CONTRATUALIZAÇÃO EM CUIDADOS DE SAÚDE PRIMÁRIOS Horizonte 2015/20

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1 CONTRATUALIZAÇÃO EM CUIDADOS DE SAÚDE PRIMÁRIOS Horizonte 2015/20 FASE 4: O PROCESSO DE CONTRATUALIZAÇÃO DE CUIDADOS DE SAÚDE PRIMÁRIOS EM PORTUGAL ESTUDO DE CASO Versão Preliminar Equipa de Projecto: Ana Escoval (Coordenação) Tânia Matos Rute Ribeiro Colaboram ainda: Maria Isabel Oliveira Maria Suzete Cardoso Jorge Correia Jesuíno (Consultor) Escola Nacional de Saúde Pública 30/12/2009

2 ÍNDICE LISTA DE FIGURAS... IV LISTA DE QUADROS... V CONSIDERAÇÕES INICIAIS... 6 REVISÃO DAS PRÁTICAS INTERNACIONAIS... 9 I. ACTUALIZAÇÃO DA REVISÃO BIBLIOGRÁFICA... 9 II. ESTADOS UNIDOS DA AMÉRICA... 9 A reforma do sistema de saúde... 9 O Futuro da reforma em Massachusetts REINO UNIDO OS SISTEMAS DE CLASSIFICAÇÃO DE DOENTES, COM AJUSTAMENTO PELO RISCO, COMO APOIO ÀS MODALIDADES DE PAGAMENTO 16 OS SISTEMAS DE CLASSIFICAÇÃO DE DOENTES ENQUADRAMENTO A IMPORTÂNCIA DO AJUSTAMENTO PELO RISCO CARACTERIZAÇÃO E ANÁLISE DOS SISTEMAS DE CLASSIFICAÇÃO DE DOENTES, COM AJUSTAMENTO PELO RISCO, APLICADOS AOS CUIDADOS DE SAÚDE PRIMÁRIOS Os Adjusted Clinical Groups Os Diagnostic Cost Groups Os Clinical Risk Groups A APLICABILIDADE DOS SISTEMAS DE CLASSIFICAÇÃO DE DOENTES, COM AJUSTAMENTO PELO RISCO, AOS CUIDADOS DE SAÚDE PRIMÁRIOS Síntese Espanha A experiência da aplicação dos ACGs A experiência da aplicação dos CRGs Reino Unido Os Adjusted Care Groups (ACGs) Os Healthcare Resource Groups (HRGs) SUÉCIA A experiência da aplicação dos ACGs ESTUDO DE CASO - O PROCESSO DE CONTRATUALIZAÇÃO DE CUIDADOS DE SAÚDE PRIMÁRIOS EM PORTUGAL I. ASPECTOS METODOLÓGICOS ESTRATÉGIA DE INVESTIGAÇÃO: O ESTUDO DE CASO DESENHO DO ESTUDO DE CASO Qualidade do Estudo Questões de Investigação Proposições do Estudo Unidades de Análise: a Lógica da Replicação Associação entre os Dados e as Proposições Critérios para a Interpretação dos Resultados TEORIZAÇÃO PRÉVIA PREPARAÇÃO PARA A RECOLHA DE DADOS Protocolo do Estudo de Caso Selecção dos Estudos de Caso Entrevista Exploratória RECOLHA DA EVIDÊNCIA Fontes de Evidência Documentação Entrevistas TÉCNICAS PARA A ANÁLISE DA EVIDÊNCIA DO ESTUDO DE CASO: A ESTRATÉGIA ANALÍTICA Análise Qualitativa das Entrevistas Grelha de Análise ESTRUTURA UTILIZADA PARA O RELATÓRIO FINAL II. APRESENTAÇÃO PRELIMINAR DOS RESULTADOS DO ESTUDO DE CASO REVISÃO BIBLIOGRÁFICA DAS EXPERIÊNCIAS INOVADORES DE GESTÃO E CONTRATUALIZAÇÃO NOS CUIDADOS DE SAÚDE PRIMÁRIOS EM PORTUGAL Evolução dos CS em Portugal O Projecto Alfa REGIME REMUNERATÓRIO EXPERIMENTAL DOS MÉDICOS DE CLÍNICA GERAL ii

3 CS A CAMINHO DAS USF OS CS REORGANIZADOS NO NOVO MODELO DE ACES Legislação Notas Finais ANÁLISE DE CONTEÚDO DAS ENTREVISTAS: RESULTADOS PRELIMINARES REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS ANEXO I: PROTOCOLO DE ESTUDO DE CASO INTRODUÇÃO AO ESTUDO DE CASO - OBJECTIVOS Questões de Investigação e Hipóteses do Estudo Modelo Teórico do Estudo de Caso PROCEDIMENTOS PARA A RECOLHA DE DADOS OUTLINE DO RELATÓRIO DO ESTUDO DE CASO ANEXO II: GUIÃO DE ENTREVISTA APRESENTAÇÃO E OBJECTIVOS DA ENTREVISTA IDENTIFICAÇÃO DO ENTREVISTADO ENTREVISTA ANEXO III: GRELHA DE ANÁLISE DAS ENTREVISTAS - COMPLETA ANEXO IV: FREQUÊNCIAS DA ANÁLISE DE CONTEÚDO ANEXO V: SEGMENTOS CODIFICADOS iii

4 LISTA DE FIGURAS Figura 1: Fases do projecto de investigação... 7 Figura 2: Capacidade explicativa dos ACGs Figura 3: Variância na utilização de CSP Figura 4: Modelo de regressão linear múltipla Figura 5: Modelos de regressão linear múltipla Figura 6: Capacidade explicativa dos ACGs Figura 7: Circuito do Payment by Results Figura 8: Formato dos HRG4, em comparação com os HRG v Figura 9: Carga de doença nos ACGs Figura 10: Método do estudo de caso Figura 11: Matriz do percurso da contratualização dos cuidados de saúde primários em Portugal Figura 12: Manter a ligação entre a evidência Figura 13: Componentes de um modelo interactivo de análise dos dados Figura 14: Cronograma de evolução das experiências organizacionais inovadoras, de gestão e contratualização nos CSP iv

5 LISTA DE QUADROS Quadro 1: Testes e técnicas para avaliação da qualidade do estudo de caso Quadro 2: Matriz do estudo de caso Quadro 3: Matriz com técnicas de pesquisa utilizadas por estudo de caso e unidade de análise Quadro 4: Seis estruturas e suas aplicações a diferentes propósitos de estudos de caso Quadro 5: Identificação dos Projectos Alfa Quadro 6: N.º de candidaturas por RRE por Região de Saúde ( ) Quadro 7: Vantagens e desvantagens associadas ao RRE Quadro 8: Desvantagens do RRE por ordem decrescente de frequência de enunciação Quadro 9: Factores que contribuíram para as diferenças regionais na apresentação de pré candidaturas do RRE (Jan.2000) Quadro 10: Legislação relevante no âmbito dos CSP Quadro 11: Perfil dos entrevistados do grupo de prestadores de cuidados Quadro 12: Perfil dos entrevistados do grupo de elementos da tutela Quadro 13: Dimensões de análise, por questão genérica Quadro 14: Grelha de análise simples Quadro 15: Matriz do Estudo de caso Quadro 16: Técnicas de análise por Estudo de caso v

6 CONSIDERAÇÕES INICIAIS As reformas encetadas em Portugal nos cuidados de saúde primários (CSP) surgiram, desde meados da década de 90, algumas experiências de contratualização ou quasi-contratualização. Face à reestruturação organizacional em curso, nomeadamente a recente criação dos Agrupamentos de Centros de Saúde (ACES), surge a necessidade de rever e compreender em profundidade as experiências desenvolvidas e os modelos adoptados para que, de uma forma consolidada, se reunam as recomendações necessárias ao desenvolvimento e aperfeiçoamento de um modelo de contratualização adaptado às novas realidades. A presente fase do projecto de investigação em curso tem por objectivo analisar retrospectivamente as diferentes formas de contratualização experimentadas no nosso país ao nível dos CSP, mais concretamente: 1. A identificação dos diferentes momentos, em que foi dado impulso ao processo de contratualização de CSP e a caracterização destas experiências nas perspectivas da mudança organizacional, trabalho em equipa, sistemas de incentivos e/ou penalizações e modelos de remuneração, forma de distribuição de recursos e modalidades de financiamento associadas, monitorização e acompanhamento do desempenho e actividade desenvolvida, ganhos em saúde alcançados e nível de satisfação das necessidades e expectativas dos cidadãos; 2. A caracterização dessas etapas e a identificação dos elementos que podem ter contribuído ou desincentivado a adopção de mecanismos de contratualização efectivos; 3. O enquadramento dos modelos organizacionais de CSP identificados, mediante o estudo e análise dos percursos de desenvolvimento, desde o Projecto Alfa, passando pelo Regime Remuneratório Experimental, até às Unidades de Saúde Familiar (USF), por um lado e, nas experiências inovadoras de reestruturação dos Centros de Saúde (CS), por outro; 4. O estudo do impacto das diferentes abordagens de contratualização de CSP nos profissionais de saúde, nos utentes, na comunidade em geral e nas organizações e, mais especificamente, 5. A análise do processo gradativo de aprendizagem e a sua influência nos resultados obtidos pelas actuais experiências de contratualização com as USF e com os CS. Visando atingir estes objectivos, a equipa elegeu o estudo de caso como estratégia de investigação preferencial para dar resposta às questões de partida da investigação. Para além de uma actualização do estado de arte a nível internacional, através da elaboração de uma revisão bibliográfica extensiva e recolha de evidência científica 1, considerou-se pertinente e adequado o recurso a esta metodologia para, em contexto nacional, explorar as diferentes experiências organizacionais inovadoras e os diferentes processos de 1 Constante no relatório apresentado correspondente à 3ª Fase do projecto de investigação. 6

7 contratualização já implementados em Portugal, designadamente, o dos CS, o Projecto Alfa, o Regime Remuneratório Experimental (1999/2005) e, mais recentemente, o das USF (2005/2008). Pretende-se, através desta análise, avaliar o impacto do processo de contratualização nos seus diferentes contextos e verificar a bondade ou falhas de cada um dos modelos adoptados, contribuindo, simultaneamente, para o estudo, desenvolvimento, sustentação e aperfeiçoamento de novos modelos de contratualização para os CSP e, de uma forma geral, para aprofundar o conhecimento nesta área da prestação, que é considerada prioritária para o desempenho dos sistemas de saúde. O estudo de caso desenvolvido enquadra-se na 4ª fase do projecto de investigação Contratualização em cuidados de saúde primários Horizonte 2015/20 (cfr. Figura 1). Figura 1: Fases do projecto de investigação Fases do Projecto de Investigação Fase 1 Fase 2 Fase 3 Fase 4 Fase 5 Estruturação do projecto de investigação Definição dos conteúdos programáticos para os módulos de formação Revisão das práticas internacionais Análise retrospectiva do processo de contratualização de CSP Identificação de diferentes cenários Exemplo Criação de Comunidade de Práticas Metodologia Alguns resultados Estudos de caso (Descrição da metodologia adoptada e apresentação dos resultados das entrevistas análise de conteúdo) Actualização da revisão de práticas internacionais (cont.) Estudo de caso (cont.) Reunião de peritos para validação dos resultados (Focus Group) Actualização da revisão de práticas internacionais (cont.) Relatório Final de Projecto Assim, o presente relatório contempla: Actualização da revisão das práticas internacionais no âmbito dos CSP, destacando-se aqui os Estados Unidos e Reino Unido pelos seus desenvolvimentos mais relevantes A identificação e análise preliminar dos sistemas de classificação de doentes com ajustamento pelo risco 7

8 A contextualização da evolução dos CSP em Portugal 2, designadamente, as experiências inovadoras ao nível organizacional e de contratualização A fundamentação metodológica do estudo de caso Apresentação do protocolo de estudo de caso 3 Apresentação preliminar dos resultados (sistematização dos dados resultantes da análise de conteúdo das entrevistas realizadas) 2 Note-se que à semelhança da revisão de práticas internacionais, o processo de reforma em curso no nosso país, também justifica e exige uma actualização da revisão ora apresentada a constar no relatório final 3 Instrumento que apresenta uma visão geral do projecto do estudo de caso, identificando os procedimentos, os instrumentos e as regras gerais que devem ser seguidas na sua aplicação, tendente à obtenção de uma maior exactidão e confiabilidade nos dados,que conta no Anexo I ao presente documento. 8

9 REVISÃO DAS PRÁTICAS INTERNACIONAIS I. ACTUALIZAÇÃO DA REVISÃO BIBLIOGRÁFICA ESTADOS UNIDOS DA AMÉRICA A REFORMA DO SISTEMA DE SAÚDE A ambiciosa reforma do sistema de saúde americano, que visa alargar a actual cobertura a mais de 30 milhões de pessoas não protegidas por qualquer seguro de saúde, tem dominado a agenda de política interna do Presidente Obama. Com efeito, promover uma maior estabilidade e segurança aos beneficiários dos planos de saúde privados, garantir a cobertura universal de toda a população e reduzir os encargos associados aos cuidados de saúde são princípios expressos no the Obama Plan: stability & security for all Americans 4. "( ) will provide more security and stability to those who have health insurance. It will provide insurance to those who don t. And it will lower the cost of health care for our families, our businesses, and our government" (Presidente Barack Obama). O orçamento para 2010 de Obama preconiza a transformação e a modernização do sistema de saúde americano e assenta em oito princípios fundamentais 5 : Garantia de escolha: O plano deverá permitir que os americanos possam escolher livremente o plano de saúde e o médico assistente; Os cidadãos poderão ter, para além do seu médico pessoal, acesso ao seguro de saúde de base laboral. Cobertura de saúde sustentável: Deverá evitar-se o desperdício e a fraude, reduzir os custos administrativos, os actos e procedimentos desnecessários e quaisquer outras ineficiências que contribuam para aumentar os gastos sem que, comprovadamente, acrescentem benefícios em saúde. Proteger o orçamento financeiro das famílias: Devem ser implementadas medidas de contenção do aumento dos prémios e de outras despesas suportadas pelos cidadãos e empresas, de modo a ficar garantido o acesso a cuidados de saúde; Devem ainda ser implementados mecanismos que protejam as famílias de situações de falência em consequência de doenças graves. Investir na prevenção e Bem-Estar: Deverá, ainda, contemplar-se medidas de saúde pública efectivas, orientadas para o controlo dos drivers da despesa em saúde, tais como a obesidade, estilos de vida

10 sedentários e adição ao tabaco, bem como garantir o acesso a abordagens e tratamentos preventivos com efectividade demonstrada. Conferir portabilidade à cobertura: As pessoas não devem manter os seus empregos, em consequência de condições predefinidas, apenas pela necessidade de assegurar a cobertura de saúde. Ou seja, o acesso a cuidados de saúde deve ser garantido a todos os americanos, independentemente da situação ou mobilidade profissionais. Universalidade: OPlano de Obama deve colocar os Estados Unidos no caminho certo, reorientado o sistema no sentido de se alcançar o acesso universal a cuidados de saúde. Promover a segurança do doente e a qualidade dos cuidados: Devem ser definidas e implementadas medidas eficazes que garantam a segurança do utilizador dos serviços de saúde, bem como sistemas de incentivos à introdução de alterações no sistema de prestação, tendentes a reduzir a variabilidade nas intervenções e tratamentos. Deve ainda ser estimulada e apoiada a utilização generalizada de tecnologias de informação dotadas de rigorosos mecanismos de protecção da privacidade, bem como a compilação de evidência sobre a efectividade das intervenções médicas, no sentido de se melhorar a qualidade dos cuidados prestados. Manter a sustentabilidade financeira de longo prazo: Os custos associados à implementação do plano de Obama devem ser inteiramente cobertos pelos proveitos obtidos, perspectivando-se, para este efeito, tanto a redução dos níveis de crescimento da despesa, como fontes adicionais de receita. Nos últimos meses do ano de 2009, a reforma do sistema de saúde americano foi alvo de diversas iniciativas legislativas. A 9 de Dezembro, foi anunciada a reforma de Centros Comunitários de Saúde em mais de 30 Estados, a prestação de cuidados em comunidades carenciadas e a nova medida de apoio à prestação de cuidados primários avançados para beneficiários do Sistema Medicare, através dos centros de saúde da comunidade. Neste contexto, prevê-se o desenvolvimento de processos de avaliação do impacto destes novos modelos de prática avançada ao nível do acesso, da qualidade e do custo dos cuidados prestados aos seus beneficiários 6. A propósito destas iniciativas e da necessidade de proceder a avaliações para determinar qual o melhor e mais adequado modelo de prestação de cuidados para o País, o Presidente Barack Obama, no seu discurso ao Congresso em 9 de Setembro de 2009 e já anteriormente no Green Bay, WI, referiu que a questão passa por analisar e discutir as razões de existirem locais, em diferentes estados, onde se prestam cuidados de saúde com custos abaixo da média e com níveis de qualidade superiores, como é o caso do Sistema Geisinger na Pensilvânia rural, face a outros que apresentam maiores custos. Note-se que, recentemente, o Sistema de Saúde Geisinger foi elogiado por Obama que o definiu como um modelo de prestação de cuidados adequado às necessidades da América. Destacou, ainda, a Kaiser 6 10

11 Permanente como um modelo de alta qualidade, custo-eficiente e que mantêm uma base estável de beneficiários, a quem proporciona uma abordagem multiprofissional, que tem provado ser muito eficaz. Mais refere que seria desejável atingir os níveis de eficiência de uma Kaiser Permanente ou de uma Cleveland Clinic, de uma MayoClinic ou mesmo de um Geisinger, modelos que, caso tivessem sido já adoptados, teriam resolvido muitos dos actuais problemas do país 7. Concluiu-se, assim, que é necessário identificar as melhores práticas em todo o território, aprender com aqueles que obtêm resultados positivos e replicar esse sucesso 8. O dia 24 de Dezembro de 2009 foi marcado pela aprovação da reforma do seguro de saúde: The Senate voted Thursday to reinvent the nation s health care system, passing a bill to guarantee access to health insurance for tens of millions of Americans and to rein in health costs 9. De uma forma geral, esta questão tem sido amplamente debatida e este acontecimento em particular foi destacado a nível mundial. Diversos jornais de maior destaque desenvolveram algumas considerações sobre a temática, dos quais se destacam os seguintes: O New York Times evidencia que o diploma permitirá o acesso de uma grande parte dos americanos a um seguro de saúde, incluindo cerca de 15 milhões de pessoas da Medicaid, bem como subsidiará a cobertura privada a pessoas com recursos médios e baixos, o que, segundo previsões do Congresso, terá um custo global de 871 bilhões de dólares ao longo de 10 anos. Avança, no entanto, que apesar de se prever que o recém-criado diploma irá abranger 31 milhões de pessoas, os não segurados representarão ainda cerca de 23 milhões em O Wall Street Journal (WSJ), por seu turno, refere que o diploma resulta de uma promessa do partido democrático, que defendia o alargamento da cobertura a quase todos os americanos, o que representaria a maior expansão da rede federal de segurança, desde a criação, em 1965, do Medicare. Já na opinião de republicanos, pode ler-se que a iniciativa cria elevados encargos regulamentares e financeiros para os contribuintes e empresas, agravando-se profundamente a dívida do País. No entanto, a versão do diploma aprovado no Senado precisa ser reconciliada com uma versão da câmara anteriormente aprovada, pelo que o compromisso não deverá ser assumido antes de Janeiro de 2010 (Hitt e Adamy, 12/24)

12 O WSJ sustenta, ainda, que muitas partes do documento não deverão surtir efeitos ao longo de vários anos. Há, no entanto, uma série de disposições que se tornarão viisíveis para os utilizadores num prazo de cerca de seis meses após a sua entrada em vigor. De uma forma generalizada, estas visam impedir que as seguradoras limitem o valor do prémio por indivíduo ao longo de sua vida útil. De forma similar, os valores anuais também devem ser limitados aos cuidados preventivos que serão totalmente cobertos sem qualquer imposição de co-pagamentos aos beneficiários. Porém, essas mudanças apenas afectarão as pessoas com cobertura individual, dado que os planos de saúde de grupo, patrocinados pela entidade patronal e que asseguram acesso à maior parte dos americanos, não terão de adoptar tais alterações (Adamy, 12/24) 12. O The Hill 13 sublinha que o diploma foi aprovado, mas que a divisão traduzida pela concordância situada entre 60 e 39, sublinha, não só o grande fosso existente entre democratas e republicanos, mas também a habilidade com que o Senador de Nevada Harry Reid assumiu compromissos com os centristas. Refira-se que o estado de Nevada apresenta a segunda maior taxa de não segurados da nação, implicando que as empresas se debatam constantemente com os custos resultantes das coberturas para os seus trabalhadores 14. As propostas para a reforma são analisadas através de um número de características chave e de componentes do plano, até que se atinja o acordo necessário ao desenvolvimento de um documento único e final 15. A Câmara e o Senado já deram início ao processo de conciliação dos respectivos títulos, concentrando-se inicialmente em áreas onde as diferenças não são significativas. Quando o Congresso reunir, após 4 de Janeiro de 2010, o Comité abordará as diferenças mais substantivas dos títulos, comparando as versões 16, designadamente no que concerne 17 : À opção pública (não vinculada às taxas de pagamento do Medicare) versus as alterações existentes com as companhias de seguro sem fins lucrativos Cobertura (Aborto) e papel directo/indirecto do financiamento federal Timing para recolha de impostos e taxas da indústria versus início de cobertura alargada em 2013/2014 Fontes de financiamento: combinação dos mecanismos de pagamento do Senado versus o da Câmara dependentes de cortes na Medicare versus o aumento de impostos sobre indivíduos mais ricos/famílias

13 Os Líderes Democratas do Congresso manifestaram a esperança de que o diploma possa vir a ser finalizado antes de 20 de Janeiro (relatórios de imprensa) 18. O FUTURO DA REFORMA EM MASSACHUSETTS Após três anos de reforma, no sentido de tornar o acesso a cuidados de saúde mais abrangente, o Estado de Massachusetts tem obtido resultados com a adopção de uma abordagem mista de carácter público-privado. Quase metade dos recém-segurados passaram a estar abrangidos por uma cobertura de natureza privada, por via do seguro laboral ou de cobertura individual. Em consequência do papel da entidade patronal na reforma da saúde, não se registou neste estado um declínio deste tipo de cobertura. No entanto, os resultados empíricos e conclusões retiradas de um estudo recente, assente numa avaliação realizada, em 2009, nas organizações de prestação de cuidados e agências de cuidados domiciliários de enfermagem no Massachusetts, evidenciam que o sistema de seguro de saúde laboral não responde às necessidades dos empregadores ou à sua equipa de atendimento directo, principalmente porque o preço actual do seguro de saúde privado é excessivamente elevado para muitos empregadores e trabalhadores. Em resultado, os programas de seguros públicos ou publicamente subsidiados revelam-se essenciais para este sector (Regan, C., Robins, A., 2009). Naquilo que se refere a taxas de cobertura, um outro relatório, disponibilizado em Novembro 2009, refere que, em menos de dois anos após a aprovação da reforma de Massachusetts, apenas 2,6 % dos residentes não estavam abrangidos por um plano de seguro de saúde. À data da publicação dese relatório, este era o Estado na América que apresentava a maior taxa de cobertura. A Medicaid e CommCare são ali identificados como sendo os principais responsáveis por estes resultados, na medida em que abrangem 56% dos adultos não segurados com rendimentos iguais ou inferiores a 300% do Federal Poverty Level (FPL) (Dorn, S., Hill, I., Hogan, S., 2009). As principais conclusões deste estudo apontam para que um em cada quatro residentes recém-segurados foi abrangido por cobertura publicamente subsidiada, determinada com base no rendimento do agregado familiar no período de 15 meses, contados a partir da entrada em vigor da lei da reforma de saúde neste Estado. Por sua vez, a inscrição no programa é simples e facilmente exequível para os residentes, assentando num sistema que aceita um único registo para cada residente, que é configurado para determinar a elegibilidade dos subsídios a atribuir, atenta uma multiplicidade de programas. Por fim, as organizações de base comunitária e os prestadores de cuidados de saúde assumem um papel activo, auxiliando os residentes. Mais da metade de todas as candidaturas bem sucedidas para a obtenção de subsídios para residentes foram concretizadas pelas organizações de base comunitária e prestadores de cuidados de saúde. 18 Idem 13 13

14 Massachusetts está agora no início do quarto ano do seu ambicioso processo de reforma de saúde, com provas dadas na obtenção de ganhos ao nível da cobertura. Em 2009, o Massachusetts Health Insurance Survey (HIS) 19 mostra que o nível de não segurados em Massachusetts continua com níveis historicamente baixos 2,7 % para a população em geral, 1,9% para crianças e 3,5 % para adultos não-idosos. As conclusões do HIS respeitantes a 2008 e 2009 sugerem que a recessão teve um impacto limitado na cobertura de seguro de saúde (Sharon L., Phadera, L., 2009). No entanto, ainda que reafirmando o empenhamento na reforma, alguns autores consideram que as restrições orçamentais indiciam grandes dificuldades. Para além disso, o aumento generalizado dos custos com a saúde continuam a desafiar a sustentabilidade do programa e, em resultado, o debate sobre as reformas de saúde de âmbito nacional terão, provavelmente, implicações para o futuro da reforma em Massachusetts (Kaiser Commission on Medicaid and the Uninsured, 2009). REINO UNIDO A abordagem do practice based commissioning (PBC), implementada em Abril de 2004, mantém no Reino Unido a mesma actualidade, encontrando-se em expansão pelos diferentes Primary Care Trusts (PCTs), onde simultaneamente vão sendo desenvolvidas ferramentas de auxílio aos prestadores. Destaca-se aqui Salford Primary Care Trust (NHS Salford) que apresentou muito recentemente, em 17 de Dezembro de 2009, um sistema de informação para a monitorização de orçamentos, que tem como finalidade a melhoria da qualidade da informação e a sua validação, bem como assegurar que os profissionais de saúde monitorizam mensalmente os seus dados. Através deste mecanismo, tem sido verificada uma significativa poupança nos orçamentos atribuídos. Esta ferramenta permite também a produção de relatórios de desempenho em PBC, tendências para um determinado período de tempo e comparações entre equipas de CSP (Audit Commission, 2009). Também o NHS Primary Care Commission comunicou, no sítio institucional, em 15 de Dezembro de 2009, a criação da aplicação Primary Care Commissioning Support pelo Department of Health, que contou com os contributos de mais de 20 PCT s e outros stakeholders no sentido de permitir uma contratualização e avaliação efectivas dos serviços prestados pelos médicos de clínica geral. A aplicação reúne dados referentes aos CSP prestados e apresenta-os de forma simples e acessível, para além de permitir realizar levantamentos das necessidades em saúde presentes e estimar as futuras e de apoiar os commissioners no planeamento e ajuste da sua actividade de modo a responderem às necessidades identificadas. A ferramenta disponibiliza ainda um conjunto de indicadores para benchmarking e permite também a inserção pelos PCT s de novos dados, de modo a permitir comparações e análises mais detalhadas. Esta aplicação foi concebida precisamente para a 19 O Massachusetts HIS fornece informações sobre a cobertura de seguro de saúde, o acesso a e utilização de cuidados de saúde para a população não-institucionalizada em Massachusetts 14

15 produção de conhecimento que permita aos PCT s proceder a uma avaliação dos serviços a contratualizar e ao desenvolvimento de estratégias cada vez mais adequadas às necessidades da comunidade e à realidade dos CSP (NHS PCC, 2009). Em resposta à exigência de uma contínua avaliação da implementação do PBC, o Department of Health conduziu, entre Outubro e Novembro de 2009, a primeira vaga de um novo inquérito. O anterior inquérito (2008/2009) questionava os profissionais de CSP sobre a sua visão acerca do PBC. O novo estudo dirige-se a líderes de organizações locais, solicitando-lhes informação sobre a sua experiência. A finalidade do inquérito consiste, assim, na obtenção de informação de retorno sobre a percepção das equipas quanto ao apoio disponibilizado pela PCT respectiva e sobre o compromisso assistencial e financeiro assumido pelos practice based commissioners (UK, 2009). Começa a notar-se, porém, uma evolução deste modelo no sentido de se estabelecer um continuum de cuidados prestados aos utentes, especialmente entre os cuidados primários e os cuidados secundários. Com efeito, um artigo de Cole (2009) dá conta da existência de propostas em alternativa ao PBC, alegando a necessidade da sua substituição por novos grupos contratualizadores de cuidados primários e secundários, com orçamentos adequados e maior poder de intervenção. Esta conclusão vem referida no relatório do Nuffield Trust e do NHS Alliance e sustenta-se numa investigação alegadamente exaustiva, que indica que o PBC se encontra «na melhor das hipóteses sub-desenvolvida e na pior das hipóteses a precisar de uma grande renovação». Sugere-se, assim, a criação de uma rede de parcerias clínicas locais, constituídas por médicos de família, outras entidades comunitárias e especialistas de cuidados secundários, que seriam responsáveis pela prestação e contratualização de serviços, com total responsabilização pela saúde das suas populações. Actualmente é atribuído, de forma inequívoca e progressiva, um papel determinante aos líderes locais, mais próximos das populações e por isso melhor conhecedores das suas necessidades em saúde. A tendência britânica revelada pelo relatório referido aponta para um caminho que não é igualmente estranho ou contestável. A integração de cuidados é, provavelmente, o passo a seguir para que o sistema de saúde se mantenha sustentável, acompanhando, aliás, outras tendências internacionais. Resta-nos estar atentos à resposta dos General Practitioners e dos Primary Care Trusts às mais recentes provocações. 15

16 II. OS SISTEMAS DE CLASSIFICAÇÃO DE DOENTES, COM AJUSTAMENTO PELO RISCO, COMO APOIO ÀS MODALIDADES DE PAGAMENTO OS SISTEMAS DE CLASSIFICAÇÃO DE DOENTES ENQUADRAMENTO O sector público da prestação de cuidados de saúde tem vindo a ser largamente conotado como um sector ineficiente ressaltando a ideia de que se gasta demasiado com a prestação de cuidados e de que se poderia produzir bastante mais com os recursos existentes. Esta questão da ineficiência e respectivas formas de medição da produção associado ao aumento generalizado da procura de cuidados de saúde tem captado a atenção de economistas, investigadores e governantes e surge amplamente debatida na literatura nacional e internacional. Naquilo que se refere ao ambiente hospitalar, a definição e medição da produção constitui um problema complexo e de poucos consensos. No entanto, resulta claro que para predizer, explicar e controlar a performance hospitalar é necessário definir aquilo que o hospital produz e especificar medidas apropriadas para o efeito (Hornbrook, 1982a). Atento o carácter multi-produto do universo hospitalar essa medição não constitui tarefa de fácil execução, representando para muitos autores uma realidade impossível de concretizar. Com efeito, se todos os hospitais produzissem produtos homogéneos para um único tipo de caso a medição do produto seria limitado à contagem de casos tratados. No entanto, tal revela-se inaceitável porquanto o produto hospitalar é tradicionalmente constituído pelo doente tratado, o qual enquanto pessoa humana detém especificidades e exigências de tratamento clínico distintas, evolução de doença própria e diagnósticos/doenças diferenciados aquando do contacto e permanência na instituição hospitalar. Segundo Hornbrook (1982b) uma premissa fundamental na medição do resultado hospitalar é o reconhecimento de que as diferenças nas condições do doente e na qualidade do tratamento implicam produtos diferentes, sendo o caso tratado a unidade de medida. Assim, na tentativa de superar as limitações referidas tem sido apontada como alternativa válida à medição da produção hospitalar, o recurso a um mecanismo de ponderação de produtos, ou seja, a utilização de índices escalares. No entanto, para a efectivação desse mecanismo mostra-se necessário, em primeiro lugar, definir ou classificar os diversos produtos individuais antes de os agregar num índice total escalar. Ora, tal classificação envolve, por um lado, o agrupamento de itens de acordo com as similaridades apresentadas em uma ou mais dimensões e, por outro lado, separar os itens e delimitar grupos de acordo com princípios específicos ou critérios de diferenciação. Ou seja, num primeiro momento especificar uma norma que determine aquilo que pode ser agrupado para depois definir uma outra que limite esse processo de separação (Hornbrook, 1982b). No mesmo sentido, Klastorin e Watts (1981) referem que para o desenvolvimento de um mecanismo de índices escalares são necessários três elementos: i) A criação de um sistema de classificação de doentes, ii) a 16

17 criação de um sistema de pesos relativos para ponderar os vários grupos em função de uma determinada característica, iii) uma fórmula de agregação para aplicar os resultados obtidos. Podemos então concluir que a definição, identificação e comparação de casos deve ser entendida sob uma dupla perspectiva: i) A definição de critérios que permitem agregar os doentes tratados em cada hospital pela utilização de sistemas de classificação de doentes 20 e ii) sintetizar num único indicador toda a diversidade de produtos tratados em cada hospital índices escalares 21. De facto, só assim se revela possível conhecer as diferenças reais do produto hospitalar, a ponderação dos episódios de internamento tratados e, consequentemente, proceder-se à avaliação da produção, tendo por base essas mesmas características dos doentes. Um sistema de classificação de doentes é aquele em que os objectos que se pretendem agrupar são doentes ou episódios de doença e em que o objectivo é tornar compreensíveis as suas semelhanças e diferenças, bem como permitir que os que pertençam à mesma classe sejam tratados de forma semelhante (Urbano, J., Bentes, M., 1990). Os vários sistemas de classificação de doentes distinguem-se em função dos critérios privilegiados na definição dos grupos, como a utilização de recursos, a severidade ou a conjugação dos dois princípios (Iezzoni, 1997, cit. por Costa, 2005) e podem obedecer a um de quatro tipos de escalas (nominais, ordinais, de intervalos ou de razões), distinção esta relevante quando se pretende obter um instrumento de gestão ou de financiamento (Melo, 1985). Com efeito, a tendência para a separação entre pagadores e prestadores exige, cada vez mais, uma informação qualitativa sobre a actividade das unidades de saúde, de forma à construção de instrumentos mais refinados de planificação, gestão, avaliação e medição (Juncosa et al, 1996). Actualmente, coexistem diversos Sistemas de Classificação de Doentes para o produto hospitalar, entre outros, os Diagnosis Related Groups (DRG), Patient Management Categories (PMC), MedisGroups (MG), Disease Staging (DS), Computerized Severity of Illness, Acute Physiology and Chronic Health Evaluation (APACHE), Simplified Acute Physiology Score (SAPS) e Mortality Probability Models (MPM). Atenta a variedade de sistemas, importa ressalvar que a sua distinção reside, essencialmente, no critério escolhido para a definição de grupos homogéneos. Assim, naquilo que se refere ao critério escolhido podemos ter sistemas que privilegiam grupos de sintomas, de diagnóstico, de doença, de consumo de recursos, de resultados de tratamento ou de valor social de produto, podendo ainda, cada um deles, classificar-se em mais do que um destes grupos (Hornbrook, 1982a). 20 E desta forma identificar a variedade das situações clínicas tratadas por cada hospital. 21 Índices de Case mix que constituem o valor que expressa a variedade dos casos tratados em cada hospital. 17

18 A título meramente exemplificativo, e por actualmente constituir o sistema de classificação em vigor nos hospitais portugueses, os Diagnosis Related Groups (com a definição portuguesa de GDH) é um sistema que classifica os doentes em grupos clinicamente coerentes e homogéneos do ponto de vista do consumo de recursos, os quais são construídos a partir das características diagnósticas e dos perfis terapêuticos dos doentes, que explicam o seu consumo de recursos (Bentes, M. et al, 1996/1997, Averil, R., 1985 cit. por Noronha et al, 1991). Ou seja, este sistema agrupa os doentes em função da complexidade dos casos, sintetizando a quantidade de recursos necessários para tratar cada doente, constituindo, assim, uma classificação de case mix 22. Este indicador a complexidade visa a caracterização a produção hospitalar com base em critérios da oferta. Cada GDH está associado um coeficiente de ponderação, conhecido como peso relativo, que não é mais do que uma medida que reflecte os recursos utilizados esperados com o tratamento típico desse GDH expresso em termos relativos face à intensidade dos recursos utilizados pelo doente médio (Cartey e Farley, 1992, Rogowski e Byrne, 1990, cit. Santana, R. 2005). O desenvolvimento do sistema teve como objectivo inicial permitir a monitorização da qualidade da assistência e utilização dos serviços hospitalares. No final da década de 70, foi adaptado para ser utilizado como base para o pagamento a hospitais do estado de New Jersey, EUA, e, desde Outubro de 1983 é utilizado para o reembolso baseado no sistema de pagamento prospectivo 23 a hospitais que prestam cuidados a doentes, principalmente os idosos, beneficiários do esquema governamental de seguros americano Medicare. Resulta da literatura nacional e internacional que os GDH, enquanto sistema de financiamento, podem determinar a criação de incentivos perversos determinando a diminuição da qualidade e do acesso dos doentes aos cuidados de saúde. Pelo facto de este sistema não proceder à distinção entre doentes com o mesmo diagnóstico e aqueles que apresentam um maior e um menor grau de severidade, impossibilita a equidade no financiamento dos hospitais e, nessa medida, muitos serão penalizados porque os seus doentes se encontram mais doentes do que a média. Ora tal situação não é capturada pelos GDH e esta questão resulta directamente do facto deste sistema ter apenas em consideração a complexidade (e não a severidade) do estado dos doentes. Costa, Lopes (2004) defendem a utilização de sistemas clínicos que disponibilizem informações sobre a situação do doente no momento de admissão, durante a estada e na alta é mais adequada para a avaliação da produção e do desempenho hospitalar pelo que se sugere a necessidade de alterar e melhorar o actual sistema de informação hospitalar em Portugal. 22 Definido como a proporção relativa de diferentes tipos de casos que o hospital trata (Fetter e col., 1980). 23 Sistema de pagamento prospectivo refere-se ao método de pagamento em que o montante de pagamento pelos serviços é estabelecido anteriormente à prestação destes e o hospital (ou outro prestador de serviços, assim fica parcialmente com risco de perdas ou possibilidade de superavit, devido às diferenças entre o valor pré-fixado e os custos incorridos. O pagamento prospectivo pode ser por serviço, per capita, por dia ou por caso (US Congress, Office of Tecnology Assessment, 1985 cit por Noronha, M. (1991) e orçamento global 18

19 Mais referem os autores que considerando o facto de a complexidade atender às características da oferta e a gravidade relevar as características dos doentes e, assim, produzir-se informação sobre a gravidade dos casos tratados, a utilização conjunta destes dois sistemas mostrar-se-á importante quando se pretende fornecer informação sobre essas duas dimensões. De todo o modo, os GDH detém qualidades que não nos podemos afastar como sejam a sua elevada validade preditiva tendo em conta a sua máxima, a previsão do consumo de recursos, os baixos custos de exploração e implementação que lhe estão associados. Quanto ao financiamento, a grande questão passa pelo sistema actual em que se utiliza o pagamento prospectivo por caso ou por episódio. Com efeito, as indicações surgem no sentido da adopção de preços por níveis de gravidade, sob pena de um alargamento de uma política selectiva nas admissões. Existem, actualmente, diversos sistemas de classificação de doentes, que têm sido criados no sentido de satisfazerem necessidades diferentes, ainda que medindo a mesma realidade. Desta forma, assiste-se ao primado do princípio da definição da finalidade, em detrimento de uma investigação, no sentido da adequação dos sistemas de classificação de doentes a outras finalidades (Costa e Lopes, 2007). Seguindo a tendência actual de separação do financiamento da prestação de cuidados e da existência de uma cada vez maior necessidade de criar instrumentos de planificação, gestão, avaliação e medição da produção, diversos estudos foram encetados no sentido de criar sistemas de classificação de doentes para definir o tipo de doentes tratados em ambulatório e, assim, poder medir-se a actividade a este nível. A reforma dos cuidados de saúde primários, a que se assiste de uma forma generalizada em todo o mundo, exige o recurso a instrumentos mais sofisticados de planeamento, acompanhamento, avaliação e de novos modelos de financiamento, pelo que deverá recorrer-se a sistemas de classificação de doentes adaptados a este nível de cuidados, tendo já surgido algumas soluções para os cuidados prestados em ambulatório (Starfield et al, 1991; Averill e Goldfield, 1993), apesar de subsistirem dúvidas sobre a sua adequação nestes casos (Juncosa et al, 1996). Na verdade, a prestação de cuidados em ambulatório caracteriza-se por uma grande diversidade de doentes e de cuidados que não conduziram ao internamento, diferenças que, segundo Juncosa et al (1996), são tão marcantes que se torna difícil delinear um sistema de classificação aplicável a todo o sector. Por outro lado, segundo os mesmos autores, se a definição do produto hospitalar é relativamente consensual, os produtos ambulatórios são mais variados e poderão incluir aspectos clínicos, psicológicos e sociais (Juncosa et al, 1996). Juncosa et al (1996) apontam algumas possíveis unidades de medida, nenhuma incontroversa, para a construção do case-mix em ambulatório: 1. Uma consulta/um contacto 2. Um episódio atendido por um médico (ainda que implique várias consultas) 19

20 3. Um episódio atendido por diferentes médicos 4. Toda a assistência ambulatória recebida por uma pessoa durante um período de tempo determinado (por exemplo, um ano) Diversos sistemas de classificação de doentes para o ambulatório têm sido desenvolvidos, destacando-se os Clinical Risk Groups (CRGs), Comprehensive Ambulatory Classification Systems (CACS), Ambulatory Severity Index (ASI), Development Ambulatory Classification Systems (DACS), Products of Ambulatory Care (PACs) e Products of Ambulatory Surgery (PAS), Diagnosis Clusters (DC), Ambulatory Visit Groups (AVGs), Ambulatory Patient Groups (APGs), Products of Ambulatory Care (PAC), Products of Ambulatory Surgery (PAS), Adjusted Clinical Groups (ACGs) e os HRGs. No entanto, a aplicação de case-mix de ambulatório nos cuidados de saúde primários europeus encontra algumas dificuldades, como a falta de informação disponível, de especificação e medição da utilização de recursos e diferenças nos procedimentos de classificação e de estabelecimento de diagnósticos (Juncosa et al, 1999). Um sistema de classificação de doentes para os cuidados primários, adaptado ou criado de novo, poderia constituir uma ferramenta muito útil no financiamento, na gestão da aplicação de recursos, no controlo de qualidade e na investigação neste sector 24 (Juncosa et al, 1996). Com efeito, os pagadores considerarão um médico eficiente, se o custo total dos serviços prestados aos seus doentes não for superior ao custo esperado para essas mesmas pessoas, tendo em conta as suas características demográficas e condição de saúde. Serão ineficientes os médicos que apresentem custos que excedam os valores esperados (Thomas et al, 2004). Por outro lado, um sistema de classificação permitirá a identificação daqueles doentes que não estão a receber um tratamento adequado, viabilizando a sua transferência para outras unidades ou outros níveis de atendimento mais adequados, auxiliando, ainda, no desenvolvimento de sistemas de incentivos para uma prestação mais efectiva e custo-eficiente de cuidados de saúde (Orueta et al, 1999). A IMPORTÂNCIA DO AJUSTAMENTO PELO RISCO A importância do ajustamento pelo risco prende-se com a necessidade de medir as características dos doentes que podem influenciar os resultados de saúde, com vista à devida avaliação da actividade das organizações de saúde (Costa e Lopes, 2007). 24 No entanto, os mesmos autores apontam que a sua aplicação exclusiva ao financiamento não seria apropriada dado que ficaria por explicar a totalidade da variação da utilização de recursos. 20

21 Na verdade, comparações relevantes com significância entre organizações implicam, geralmente, o recurso ao ajustamento pelo risco. Antes de comparar resultados entre diferentes doentes, tratamentos, prestadores, planos de saúde ou populações é necessário ter em conta os factores associados aos doentes (Iezzoni, 2003). Estas diferenças, relacionadas com os doentes que contactam ou permanecem nas organizações de saúde, têm consequências, dado que aqueles doentes que apresentam um risco elevado implicam, normalmente, um custo maior, ainda que sejam tratados por prestadores eficientes ou abrangidos por planos de saúde adequados (Iezzoni, 2003). A finalidade do ajustamento pelo risco é, então, a de considerar as diferenças de risco intrínseco referente ao estado de saúde apresentado pelos doentes no momento em que recorrem a uma organização de saúde. Pretendendo determinar custos ou comparar resultados, só se deverá comparar o que é comparável (Iezzoni, 2003). No fundo, pretende-se controlar os factores que os doentes apresentam, no momento em que contactam uma organização de saúde, que podem afectar a sua probabilidade de obterem um bom ou mau resultado (Iezzoni, 1996, cit. por Costa, 2005). Deste modo, o rationale para o ajustamento pelo risco consistirá na eliminação dos factores que, associados aos doentes, conduzem potencialmente a diferentes resultados de saúde (Iezzoni, 1997, cit. por Costa, 2005). Majeed et al (2001) apontam três aplicações do ajustamento pelo risco, designadamente, o pagamento ajustado dos prestadores de cuidados, a comparação das práticas entre prestadores e a medição da saúde de uma população. O ajustamento pelo risco apresenta, por isso, algumas vantagens, identificadas pelos autores referidos: 1. Reduz o risco de selecção adversa 2. Presta informação útil à planificação e monitorização dos serviços de saúde 3. Contribui para a definição de métodos, mais justos, de distribuição de recursos pelos serviços de saúde 4. Contribui para a compensação dos prestadores de cuidados que tratam casos mais complexos 5. Reduz a pressão sobre os médicos para limitarem os seus serviços prestados aos seus doentes com base em questões financeiras 6. Proporciona a medição do desempenho dos prestadores de cuidados, ajustada pelo case-mix 7. Permite a medição do estado de saúde da população abrangida pelos cuidados primários 8. Incentiva os prestadores de cuidados a manterem registos clínicos completos e precisos 9. Promove a governância clínica Os mesmos autores referem, igualmente, as potenciais desvantagens do ajustamento pelo risco, nomeadamente: 21

22 1. Adiciona um peso administrativo à complexidade dos sistemas de saúde e poderá representar um aumento dos custos 2. Deixa uma grande parte das diferenças entre as despesas dos cuidados de saúde por explicar 3. Não é adequado para a justificação do uso de serviços de saúde por doentes com problemas de alto custo 4. A redistribuição de recursos entre os prestadores de cuidados poderá identificar vencedores e perdedores 5. Tem em atenção o desenvolvimento de métodos justos de redistribuição de recursos, mas poderá negligenciar a questão de serem ou não suficientes as despesas de saúde 6. Poderá encorajar, no momento do planeamento, uma fragmentação dos sistemas de saúde e conduzir à perda de atenção na população 7. As aplicações actuais não usam informação respeitante às circunstâncias sociais e culturais dos doentes, que poderão constituir importantes preditores do uso dos serviços de saúde 8. Diferentes métodos de ajustamento pelo risco poderão conduzir a resultados muito diferentes O desenvolvimento dos sistemas utilizados para realizar um ajustamento pelo risco defronta-se, segundo Costa (2005), com dois tipos de preocupações: a definição dos suportes de recolha da informação e a definição dos momentos de medição, sendo que, dentro de cada um destes parâmetros, as escolhas far-se-ão em função de se privilegiar a operacionalidade e economia dos sistemas de classificação ou, ao invés, a validade de construção e de conteúdo dos sistemas de classificação de doentes. Por outro lado, os sistemas de classificação ajustados pelo risco enfrentam importantes aspectos conceptuais e metodológicos, como a precisão 25, nas dimensões de calibração e discriminação, e a generalização 26, nas dimensões de reprodutibilidade, transportabilidade, histórica, geográfica, metodológica, espectro e follow-up (Costa, 2005). Surge, ainda, a questão de escolher entre um sistema de classificação, com ajustamento pelo risco, baseado em dados administrativos e um sistema de classificação baseado em dados clínicos, aspecto largamente debatido internacionalmente (Costa, 2005). Ressalta, então, a questão de saber que risco se pretende medir. O ajustamento pelo risco aparece, frequentemente, associado à severidade do estado clínico apresentado pelo doente. Não existe, porém, uma definição universal de severidade ou gravidade (Costa, 2005). Poderemos identificar, de forma pacífica, as seguintes dimensões do risco (Iezzoni, 1997, cit. por Costa, 2005): 25 O nível segundo o qual os valores previstos estão em conformidade com os observados (Costa, 2005). 26 Capacidade de o modelo de ajustamento pelo risco estabelecer previsões precisas numa população diferente (Costa, 2005). 22

23 1. Idade 2. Sexo 3. Estado fisiológico do doente 4. Diagnóstico principal 5. Gravidade do diagnóstico principal 6. Dimensão e gravidade das comorbilidades 7. Situação/estado (status) funcional 8. Situação psicológica e cognitiva dos doentes 9. Atributos culturais, éticos e socioeconómicos 10. Atitudes e preferências dos consumidores. A conjugação destes aspectos conduzirá à significância clínica de um sistema de classificação de doentes (Costa, 2005), que pode entender-se (Wood et al, 1981, cit. por Costa, 2005) como a extensão e compreensão do conhecimento do estado de saúde de cada doente, oferecida pelo sistema de classificação, adaptáveis às expectativas dos médicos e permitindo, em simultâneo e sem elementos adicionais, a troca de informações sobre essas mesmas expectativas. O ajustamento pelo risco, no âmbito dos cuidados de saúde primários, é um elemento fundamental para uma prestação de cuidados de saúde com qualidade (Rosen et al, 2003). CARACTERIZAÇÃO E ANÁLISE DOS SISTEMAS DE CLASSIFICAÇÃO DE DOENTES, COM AJUSTAMENTO PELO RISCO, APLICADOS AOS CUIDADOS DE SAÚDE PRIMÁRIOS Não existe um grande número de sistemas habilitados ao ajustamento pelo risco, de forma a permitir uma estimativa dos custos esperados (Thomas et al, 2004). Shenkman e Breiner (2001) identificam cinco sistemas de classificação de doentes, ajustados pelo risco: 1. Adjusted Clinical Groups (ACGs), anteriormente denominados Ambulatory Care Groups 2. Diagnostic Cost Groups (DCGs) 3. Chronic Illness and Disability Payment System (CDPS), anteriormente denominados Disability Payment System 4. Global Risk Assessment Model (GRAM) 5. Clinical Risk Groups (CRGs), anteriormente denominados Classification of Congenital and Chronic Health Conditions A estes, Thomas et al (2004) acrescentam: 6. Burden of Illness Score (BOI score) 7. Clinical Complexity Index (CCI) 8. Episode Risk Groups (ERGs) 9. General Diagnostic Groups (GDGs) 23

24 Cada um destes sistemas agrupa diagnósticos em combinações que permitem predizer o uso esperado de recursos de saúde, para um certo grupo populacional, durante um determinado período de tempo, com vista ao pagamento, ajustado, das companhias de seguros e prestadores (Park Nicollet Medical Foundation, 1994, cit. por Shenkman e Breiner, 2001). Segue-se uma breve caracterização de três destes sistemas de classificação, os ACGs, os CRGs e os DGCs, que têm recebido mais atenção por parte dos investigadores, tendo alguns deles sido, inclusivamente, objecto de aplicação, documentada, aos cuidados de saúde primários. OS ADJUSTED CLINICAL GROUPS O John Hopkins Adjusted Clinical Groups (ACG) Case-Mix System foi desenvolvido no Department of Health Policy and Management, Division of Health Policy, da Johns Hopkins School of Hygiene and Public Health, tendo a sua versão original sido lançada em Maio de 1990 (Shenkman e Breiner, 2001). Trata-se de um sistema de classificação de doentes, com ajustamento pelo risco, e, mais do que isso, relatam os seus autores, constituem um conjunto compreensivo de ferramentas de medida concebidas para ajudarem a explicar e a predizer como os recursos de saúde são distribuídos e consumidos (JHSPH, s.d.). Por outro lado, os autores dos ACGs tiveram em linha de conta o facto de não existirem dois sistemas de saúde exactamente iguais, pelo que as componentes deste sistema de classificação estão preparadas para a personalização do modelo, em função das necessidades das organizações, permitindo-se desta forma que se encontre, casuisticamente, a solução mais adequada. Os ACGs têm sido utilizados (JHSPH, s.d.) para o pagamento ajustado pelo risco dos prestadores de cuidados, compreendendo ainda outras finalidades, como a caracterização clínica do doente, a identificação de doentes de alto risco ou a investigação académica. Com efeito, os seus criadores caracterizam este sistema como um método de categorização de doenças, colocando o enfoque na pessoa. Ao longo do tempo, cada indivíduo desenvolve uma série de condições clínicas. O sistema agrupa, por isso, todos os códigos do ICD-9-CM 27 num dos 32 ADGs (Ambulatory Diagnostic Groups). As doenças são incluídas num dos ADGs, em função de cinco dimensões clínicas, nomeadamente, a duração, severidade, certeza de diagnóstico, etiologia e probabilidade da necessidade de cuidados de outras especialidades. Dado que um doente poderia apresentar, ao longo do tempo, condições enquadráveis em mais do que um ADG, foram reunidos os ADGs semelhantes, dando lugar a doze Collapsed Ambulatory Diagnostic Groups (CADGs), reduzindo, assim, as combinações possíveis. 27 International Classification of Diseases, Ninth Revision, Clinical Modification. 24

25 Este sistema de case-mix utiliza o doente como unidade de análise (Orueta et al, 1999) e, nesta medida, para que cada doente possa ser classificado numa só categoria mutuamente exclusiva, o sistema integra-os num dos 93 ACGs, tendo em atenção o sexo, a idade e o padrão das morbilidades apresentadas, formado pela particular combinação de ADGs ou CADGs (JHSPH, s.d.). Este modelo resultará numa estimativa do estado de saúde e das necessidades de cuidados do doente (Orueta et al, 1999). Os doentes enquadrados no mesmo ADG apresentarão um padrão semelhante de morbilidades e consumo de recursos, ao longo do ano em questão. O sistema dos ACGs tem sido objecto de diversos estudos nos Estados Unidos da América, sendo evidenciada, por diversos autores, a sua utilização em contexto de cuidados de saúde primários na Europa (Juncosa et al, 1996; Juncosa e Bolibar, 1997; Orueta et al, 1999; Carlsson et al, 2002; Sicras-Mainar et al, 2007; Sicras- Mainar et al, 2008). Tendo em conta as características deste sistema de classificação, há autores que consideram os ACGs mais adequados ao tipo de cuidados, compreensivos e contínuos, prestados pelos médicos de família, no espaço europeu (Orueta et al, 1999), para além de servirem como uma ferramenta pertinente para a descrição da carga de doença numa população que recebe cuidados de saúde primários (Carlsson et al, 2002). A adequação do sistema ACGs aos cuidados primários prende-se, segundo Carlsson et al (2002), com o facto de se poder usar informação já existente e por ser o doente, acompanhado dos seus problemas de saúde, o critério para a codificação. Segundo os mesmos autores, os ACGs apresentam um importante enfoque no estado de saúde de doentes e de populações, ao invés de utilizar estatísticas sobre diagnósticos e doenças. Os estudos efectuados, através da aplicação de modelos de regressão linear múltipla têm encontrado capacidades explicativas na ordem dos 43% (Sicras-Mainar et al, 2008), 52% (Sicras-Mainar et al, 2006), 59% (Orueta et al, 2006) e 62% (Orueta et al, 1999) da variabilidade dos contactos dos doentes com as organizações de saúde que prestam cuidados primários. Este sistema de classificação poderá constituir um instrumento estratégico no planeamento de actividades de prevenção da doença e promoção da saúde, numa determinada região, para além de poder contribuir para a melhoria dos cuidados prestados na rede primária (Carlsson et al, 2002). OS DIAGNOSTIC COST GROUPS O sistema de classificação Diagnostic Cost Groups (DCGs) foi desenvolvido no Health Care Research Unit, da Boston University Medical School, em meados da década de 80, tendo a aplicação sido disponibilizada, pela primeira vez, em Os DCGs identificam-se como sendo um sistema baseado em elementos clínicos e nos recursos utilizados, com base em informação demográfica e nos dados respeitantes aos diagnósticos (com recurso ao ICD-9-CM). 25

26 Inicialmente, consistiu (Shenkman e Breiner, 2001) num sistema de ajustamento do estado de saúde a aplicar nas Health Maintenance Organizations (HMOs), que actuam na população da Medicare, e destinava-se apenas aos internamentos, tendo, no entanto, sido alargado o seu âmbito de aplicação ao ambulatório, de forma a permitir a predição da totalidade dos pagamentos pelos cuidados de saúde prestados. O modelo presta-se a uma precisão altamente preditiva, apresentando uma sensibilidade limitada à variabilidade nas práticas de codificação de diagnósticos. Os DCGs assumem-se como um sistema, primordialmente, com ajustamento pelo risco, pretendendo predizer as despesas médicas futuras, recorrendo a um dos diversos modelos concebidos para aplicação a diferentes populações (Shenkman e Breiner, 2001). De acordo com as mesmas autoras, o sistema tem o objectivo de proceder à caracterização do prestador de cuidados, identificar as necessidades da gestão em saúde e reconhecer oportunidades na gestão da doença e adequar-se a um modelo de financiamento por capitação ajustado pelo risco. A variáveis a utilizar no sistemas deverão incluir a idade, o sexo e a identidade única dos indivíduos e deverão respeitar, preferencialmente, a um ano completo. São, igualmente, necessários todos os assentos e informações respeitantes aos contactos com as organizações de saúde, com indicação da sua fonte (Shenkman e Breiner, 2001). OS CLINICAL RISK GROUPS O sistema de classificação Clinical Risk Groups (CRGs) foi desenvolvido pela 3M Health Information Systems e assume-se como uma ferramenta clínica precisa para uma gestão longitudinal da doença, ideal para caracterizar prestadores, controlar os custos, medir a qualidade e melhorar resultados. Pretende, ainda, que os incentivos remuneratórios estejam em sintonia com os objectivos clínicos. É, segundo os seus criadores, uma base essencial para um efectivo ajustamento pelo risco da doença crónica (3M Health Information Systems, 2008). A base deste sistema de classificação, lançado em Março de 2000, encontra-se (3M Health Information Systems, 2008) no reconhecimento de que o nível de pagamentos deverá estar correlacionado com o nível dos serviços médicos, a prestar futuramente, tendo em conta as necessidades da população abrangida (ajustamento pelo risco), definidas através do historial clínico e dos padrões de tratamento. Deste modo, os pagadores poderão reduzir o seu risco e aumentar a eficiência dos cuidados. Os CRGs estabelecem taxas equitativas, tanto para os pagadores como para os prestadores, prevendo um pagamento superior para indivíduos de alto risco face aqueles que apresentam um risco menor. Deste modo, promover-se-á a eficiência financeira e clínica na prestação de cuidados (3M Health Information Systems, 2008). 26

27 Este sistema de classificação, defendem os seus criadores, permite ajustar o valor dos pagamentos às características clínicas e às contingências financeiras, distinguindo-se de outros sistemas de classificação, atenta a possibilidade de poderem ser utilizados tanto retrospectiva como prospectivamente. O sistema dos CRGs classifica os indivíduos em grupos homogéneos, com base na severidade 28, permitindo o ajustamento pelo risco (3M Health Information Systems, 2008). As categorias são mutuamente exclusivas e, mediante a utilização de listagens, assentos ou outros níveis de informação referentes a contactos com as organizações de saúde, integram cada pessoa que apresente uma condição clínica crónica, num nível de severidade (NACHRI, 2000). Este sistema retorna, ainda, informação sobre todas as categorias de diagnósticos e procedimentos registados durante um determinado período de tempo, com vista à sua utilização na gestão. Por outro lado, os elementos demográficos, segundo os criadores, não são usados para a categorização dos indivíduos, mas podem ser usados conjuntamente com os CRGs. A adequada aplicação do sistema implica que os dados se encontrem inter-ligados, pelo que cada pessoa deverá ter uma identificação individual única e, por sua vez, todos os registos deverão estar associados, igualmente, através de uma identificação própria (NACHRI, 2000). Para a classificação de doentes, é ainda fundamental o conhecimento de determinados dados, referentes, nomeadamente, às listagens, aos diagnósticos e aos procedimentos. Caso se considere a aplicação do sistema à gestão de recursos, esta informação revela-se igualmente pertinente. No entanto, exige-se, para este efeito, um maior nível de detalhe atento o propósito visado. O programa dos CRGs integra todos os códigos de diagnósticos 29 numa categoria de diagnóstico (aguda ou crónica 30 ) e todos os códigos de procedimentos numa categoria de procedimento. Cada indivíduo é integrado num dos nove grandes grupos de estado de saúde (desde saudável a catastrófico ) e, posteriormente, numa das 269 categorias dos CRGs e, ainda, num nível de severidade se apresentar uma doença crónica (NACHRI, 2000). O elevado número de categorias tem como finalidade a sua aplicação a todos os indivíduos e permitir a larga utilização do sistema, servindo objectivos clínicos e de gestão. 28 A severidade é definida, pelos autores, pelo estado de doença esperado e custo dos cuidados respectivos, no período de 12 meses seguintes. 29 O software utilizado reconhece todos os diagnósticos do ICD-9-CM. 30 As categorias de condição crónica incluem sub-níveis de severidade. 27

28 As categorias dos CRGs podem, ainda, ser reunidas nos Aggregated CRGs (ACRGs) ou, em alternativa, em grupos definidos pelo utilizador. O utilizador do sistema poderá usar quer os CRGs, os ACRGs, ou ambos, em função da dimensão da população abrangida e dos objectivos a prosseguir (NACHRI, 2000). A APLICABILIDADE DOS SISTEMAS DE CLASSIFICAÇÃO DE DOENTES, COM AJUSTAMENTO PELO RISCO, AOS CUIDADOS DE SAÚDE PRIMÁRIOS Uma vez que diferentes problemas de saúde apresentados por um doente podem conduzir a diferentes resultados, importantes ou insignificantes, em função do uso de recursos, a categorização dos doentes, com base na combinação das condições de saúde, e não apenas no seu somatório, permite uma melhor estimativa das necessidades de cuidados de saúde de uma população (Starfield, 2001, cit. por Orueta et al, 2006). Os sistemas de case-mix, com base em diagnósticos, apresentam grandes vantagens, como a sua aplicabilidade a populações de dimensão reduzida (Reid et al, 2001; Juncosa et al, 1999), adaptando-se, assim, à realidade dos cuidados de saúde primários. A centralização no doente também parece ser um aspecto relevante para a construção de um apropriado sistema de classificação de doentes (Orueta et al, 2006; Juncosa et al, 1999) e que, igualmente, encontra reflexo no modo de actuação dos prestadores de cuidados primários. Têm sido identificados diversos estudos sobre a utilidade e aplicabilidade dos sistemas de classificação de doentes, noutros sectores que não aqueles para que foram inicialmente concebidos. É o caso dos Adjusted Clinical Groups (ACGs), Clinical Risk Groups (CRGs) e dos Diagnostic Cost Groups (DCGs). No entanto, muitos dos trabalhos desenvolvidos estão centrados no ambulatório em geral ou em realidades diferentes face ao nosso modelo de sistema de saúde (Reid et al, 1999; Thomas et al, 2004; Chang e Lai, 2005; EUA, 2009). Em contexto de cuidados de saúde primários, parece preponderar a escolha pelos Adjusted Clinical Groups. Os Clinical Risk Groups, por sua vez, têm tido maior aplicação nas populações abrangidas pela Medicaid (Adams et al, 2002; Hughes, 2004) e pela Medicare (Hughes, 2004; Goldfield et al, 2007), nos Estados Unidos da América (EUA). Também nos EUA, há estudos sobre a aplicação da CDPS na Medicare (Kronick et al, 2002). SÍNTESE O recurso a um sistema de classificação de doentes, com ajustamento pelo risco, como ferramenta de auxílio na predição da utilização de recursos nos cuidados de saúde primários, tem sido largamente documentada. Os Adjusted Clinical Groups foram objecto de diversos estudos em Espanha, na Suécia e no Reino Unido (Juncosa et al, 1999; Orueta et al, 1999; Orueta el al, 2006; Sicras-Mainar et al, 2006; Sicras-Mainar et al, 2007; Sicras- Mainar et al, 2008). 28

29 Como já se deixou referido supra, a capacidade explicativa da variabilidade dos contactos dos doentes com as organizações de saúde que prestam cuidados primários deste sistema de classificação, demonstrada pelos modelos de regressão linear múltipla aplicados encontra-se na ordem dos 52% (Sicras-Mainar et al, 2006), 59% (Orueta et al, 2006) e 62% (Orueta et al, 1999). Por outro lado, sistemas de classificação, ajustados pelo risco, como os Clinical Risk Groups, os Diagnostic Cost Groups, os Chronic Illness and Disability Payment System ou o Global Risk Assessment Model não têm merecido o mesmo destaque, naquilo que se refere à sua aplicabilidade e adequação aos cuidados de saúde primários. Existe, porém, um estudo (Quiro et al, 2008) que aplica os Clinical Risk Groups aos cuidados de saúde primários, ainda que não como um universo estanque, mas no contexto de uma organização de saúde onde, a par de outro tipo de cuidados, se encontram integrados. Sem prejuízo da necessidade de proceder à realização de comparações com outros sistemas de classificação, a adequação, em particular, dos Adjusted Clinical Groups às necessidades em saúde, no âmbito dos cuidados primários na Europa, parece ser pacificamente aceite (Juncosa et al, 1999; Engström et al, 2006; Sicras-Mainar et al, 2006; Sicras-mainar et al 2008). Para esta tendência, contribui o facto de se encontrar disponível, na maioria das organizações de cuidados primários, o tipo de informação necessária para a construção dos ACGs, exceptuando a determinação da utilização de recursos (Juncosa et al, 1999) e também por não haver uma grande margem para a perversão do sistema (Sicras-Mainar et al, 2006). Uma possível limitação do sistema dos ACGs poderá ser a codificação ICD-9-CM, dado que muitos médicos europeus entendem (Orueta et al, 1999) mais adequada, aos cuidados de saúde primários, a utilização da International Classification of Primary Care (ICPC), pelo que se sugere (Juncosa et al, 1999) que se adapte os ACGs a um sistema de codificação de diagnósticos mais próximo deste nível de cuidados, como a ICPC. Reconhece-se, porém, que os ACGs poderão conduzir a uma melhoria da qualidade dos cuidados prestados ao nível primário (Orueta et al, 1999). Os sistemas de case-mix apresentam, também, de forma geral, algumas limitações, como o facto de se prestar mais atenção à redistribuição de recursos e não à suficiência das despesas perante as necessidades da população (Majeed et al, 2001). Aponta-se, também, a necessidade de inclusão de outras dimensões da saúde e do estado funcional dos doentes (Engström et al, 2006; Halling, 2006). Por outro lado, a aplicação de um sistema de classificação exigirá sistemas de informação mais robustos e dados mais precisos e rigorosos, o que implica uma maior sensibilização dos prestadores para este aspecto fundamental (Juncosa et al, 1999; Engström et al. 2006; Orueta et al, 2006; Sicras-mainar et al 2008). ESPANHA 29

30 A EXPERIÊNCIA DA APLICAÇÃO DOS ACGS A aplicação dos ACGs nos cuidados primários tem sido, amplamente, avaliada em Espanha (Juncosa et al, 1999; Orueta et al, 1999; Orueta et al, 2006; Sicras-Mainar et al, 2007; Sicras-Mainar et al, 2008). Entre Dezembro de 1993 a Junho de 1994, Juncosa et al (1999) realizaram um estudo observacional com a participação voluntária de 13 equipas, compostas por um médico e um enfermeiro, provenientes de um dos nove centros de cuidados primários da província de Barcelona. A cada equipa foi atribuído um determinado grupo populacional. Nos primeiros dois meses do estudo, foi construída uma amostra de doentes por médico, com vista à obtenção de um número suficiente de pacientes para a aplicação dos ACGs. A amostra final incluiu doentes, com uma média de 218 pacientes por médico. Da população amostral, 46,5% eram doentes do sexo masculino. A média da idade era de 35 anos. Foram registados, ao longo do tempo de acompanhamento dos doentes seleccionados, episódios e Não foram considerados diagnósticos por visita, mas por episódio (que poderão corresponder a mais do que uma visita). As variáveis dependentes, correspondentes a medidas de uso dos recursos, foram o número de visitas, o número de episódios, o custo dos cuidados por doente e o custo total de cuidados. Os ACGs foram a variável independente. Os modelos de regressão linear múltipla utilizados explicam a variabilidade dos episódios, das visitas, do custo dos cuidados e dos custos totais, com o ajustamento às características dos doentes. O R 2 indica que a capacidade explicativa para o número de visitas por doente, varia entre 19%, quando apenas se considera o sexo e a idade (Modelo A) e, 52% quando é também introduzida a morbilidade, tal como classificada pelos ACGs (Modelo B). Este último modelo explica 77% do número de episódios por doente Figura 2: Capacidade explicativa dos ACGs Fonte: Juncosa et al, 1999 Os autores identificaram algumas limitações ao estudo, que poderão restringir a sua validade para o exterior atenta a informação utilizada, como o facto de a experiência ter tido a duração de, apenas, seis meses e o 30

31 objecto de estudo assentar numa amostra de médicos e de doentes muito reduzida. A qualidade e a quantidade da informação obtida através do registo exaustivo da informação obtida nos contactos com os doentes foi, no entanto, considerada pelos autores do estudo, suficiente para a prossecução dos objectivos a alcançar pelo trabalho desenvolvido. Num diferente estudo, no País Basco, Orueta et al (1999) aplicaram os ACGs ao Servicio Vasco de Salud Osakidetza 31, em Bilbao, Biscaia. Cada médico tinha disponível um ficheiro informático com elementos de identificação referentes aos seus doentes, desenvolvido pelo Epi Info program TM. No final de cada consulta, os diagnósticos, anteriormente registados nos ficheiros clínicos dos doentes, eram transcritos para a aplicação informática pelos próprios médicos, sendo possível registar mais do que um diagnóstico por consulta. Eram também transcritos diagnósticos de relatórios de alta hospitalar e de outros especialistas referenciados, desde que a condição apresentada pelo doente tivesse dado origem a, pelo menos, uma consulta ao médico de família. Para estabelecer um diagnóstico era considerado todo o episódio de cuidados prestados, o qual incluía a série de serviços realizados em resposta à condição clínica apresentada pelo doente ou a uma outra razão específica (como, por exemplo, medidas preventivas), no período que medeia o primeiro e último contacto com o prestador. Em cada consulta, o médico poderia alterar o diagnóstico de todo o episódio. Para simplificar a codificação foram desenvolvidas duas listas dos diagnósticos mais frequentes associados às categorias correspondentes do ICD-9-CM, uma para os pediatras (com 200 termos) e outra para os médicos de família (com 250 termos). No caso de não encontrarem a correspondência exacta na lista, os médicos deveriam registar o diagnóstico num espaço deixado em branco para o efeito, por forma a possibilitar, em momento posterior, a sua conversão para o ICD-9-CM, procedimento este efectuado com uma regularidade bimensal. O número de consultas presenciais 32 durante o período de duração do estudo (12 meses) foi a variável dependente. O sexo e idade do doente e as diferentes componentes dos ACGs, os 32 ADGs e as categorias finais dos ACGs foram as variáveis independentes. A população abrangida pelo estudo foi de pessoas 33 que, durante o período considerado, recorreram a consultas (mediana de 3 outliers de 1 e de 43). Foram estabelecidos diagnósticos, correspondentes a códigos diferentes do ICD-9-CM Este serviço de saúde é uma organização pública que serve, gratuitamente, toda a população do País Basco. A população basca era, em 1999, na altua do estudo, de cerca de habitantes. 32 Foram excluídos os doentes que não se recorreram ao centro de saúde, uma vez que a sua categorização basea-se-ia na utilização e não na morbilidade % da população tinha menos de 15 anos de idade e 53% eram mulheres. 31

32 Foi calculado o R 2 ajustado de vários modelos de regressão linear múltipla para avaliar a capacidade do sistema de classificação utilizado para explicar a variabilidade na utilização dos cuidados de saúde primários. Figura 3: Variância na utilização de CSP Fonte: Orueta et al, 1999 No modelo A, verificamos que a idade explica 17,6% da variabilidade das consultas (25,6% nas consultas às crianças). O modelo C, que apenas inclui as variáveis independentes sexo e idade, explica 7,1% da variação nas consultas aos adultos e 25,7% da variação nas consultas às crianças. Já o modelo D, em que a variável independente são os 32 ADGs, explica a variabilidade no número de consultas aos adultos de 58% e às crianças de 64%. A introdução das variáveis sexo e idade (modelo E) apenas provoca um aumento na capacidade explicativa do modelo nas crianças, para 67%. Os ACGs, como única variável independente, resultaram num modelo com menor capacidade explicativa (50,8% para os adultos e 48,3% para as crianças). Uma parte importante do peso do trabalho sobre os prestadores de cuidados primários é explicada pelo sistema de classificação ACGs. A forte capacidade explicativa do modelo de regressão linear múltipla C, que inclui os ACGs, permite concluir que não é adequado considerar apenas a idade e o sexo, quer na distribuição de recursos quer para efeitos de pagamento dos prestadores. Os autores do estudo consideram, ainda, que se forem incluídos os diagnósticos provisórios (estabelecidos e alterados ao longo do episódio), aumentar-se-á a capacidade explicativa do modelo, na medida em que muito do trabalho e serviços empreendidos resultam dessa evolução. Segundo Orueta et al (1999), a generalização do modelo deve, ainda, atender a alguns cuidados, uma vez que a população abrangida pelo estudo era, quase exclusivamente, urbana, para além de, apenas, terem sido 34 Não foram aceites, pelo software (ACG-grouper 4.0), 18 códigos ICD-9-CM (1,2% do total) por dizerem respeito a condições muito invulgares, que afectaram, apenas, 30 diagnósticos. 32

33 incluídos doentes que permaneceram com os seus médicos ao longo dos 12 meses (foram excluídos os que mudaram de residência, os que mudaram de médico, os que nasceram e os que morreram nesse ano). Também o facto de os prestadores terem conhecimento da utilização dos seus registos poderá levantar dúvidas sobre a sua validade, mas os autores consideraram que, tendo os médicos apenas transcrito a informação das fichas clínicas para o suporte informático, tal não terá colocado em causa a qualidade dos resultados. Os autores referidos salvaguardam, ainda, a eventualidade de se entender que mais visitas terão levado a mais diagnósticos. No entanto, a categorização dos doentes nos ACGs não é feita em função do número de diagnósticos, mas dos diferentes tipos de diagnóstico. Para além de que, para cada episódio, apenas um só diagnóstico foi considerado, tendo sido eliminados todos os diagnósticos intermédios. Um estudo mais recente (Orueta el al, 2006), realizado, igualmente, sobre o Servicio Vasco de Salud Osakidetza, com a participação de 46 médicos de clínica geral e 10 pediatras, de várias áreas geográficas, urbanas e rurais, utilizou a informação relativa a doentes que contactaram os centros de cuidados primários no período compreendido entre 1 de Maio de 2002 a 30 de Abril de O número de visitas por cada doente, ao longo do tempo de duração do estudo, os pedidos de exames imagiológicos e laboratoriais e o número e custo de prescrições constituíram as variáveis dependentes. A idade e sexo do doente, as diferentes componentes dos ACGs, os ADGs e as categorias finais dos ACGs representam as variáveis independentes. Das pessoas abrangidas pelo estudo, 8,5% tinham menos de 15 anos de idade e 19,1% tinham mais de 65 anos. A população feminina era de 50,4%. Na aplicação dos modelos de regressão linear múltipla, as variáveis independentes sexo e idade explicam, apenas, em relação à população doente em geral, 13,2% da variação das consultas, 1,7% do pedido de exames de exames imagiológicos, 9% dos pedidos de exames laboratoriais, 2,9% do número de referenciações, 24,2% do número de prescrições e 16,8% do custo de prescrições. Nas crianças, o número de visitas encontra-se fortemente associado ao número de visitas (24,4%), em consequência do grande número de consultas programadas nos primeiros dois anos de vida. Na população idosa, a forte associação entre a idade e o número de prescrições, alegam os autores do estudo, prende-se com o envelhecimento e o aparecimento das doenças degenerativas crónicas. Os modelos que incluíam os ACGs, obtidos a partir das fichas clínicas, apresentaram um R 2 marcadamente superior ao dos modelos com, somente, variáveis demográficas. Estes modelos apresentaram uma capacidade explicativa, em relação à população total, de 58,8% das visitas, 16,5% dos pedidos de exames imagiológicos, 35 Foram excluídos os doentes (7%, n 3670) que não permaneceram com o mesmo médico pelo período mínimo de 181 dias. 33

34 29,1% dos exames laboratoriais, 27,6% das referenciações, 40,5% do número de prescrições e 30,3% do custo de prescrições 36. Figura 4: Modelo de regressão linear múltipla Fonte: Orueta et al, 2006 Este estudo realizado por Orueta et al (2006) serviu, de acordo com os autores, para revelar a inexistência de bases de dados, em Espanha, contendo informação relativa aos diagnósticos, ao contrário do que acontece em contexto hospitalar. Por outro lado, no âmbito da mesma experiência, verificou-se um nível elevado de concordância entre os diagnósticos constantes das fichas clínicas e os códigos do ICD-9-CM, tendo sido registada uma percentagem de erros de codificação inferior à que era expectável. Os ACGs acabaram por revelar uma grande utilidade na explicação de uma parte significativa da variação na utilização dos recursos em saúde, em parte facilitado pelo facto deste sistema classificar os doentes apenas com base nos diagnósticos, idade e sexo. No estudo realizado, os médicos tiveram o cuidado de registar devidamente a informação respeitante a diagnósticos, mas já não tiveram a mesma acuidade para outras informações, como pedidos de MCDTs ou prescrições. Este último aspecto, segundo os autores do estudo, poderá representar uma maior dificuldade na estimativa do peso do consumo de recursos nessas categorias. Outro estudo recente foi desenvolvido por Sicras-Mainar et al (2006) e incidiu sobre quatro centros de cuidados primários (ABS Apenins-Montigalá, ABS Morera-Pomar, ABS Montgat-Tiana e ABS Nova Lloreda), geridos por Badalona Servicios Asistenciales, S.A. e pertencentes à província de Barcelona, Catalunha. 36 A correcção dos erros de codificação dos médicos (Cenário 2) e a inclusão dos códigos da altas hospitalares (Cenário 3) não resultaram em alterações substanciais. 34

35 A população abrangida, maioritariamente urbana, industrial e de nível sócio-económico médio-baixo era, em 2003, de habitantes, 14,1% dos quais apresentavam uma idade superior a 64 anos. As variáveis dependentes utilizadas consideraram as visitas realizadas e os custos totais e as variáveis independentes o sexo e a idade, a classificação dos ACGs e o número de ADGs. Foram registadas 6 visitas por habitante e por ano (no serviço de pediatria, houve 9,6 visitas por habitante e por ano). A idade média das mulheres situa-se nos 38,2 anos e a dos homens nos 36,8. O Modelo 1 da regressão linear múltipla explica, com as variáveis sexo e idade, 22,3% da variabilidade dos custos totais. A introdução do número de ADGs (Modelo 2) aumenta o poder explicativo das variáveis dependentes para 60,3%. O Modelo 2, que inclui as variáveis sexo, idade e ADGs, explica 54,9% do número de visitas. A introdução somente das variáveis sexo e idade (Modelo 1) apenas explica 8,6%. Figura 5: Modelos de regressão linear múltipla Fonte: Sicras-Mainar et al, 2006 Também foi realizado um estudo sobre a utilidade dos ACGs como medida da eficiência das referenciações dos centros de cuidados primários para médicos de outras especialidades, desenvolvido nos cinco centros de cuidados primários geridos pela Badalona Servicios Asistenciales, S.A., abrangendo uma população de habitantes (Sicras-Mainar et al, 2007). Da totalidade de referenciações (48 513), 90,3% foram feitas por médicos de família e 9,7% por pediatras. As três especialidades mais requisitadas foram ortopedia e traumatologia (15,8%), oftalmologia (15,0%) e dermatologia (12,8%). Os autores observaram uma percentagem de visitas com referenciação, ajustada pela morbilidade, de 7,5% e uma média de 59,6 referenciações por 100 doentes, por ano. 35

36 A percentagem da variação da taxa de referenciação (7,5%) explicada pelo sistema ACGs foi de 23,6%, usando a variável independente custos totais, de 34,1% usando as visitas e de 68,1% considerando os episódios. Uma vez ajustadas as referenciações por idade, sexo e case-mix foi observado o índice de eficiência 37 de cada um dos centros de cuidados primários de 0.95, 0.78, 0.88, 1.15 e 1.08, nas equipas de médicos de família, e de 0.83, 0.83, 0.84, 1.24 e 1.16 nas equipas de médicos pediatras (sendo que o valor de 1 significa que a eficiência observada é equiparada à standardizada, enquanto que o valor inferior a 1 representa uma eficiência superior). Os autores sugerem que os resultados obtidos deverão ser interpretados através de uma perspectiva global de qualidade dos cuidados, incluindo outras dimensões complementares, como a formação, a pressão para a prestação de cuidados, o acesso a exames, a satisfação do doente, os resultados de saúde, entre outros. Os mesmos autores realizaram um outro estudo (Sicras-Mainar et al, 2008) aplicando os ACGs aos registos clínicos da população atendida em cinco equipas de cuidados primários e em dois hospitais, geridos, também, por Badalona Servicios Asistenciales, S.A., ao longo do período de 12 meses, no ano A população abrangida era de habitantes, de uma zona urbana, de nível sócio-económico médiobaixo, do sector industrial, tendo 15,1% desta amostra 65 ou mais anos de idade. Foram excluídos os doentes que mudaram, durante o ano em análise, para um equipa de cuidados primários fora do âmbito do estudo. As variáveis utilizadas foram a idade, o sexo, o serviço clínico de Medicina Familiar (para os maiores de 15 anos) ou de Pediatria (para as crianças entre os 0 e os 14 anos de idade), as variáveis dependentes constituem as visitas, episódios, custos dos cuidados primários e custos totais, e morbilidade. Os episódios foram equiparados aos diagnósticos e quantificados através da International Classification of Primary Care (ICPC-2) 11, posteriomente convertida para ICD-9-CM. Foi definido, ainda, um modelo de custos parcial, com base nas características da organização e na informação disponível. Os custos individuais por doente visto foram usados como unidade de análise para o cálculo final. O modelo de custos para cada doente foi obtido pela soma dos custos fixos (estruturais e funcionais) aos respectivos custos não fixos (utilização de recursos). As despesas fixas foram imputadas, de acordo com o número total de visitas por cada paciente, como proxy da utilização geral de serviços. Foram atendidos 76% dos habitantes (n=81 873), durante o período em questão, correspondendo a 6,1 visitas/habitante/ano na Medicina Familiar e a 7,2 visitas/habitante/ano na Pediatria. 37 Quociente entre as referenciações observadas e esperadas para a totalidade dos doentes atendidos. 36

37 A percentagem da variação do número de episódios explicada pelo sistema de classificação dos ACGs foi de 73,1%, do número de visitas de 43,2%, do número de ACGs de 86,0%, dos custos dos cuidados primários de 19,6%, e dos custos totais de 22,7%. Figura 6: Capacidade explicativa dos ACGs Fonte: Sicras-Mainar et al, 2008 Os autores identificam algumas limitações do estudo relacionadas com a qualidade e consistência dos sistemas de informação, a precisão da medição de custos e a variabilidade, entre os médicos, do estabelecimento dos diagnósticos, o que poderá resultar num enviesamento dos ACGs ou conduzir a uma baixa sensibilidade clínica. A EXPERIÊNCIA DA APLICAÇÃO DOS CRGS Quiros e outros investigadores (2008) conduziram um estudo que tinha por finalidade perceber a utilidade dos CRGs para uma devida identificação e discriminação dos pacientes que apresentem doença crónica, em diferentes grupos de severidade. A pertinência deste trabalho, segundo os seus autores, prende-se com o facto de que pessoas com doenças crónicas de maior severidade usam mais recursos médicos, pelo que os ACGs poderão constituir uma ferramenta importante para a implementação e monitorização de programas de gestão da doença. Este estudo foi realizado com base na informação contida em diagnósticos de 2006, referente aos contactos de doentes, em vários níveis de cuidados, do Health Department 11 Organization, sendo que 67,4% tiveram lugar nos cuidados de saúde primários. Esta investigação foi passível de realização, atenta a implementação, em 2005, de um sistema informático que incluía a informação clínica de todos os Centros de Saúde da comunidade de Valência, a par do que já se fazia, em contexto hospitalar, desde Esta medida teve como causa a integração de todos os níveis de cuidados, com vista à optimização dos recursos de saúde e à melhoria da qualidade dos cuidados prestados. 37

38 REINO UNIDO OS ADJUSTED CARE GROUPS (ACGS) Actualmente, no Reino Unido, a fórmula utilizada para a distribuição de recursos para os Primary Care Trusts é baseada na capitação ajustada por elementos demográficos e sócio-económicos e pela morbilidade da população, obtidos por meio de estatísticas (Sutch, 2008). Um estudo realizado, em 2008, por um investigador da Johns Hopkins University testou a utilidade, em alternativa, da informação referente à morbilidade nos doentes, através da aplicação dos modelos preditivos dos ACGs, e com recurso a dados relativos a cuidados secundários hospitalares, a cuidados primários e a medicamentos, referentes à população residente. Segundo o autor do estudo (Sutch, 2008), as fontes de informação foram inter-ligadas formando um só registo clínico por cada indivíduo e, reflectindo um período de dois anos, incluíram informação referente a internamentos, cuidados em ambulatório, serviços de urgência, cuidados de saúde primários (incluindo medicação) e custos respectivos. A informação foi agrupada, através da aplicação dos ACGs, em variáveis usadas para construir modelos preditivos, comparados por meio do R-quadrado e das estatísticas do Mean Absolute Prediction Error (MAPE). Os modelos de morbilidade apresentaram uma capacidade preditiva superior à dos modelos ajustados pelo sexo e pela idade. Os modelos combinados (que incluíam medicamentos) apresentaram uma capacidade explicativa ainda superior. A informação referente aos cuidados primários não acrescentou força explanatória aos modelos. Os ACGs poderão, segundo o autor do estudo, ser aplicados à informação referente à morbilidade e prescrição de medicamentos, relativos aos cuidados primários e secundários de saúde, uma vez que os modelos preditivos apresentam, com esses dados, uma força explicativa útil na distribuição de recursos. OS HEALTHCARE RESOURCE GROUPS (HRGS) Em Inglaterra, os Healthcare Resource Groups (HRGs), concebidos pelo NHS Information Centre, constituem o sistema casemix utilizado nos cuidados de saúde primários. Os HRG4 foram desenvolvidos com o contributo significativo dos clínicos identificados no sítio do Casemix. Estiveram e encontram-se ainda envolvidos no desenvolvimento dos HRG4, 33 Expert Working Groups, 3 Expert Working Panels, 280 clínicos em representação de mais de 50 Royal Colleges ou sociedades, para além de gestores e outros profissionais dos cuidados de saúde (UK, 2009). Um Healthcare Resource Group (HRG) define-se como um método de classificação de doentes com base em diagnósticos e procedimentos. Os diagnósticos são reduzidos a códigos ICD-10 e os procedimentos a códigos 38

39 OPCS (usados no Reino Unido) (UK, 2009), que vieram substituir os procedimentos do NIC National Interventions Classification (UK, s.d.). A combinação dos dois resulta nos HRGs, a partir dos quais é possível proceder ao pagamento dos prestadores. Os HRGs são identificados como sendo iso-resource, o que significa que os HRGs, constituindo agrupamentos standard de tratamentos clínicos semelhantes, utilizam níveis semelhantes de recursos de cuidados de saúde (UK, 2009). A principal função dos HRGs consiste no apoio à contratualização (contracting) e ao reembolso a prestadores de cuidados de saúde para incentivar cuidados mais custo-efectivos através de fluxos financeiros (UK, s.d.). Os recentes HRG4 são a classificação revista dos HRGs, permitindo às organizações classificarem os doentes com maior detalhe (granularity). Os HRGv3.5 tinham 650 HRGs (2008/09), enquanto os HRG4 têm mais de 1400 HRGs, incluindo HRGs desagregados (UK, 2009). Os HRG v3.5 foram usados para o financiamento no âmbito do Pagamento por Resultados em 2008/09 e os mais recentes HRG4 são usados para o financiamento, desde Abril de Os HRG4, em relação aos HRG v3.5, apresentam uma granulidade melhorada, conceitos inovadores, como o chamado unbundling, um processo de agrupamento com um ajustamento mais preciso, e são aplicáveis a novos serviços e a novos cenários, de que é exemplo o primary care commissioning (PCC) e os doentes em ambulatório (Outpatient OP) (Monteith, 2009). Figura 7: Circuito do Payment by Results Tanto o design dos HRG4 como o pagamento baseado no Payment by Results (PbR) utilizam a definição de idade para uma criança como sendo de idade igual a 18 anos ou inferior, conforme definido no National Service Frameworks (NSFs), ao contrário do que acontecia no modelo de HRG anterior (UK, 2009). Os HRG4 foram concebidos com base em critérios internacionais, contemplando um número de agrupamentos a partir de dados nacionais de disponibilidade imediata, tendo como objectivo serem dotados de significância clínica e usarem semelhantes volumes de recursos esperados (Monteith, 2009). Os HRGs não consideram 39

40 resultados (outcomes) e foram especialmente concebidos para reflectirem a utilização de recursos, tendo o Casemix Service promovido previamente o desenvolvimento (actualmente suspenso) de ferramentas e agrupamentos que permitam ao NHS a comparação de intervenções e necessidades em saúde numa base populacional (UK, 2009). O formato dos HRG4, em comparação com os HRG v3.5, é o seguinte: Figura 8: Formato dos HRG4, em comparação com os HRG v3.5 Os HRGs visam uma cobertura compreensiva, de forma a incluírem todas as áreas cobertas pelo pagamento pelos resultados. Seguindo este trajecto, encontram-se divididos em secções ou capítulos com significância clínica, de acordo com o envolvimento no sistema (system involvement) ou especialidade, sendo importante garantir a sua consistência ao longo dos capítulos para efeitos comparativos, redução de ambiguidades na codificação e facilitar o seu uso para outras aplicações (UK, s.d.). Os mais recentes HRG4 dividem a actividade clínica num número maior de subdivisões que melhor reflectem a diversidade da actividade clínica. Uma maior especificidade significa que será possível diferenciar diferentes tipos de actividade (UK, 2009). Apresentam-se, assim, actualmente, no formato de cinco dígitos, em contraposição aos 3 dos HRG v3.5. Os dígitos significam o seguinte: 1º - Capítulo (Ex.: Aparelho Respiratório) 2º - Sub-capítulo (Ex.: Procedimentos e Doenças Torácicas) 3º e 4º - Número 5º - Divisão (Por complicações ou comorbilidades CC) Os conceitos associados aos HRG4 apresentam o seguinte significado (UK, 2007; UK, s.d.): Core HRG representa um evento de cuidados (care event) episódio de consulta, por exemplo. 40

41 Unbundled HRG representa um elemento adicional de cuidados. Estará sempre associado a um core HRG e será sempre produzido conjuntamente com um core HRG. Spell HRG é um HRG que representa um episódio (spell) de cuidados (desde a admissão à alta). Para um só episódio de consulta, o spell HRG será o mesmo que o HRG para o episódio de consulta. Iso-Resource Groupings todos os custos variáveis identificáveis de um spell devem ser tidos em conta na criação dos HRGs. Base HRG será o que for definido no código de agrupamento (code to group) como o HRG aplicável por defeito quando não é prestada qualquer informação na base de dados que determine a verificação de condições qualificantes que levam ao agrupamento num certo HRG. HRG root representa uma etapa no processo de agrupamento onde a actividade é mapeada num HRG parcialmente definido antes da aplicação de uma qualquer lógica de divisão, não aparecendo num output. Pode, no entanto, ser útil na análise de dados, por exemplo para estabelecer uma base de suporte à comparação entre a percentagem de doentes que têm mais, intermédias ou nenhumas complicações ao longo do tempo ou ao longo das diferentes organizações de prestadores ao nível do HRG. Pode ser útil na identificação de variações na codificação da prática para complicações e comorbilidades, ou na avaliação de mudanças na prática clínica ou demográficas ao longo do tempo. Currency é a unidade de circulação de um HRG que será determinada pelo prestador (provider spell), ou seja, consiste no período desde a admissão ao prestador até à sua alta. Setting independence os HRGs devem descrever os cuidados com base no que é feito e não onde é feito. Os doentes que podem ser tratados em mais do que um sector (setting) devem ser agrupados no mesmo HRG. Isto impedirá a existência de incentivos perversos associados à prestação dos mesmos cuidados em diferentes sectores (cuidados de saúde primários, ambulatório, hospital de dia). A revisão da concepção dos HRGs é feita anualmente, implicando uma revisão major a 3-5 anos. Entre revisões é operacionalizado um processo de Change Control para considerar possíveis alterações na funcionalidade e design provocadas por questões operacionais ou alterações na prática clínica (UK, 2009). SUÉCIA A EXPERIÊNCIA DA APLICAÇÃO DOS ACGS Um estudo (Carlsson et al, 2002) procurou investigar se os ACGs poderiam ser usados para descrever a carga de doença numa população servida por unidades de saúde prestadoras de cuidados primários, em Gagnef, tendo por base os registos contidos nas fichas clínicas electrónicas dos doentes referentes aos anos de 1998 e Estes registos tinham como propósito facilitar o contacto com o doente, uma vez que continham informações relativas à sua identidade, idade, sexo, residência, médico de família e dados referentes ao seu historial clínico, estado actual, diagnósticos, prescrição de medicamentos, exames imagiológicos e laboratoriais (Carlsson et al, 2002). 41

42 O número de doentes e de contactos tem sido apontam os autores a base para o pagamento, seja, por acto, per capita ou através de métodos que combinem estes modelos. As componentes clínicas têm sido traduzidas em termos de diagnósticos, número de admissões ou de referenciações para outras especialidades, número de prescrições de medicamentos ou na percentagem de visitas por pacientes em faixas etárias específicas face ao número total de visitas de todos os doentes. Os autores do estudo notam que os dados solicitados às organizações que prestam cuidados primários são semelhantes aos reportados com referência aos internamentos e ao ambulatório hospitalar. Não são pedidos dados respeitantes ao estado de saúde ou a actividades de promoção da saúde. Não são, igualmente, criados incentivos para a entrega de informação relativa a actividades em curso, numa óptica de estratégia de saúde. No estudo desenvolvido por Carlsson et al (2002), os doentes que contactaram a unidade de cuidados primários de Gagnef, em 1998, e os 5 415, em 1999, foram agrupados de acordo com os ACGs, em 81 diferentes estados de saúde, em função das doenças e outros problemas de saúde registados ao longo do ano em questão. Figura 9: Carga de doença nos ACGs Fonte: Carlsson et al, 2002 A utilização dos ACGs permitiu (Carlsson et al, 2002) descrever a carga de doença entre os pacientes do município, por meio de agrupamentos de doentes apresentando diferentes estados de saúde (e não diagnósticos ou doenças), contrastando com o que é permitido observar, através de estudos epidemiológicos. Segundo os mesmos autores, o sistema de classificação aplicado tornou possível a consciência da variabilidade do estado de saúde dentre uma população e a comparação entre vários grupos de doentes ao longo do tempo. 42

43 Nesta adaptação dos ACGs, a complexidade 38 sofrerá um aumento se mais doenças de tipos diferentes forem registados nas fichas clínicas dos doentes (Carlsson et al, 2002). Outras adaptações do mesmo sistema de classificação eliminam diagnósticos provisórios, minimizando os riscos de enviesamento, ainda que implique uma ocultação da causa que deu origem a tratamentos e MCDTs (Orueta et al, 1999). De acordo com os autores do estudo referido, este sistema de classificação poderá ser utilizado para a melhoria da qualidade dos serviços prestados, neste nível de cuidados, na Suécia. Por outro lado, permitirá servir para o desenvolvimento de indicadores de saúde, de forma a poder comparar-se organizações de saúde nacionais e internacionais. Este trabalho não focalizou, porém, a análise dos ACGs em função da sua potencial utilização na distribuição de recursos. Por outro lado, os autores da experiência identificaram, em certas situações, a necessidade de um número de grupos inferior aos 81 utilizados, com vista a uma percepção satisfatória da distribuição dos ACGs. Por essa mesma razão, têm sido desenvolvidos, na Suécia, estudos para concentrar os 81 grupos em cerca de 10, provisoriamente denominados Clinically Understandable Bands (CUBs) 39. Engström et al (2006) conduziram um estudo, também na Suécia, de forma a explorar a utilidade dos ACGs como sistema de ajustamento pelo risco de morbilidade, na explicação e estimativa dos custos individuais, nos cuidados de saúde primários suecos. Foram objecto de estudo os centros de cuidados primários de Östergötland, situado num município rural com habitantes, e de Ryd, abrangendo cerca de doentes da cidade de Linköping, com habitantes. O centro de Östergötland foi usado para criar os ACGs e o centro de Ryd foi usado para explorar a utilidade dos ACGs. Ambos os centros de cuidados primários utilizaram sistemas de registo electrónico da informação clínica, sendo as condições clínicas categorizadas através da ICD-10. A informação utilizada, referente aos anos 2001 e 2002, incluía número de identificação (encriptado), idade, sexo, número e tipo de contactos, categorias de cuidados prestados e diagnósticos. 38 Os autores do estudo sueco não utilizam o termo complexidade da mesma forma como é entendido por outros autores, que o consideram atributo da oferta e não da procura (Costa e Lopes, 2004). 39 Este trabalho tem sido desenvolvido no Centre for Development of Health Services, em Estocolmo, e não foi, ainda, objecto de publicação, pelo menos, através da denominação referida. 43

44 No centro de Ryd, em 2001, os autores puderam observar, utilizando a análise de regressão múltipla stepwise, que os ACGs explicavam 37,7% da variação. Já a idade e o sexo explicavam, apenas, 11,4% da variação, enquanto que os ACGs, a idade e o sexo explicavam, em conjunto, 38,5% dos custos individuais por doentes (34,3%, em 2002). Também na Suécia, outros investigadores realizaram uma experiência, tendente a validar o valor preditivo de polimedicação dos ACGs, com vista à sua utilização como proxy dos custos dos cuidados de saúde prestados a uma população idosa. Pretenderam, igualmente, saber se a predição poderia ser melhorada através da introdução de variáveis, como a escolaridade, indicadores do estado funcional e auto-percepção da saúde 40 (Halling et al, 2006). Os autores do estudo conseguiram demonstrar um aumento da capacidade de predição da comorbilidade através da inclusão de indicadores do estado funcional e, mais ainda, com a adição de dados referentes à auto-percepção do estado de saúde. Estas informações, associadas à idade, sexo e nível de comorbilidades, utilizadas como variáveis independentes pelos ACGs, aumentaram a probabilidade de uma predição correcta sobre a comorbilidade de um indivíduo, em 5,6% (Halling, 2006). 40 Esta informação seria recolhida através de questionários breves. 44

45 ESTUDO DE CASO - O PROCESSO DE CONTRATUALIZAÇÃO DE CUIDADOS DE SAÚDE PRIMÁRIOS EM PORTUGAL I. ASPECTOS METODOLÓGICOS ESTRATÉGIA DE INVESTIGAÇÃO: O ESTUDO DE CASO Tendo em vista a compreensão de fenómenos sociais complexos individuais, colectivos, sociológicos ou políticos, o estudo de caso é frequentemente aplicado como estratégia de investigação no campo das ciências sociais. Têm sido realizados estudos de caso sobre decisões, programas, processos de implementação ou alterações organizacionais. Esta técnica representa um método de investigação que se foca nas circunstâncias, dinâmicas e complexidades de um caso singular ou de um pequeno número de casos. As experiências em estudo são exploradas e analisadas em profundidade, retroactivamente, no momento e, por vezes, ao longo de um determinado período de tempo (Bowling, 2002). O principal objectivo do estudo de caso consiste em compreender a situação seleccionada para estudo. De acordo com Yin (2003), o estudo de caso pode tecnicamente definir-se como uma investigação empírica que estuda um fenómeno contemporâneo no seu contexto real, especialmente quando as fronteiras entre o fenómeno e o contexto não são claramente evidentes. Por esta razão, beneficia do desenvolvimento anterior de proposições teóricas que conduzirão a compilação de dados e subsequente análise e assenta em fontes múltiplas de evidência. Com efeito, pode ser utilizada uma multiplicidade de métodos de pesquisa, com recurso a métodos de triangulação, para pesquisar de forma intensiva as situações complexas e validar os próprios resultados encontrados (Bowling, 2002). Pope e Mays (2006) referem que, geralmente, os estudos de caso iniciam-se quando uma mudança planeada está a ser implementada no contexto real e se torna relevante perceber o(s) motivo(s) do êxito da mesma ou, ao invés, do seu insucesso, constituindo assim um valor acrescentado. O sucesso de muitas intervenções depende do nível de envolvimento das partes interessadas, pelo que é usualmente necessário atribuir relevância a questões como a colaboração ou o conflito, situações em que as tradicionais abordagens de investigação em serviços de saúde podem revelar-se inapropriadas ou pouco sensíveis. Yin (2003) refere que o estudo de caso constitui a estratégia preferencial quando se pretende responder unicamente às questões como e porquê, em relação a um fenómeno actual no seu próprio contexto, sobre o qual o investigador tem pouco ou nenhum controlo. Considerado como um dos maiores desafios para os investigadores, o estudo de caso consiste numa estratégia de investigação compreensiva (Yin, 2003), que não deve ser confundida com uma pesquisa qualitativa (Denzin e Lincoln, 1994, cit. por Yin, 2003), dado que pode ter por base qualquer combinação de dados quantitativos e 45

46 qualitativos. Um desenho claro do estudo, um percurso metodológico válido e seguro com procedimentos sistemáticos e uma análise justa e imparcial da evidência são aspectos fundamentais para o cumprimento dos objectivos do investigador que opta por esta estratégia. Deste modo, ultrapassa-se a perniciosa possibilidade de falta de rigor, muitas vezes atribuída ao estudo de caso, sendo certo que são aqui determinantes as competências do investigador, na medida em que lhe cabe a responsabilidade de interpretar a informação de forma isenta, objectiva e tanto quanto possível, despreviligiando as suas percepções. Outro dos esclarecimentos frequentemente relatados em relação ao estudo de caso é a possibilidade de generalização científica. Yin (2003) recorda, porém, que a par da experiência científica, ainda que esta parta de um conceito diferente, o estudo de caso é generalizável a proposições teóricas mas não a populações ou universos. Não representa, por isso, tal como as experiências, uma amostra, tendo por objectivo proceder a uma generalização analítica e não a uma generalização estatística (Yin, 2003). Lipset, Trow e Coleman (1956, cit. por Yin, 2003) acrescentam, a este respeito, que o estudo de caso visa uma análise generalizante e não particularizante. Uma terceira apreensão que tem vindo a ser associada ao estudo de caso refere-se à sua longa duração. No entanto, Yin (2003) alerta que esta não será necessariamente uma característica desta estratégia de investigação. O estudo de caso é uma estratégia com contornos muito particulares e que assume um lugar distinto entre os diferentes métodos de investigação. Yin (2003) aponta cinco aplicações diferentes, sendo a mais importante a explicação para as associações causais presumidas entre os acontecimentos da vida real, que são demasiado complexos para investigação de tipo experimental ou baseada em questionários. Pode também ser aplicada para descrever um acontecimento e o contexto real em que o mesmo ocorreu, para ilustrar, de forma descritiva determinados tópicos no âmbito de uma investigação, para explorar situações em que a avaliação dos acontecimentos obteve resultados diferentes ou pouco claros, podendo ainda consistir numa metaavaliação, isto é, um estudo sobre um estudo de avaliação. O estudo de caso deve ser sempre significativo, completo, considerar perspectivas alternativas e apresentar suficientes evidências (Yin, 2003). Nesta medida, o investigador deverá começar por identificar as questões de investigação, que resultam de preocupações quanto às implicações de uma nova política, pelo que, numa fase prévia, deve procurar-se informação que contribua para a identificação ou refinamento das questões de investigação, tal como aconselham Pope e Mays (2006). Neste momento, a revisão de literatura não é um fim em si mesmo, mas uma forma de alcançar um conhecimento mais insightful, de modo a que o investigador fique apto a colocar questões de investigação mais precisas e relevantes. A construção inicial do objecto, considerada a primeira etapa de uma investigação qualitativa indutiva, é geralmente feita a partir da análise de informação empírica, em que se aconselha (Guerra, 2008) a 46

47 simultaneidade entre o processo informativo de pesquisa documental e os contactos com o terreno. Num segundo momento, a recolha sistemática de informação contribuirá para aprofundar essa realidade empírica (com recurso, nomeadamente, a entrevistas e à análise de documentos) e a leitura da bibliografia mais relevante na matéria permitirá uma melhor aproximação à problemática teórica (Guerra, 2008). O passo seguinte consiste na selecção dos métodos a utilizar. Por último, a equipa de investigação abordará a problemática em função dos objectivos do estudo, na tentativa de determinar com a maior abrangência possível as implicações daí resultantes. Yin (2003) recomenda quatro fases para a realização de estudos de caso: 1. Desenho do estudo de caso 2. Condução do estudo de caso: preparação 3. Condução do estudo de caso: recolha da evidência 4. Análise da evidência A metodologia adoptada pelo grupo de investigação seguiu as recomendações propostas pelo autor citado, nomeadamente no que respeita às quatro fases referidas. Foi igualmente estabelecido um protocolo de estudo de caso, no âmbito da segunda fase recomendada por Yin (2003), que contempla os procedimentos e as regras gerais a seguir no momento da prossecução da análise. A sua principal função é aumentar a confiança e validade da investigação e, simultaneamente, servir como guia para a equipa ao longo das várias fases do estudo. DESENHO DO ESTUDO DE CASO Um desenho de estudo estabelece a ligação entre os dados a coligir (e as conclusões a retirar daí) e as questões iniciais do estudo (Yin, 2003), conduzindo, no fundo, o investigador no processo de pesquisa, análise e interpretação. Trata-se de um blueprint da investigação, que integra e permite gerir quatro problemas: que questões estudar, que dados são relevantes, que dados coligir e como analisar os resultados (Philliber, Schwab e Samsloss, 1980, cit. por Yin, 2003). O desenho do estudo trata, fundamentalmente, de uma questão lógica e não logística (Yin, 2003), não se resumindo a um simples plano de trabalho, dado que o seu propósito principal é evitar a todo o custo que a evidência não responda às questões iniciais de investigação. QUALIDADE DO ESTUDO Na aplicação de testes lógicos, têm sido referidos quatro conceitos para aferição da qualidade do desenho do estudo: a fiabilidade, a credibilidade, a confirmatividade e a dependência na informação (US General Accounting Office, 1990, cit. por Yin, 2003). 47

48 De acordo com Yin (2003), o desenho do estudo de caso deverá maximizar quatro condições relacionadas com a qualidade do mesmo, a que correspondem quatro testes que são frequentemente usados para avaliar a qualidade de qualquer investigação social empírica, de que é exemplo o estudo de caso. Para cada condição/teste são igualmente indicadas as técnicas usadas e a fase da investigação em que as mesmas deverão ser aplicadas. Quadro 1: Testes e técnicas para avaliação da qualidade do estudo de caso Testes Técnica do Estudo de Caso Fase da Investigação para Aplicação da Técnica Validade da construção Estabelecendo medidas operacionais correctas para os conceitos em estudo Recurso a fontes múltiplas de evidência Estabelecer ligação entre a evidência Recurso à revisão de informadores chave Recolha de dados Recolha de dados Redacção Validade interna Estabelecendo uma relação causal (apenas para estudos de caso explanatórios ou causais) Proceder à correspondência entre padrões Sustentar a explicação Responder à explicação rival Recorrer a modelos lógicos Análise de dados Análise de dados Análise de dados Análise de dados Validade externa Estabelecendo o domínio em que os resultados do estudo podem ser generalizados Recorrer à teoria nos estudos de caso singles ou Recorrer à lógica da replicação nos estudos de caso múltiplos Desenho do estudo Desenho do estudo Fiabilidade Demonstrando que as operações do estudo podem ser repetidas, com o mesmo resultado Recorrer ao protocolo de estudo de caso Desenvolver uma base de dados para o estudo de caso Recolha de dados Recolha de dados Adaptado de Yin, Com vista a salvaguardar e garantir a qualidade do estudo de caso, bem como a assegurar a verificação das quatro condições acima indicadas, têm vindo a ser desenvolvidos e aplicados os quatro testes e as respectivas técnicas referidas por Yin (2003), nas diferentes fases de investigação a que dizem respeito. QUESTÕES DE INVESTIGAÇÃO Como anteriormente referido, quando interessa ao investigador responder a duas questões centrais, como e porquê, o estudo de caso é uma boa opção. Assim e tendo em conta os objectivos definidos, o presente estudo de caso parte das seguintes questões de investigação: De que forma e por que motivo o sistema tem interiorizado a aprendizagem resultante das sucessivas iniciativas de contratualização? Em que medida se pode considerar que o processo se acha adquirido ou, pelo contrário, ainda em fase de consolidação? PROPOSIÇÕES DO ESTUDO 48

49 Tendo em conta os objectivos estabelecidos para esta fase do projecto de investigação, e mais precisamente, das questões de investigação que lhe subjazem, deve ser definida uma proposição por cada aspecto que se pretenda analisar, de modo a conduzir o estudo no sentido da sua confirmação ou infirmação. Assim, foram definidas as seguintes proposições para o presente estudo: 1. Podem identificar-se várias fases de desenvolvimento do processo de contratualização de CSP em Portugal, nomeadamente, o Projecto Alfa, o Regime Remuneratório Experimental (RRE), os CS nos períodos 1996/2000, 2000/2005 e 2005/2009 e as USF. 2. As diferentes fases do processo de contratualização de CSP em Portugal representaram uma aproximação ao modelo de contratualização em uma ou mais das etapas que o caracterizam em termos conceptuais: identificação de necessidades, estabelecimento de prioridades, verificação da capacidade instalada, negociação, fixação de objectivos e metas, estabelecimento de acordos, monitorização e acompanhamento, avaliação e aplicação de sistema de consequências (incentivos e penalizações), sistemas de informação, reestruturação organizacional interna. 3. As diferentes fases do processo de contratualização de CSP em Portugal influenciaram o espírito e a forma de actuação dos profissionais de saúde, tornando-os mais coesos e empenhados na consecução dos objectivos contratualizados em prol da obtenção de verdadeiros ganhos de acessibilidade, qualidade, efectividade e eficiência. 4. As diferentes fases do processo de contratualização de CSP em Portugal influenciaram o espírito e o modelo de governação, no sentido de um maior empenho na aproximação à contratualização neste nível de cuidados. 5. As USF resultantes da participação anterior no Projecto Alfa ou no RRE resultam actualmente em equipas mais estruturadas, consistentes, coesas e empenhadas no processo de contratulização. 6. As USF com melhores resultados nos inquéritos de satisfação são as que se constituíram anteriormente como Projecto Alfa ou integraram o RRE. 7. As USF que, no âmbito da contratualização, desenvolvem processos de negociação mais agilizados, estruturados e consistentes são as que se constituíram anteriormente como Projecto Alfa ou integraram o RRE. 8. As USF constituídas anteriormente em Projecto Alfa e que recusaram integrar o RRE apresentavam um sentido de equipa elevado. 9. Os CS que participaram nas experiências de contratualização desenvolvidas nos períodos 1996/2000, 2000/2005 e 2005/2009 desenvolvem processos de negociação no âmbito da contratualização ágeis, estruturados e consistentes. 10. O sistema tem interiorizado as sucessivas iniciativas de contratualização, sendo o actual modelo resultado de uma aprendizagem paulatina e de um aperfeiçoamento com base na experimentação. 11. Existem estrangulamentos ao desenvolvimento e adequação do modelo de contratualização, nomeadamente, a deficiência e insuficiência dos sistemas de informação. 49

50 UNIDADES DE ANÁLISE: A LÓGICA DA REPLICAÇÃO A escolha da unidade de análise poderá não ser definitiva, uma vez que os dados coligidos poderão dar lugar à necessidade da sua redefinição (Yin, 2003). A definição da unidade de análise e, em última instância, do estudo de caso encontra-se relacionada com a definição das questões de investigação. Um estudo de caso pode ser único (single) ou múltiplo, sendo estes considerados mais robustos por alguns autores (Herriott e Firestone, 1983, cit. por Yin, 2003), nomeadamente por exigirem procedimentos mais abrangentes e exaustivos. Um estudo de caso pode ainda ser holístico ou contemplar várias unidades de análise incorporadas. Se se estuda a natureza global de uma organização ou de um programa, o estudo de caso designar-se-á holístico, mas se forem estudadas as unidades de análise em particular, chamar-se-á incorporado (embedded). No âmbito desta fase do projecto de investigação, mais precisamente no momento do desenho do estudo, coube a decisão de se realizar um estudo de caso single que incorporasse diferentes unidades de análise ou em alternativa um estudo de caso múltiplo. Tendo a decisão recaído sobre o último, competia também à equipa de investigação optar entre o múltiplo holístico e o múltiplo incorporado, dependendo esta escolha do tipo de fenómeno estudado e das questões de investigação. Neste caso em particular, o modelo considerado mais adequado foi o múltiplo incorporado, na medida em que cada um dos estudos de caso comporta várias unidades de análise. A aplicação do modelo seleccionado implica o recurso à lógica da replicação (não lógica de amostragem, como muitas vezes mal entendida), como acima referido, uma vez que, deste modo, as descobertas originais poderão ser consideradas robustas e merecedoras de uma linha de investigação que lhes dê continuidade ou interpretação. Cada estudo de caso deverá ser cuidadosamente seleccionado e conduzido de modo a que (Yin, 2003): Prediga resultados semelhantes (replicação literal) ou Prediga resultados contrastantes mas por razões previsíveis (replicação teórica) Não é estritamente necessário que os casos a replicar apresentem condições rigorosamente iguais, desde que as diferenças apresentadas não sejam relevantes. De qualquer modo, um dos passos mais importantes dos procedimentos de replicação é o desenvolvimento de um quadro teórico (ou teorético) rico, em que se estabeleçam as condições em que o fenómeno estudado poderá ser encontrado (replicação literal) ou não (replicação teorética). Este quadro teórico constituirá o veículo para a generalização a novos casos (Yin, 2003). Os relatórios de cada estudo de caso deverão posteriormente indicar a extensão da lógica de replicação e por que razão em certos casos houve a predição de determinados resultados, enquanto que noutros casos, foi predita a obtenção de resultados contrastantes. 50

51 Figura 10: Método do estudo de caso Fonte: Yin, Na figura supra verificamos a existência de uma linha a tracejado, que representa o redesenho do estudo de caso, a realizar quando algum dos aspectos verificados implique a reconsideração de algumas das proposições teóricas originais do estudo. Constatada esta necessidade, o processo de investigação deve ser interrompido e concretizada a reformulação, na medida em que esta pode implicar a selecção de casos alternativos ou alterações ao protocolo do estudo de caso. Se assim não fôr, a investigação pode ser acusada de distorcer ou ignorar evidências ou mesmo de seleccionar os dados de modo a forçar a correspondência às proposições teóricas (Yin, 2003). Cabe ainda à equipa de investigação decidir sobre o número de estudos de caso a desenvolver, devendo, para este efeito, reflectir sobre o número de replicações (literais e teóricas) consideradas como necessárias ou suficientes. De certa forma, dependerá da certeza que se pretende obter quanto aos resultados do estudo de caso múltiplo. Quanto ao número de replicações teóricas, este depende da sensibilidade da equipa no que respeita à complexidade no campo da validade externa, anteriormente referido (Yin, 2003). No presente estudo de caso, construiu-se uma matriz com as diferentes etapas e percursos de contratualização, na qual se enquadram as realidades encontradas. 51

52 Figura 11: Matriz do percurso da contratualização dos cuidados de saúde primários em Portugal Alfa RRE USF Alfa - USF - RRE USF - - USF Alfa - - ULS/ACES (2010/2012) CS 1996/2000 CS 2000/2005 (Setúbal e Alentejo) CS 2005/2009 Setúbal - ULS Alentejo - ACES CS 1996/ Em função do exposto e com base na matriz construída, esta investigação assume a forma de um estudo de caso múltiplo incorporado que compreende: Estudo de Caso I: USF provenientes do Projecto Alfa e do RRE Estudo de Caso II: USF provenientes do Projecto Alfa Estudo de Caso III: USF provenientes do RRE Estudo de Caso IV: USF que não tiveram anteriormente qualquer experiência de contratualização Estudo de Caso V: Projectos Alfa que não tiveram continuidade em RRE ou em USF Estudo de Caso VI: CS que participaram em processos de contratualização nos períodos 1996/2000, 2000/2005 e 2005/2009 Estudo de Caso VII: CS em processo de contratualização no período 1996/2000, sem continuidade nos períodos 2000/2005 e 2005/2009 O estudo será conduzido no sentido de obter uma replicação literal entre os estudos de caso I, II, III e VI e uma replicação teórica nos estudos de caso IV, V e VII. As unidades de análise poderão exigir desenhos de estudo e estratégias de recolha de dados ligeiramente diferentes. 52

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