QUESTÕES DE SAUDE. reprodutiva. ano 2 número 2 julho de Condom, sim! Abstinência, não

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1 QUESTÕES DE SAUDE reprodutiva ano 2 número 2 julho de 2007 Condom, sim! Abstinência, não 1

2 QUESTÕES DE SAUDE reprodutiva ano 2 número 2 julho de 2007 ISSN GT Gênero e Saúde: Núcleo executivo: Wilza Vieira Villela SES-SP e UNIFRAN (coord.); Estela Maria Aquino UFBA (vicecoord.); Ana Maria Costa MS; Lilia Blima Schraiber USP; Maria Luíza Heilborn UERJ; Regina Maria Barbosa UNICAMP e SES-SP. Reproductive Health Matters 2007 Questões de Saúde Reprodutiva 2007 Todos os direitos reservados. Os artigos desta edição foram retirados de: Reproductive Health Matters (RHM) Volume 14, Number 28, November 2006 Edição em português: ABRASCO GT Gênero e Saúde Comissão editorial: Wilza Vieira Villela, Simone Grilo Diniz e Regina Maria Barbosa Coordenação editorial: Wilza Vieira Villela Tradução: Jacqueline Thompson Revisão: Irene Ernest Dias Revisão técnica: Wilza Vieira Villela Revisão de prova: Vera Roselli Assessoria Editorial e Serviços Administração: Coletivo Feminista Sexualidade e Saúde Diagramação e capa: SGuerra Design Foto da capa: Adriana Bertini, condons, the beginning (detalhe) Fotografia: Daniel Delaunay Esta edição foi financiada pela Reproductive Health Matters Abrasco Associação Brasileira de Pós-Graduação em Saúde Coletiva/GT Gênero e Saúde Rua Hespéria, 16, Manguinhos Rio de Janeiro-RJ tels./fax: (21) , e Diretoria Presidente: José da Rocha Carvalheiro (USP-RP) Vice-presidentes: Armando Martinho Bardou Raggio (FEPECS); Luiz Antonio Fachini (UFPel); Madel Therezinha Luz (UERJ); Maurício Lima Barreto (UFBA); Paulo Ernani Gadelha Vieira (FIOCRUZ). Secretaria Executiva: Álvaro Hideoshi Matida e Mônia Mariani RHM EDITORIAL OFFICE Reproductive Health Matters 444 Highgate Studios Highgate Road London NWS 5 1TL, UK Tel: (44-20) Fax: (44-20) RHM is Registred Charity in England and Wales, n ISSN RHM is indexed in: Medline Pubmed Current Contends Popline EMBRASE Social Sciences Citation Index Submission of papers: Marge Berer, editor Guidelines available at: All other correspondence: Rosa Tunberg RHM is part of the Elsevier Reproductive and Women s Health Resource On line: <www.rhm-elsevier.com> 2

3 Sumário Colaboradores Apresentação 7 Wilza Vieira Villela, Regina Maria Barbosa e Simone Grilo Diniz Ampliando o uso do condom no Brasil e no mundo: ainda um desafio. Editorial 10 Marge Berer Condom, sim! Abstinência, não Artigos 23 Marge Berer Dupla proteção: mais necessária do que praticada ou compreendida 34 Anne Philpot; Wendy Knerr, Vicky Boydell 45 Sandra G. Garcia, Eileen A Yam, Michelle Firestone 58 Nancy E Williamson, Jennifer Liku, Kerry McLoughlin, Isaac K Nyamonga, Flavia Nakayima 70 Joanne E Mantell, Abigail Harrison, Susie Hoffman, Jennifer A Smit, Zena A Stein, Theresa M Exnera 82 Ravi K Verma, Julie Pulerwitz, Vaishali Mahendra, Sujata Khandekar, Gary Barker, P Fulpagare, SK Singhg Prazer e prevenção: quando sexo bom é sexo seguro No Party Hat, No Party : uso bem-sucedido de preservativos entre profissionais do sexo no México e na República Dominicana Um estudo qualitativo sobre o uso de preservativos entre casais casados em Kampala, Uganda. O Projeto Mpondombili: prevenindo HIV/Aids e gravidez indesejada entre adolescentes estudantes de área rural na África do Sul Desafiando e mudando atitudes de gênero entre homens jovens em Mumbai, Índia 94 John Cleland, Mohamed M Ali, Iqbal Shah. Tendências no comportamento de proteção entre mulheres solteiras versus casadas na África Subsaariana: a situação geral 101 Alice Welbourn Sexo, vida e preservativo feminino: o ponto de vista das mulheres com HIV 3

4 112 Craig Darden Promovendo o Uso de Condons entre Homens que Fazem Sexo com Homens no Brasil 117 Mark Osborn Projeto Young Men s (Homens Jovens): Great Yarmouth, Reino Unido 122 Aníbal Faúndes In Memorian José Barzelatto Notas de pesquisa 125 Preservativos Precisão dos estudos de preservativos afetada por medidas-chave / Estudos futuros sobre eficácia de preservativos / Uso de condom entre pessoas vivendo com HIV no Brasil HIV/Aids Camboja: comportamento de risco relacionado ao HIV, mobilidade e programas de intervenção / Um projeto cambojano de aplicar a política americana ao trabalho sexual Políticas Atingindo as metas do milênio para saúde / Preservativos não seguros e outros acessórios sexuais não seguros Saúde da mulher A saúde das mulheres e mortalidade por doenças crônicas: além da reprodução Prestação de serviços Melhorando o Centro de Emergência Obstétrica em Moçambique / Disponível a segunda geração de preservativos femininos / Aborto legal deve ser oferecido em Gana Publicações 134 Em nossas próprias mãos: SWAA-Gana na luta pelos preservativos femininos / Promovendo a saúde sexual entre jovens 135 Instruções aos autores 4

5 Colaboradores Marge Berer é editora da revisa Reproductive Health Matters em Londres, Reino Unido. Anne Philpot é coordenadora do conselho diretor, The Pleasure Project, e consultora de saúde do Departamento para Desenvolvimento Internacional em Londres, Reino Unido. Wendy Knerr é diretora de comunicação, The Pleasure Project, Londres, Reino Unido. Vicky Boydell é doutoranda em Antropologia na London School of Economics, em Londres, Reino Unido. Sandra G. Garcia é diretora de Pesquisa em Saúde Reprodutiva para América Latina e Caribe do Population Council, na cidade do México, México. Michelle Firestone é coordenadora de pesquisa do Centro para Adição e Saúde Mental, Seção de Saúde Pública e Regulação Política, em Toronto, Canadá. Nancy E Williamson é pesquisadora senior em Ciências Sociais e Comportamentais do Family Health Internacional (FHI), Researh Triangle Park NC, EUA. Jennifer Liku é pesquisadora associada do FHI em Nairóbi, Quênia; Kerry McLoughlin foi assistente de Pesquisa II no FHI, EUA. Isaac K Nyamongo é do Instituto de Estudos Africanos da Universidade de Nairóbi, Quênia. Flavia Nakayima é do Instituto de Saúde Pública, Universidade de Makerere, Kampala, Uganda. Joanne Mantell é cientista social; Susie Hoffman é epidemiologista; Theresa M Exner é psicóloga clínica e pesquisadora em sexualidade no HIV Center for Clinical and Behavioral Studies, Instituto de Psiquiatria do Estado de Nova York e Universidade de Columbia, Nova York, EUA. Susie Hoffman é também membro do Departamento de Epidemiologia da Mailman Escola de Saúde Pública, Universidade de Colúmbia, Nova York, EUA. Abigail Harrison é pesquisadora do Departamento de Medicina, Divisão de Doenças Infecciosas, e professora adjunta do Centro de Treinamento e Estudos Populacionais da Universidade Brown, Providence RI, EUA. Jennifer A. Smit é diretora do Programa de Contracepção e Métodos de Barreira, Unidade de Pesquisa em HIV e Saúde Reprodutiva, Universidade de Witwatersrand, Johanesburg, África do Sul. Zena Stein é especialista em epidemiologia da reprodução, Centro GH Sergievsky, Universidade de Colúmbia, Nova York, EUA. Ravi K Verma é pesquisador associado e Vaishtal Mahendar é oficial de programa senior de Horizons / Population Council, Nova Délhi, Índia. Julie Pulerwitz é diretora de pesquisa, Horizons / Population Council e PATH, Washington DC, EUA. Sujata Khandekar é diretora de CORO para alfabetização, Mumbai, Índia. Gary Baker é diretor-executivo do, Instituto Pro Mundo, Rio de Janeiro, Brasil. P Fulpagare é pesquisador associado e SK Singh é docente do Instituto Internacional de Ciências de População, Mumbai, Índia. John Cleland é professor na London School of Hygiene and Tropical Medicine, Universidade de Londres, Londres, Reino Unido. Mohamed M Ali e Iqbal Shah são cientistas, Departamento de Saúde Reprodutiva e Pesquisa, Organização Mundial de Saúde, Genebra, Suíça. Alice Welbourn é consultora de desenvolvimento internacional, coordenadora do Conselho Diretor do Reino Unido da Coalizão Internacional de Mulheres Vivendo com HIV e membro do Conselho de Líderes da Coalizão Global de Mulheres e Aids. Craig Darden é diretor regional para a América Latina da DKT Internacional, São Paulo, Brasil. 5

6 Marc Osborn é coordenador, Great Yarmouth Young Men s Project, Great Yarmouth, Reino Unido. Melissa Ditmore é pesquisadora sênior do Centro de Estudos Mulheres e Sociedade, centro de graduação da Universidade da Cidade de Nova York. Coordenadora da Rede Global de Projetos sobre Trabalho Sexual, Nova York, EUA. Choun Neth é membro do Secretariado da Rede de Mulheres pela Unidade em Phnom Penh, EUA. Philip D Harvey é presidente da DKT Internacional, Washington DC, EUA. Tainá Nakari é Gerente Regional de Programa para Europa e Países Africanos Francófonos, Fundação Saúde Feminina, Paris, França. Aníbal Faúndes é professora de Obstetrícia da Faculdade de Medicina da UNICAMP e presidente do Comitê de Direitos Sexuais e Reprodutivos da FIGO Federação Internacional de Ginecologia e Obstetrícia. 6

7 QUESTÕES DE SAUDE reprodutiva Apresentação Ampliando o uso do condom no Brasil e no mundo: ainda um desafio Wilza Vieira Villela, Regina Maria Barbosa, Simone Grilo Diniz O uso do condom no Brasil tem crescido regularmente desde o início da epidemia de HIV/AIDS. Nos primeiros momentos da epidemia, as estimativas de uso de condom masculino disponíveis diziam respeito apenas à sua utilização como método contraceptivo e se situavam em níveis muito pouco significativos: em 1986 era utilizado apenas por 1,7% das mulheres unidas, sexualmente ativas e em idade reprodutiva e por 0,8% das não unidas 1. Dez anos após, em 1996, as estimativas de uso de condom como método contraceptivo já mostram uma situação bem diferente. Sua utilização entre mulheres unidas sobe para 4,4% e entre as não unidas para 16,9%. 1 Esse cenário de aumento de uso de condom para fins de planejamento familiar, que sem dúvida acontecia também em razão do avanço da epidemia de AIDS no país, fica mais evidente quando os primeiros dados sobre uso de condom para fins de prevenção do HIV/ AIDS e outras infecções sexualmente transmissíveis (IST) se tornam disponíveis a partir do final da década de Entre 1998 e 2005, o uso do condom masculino aumenta de maneira significativa, passando de 23,87% entre as pessoas sexualmente ativas de 16 a 65 anos para 35,37%. 2 A exitosa parceria entre governos e sociedade civil que caracteriza a resposta brasileira ao HIV pode ser considerada um fator decisivo para esse incremento, na medida em que torna possível combinar medidas de alcance populacional, como estratégias para assegurar a ampliação da oferta e sensibilizar a população em geral, de responsabilidade dos governos, com ações de capacitação e empoderamento de populações específicas, mais vulneráveis e excluídas, o que em geral é feito por organizações não-governamentais. Embora não se deva supor que o êxito da parceria entre Estado e sociedade civil tenha acontecido sem conflitos e enfrentamentos, foi exatamente a intensidade crítica desse diálogo que estimulou ambas as partes a buscar soluções cada vez mais adequadas e criativas para os desafios, novos e antigos, que a cada momento instigam a busca de alternativas reais e efetivas para os problemas de diferentes ordens que interferem no enfrentamento da epidemia do HIV e sua prevenção. Por exemplo, apesar do aumento contínuo do uso do condom, seu percentual de uso ainda está abaixo do ideal, especialmente se consideramos que essa taxa não é homogênea entre os diversos grupos populacionais. Jovens pobres do sexo masculinos usam menos que os jovens das camadas média e alta; as meninas usam menos que os rapazes; quando as relações se tornam estáveis o uso tende a diminuir; entre 7

8 pessoas unidas os números são ainda menores; finalmente, existem clientes de sexo comercial que usam a sua condição de comprador para exigir sexo sem proteção. 2,3 Isso significa que ainda estamos longe de ter incorporado a idéia de segurança como parte da atividade sexual e reconhecido o condom como um acessório multiuso, fácil e oportuno para evitar diversos dos contratempos que podem ocorrer numa relação sexual. O fato de o condom ainda ser mais utilizado, no país, para prevenir gestações indesejadas do que para prevenir IST é um dado de preocupação para muitos, pois denota que a prevenção das IST e do HIV ainda não é encarada como uma prática regular. Se, com efeito, o condom é visto apenas como um contraceptivo, seu uso tende a diminuir se algum dos parceiros é esterilizado ou infértil. Dados disponíveis para 1996 mostram que apenas 2,7% das mulheres esterilizadas reportaram uso de preservativo na última relação sexual, enquanto entre as usuárias de hormonais injetáveis, hormonais orais e DIU a proporção de uso foi respectivamente 14,4%, 5,6% e 7,2%. 4 No entanto, outros pensarão que, seja qual for o motivo, o importante é que o condom seja usado. Mesmo porque, é a partir do uso que se podem desfazer alguns dos mitos que o envolvem, em particular no que diz respeito à diminuição do prazer ou às dificuldades de manuseio. Isso é verdade tanto no que se refere ao condom masculino quanto ao condom feminino método que o Brasil foi um dos pioneiros a experimentar com mulheres em geral e com mulheres de grupos específicos. É com o intuito de aprofundar a reflexão sobre o uso de medidas de proteção à saúde sexual e reprodutiva, e considerando a experiência brasileira nesse campo, que a segunda edição da revista Reproductive Health Matters RHM (em português, Questões de Saúde Reprodutiva) é dedicada totalmente a esse tema. A edição inglesa que dá origem a este exemplar foi produzida sob o impacto das diretrizes do governo norte-americano de estimular a abstinência sexual, com base na postura conservadora de que a prática do sexo, se não é contida, traz malefícios à sociedade. A resposta a essa postura, que a RHM buscou concretizar, é que o sexo é bom e dá prazer, e cabe aos governos garantir à população que o seu exercício possa se dar com o menor risco possível. Ou seja, disseminar o uso do condom masculino e feminino, prover todos os segmentos da população de informações necessárias para seu uso adequado e consistente e, acima de tudo, disseminar a idéia dos direitos sexuais: ninguém, em qualquer circunstância, é obrigado a ter sexo se não deseja, e se há consentimento mútuo é direito dos parceiros, qualquer que seja sua orientação sexual ou o tipo de vínculo que os une, proteger a si e ao outro. O conjunto de artigos que selecionamos para esta edição busca estimular a reflexão sobre temas que nem sempre estão contemplados nos debates mais gerais sobre saúde sexual e reprodutiva, embora eventualmente ocupem o cotidiano de algumas organizações não-governamentais brasileiras e talvez, também, de alguns setores governamentais. Assim, o instigante editorial de Marge Berer reflete a preocupação com a medicalização da prevenção, tendência observada na última conferência internacional de Aids e que pode ser percebida também em nosso país. No Brasil, em detrimento de um trabalho de prevenção que envolva a mudança de perspectiva do sujeito em relação à sua sexualidade, ocupam lugar de destaque na agenda o acesso a tratamento e a busca de meios preventivos que liberam o sujeito da preocupação cotidiana com as conseqüências de cada ato sexual. Berer, no artigo que segue, problematiza a idéia de dupla proteção e novamente traz à luz a reflexão de que a sexualidade não se resume ao intercurso sexual. 8

9 A partir dos referenciais trazidos pela editora inglesa da revista, os artigos percorrem temas como a erotização do sexo seguro e o papel da mídia nesse processo, os modos de tornar o trabalho sexual mais seguro para trabalhadores e usuários, práticas educativas para homens jovens, casais heterossexuais e homens gays, e também a experiência com o condom feminino entre mulheres que vivem com HIV. Como se poderá verificar, a experiência dos diferentes países em enfrentar o desafio da prevenção do HIV e promover o uso do condom é bastante semelhante. De fato, as conotações negativas em torno desse método, que articulam interesses dos que são contrários ao exercício da sexualidade como expressão de prazer e liberdade e dos que são contrários à prevenção do HIV, pois lucram com a doença, estão presentes hoje em todos os países afetados pela epidemia. Desse modo, o caminho para assegurar que as pessoas possam continuar tendo sexo de acordo com o seu desejo, de forma segura, passa pela criatividade na elaboração de mensagens adequadas aos diferentes públicos e de tipos de condons adequados aos diferentes gostos, anatomias e modos de ter prazer sexual. Esse caminho passa também pela capacidade de escutar e auscultar, de modo respeitoso e compreensivo, os sentimentos, fantasias e temores que os diferentes sujeitos vivenciam ao longo da vida. O pressuposto é de que o sexo é uma esfera da vida na qual a única normatização cabível é a concordância do outro. Buscar a prevenção da epidemia do HIV na normatização do desejo é um equívoco no qual não devemos incorrer, sob pena de nos tornarmos co-responsáveis por novas infecções. Esperamos que as reflexões sobre a experiência de países e populações ao mesmo tempo distintos e semelhantes a nós e dos diferentes grupos populacionais que configuram o que chamamos de nação possa nos inspirar e estimular para que continuemos enfrentando o desafio de garantir os direitos sexuais e reprodutivos de mulheres e homens. Gostaríamos, finalmente, de agradecer à equipe da Reproductive Health Matters pela confiança em nos ter como parceiras para a edição em português da sua publicação e à ABRASCO, por mais uma vez compartilhar conosco essa empreitada. Esperamos que a leitura da revista seja inspiradora. Bibliografia 1. ORC Macro, MEASURE DHS STATcompiler. June Berquó, E., Koyama, M. Notas preliminares sobre o uso de preservativo entre pessoas sexualmente ativas nos últimos doze meses e seus diferenciais por sexo, idade, escolaridade, raça e região. Análise comparativa entre 1998 e São Paulo:CEBRAP, perspectives_on_contraception/ berer.en.pdf>. 3. Brasil. PCAP Pesquisa de Conhecimento, Atitudes e Práticas na População Brasileira de 14 a 54 anos. Brasília: Ministério da Saúde, Informação produzida pelos autores a partir da análise do banco de dados da PNDS,

10 QUESTÕES DE SAUDE reprodutiva Editorial Condom, sim! Abstinência, não Marge Berer Editora, Reproductive Health Matters, Londres, Reino Unido. O jargão que pode derrotar a epidemia de HIV é Sem condom Sem sexo, mas quem defende o condom? Existem pesquisas internacionais com muitos recursos para o desenvolvimento de drogas anti-retrovirais e vacinas contra o HIV, e mesmo microbicidas, mas preservativos não contam com estratégias de defesa bem financiadas, nem mesmo um único funcionário em tempo integral na UNAIDS (Programa Conjunto das Nações Unidas sobre HIV/Aids). O tema desta edição da revista tem a intenção de ser provocativo. É uma resposta à poderosa campanha anti-saúde pública contra os direitos sexuais e reprodutivos, comandada pelos líderes religiosos de direita George W. Bush e o papa Bento XVI, cujas políticas demonizam a maioria dos relacionamentos sexuais e fizeram do condom o seu símbolo. É importante desafiar essas políticas sexuais, pois elas ameaçam jogar por terra todos os ganhos obtidos na promoção do sexo seguro, revertendo o controle da epidemia de HIV em todo o mundo. Sexo é a chave da questão quem faz, com quem, quando começa e com que acesso a métodos para torná-lo mais seguro. Do ponto de vista da saúde pública, não importa quem está fazendo sexo, com quem, ou em que idade. O que importa é reconhecer que quase todo mun- do vai fazer sexo algum dia e assegurar que, quando acontecer, que seja por vontade própria e com os recursos, conhecimento e habilidade de negociar sexo seguro com os parceiros. Quando se trata de mensagens sobre sexo, as pessoas deveriam ser divididas entre aquelas que querem fazer sexo e aquelas que não querem. Não fazer sexo, claro, é seguro, e de alguma forma deve ser incentivado. Mas com base em quê? Há muitas pessoas que não gostam de fazer sexo, mas se sentem pressionadas a fazê-lo (por parceiros, por amigos) e sentem que seriam vistas como inadequadas se não o fizessem. Essas pessoas se beneficiariam do apoio para não fazer sexo, ou para fazê-lo quando se sentissem mais confortáveis com o assunto. Mas como as mensagens de apoio deveriam ser veiculadas? Abstinência é um termo errado. Tem implicações sacrificatórias e religiosas; está associado a se controlar, a não cair em tentação, não pecar. Tem conotações anti-sexo; não é apenas não fazer sexo. Esse é o ponto-chave da razão pela qual os programas baseados somente em abstinência não funcionam por muito tempo, se é que duram algum tempo. Esses programas estão sendo apregoados para quem quer fazer sexo, hoje, na semana que vem ou assim que alguém interessante aparecer. Para aqueles que não querem fazer sexo, aqui estão alguns slogans: 10

11 Se não quer fazer sexo, tudo bem, não faça! Se não quer fazer sexo, diga, e diga não. Esses slogans não carregam a mesma mensagem de abstenha-se de sexo e são relevantes não apenas para os jovens, mas igualmente para os solteiros. Dirigem-se a pessoas de todas as idades, inclusive as casadas e separadas que preferem não ter sexo e não estou falando apenas de mulheres. Para aqueles que querem fazer sexo, em vez de pedir que resistam ao ponto de se atormentarem, deixando-os com sensação de culpa algo em que as religiões tradicionalistas e pais preocupados são muito bons, que tal uma política sexual diferente, que seja sexo-positiva, com mensagens de sexo seguro e que promova a saúde sexual e o bem-estar? Abstinência, não! O que, exatamente, é abstinência? Significa apenas não ter intercurso sexual? Ou também significa não beijar? E o toque corporal? Beijar e tocar são práticas de sexo seguro e eram amplamente usadas pela minha geração, para benefício de nossa juventude. Nós éramos pré-hiv, mas não tínhamos acesso a contraceptivos antes de casar, temíamos a gravidez e queríamos experimentar sexo mais do que qualquer coisa. (Os preservativos já existiam, claro, mas não eram para boas meninas e bons meninos.) Beijar e tocar não são, eu suponho, considerados como abstinência, não somente porque são parte da curva escorregadia que leva ao ato sexual, mas também porque demonstram que as pessoas têm sentimentos sexuais e querem expressá-los. Então, abstinência deve significar não fazer sexo mesmo se você quiser fazê-lo e, se possível, reprimir seus sentimentos sexuais de modo a não ficar pensando no assunto o dia todo. Adolescentes sem desejos sexuais? Existe aqui uma contradição. E é muito diferente de não estar preparado para fazer sexo com outra pessoa. Minha mãe me ensinou a não fazer sexo antes do casamento, mas também me disse para procurá-la em primeiro lugar se eu precisasse de um aborto. Por que deveria ser diferente com os jovens de hoje? Do ponto de vista da saúde pública, a receita de abstinência é uma sentença de morte potencial para qualquer um que queira fazer sexo, já que os meios para fazê-lo de modo seguro, em qualquer idade, são negados. Promover abstinência é promover virgindade e pureza. As políticas sexuais do Sr. Bush e do papa seguem uma linha semelhante a: Se você escolher o sexo (pecado), você será punido, e merecidamente. Mas nós o perdoaremos e tentaremos aliviar seu sofrimento, que, esperamos, lhe ensinará alguma lição. Assim, Bush se recusa a prover fundos para abortos seguros, mas financia cuidado pós-operatório para tratamento de complicações decorrentes de abortos clandestinos, com risco de morte. Da mesma forma, ele não provê fundos para trabalhos de prevenção contra o HIV que ensinem aos jovens como praticar sexo seguro, ou forneçam os meios de fazê-lo, mas financia tratamento anti-retroviral para aqueles infectados pelo HIV (obviamente, usar bilhões de dólares americanos para comprar anti-retrovirais para a África, fabricados pelas indústrias farmacêuticas americanas e não por produtores genéricos, pode ser outra motivação, além da competição por influência com o Fundo Global de Luta contra Aids, Tuberculose e Malária). E se você está se perguntando por que Bush ainda financia contracepção, nacional e internacionalmente, veja o que está acontecendo nos Estados Unidos agora, onde a legislação tende, em vários estados, a apoiar o direito dos farmacêuticos de não vender contraceptivos e contracepção de emergência, 1 para ter uma idéia do futuro iminente no que diz respeito a este assunto. 11

12 Por último, uma palavra sobre um termo estranho que tem aparecido em alguns textos sobre abstinência, divulgado como abstinência secundária, algo semelhante a uma segunda chance oferecida àqueles (jovens, novamente) que se desviaram do caminho mas que ainda podem se salvar, se pararem já. Espere um pouco. Sempre é possível fazer sexo e parar por algum tempo, ou por muito tempo, sem se achar na obrigação de fazer sexo para sempre só porque começou. Não é algo que as pessoas possam controlar mesmo os homens. Novamente, a pergunta é: o que você quer? Então, por favor, aqueles que desejam promover uma política sexual positiva poderiam evitar essa linguagem? Todavia, as campanhas de abstinência não emanam apenas das políticas sexuais de dois homens brancos. Existe também um problema dos governos africanos, que estão sendo afogados em recursos americanos do Plano de Emergência do Presidente dos Estados Unidos PEPFAR, que transfere a responsabilidade do trabalho de prevenção do HIV à Igreja católica e a outras organizações cristãs das quais, com freqüência, serviços de saúde dependem. No passado, grupos religiosos assumiram um papel inequivocamente bom para as pessoas vivendo com HIV e Aids e suas famílias, ao provê-las de cuidado e atenção, tendo feito um excelente trabalho. No entanto, agora, muitos desses grupos (embora não todos, felizmente), influenciados tão facilmente como qualquer outra pessoa pelos dólares de prevenção do Bush, têm optado pela pregação da abstinência, disfarçada de prevenção do HIV. O dinheiro de Bush tornou isso fácil para eles, dispensando-os de uma educação abrangente para lidar com a sexualidade e os relacionamentos e requerendo apenas que promovam abstinência antes do casamento e fidelidade depois. Contudo, quando a incidência e a prevalência do HIV começarem a crescer ao seu redor, especialmente entre os jovens a quem deveriam supostamente estar salvando, serão forçados a confrontar-se com sua própria cumplicidade, e não será fácil. Enquanto isso, a falha dos governos e das outras ONG em assegurar educação sexual abrangente e preservativos merece apenas condenação. A evidência, nos Estados Unidos, é que o currículo baseado apenas em abstinência não se demonstrou eficaz em postergar o início da atividade sexual. 2,3 Entretanto, essa evidência ressoa nos ouvidos moucos daqueles cujo objetivo é a promoção moral da virgindade, porque para eles as evidências da saúde pública não são o foco. O problema para o resto de nós é o que fazer em relação à crescente hegemonia de campanhas em prol da abstinência. O financiamento do PEPFAR para tratamento anti-retroviral está prolongando milhões de vidas nos países que o aceitaram. Sem isso, muito mais pessoas estariam morrendo. Como aconteceu com o Bush Global Gag Rule (Regra de Asfixia Global), tirando recursos de serviços de aborto seguro, a maioria das organizações engoliu seus princípios e aceitou o dinheiro. A filosofia de Bush Bomb them or buy them ( Bombardei-os ou compre-os ) parece estar sendo eficiente. Portanto, a única solução é outra fonte de financiamento e uma política sexual positiva para preencher essa lacuna e reocupar o espaço público. Apenas quando os que são sexualmente ativos deixarem de acreditar que realmente abstinência é melhor e começarem a acreditar que sexo é bom e ainda melhor quando é seguro, essa necessidade da saúde pública poderá prevalecer. Condom, sim! Condom não é a mesma coisa que sexo, porque sexo não é a mesma coisa que intercurso sexual, mas sem condom os intercursos vaginal, anal e oral não estão protegidos de IST ou HIV. Nunca pensei que seria necessário dizer algo tão óbvio 25 anos depois da epidemia do HIV, mas é 12

13 assim. Aqui estão os fatos: a evidência é de que o uso consistente de preservativos é altamente efetivo. Por exemplo, a meta-análise de 12 estudos estimou a incidência de 0,9 soroconversões a cada 100 pessoas/ano (ou menos do que uma pessoa em 100 por ano) entre os participantes que relataram sempre usar preservativos, ao passo que, em sete estudos, entre os que relataram nunca usar preservativos, a incidência estimada foi de 6,7 soroconversões a cada 100 pessoas/ano (ou 6,7 pessoas infectadas a cada 100 pessoas por ano). 4 Em outras palavras, para aqueles que vão fazer sexo, usar sempre preservativos é sete vezes mais seguro contra o HIV do que nunca usá-los cada vez que fizer sexo. Ninguém nunca disse que preservativos são perfeitos, mas são o que há de melhor agora e ainda serão por muito tempo. Existem furos nos preservativos? Não a menos que você os coloque no forno de microondas ou os espete com um alfinete. Os preservativos são testados e re-testados para garantir sua impermeabilidade e durabilidade. Então, por que o grupo da abstinência acha que tem o direito de além de não promover o uso de preservativos dizer mentiras evidentes sobre eles, tais como que têm furos e não funcionam bem o bastante para que as pessoas se preocupem em usá-los? Tais mentiras são imorais e antiéticas. É maravilhoso que periodicamente um bispo católico como Tiny Muskens, da Holanda, apareça apoiando o uso de preservativos, como o fez em uma visita a Uganda, 5 mas essas vozes solitárias estão sendo engolidas pelas milhares de outras que têm medo de contradizer a Igreja ou de perder o recurso da PEPFAR. O grupo da abstinência pergunta: por que, se os preservativos funcionam tão bem, a epidemia de HIV continua aumentando? É uma boa pergunta. A notícia ruim é que poucas pessoas que estão em risco de contrair o HIV usam preservativos, ou o usam em todas as relações, e ainda há muito trabalho pela frente para que elas assim o façam. Nós, humanos, simplesmente não mudamos nossos comportamentos arraigados do dia para a noite, não importa o quanto eles nos coloquem em risco, e sexo inseguro é um comportamento arraigado. A boa notícia é que o uso de preservativos vem crescendo constantemente por muitos anos. Algumas pessoas correm mais risco por exposição freqüente; a tendência a usar preservativos aumentou entre homens que fazem sexo com homens e profissionais do sexo, e os dados atuais mostram um aumento do uso de preservativo também entre jovens solteiros, não apenas em países ricos, mas em toda a África. Neste número, Cleland, Ali e Shah apresentam dados da Demographic and Health Survey (Pesquisa Nacional sobre Demografia e Saúde) que atestam o elevado aumento médio de 1,4 ponto percentual por ano no uso de preservativos entre mulheres jovens e solteiras (principalmente para prevenir a gravidez) em 18 países da África Subsaariana entre 1993 e 2001, e essa tendência continua crescendo. É o mesmo ritmo em que a contracepção foi adotada. 6 Eles dizem: A divulgação de preservativos na África tem sido um sucesso entre as mulheres solteiras. Sua divulgação como recurso de prevenção da gravidez oferece um potencial ainda maior [do que para prevenção do HIV], já que a prevenção da gravidez é um motivo, muitas vezes o principal, para a maioria das mulheres solteiras que usam preservativos. Todavia, como afirma Alice Welbourn em seu artigo nesta edição: Para mulheres com HIV, usar camisinha é mais do que proteção contra a gravidez, é uma questão de vida ou morte, maior que os riscos que uma gravidez possa trazer. E embora seja verdade que o mesmo aumento no uso de preservativos não esteja sendo ob- 13

14 servado entre casais casados, pode também ser dito que poucas campanhas de saúde pública divulgaram preservativos entre casais estáveis ou casados desde que a epidemia se iniciou (o Caribe é uma notável exceção). A falta de aceitação social da necessidade do uso de preservativos no casamento tem sido flagrante, inclusive entre profissionais que trabalham na prevenção do HIV. No entanto, um estudo qualitativo feito em Uganda por Nancy Williamson e colaboradores com 39 casais que usavam preservativos constantemente, que consta desta edição, mostra que é possível. Eis como: Para fazer seus parceiros concordarem em usar preservativo, as mulheres usaram insistência, recusa de sexo, persuasão e o argumento de que a camisinha era um modo de fazer planejamento familiar e proteger as crianças, o que ajudou a desviar o foco da desconfiança. Alguns homens resistiram inicialmente, mas com freqüência suas reações foram mais positivas do que o esperado. As razões masculinas para aceitar os preservativos foram: agradar a parceira, protegê-la do HIV, proteger as crianças e a si próprios e, em alguns casos, continuar tendo outras parceiras. O controvertido tema da confiança e dos direitos Um dos principais motivos pelo qual a promoção do preservativo tem sido considerada um problema é a questão da confiança entre os parceiros. A idéia de pedir aos parceiros que usem preservativos como método de contracepção, de forma a evitar acusações de infidelidade, deve ser considerada por parceiros heterossexuais de ambos os sexos, pois parece funcionar bem. Além disso, como mostram vários artigos nesta edição, na medida em que o uso de preservativos se torna socialmente aceitável, isso se transforma em sinal de confiança ao invés de desconfiança. Quanto mais freqüentemente as pessoas tiverem relações sexuais e quanto maior o número de parceiros, maior o risco de resultados não desejados e maior a necessidade de confiar em seus parceiros. Confiança é tão importante para as profissionais do sexo e clientes e entre os jovens como para casais estáveis. Nomes de preservativos tais como Prudence e Maximum, ambos marcas africanas, refletem o fato de que os preservativos podem ser promovidos gerando um senso de confiança confiança não apenas no parceiro, mas também no preservativo para proteção. Programas de saúde pública trabalham melhor quando são implementados entre uma população informada e engajada, e campanhas de promoção do condom não são exceção. Campanhas de uso de preservativo na indústria do sexo, por exemplo, podem ser lideradas pelo governo, como ocorre na Tailândia e em outros países asiáticos, ou serem desenvolvidas como programa de saúde, como na República Dominicana. Todavia, é importante que sejam desenvolvidas e implementadas por e com aqueles para os quais se destinam, de modo a proteger e promover os direitos e o bem-estar do público-alvo, assim como a saúde pública. Esse é um tipo de responsabilidade, em nível de programa, facilmente deixado de lado nessa equação, com efeitos deletérios, como em numerosos casos relatados na Ásia, onde profissionais do sexo têm sido perseguidos pela polícia local e por militares por não usarem preservativos e têm tido seus direitos violados. Quem fará campanhas pelo condom? O condom esteve visivelmente ausente como tema na Conferência Internacional de Aids em Toronto, em agosto de 2006, inclusive o que é ultrajante na plenária sobre prevenção. * Em maio de 2006, o ministro da Saúde do Sudão, *Quando perguntei ao presidente da International AIDS Society e à vice-presidente da conferência, 14

15 Tabitha Sokaya, provocou uma tempestade política por defender publicamente o uso de preservativos para deter a crescente epidemia de HIV no país. Em resposta, o partido de oposição no Congresso Nacional pediu sua renúncia. 7 Em Uganda, Museveni foi um forte proponente de preservativos no início da epidemia de Aids no país, mas agora ele apóia sua esposa, que, repleta de recursos do PEPFAR, é uma ativa opositora ao uso de camisinha. Aqui, resumidamente, estão alguns dos reais motivos por que a epidemia de HIV ainda está se alastrando. Pedimos aos defensores da prevenção do HIV e dos direitos sexuais e reprodutivos que comecem a lutar pelos preservativos. Todavia, é realmente necessária uma grande organização internacional com influência para se infiltrar nas brechas e conduzir uma campanha mundial de promoção de preservativos. O que a International Planned Parenthood Federation IPPF (Federação Internacional de Planejamento Familiar) e a UNAIDS estão fazendo? Não muito, me disseram. No sistema das Nações Unidas, esse é o trabalho da UNFPA, segundo foi dito, e para dar o crédito à UNFPA eles aumentaram a distribuição de preservativos por vários anos, mas ainda em pequena quantidade. Não estaria na hora de a Organização Mundial de Saúde (OMS) elaborar uma campanha de sexo seguro? Veja quão bem-sucedido foi o 3x5, o primeiro passo no acesso a tratamento em muitos países em desenvolvimento. Que tal Sem condom sem sexo como tema da próxima conferência internacional de Aids e do Dia Mundial da Aids? Helene Gayle, por que não havia nenhum palestrante para falar de preservativos ou por que nem ao menos foi mencionado o assunto, ela respondeu: Nós pensamos que os palestrantes iriam abordar o tema melhor, mas não podemos controlar o que eles apresentam. Será? Enquanto isso, em junho de 2006, a RHM (Reproductive Health Matters) co-organizou uma pequena oficina sobre preservativos com a International HIV/AIDS Alliance, com 32 participantes de todo o mundo que estão trabalhando para promover os preservativos e o sexo seguro. A oficina foi uma preparação para esta edição da revista, com o intuito de reunir perspectivas sexo-positivas sobre preservativos. Em 2005, desenvolvemos dois cartões-postais de preservativos, usando imagens da obra de arte de uma estilista brasileira que fez vestidos com camisinhas, Adriana Bertini, e os enviamos como cartões de Ano-Novo. Em agosto, levamos os postais para a conferência de Aids, onde eles saíram como água. Na próxima conferência pretendemos levar mais materiais promocionais como esse. Surpreendentemente, os postais eram um dos poucos itens de promoção de preservativos em toda a Global Village. Também organizamos uma coleção de resumos retirados do PubMed sobre preservativos, que pode ser encontrada no sítio do RHM <www. rhmjournal.org.uk>, e a Alliance está organizando um relatório e todas as apresentações da nossa oficina de junho em um CD-ROM, que também ficará disponível em seu sítio <www. aidsalliance.org/sw39345.asp>. O que os preservativos têm de bom? Quase tudo! Camisinhas trazem tranqüilidade à consciência. Camisinhas protegem e salvam vidas. Elas são o aqui e agora da prevenção e proteção. Camisinhas, esses pequenos pedaços de látex ou poliuretano ou nitrilo que deslizam tão suavemente por cima do pênis e dentro da boca, vagina ou ânus. Não pesam quase nada. Podem ser lubrificadas para evitar ressecamento. Transferem calor e sensação. Mantêm os lençóis secos, têm diferentes tamanhos, texturas, cores e até mesmo sabores (bem, ao menos as masculinas) e podem ser tão sensuais e parte 15

16 do prazer quanto a imaginação das pessoas for capaz de criar. Camisinhas, hoje em dia, são tão fortes e tão finas que quando se aprende a usá-las, o que se consegue com um pouquinho de prática (talvez 10 ou 20 vezes), mal se nota a diferença. Camisinhas, a mais barata e mais eficiente maneira de prevenção de transmissão sexual do HIV, não importando sua orientação sexual, oferecem mais proteção do que qualquer outra coisa disponível. Camisinhas não apenas previnem a transmissão sexual do HIV, mas também a gravidez indesejada e a maioria das infecções sexualmente transmissíveis, inclusive o papilomavírus humano, que pode resultar em um câncer cervical. A maior reclamação sobre preservativos é a de que reduzem o prazer sexual. De fato, podem ter essa desvantagem, mas o que afeta as pessoas mais do que qualquer outra coisa é a crença arraigada de que os preservativos devem reduzir o prazer sexual. Mesmo assim, isso é um motivo bom o suficiente para não usar preservativos? Não! Todas as evidências mostram que o efeito negativo do uso de preservativos nas experiências sexuais está primariamente relacionado às experiências iniciais de uso. Por exemplo, os homens podem ter problemas em manter a ereção enquanto a camisinha, masculina 8 ou feminina, está sendo colocada, e as mulheres também podem perder excitação física. Mas é importante ser persistente tudo o que se precisa é de um pouco de ajuda. Obviamente, esse é um assunto que deve ser levado a sério na promoção do uso de preservativos. Parceiros devem ser incentivados a falar sobre o assunto e encontrar maneiras de superar o problema, em vez de deixar que isso atrapalhe a relação. Outros problemas? Na oficina de preservativos de junho, Juliet Richters mostrou que usuários experientes algumas vezes têm mais atitudes negativas sobre os preservativos do que não-usuários, porque sabem que os preservativos podem ter cheiro ou gosto ruim e algumas vezes romper ou escorregar. É importante admitir a realidade de tais experiências, mas também é preciso enfatizar que não acontecem com freqüência. E a evidência é que, mesmo se os preservativos escorregarem ou romperem, ainda é mais seguro tê-los usado. 9 Para um crescente número de pessoas, os condons podem e estão se tornando uma parte normal do sexo, pois já estavam presentes em muitos países antes de os demais métodos contraceptivos tomarem conta do mercado. Toda a evidência é de que a decisão de usar preservativos depende basicamente de aceitação social ( Todos os meus amigos usam camisinhas, É responsável usar camisinhas ). 10 Então, se você quer convencer outros a usá-los, ei!, é fácil, use-os você! Não obstante a desvantagem, fazer sexo e obter prazer exige prática com ou sem camisinha. É fácil culpar o preservativo, quando na verdade falta às pessoas confiança se são boas no sexo em geral. A promoção de preservativos precisa abordar o que realmente faz o sexo prazeroso, porque, com prática, os preservativos não devem constituir um obstáculo. Preservativos, incluindo os femininos, podem ser sensualizados ou se transformar em um item discreto do pano de fundo do ato sexual, como o artigo de Anne Philpott e Wendy Knerr sobre o trabalho do Pleasure Project, nesta edição, ilustra maravilhosamente bem. Todavia, falhas com camisinha acontecem. Na maioria das vezes, entretanto, a falha não se deve ao preservativo, mas à falta de habilidade para usá-lo. Os principais motivos para a falha dos preservativos estão mostrados no Quadro 1. Essas razões para a falha não deveriam ser um sinal para desistir dos preservativos, e sim para conversar com o parceiro sobre como evitá-la. Profilaxia pós-exposição contra o HIV e contracepção de emergência, com a opção de fazer aborto, são ambas maneiras de reduzir o risco se 16

17 o preservativo não foi usado ou se existe uma razão para achar que houve falha. Quadro 1. Razões de falhas de preservativos 11 Contato genital com o sêmen antes ou depois do uso. Iniciar o ato sexual antes de colocar o preservativo. Colocar o preservativo masculino com a borda enrolada virada para o lado errado, o que aumenta o risco de rompimento. Não desenrolar totalmente o preservativo masculino para cobrir o pênis, pois assim ele pode facilmente escorregar. Rasgar o preservativo com anéis ou unhas ou pele grossa. Romper porque o preservativo era muito pequeno, muito apertado, muito fino, de má qualidade, com a data de validade vencida, armazenamento em condições precárias ou defeituosas. Romper porque foi usado um lubrificante à base de óleo ou outro agente, enfraquecendo o látex (use somente lubrificantes à base de água com preservativos de látex; já no caso dos preservativos de poliuterano ou nitrilo podem-se usar lubrificantes à base de óleo ou água). Nota: Rompimento do preservativo ou extravasamento de sêmen para fora da boca, vagina e reto não afetam a proteção. Formatos e disponibilidade dos preservativos Os preservativos existem desde a época dos ancestrais egípcios e já foram feitos de todos os tipos e formas, de papel oleoso, com bexiga de peixe, tripas de animais, couro e até de casco de tartaruga, que foi supostamente aprovado pelos japoneses. 12 Felizmente, a variedade está começando a voltar. Preservativos masculinos há muito estão disponíveis em diferentes tamanhos, e o artigo de Alice Welbourn nesta edição pergunta quando isso ocorrerá também com o preservativo feminino. Craig Darden e Christopher Purdy, que trabalha para DKT Marketing no Brasil e na Indonésia, têm um artigo nesta edição sobre Affair, preservativos desenvolvidos especialmente para homens que fazem sexo com homens, e Fiesta, para jovens. Isso inclui diferentes cores, texturas, sabores e formatos, além de uma camisinha com ponta folgada e campanhas pontuais de marketing social. Durex, um dos principais fabricantes internacionais de preservativo masculino, realizou há pouco tempo uma pesquisa sobre tamanho de pênis entre 3 mil homens e usou a pesquisa para mudar o formato da maioria dos preservativos, descrito por eles como de fácil colocação e uso mais confortável. Também produziram um modelo com anéis e pontos em ambos os lados, chamado Play Tingle, desenvolvido para criar sensação de formigamento, um tipo com benzocaína chamado Performa e um de poliuretano, o Avanti. 12 Com toda a discussão voltada para a necessidade das mulheres de controlar os métodos contraceptivos, talvez seja hora de sugerir que elas podem ter controle sobre o uso do preservativo masculino quase tanto quanto o têm sobre o uso do feminino, por meio de conversas e negociações com seus parceiros. Mas se a mulher sente que tem mais controle com a camisinha feminina, como sugere o artigo de Alice Welbourn, por que então as camisinhas femininas estão sendo tão pouco usadas? Sim, o custo é um problema sério, mas talvez a principal razão seja o fato de que a produção é muito baixa. Por que isso? Onde está o apoio financeiro para implantar mais fábricas? Onde estão os concorrentes, o marketing social ou comercial? E por que a Female Condom Company não aprendeu com os produtores de condons masculinos que embalagem e promoção vendem mais preservativo? É possível o lança- 17

18 mento de uma nova versão do preservativo feminino, conforme a carta de Taina Nakari nos relatos desta edição, mas sua embalagem ainda é parecida com embalagem de absorventes. Na oficina de junho sobre preservativos, Anne Philpott apresentou o preservativo feminino como um brinquedo sexual em uma bonita embalagem, que foi ovacionado pela audiência por causa da diferença que isso fez. Sim, preservativos femininos são mais caros que os masculinos, mas, diferentemente da versão masculina, especialmente se o estoque estiver baixo, podem ser reutilizados várias vezes. Estarão os programas nacionais que introduziram os preservativos femininos, mas têm pouco recursos, ensinando as mulheres a reutilizá-los, para colaborar em situações de falta de recursos adequados? Será que as instruções de uso que acompanham o preservativo feminino mencionam isso? Quantas pessoas realmente sabem que é possível reutilizá-lo? 14 Em Johannesburgo, África do Sul, um estudo de reutilização com um grupo de 100 mulheres com idades entre 17 e 43 anos, usuárias de serviços de planejamento familiar ou IST, e com outro grupo de 50 mulheres com idades de 18 a 40 anos e alto risco de IST, sendo 80% profissionais do sexo, mostrou que a idéia de reutilização do preservativo feminino era aceitável para 93%, enquanto 83% afirmaram que estariam dispostas a reutilizá-los. As 49 mulheres que de fato reutilizaram o condom feminino até sete vezes durante o estudo disseram que os passos envolvidos na limpeza para a reutilização eram fáceis e aceitáveis. 15 Falando em custo, o condom feminino não é o único problema; verifique a diferença de preço do mesmo pacote de uma dúzia do condom masculino Durex Elite na União Européia (Quadro 2). Quadro 2. Preço de 12 camisinhas Durex Elite na União Européia (em libras esterlinas ) 16 País Reino Unido 8,99 França 8,90 Irlanda 8,53 Holanda 7,95 Alemanha 5,67 Chipre 4,87 Polônia 4,30 República Tcheca 3,72 Bélgica 3,70 Malta 2,37 Promovendo o sexo seguro A decisão de praticar sexo seguro não é meramente individual, baseada no conhecimento dos métodos disponíveis, mas é também influenciada por poderosas normas sociais e sexuais. O HIV ainda é a principal epidemia entre homens que fazem sexo com homens em alguns países, entre usuários de drogas injetáveis e minorias étnicas em outros, e ainda entre profissionais do sexo e seus clientes, e em alguns casos entre grupos marginalizados, tais como meninos de rua, refugiados e outras pessoas que também estão à margem e que são vulneráveis ao estupro em larga escala. Graças ao tratamento anti-retroviral, muito mais pessoas estão vivendo com HIV, e há toda uma geração de jovens que nasceram com HIV e se tornaram adolescentes. Pessoas para quem o risco de HIV é alto precisam saber como proteger a si mesmas e aos outros. Uma campanha de uso de preservativos entre elas deveria ser prioridade, já que isso ajuda a prevenir altas taxas de HIV na população de forma mais ampla. Todavia, onde a epidemia de HIV se tornou generalizada começa a crescer a importância do sexo seguro para todos. Programas como o de 100% de uso de condom 18

19 na indústria do sexo podem ser efetivos para manter a incidência de HIV baixa nos locais onde ainda é possível prevenir o HIV enfocando a população em geral. Eles devem também se dirigir a usuários de drogas injetáveis em países onde grande parte da transmissão do HIV acontece pelo uso de seringas não esterilizadas e daí para os parceiros sexuais dos usuários de droga. Mas em países onde a epidemia já é generalizada, e até porque o casamento não é uma garantia de segurança para nenhum dos parceiros, é crucial promover o uso de preservativo em 100% das vezes para todos que têm relações sexuais. As mulheres são infectadas mais precocemente do que os homens, como conseqüência dos padrões das redes sexuais. As mulheres tendem a ter relações sexuais com homens pelo menos alguns anos mais velhos, seja dentro ou fora do casamento. Em algumas culturas, os homens se casam com mulheres até dez anos mais novas e freqüentemente têm relações extramaritais com mulheres mais jovens (e com homens mais jovens). Em cada um desses relacionamentos, o homem mais velho tem mais chances de se expor ao HIV, tanto por ser mais mais velho quanto pela probabilidade de ter tido mais relações sexuais. Conseqüentemente, a cadeia de transmissão significa mais mulheres infectadas. 17 Isso não quer dizer, entretanto, que os homens estão correndo menos risco de contrair o HIV. É exatamente o contrário: homens estão em maior risco em idades mais avançadas. Assim, para serem efetivas, as campanhas de promoção de preservativo precisam abordar os padrões reais das redes sexuais locais. Fazer sexo com mais de um parceiro ao longo da vida é uma experiência comum. Pedir às pessoas que querem fazer sexo que se abstenham não funciona do ponto de vista da saúde pública. Não há dúvida de que muitas pessoas têm experiência de fidelidade mútua ao longo da vida. O HIV, todavia, está sendo transmitido em atos sexuais que ocorrem fora dessa norma. 18 Para proteger a saúde pública, é necessária a prática do sexo seguro, promovida de uma maneira sexo-positiva. Isso inclui dizer não ao sexo não desejado, ser fiel, ter menos parceiros, fazer sexo sem penetração e usar condom, condom e condom. Não apenas para prevenir HIV e IST, mas também gravidez não desejada, infertilidade e resultados negativos de uma gravidez relacionados a ITS e câncer cervical; é a maneira mais poderosa para proteger as crianças e para os parceiros protegerem um ao outro. Homens e mulheres repetem e praticam normas sócio-sexuais a que estão submetidos. Por exemplo, a maioria das pessoas diz que sexo sem proteção é mais prazeroso, ou que o sexo só é prazeroso sem proteção. Sim, sexo envolve a diminuição de fronteiras entre duas pessoas, e os métodos de barreira são percebidos como limitadores do prazer, tanto simbólica quanto fisicamente. Entretanto, muitos que têm essa opinião nunca testaram essas crenças para ver quão insignificante é a redução de prazer quando se usam preservativos. Existem muitas maneiras de evitar o HIV e infecções sexualmente transmissíveis e ainda ter um sexo prazeroso; é preciso apenas um pouco de tempo para ficar bom no assunto. Conferência Internacional de Aids, Toronto, agosto de 2006 O que há de novo? O acesso a tratamento tem aumentado de forma maciça na África e em outros países em desenvolvimento. O fato de que tratamentos anti-retrovirais de alta eficácia (TARV) podem salvar vidas de pessoas em países pobres e contribuir para a prevenção reduzindo a carga viral e, conseqüentemente, o risco de transmissão está provado e amplamente aceito (exceto no governo sul-africano). É uma incrível transformação política, mesmo considerando-se a situação de cinco anos atrás. A possibilidade de uma vacina contra o HIV também tem se ampliado com o melhor entendi- 19

20 mento do que acontece na superfície do vírus. A importância da redução de danos em relação ao uso de drogas injetáveis, especialmente a troca de seringas e a oferta de metadona aos usuários de drogas, mais que nunca também foi posta em cena. Vários casos de superinfecção foram identificados em um pequeno estudo (oito em 57) em que a reinfecção por mais de um subtipo do HIV foi percebida de dois a cinco anos após a primeira infecção. Por enquanto não está muito claro se isso afeta a produção de anticorpos ou o progresso da doença, mas exige precaução e cuidado para proteger as pessoas com HIV contra reinfecção. Ouvimos dizer que a versão genérica de drogas anti-retrovirais (ARV) produzidas na Índia abastece 50% do mercado de medicamentos mais baratos nos países em desenvolvimento. Se a Índia for aliciada para os acordos de comércio global que ameaçam a produção de genéricos, as implicações serão muito negativas. Pior, ouvimos dizer que a sustentabilidade dos programas de tratamento de ARV está em xeque, porque o novo acordo com o Fundo Global para a próxima rodada ainda não está assegurado e os fundos correntes acabaram no final de A maior preocupação foi em relação às pessoas que tiveram acesso ao tratamento com ARV e que precisariam interrompê-lo, retrocedendo em todos os ganhos de saúde já obtidos. Uma sessão anterior à conferência sobre prevenção de transmissão vertical revelou que, dez anos depois da criação do primeiro programa piloto de transmissão vertical, cem países já têm seus programas nacionais e 11 outros têm programas piloto. Apesar disso, em 2004 menos de 10% das mulheres grávidas com HIV estavam recebendo os medicamentos de prevenção da transmissão vertical, enquanto apenas 5% de uma estimativa de 20% a 30% das grávidas com HIV que precisavam de tratamento estavam recebendo ARV contra sua própria infecção. Em outros momentos da conferência, ouvimos também que menos de 10% dos usuários de drogas injetáveis e menos de 10% dos homens que fazem sexo com homens têm acesso aos ARV. Esses números indicam que intervenções programáticas preventivas de todos os tipos levam um longo tempo para alcançar pessoas em número suficiente. Impressionante é a única palavra para a variedade de modos de prevenção que foram descritos e podem ser desenvolvidos, incluindo microbicidas contendo anti-retrovirais, um anel vaginal com aproximadamente um mês de liberação de anti-retrovirais, barreiras cervicais, circuncisão masculina, profilaxia pré-exposição contra o HIV (além de comprovada forma de profilaxia pós-exposição) e novos tratamentos de IST terapias supressivas para herpes e vacina contra papilomavírus humano. Todos, entretanto, requerem um alto nível de conhecimento técnico, treinamento e/ou envolvimento de serviços de saúde, em ambos os casos significando que recursos são necessários. Sendo os preservativos o único item na lista de prevenção que é real, a priorização dos locais para onde deveriam ser direcionados os recursos e esforços de desenvolvimento e disseminação de outros métodos de prevenção precisariam ser o principal tema do debate, mas isso não aconteceu em Toronto. Na verdade, não houve praticamente nenhum debate. Durante a semana, a maioria das pessoas na platéia provavelmente teve sorte se conseguiu falar uma vez, por alguns minutos. A conferência foi cheia de apresentações de cinco minutos, como sempre, e ainda mais repleta de pôsteres que provavelmente poucas pessoas tiveram tempo para ler ou discutir. Na maioria das sessões, centenas de presentes permaneceram como observadores passivos ou se limitaram a aplaudir para demonstrar suas opiniões. Talvez a conferência seja mais uma experiência de aprendizado para quem participa pela primeira ou segunda vez do que para aqueles que 20

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