentes de eventos cobertos por este contrato): com a indicação da cirurgia proposta com justificativa do caráter reparador mediante apresentação de relatório do cirurgião plástico com a descrição da lesão. Nos casos em que a justificativa médica envolver patologias de outras especialidades, a liberação do procedimento será condicionada à apresentação do relatório do médico especialista, indicando e justificando a necessidade da cirurgia proposta, acompanhado dos resultados dos exames complementares que comprovem a existência da patologia que deu origem a lesão que se pretende reparar; e) cirurgias plásticas reconstrutivas de mama, utilizando-se os meios e técnicas necessárias para o tratamento de câncer: mediante apresentação de relatório do cirurgião plástico com a descrição da lesão, indicação da cirurgia proposta com justificativa do caráter reparador. Nos casos em que a justificativa médica envolver patologias de outras especialidades, a liberação do procedimento será condicionada à apresentação do relatório do médico especialista, indicando e justificando a necessidade da cirurgia proposta, acompanhado dos resultados dos exames complementares que comprovem a existência da patologia que deu origem a lesão que se pretende reparar; f) transplante renal e de córnea: relatório do médico cirurgião, indicando e justificando o transplante proposto, resultados dos exames complementares, que justifiquem a patologia, e informações sobre a evolução dos tratamentos clínicos, até então realizados; g) despesas assistenciais com doadores vivos, incluindo os medicamentos utilizados durante a internação e o acompanhamento clínico no pós operatório imediato e tardio, com exceção dos medicamentos; h) despesas com captação, transporte e preservação dos órgãos na forma de ressarcimento ao SUS; i) nos casos de transplante, desde que coberto por este seguro, o Segurado candidato a transplante de órgão proveniente de doador cadáver, conforme legislação específica, deverá, obrigatoriamente estar inscrito em uma das Centrais de Notificação, Captação e Distribuição de Órgãos CNCDO s e sujeitar-se-á ao critério de fila única de espera de seleção. Condições Gerais Nº

12 13.2. Serviços Ambulatoriais Diagnose: Excetuando-se os exames abaixo relacionados, que poderão ser realizados apenas com requisição de médico, desde que o Segurado a eles tenha direito, por condições contratuais e cumpridas as respectivas carências conforme Cláusula alíneas a, b, c, d, e e f, todos os Serviços de Diagnose deverão ser previamente autorizados pela Seguradora: Terapia: Análises Clínicas (Laboratórios) Audiometria Eletrocardiograma Eletro encefalograma convencional Raios-X Ultra-sonografia, exceto com Doppler e morfológico fetal Em caso de exames efetuados em pacientes internados ou em casos de urgência/emergência, a autorização prévia poderá ser substituída por relatório clínico, justificando a sua necessidade. a) diálise e hemodiálise em paciente agudo ou crônico; b) nefrolitotripsia e colescistotripsia; c) exercícios físicos para reabilitação cardiológica em clínicas especializadas, quando não estiver configurada mera situação de tentativa de condicionamento físico; d) exercícios ortópticos e/ou pleópticos; e) fisioterapia: apresentar relatório médico justificativo a cada 10 (dez) sessões a partir da 21ª. (vigésima primeira) sessão; f) oxigenioterapia hiperbárica; g) psicoterapia: apresentar relatório médico inicial prescrito pelo médico assistente a partir da 1ª. (primeira) sessão. O tratamento poderá ser realizado por profissional médico ou psicólogo e a cada 10 (dez) sessões apresentar relatório médico justificativo; h) acupuntura: apresentar relatório médico justificativo a cada 10 (dez) sessões a partir da 11ª. (décima primeira) sessão. Haverá cobertura somente para profissionais com C.R.M.; Obs.: para todas as terapias descritas, além do relatório médico justificativo, será necessário apresentar o pedido/indicação médica e relatório evolutivo A solicitação de autorização prévia para tratamentos deverá estar acompanhada dos seguintes documentos: a) requisição ou prescrição de médico especialista na área onde conste o tratamento proposto e o diagnóstico ou dados clínicos, que justifiquem o procedimento; b) relatório do médico ou do profissional paramédico, que irá executar o tratamento proposto, com sua avaliação e a respectiva programação, isto é, o número de sessões semanais e o período aproximado do tratamento. Condições Gerais Nº

13 14. DESPESAS NÃO COBERTAS Estarão excluídas da cobertura do Seguro, havendo ou não internação hospitalar, as despesas decorrentes de qualquer um dos itens a seguir relacionados: a) Procedimentos não constantes no Rol de Procedimentos estabelecidos pela Agência Nacional de Saúde Suplementar ANS, considerando suas respectivas atualizações; b) Procedimentos diagnósticos e tratamentos experimentais e/ou inovadores, não reconhecidos pelas sociedades médico-científicas nacionais, medicamentos não reconhecidos pela ANVISA Agência Nacional de Vigilância Sanitária; c) Quaisquer cirurgias, tratamentos e/ou exames: com finalidade estética e/ou de embelezamento; contrários à ética médica ou de natureza experimental; para controle da natalidade; periódicos e demissionais; para inseminação artificial ou fertilização in-vitro, esterilidade e fertilidade; para mudança de sexo; para obesidade, que não atendam aos requisitos estipulados pelo Ministério da Saúde - IMC (Índice de Massa Corpórea) igual ou superior a 40, ou de 35 a 40, desde que se verifique a presença concomitante de três comorbidades; d) Internações hospitalares por motivo de convalescença, senilidade, repouso, rejuvenescimento ou emagrecimento, nas suas várias modalidades, e tratamentos em estâncias hidrominerais ou spas; e) Aquisição ou aluguel de equipamentos hospitalares ou similares; f) Enfermagem em caráter particular, seja em regime hospitalar ou domiciliar, mesmo que o caso exija cuidados especiais, inclusive nas emergências; g) Assistência domiciliar (Home Care); h) Aparelhos para complementação de função, tais como: lentes de contato, aparelhos de surdez, imobilizadores removíveis e similares; i) Medicamentos para tratamento domiciliar; j) Vacinas; k) Tratamentos odontológicos; l) Medicamento importado e não nacionalizado; m) Quaisquer atendimentos decorrentes de epidemias, estado de calamidade pública, cataclisma da natureza, atos de guerra, revoluções, greves, ataques terroristas e outros atos semelhantes; n) Atos ilícitos praticados pelos Segurados e/ou seus dependentes; o) Serviços prestados não relacionados com o diagnóstico do tratamento do Segurado; p) Despesas já reembolsadas ou pagas por qualquer outra entidade, Seguradora ou não; Condições Gerais Nº

14 q) Despesas de acompanhantes de pacientes maiores de 18 (dezoito anos) além de quaisquer despesas extraordinárias, durante a internação hospitalar, em qualquer hipótese; r) Remoção para consultas e/ou exame, excetuando-se os casos que previamente sejam autorizados pela Seguradora; s) Transplantes, com exceção de rins e córneas; t) Cirurgia refrativa, para a correção de grau inferior a 7 (sete); u) R.P.G. (reeducação postural global); v) Fonoaudiologia. 15. LIMITES DE COBERTURA DOS PLANOS Os limites de cobertura correspondem às importâncias máximas de responsabilidade da Seguradora e são resultantes da aplicação do múltiplo da categoria do plano contratada sobre as Tabelas de Honorários Médicos e de Serviços Hospitalares e Ambulatoriais Marítima. Essas tabelas servirão de base para o reembolso ao Segurado A Unidade de Serviço (US), que para efeito deste Seguro será denominada Unidade de Serviços Marítima (USM), representa a unidade básica para cálculo do reembolso ao Segurado ou pagamento à pessoa física ou jurídica prestadora do serviço. É o fator, expresso em moeda nacional, que multiplicado pelo índice atribuído a cada procedimento nessas tabelas, determina seu valor Para obter o valor do reembolso em moeda nacional, considerando o recibo apresentado pelo Segurado, aplica-se a seguinte fórmula para seu cálculo: VR = CH X USM X M Sendo: VR = Valor do reembolso em reais (moeda nacional) CH = Coeficiente de Honorários Médicos e/ou procedimento realizado constante das Tabelas de Honorários Médicos e de Serviços Hospitalares e Ambulatoriais Marítima USM = Unidade de Serviços Marítima M = Múltiplo de reembolso de acordo com o plano contratado, previstos nas tabelas das Cláusulas e O valor da U.S.M., para fins de reembolso, poderá ser reajustado com base na variação dos custos dos serviços médico-hospitalares, conforme percentual acordado entre as partes O presente Seguro prevê 14 (quatorze) opções de nível de cobertura para cada grupo de eventos/procedimentos denominados: Categoria de Plano Nº Registro ANS Essencial Enfermaria - Plano Referência /03-0 Preferencial Enfermaria Plano Referência /03-3 Preferencial Apartamento /03-1 Especial /03-0 Exclusivo Enfermaria Plano Referência /02-5 Exclusivo Apartamento /02-3 Ideal Enfermaria Plano Referência /98-0 Ideal Apartamento /02-1 Básico Enfermaria Plano Referência /98-8 Básico Apartamento /98-6 Pleno I /98-4 Condições Gerais Nº

15 Categoria de Plano Nº Registro ANS Sênior I /98-9 Master I /98-4 Executivo I / Internações Hospitalares, incluindo Maternidade: O reembolso ou pagamento das despesas com Internações Hospitalares será processado nas seguintes condições: Limites Máximos (em múltiplos das tabelas adotadas pela Seguradora), conforme categoria de plano contratado Planos Honorários Médicos Diárias e Taxas Hospitalares Serviços auxiliares Diagnose e Terapia Medicamentos e Materiais Cirúrgicos Essencial Enfermaria PNM Preferencial Enfermaria PNM Preferencial Apartamento PNM Especial PNM Exclusivo Enfermaria PNM Exclusivo Apartamento PNM Ideal Enfermaria PNM Ideal Apartamento 2.0 1,0 1.0 PNM Básico Enfermaria PNM Básico Apartamento PNM Pleno I PNM Senior I PNM Master I PNM Executivo I PNM * PNM = Preço Nacional de Mercado Para as internações hospitalares realizadas em prestadores relacionados no Manual da Rede Referenciada, o padrão de acomodação do Segurado será, de acordo com a categoria do plano contratada, elegível a: a) acomodação em quarto coletivo (enfermaria), no caso de Segurados cuja categoria do plano contratado preveja, para internações hospitalares, as opções de nível de cobertura Essencial, Preferencial, Exclusivo, Ideal e Básico; b) apartamento (quarto individual com banheiro privativo), nos demais casos, Preferencial Apartamento, Especial, Exclusivo Apartamento, Ideal Apartamento, Básico Apartamento, Pleno I, Senior I, Master I, Executivo I Caso haja indisponibilidade de leito hospitalar nos estabelecimentos referenciados pelo plano contratado fica garantido ao Segurado o acesso à acomodação em nível imediatamente superior, sem ônus adicional Serviços Ambulatoriais: O reembolso ou pagamento das despesas com Serviços Ambulatoriais, como tal entendidas aquelas ocorridas fora do regime de internação hospitalar, será processado nas seguintes condições: Condições Gerais Nº

16 Limites Máximos (em múltiplos das tabelas adotadas pela Seguradora), conforme categoria de plano contratado Planos Consultas Médicas - Diagnose - Radiodiagnóstico - Patologia - Outros Serviços de Diagnose -Terapia - Fisioterapia - Outros Serviços Terapêuticos Outros Serviços Ambulatoriais Remoções Essencial Enfermaria Preferencial Enfermaria Preferencial Apartamento Especial 1,0 1,0 1, Exclusivo Enfermaria Exclusivo Apartamento Ideal Enfermaria Ideal Apartamento Básico Enfermaria Básico Apartamento Pleno I Sênior I ,0 4,0 Master I ,0 6,0 Executivo I ,0 10, Remoções: O reembolso ou pagamento das despesas com remoções será limitado conforme tabela acima. 16. REGIME DE PRESTAÇÃO DE SERVIÇOS Caberá ao Segurado Titular ou Dependente a livre escolha de médicos, hospitais, clínicas, laboratórios e outros prestadores de assistência à saúde, desde que legalmente habilitados. A Seguradora efetuará o devido reembolso ao Segurado em até 30 (trinta) dias a contar da data da apresentação à Seguradora de todos os comprovantes das despesas, devidamente discriminadas, bem como relatório do médico assistente, laudos comprobatórios e exames realizados, caso solicitados pela Seguradora Para fins de reembolso, apenas documentos originais serão aceitos, devidamente quitados, desde que apresentados no prazo limite de 01 (um) ano, a contar da data dos documentos, nos termos do art. 206, II, b, do Código Civil O reembolso ao Segurado será efetuado levando-se em conta a base de cálculo dos valores constantes nas Tabelas de Serviços Hospitalares e Honorários Médicos Marítima, vigentes na data em que as despesas tenham efetivamente ocorrido, observados os limites de cobertura da categoria do plano contratado, identificada nestas Condições Gerais As despesas ocorridas no exterior serão reembolsadas em moeda nacional, com base no câmbio oficial de venda da data do efetivo pagamento realizado pelo Segurado, de acordo com o estabelecido nestas Condições Gerais e até os limites de cobertura da categoria do plano contratado, tendo como base de cálculo os valores constantes das Tabelas de Serviços Hospitalares e Honorários Médicos Marítima, vigentes na data do efetivo pagamento realizado pelo Segurado. Condições Gerais Nº

17 Para análise do reembolso das despesas relativas a remoção, deverá ser apresentado, recibo discriminando o tipo de recurso utilizado (simples ou U.T.I.), quilometragem, origem e destino da remoção, relatório médico justificativo, discriminação constando a data e horário da saída e da chegada no local previsto e discriminação dos materiais e medicamentos, se utilizados Como opção, a Seguradora manterá uma rede referenciada de prestadores de serviços médicos, hospitalares e laboratoriais, cuja utilização será facultada aos Segurados Titulares ou Dependentes, de acordo com a categoria do plano contratado. Neste caso, o pagamento das despesas realizadas com eventos cobertos será efetuado pela Seguradora diretamente à pessoa física ou jurídica prestadora dos serviços, em nome do Segurado Os prestadores de serviços médicos, hospitalares e laboratoriais, de que trata o item 16.2, terão seus nomes, endereços e especialidades relacionados no Manual da Rede Referenciada, a qual será divulgada, cabendo aos Segurados exclusiva responsabilidade pela escolha dentre os diversos prestadores referenciados. O Manual da Rede Referenciada não implica sugestão, incentivo ou recomendação de qualquer prestador por parte da Seguradora Tendo em vista que a Seguradora não tem vínculo gerencial, administrativo ou societário com os prestadores supracitados, o Manual da Rede Referenciada poderá sofrer alterações É facultado à Seguradora substituir estabelecimento hospitalar referenciado, desde que por outro equivalente e mediante comunicação aos Segurados e à ANS - Agência Nacional de Saúde Suplementar com 30 (trinta) dias de antecedência, ressalvados desse prazo mínimo os casos decorrentes de rescisão por fraude ou infração das normas sanitárias e fiscais em vigor Na hipótese de a substituição do estabelecimento hospitalar ocorrer por vontade exclusiva da Seguradora durante o período de internação do Segurado, o estabelecimento obriga-se a manter a internação e a Seguradora a pagar as despesas até a alta hospitalar, a critério médico, na forma do presente contrato Excetuam-se do previsto na Cláusula anterior os casos de substituição do estabelecimento hospitalar por infração às normas sanitárias em vigor durante o período de internação, quando a Seguradora arcará com a responsabilidade pela transferência imediata, caso não ofereça risco de vida, para outro estabelecimento equivalente, garantindo a continuidade da assistência, sem ônus adicional para o Segurado É facultado ainda à Seguradora, o redimensionamento da rede hospitalar por redução, mediante autorização expressa por parte da ANS, devendo haver a comunicação aos Segurados As despesas que excedam aos limites de cobertura da categoria do plano contratado e as despesas com eventos não cobertos correrão sempre por conta exclusiva do Segurado. 17. PRÊMIOS MENSAIS E REAJUSTES O prêmio mensal, estipulado na data de início de vigência do Seguro, expresso no Contrato de Seguro, será constituído pela soma dos prêmios mensais individuais, resultantes da média ponderada dos prêmios individuais por faixa etária, correspondentes aos dos Segurados Titulares e seus Dependentes Os prêmios mensais serão reajustados anualmente, com base na variação dos custos dos serviços médico-hospitalares, no mês de julho de cada ano, independentemente do aniversário da contratação do Seguro. Condições Gerais Nº

18 17.3. Independentemente do reajuste citado na Cláusula 17.2, haverá reajuste dos valores de prêmios em função da sinistralidade apurada da apólice ou em função de limite técnico, conforme vier a ser estabelecido em Condições Particulares Quando houver alteração significativa na composição etária do grupo Segurado, a Seguradora poderá efetuar o recálculo do prêmio mensal, submetendo os resultados para análise do Estipulante e definindo-se, a partir de então, os prêmios mensais a serem praticados com vistas à manutenção do equilíbrio técnico atuarial da apólice. 18. PAGAMENTO DOS PRÊMIOS MENSAIS Os prêmios mensais deverão ser pagos, até a data de seu vencimento, que ocorrerá sempre no dia 10 (dez) do mês de competência, nos estabelecimentos bancários ou em outros locais indicados pela Seguradora Quando a data de vencimento do prêmio ocorrer em dia em que não haja expediente bancário, o pagamento deverá ser efetuado no primeiro dia útil subseqüente Os acertos referentes a qualquer divergência na quantidade de Segurados, considerando-se cada categoria de plano ou o Grupo Segurado de forma global, constatados após a emissão da fatura mensal serão efetuados no faturamento mensal imediatamente subseqüente, não constituindo, portanto, motivo ou justificativa para o atraso do pagamento do respectivo prêmio mensal Em caso de dúvida quanto ao pagamento de determinado prêmio, poderá ser exigido do Estipulante o comprovante autenticado pelo estabelecimento bancário. O Estipulante poderá ainda comprovar a efetivação do pagamento dos prêmios mensais, através de documentos referentes a crédito em conta corrente da Seguradora, via sistema eletrônico ou outros mecanismos disponibilizados pela rede bancária, desde que a Seguradora seja comunicada, a fim de confirmar o pagamento efetuado, baixa do pagamento em sistema e envio de comprovação de quitação ao Estipulante Sobre o prêmio mensal pago após a data de seu vencimento incidirá multa de 2% (dois por cento) computados juros de mora pro rata die e será aplicada a variação monetária prevista no Índice de Preço Consumidor, publicado pela FIPE (IPC-FIPE), proporcional ao período de atraso, verificada entre a data do vencimento e do efetivo pagamento ou de outro indicador oficial que venha substituí-lo O atraso no pagamento do prêmio mensal em mais de 02 (dois) dias contados da data de vencimento, implica na suspensão automática, independentemente de notificação prévia, do direito à cobertura, objeto do Seguro. A cobertura somente será reabilitada após a confirmação do recebimento, pela Seguradora, de todos os prêmios em atraso, devidamente corrigidos. Todas as despesas de saúde do Grupo Segurado ocorridas durante o período de suspensão da cobertura, tais como consultas, terapias, internações e exames para diagnose e tratamento, serão de exclusiva responsabilidade do Estipulante A suspensão de que trata o sub-item acima só não ocorrerá durante o período de internação do Segurado. Porém, neste caso, a Seguradora continuará a prestar os serviços de internação e, posteriormente, deverá cobrar as referidas despesas do Estipulante. Tais despesas somente não serão cobradas caso haja o pagamento em atraso, devidamente corrigido, no prazo máximo de atraso estipulado na Cláusula O direito à cobertura objeto do Seguro será readquirido a partir de zero hora do dia imediatamente subseqüente àquele em que todos os prêmios mensais em atraso tenham sido pagos, respeitado o disposto na Cláusula Condições Gerais Nº

19 O não pagamento do prêmio por período superior a 30 (trinta) dias ensejará o direito à rescisão unilateral do Seguro, pela Seguradora, independentemente de notificação prévia O pagamento do prêmio mensal não gera a quitação de prêmios anteriores nem dá aos Segurados direito à retomada da cobertura objeto do Seguro que estava suspensa, caso algum prêmio de meses anteriores não tenha sido pago Os valores correspondentes à co-participação do Segurado serão lançados na fatura mensal do Estipulante, após o recebimento da conta médica, enviada pelo prestador referenciado à Seguradora, referente ao atendimento realizado ao Segurado. 19. CUSTEIO DO SEGURO O custeio do Seguro será na forma de pré-pagamento, com a ressalta a seguir: Não contributário: caso em que os Segurados não pagam prêmio, cabendo o ônus do Seguro totalmente ao Estipulante; Contributário: caso em que os Segurados pagam prêmio, total ou parcialmente. 20. CO-PARTICIPAÇÃO DOS SEGURADOS O Estipulante poderá opcionalmente contratar o Seguro Saúde em regime de co-participação, no pagamento de consultas, tratamentos, terapias, e exames que o Grupo Segurado vier a realizar, excetuando-se os tratamentos relacionados à Saúde Mental, que sempre terão co-participação (Cláusula ).No caso de co-participação, haverá um número máximo de procedimentos por ano de vigência por Segurado. Superado este número máximo, todas as despesas serão adiantadas pela Marítima e cobradas da Estipulante, no que exceder à cobertura (que poderá, a seu exclusivo critério, cobrar do Segurado). Este limite por segurado é intransferível e não cumulativo FIXA Consulta Co-participação percentual das despesas médicas e hospitalares ocorridas e pagas pela Seguradora ao Prestador, acordada entre as partes, conforme previsto nas Condições Particulares; Fisioterapia Co-participação percentual das despesas médicas e hospitalares ocorridas e pagas pela Seguradora ao Prestador, acordada entre as partes, conforme previsto nas Condições Particulares; Acupuntura Co-participação percentual das despesas médicas e hospitalares ocorridas e pagas pela Seguradora ao Prestador, acordada entre as partes, conforme previsto nas Condições Particulares VARIÁVEL Esta co-participação poderá ser estabelecida em padrão determinado de comum acordo entre a Seguradora e o Estipulante de forma que venha atender as necessidades deste último, com prévio estudo de planos e preços A co-participação poderá corresponder a todas ou algumas das categorias de plano, conforme definido pelo Estipulante na Proposta de Seguro: Essencial Enfermaria, Exclusivo Enfermaria, Exclusivo Apartamento, Ideal Enfermaria, Ideal Apartamento, Preferencial Enfermaria, Preferencial Apartamento, Básico Enfermaria, Básico Apartamento, Especial, Pleno I, Sênior I, Master I, Executivo I. Condições Gerais Nº

20 20.3. O período de vigência da co-participação é de 12 (doze) meses contados a partir da data de início de vigência do Seguro e serão zeradas na renovação da apólice Após a renovação, os procedimentos excedentes do período anterior serão cobrados, sendo que o excedente será somado ao período correspondente da vigência anterior, não incidindo na co-participação da nova vigência Os valores de co-participação citados nos itens e serão reajustados com base no aumento dos custos médicos e hospitalares definidos na Cláusula PRAZOS DE CARÊNCIA As transferências de categoria de plano pelos Segurados somente serão aceitas após ter-se completado 12 (doze) meses de vigência da apólice e, posteriormente, a cada renovação Nas mudanças de categoria de plano não poderá haver exclusão de Dependentes incluídos neste Contrato de Seguro. Os Dependentes deverão sempre seguir o mesmo plano do Titular Nos casos de transferência de categoria de plano superior para inferior, não haverá carências Para as mudanças de categoria de plano inferior para superior, ou seja, cujos limites de cobertura sejam superiores àqueles da categoria do plano originalmente contratada, deverão ser observados os prazos de carência para a parcela adicional de cobertura conforme descrito abaixo Os casos de urgência e emergência deverão obedecer às condições da Cláusula Excetuando-se o estabelecido no item , as coberturas previstas no presente Contrato, somente passam a vigorar depois de cumpridos os prazos de carência a seguir indicados, comuns para todas as categorias do Seguro: a) 30 (trinta) dias para consultas, exames de radiologia, rádio-imuno-ensaio, análises clínicas, anatomia patológica, citopatologia, eletrocardiograma e eletro-encefalograma, em regime ambulatorial, fisioterapia e inaloterapia, em regime ambulatorial, atendimentos ambulatoriais em prontos-socorros; b) 180 (cento e oitenta) dias para os casos de ultrassonografia, mapeamentos, ergometria, hemoterapia e cirurgias de pequeno porte, realizadas em regime ambulatorial, bem como para os casos de internações de urgência/emergência, sejam clínicas ou cirúrgicas, resultante de enfermidade aguda coberta por este Seguro, excetuando-se a Cláusula ; c) 180 (cento e oitenta) dias para todos os demais serviços ambulatoriais de Diagnose e Terapia, não previstos nas alíneas a e b ; d) 180 (cento e oitenta) dias para todos os demais eventos clínicos ou cirúrgicos, exceto partos; e) 180 (cento e oitenta) dias para saúde mental; f) 300 (trezentos) dias para partos e suas conseqüências Excepcionalmente, a Seguradora poderá aceitar, a qualquer época e com isenção de carências, a transferência de categoria de plano, desde que o Segurado Titular tenha sido promovido dentro da hierarquia funcional do Estipulante, sendo que a promoção deverá ser documentalmente comprovada, dentro do prazo de 30 (trinta) dias de sua ocorrência, observando-se ainda, a condição de que os demais Segurados Titulares, de igual cargo e/ou função, estejam Segurados na categoria do plano para o qual se pretenda a transferência. O Condições Gerais Nº