UNIVERSIDADE CIDADE DE SÃO PAULO PROGRAMA DE MESTRADO E DOUTORADO EM FISIOTERAPIA YURI RAFAEL DOS SANTOS FRANCO

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1 UNIVERSIDADE CIDADE DE SÃO PAULO PROGRAMA DE MESTRADO E DOUTORADO EM FISIOTERAPIA YURI RAFAEL DOS SANTOS FRANCO EFETIVIDADE DA ADIÇÃO DA CORRENTE INTERFERENCIAL AO MÉTODO PILATES NA DOR LOMBAR CRÔNICA NÃO ESPECÍFICA: ESTUDO CONTROLADO ALEATORIZADO SÃO PAULO 2014

2 UNIVERSIDADE CIDADE DE SÃO PAULO PROGRAMA DE MESTRADO E DOUTORADO EM FISIOTERAPIA YURI RAFAEL DOS SANTOS FRANCO EFETIVIDADE DA ADIÇÃO DA CORRENTE INTERFERENCIAL AO MÉTODO PILATES NA DOR LOMBAR CRÔNICA NÃO ESPECÍFICA: ESTUDO CONTROLADO ALEATORIZADO Dissertação apresentada ao Programa de Mestrado e Doutorado em Fisioterapia da Universidade Cidade de São Paulo, como requisito para obtenção o título de Mestre, sob a orientação do Prof. Dr. Richard Eloin Liebano e Co-orientação da Profa. Dra. Cristina Maria Nunes Cabral. SÃO PAULO 2014

3 YURI RAFAEL DOS SANTOS FRANCO EFETIVIDADE DA ADIÇÃO DA CORRENTE INTERFERENCIAL AO MÉTODO PILATES NA DOR LOMBAR CRÔNICA NÃO ESPECÍFICA: ESTUDO CONTROLADO ALEATORIZADO Banca Examinadora: Data: 24/02/2014 Prof. Dr. Richard Eloin Liebando Universidade Cidade de São Paulo Prof. Dr. Nivaldo Parizotto Universidade Federal de São Carlos Profa. Dra. Sandra Alouche Universidade Cidade de São Paulo

4 Um homem tem sucesso se sai cedo, vai dormir à noite e nesse meio tempo faz aquilo que mais gosta. Bob Dylan

5 AGRADECIMENTOS Agradeço primeiramente a Deus, pelo dom da vida, pela saúde e coragem de sair e enfrentar o mundo todos os dias. Agradeço aos meus pais, Sérgio e Adriana Franco, que sempre me apoiaram nessa jornada, sem medir esforços e sempre tranquilizando nos momentos de angústia. Obrigado e essa vitória é de vocês, também. Ao meu irmão, Sérgio Victor, pelo apoio e espero que sirva de exemplo, pois sei que você tem um futuro brilhante pela frente. Amo vocês! A minha noiva, Katherinne Ferro, por estar comigo nessa jornada. São 7 anos de convivência e três anos lado-a-lado, compartilhando das mesmas correrias e loucuras. Te amos e sei que esse é só mais um passo dos infinitos que vamos caminhar juntos. Aos meu sogros, Moura e Glória, pela confiança e torcida por nós aqui nessa selva de pedras. Amo vocês! A excelente co-orientadora Profa. Dr. Cristina Cabral, que além de nos ajudar metodologicamente tem um papel da mãezona. Obrigado por fazer parte da minha carreira e saiba que aprendi muito com você, chefa, mesma com todo o seu trauma (hahaha...). Ao grande orientador Prof. Dr. Richard Eloin Liebano, com que aprendi muito e fez despertar um interesse muito grande pela área da Eletrotermofototerapial Obrigado pelos momentos de aprendizado e também de muitas risadas no laboratório. Será uma pessoa em que irei me inspirar profissionalmente para chegar ao máximo sem perder a credibilidade e a humildade. Aos amigos que consegui cultivar nesse período de coleta, Naiane Teixeira, Gisela Myiamoto e Matheus Oliveira. Tenho certeza que sem vocês esse trabalho não teria chegado ao fim. Obrigado pela dedicação e alegria, pois os dias passavam mais rápidos com vocês. Aos professores do programa de mestrado, tenho certeza que carrego um pouco de cada ensinamento de vocês. Obrigado pela oportunidade. Aos funcionários da clínica de Fisioterapia da Unicid, pela atenção e acolhimento dos nossos pacientes. Aos pacientes por terem cedido seu tempo e sua confiança em nosso trabalho para que pudéssemos ajuda-los e assim chegar aos resultados desse trabalho. A Fundação de Amparo à Pesquisa do Estados de São Paulo (FAPESP) pelo financiamento desse estudo e ao CNPQ/PROSUP pelo financiamento das mensalidades do meu mestrado.

6 SUMÁRIO RESUMO... i ABSTRACT... iii INTRODUÇÃO... 1 OBJETIVOS... 7 MÉTODOS... 8 Desenho do Estudo... 8 Local e Participantes... 8 Aleatorização e Alocação Secreta... 9 Intervenções... 9 Avaliação dos desfechos clínicos Análise Estatística RESULTADOS DISCUSSÃO CONCLUSÃO REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS ANEXO 1. Aprovação no Comitê de Ética e Pesquisa ANEXO 2. Apostila com os exercícios utilizados... 41

7 i RESUMO A dor lombar crônica não específica é uma afecção musculoesquelética que tem seu tempo de duração um período maior que 12 semanas. Atualmente, existem diretrizes que direcionam a prática clínica e mostra que para esse tipo de doença o tratamento indicado são os exercícios supervisionados. Porém, não mostra qual é o melhor exercício para ser feito. A fisioterapia tem diversas modalidade de exercícios, dentre eles os do método Pilates, que tem respaldo científico para redução da dor nesse grupo de pacientes. Um outro recurso muito utilizado na fisioterapia são as correntes analgésicas, como exemplo temos a Corrente Interferencial, que tem como principal objetivo o alívio da dor, porém, esses resultados não se mantem em um longo período de tempo, similar ao efeito do método Pilates. Atualmente, não existem estudos que façam a associação entre essas duas técnicas, afim de mostrar um maior efeito quando comparados com o uso isolado de cada uma delas. Com isso, o presente estudo teve como objetivo avaliar a efetividade da adição da corrente interferencial aos exercícios do método Pilates no tratamento para pacientes com dor lombar crônica. Trata-se de um ensaio clínico controlado aleatorizado, com 148 pacientes avaliados por um avaliador cedo em três momentos distintos (baseline, 6 semanas após a aleatorização e 6 meses após a aleatorização), para os desfechos intensidade da dor, incapacidade específica, efeito global percebido e limiar de dor por pressão, que foi avaliado apenas, nos dois primeiros momentos. Após a avaliação os pacientes foram submetidos a aleatorização onde existiam dois grupos o Eletropilates Ativo (corrente interferencial ativa + exercícios do método Pilates) e o Eletropilates Placebo (corrente interferencial placebo + exercícios do método Pilates). O protocolo de tratamento teve duração de seis semanas, com três sessões por semana.

8 ii Com isso, os resultados mostram que não houve diferença estatisticamente significante em nenhum dos desfechos avaliado, após seis semanas e seis meses de tratamento. Entretanto, os dois grupos obtiveram uma melhora significante entre os momentos avaliados. Como limitação é possível citar o não cegamentos de todos os terapeutas, pela natureza da intervenção e a falta de um grupo com intervenção feita apenas pelos exercícios do método Pilates, afim de verificar o real efeito do placebo. Com isso, é possível concluir que a corrente interferencial, seja ela ativa ou placebo, quando associada a um tratamento com o método Pilates, para pacientes com dor lombar crônica não específica, não mostra diferença significante para dor, limiar de dor por pressão, incapacidade específica e no efeito global percebido, a curto e médio prazo.

9 iii ABSTRACT The chronic non-specific low back pain is a musculoskeletal disorder that lasts longer than 12 weeks. Currently, there are guidelines that direct clinical practice and show that supervised exercises are indicated as a useful tool to treat chronic low back pain. However, so far it is unknown which is the best type of exercise to be done. Physical therapy has various types of exercises, including the Pilates method, which has scientific support for reducing pain in this group of patients. Another feature often used in physical therapy are the analgesic electrical currents, such as the interferential current, which has the main objective of relieving pain, however, these results are not maintained for a long period of time, similar to the effect of the Pilates method. Currently, there are no studies that make the association between these two techniques in order to show if there is a greater effect when compared to the isolated use of each one. Thus, this study aimed to evaluate the effectiveness of the addition of the interferential current to the Pilates method of exercise in the treatment of patients with chronic low back pain. This is a randomized controlled trial with 148 patients evaluated by an blind evaluator at three different times (baseline, 6 weeks after randomization and 6 months after randomization) for the outcomes: pain intensity, disability specific, global effect perceived, and pressure pain threshold, which has been recorded only in the first two time points. After evaluation patients were randomized into two groups: the Eletropilates active (active interferential current + Pilates exercises) and the Eletropilates placebo (placebo interferential current + Pilates exercises). The treatment protocol lasted six weeks with three sessions per week.

10 iv The results showed no statistically significant difference in any of the outcomes assessed after six weeks and six months of treatment. However, the two groups had a significant improvement between periods evaluated. As a study limitation we can cite the lack of blinding of all therapists, due the nature of the interventions and the lack of an intervention group performing only Pilates exercises, in order to verify the actual effect of placebo. Thus, we conclude that the interferential current, either active or placebo, when added to treatment with the Pilates method, for patients with chronic non-specific low back pain, does not show significant differences for pain, pressure pain threshold, disability specific, and global perceived effect in the short and medium term.

11 1 INTRODUÇÃO A dor lombar é caracterizada por uma dor ou desconforto localizado na região entre a margem das últimas costelas e as pregas glúteas inferiores, podendo estar ou não associada a sintomas referidos para os membros inferiores 1. A classificação dessa afecção pode ser feita de acordo com a duração, sendo aguda a que tem duração de até seis semanas, a subaguda, que apresenta seus sintomas entre seis e 12 semanas, ou a crônica, com duração superior a 12 semanas 1. Porém, o uso da classificação temporal tem um aspecto mais acadêmico 2-4 já que a dor lombar é uma doença recorrente na maioria dos casos 4, 5. Outra forma de classificar a dor lombar é de acordo com sua etiologia, em afecções espinhais específicas (neoplasias e infecções, entre outros), dor radicular por compressão de raiz nervosa, ou dor lombar não específica, caracterizada por dor mecânica de origem musculoesquelética, que pode estar relacionada com tensão ou disfunção mecânica, mas também pode se desenvolver espontaneamente, não sendo atribuível a nenhuma doença específica 1, 6. Essa última classificação, corresponde a aproximadamente 95% do total de casos de dor lombar 7. A prevalência da dor lombar não específica é um aspecto sobre o qual ainda não há consenso, porém, a literatura atual mostra que a prevalência global, sem levar em conta o período avaliado, é estimada em 31%, já a prevalência pontual média é de 18,3%, e a prevalência em 1 ano é de 38%, onde mulheres na faixa etária entre 40 e 80 anos são as mais acometidas 8. Esses valores de prevalência parecem altos, porém ao se analisar o prognóstico da dor lombar crônica não específica, podem ser considerados moderadamente favoráveis. Os valores acerca desse tópico são de que, aproximadamente, 35% dos pacientes se recuperam em nove meses, evoluindo para 41% ao final de 12 meses 9. Outro dado relevante é

12 2 relacionado ao tempo de cronicidade, que tem uma característica inversamente proporcional a dor e incapacidade, ou seja, quanto menor for o tempo em quadro crônico, maior será a melhora com relação a dor e incapacidade em pessoas com dor lombar crônica 10. Fatores psicossociais como depressão, medo da dor e de se movimentar, dor em alta intensidade e baixas expectativas de melhora 4 parecem mostrar um papel prognóstico mais importante que fatores físicos para desenvolvimento de uma dor persistente Esses dados são importantes, pelo fato de a dor lombar ser uma doença de grande impacto econômico, gerando um gasto estimado de 84,1 a 624,8 bilhões de dólares com esta condição nos Estados Unidos, entre custos diretos e indiretos 15. Além disso, é a principal afecção responsável por deixar seus portadores com mais anos vividos com incapacidade 16. O tratamento ideal para dor lombar tem trazido diversas referências, dentre elas o uso de mobilizações articulares, que atualmente tem mostrado fortes evidências para sua aplicação 4. O uso de uma educação detalhada acerca do quadro da doença e, também, a indicação de repouso, tem que ser evitados afim de que o risco ligado ao medo da dor aumente. A educação para esse tipo de paciente tem uma evidência moderada para quando se enfatizam as explicações voltadas à percepção de dor e ao prognóstico favorável dessa doença para que o paciente consiga retomar o mais rápido possível as suas atividades de vida diária. Aliado a isso, as evidências recentes mostram que a terapia com exercícios é mais eficaz para reduzir a dor e a incapacidade do que os tratamentos passivos, controle ou placebo a curto prazo, e mais eficaz que tratamento médico, através de medicamentos analgésicos a médio prazo (de três a seis meses) 1. Por esse motivo o tratamento com exercícios supervisionados é considerado o tratamento de primeira linha para esse tipo de paciente 1. Com relação ao tipo de exercício que deve ser

13 3 utilizado, ainda não existe uma recomendação sobre qual é melhor para ser realizado, sendo eles exercícios aeróbicos, de controle motor, força e resistência da musculatura do tronco, entre outros 1, 4. A fisioterapia dispõe de inúmeras técnicas de exercícios e entre esses existem os exercícios do método Pilates. Esse método tem como marco de criação a década de 1920, através do seu criador Joseph Hubertus Pilates 17. Após sua morte, aconteceram algumas pequenas alterações tanto no acréscimo de exercícios como na forma de realização, estruturando-os em níveis de progressão. O método Pilates tem embasamento em seis princípios básicos, que são: Concentração, Controle, Centralização, Movimento fluido, Precisão e Respiração Dentre esses a centralização é o que mais se destaca, pois tem como característica a contração do power house, de forma isométrica. O power house é formado pela musculatura abdominal anterior (transverso abdominal, obliquo externo, obliquo interno e reto abdominal), abdominal posterior (multífido, eretores da espinha e quadrado lombar), flexores do quadril (iliopsoas, reto femoral, sartório, tensor da fáscia lata e os músculos adutores mais anteriores), extensores do quadril (glúteo máximo, isquiotibiais e porção posterior do adutor magno) e a musculatura do assoalho pélvico (elevador do ânus, coccígeo e perineais transversais superficiais e profundos) 18. Atualmente, existem duas vertentes para o método. O método Clássico ou Tradicional que é caracterizado pelos exercícios propostos por Joseph Pilates, em que existem poucas modificações para cada paciente ou problema que ele possa apresentar, além dos exercícios serem realizados com a coluna vertebral retificada 17. O Pilates moderno, também conhecido como método modificado, pode ser realizado com segurança por praticantes lesionados. Usa os princípios do método com uma

14 4 introdução mais gradual ao movimento, ênfase na compreensão do corpo e melhora da consciência corporal, associado à respiração, objetivando trabalhar os músculos corretos e eliminar a tensão nas áreas com sobrecarga. O grande diferencial dessa vertente está na adaptação às necessidades específicas de cada praticante 17. Com isso, o método Pilates modificado é frequentemente indicado para pacientes com dor lombar, exatamente pelo seu enfoque na ativação dos músculos estabilizadores do tronco e da região lombar 19, 20, os quais podem estar com sua ativação inibida 19, Ultimamente, existem várias revisões sistemáticas que avaliam a eficácia do método Pilates no tratamento de pacientes com dor lombar crônica, porém não há um consenso entre elas Porém, uma revisão sistemática 26 mais recente, observou-se que o método Pilates é superior a cuidados habituais e atividades físicas na melhora da dor e incapacidade em curto prazo. No entanto, um resultado que ainda aparece conflitante em sua conclusão é sobre a melhora ser similar a outros tipos de exercícios e massagem terapêutica. No tocante a atividade física sabe-se que existem graus de dificuldade durante a realização dos exercícios. O mesmo é visto para o método Pilates, ainda mais quando se analisam pacientes que tenham alguma afecção dolorosa como por exemplo a dor lombar, que têm suas limitações aumentadas pelo medo de uma nova crise dolorosa 27. Quando o terapeuta se encontra a frente dessa situação o uso de corrente analgésicas pode ser uma solução. Uma das correntes que é utilizada para essa finalidade é a corrente interferencial (CI), que tem como característica ser uma corrente elétrica alternada de média frequência, com amplitude modulada em baixa frequência, produzida pela interferência de duas correntes de média frequência ligeiramente fora de fase 28.

15 5 Para explicar como a CI influencia na modulação da dor, existem algumas teorias propostas pela literatura, porém sem nenhum consenso 29, 30. Dente essas, a mais aceita é a teoria das comportas da dor 31, que propõe que a estimulação das fibras aferentes de grande diâmetro (Aβ) promove a ativação de circuitos locais inibitórios do corno dorsal da medula espinal e, consequentemente, previne que os impulsos de dor transportados por fibras de pequeno diâmetro (C e Aδ) alcancem os centros superiores 32. Os estimuladores clínicos de CI atuais, permitem o ajuste de diversos parâmetros de estimulação, como a frequência da corrente portadora, que tem como característica a frequência tomada como base para o tratamento, e é escolhida de acordo com o objetivo que se quer alcançar com o paciente. Para casos em que se queira alcançar a analgesia, a mais utilizada é de 4 KHz. A frequência de modulação da amplitude (amplitude-modulated frequency, AMF) é a modulação de baixa frequência que é utilizada na aplicação da corrente e está ligada ao efeito que se deseja obter, dependendo do quadro clínico do paciente 33. O delta de frequência (ΔF) ou frequência de varredura (sweep) é a variação de frequência acrescida a AMF para minimizar o efeito de habituação sensorial 29, o slope ou sweep mode e tempo de aplicação também são modificados de acordo com o quadro do paciente 31. Além desses parâmetros, pode-se ajustar também a técnica de aplicação dos eletrodos, em tetrapolar ou bipolar 33. Estudos mostram que correntes elétricas analgésicas atuam diminuindo a dor de pacientes com dor lombar crônica independente de ser de baixa ou de média frequência Uma revisão sistemática 38 incluiu estudos que avaliaram a corrente interferencial em pacientes com dores crônicas, incluindo a dor lombar, e concluiu que o uso da CI associado à massagem, tração e terapia horizontal é mais eficaz do

16 6 que o uso de placebo. No entanto, não há nenhum estudo na literatura que compare o efeito da CI associada com uma terapia de exercícios. Todavia, ao se pensar em eletro analgesia, tem-se a estimulação elétrica neuromuscular transcutânea (TENS) como referência para alívio de dor 39. Porém, quando se compara o uso da CI com a TENS, ambas se mostram eficientes imediatamente após a aplicação da técnica, assim como no acompanhamento após o tratamento em modelos de dor induzida experimentalmente em participantes saudáveis e em pacientes com dor lombar crônica não específica Porém, sugere-se que os efeitos analgésicos da CI sejam mais duradouros 40. Sendo assim, a ideia da utilização prévia da CI, afim de gerar analgesia, poderia otimizar a execução dos exercícios do método Pilates e consequentemente colaborar para melhora superior do quadro clínico em pacientes com dor lombar crônica. Esse dado é de extrema importância pois o uso de correntes analgésicas é feito amplamente na prática clínica do fisioterapeuta, porém ainda não há consenso sobre seu efeito em pacientes com dores crônicas, por falta de estudos de alta qualidade metodológica. Além disso, não foi investigado em nenhum estudo publicado até o momento o efeito dessa corrente associada a uma terapia por exercícios, no qual o método Pilates está inserido.

17 7 OBJETIVOS Sendo assim, o objetivo desta dissertação de mestrado é avaliar a efetividade da adição da corrente elétrica alternada de média frequência ao método Pilates em pacientes com dor lombar crônica não específica em curto e médio prazo.

18 8 MÉTODOS Desenho do Estudo Trata-se de um estudo controlado aleatorizado de dois braços com avaliador cego, realizado no Brasil. Teve aprovação pelo Comitê de Ética em Pesquisa da Universidade Cidade de São Paulo (CAAE ), visto no Anexo 1. Obteve financiamento através Fundação de Amparo à Pesquisa do Estado de São Paulo (FAPESP 2013/ ) e com registro prospectivo no ClinicalTrials (NCT ). O protocolo desse estudo foi previamente publicado 43. Local e Participantes O tratamento aconteceu na clínica escola de fisioterapia da Universidade Cidade de São Paulo (UNICID), São Paulo, Brasil, em um período de nove meses, entre outubro de 2013 e junho de Para o estudo foram selecionados pacientes sedentários de ambos os gêneros, que apresentavam dor lombar crônica não específica, com no mínimo três meses de duração dos sintomas, que possuíam idade entre 18 e 80 anos e intensidade da dor igual ou maior que 3 avaliada pela Escala Numérica de Dor (0-10 pontos) 44. Os pacientes excluídos apresentaram alguma contraindicação ao exercício físico, avaliado pelo Physical Activity Readiness Questionnaire (PAR-Q) 45, gravidez, doenças graves da coluna vertebral (como fraturas, tumores e doenças inflamatórias), dor lombar por compressão de raiz nervosa, infecção e/ou lesões de pele no local de aplicação da corrente, câncer, marca-passo cardíaco, alterações de sensibilidade ou alergia na região de posicionamento dos eletrodos, que tivessem se submetido previamente a cirurgias

19 9 da coluna, realizado tratamento fisioterápico para dor lombar crônica nos últimos seis meses e que estivessem regularmente envolvidos com o método Pilates. Aleatorização e Alocação Secreta A aleatorização foi realizada utilizando o software Microsoft Excel for Windows, que gerou números aleatórios, sendo o responsável por esse procedimento um pesquisador que não teve envolvimento no recrutamento e tratamento dos pacientes. A alocação foi secreta e selada em envelopes opacos com sequências consecutivamente numeradas. Todos os pacientes passaram, primeiramente, por uma avaliação, sendo os elegíveis encaminhados para o fisioterapeuta responsável pela aplicação da CI, onde era feita a distribuição entre os dois grupos de tratamento. Intervenções Os pacientes desse estudo foram divididos em dois grupos, distintos, sendo eles: Grupo Eletropilates Ativo, que foi o grupo que realizou a aplicação da corrente interferencial ativa, associado a um programa de exercícios do método Pilates modificado; e Grupo Eletropilates Placebo, que realizou a aplicação da corrente interferencial placebo, associado a um programa de exercícios do método Pilates modificado. O tratamento oferecido aos pacientes foi de três vezes por semana, durante seis semanas, totalizando 18 sessões. O protocolo constava de dois momentos, nas primeiras duas semanas, os pacientes eram submetidos apenas à aplicação da corrente interferencial por 30 minutos, fosse ela ativa ou placebo, com a intenção de promover uma redução do quadro doloroso que poderia facilitar a

20 10 execução dos exercícios. O protocolo tinha sequência com mais quatro semanas, onde acontecia a associação dos exercícios do método Pilates, com duração de 40 minutos, após a aplicação da corrente interferencial. O uso da corrente interferencial foi intermediado através de um gerador de correntes alternadas de média frequência (Neurovector) da Indústria Brasileira de Equipamentos Médicos (IBRAMED, São Paulo SP, Brasil). Para os dois grupos foram empregados os mesmos padrões, sendo o modo de aplicação bipolar, com dois canais na região da dor 46, com os seguintes parâmetros: frequência da corrente portadora de 4 khz; AMF = 100 Hz; Delta F = 50 Hz; slope de 1:1, durante 30 minutos 47. O terapeuta designado para a aplicação da eletroterapia foi diferente do responsável pelo tratamento com método Pilates. No grupo Eletropilates Ativo, o fisioterapeuta responsável pelo tratamento aumentou a amplitude da corrente até que o paciente relatasse sentir um formigamento forte, porém confortável. A cada cinco minutos, o fisioterapeuta questionava o paciente se a sensação de formigamento forte, porém confortável era mantida. No caso de diminuição da sensação da corrente, sua amplitude foi aumentada até que o paciente alcançasse a sensação anterior 48. Já no grupo Eletropilates Placebo, o aparelho foi ligado e todos os parâmetros foram ajustados como no grupo Eletropilates Ativo, porém a amplitude da corrente não foi aumentada (o que fazia com que a corrente não passasse na área tratada), e após os 30 minutos previamente programados, o aparelho emitia o mesmo sinal sonoro que a corrente ativa, indicando o término da aplicação da corrente. O fisioterapeuta responsável pela eletroterapia perguntou como o paciente estava se sentindo a cada cinco minutos, assim como no grupo Eletropilates Ativo, porém sem aumentar a amplitude da corrente.

21 11 Passadas as duas primeiras semanas, os pacientes dos dois grupos foram submetidos a um programa de exercícios específicos do método Pilates modificado, que foram executados utilizando o solo e os aparelhos Cadillac, Reformer, Ladder Barrel e Step Chair (Metalife, São José SC, Brasil). Na primeira sessão do método Pilates, os pacientes receberam orientações quanto aos princípios do método e foram treinados para contração isométrica dos músculos que compõem o power house, como o transverso do abdome, multífidos e assoalho pélvico, associada à expiração. Essa contração foi solicitada durante a realização de todos os exercícios com a finalidade de estabilizar a coluna lombar 18, 49. Os exercícios tiveram três níveis de dificuldade, que podiam variar entre básico, intermediário e avançado, como pode ser visto no Anexo 2.. A avaliação do nível de dificuldade foi feita de forma individual e a evolução dos exercícios dependia da facilidade em executar os exercícios por 10 repetições sem que houvessem compensações posturais 50, 51. Os exercícios foram realizados respeitando a individualidade de cada paciente. A intervenção pelo método Pilates foi oferecida por dois fisioterapeutas com quatro anos de experiência no método, que foram cegos em relação ao tipo de eletroterapia que o paciente recebeu antes dos exercícios, se ativa ou placebo. Avaliação dos desfechos clínicos Os pacientes foram avaliados por um avaliador cego, com treinamento prévio e experiência na área, para confirmação dos critérios de elegibilidade, obtenção de dados demográficos e antropométricos e outras informações, como uso de medicamentos para a dor ou realização de outros tratamentos para dor lombar. Durante o período do estudo, os pacientes puderam usar os medicamentos

22 12 habitualmente utilizados, pois esse dado foi monitorado na reavaliação de seis semanas e de seis meses. As avaliações dos desfechos primários e secundários foram realizadas em três momentos: baseline, follow-up de seis semanas e follow-up de seis meses após a aleatorização, exceto o limiar de dor por pressão que foi avaliado apenas no follow-up de seis semanas. Nas duas últimas avaliações os pacientes foram orientados a não fornecer informações sobre o tratamento para o avaliador. A intensidade da dor também foi avaliada antes e após a aplicação da corrente interferencial e após a realização dos exercícios do método Pilates, a cada sessão, pelos terapeutas responsáveis pelos exercícios do método Pilates, com o objetivo de investigar a ação analgésica imediata da corrente e dos exercícios. Dentre os desfechos primários, um deles foi a intensidade da dor que foi avaliada pela Escala Numérica da Dor, uma escala numérica de 11 pontos (0 a 10), onde 0 corresponde a nenhuma dor e 10 equivale a pior dor possível. Na avaliação e reavaliações, o paciente indicou uma média de dor na última semana 52. Já na avaliação antes e após cada sessão, o paciente foi questionado sobre a dor que estava sentindo no momento. Dando sequência nos desfechos primários, para mensurar o limiar de dor por pressão, foi utilizado o algômetro digital de pressão Somedic (Somedic Inc., Hörby, Sweden), que é um aparelho que mensura a pressão e/ou força para se obter o valor do limiar de dor por pressão (pressure pain threshold, PPT). Antes do início das coletas o avaliador passou por um estudo de confiabilidade intra-examinador para mensurar os dados do PPT nos pontos que foram utilizados no estudo. A confiabilidade intra-examinador foi calculada para o músculo tibial anterior e para os músculos na região lombar através dos coeficientes de correlação intraclasse (ICC),

23 13 chegando a um valor de 0,85 e 0,99, respectivamente. Esse dado tem sua importância por demonstrar que o avaliador tem uma reprodutibilidade muito boa em seus momentos de avaliação A área avaliada passou por uma higienização com álcool. Depois desse procedimento, foram feitas demarcações para realização da algometria. O participante foi posicionado sentado em uma cadeira sem encosto. Os primeiros pontos foram a 5 cm do processo espinhoso de L3, bilateralmente 56, e os demais pontos a 5 cm do processo espinhoso de L5, bilateralmente 57. O local para aferição do limiar foi feito no músculo tibial anterior do membro inferior direito, a fim de ter um controle 58, 59. Para mensuração da PPT, a sonda circular do algômetro, que tem 1 cm² de área, foi posicionada com um ângulo de 90 na pele e foi colocado uma pressão de 50 kpa/s de velocidade, aproximadamente. A orientação dada ao paciente foi de apertar o botão quando a sensação de pressão ou desconforto for nítida de dor. Para o estudo foram feitas três repetições das medidas em cada ponto com um intervalo de 30 segundos entre elas 60. A média das três medidas foi utilizada para análise dos dados. Para compreensão dos testes foram realizadas duas demonstrações do procedimento na musculatura extensora do antebraço do membro dominante. Quando surgiu alguma dúvida foi feita uma terceira demonstração. Em casos em que o paciente não relatou dor a uma pressão de 1000 kpa, foi feita uma interrupção no teste e esse valor foi adotado como o PPT. Dentro os desfechos secundários, o efeito global percebido foi avaliado através da Escala de Percepção do Efeito Global onde o paciente compara o início dos sintomas com os últimos dias. Essa escala é composta de 11 pontos, que varia de -5 a 5, em que -5 significa extremamente pior, 0 indica que não houve modificação dos sintomas e 5 significa que o indivíduo sente se completamente recuperado. Quanto maior a pontuação, maior a recuperação da condição 52. Para

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