PONTIFÍCIA UNIVERSIDADE CATÓLICA DO PARANÁ CENTRO DE CIÊNCIAS BIOLÓGICAS E DA SAÚDE LUCIANO ALMEIDA PEIXOTO

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1 PONTIFÍCIA UNIVERSIDADE CATÓLICA DO PARANÁ CENTRO DE CIÊNCIAS BIOLÓGICAS E DA SAÚDE LUCIANO ALMEIDA PEIXOTO SISTEMA DE APOIO À DECISÃO EM EXAMES ORTOPÉDICOS DA COLUNA VERTEBRAL PARA AUXÍLIO NOS DIAGNÓSTICOS FISIOTERAPÊUTICOS DA REGIÃO CERVICAL E LOMBAR CURITIBA 2006

2 ii LUCIANO ALMEIDA PEIXOTO SISTEMA DE APOIO À DECISÃO EM EXAMES ORTOPÉDICOS DA COLUNA VERTEBRAL PARA AUXÍLIO NOS DIAGNÓSTICOS FISIOTERAPÊUTICOS DA REGIÃO CERVICAL E LOMBAR Dissertação apresentada ao Programa de Pós- Graduação em Tecnologia em Saúde da Pontifícia Universidade Católica do Paraná como requisito parcial para a obtenção do título de Mestre em Tecnologia em Saúde. Área de Concentração: Informática em Saúde Orientador: Prof. Dr. Laudelino Cordeiro Bastos Co-Orientadora Profª.Drª. Vera Lúcia Israel CURITIBA 2006

3 iii

4 iv É impossível avaliar a força que possuímos sem medir o tamanho do obstáculo que ela pode vencer, nem o valor de uma ação sem sabermos o sacrifício que ela comporta. (Anônimo)

5 v AGRADECIMENTOS A minha esposa Sandra, pela ajuda, incentivos e conselhos, dando-me forças para superar os mais variados desafios. Aos meus pais, pelo incentivo, carinho, conselhos e mais do que tudo, pela ajuda em todas as horas, dispondo a me ajudar com o que fosse necessário para que este projeto se encaminhasse e atingisse os nossos objetivos. A todos os professores do Programa de Pós-Graduação em Tecnologia em Saúde e da Clínica de Fisioterapia da PUCPR pela contribuição à pesquisa durante as aulas, incentivo e auxílio nos momentos que mais precisei. Aos companheiros do mestrado que em vários momentos me aconselharam, me ensinaram e me ajudaram, compartilhando os seus conhecimentos e experiências. Ao Prof. Dr. Edson Emílio Scalabrin, por acreditar em meu sonho e que me possibilitou dar continuidade ao meu projeto abrindo portas para o ingresso ao mestrado. Ao Prof. Dr. Laudelino Cordeiro Bastos, orientador desta pesquisa, que desde a primeira conversa que tivemos sempre me deu forças e idéias para que o projeto estivesse de acordo com as normas e realidades da área de saúde. A Profª. Drª. Vera Lúcia Israel, co-orientadora desta pesquisa, pela colaboração, profissionalismo, ética, sendo importantíssima a sua orientação durante o andamento da pesquisa. A Profª. Marciane Maria Kulczycki, Profª. Juliana Linhares e a Profª. Maria Laura A. Calado de Assunção, que se dispuseram a fornecer

6 vi materiais e realizar o acompanhamento da pesquisa durante as visitas à Clínica de Fisioterapia da PUCPR. Ao Prof. Dr. João da Silva Dias pelas orientações sobre a pesquisa e por todos os auxílios para que eu conseguisse encontrar os caminhos para a conclusão da pesquisa. Ao Programa de Pós-Graduação em Tecnologia em Saúde pela atenção prestada por todos os funcionários e diretores e também pelo incentivo das bolsas de estudo subsidiadas pelo programa. Aos fisioterapeutas Cássio Preis e Danieli Isabel Romanovitch Ribas, companheiros de mestrado pelas orientações, explicações e auxílio durante o decorrer da pesquisa. A fisioterapeuta Greice Kelly Vaccaro que se deslocou do Mato Grosso do Sul até Curitiba para me auxiliar durante o decorrer da pesquisa, sendo este auxílio imprescindível para a sua conclusão. A Mega Sistemas Corporativos, empresa que trabalho, que possibilitou a minha presença nas aulas, congressos e reuniões durante o horário de trabalho, contribuindo assim com a conclusão deste grande desafio.

7 vii RESUMO Os Sistemas de Apoio à Decisão (SAD) ainda são pouco difundidos em clínicas de Fisioterapia no Brasil, sendo que quase todo o trabalho de preenchimento de prontuários, avaliações e fichas de acompanhamento dos clientes são manuais. Neste contexto, foi realizada uma pesquisa entre os Sistemas de Apoio à Decisão utilizados em clínicas-escola brasileiras a fim de identificar a necessidade de se desenvolver uma ferramenta para auxiliar no apoio à decisão clínica dos fisioterapeutas, especificamente nos diagnósticos fisioterapêuticos da coluna vertebral baseados em exames ortopédicos. O principal objetivo da pesquisa foi desenvolver um sistema computacional e uma base de conhecimento, validada por especialistas, para a simulação dos diagnósticos dos clientes. Durante a pesquisa foram levantadas as doenças e condições que se apresentam com maior freqüência na coluna vertebral, focando os estudos nas regiões cervical e lombar. A pesquisa visou identificar os fatores que podem caracterizar os possíveis diagnósticos, formando uma base de conhecimento tratada por meio dos componentes do Shell de Inteligência Artificial denominado Expert Sinta e armazenadas em uma base de dados Firebird. Com o sistema, o Fisioterapeuta/acadêmico pode simular os sinais e sintomas do paciente, recebendo como resultado informações relevantes para a confirmação do possível diagnóstico fisioterapêutico. Para coleta dos dados, foi realizado um levantamento de dados com o auxílio e orientação dos fisioterapeutas e professores da Clínica de Fisioterapia da Pontifícia Universidade Católica do Paraná. Foram analisados 177 prontuários com diagnósticos fisioterapêuticos da coluna vertebral, região cervical e lombar, o que representou 26,6% de um total global de 663 prontuários separados aleatoriamente do arquivo de prontuários dos anos de 2003 a Foram utilizados como Padrão Ouro as 34 regras de produção criadas e validadas em conjunto com os fisioterapeutas da clínica-escola da Pontifícia Universidade Católica do Paraná, representando os métodos aplicados pelos acadêmicos no processo de aprendizagem desta clínica-escola. Com as regras de produção, foi possível a simulação dos diagnósticos de todos os prontuários chegando a uma sensibilidade de 0,978, ou seja, muito próximo de um, sendo este resultado considerado extremamente satisfatório. Como contribuição, a pesquisa visou à distribuição deste sistema e da base de conhecimentos para todo o meio acadêmico e da área de Fisioterapia brasileira, com o intuito de no futuro muitos profissionais e/ou acadêmicos possam auxiliar no crescimento e na contínua validação desta base de conhecimento. Descritores: Sistemas de Apoio à Decisão, Sistemas Especialistas, Fisioterapia, Exames Ortopédicos, Coluna Cervical e Lombar.

8 viii ABSTRACT The DSS Decision Support System has been little diffused among Physical Therapy clinics throughout Brazil. All the tasks of filling in patients` medical records, evaluations, and follow-up forms are manually performed. In this context, a research involving Brazilian University Clinical was made to establish the DSS employed by them, in order to identify the need for development of a more effective tool to assist physiotherapists in the clinical decision support process, especially for the diagnostics for Physical Therapy treatments of the spinal column in orthopedic exams. The main aim of the research was the development of a decision support system, and a knowledge base validated by specialists which should be capable of simulating the patients` diagnostics. The research brought forward the most frequent pathologies which affect the spinal column, and focused the studies on the cervical and lumbar areas. It aimed at identifying the factors that can characterize the possible diagnostics, thus forming a knowledge base treated with use of the Artificial Intelligence Shell called Expert Sinta, and stored up in a Firebird database. With this system, it is possible for the user/student to simulate a patient s symptoms and signs, and thus get information relevant to the confirmation of a possible Physical Therapy diagnostic. In order to gather the necessary knowledge base, a research was undertaken with the help and under the coordination of the Catholic University of the State of Paraná through its Physical Therapy Clinic s therapists and professors. One hundred and seventy-seven medical records with Physical Therapy diagnostics of the spine, cervical and lumbar area were analyzed. These represented 26% of a global number of 663 medical records randomly picked out of the files dated As Gold Standard were used the 34 production rules created and validated by Catholic University of the State of Paraná Medical-School Clinic s Physical Therapists, representing the methods applied by the students in their

9 ix learning process. By means of these rules, it was possible to simulate a diagnostic for each of the 177 medical records with an accuracy of i.e. almost 1.0, which was an undoubtedly satisfactory result. This research sought the distribution (spreading) of the above system and of the knowledge base to the entire Brazilian academic environment, as well as to the physical therapy area, hoping that, in the future, many professionals and students shall contribute to the continuous growth and validation of this knowledge base. Key-words: DSS Decision Support System, Expert Systems, Physical Therapy, Orthopedic Exams, Cervical and Lumbar Column.

10 x LISTA DE FIGURAS Figura 1 - Coluna Vertebral - Vista frontal e de perfil...11 Figura 2 - Coluna Vertebral Detalhamento da região cervical Figura 3 - Coluna Vertebral - Detalhamento da região lombar...15 Figura 4 Constituição básica de um sistema especialista...24 Figura 5 Fisiometer Posturograma...27 Figura 6 - Tela de exposição da regra do SAD...28 Figura 7 Arquitetura simplificada do funcionamento do Expert Sinta...30 Figura 8 Exemplo de uma árvore de decisão...31 Figura 9 Exemplo de um diagrama de classes...33 Figura 10 Exemplo da hierarquia de classes dos diagramas da UML...35 Figura 11 - Diagrama de caso de uso Ator: Usuário...43 Figura 12 - Diagrama de caso de uso Ator: Fisioterapeuta...44 Figura 13 - Diagrama de caso de uso Ator: Paciente...44 Figura 14 - Diagrama de caso de uso Ator: Administrador do Sistema...45 Figura 15 - Diagrama de classes do sistema...46 Figura 16 - Diagrama de relacionamentos entre as tabelas...47 Figura 17 - M2V Expert System Login do usuário...51 Figura 18 - M2V Expert System Tela principal...51 Figura 19 - M2V Expert System Edição do cadastro de projetos...52 Figura 20 - M2V Expert System Edição do cadastro de regras...53 Figura 21 Exemplo de um fluxo utilizado para a construção das regras de produção em exames ortopédicos lombares...54 Figura 22 - M2V Expert System Tela de simulação de diagnósticos...55 Figura 23 - M2V Expert System Iniciando uma simulação de diagnósticos56 Figura 24 - M2V Expert System Exemplo de pergunta fechada dirigida ao usuário...56 Figura 25 - M2V Expert System Exemplo de pergunta fechada dirigida ao usuário...57

11 xi Figura 26 - M2V Expert System Exemplo de um diagnóstico encontrado pelo SAD...57 Figura 27 - M2V Expert System Resultados de cada uma das perguntas 58 Figura 28 - M2V Expert System Tela de auditoria...59

12 xii LISTA DE TABELAS Tabela 1 - Estrutura básica de uma tabela 2 x 2 relacionando o atributo (A) ao efeito (E)...39 Tabela 2 Percentual das doenças e condições identificadas nos prontuários analisados de 2003 a 2005 (n=177)...61 Tabela 3 Padrão Ouro - Resultados da simulação no sistema de SAD...61 Tabela 4 Padrão Ouro - Resultados da simulação de diagnósticos...62

13 xiii LISTA DE GRÁFICOS Gráfico 1 Sexo dos clientes da Clínica de Fisioterapia da PUCPR...60

14 xiv LISTA DE ABREVIATURAS ABF ABNT CMM IA ISO MI MMII MS MMSS OMS OO SAD SBC SE SIS TI UML WCPT WHO Associação Brasileira de Fisioterapeutas Associação Brasileira de Normas Técnicas Capability Maturity Model Inteligência Artificial International Standardization Organization Membro Inferior Membros Inferiores Membro Superior Membros Superiores Organização Mundial da Saúde Orientação a Objetos Sistema de Apoio à Decisão Sistema Baseado em Conhecimento Sistema Especialista Sistema de Informação em Saúde Tecnologia da Informação Unified Modeling Language World Confederation for Physical Therapy World Health Organization

15 xv SUMÁRIO 1 INTRODUÇÃO OBJETIVO GERAL OBJETIVOS ESPECÍFICOS MOTIVAÇÃO / JUSTIFICATIVA DELIMITAÇÃO ESTRUTURA DA PESQUISA FUNDAMENTAÇÃO TEÓRICA O FISIOTERAPEUTA A Fisioterapia A formação do fisioterapeuta A história da Fisioterapia A história da Fisioterapia no Brasil A COLUNA VERTEBRAL Classificação das dores na coluna vertebral A região cervical A região lombar A INTELIGÊNCIA ARTIFICIAL A AQUISIÇÃO DO CONHECIMENTO SISTEMAS ESPECIALISTAS Vantagens Funcionamento Aplicação Problemas enfrentados pelos sistemas especialistas atuais Situação atual dos Sistemas de Apoio à Decisão em Fisioterapia Fisiometer Sistema de informação para avaliação postural UESB Um sistema especialista para apoio à decisão em exames ortopédicos do ombro, cotovelo e punho O SHELL EXPERT SINTA...30

16 xvi 2.7 ESPECIFICAÇÕES DE UM SOFTWARE Modelagem Modelo em UML Diagrama de caso de uso Diagrama de classes METODOLOGIA TIPO DE PESQUISA LOCAL DE ESTUDO CRITÉRIOS DE INCLUSÃO E EXCLUSÃO AMOSTRA TEORIA DE ANÁLISES ESTATÍSTICAS MATERIAIS E EQUIPAMENTOS DELINEAMENTO CONSIDERAÇÕES ÉTICAS RESULTADOS E DISCUSSÕES SISTEMA PARA A COLETA DOS DADOS Diagrama de caso de uso Diagrama de classes Diagrama de Relacionamento entre as tabelas do banco de dados A implementação O funcionamento Fluxo para a construção das regras RESULTADOS OBTIDOS COM OS PRONTUÁRIOS DURANTE AS SIMULAÇÕES CONCLUSÕES CONTRIBUIÇÕES TRABALHOS FUTUROS...64

17 xvii REFERÊNCIAS...66 ANEXOS...70

18 1 1 INTRODUÇÃO Mesmo com facilidade de acesso das mais diversas informações por meio da Internet, os fisioterapeutas têm dificuldades em encontrar empresas ou instituições que forneçam soluções informatizadas que atendam ao perfil e à realidade dentro das clínicas de Fisioterapia. A grande maioria dos sistemas de informação utilizados nas clínicas de Fisioterapia são sistemas adaptados de gerenciamento de consultórios médicos, podendo, em alguns casos, exercer o papel de gerenciador de informações, não atuando como um Sistema de Apoio à Decisão (SAD) para o fisioterapeuta. Esta dificuldade de encontrar ferramentas de apoio à decisão ocorre pela não disseminação dos SAD na área de Fisioterapia nas universidades, clínicas e na própria comunidade científica, sendo baixo o índice de artigos, dissertações e teses publicadas em bibliotecas e base de dados digitais. A pouca motivação por parte da comunidade científica também acarreta um número pequeno de desenvolvimento de projetos de SAD por empresas privadas nesse ramo de atividades. Outros fatores para o fraco índice de informatização das clínicas são os custos que os fisioterapeutas têm sobre o valor dos procedimentos realizados, sendo os impostos e as despesas operacionais os mais relevantes. Em conseqüência, o pouco lucro também contribui para que poucas clínicas utilizem sistemas de informação e que poucos profissionais tenham certa intimidade em processos informatizados de auxílio na recuperação dos clientes. Diante desse quadro, foi desenvolvido um sistema computacional para o apoio à decisão para os acadêmicos e profissionais de Fisioterapia, que, por meio da análise de uma base de conhecimento, alimentada e validada por especialistas da Clínica de Fisioterapia da PUCPR, auxilia os acadêmicos nos diagnósticos fisioterapêuticos para exames ortopédicos da coluna vertebral, regiões cervical e lombar.

19 2 O diagnóstico fisioterapêutico é realizado pelo Fisioterapeuta como parte da conduta do processo fisioterapêutico e do diagnóstico clínico elaborado por um médico. Com o diagnóstico clínico em mãos, o fisioterapeuta avalia o paciente, prescreve, planeja e aplica o tratamento, estabelecendo suas etapas, métodos, técnicas e recursos fisioterapêuticos apropriados a cada caso específico. O sistema serve de apoio para a simulação de sinais e sintomas dos clientes, confirmando o diagnóstico fisioterapêutico e principalmente auxiliando no aprendizado dos acadêmicos de clínicas-escola. O sistema, por meio de sua base de conhecimento, é capaz de encontrar possíveis diagnósticos fisioterapêuticos a partir de observações e análise de sintomas, que são representados pelas respostas de um conjunto de perguntas fechadas dirigidas ao aluno. Atualmente, na maioria das clínicas de Fisioterapia brasileiras e norte-americanas, a mensuração dos sinais e sintomas dos clientes é feita por meio da avaliação do paciente, que consiste na anamnese, no exame físico e nos testes e exames ortopédicos, nas quais o aluno utiliza estes resultados para diagnosticar as doenças e condições do paciente. Foi verificado durante a pesquisa que, no momento da anamnese e durante a avaliação, o acadêmico implicitamente analisa vários fatores observados no paciente para confirmar ou até mesmo alterar o diagnóstico fisioterapêutico apresentado pelos testes ortopédicos. Esta análise implícita realizada pelo aluno foi representada na base de conhecimento do sistema por meio de regras de produção, que indagam ao aluno quanto aos resultados dos testes ortopédicos e se foram realizados exames complementares e quais os seus resultados, podendo o diagnóstico fisioterapêutico final, apresentado pelo sistema, ser alterado conforme os resultados dos testes e exames. O SAD fornece dados relevantes que podem ser levados em consideração pelo profissional para a tomada de decisão dos diagnósticos fisioterapêuticos, auxiliando-o em suas atividades diárias.

20 3 Deve-se ressaltar que a informatização de outros setores ou processos internos da clínica, hospital ou consultório de Fisioterapia, como por exemplo, o prontuário eletrônico do paciente, não foi abrangido por este sistema e que somente serão simulados neste sistema informações sobre as doenças e condições, testes realizados e exames complementares, não necessitando de nenhuma outra informação sobre o paciente. 1.1 OBJETIVO GERAL O objetivo geral foi desenvolver um Sistema de Apoio à Decisão para auxílio nos diagnósticos fisioterapêuticos da coluna vertebral, regiões cervical e lombar, para ser utilizado na clínica-escola de Fisioterapia da PUCPR. 1.2 OBJETIVOS ESPECÍFICOS Identificar e caracterizar os conhecimentos relevantes para um sistema de apoio à tomada de decisão para uma clínica-escola de Fisioterapia. Conceituar e formalizar os conhecimentos para apoiar a tomada de decisão nos diagnósticos fisioterapêuticos da coluna vertebral, regiões cervical e lombar. Projetar, implementar e testar o sistema proposto. 1.3 MOTIVAÇÃO / JUSTIFICATIVA A escolha da pesquisa baseou-se no fato que a grande maioria dos fisioterapeutas realizam o seu trabalho sem o auxílio de um sistema computacional, sendo que os formulários e fichas são preenchidos manualmente. Diante do estado da arte, o profissional de Fisioterapia não conta com uma ferramenta informatizada que o auxilie no diagnóstico e na tomada de decisão em praticamente nenhuma doença e condição. Baseando-se no quadro de distribuição dos profissionais de Fisioterapia no Paraná (ANEXO A), foi verificada a grande relevância do

21 4 tema e da pesquisa para um melhor desenvolvimento da área de Fisioterapia, pois o número de fisioterapeutas, clínicas, clínicas-escola e consultórios vem aumentando a cada ano e a utilização da tecnologia na área de Fisioterapia não está acompanhando este crescimento. 1.4 DELIMITAÇÃO Para a delimitação da pesquisa foi levado em consideração o perfil da maioria dos clientes da clínica-escola da Pontifícia Universidade Católica do Paraná (PUCPR) que apresentam doenças e condições ortopédicas. Dentro das doenças e condições ortopédicas, foram selecionados apenas os diagnósticos da coluna-vertebral, regiões cervical e lombar, possibilitando focar a pesquisa em um universo menos abrangente. 1.5 ESTRUTURA DA PESQUISA Este estudo está dividido em quatro capítulos: a) Fundamentação Teórica: Neste capítulo foi realizado o levantamento das informações relevantes para a pesquisa, dando ênfase à multidisciplinaridade do assunto pesquisado. b) Metodologia: Descreve todas as características da pesquisa, os materiais e os métodos utilizados durante o desenvolvimento do trabalho de pesquisa. c) Resultados e Discussões: O capítulo expõe os resultados obtidos com o SAD e, em conjunto, também é realizada a discussão da aplicação do sistema. d) Conclusões: Neste capítulo, são apresentadas as conclusões referentes às análises realizadas sobre a simulação da base de conhecimento do SAD junto aos prontuários de clientes da Clínica de Fisioterapia da PUCPR.

22 5 2 FUNDAMENTAÇÃO TEÓRICA Para alcançar os objetivos da pesquisa, que correlaciona as áreas de informática e da saúde, foram necessárias pesquisas relacionadas às duas áreas. Como o executor deste trabalho é um profissional da área de informática, foi necessário um embasamento teórico sobre a área de Fisioterapia e a anatomia da coluna vertebral. Este estudo possibilitou a interpretação de muitos testes fisioterapêuticos utilizados na construção das regras de produção do sistema e facilitou a comunicação com os fisioterapeutas da clínica-escola da PUCPR. Neste capítulo, foram levantados os dados sobre a história da Fisioterapia, desde a Idade Média até a atualidade, o início da atividade no Brasil, em 1929, a formação do fisioterapeuta e a anatomia da coluna vertebral, regiões cervical e lombar. Posteriormente, são abordados um pouco da história e algumas das técnicas de inteligência artificial, o funcionamento dos sistemas especialistas e detalhamento de outros sistemas especialistas na área de Fisioterapia.

23 6 2.1 O FISIOTERAPEUTA Para melhor compreensão deste estudo, neste capítulo é apresentada a revisão de literatura a respeito do fisioterapeuta, desde a história da Fisioterapia até a sua formação acadêmica A Fisioterapia Ciência aplicada que tem por objeto de estudos o movimento humano em todas as suas formas de expressão e potencialidades, tanto nas alterações patológicas quanto nas repercussões psíquicas e orgânicas (REBELATTO;BOTOMÉ, 1999). Seu objetivo é preservar, manter (forma preventiva), desenvolver ou restaurar (reabilitação) a integridade de órgãos, sistemas ou funções. Como processo terapêutico, utiliza conhecimentos e recursos próprios, utilizando-os com base nas condições psico-físicosociais, tendo por objetivo promover, aperfeiçoar ou adaptar o indivíduo à melhoria de qualidade de vida A formação do fisioterapeuta O fisioterapeuta é um profissional com formação acadêmica superior, legalmente habilitado ao exercício e à responsabilidade técnica em Fisioterapia (REBELATTO; BOTOMÉ, 1999). Ligado a essa primeira responsabilidade, encontra-se o aprender a fazer. É preciso formar profissionais que saibam utilizar, na prática, o que construíram na teoria. O profissional deve estar consciente de que atualmente se exige o desenvolvimento das aptidões, competências, e habilidades necessárias para desempenhar com êxito suas tarefas, sem negligenciar o trabalho em equipe (KULCZYCKI; BUENO, 2003). O Fisioterapeuta é o responsável pela construção do diagnóstico dos distúrbios cinéticos funcionais, pela prescrição das condutas fisioterapêuticas, sua ordenação e indução no paciente, bem como pelo acompanhamento da evolução do quadro funcional (MIGRONE, 2004).

24 7 O profissional de Fisioterapia atua em diversas áreas clínicas, como neurologia, neuropediatria, pneumologia, traumatologia e ortopedia, geriatria, estética, ginecologia e obstetrícia, cardiologia, intensivismo (UTI), veterinária, etc. (MIGRONE, 2004). Na sua formação, é importante a obtenção de um conhecimento generalístico em saúde, sendo necessário o curso de disciplinas relacionadas aos saberes de clínica médica (neurologia, pediatria, cardiologia, pneumologia etc.) e sua correlação com a prática fisioterapêutica. O fisioterapeuta estuda em média quatro ou cinco anos. As disciplinas envolvem a anatomia, fisiologia humana, patologia geral, patologia de órgãos e sistemas, semiologia (avaliação do paciente), radiologia aplicada, cinesiologia clínica (estudo do movimento humano e suas implicações clínico-funcionais), cinesioterapia, reeducação funcional, eletroterapia, termoterapia, laserterapia, massoterapia e cinesioterapia (REBELATTO; BOTOMÉ, 1999). No contexto de movimento humano, o assunto não só alude ao ato de caminhar ou elevar um braço, mas também ao simples ato de ficar em pé (equilíbrio estático) ou mesmo sentar ou deitar. Isso porque o movimento humano também equivale ao simples respirar (mecânica ventilatória), à contração dos ventrículos cardíacos em ritmos e intensidades variáveis; equivalem às alterações de diâmetros de brônquios e vasos sanguíneos; ou ao batimento de cílios das vias respiratórias que mantém hígidos os pulmões; equivale ao fluxo de íons e axoplasma nos tecidos que controlam todas as funções do corpo (REBELATTO; BOTOMÉ, 1999) A história da Fisioterapia Entre os anos 4000 a.c. a 395 d.c. a atividade física já era tida como um sinônimo de saúde. Também havia a preocupação em eliminar as doenças utilizando recursos como massagens e agentes físicos sol, luz, calor, água e eletricidade. A China registra obras de cinesioterapia em 2698

25 8 a.c.; na mesma época, a Índia utilizava exercícios respiratórios para evitar a constipação (REBELATTO; BOTOMÉ, 1999). No período da Idade Média, caracterizado por uma ordem social estabelecida no plano espiritual, houve uma lacuna em termos de evolução nos estudos e na atuação na área da saúde. A doença passou a ser considerada um castigo divino e a Fisioterapia não mais era utilizada com fins curativos, mas com o objetivo de incrementar a potência física das camadas mais privilegiadas (REBELATTO; BOTOMÉ, 1999). Nos séculos XV e XVI suge o Renascimento, época em que houve uma sistematização do conhecimento científico e literário, desenvolvendo-se uma conduta extremamente intervencionista. Desenvolve-se não somente a questão curativa, mas também a manutenção do estado de saúde de indivíduos sãos e a prevenção de doenças (REBELATTO; BOTOMÉ, 1999). Após este período, surgiu a época da Industrialização e as execuções de atividades repetitivas acabaram gerando lesões que, combinadas à falta de saneamento básico, epidemias e incapacidades, ocasionaram uma busca de recursos para capacitar o trabalhador para executar suas funções. Os estudos na área de saúde concentraram sua atenção no tratamento de doenças e seqüelas, o que faz surgir a idéia de atendimento hospitalar. Mais tarde, ainda no século XIX, surgem as especializações médicas (MARQUES; SANCHEZ, 1994). Além de produzir muitos incapacitados, o período de guerras (1919/1945) foi uma época em que foram realizadas, de forma desumana, grandes pesquisas para a área da saúde (MARQUES;SANCHEZ, 1994) A história da Fisioterapia no Brasil Na história da área de saúde no Brasil, a Medicina foi a profissão que surgiu primeiro, sendo de sua competência um caráter mais intervencionista, logo após surgiu a Enfermagem, englobando o cuidado com o paciente dentro do processo de reabilitação (SANCHEZ, 1994).

26 9 No Brasil, a Fisioterapia iniciou-se no ano de 1929 dentro da Santa Casa de Misericórdia de São Paulo, mas foi em 1951 que foi criado o primeiro curso técnico para formação de fisioterapeutas, que tinha a duração de um ano. Na década seguinte, para uma melhor adequação ao curso devido ao aumento pela procura dos profissionais, o curso passaria a ter a duração de dois anos (SANCHEZ, 1994). Em 1969, por meio do DECRETO-LEI (938/69), a Fisioterapia foi reconhecida como um curso de nível superior. Para esta regulamentação, criou-se o Conselho Federal de Fisioterapia e Terapia Ocupacional (COFFITO) e Conselhos Regionais (CREFITOs), conforme a LEI 6316, de 17 de dezembro de Em 1983, o Conselho Federal de Educação, edita o currículo mínimo para a Fisioterapia, com quatro anos letivos. O conteúdo foi dividido em quatro ciclos, composto pelas seguintes matérias: a) biológicas; b) de formação geral; c) pré-profissionalizantes e d) profissionalizantes (SANCHEZ, 1994). Na próxima seção, será abordada a anatomia da coluna vertebral, desde a classificação das dores que a acometem, até o detalhamento das regiões cervical e lombar.

27 A COLUNA VERTEBRAL A coluna vertebral é o eixo ósseo do corpo, situada no dorso, na linha mediana e é capaz de sustentar, amortecer e transmitir o peso corporal. Além disto, supre a flexibilidade necessária à movimentação, protege a medula espinhal e forma com as costelas e o esterno o tórax ósseo, que funciona como um fole para os movimentos respiratórios (RUBINSTEIN, 2006). Segundo Gray e Goss (1998), a coluna vertebral é constituída por 33 vértebras e dividida em 5 regiões, sendo: Cervical, com 7 vértebras. Torácica, com 12 vértebras. Lombar, com 5 vértebras. Sacral com 5 vértebras, podendo variar de 4 a 6. Coccígena com 4 vértebras rudimentares, podendo variar de 3 a 5. Uma vértebra típica constitui-se de duas partes essenciais: um segmento ventral, o corpo, que é a porção mais volumosa, e uma parte dorsal, o arco vertebral (arco neural), que envolve o forame vertebral. Localizado entre o arco vertebral (lâmina e pedículos) e o corpo vertebral está o forame vertebral, que forma, por meio da justaposição das vértebras e discos, um tubo denominado o canal vertebral (JESUS, 2006). De cada lado, localizado entre os pedículos, está o forame de conjugação. Dentro do canal vertebral, está o sistema nervoso. Na região lombar-sacra, ele é constituído pela cauda eqüina e dentro dos forames de conjugação estão as raízes nervosas (GRAY; GOSS, 1998). Os corpos das vértebras unem-se por discos intervertebrais e ligamentos longitudinais anterior e posterior. Os discos intervertebrais estão presentes desde a superfície inferior do corpo do áxis até a junção lombossacral. O disco possui dois componentes básicos: o anel fibroso, externamente, e o núcleo pulposo, internamente, que serve como um

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