BACK SCHOOL: UM ARTIGO DE REVISÃO

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1 Rev. bras. fisioter. Vol. 5 No. I (200 I). 1-8 Associação Brasileira de Fisioterapia BACK SCHOOL: UM ARTIGO DE REVISÃO Pereira, A. P. B., Sousa, L. A. P. e Sampaio, R. F. Departamento de Fisioterapia, UFMG Correspondência para: Rosana Ferreira Sampaio, Departamento de Fisioterapia, UFMG, Av. Antônio Carlos, 6.627, CEP I, Belo Horizonte, MG Recebido: 05/01/00- Aceito: 30/05/00 RESUMO O objetivo desta revisão bibliográfica é descrever a metodologia inicial do programa de Back School e suas modificações posteriores, além de revisar os estudos que avaliaram a eficácia dessa intervenção. A intervenção denominada Back School foi inicialmente desenvolvida por uma fisioterapeuta sueca, com o objetivo de capacitar os indivíduos para que assumissem atitudes de auto-cuidado com a coluna, por meio de orientações sobre a lombalgia. Para tanto, a Back School foi estruturada em quatro lições compostas por conteúdos teóricos e práticos (exercícios específicos). Essa proposta inicial sofreu modificações que deram origem a outras escolas, dentre as quais as mais importantes são: Canadian Back Education Units (CBEU) e a Back School Californiana. Alguns estudos comprovaram a eficácia da Back School em reduzir o absenteísmo, a dor e a incapacidade funcional. Porém, outros estudos, que investigaram a associação dessa técnica com a redução de dor e recidiva de lombalgias, não encontraram resultados significativos. Apesar de os artigos revisados descreverem pesquisas bem desenhadas, apresentaram uma metodologia de intervenção muito variada, dificultando nossa análise e mostrando que, para avaliar a eficácia dessa proposta, muitas são as variáveis a ser controladas. Assim sendo, a informação existente não é suficiente para encerrar essa discussão. Atualmente, a Back School pode representar uma alternativa de intervenção para pacientes portadores de problemas na coluna, necessitando, porém, de uma sistematização em sua metodologia. Palavras-chave: Back School, metodologia, lombalgia, fisioterapia. ABSTRACT The objective of this revision was to describe the initial methodology of the Back School program and its subsequent modifications, besides revising some studies that evaluate the effectiveness of that intervention. The denominated intervention Back School was initially developed by a Sweden Physiotherapist with the objectives of giving orientations about back self-care by understanding the low back pain. For this, the Back School was strutured in four lessons composed of theorethical and practical contents (specific exercises). The initial proposal suffered modifications that created other schools, among which the most important are the Canadian Back Educations Units (CBEU) and the Californian Back School. Some studies proved the Back School effectiveness in reducing the work absenteism, the degree of pain, and the levei o f functional disability. However, other studies that investigated the association of that technique with the pain reduction and reincidence of low back pain, did not find significant results. In spite of well-designed revised studies, it was observed different intervention protocols what make analysis difficult and showing that to be able to evaluate the efficacy of this kind of program, there are many variables to be controlled. Therefore, the available information is not enough to close the discussion. Nowadays, the Back School can represent an intervention alternative for patients with back problems but it is necessary better sistematization of its methodology. Key words: Back School, metodology, back pain, phisioteraphy. INTRODUÇÃO A síndrome dolorosa lombar ou lombalgia, definida como uma dor localizada na região lombar, de início insidioso, vago ou intensamente doloroso, representa alto custo para o sistema atual de saúde (Freitas & Pessoa, 1984). Apesar do progresso da ergonomia e do uso de sofisticados métodos diagnósticos, na última década as lombalgias e Jombociatalgias tiveram um crescimento 14 vezes maior que o crescimento da população (Mooney, apud Cecin, 1997). No Brasil, a dor lombar está entre as 20 queixas diagnósticas mais comuns em adultos que procuram atendimento na rede pública, com uma taxa de I 5 por I 00 consultas/ano (Soibelman et al., 1996). Um estudo de demanda e conduta em relação à dor nas costas realizado no Hospital do Aparelho Locomotor, Sarah, Belo Horizonte, entre março e setembro de 1994, analisando uma amostra de 544 pessoas, mostrou que 45,9% dos pacientes apresentavam lombalgia (Oliveira, 1995). A dor lombar, como causa de afastamento, é um grande problema na indústria mundial (Versloot et al., 1992). Es-

2 2 Pereira, A. P. B., Sousa, L. A. P. e Sampaio, R. F. Rev. bras.. fisiota tudos epidemiológicos têm demonstrado que 10% a 15% de todos os afastamentos na Europa são causados por essa patologia. Além disso, 25% de todas as lesões ocupacionais nos Estados Unidos estão relacionadas à síndrome dolorosa lombar (Freitas & Pessoa, 1984; Versloot et ai., 1992). Embora a exata fisiopatologia da lombalgia ainda esteja em discussão, há uma crescente concordância a respeito do importante papel representado por fatores psicológicos. A dor é uma percepção refletida não só por eventos corporais, mas também por pensamentos e emoções (Hall & Hadler, 1995). Muitos do~ tratamentos utilizados nas dorsalgias e, em particular, nas lombalgias, ainda necessitam de comprovação científica. Regimes terapêuticos são freqüentemente baseados no sucesso de tratamentos empregados por profissionais de saúde na sua prática cotidiana, até que estudos mais controlados sejam desenhados para analisar e comprovar a eficácia (grau em que determinada intervenção, procedimento, regime ou serviço origina um resultado positivo em condições ideais. De maneira ideal, a determinação da eficácia baseia-se nos resultados de um ensaio controlado com distribuição aleatória) de tais intervenções. Conseqüentemente, uma grande diversidade de tratamentos tem surgido. Muitos ainda não foram validados cientificamente, outros foram recusados por não apresentarem uma resposta positiva em seu processo de avaliação, e ainda há os que não apresentaram resultados conclusivos, necessitando de novos estudos. Nos últimos anos, uma intervenção em particular, conhecida como Back Schooi, tem alcançado reconhecimento e popularidade. Observações clínicas recentes concluíram que a Back Schooi representa uma efetiva (efetividade: grau em que determinada intervenção, procedimento, regime ou serviço, empregados na prática, alcançam o resultado desejado em uma população determinada) técnica terapêutica na abordagem da dor nas costas (Brown et ai., 1992; Casarotto & Murakami, 1995; Hall & Iceton, 1983; Indahl et ai., 1998; Moffet, 1986; Verso1oot et ai., 1992). Entretanto, como veremos neste trabalho, algumas questões a respeito da Back School permanecem sem definição. A resposta a tais questões pode afetar profundamente a implantação e o desenvolvimento de um programa de Back Schooi em uma clínica, indústria ou setor educacional (Fisk et al., 1983). Nesse contexto, decidimos estudar o programa proposto pela Back School, as modificações que ele vem sofrendo e rever os estudos que já analisaram os resultados dessa intervenção. Nesta revisão bibliográfica, abordaremos somente o programa de Back School referente à síndrome dolorosa lombar, devido a sua maior prevalência entre as patologias da coluna. BACK SCHOOL: A PROPOSTA ORIGINAL E SUAS MODIFICAÇÕES POSTERIORES Back School Sueca A Back School, inicialmente desenvolvida no Hospital Dandery, Stockholm em 1969, foi descrita por uma fisioterapeuta sueca, Mariane Zachrisson-Forsell. O termo Back Schooi, adotado nos países de língua inglesa, pode ser traduzido como "escola das costas" ou mais comumente adaptado para "escola de coluna" (Cecin et a!., 1991 ). O objetivo principal dessa proposta é "melhorar a capacidade do indivíduo em cuidar de sua coluna através de explicações sobre lombalgia e quais atitudes pode o próprio indivíduo tomar em relação a essa patologia" (Forsell, 1981 ). Os principais componentes da Back School são noções de ergonomia e informações sobre como evitar a "dor nas costas". A Back School foi então estruturada em quatro lições que são ministradas por um fisioterapeuta em um período de duas semanas. Cada lição, de acordo com a nomenclatura adotada pela autora, dura cerca de 45 minutos. O programa propõe ainda, quando possível, visitar o local de trabalho dos pacientes durante o tratamento (Forsell, 1981 ). A primeira lição consiste na discussão de aspectos gerais da "dor nas costas" e sua ocorrência. A anatomia e a função da coluna também são explicados, bem como vários métodos de tratamento e os resultados de alguns estudos sobre "dor nas costas". Nessa mesma lição é ensinada aos pacientes a posição de alívio da tensão chamada de "semi Fowler" ou "posição de psoas". Durante a segunda lição são discutidas estratégias de relaxamento muscular, lombar e cervical associadas a atividades da vida diária e/ou posturas assumidas durante o trabalho. Além disso, enfatiza-se a importância do suporte da musculatura abdominal na estabilização lombo-pélvica, por meio de demonstração prática e individual de exercícios de fortalecimento dessa musculatura. Tais exercícios, após treinamento, são realizados apenas em casa. A terceira lição fundamenta-se principalmente na aplicação prática das lições prévias. São incluídos exercícios de fortalecimento da musculatura dos membros inferiores, uma vez que, durante o levantamento de cargas, tais músculos são recrutados. Além disso, são discutidas noções de ergonomia. Na quarta e última lição a importância e a necessidade da atividade física são enfatizadas. Advogam-se não somente exercícios leves, mas são encorajadas várias formas de exercício no sentido de melhorar a tolerância física e psicológica à dor e ao stress. Porém, algumas vantagens são observadas nos exercícios aquáticos, principalmente em uma fase inicial. Nesse caso, uma quinta lição pode ser incluída no programa de Back School, durante a qual exercícios aquáticos são ensinados. Finalmente, há uma revisão geral das lições da Back School e os pacientes recebem um resumo escrito do programa (Forsell, 1980; Forsell, 1981 ). A escola sueca, que tem suas bases descritas anteriormente, apresentou de forma pioneira a abordagem da Back School. Porém, a proposta inicial sofreu diversas modificações apresentando diferenças importantes. As ramificações podem ser agrupadas, de um modo geral, em: Canadian Back Education Units (CBEU) e Back School Californiana (Hall & Iceton, 1983).

3 Yol. 5 No. I, 2001 Back School 3 Canadian Back Education Units (CBEU) A CBEU surgiu em 1974, no Women's College Hospital, em Toronto. A proposta canadense é fornecer uma oportunidade de conhecimento sobre a lombalgia e suas implicações, não tendo como objetivo avaliar, diagnosticar ou tratar os indivíduos. A base do programa consiste na tentativa de mudança de atitude dos pacientes portadores de lombalgia crônica, por meio do incentivo e da conscientização de sua própria responsabilidade sobre o problema (Hall, 1980). Essa proposta vem ao encontro dos objetivos da Back School sueca no sentido de estimular a participação do indivíduo, enquanto sujeito, nas questões relacionadas a sua saúde. É importante destacar que a CBEU restringe essa intervenção aos portadores de lombalgia crônica modificando, assim, a proposta inicial (Freitas & Pessoa, 1984 ). O CBEU consiste basicamente de quatro aulas de 90 minutos de duração, com intervalos de uma semana. Os grupos são pequenos, I O a 15 indivíduos, para promover melhor integração e dar oportunidade para que as pessoas expressem seus medos e problemas. A primeira aula, normalmente ministrada por um cirurgião ortopédico, aborda anatomia, fisiologia e fisiopato Iogia das dores nas costas. A segunda aula, ministrada por um fisioterapeuta, discute os fundamentos da fisioterapia e a importância dos cuidados com a coluna. O papel do exercício físico é explicado, além de preconizar-se a inclusão da prática diária de exercícios. A terceira aula, conduzida por um psiquiatra, enfatiza o papel das emoções e dos aspectos psicológicos na dor crônica. É explicado ao grupo como distúrbios emocionais podem produzir tensões musculares ou como o agravamento de uma dor pode ser produzido por uma depressão ou ansiedade. Explica-se aos pacientes que a dor tem, além de um componente psicológico, um componente físico. A quarta aula consiste em demonstrações práticas. Os elementos básicos dos exercícios de flexão são demonstrados pelo fisioterapeuta e as técnicas de relaxamento são ministradas pelo psiquiatra. É importante destacar que a participação de outros profissionais, além do fisioterapeuta, na realização da Back School, não foi descrita na proposta original. Uma aula de revisão é oferecida seis meses após o término do programa. Os pacientes recebem uma correspondência e é marcada uma sessão adicional com o fisioterapeuta. Nessa sessão, que tem 90 minutos de duração, os pacientes respondem a um questionário de múltipla escolha sobre os assuntos discutidos no programa (Hall, 1980). Back School Californiana A Back School Californiana surgiu em 1976, apresentada por White e Mattmiller. O programa propõe avaliação, formulação de diagnóstico e reabilitação de pacientes com disfunção lombar e dor ciática (Mattmiller, 1980). Observase que essa proposta amplia o público alvo quando inclui pacientes que apresentam lombociatalgia. O programa consta de três sessões, individuais ou em grupo, com intervalos de uma semana, e uma quarta sessão um mês após o término do programa. As classes são compostas de quatro pessoas, com duração média de 90 minutos, divididas da seguinte forma: - 15 minutos iniciais dedicados a instruções teóricas sobre a coluna; - 15 minutos de apresentação de recursos audiovisuais, objetivando o reforço das informações teóricas; - 60 minutos restantes de aplicação prática da teoria exposta anteriormente. No primeiro dia, o paciente é avaliado pelo fisioterapeuta e pelo ortopedista. Com base nos resultados obtidos nas avaliações, os pacientes são divididos em dois grupos: pacientes que não apresentam sinais de déficit neurológico e dor ciática, que seguirão um "Programa de Back School para Trabalhadores", e um segundo grupo composto por pacientes com dor ciática, apresentando ou não sinais de déficit neurológico, que participarão do "Programa de Repouso da Back School". Nesse mesmo dia é realizado um teste em que se observa o comportamento postura) dos pacientes durante a realização de diversas tarefas como, por exemplo, mudanças de decúbito, levantamento de cargas etc. As deficiências observadas servirão como base para instruções e treinamento por meio de educação postura), exercícios e orientações específicas para serem empregadas no local de trabalho. São discutidas ainda, as causas mais comuns de dores na coluna e explicados alguns princípios de degeneração e instabilidade discai. Essa é a proposta para os participantes do subgrupo "Programa de Repouso" (pacientes apresentando dor ciática). Todavia, algumas outras informações são discutidas no "Programa Proposto para Trabalhadores", em que são relacionadas as medidas de cuidado com a postura e as atividades ocupacionais individuais dos pacientes. No segundo dia, prossegue a discussão a respeito das posições e dos movimentos que influenciam a dor lombar. As posições de repouso, utilizadas para aliviar a sobrecarga imposta à coluna, são revisadas e praticadas pelos pacientes. Estes são ensinados a realizar retroversão pélvica e orientados a utilizá-la durante as atividades de vida diária evitando, assim, a movimentação excessiva da coluna lombar. Os pacientes são orientados, ainda, a realizar em casa exercícios isométricos de fortalecimento da musculatura abdominal. Para os participantes do "Programa Proposto para Trabalhadores", acrescenta-se uma avaliação do posto de trabalho e simulação de situações vividas nesse ambiente, visando o retorno mais rápido do trabalhador. O terceiro dia do programa é essencialmente o mesmo para os dois grupos. As atividades realizadas avaliam

4 4 Pereira, A. P. B., Sousa, L. A. P. e Sampaio, R. F. Rev. bras. fisiota o conteúdo absorvido pelos pacientes, ligando a teoria à prática. Além disso, são discutidas questões ergonômicas relacionadas às atividades esportivas. Uma avaliação física final pode ser feita caso persistam déficits neurológicos (Mattmiller, 1980). Além dos três modelos anteriormente descritos (CBEU, Back School Californiana e Sueca), vários estudos foram realizados, modificando os parâmetros relativos ao tempo de duração das sessões, follow up, tamanho dos grupos e abordagens. Como pudemos observar, o que existe de comum entre as propostas de Back School são a educação dos pacientes a respeito de seus problemas e a transferência de parte da responsabilidade do tratamento e resultados para o próprio paciente. Este participa ativamente da abordagem terapêutica e não como simples espectador. No Brasil, são utilizadas abordagens semelhantes à Back School, porém sem uma metodologia sistematizada, não se caracterizando como uma escola propriamente dita. Sabese da existência de intervenções em grupo para pacientes portadores de patologias da coluna na Universidade Federal de Minas Gerais (Centros de Saúde da Prefeitura Municipal de Belo Horizonte), no Hospital do Aparelho Locomotor, Sarah, BH, e na Universidade de São Paulo (USP) por meio de um trabalho que avalia os resultados dessa intervenção (Casarotto & Murakami, 1995). METODOLOGIA Foram realizadas pesquisas bibliográficas por meio das bases de dados Medline e Lilacs. As palavras-chave utilizadas foram: Back School, low back pain, efficacy, lombalgia e eficácia, restringindo o período de tempo de 1980 a Dessa bibliografia, foram selecionados 19 artigos: dois artigos do Canadá, seis dos Estados Unidos, quatro da Suécia, três da Inglaterra, um da Holanda, um de Israel, um do Brasil e um de origem indeterminada. O local de intervenção foi especificado em 15 artigos: onze artigos avaliando pacientes ambulatoriais; quatro artigos pesquisando o ambiente de trabalho. O número de participantes incluídos nas pesquisas variou de 15 a A faixa etária foi ampla, variando de 18 a 72 anos. Entre os artigos pesquisados, a característica da dor apresentada pelos pacientes foi classificada da seguinte maneira: lombalgia crônica - sete; lombalgia aguda- três; mistos (incluindo casos agudos e crônicos)- dois; indeterminados - sete. Quanto aos tipos de desenhos de pesquisas, descritos nos artigos, foram encontradas as seguintes classificações: experimentais- 14 (dentre eles nove eram estudos prospectivos, três retrospectivos e todos controlados e randomizados); observacional - um; revisões bibliográficas- quatro. Considerando os diversos tipos de desenhos de pesquisa empregados e os resultados controversos entre os trabalhos, estes serão apresentados de acordo com os seguintes critérios: Eficaz os resultados encontrados: eficaz e não eficaz; o tipo de pesquisa realizada: considerando, em primeiro lugar, os estudos randomizados e controlados, por constituírem a forma mais rigorosa e científica de testar a eficácia de novas intervenções; os diversos tipos de intervenção e os objetivos dos mesmos: entendendo que as variações dificultam a comparação entre os resultados encontrados, inviabilizando uma conclusão definitiva sobre o tipo de intervenção. ESTUDOS QUE AVALIAM A BACK SCHOOL: RESULTADOS Um ensaio prospectivo, controlado e randomizado realizado na Inglaterra, utilizando 78 pacientes, tendo como objetivo avaliar a eficácia do programa de Back School Sueco em melhorar a lombalgia crônica, constatou que pacientes de ambos os grupos (grupo controle, que realizava somente exercícios, e grupo experimental, que participava do programa de Back School) apresentaram melhora dos níveis de dor e habilidade funcional nas primeiras seis semanas de intervenção. Entretanto, os pacientes do grupo experimental apresentaram melhora progressiva dos sintomas durante reavaliação realizada 16 semanas após o término do programa, o mesmo não aconteceu com o grupo controle (Moffett, 1986). Posteriormente, uma pesquisa desenvolvida em uma companhia holandesa de ônibus adotou um programa de Back School constituído de três sessões que incluíam informações educacionais e ergonômicas, além de uma seqüência de exercícios. Esse estudo concluiu que o programa foi eficaz para reduzir o período de absenteísmo na empresa e sua utilização foi positiva em relação ao custo-benefício da intervenção. Os efeitos da Back School persistiram por, pelo menos, dois anos após a última sessão de treinamento (Versloot et al., 1992). Um outro estudo, realizado nos Estados Unidos, cujo objetivo também foi analisar a relação entre o uso da

5 Yol. 5 No. I, 2001 Back School 5 Back School e o absenteísmo, encontrou resultados similares. Nesse caso, foram comparados os dados iniciais e finais de um grupo de 70 trabalhadores municipais que participaram de um programa de Back School de seis semanas de duração, incluindo exercícios e informações teóricas. Os resultados mostraram que a intervenção foi eficaz em diminuir o absenteísmo, o custo médico e o número de lesões na coluna (Brown et al., 1992). Mais recentemente, Indahl et al. (1998) realizaram um ensaio clínico cujo objetivo foi investigar a eficácia, a longo prazo, de um Programa de Mini-Back School para portadores de lombalgia subcrônica (4 a 12 semanas). Esse estudo utilizou uma amostra de 500 pacientes que foram divididos aleatoriamente em grupo controle (sem intervenção) e grupo experimental (duas sessões de Back School). Os resultados de um folow up de cinco anos indicaram que a lombalgia subcrônica pode ser tratada com sucesso por meio de uma abordagem que inclua informações educativas sobre a lombalgia e um programa de atividades físicas leve, considerando a proporção de pacientes do grupo experimental que retornaram ao trabalho (81 %), comparados aos pacientes do grupo controle (61 %). Também Hall & Iceton ( 1983) encontraram resultados positivos ao revisarem questionários de pacientes que participaram da CBEU e obtiveram os seguintes resultados: 69% dos pacientes que se submeteram ao programa relataram melhora significativa dos sintomas, 80% dos portadores de lombalgia com sintomas inferiores a seis meses de duração também evoluíram positivamente. O nível cultural influenciou os resultados. Pacientes com melhor nível educacional apresentaram melhores resultados (Hall & Iceton, 1983). No Brasil, um estudo quase experimental, realizado na Universidade de São Paulo (1995), avaliou a eficácia da Back School em 15 pacientes portadores de dores crônicas na coluna. A abordagem consistiu de 5 sessões de 50 minutos que incluíam desde informações sobre anatomia e fisiologia da coluna, até exercícios da série de Williams e cadeias musculares de Souchard. Uma reavaliação realizada oito meses após o término da intervenção mostrou que 93% dos pacientes submetidos ao programa relataram completa ausência de dor sugerindo, assim, a eficácia desse tipo de abordagem (Casarotto & Murakami, 1995). Não Eficaz Foi realizado na Suécia um estudo experimental com o objetivo de avaliar a eficácia do programa de Back School Sueco no tratamento da lombalgia crônica idiopática. Os autores analisaram uma amostra de 43 pacientes, alocados aleatoriamente em dois grupos (grupo controle, que recebia apenas aplicações de ondas curtas, e grupo experimental, que participava do programa de Back School). A realização de umfollow up de três meses não encontrou diferenças significativas entre os dois grupos em relação ao nível de dor e à capacidade funcional (Lankhorst et al., 1985). Ainda pesquisando a influência dessa intervenção sobre níveis de dor e capacidade funcional, Berwick et al. ( 1989) utilizaram uma amostra de 222 adultos americanos, com história de lombalgia de pelo menos duas semanas. Os pacientes foram divididos aleatoriamente em três grupos: l.q. grupo: Os pacientes recebiam apenas um folheto informativo sobre a lombalgia e, após a intervenção, realizavam uma bateria de testes. 2.Q. grupo: Os pacientes participavam de um programa de Back School constituído de uma sessão de quatro horas de duração, associado a exercícios. 3Q grupo: Os pacientes recebiam o mesmo programa de Back School, associado a instruções e reforço pelo telefone, um ano após o término do programa. Esse estudo não encontrou melhora nos níveis de dor ou na capacidade funcional dos pacientes que participaram apenas do programa educacional, mesmo quando este estava associado ao reforço posterior das orientações que incentivavam a realização de autocuidados básicos com a coluna. Em 1990, foi realizado um estudo com 142 empregados de um hospital de Israel que apresentavam queixas de, no mínimo, três episódios de lombalgia por ano. Os participantes foram randomizados em três grupos, em que realizavam uma série de exercícios constituída, principalmente, de exercícios de flexão de coluna lombar (duas vezes por semana durante três meses), ou participavam de um programa de Back School (4 sessões de 90 minutos, constando de exercícios e orientações), ou ainda eram alocados no grupo controle (sem intervenção). Essas intervenções foram avaliadas no período de um ano. Constatou-se uma significativa queda na morbidade relacionada à lombalgia no grupo que participou da série de exercícios de flexão da coluna lombar, quando comparado aos demais grupos. Advoga-se a importância do fortalecimento da musculatura, de abdominais e do aumento de flexibilidade no controle da lombalgia. Nesse estudo, o programa de Back School foi considerado uma abordagem não efetiva no tratamento da lombalgia (Donchin et al., 1990). Ainda em 1990, Stankovic e Johnell realizaram um estudo na Suécia comparando dois métodos de tratamento empregados na lombalgia aguda (método Mckenzie e programa de Mini-Back School). Participaram 100 indivíduos, randomizados em dois grupos. Os pacientes da Mini-Back School receberam orientações educacionais e ergonômicas em uma sessão de 45 minutos, sem exercícios. Já os pacientes participantes do método Mckenzie realizaram exercícios durante cerca de 20 minutos diários, receberam informações ergonômicas e foram aconselhados a continuar os exercícios em casa. Concluiu-se que o método Mckenzie se mostrou superior ao

6 6 Pereira, A. P. 8., Sousa, L. A. P. e Sampaio, R. F Rev. bras. fisiota Mini-Back School de acordo com os parâmetros pesquisados (aumento do retorno ao trabalho, diminuição da freqüência de novos afastamentos e aumento da mobilidade da coluna lombar) (Stankovic & Johnell, 1990). A reavaliação dos pacientes descritos anteriormente, após cinco anos, apresentou resultados semelhantes, porém com o método Mckenzie apresentou uma queda em sua eficácia, persistindo, ainda assim, sua superioridade quando comparado ao programa de Mini-Back School) (Stankovic & Johnell, 1995). Outro estudo comparativo foi realizado em 1995, no qual 81 pacientes com lombalgia crônica foram randomizados em dois grupos. Ambos os grupos aprendiam exercícios específicos para serem feitos em casa, além de receberem informações educacionais. Os pacientes do grupo de tratamento participavam de oito sessões de exercícios, durante quatro semanas, em adição ao programa básico de Back School. Os dados finais dessa pesquisa apresentaram diferenças significativas entre os dois grupos, favorecendo o grupo de tratamento em que, além da Back School, eram realizados exercícios de fortalecimento, alongamentos e atividades aeróbicas (Frost et al., 1995). Após dois anos, em uma reavaliação feita por meio de questionários enviados aos participantes, ainda foram encontradas diferenças significativas entre os dois grupos. O grupo tratamento apresentou um índice de 7, 7% de redução de se ores de dor c o grupo controle 2,4% de redução do mesmo score (Frost et al., 1998). Nos Estados Unidos, foi realizado um estudo controlado e randomizado envolvendo trabalhadores postais. O principal objetivo desse trabalho foi avaliar o uso de Back School na prevenção de lombalgias considerando uma empresa determinada. Para tanto, foram utilizadas duas sessões de 90 minutos de duração, nas quais foram discutidas questões anatômicas, fisiológicas, ergonômicas e posturais, além da prática de exercícios de fortalecimento da musculatura abdominal e alongamentos. Os fisioterapeutas forneciam ainda orientações ergonômicas durante visitas aos locais de trabalho dos participantes. Duas sessões extras (6 e 12 meses após o início do programa) foram realizadas objetivando o reforço das informações iniciais. Esse estudo demonstrou que o programa de educação não reduziu a taxa de incidência de lombalgias, o custo médio de absenteísmo, nem as taxas de recorrências das queixas. Apenas aumentou o conhecimento dos trabalhadores sobre o autocuidado com a coluna após o treinamento (Daltroy et al., 1997). Cohen et al. (1994 ), realizando uma revisão da literatura constituída de 13 artigos, concluíram não haver evidências suficientes para recomendar grupos educacionais a pessoas portadoras de Iombalgia. As controvérsias em torno do uso da Back School foram discutidas por Hall e Hadler. Enquanto Hadler posicionase radicalmente contra a adoção de tal prática, alegando que esses programas reforçam a concepção errônea de que a lombalgia é uma lesão, em vez de um evento comum na vida das pessoas, tal como a gripe, Hall é enfático em dizer que os programas educacionais ficam aquém de um tratamento ideal mas, apesar disso, representam uma importante abordagem (Hall & Hadler, 1995). DISCUSSÃO E CONCLUSÕES Os trabalhos apresentados nesta revisão utilizaram metodologias variadas no que diz respeito ao programa de Back School e, também, em relação às características dos pacientes que participaram dos estudos, principalmente em relação à dor e ao tempo de duração da patologia. Os programas variaram de uma a cinco sessões, com durações oscilando entre 30 minutos e 4 horas. Além disso, algumas intervenções fundamentaram-se unicamente em informações teóricas e outras mesclaram teoria e prática de exercícios específicos. Uma outra diferença importante encontrada em alguns estudos foi o acompanhamento psicológico realizado com pacientes em associação com exercícios e orientações. A associação desses fatores com a síndrome dolorosa lombar tem sido discutida por muitos autores. Permanece sem definição a exata relação entre a etiologia da síndrome dolorosa lombar e os fatores psicológicos, porém sabe-se que esses afetam significativamente o resultado das intervenções empregadas nos tratamentos de tal patologia (Fisk et al., 1983). Apesar das diferenças entre as intervenções, todas foram denominadas Back School, com exceção de dois estudos que utilizaram a nomenclatura Mini-Back School. Isso demonstra que apesar de os estudos pesquisados serem, em sua maioria, experimentais, randomizados e baseados nos trabalhos precursores dessa teoria (sueco, canadense e californiano), diferentes variáveis interferiram no resultado das pesquisas, dificultando, assim, sua comparação e avaliação no que diz respeito à eficácia da Back School. Dessa forma, torna-se difícil uma conclusão definitiva sobre a utilização desse tipo de intervenção. A revisão bibliográfica mostrou alguns estudos apropriadamente desenhados (experimentais e randomizados: os mais indicados para pesquisar a eficácia de uma determinada técnica) que encontraram resultados positivos, principalmente na diminuição do absenteísmo (Brown et al., 1992; Hulley & Cummings, 1993). É importante lembrar que, se há melhora nos índices de absenteísmo, indiretamente, fatores como a dor e a incapacidade do indivíduo foram positivamente alterados. Outros artigos que estudaram isoladamente níveis de dor e/ou incapacidade funcional apresentaram resultados que confirmaram a eficácia da Back School a curto e longo prazos (Hall & Iceton, 1983; Indahl et al., 1998; Moffett, 1986). Entretanto, também houve estudos que consideraram a Back School como uma técnica não eficaz em reduzir a dor e a incapacidade funcional dos indivíduos envolvidos nas pesquisas (Fisk et al., 1983; Donchin et al., 1990).

7 Vol. 5 No. I, 2001 Back School 7 Outra consideração que deve ser feita refere-se ao fato de que os artigos que consideraram a Back School como uma técnica não eficaz realizaram comparações entre essa técnica (às vezes, não utilizando exercícios) e outros tipos de intervenção, configurando estudos do tipo experimental, considerados os mais indicados para avaliar eficácia (Hulley & Cummings, 1993). O problema é que alguns desses estudos alteraram a proposta original da Back School, empregando somente orientações, em uma ou mais sessões, sem nenhum tipo de exercício (Stankovic & Johnell, 1990). Por outro lado, os estudos que apresentaram resultados positivos da Back School analisaram sua eficácia, principalmente, por meio de trabalhos considerados quase experimentais do ponto de vista metodológico (Hulley & Cummings, 1993). A eficácia da abordagem foi testada pela investigação do comportamento de variáveis como dor e déficit funcional, em uma determinada população, antes e após a intervenção. Essas diferenças metodológicas quanto aos desenhos de pesquisa adotados também impossibilitam uma conclusão definitiva sobre os resultados desse tipo de intervenção. É consenso na área da saúde que a abordagem educacional é um instrumento importante para impactar positivamente melhoras nos níveis de saúde da população, visto o sucesso das campanhas de vacinação e os trabalhos realizados em nível primário dentro da proposta de promoção para a saúde (por exemplo, AIDS,.desnutrição, planejamento familiar, doenças infecto contagiosas, entre outros). De certo modo, a idéia original da Back School segue essa direção, mas é importante chamar a atenção para a forma como a Back School foi apresentada. A proposta principal desses programas, definidos pelas escolas apresentadas anteriormente, se baseia na transmissão de determinados conceitos e ensinamentos científicos, por meio de uma abordagem educacional, em sessões semelhantes a aulas, apresentando conteúdo teórico e prático. Muitas vezes, essa proposta pode falhar por não conseguir relacionar o conteúdo ensinado às atividades da vida diária do indivíduo. Cedraschi et al. ( 1997) enfatizam a importância de considerar as experiências individuais de cada paciente durante o processo terapêutico. Estudos relatam ainda que indivíduos de maior nível sócio-cultural respondem melhor a um programa educacional (Cedraschi et al., 1997; Hall & Iceton, 1983). Essas questões apontam para a necessidade de adequar esse tipo de proposta ao grupo que será alvo da intervenção. Nesse sentido, a proposta apresentada pelos programas de Back School pode ser uma importante intervenção para a fisioterapia, já que trabalha sob uma ótica voltada para a prevenção secundária (que atua reduzindo o impacto de uma disfunção que já ocorreu) e objetiva a transferência daresponsabilidade sobre a manutenção da saúde para o próprio indivíduo (Coury, 1993). Isso vai ao encontro das idéias apresentadas pela Organização Mundial de Saúde, na Conferência Internacional de Promoção da Saúde, realizada em Ottawa ( 1986), onde discutiu-se que a promoção da saúde deve ser um processo de capacitação do indivíduo para que este aumente o controle sobre sua própria saúde, sendo capaz de satisfazer suas necessidades e adaptar-se ao ambiente em que vive (OMS, 1987). No entanto, cabe aos profissionais fisioterapeutas uma reflexão a respeito do uso dos chamados "grupos de coluna". Com que objetivo pacientes portadores de patologias da coluna são reunidos em grupos? Será eficaz a forma com que esses grupos estão sendo empregados? Será que a metodologia utilizada é a mais indicada para esses pacientes em particular? Considerando todas as questões levantadas, entendemos que um modelo de intervenção em grupo deveria compreender aspectos psicossociais, físicos e ergonômicos, intervindo tanto na residência quanto no local de trabalho. É importante tentar relacionar o conhecimento de cada paciente em relação a sua patologia e às conseqüências decorrentes da mesma, com as informações que serão repassadas pelo profissional, além da inclusão e treinamento de exercícios específicos. Um fator decisivo para que tal intervenção apresente um resultado positivo é que essas informações sejam adaptadas às necessidades e possibilidades de cada região, considerando as diferenças sociais, culturais e econômicas. Sugerimos, com base em nossa experiência e na revisão bibliográfica realizada, que as atividades relacionadas aos "grupos de coluna" sejam tema de discussão entre fisioterapeutas e, desde já, passem por algumas modificações: -sistematização rigorosa do processo (definição de uma metodologia de intervenção); - tempo predeterminado de duração da intervenção; -reavaliações periódicas. Em síntese, é difícil encerrar a discussão sobre a eficácia dos programas de Back School, levando-se em conta os aspectos relacionados anteriormente. Porém, consideramos que as atividades relacionadas aos "grupos de coluna" podem representar uma alternativa terapêutica, necessitando, contudo, de uma reformulação em sua metodologia e uma maior reflexão sobre os objetivos a serem alcançados, proporcionando, assim, um atendimento de melhor qualidade à população, visto que a fisioterapia é uma área de conhecimento do conjunto das disciplinas da área da saúde e, portanto, deve participar, com seu conteúdo específico, do restabelecimento, da manutenção e da promoção da saúde. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS BERWICK, M. D., BUDMAN, S. & FELDESTEIN, M., 1989, No Clinicai Effect of Back in an HMO: A Randomized Prospective Trial. Spine, Philadelphia, v. 14, n. 3, pp BROWN, C. K., SIRLES, A. T. et a/., 1992, Cost-Effectiveness of a Back School lntervention for Municipal Employes. Spine, Philadelphia, v. 17, n. 10, pp

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