LUCÍOLA SANTOS RABELLO

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1 UNIVERSIDADE DE BRASÍLIA INSTITUTO DE CIÊNCIAS SOCIAIS CENTRO DE PESQUISAS PARA AS AMÉRICAS PROGRAMA DE PÓS-GRADUAÇÃO EM ESTUDOS COMPARADOS SOBRE AS AMÉRICAS DOUTORADO EM CIÊNCIAS SOCIAIS LUCÍOLA SANTOS RABELLO PROMOÇÃO DA SAÚDE: DESAFIO OU ADAPTAÇÃO? A construção social do conceito, de Alma- Ata aos dias atuais, no Brasil e no Canadá. Brasília 2006

2 LUCÍOLA SANTOS RABELLO PROMOÇÃO DA SAÚDE: DESAFIO OU ADAPTAÇÃO? A construção social do conceito, de Alma- Ata aos dias atuais, no Brasil e no Canadá. Tese apresentada ao Programa de Pós-Graduação em Estudos Comparados sobre as Américas do Centro de Pesquisas para as Américas da Universidade de Brasília, para obtenção do título de Doutor em Ciências Sociais. Orientador: Professor Doutor Benício Viero Schmidt Brasília 2006

3 Rabello, Lucíola Santos Promoção da Saúde: Desafio ou Adaptação? A construção social do conceito, de Alma-Ata aos dias atuais, no Brasil e no Canadá/Lucíola Santos Rabello.- Brasília, f. Tese (Doutorado em Ciências Sociais). Programa de Pós-Graduação em Estudos Comparados sobre as Américas. Centro de Pesquisas para as Américas/CEPPAC. Universidade de Brasília, LUCÍOLA SANTOS RABELLO 1. Promoção da Saúde. 2. Atenção Primária à Saúde 3. Medicina. 4. Institucionalismo. 5. Saúde Pública. 6. Estado do Bem-Estar Social. 7. Estado Neoliberal. 8. Cooperação Técnica Internacional em Saúde. 9. Conferências Internacionais da Promoção da Saúde. 10. Ciências Sociais. 11. Comparação Brasil/Canadá. CDU: 301: 614 (043)

4 LUCÍOLA SANTOS RABELLO PROMOÇÃO DA SAÚDE: DESAFIO OU ADAPTAÇÃO? A construção social do conceito, de Alma- Ata aos dias atuais, no Brasil e no Canadá. Tese apresentada ao Programa de Pós-Graduação em Estudos Comparados sobre as Américas do Centro de Pesquisas para as Américas da Universidade de Brasília, para obtenção do título de Doutor em Ciências Sociais. Orientador: Professor Doutor Benício Viero Schmidt Aprovada em 27/11/2006 BANCA EXAMINADORA Prof. Dr. Benício Viero Schmidt-Orientador Doutor em Ciência Política (Stanford University), professor do Doutorado em Estudos Comparados sobre as Américas do Centro de Pesquisas para as Américas da Universidade de Brasília/CEPPAC/UnB Profa. Dra. Lia Zanotta Machado Doutora em Antropologia pela Universidade de São Paulo, professora do Departamento de Antropologia e do CEPPAC/UnB Prof. Doutor Henrique Carlos de Oliveira de Castro-CEPPAC/UnB Doutor em Ciência Política, professor do CEPPAC/UnB. Profa. Doutora Maria Cristina Amorim Doutora em Ciências Sociais pela Pontifícia Universidade Católica, professora da PUC-São Paulo Prof. Doutor Pedro Sadi Monteiro Doutor em Ciências da Saúde pela Universidade de Brasília; Chefe do Departamento de Enfermagem da UnB SUPLENTE Prof. Doutor Danilo Nolasco Cortes Marinho Nolasco/CEPPAC/SOL/UnB

5 A Deus. A meus filhos João, Renée e Fernando Hugo, com amor e alegria. In memoriam: aos meus pais, Fernando e Renée e a meu irmão Rabello.

6 AGRADECIMENTOS Ao Prof. Dr. Benício Viero Schmidt, professor orientador, pela oportunidade do doutorado. A Profa. Dra Lia Zanotta Machado e ao Prof. Dr. Danilo Nolasco Cortes Marinho pelas sugestões durante a Banca de Qualificação do Projeto de Tese. A todos os professores doutores do CEPPAC pelo compartilhamento de seus conhecimentos, principalmente Anna Vicentini F. de Azevedo, Mireya Suarez de Soares, Sonia Maria Ranincheski, Maria das Graças Rua e Elisabeth Cancelli. A todos os demais funcionários do CEPPAC pelo suporte ao doutorado. Às bibliotecárias Fernanda dos Santos Nahuz, Coordenadora do Centro de Documentação da Organização Pan-Americana da Saúde, Representação Brasil; Raquel Machado Santos, Coordenadora de Museu e Biblioteca da Fundação Nacional de Saúde; Janne Cury Nasser, Moema Malheiros Pontes e Cristiany Ferreira Borges da Biblioteca Central dos Estudantes da Universidade de Brasília, por suas acolhidas generosas e a todo momento, quanto a bancos de dados, normalização e documentos recebidos. Aos colegas de doutorado pelo convívio e suporte mútuos. Aos meus pacientes e aos meus alunos, pela oportunidade de crescermos juntos. Aos amigos de ontem, de hoje, aos de sempre e aos que virão.

7 RESUMO Análise da construção social do conceito de Promoção da Saúde, de Alma-Ata aos dias atuais, comparação entre Brasil e Canadá. São discutidos os termos relacionados à Promoção da Saúde e a importância do tema para a área da saúde atualmente. Relaciona-se a Promoção da Saúde, com vistas à qualidade de vida, com um novo paradigma em contraposição ao paradigma flexeneriano, ainda predominante. O marco de análise é a proposta canadense para a Promoção da Saúde, sua evolução até à Carta de Ottawa, a tradução nas políticas públicas de saúde do Brasil e do Canadá, no âmbito dos ministérios da saúde. O contexto da análise é o escopo das conferências internacionais sobre o tema e os acordos firmados na Organização Pan-Americana da Saúde/Organização Mundial da Saúde. A história da Medicina inscrita no processo civilizatório e a da saúde pública como decorrência da configuração do Estado e a relação entre medicina e saúde pública. O campo da Promoção da Saúde com distintas perspectivas teóricas e práticas. Apresentação de um quadro internacional da Promoção da Saúde com a discussão dos aportes dessa proposta em países selecionados e a comparação entre Brasil e Canadá, apresentando-se a configuração da saúde pública e da Promoção da Saúde, em cada um dos países, para em seguida realizar-se a comparação. Palavras-chave: Promoção da Saúde. Atenção Primária à Saúde. Medicina. Institucionalismo. Saúde Pública. Estado do Bem-Estar Social. Estado neoliberal. Cooperação Técnica Internacional em Saúde. Conferências Internacionais da Promoção da Saúde. Ciências Sociais. Comparação Brasil/Canadá.

8 ABSTRACT Analysis of the social development of the concept of Health Promotion, from Alma-Ata to the present, comparison between Brazil and Canada. Discussed are the terms related to the promotion of health and the importance of the subject to the area of health at the present. The promotion of health is correlated with consideration to quality of life, with a new paradigm counter posed to the flexenerian paradigm that is still predominant. The landmark of analysis constitutes the Canadian proposal for health promotion, your development until the Ottawa s Charter, the application in the public health policies in Canada and in Brazil, within the context of the ministries of health. The context of the analysis is the aim of the international conferences about the subject and about the signed agreements at the Pan-American Health Organization/World Health Organization. The history of Medicine inscribed into the civilizing process and the history of public health as a function of the consequence of the configuration of the State, and the relationship between medicine and public health, are discussed. The field of the promotion of health from distinct theoretical and practical perspectives is analyzed. Presentation of an international picture of health promotion with concomitant discussion of the arrival of this proposal in selected countries and the comparison between Brazil and Canada, while presenting the public health configuration and the promotion of health, in each of these countries, in order to subsequently bring about the comparison. Keywords: Health Promotion. Primary Health Care. Medicine. Institutionalism. Public Health. State of Social Well Being. Neoliberal State. Technical Cooperation in the Health Sector. International Health Promotion Conferences. Comparison between Brazil and Canada.

9 LISTA DE QUADROS Quadro 1-Síntese da comparação das variáveis analisadas, BRASIL e CANADÁ Quadro 2-Síntese da comparação da Promoção da Saúde, BRASIL e CANADÁ Quadro 3-Tipo de sistema em relação à APS/Promoção da Saúde Quadro 4-Financiamento em relação à APS/Promoção da Saúde Quadro 5-Tipo de profissional que atua na APS/Promoção da Saúde Quadro 6-Atuação de especialistas na APS/Promoção da Saúde Quadro 7-Relação entre honorários dos generalistas e especialistas na APS/Promoção da Saúde Quadro 8-Existência de co-pagamentos pelos pacientes na APS/Promoção da Saúde Quadro 9-Existência de cadastro de pacientes na APS/Promoção da Saúde Quadro 10-Exigências para cobertura 24 horas na APS/Promoção da Saúde Quadro 11-Força dos Departamentos Acadêmicos de Medicina da Família Quadro 12-Organização da APS/Promoção da Saúde por área geográfica definida Quadro 13-Unidade mais comum para a prática de APS/Promoção da Saúde Quadro 14-Reembolso dos médicos da APS/Promoção da Saúde Quadro 15-Reembolso por especialistas na APS/Promoção da Saúde Quadro 16-Atenção dos generalistas para pacientes hospitalizados na APS/Promoção da Saúde Quadro 17-Especialistas restritos aos hospitais na APS/Promoção da Saúde Quadro 18-Atenção Primária à Saúde como primeiro contato na Promoção da Saúde Quadro 19-Adscrição da população na APS/Promoção da Saúde Quadro 20-Integralidade da atenção na APS/Promoção da Saúde Quadro 21-Coordenação na Atenção Primária à Saúde/APS/Promoção da Saúde Quadro 22-Centralização na família na APS/Promoção da Saúde Quadro 23-Participação da comunidade no planejamento da APS/Promoção da Saúde

10 SUMÁRIO LISTA DE QUADROS INTRODUÇÃO: Como abordamos a Promoção da Saúde CAPÍTULO 1: A Medicina como Instituição Social Medicina: Construção do Saber e Contexto Da Instituição Social Médica: em busca da sua afirmação A Boa Sociedade como possibilidade da Promoção da Saúde A crise do Estado A Modernidade CAPÍTULO 2: Saúde Pública e o campo da Promoção da Saúde Saúde Pública: Conceito e Desenvolvimento O Campo da Promoção da Saúde Eqüidade como princípio fundamental Qualidade de vida, intersetorialidade e política pública O Estado Neoliberal A Sociedade civil e a Cidadania A Cooperação Técnica Internacional em Saúde CAPÍTULO 3: Estudo Comparado Brasil e Canadá Variáveis utilizadas e seus significados para esta comparação Acordos das conferências e da OPAS/OMS sobre Promoção da Saúde A Saúde Pública e a Promoção da Saúde no Brasil A Saúde Pública e a Promoção da Saúde no Canadá Resultados da Comparação propriamente dita CAPÍTULO 4: Quadro sinótico internacional da Promoção da Saúde Estado da arte da pesquisa sobre a disciplina Medicina da Família Perspectivas da cooperação técnica em Promoção da Saúde pela OMS Pesquisas relacionadas à Atenção Primária da Saúde/Promoção da Saúde Utilização da APS como base da Atenção à Saúde ofertada Dados de Sistemas Nacionais de Saúde com base na APS/Promoção da Saúde Satisfação da população com seus Sistemas de Saúde CONCLUSÕES Conclusões gerais Conclusões sobre Brasil e Canadá Conclusões finais REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS...163

11 10 1 INTRODUÇÃO: COMO ABORDAMOS A PROMOÇÃO DA SAÚDE A Promoção da Saúde é uma proposta de política pública mundial, contemporânea, na saúde pública e disseminada pela Organização Mundial da Saúde a partir de O objetivo geral desta tese, neste sentido, foi analisar como o Brasil e o Canadá incorporaram a proposta de Promoção da Saúde ratificada pelos estados-membros em Ottawa em 1986 em suas políticas públicas de saúde no âmbito dos ministérios de saúde, considerando que tipo de configuração de Estado tais propostas refletem. O objetivo específico foi compreender como se deram as incorporações dos conceitos de participação social, intersetorialidade, de forma de gestão e qualidade de vida presentes na proposta de Promoção da Saúde, assinada na Carta de Ottawa em 1986, nas políticas públicas de saúde do Brasil e do Canadá. No caso do Brasil, a análise centrou-se na proposta do Sistema Único de Saúde/SUS, ao se considerar como no SUS aparecem estes conceitos. No caso do Canadá, analisamos os diversos documentos originários da proposta e de sua evolução. Analisam-se as propostas específicas de política pública de Promoção da Saúde, nos dois países, como também os componentes conceituais da proposta de Promoção da Saúde, teoricamente e em suas apropriações pelos dois países sob estudo. A proposta da Promoção da Saúde aprovada em Ottawa, na Primeira Conferência Internacional sobre Promoção da Saúde, 1986, constitui-se em um novo paradigma. Transcrevendo Kuhn: considero paradigmas as realizações científicas universalmente reconhecidas que, durante algum tempo, fornecem problemas e soluções modelares para uma comunidade de praticantes de uma ciência (KUHN, 1992). O paradigma que está sendo questionado com a Promoção da Saúde é o flexeneriano, que se expressa através do individualismo, da especialização, da tecnologização e do curativismo na atenção à saúde, predominantes nas práticas de saúde. A importância deste estudo deve-se à discussão em torno da conflagração de um novo paradigma em saúde, da incorporação dos conteúdos sociais nesta nova abordagem, como uma tentativa efetiva dos atores sociais de ampliarem a apropriação da interdisciplinaridade em seu processo de trabalho cotidiano, por um lado. Por outro, tais discussões também possibilitam a compreensão de que o tema da saúde é social e não somente uma questão técnica e está diretamente relacionado com a forma de sociedade e de Estado. saúde pública: Como afirma Sigerist, 1964, ao propor a inclusão do tema social nas discussões e práticas da a saúde promove-se proporcionando condições de vida decentes, boas condições de trabalho, educação, cultura física e formas de lazer [...] que se logra com o esforço coordenado de políticos, setores sociais e empresariais, educadores e médicos, cabendo a estes últimos, definir normas e fixar estandares (FERREIRA, José R. 2002, p.3)

12 11 Trata-se, portanto, de um processo que transcende a medicina stricto sensu, pois pode permitir entender o tema no seu contexto societário, de relações políticas e, dessa forma, nas suas implicações institucionais como as políticas públicas, o Estado. Sigerist é considerado o mais importante precursor da Promoção da Saúde, em sua acepção atual, inclusive por sua indicação da importância da intersetorialidade para a saúde (FERREIRA, José R. 2002). Cabe destacar que a Promoção da Saúde foi primeiramente implantada em países como Canadá, Estados Unidos, Reino Unido, Austrália, Nova Zelândia, Bélgica, dentre outros. Uma das características marcantes é ter sido implementada originariamente nestes países, considerados desenvolvidos e somente na década de 90 é que se tem a implantação da Promoção da Saúde nos demais países. As discussões iniciais naqueles países deram-se em torno dos altos custos da atenção à saúde sem uma correspondência de melhoria do quadro sanitário da população. Centravam-se no dilema da alocação de mais recursos para a saúde ainda que tais recursos fossem vencidos pelas condições de saúde da população, devido ao envelhecimento da população e o agravamento das patologias crônico-degenerativas. Essa implantação começa com as proposições de mudanças de estilos de vida. Como uma primeira tentativa de resposta, podemos apontar que o esforço econômico do Estado na saúde não estava sendo eficaz, na conjuntura desses países, ainda que suas sociedades tivessem boas condições materiais e de infra-estrutura. Não basta promover políticas de atendimento de saúde se não há a correspondência em qualidade de vida, como entende Amartia Sen. O paradigma da Promoção da Saúde aprovado na Carta de Ottawa, como campo conceitual, metodológico e instrumental, ainda em desenvolvimento, traz, em seus pilares e estratégias, potenciais de abordagem dos problemas de saúde. Assume a saúde em seu conceito amplo, pauta a discussão sobre qualidade de vida e pressupõe que a solução dos problemas está no potencial de contar com parceiros e a mobilização da sociedade. Trabalha com o princípio de autonomia dos indivíduos e das comunidades, reforça o planejamento e o poder local. Para abordar esta discussão sobre a Promoção da Saúde não como uma normalização do conhecimento científico da saúde, mas como um conceito social, a noção de campo de Bourdieu é relevante para nosso estudo porque nos auxilia na compreensão das múltiplas interações sociais, mesmo que possam ser estudadas separadamente. O campo da saúde possui características que lhes são específicas, mas absorve as influências de todos os outros campos da realidade social. Segundo esse autor, há uma cultura dominante que integra a sociedade, de modo simbólico, e desta forma legitima a ordem estabelecida por ela. Isso se daria pelas distinções demarcadoras das hierarquias carregadas de ideologias que servem interesses particulares, ainda que apresentados como universais e comuns ao conjunto dos grupos sociais envolvidos. Esta integração é simbólica porque há uma falsa consciência das classes dominadas, pois esse efeito ideológico dá-se através da dissimulação da função de divisão entre o que é comunicado

13 12 e seus instrumentos de distinção, diferenciação, o que compele todas as culturas a definirem-se pela sua distância em relação à cultura dominante (BOURDIEU, 1989, p. 10). Nesse sentido, a existência de um campo de produção especializado é condição do aparecimento de uma luta entre a ortodoxia (ordem estabelecida como natural) e a heterodoxia. O conceito de campo distingue-se por delimitar um conjunto de práticas sociais em relação à consecução de determinados interesses que configurarão um espaço social conflitivo. O poder está invisível, por ser simbólico e definido por meio de uma relação determinada, entre os que exercem o poder e os que lhe estão sujeitos. Essa interação ocorre na própria estrutura do campo em que se produz e se reproduz a crença na legitimidade das palavras e daqueles que as pronunciam. O que permite obter o equivalente daquilo que é obtido pela força, física ou econômica, graças ao efeito específico da mobilização (BOURDIEU, 1989, p. 14). Assim, duas perguntas nortearam a tese: 1. Quais os enunciados de Promoção da Saúde nas políticas públicas de saúde do Brasil e do Canadá? 2. Que tipos de configuração de Estado estes enunciados expressam? Tais perguntas justificam-se porque acreditamos que o nível de organização social-estatal está relacionado ao modo de incorporar a Promoção da Saúde na política geral de produção social. Em síntese, trata-se de interrogar se a apropriação de um mesmo conceito em saúde pública, sua construção social, é diversa em diferentes países, apesar de adotarem por definição o estabelecido pela Carta de Ottawa, O conceito de enunciado que estamos utilizando nesta tese é resultado da produção discursiva, levando-se em conta o contexto em que ocorreu (FERREIRA, 1986). A delimitação do estudo é a comparação das definições da Promoção da Saúde pelos ministérios da saúde do Brasil e do Canadá, traduzidas nos enunciados de suas políticas públicas. O período de tempo enfatizado no estudo é de 1978 aos dias atuais, ainda que a revisão histórica aqui apresentada seja de um período mais abrangente, em busca de maior compreensão de todos os contextos relacionados. Analisamos também, em relação às diretrizes políticas acordadas pelos dois países no âmbito da Organização Pan-Americana da Saúde/OPAS/ Organização Mundial da Saúde/OMS, por meio da assinatura dos acordos firmados durante as Assembléias da Organização Pan-Americana da Saúde 1. A inserção da Promoção da Saúde, no escopo das Ciências Sociais, demandando este aprofundamento do conhecimento, leva necessariamente a várias abordagens diferenciadas, o que torna esse tema bastante controvertido. Para alguns cobre a totalidade dos serviços sanitários, para outros é sinônimo de prevenção, para outros é um campo de saúde que delimita um novo paradigma. Para nós, no entanto, a Promoção da Saúde pode ser entendida como um processo em construção 1 A capacidade da OPAS como organismo intergovernamental é a de formular políticas com um nível de generalidade que possa captar a aprovação dos países membros, e a partir dessas assinaturas dos acordos, estes passam a ser linhas condutoras e suas aplicações dependerão das decisões dos países; portanto, os acordos inicialmente firmados representam somente os primeiros passos rumo a suas implementações.

14 13 da saúde pública, na realidade social 2, o que não impede, porém, de buscarmos explicações e respostas para a comparação de seus enunciados no Brasil e no Canadá, e de considerarmos que se trata, de fato, da construção de um novo paradigma para a saúde. Consideramos que a medicina para ser exercida em sua expressão mais inclusiva necessita utilizar conhecimentos próprios da antropologia, da sociologia, da ciência política e da filosofia, sobretudo na busca de transformar a realidade social por meio do proposto no enunciado da Promoção da Saúde, como expressão de qualidade de vida. O foco de atenção da tese está na construção sociológica, no entanto, para Giddens e Turner: não se deve considerar a teoria social propriedade de nenhuma disciplina, pois as questões referentes à vida social e aos produtos culturais da atividade humana permeiam as ciências sociais e as humanidades, e no caso em estudo, a própria medicina, em sua vertente da saúde pública (GIDDENS e TURNER, 1999, p ). Em Karl Mannheim, 1986, encontramos a sustentação de que nenhuma análise sociológica será definitiva e ou abarcará a abrangência do fenômeno social sob estudo, de uma forma que gere um consenso por parte dos que a analisarão. Isso ocorre devido à perspectiva de análise da realidade ser diferenciada para os diferentes atores sociais. Discutimos duas tendências no desenvolvimento desta tese: a de campo de saúde e a de prevenção, correspondendo aos dois paradigmas, o que inclui o conceito de qualidade de vida e o flexeneriano, respectivamente. Nossa intenção não é a discussão filosófica dos paradigmas, mas situar a Promoção da Saúde nestas duas vertentes, como proposta de atuação na atenção à saúde. Em 1978, a Declaração de Alma Ata 3 é um marco, pois estabelece a proposta da Atenção Primária à Saúde. Essa declaração amplia a visão do cuidado à saúde: sai da visão hierárquica do conhecimento especializado da saúde (do médico principalmente, e de todos os outros profissionais da equipe de saúde) e incentiva o envolvimento da população (como paciente, individualizado, e como população). Supera o campo da atenção convencional dos serviços de saúde, valorizando a atenção primária como componente central do desenvolvimento humano. Dessa forma ressalta os fatores necessários para propiciar a qualidade de vida e o direito ao bem-estar social. Firma o compromisso da meta de Saúde para Todos no ano 2000, ao tempo em que estabelece que esta possibilidade dá-se através da estratégia de Atenção Primária à Saúde. A compreensão do termo Atenção Primária à Saúde pela Organização Mundial da Saúde/OMS, é a assistência sanitária baseada em métodos e tecnologias práticos, cientificamente fundados e socialmente aceitáveis, a um custo que a comunidade e o país possam suportar. Sob 2 Realidade social, conceito weberiano, como atuação humana dotada de sentido, substituindo as noções de causa e função, com um caráter limitado e relativo da objetividade, ao reconhecer que esta não pode ser fundada em valores culturais universais, mas naqueles valores que, em uma determinada época, tornam-se dominantes (BLANCO, 2004). 3 A Declaração de Alma Ata é produto da Conferência do mesmo nome, pois foi realizada nesta cidade da ex-união das Repúblicas Socialistas Soviéticas/URSS, com a presença dos Estados-Membros da Organização Mundial da Saúde, para redirecionar as atividades do setor saúde, com vistas às correções das desigualdades sociais dela decorrentes. MAHLER, 1981.

15 14 essa forma de atender a população, todos os membros da comunidade deveriam ter acesso à atenção primária à saúde e todos deveriam participar dela. Ademais do setor sanitário, devem estar implicados também outros setores relacionados com a saúde, tais como educação, habitação, trabalho, saneamento, entre outros. Dessa forma, a Atenção Primária à Saúde está estreitamente vinculada com a Promoção da Saúde e a prevenção de enfermidades. Em síntese, a Atenção Primária à Saúde não abandona a dimensão setorial, técnica, mas inclui outras dimensões. Outra vertente, ademais daquela da OMS, considera que a Atenção Primária à Saúde é uma atenção de primeiro contato que assume uma responsabilidade longitudinal em relação ao cidadão, esteja este enfermo ou não, e que é o elemento integrador dos aspectos físicos, psicológicos, sociais da saúde. Um autor importante para esta abordagem é Mário Testa, Cabe ressaltar que essa vertente só acontece se houver o entendimento do pessoal de saúde sob esse aspecto e a população fizer o movimento de entrar em contato com o serviço, independente de estar enferma ou não. Isto requer mudanças na intervenção do Estado e, também, mudanças de entendimento da própria população sobre a saúde. A atuação do Estado deveria ser mais educativa e informativa do que apenas ressaltar as características da doença e da tecnologia, por exemplo. Em um plano mais resolutivo de processo não haverá mudanças significativas se houver apenas mudanças no Estado e ou somente pela população. Nesse sentido a Atenção Primária à Saúde implica em acessibilidade, cobertura global, responsabilidade, coordenação, e continuidade 4. Além disso, implica também em atender aos requerimentos epidemiológicos 5 das populações, o que pode significar que em uma determinada área com predomínio de casos de complicações cardiológicas, seja parte da Atenção Primária à Saúde, um centro de cardiologia com tecnologia de ponta. O conceito de saúde pública (STARFIELD, 1992) não pode estar restrito aos serviços de saúde, pois são requeridas as transformações políticas, sociais, econômicas, imprescindíveis à configuração do bem-estar social. Sendo a eqüidade o elemento central desse conceito de saúde, e não o desenvolvimento econômico, é necessário pensar em uma justiça distributiva para o alcance da meta proposta de saúde para todos, retomando o desenvolvimento, como proposta global e incluindo saúde e educação como prioridades. 4 Acessibilidade, segundo Andersen et alli, é o meio através do qual o paciente consegue ingressar no sistema de atenção à saúde e continuar freqüentando de acordo com suas necessidades de atenção; cobertura global é a capacidade do pessoal de saúde para atender a maior parte dos casos que se apresentam na população a qual servem. Publicación Científica nº 534, OPAS, Responsabilidade é a possibilidade de prever os efeitos do próprio comportamento e de corrigi-lo com base em tal previsão. Constituição Federal, Brasil, 1988 e ABBAGNANO, 1999, p.855. Coordenação é o processo de ordenação metódica no uso de todos os recursos demandados pelas atividades da área da saúde e suas áreas correlatas. SONIS, 1983, p.319. Continuidade social é a permanência de certos elementos, motivos ou fatores entre as várias fases do processo social. ABBAGNANO, 1999, p Epidemiologia é a especialidade de saúde que estuda a ocorrência dos agravos nas populações. Este tipo de análise da atenção primária à saúde está em textos de Navarro, neste caso se estaria percebendo a atenção primária como primeira e não como a mais simplificada. NAVARRO, 1984.

16 15 Nessa perspectiva de raciocínio, a definição de saúde da Organização Mundial de Saúde é um estado de completo bem-estar físico, mental e social e não meramente a ausência de doença e debilitamento (DOCUMENTO OMS, Constituição da Organização Mundial da Saúde, 1948). Essa definição é uma primeira tentativa de superação da perspectiva de saúde apenas como conhecimento científico aplicado. E essa proposta de ampliar o entendimento da atenção à saúde para além da técnica, estrutura-se com o Relatório Lalonde, 1974, cujo marco é o questionamento da política pública de saúde canadense de investir seus recursos prioritariamente em serviços assistenciais aos agravos de saúde, desconhecendo os fatores sociais que causam estes agravos. Marc Lalonde, então Ministro de Saúde e Bem-Estar do Canadá, publica o documento de trabalho A New Perspective on the Health of Canadians. A Working Document, Ottawa: Información de Canadá; em 1974, no qual reconhece que a análise do campo da saúde apresentava um problema fundamental que consistia na carência de um quadro conceitual comum que permitisse separar seus componentes principais. Essa carência tornava difícil comunicar-se adequadamente ou desagregar o campo da saúde em segmentos flexíveis que se prestassem à análise e à avaliação. Para Lalonde, existia uma necessidade premente de organizar os milhares de fragmentos em uma estrutura ordenada, que fosse, por sua vez, intelectualmente aceitável e suficientemente simples, de modo que permitisse rapidamente localizar todas as idéias, problemas ou atividades relacionadas com a saúde: necessitava-se de uma espécie de mapa do território da saúde. Este conceito contempla a decomposição do campo da saúde em quatro componentes amplos: biologia humana, meio ambiente, estilo de vida e organização da atenção à saúde (LALONDE, 1983, p. 3-6). A aplicação da proposta de Lalonde mostrou-se polêmica, recebendo críticas sobre a possibilidade de culpar os próprios pacientes (victim blaming) de suas enfermidades porque colocou todo o foco na transformação dos estilos de vida. Nesse sentido, o enfoque adotado foi essencialmente behaviorista, associado à educação para a saúde, levando à criação do Departamento de Promoção da Saúde no Ministério da Saúde e Bem-Estar. O ministro Jack Epp, que substituiu Marc Lalonde, acata as críticas, extingue esse Departamento do Ministério e convoca a Primeira Conferência Internacional de Promoção da Saúde, no que é apoiado pela Organização Mundial da Saúde. Esta conferência, realizada em Ottawa, tinha como objetivo, ajustar a política de saúde canadense à prática dos preceitos de Alma-Ata. Dessa forma, a Carta de Ottawa, produto dessa conferência, redefine a Promoção da Saúde no âmbito ampliado acima referido, pois incorpora a estratégia da Atenção Primária à Saúde, a intersetorialidade, a participação social, o empowerment e a reorientação dos serviços assistenciais (FERREIRA, José R. 2002). No início da década de 80 (KICKBUSCH, 1977), o Canadá era o único país que dispunha de uma Direção Geral de Promoção da Saúde com relatos de que projetos com participação da sociedade teriam tido êxito. Isso possibilitou um trabalho de cooperação entre a Organização Mundial da Saúde, através da Oficina Regional da Europa, que postulou que a Promoção da Saúde era muito

17 16 mais abrangente que a educação em saúde, culminando com a criação de um Programa denominado Promoção da Saúde em Foi produzido um Documento de discussão sobre o conceito e os princípios da Promoção da Saúde, que a definiu como o processo que permite às pessoas adquirir maior controle sobre sua própria saúde (KICKBUSCH, 1977). Essa perspectiva deriva de um conceito de saúde significando a magnitude em que um indivíduo ou grupo, podem, por um lado, realizar suas aspirações e satisfazer suas necessidades e, por outro, mudar seu entorno ou enfrentá-lo. A saúde é, portanto, considerada um recurso aplicável à vida cotidiana e não como o objetivo dessa vida; é um conceito positivo 6 que se apóia nos recursos sociais e pessoais e também na capacidade física. da Saúde: Nesse documento da OMS, foram propostos cinco princípios fundamentais para a Promoção 1. A Promoção da Saúde afeta a população em seu conjunto no contexto de sua vida diária e não se centra nas pessoas que correm o risco de sofrer determinadas enfermidades; 2. A Promoção da Saúde pretende influir nos determinantes causais ou causas das doenças; 3. A Promoção da Saúde combina métodos ou enfoques distintos, porém complementares; 4. A Promoção da Saúde orienta-se claramente a conseguir a participação concreta e específica da população; e 5. Os profissionais de saúde, particularmente no campo da atenção primária, devem desempenhar um papel de grande importância na defesa e facilitação da Promoção da Saúde. Foram também propostas cinco áreas temáticas, quais sejam: 1. Acesso à saúde, o ingresso e a permanência no sistema de saúde; 2. Desenvolvimento de um entorno facilitador da saúde, o ambiente das pessoas propiciando saúde, desde o mais restrito até o meio ambiente propriamente dito; 3. Reforço das redes e apoios sociais, comunicação entre as pessoas e organizações com vistas à saúde; 4. Promoção dos comportamentos positivos para a saúde e das estratégias de enfrentamento adequadas, um objetivo essencial para a Promoção da Saúde, estilos de vida saudáveis; e 5. Aumento dos conhecimentos e difusão da informação relacionada com a saúde, em condições de entendimento para todos os interessados. 6 Um estado positivo de saúde está mais relacionado com o progresso pessoal que com a simples resolução de problemas. O estudo do estado positivo de saúde transcende claramente a preocupação tradicional da Medicina por preservar e restaurar a saúde. NUTBEAM, Don. Publicación Científica nº 534, OPAS, 1992.

18 17 Dois anos depois, foi elaborado um documento, ratificado pelos representantes dos países, presentes à Primeira Conferência Internacional sobre Promoção da Saúde, em 1986, realizada no Canadá, chamado a Carta de Ottawa, já referida. Esta carta coloca a Promoção da Saúde como um campo da Saúde Pública, estabelecendo as bases para seu desenvolvimento conceitual e para o surgimento de experiências políticas e de intervenções no mundo inteiro. Esta conferência representa o marco da Promoção da Saúde como possibilidade de política pública para todos os países no âmbito da Organização Mundial da Saúde/Organização Pan- Americana de Saúde. A meta de Saúde para Todos no ano 2000, adotada na Conferência de Alma- Ata, passa a ser chamada apenas de Saúde para Todos sem um período de tempo determinado. Essa meta Saúde para Todos torna-se, ao longo de todos esses anos, um imperativo ético, social e político (FRANCO, 2000). A partir dessa formulação pode-se levantar o questionamento sobre como colocar em prática este desafio. A meta de Saúde para Todos no ano 2000 foi política de saúde predominante no último quartel do século XX (COHEN, 2001). Essa meta em momentos foi concebida como estratégia, em outros, como objetivo que se circunscreveu em compromissos pontuais, sendo parte de uma política mundial da saúde, em que pese os diferentes entendimentos e utilizações do conceito pelos países. Como essa meta não se cumpriu no prazo proposto inicialmente, ano 2000, a OMS observando a boa aceitação, pelos países, da Carta de Ottawa, adota a Promoção da Saúde considerando que ela ajustava a idéia de promoção aos preceitos da Atenção Primária à Saúde. Principalmente os de políticas intersetoriais e de participação social. Assim, pôde ser desenvolvida uma continuidade da Declaração de Alma-Ata sem, no entanto, voltar-se ao criticismo inicial do não cumprimento da Meta de Saúde para Todos no Ano 2000, como se pode concluir analisando-se todos os documentos elaborados nas conferências que se seguiram (FERREIRA, José R. 2002), conforme explicitado no capítulo 3 desta tese. São muitas as análises sobre a meta Saúde para Todos no Ano 2000, inclusive as que se referem às metas especificadas no documento-base, ainda que centradas nos aspectos mínimos e quantitativos. Uma delas relaciona o não cumprimento da proposta no prazo estipulado, fundamentalmente, porque as políticas intersetoriais e a participação social foram tomadas como retórica e pouco desenvolvidas, pois os dirigentes da saúde, por influência do pensamento médico flexeneriano, fixaram-se nos pontos da Declaração de Alma-Ata, mais ajustados ao processo usual do trabalho médico (FERREIRA, José R. 2002). Pode-se dizer que ocorreu o cumprimento técnico de muitos dos indicadores propostos, muitas vezes por inércia das tendências anteriores, mas também pelo compromisso com um modelo alternativo mais justo para a humanidade (FRANCO, 2000). A Promoção da Saúde, como referido anteriormente, foi adotada majoritariamente nos países desenvolvidos. A partir de 1994, começa a estar incluída na agenda da saúde pública dos países da América Latina, ampliando as possibilidades dos serviços públicos de responder aos problemas de saúde em toda sua complexidade. A formulação de políticas, a implementação de intervenções e os

19 18 debates acadêmicos evidenciam o potencial de construção de uma proposta de Promoção da Saúde nos países da América Latina, a partir de suas próprias condições, problemas e potencialidades. Estas novas incorporações implicam em considerar que a crise dos modelos de atenção à saúde é parte de uma crise global, a crise da modernidade. Segundo Giddens, a modernidade pode ser entendida como aproximadamente equivalente ao mundo industrializado desde que se reconheça que o industrialismo não é sua única dimensão institucional. Trata-se de relações sociais implicadas no uso generalizado da força material e do maquinário no processo de produção. Num sentido muito geral refere-se às instituições e modos de comportamento estabelecidos pela primeira vez na Europa depois do feudalismo, mas que somente no século XX tornaram-se mundiais em seu impacto (GIDDENS, 2002, p.21). A perspectiva dessa crise de modernidade remete-nos a um outro ponto: as diferentes formas de olhar e explicar a realidade social. Para Marcel Mauss 7, a sociologia é uma disciplina que tanto pode abarcar uma visão geral da realidade coletiva, quanto pode ser uma análise profunda, tão completa quanto possível. Nesse caso, obrigar-se-ia a estudar o detalhe com uma fonte de exatidão tão grande quanto àquela do historiador. Para esse autor, pode-se dizer que toda explicação sociológica está contida dentro de uma dessas três situações seguintes: ela liga uma representação coletiva a outra representação coletiva, ela liga uma representação coletiva a um fato da estrutura social como a sua causa; ou ela liga os fatos da estrutura social a fatos das representações coletivas que lhes são determinadas. Consubstanciadas por este autor, assumimos que a explicação sociológica é independente de toda metafísica. Deve-se levar em consideração, porém, as representações coletivas na dimensão de crenças e valores da população. Considerando-se a saúde, e em particular, a construção social da Promoção da Saúde, objeto desta tese, a orientação sociológica requer uma clara distinção conceitual entre a compreensão da doença como um fenômeno natural e a doença em termos da configuração da vida humana em uma dada sociedade. Esta última muda com o tempo e as circunstâncias. Segundo Adam e Herzlich, 2001, a primeira análise sociológica sobre a doença e a Medicina na sociedade contemporânea, definindo o papel social do médico e do doente ocorreu em 1948, pelo sociólogo americano Talcott Parsons. Depois dele, vários outros sociólogos trataram do tema, tais como: Robert King Merton, August Hollingshead, Renée Fox, Howard Becker, Erving Goffman, Elliot Freidson, Anselm Strauss e outros. Os resultados alcançados são considerados importantes para a compreensão de problemas e processos sociais mais gerais. 7 MAUSS, Marcel. A category of the human mind: the notion of person; the notion of self. In: The category of the person. Anthropology, philosophy, history. Edited by Michael Carrithers, Steven Collins, Steven Lukes. 25p.

20 19 Seguindo a argumentação dos autores, no sentido de que a doença e a morte não são exclusividades da biologia, é referido um texto de Marcel Mauss, de 1926, no qual este afirma que o efeito físico provocado no indivíduo pela idéia da morte é construído coletivamente. Mauss estudou sociedades tradicionais da Austrália e Nova Zelândia, demonstrando que o desrespeito às regras sociais pode levar um indivíduo à morte. Apesar desse exemplo ter sido verificado em sociedades ditas tradicionais, a interação entre o orgânico e o social não deixa de ser menos marcante nas sociedades ocidentais modernas. Não somente as doenças variam de acordo com as épocas e as condições sociais como também podem ser definidas em termos sociais. A natureza e a distribuição da doença, as interações entre processos orgânicos e sociais, o reconhecimento das sociedades sobre o estar doente e ou saudável, divergem socialmente. Nesse sentido, saúde e doença não são apenas estatísticas, pois trazem em si julgamentos de valor, considerando-se que em qualquer sociedade, a doença é indesejável. Para Georges Canguilhem, filósofo: é necessário olhar além do corpo para determinar o que é normal para este mesmo corpo. Ele entende que a saúde é definida pela capacidade humana de coexistir em seu ambiente, não somente físico, mas também social: O ser vivo não vive em meio a leis, mas entre seres e acontecimentos que diversificam essas leis. Sob essa análise, saúde e doença responderão às transformações do meio ambiente; às inserções das pessoas socialmente, tanto em suas famílias, como nas atividades de trabalho; constituindo estados sociais. Da mesma forma, responderão às ações das políticas públicas, do saber e da prática médicos, por sua vez calcados nas configurações do Estado (ADAM e HERZLICH, 2001). Definindo saúde nessa perspectiva, podemos dizer que a saúde é uma categoria resultante da interação do homem como ser biológico, social, no contexto das organizações sociais, em cada momento histórico dado, expressando o nível de bem-estar físico, mental e social do indivíduo, da família, do coletivo de trabalho e da comunidade. Assumimos então que a saúde é um valor universal, de defesa da vida, da cidadania e por isso não pode ser tratada como mercadoria, não sendo um valor que possa depender de políticas de mercado (LEWIS, 1987). Tampouco é um setor isolado da realidade dos países, sofrendo, portanto, todos os efeitos das políticas governamentais. Apesar disso, o conceito de saúde como oposição à doença ainda está profundamente enraizado na sociedade ocidental e na prática médica/da saúde. No entanto, esta contraposição saúde-doença pode ser problemática, uma vez que não existe saúde como sinônimo de cura definitiva, pois à luz de um sistema de diagnóstico moderno e científico, sempre será possível que se encontre alguma espécie de desequilíbrio no corpo humano. A concepção de que saúde pode ser definida em termos de ausência de doenças prepondera no mundo ocidental, nos últimos cem anos, em conseqüência principalmente dos avanços tecnológicos, do conhecimento médico, pensamento este considerado como referência paradigmática biotecnológica, o paradigma flexeneriano. A prevenção baseia-se na concepção de risco ou de probabilidade de se tornar doente. Deste modo, ocupa-se de estudos clínicos e

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