Avaliação do Tratamento de Pacientes Com Espondiloartrose Submetidos à Técnica Fisioterapêutica de Estabilização Central

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1 a de novembro de Avaliação do Tratamento de Pacientes Com Espondiloartrose Submetidos à Técnica Fisioterapêutica de Estabilização Central Juliana A. Guimarães*,Pedro Lucas G. Bueno*,Giselle de Abreu Ferreira* Tânia C. Dias da Silva**,Viviane Lemos Fernandes** e Luciana Caetano Fernandes *** * PVIC aluno de iniciação científica voluntário ** -Professora co-orientadora ***Orientadora Professora UEG/ Unievangélica UEG, CEP 77 Brasil Palavras chave: espondiloartrose, estabilização central, inflamação. INTRODUÇÃO A osteoartrose, segundo Fernandez et al (997) e Ricci et al (), é uma enfermidade crônico-degenerativa, onde há alterações na cartilagem articular e que está associada com dor, rigidez articular, deformidade e progressiva perda da função. Na coluna vertebral recebem a denominação de Espondiloartrose e envolvem as articulações interapofisárias e intervertebrais. Podendo ocorrer redução dos espaços intervertebrais, degeneração do disco com esclerose na borda vertebral e osteófitos. O quadro clínico é variável, dependendo da localização e do grau das alterações. Dessa maneira, há pacientes assintomáticos mas com processos artrósicos radiologicamente comprovados e outros que apresentam dor regional mecânica por irritação das terminações nervosas das cápsulas articulares e interfacetárias, com ou sem irradiação à distância, de forma atípica, até verdadeiras radiculopatias por compressão da raiz nervosa por osteófitos posteriores de origem discal ou articular, e são geralmente mais insidiosas que as hérnias discais, menos dolorosas, mais duradouras e relacionadas a esforços mínimos ou posturas assumidas (MOREIRA, ).

2 a de novembro de Na Espondiloartrose, a dor resultante inibe a atividade muscular, diminuindo a força muscular disponível, conclusão que foi obtida com o estudo realizado por Ikedo e Trevisan (998), em que foi pesquisada associação entre a diminuição da força em alguns músculos posturais-chaves e a presença de dor lombar e teve como amostra pessoas, sendo % com episódios de lombalgia e 8% sem lombalgia. Outro estudo realizado por Barbosa e Gonçalves (7) demonstrou uma diminuição no tempo de contração isométrica dos multífidos maior em pacientes sintomáticos, achado este que pode ser explicado pelas características anatômicas destes músculos e suas repercussões biomecânicas. A fixação dos multífidos nos processos espinhosos das vértebras lombares favorece o desenvolvimento de um efetivo braço de alavanca para a extensão da coluna, justificando o importante papel destes músculos para a estabilização deste segmento. Com o comprometimento da função dos músculos da coluna vertebral, como por exemplo, a redução da força muscular ou a presença de fadiga como conseqüência, os elementos passivos da coluna lombar (discos intervertebrais, cápsulas e ligamentos) estarão sujeitos as sobrecargas excessivas impostas promovendo a deformação plástica destas estruturas sensíveis à distensão, e conseqüentemente, a dor na coluna vertebral (PANJABI, 99; STANFORD, ). A eficácia dos tratamentos empregados na dor lombar proveniente da osteoartrose apresenta-se sob investigação científica, como por exemplo, a cinesioterapia que freqüentemente é uma das formas de tratamento prescritas. Dentre estas técnicas cinesioterápicas, tem-se o tratamento fisioterapêutico, denominado Estabilização Central que é utilizado para estabilizar o segmento que se encontra instável, móvel, sendo este o fator causador da dor lombar (O sullivan, ). O mesmo visa o fortalecimento da musculatura do tronco, estabilizando os segmentos lombares, envolvendo a co-contração de músculos profundos como transverso do abdome, oblíquo interno e multífidus (Nascimento, et al 999; Prentice, 7; Stanford, ). O programa de exercícios terapêuticos de estabilização segmentar, segundo Jull et al () visa abordar problemas no controle motor e restaurar o funcionamento sinérgico entre a musculatura atuante na estabilização do tronco.

3 a de novembro de Essa técnica, segundo Hides et al (99), Stanford () e Slade et al (7), é o que há de mais recente na intervenção fisioterapêutica no controle da lombalgia devido a achados importantes no que diz respeito aos músculos multífidus na promoção de estabilização da coluna vertebral. De acordo com estudos realizados por Reinehr et al (8), um programa de exercícios de estabilização central influencia a dor lombar e a estabilidade do complexo lombo-pélvico através da ativação de diversos grupos musculares simultaneamente, uma vez que a ação de todos os músculos que cercam a coluna lombar são essenciais à estabilização e ao desempenho de tarefas motoras simples e complexas. Esses autores observaram ganhos em relação à força, controle neuromuscular, potência e resistência no complexo lombo-pelve-quadril, podendo recuperar e prevenir a dor na região lombar. Esse trabalho avaliou se o tratamento fisioterapêutico de estabilização central melhora o quadro clínico de pacientes com espondiloartrose, utilizando-se para isso de instrumentos que avaliem a dor e também de provas bioquímicas, que avaliem a inflamação. METODOLOGIA. Levantamento dos Pacientes com Espondiloartrose. Estudo analítico do tipo longitudinal, onde 8 mulheres com espondiloartrose foram submetidas a terapia de estabilização central, na clinica escola de Fisioterapia da Universidade Estadual de Goiás. Esses sujeitos foram selecionados através dos prontuários e convidados a participar do projeto. A amostra foi de conveniência e obedeceu aos seguintes critérios: Critérios de inclusão: diagnóstico clínico de epondiloartrose confirmado; sexo feminino, com idade igual ou maior que anos, e que tenham assinado o Termo de Consentimento Livre Esclarecido (TCLE). Critérios de exclusão: pacientes com cognitivo comprometido e que tenham faltas acima de % durante as sessões de fisioterapia. Também foram excluídos do estudo pacientes portadores de lombalgia

4 a de novembro de aguda; tumores e patologias infecciosas; doença articular primária tal como artrite reumatóide ativa; doença metabólica do osso; doença maligna do osso e gravidez. Essas pacientes inicialmente foram avaliadas quanto à força muscular e dor antes de começarem as sessões de fisioterapia. Foram utilizados o questionário de Roland Morris (ROSA et al., ) e a Escala de graduação da dor do tipo termômetro (De BRODIE et al.,99), para avaliar a incapacidade funcional e também a dor destas pacientes. Esses testes foram aplicados antes e após o tratamento. pacientes. Forma também aferidas a Pressão arterial e determinado o IMC destas Para avaliar a função cognitiva utilizou-se do questionário Minimental (BERTOLUCCI et al., 99; FOLSTEIN et al., 97). Cada paciente foi submetido a sessões de fisioterapia, sendo sessões por semana. Todas as pacientes fizeram o teste Mini-exame mental, onde todas tinham condição cognitiva de participar da pesquisa. Das 8 senhoras que começaram o tratamento, apenas concluíram o tratamento. As demais foram excluídas devido ao excesso de faltas às sessões fisioterapêuticas. A seguir descreve-se a técnica a que foram submetidas essas pacientes.. Treinamento de Estabilização Central Os pacientes foram submetidos a um programa de exercícios terapêuticos de estabilização segmentar após os procedimentos de avaliação, coleta de dados e orientados em relação ao uso de vestimenta adequada que não atrapalhasse a correta realização dos exercícios (ROSA et al., ). O programa foi composto de quatro semanas, três vezes por semana, uma vez que o aspecto mais importante do desenvolvimento do controle motor é a repetição de exercícios (Prentice et al., 7). Cada exercício foi realizado em três séries, de oito repetições mantendo segundos de contração isométrica e um intervalo de minutos entre um exercício e outro, uma vez que pesquisas demonstram a presença basicamente de fibras musculares de disparo lento tipo I

5 a de novembro de nos estabilizadores centrais e esses músculos apresentam melhor resposta temporal sob tensão. Tempo sob tensão é um método de contração que dura de a segundos e destaca as hipercontrações nas amplitudes finais de movimento, esse método melhora a coordenação intramuscular e conseqüentemente a estabilização estática e a dinâmica (Prentice et al., 7; Arokoski et al., ; Panjabi, 99). O programa de exercícios de estabilização segmentar foi o seguinte: Exercício : Paciente, em decúbito ventral na maca, realizou a flexão do membro superior direito com cotovelo estendido, supinado e rodado externamente a fim de promover o tensionamento da fáscia toracolombar e contração do grande dorsal (Jull et al., ; O Sullivan et al., ; HIDES et al., 99; )e a extensão do membro inferior esquerdo com o joelho estendido (Reinehr et al., 8; Rosa et al., ). Manteve por segundos, sendo séries de 8 repetições, e com minutos de descanso entre uma série e outra (Prentice et al., 7; Arokoski et al., ). Exercício : Paciente realizou a mesma postura, no entanto alternou os membros, flexão do membro superior esquerdo e do membro inferior contralateral (Reinehr et al., 8; Rosa et al., ), manteve por segundos, sendo séries de 8 repetições, e com minutos de descanso entre uma série e outra (Prentice et al., 7; Arokoski et al., ). Exercício : Paciente em decúbito ventral e com flexão de ambos os membros superiores acima da cabeça (Reinehr et al., 8; Rosa et al., ), manteve por segundos, sendo séries de 8 repetições, e com minutos de descanso entre uma série e outra (Prentice et al., 7; Arokoski et al., ). Exercício : Paciente em decúbito dorsal, orientado a levar o umbigo nas costas enquanto flete quadris e joelhos e manteve braços fora do apoio da maca com cotovelos estendidos (Craig, ). Exercício : Paciente em decúbito dorsal, membros superiores apoiados na maca com cotovelos estendidos, supinados e rotação externa de ombro a fim de promover o tensionamento da fáscia toracolombar e contração do grande dorsal (Jull et al., ; O Sullivan et al., ; Hides et al., 99), flexão de quadris e joelhos com os pés apoiados na maca, orientar o paciente a retirar o quadril da maca sustentando essa postura por segundos, e ao mesmo tempo recebendo estimulação proprioceptiva em abdominais e eretores lombares através do contato

6 a de novembro de da mão do terapeuta nessa musculatura (Fritz et al., ), sendo séries de 8 repetições, e com minutos de descanso entre uma série e outra (Prentice et al., 7; Arokoski et al., ).. Provas inflamatórias Foram coletados sangue das pacientes antes e após o tratamento fisioterapêutico. O sangue foi coletado em um frasco sem anticoagulante e com seringa descartável. Do sangue foi obtido o soro onde dosou-se os seguintes marcadores de inflamação: PCR proteína C reativa e mucoproteína (MILLER, O et al, 99). RESULTADOS E DISCUSSÃO.. Perfil das Pacientes Partiparam da pesquisa inicialmente, 8 mulheres, sendo a mais nova anos e a mais velha 7 anos. A média das idades das participantes foi de anos. Porém destas 8 participantes, apenas terminaram o tratamento. A idade média das participantes que de fato concluíram foi de, anos. Das participantes, apenas uma tinha apenas a primeira fase do ensino fundamental.

7 a de novembro de Tabela - Perfil das participantes com espondiloartrose submetidas a tratamento Fisioterapêutico de estabilização Central Mini exame Grau de escolaridade IMC IDADE PACIENTE mental Anos SVS 9 Fundamental. 9, MEMB 8 Ensino superior, 9 ALMS 7 Ensino médio MJFS 7 Ensino superior 9,8 RMS Fundamental incompleto 9,7 8 MCL 9 Fundamental 9, DAO Fundamental incompleto,9 9 EOS Fundamental incompleto 7,8 7 Em relação ao IMC, pode-se observar que apenas uma senhora, ALMS, estava obesa, mas a maioria estava com sobrepeso, o que acarreta dano as articulações. (Tabela ). Tanto a idade como o IMC tem relaçao direta com a espondiloartrose, ou seja, a medida que aumento a idade e o IMC, há o agravamento dos sintomas, com degeneraçao das estruturas articulares... Avaliação da incapacidade funcional das pacientes com espondiloartrose Segundo o questionário de incapacidade funcional Roland- Morris (QRM) todas as pacientes tiveram uma melhora das dores das costas que sentiam (figura ) após as sessões de fisioterapia. 7

8 a de novembro de SVS MEMB ALMS MJFS Pacientes Figura - Avaliação de Incapacidade Funcional das Pacientes com Espondiloartrose segundo o questionário de Roland Morris (QRM) QRM ANTES do TTO QRM APÓS o TTO Segundo o QRM pontuação igual ou maior que indica nível de dor quase insuportável e dificuldade de realizar simples tarefas, como por exemplo amarrar um sapato. Portanto todas as pacientes iniciaram com muita dor e após o tratamento, apenas a paciente ALMS apresentava pontuação elevada (), mas apresentou redução segundo o QRM. Porém, segundo a escala de termômetro a dor desta paciente (ALMS) que era quase intolerável passou a ser menor após as sessões de fisioterapia (figura ). As demais pacientes tiveram uma pontuação menor que para o QRM. A paciente MEMB teve uma melhora na sua capacidade funcional em mais de % e segundo a escala de dor do tipo termômetro, no final do tratamento não tinha mais dor (figura e ). O mesmo aconteceu com a paciente MJFS que terminou o tratamento sem dor. Segundo a escala de termômetro da dor, todas as pacientes iniciaram tratamento com dor e tiveram uma diminuição considerável ou nenhuma dor após o tratamento (figura ). A paciente SVS iniciou o tratamento com dor insuportável e com dificuldade de realizar diferentes atividades de vida diária (AVDs). No final do tratamento esta paciente teve uma melhora de seu quadro clinico segundo o QRM e uma diminuição 8

9 a de novembro de acentuada da dor, de acordo a escala passou a ser dor pequena. Segundo relato desta paciente, que não estava usando medicamento, a fisioterapia melhorou sua coluna. SVS MEMB ALMS MJFS PACIENTES Figura - Avaliação da Dor de pacientes com Espondiloartrose Submetidas a Tratamento de Estabilização Central ANTES do TTO APÓS o TTO Os dados obtidos neste trabalho corroboram aos achados pro Caraviello et al () em que verificaram uma melhora da dor em,7% e da função em % dos pacientes submetidos a um programa de reabilitação da coluna. Esse trabalho também confirma o observado por Hides et al (99), Stanford (), Slade et al (7), onde relatam que a técnica de estabilização central é eficiente no controle da lombalgia. Na figura pode-se observar que de fato todas as pacientes tiveram uma melhora em seu quadro álgico tanto pela escala de termômetro quanto pelo questionário de Roland Morris após a fisioterapia. 9

10 Questionário de Rolland Morris - QRM ESCALA DE DOR TIPO TERMÔMETRO Anais do VIII Seminário de Iniciação Científica e V Jornada de Pesquisa e Pós-Graduação a de novembro de SVS MEMB ALMS MJFS Pacientes Figura - Avaliação da Incapacidade Funcional e da Dor das pacientes com espondiloartrose submetidas ao Tratamento de Estabilização Central QRM ANTES do TTO Dor ANTES do TTO QRM APÓS o TTO Dor APÓS o TTO. Avaliação da força muscular A figura abaixo mostra o grau de força antes e após o tratamento fisioterapêutico de cada paciente, onde pode-se observar que todas as paciente tiveram uma melhora no grau de força, após terem sido sumetidos a série de exercícios de estabilização central. Em relação ao grau de força muscular, as pacientes apresentaram uma média de grau de força de, antes de inicar o tratamento e de, após a fisitoerapia (figura ). Isso demonstra que de forma geral os músculos envolvidos na estabilização da coluna ganharam força muscular, melhorando o quadro clinico destas pacientes.

11 Grau de Força MEDIA Grau de força muscular Anais do VIII Seminário de Iniciação Científica e V Jornada de Pesquisa e Pós-Graduação a de novembro de antes após tto antes após tto antes após tto antes após tto MEMB SVS MJFS ALMS Paciente Figura - Avaliação da força muscular de pacientes com Espondiloartrose submetidas a Tratamento de Estabilização Central paravertebrais reto abdominal (supra-umbilical) reto abdominal (infra-umbilical) obliquos abdominais direito obliquos abdominais esquerdo.,,,8,8,,,,8 MEMB SVS MJFS ALMS MÉDIA Pacientes Figura - Perfil do grau médio de força das pacientes com espondiloartrose submetidas a tratamento fisioterapêutico de Estabilização Central GRAU DE FORÇA - MÉDIA Média ANTES GRAU DE FORÇA - MÉDIA Média APÓS tto

12 a de novembro de. Avaliação dos marcadores bioquimicos Quanto a dosagem de PCR (Figura ), a maioria dos pacientes apresentaram PCR aumentados acima de mg/dl antes do tratamento, sendo que somente MJSM apresentou dosagem igual a, mg/dl e mucoproteína normal. Essa paciente é que menos sentia dor e que segundo o questionário de Roland Morris apresentava pontuação (figura ).. Essa paciente fazia uso de antiinflamatórios e após a fisioterapia relatou não sentir mais dor. A grande maioria dos participantes apresentou níveis bem aumentados de PCR no dia que iniciaram a pesquisa, mostrando um grau de inflamação acentuado. Como resposta ao tratamento houve diminuição expressiva dos valores desse marcador. Em relação a mucoproteína, através da Figura, pode ser observado que as pacientes apresentaram valores alterados (com exceção de MJFS), pois o valor normal para dosagem de mucoproteína é de, a,9 mg/dl, e que após o tratamento obtiveram valores dentro da normalidade. Esses resultados demonstram que de fato a inflamação diminuiu após o tratamento Fisioterapêutico., 8 8 PCR mg/dl,,,,,9,7, Mucoproteina mg/dl SVS MEMB ALMS MJFS Figura - Perfil dos marcadores bioquímicos de pacientes com espondiloartrose submetidas a tratamento Fisioterapêutico de Estabilização Central Proteína C Reativa PCR ANTES do TTO Proteína C Reativa PCR APÓS o TTO MUCOPROTEÍNA (mg/dl em TIROSINA) Muco ANTES do TTO MUCOPROTEÍNA (mg/dl em TIROSINA) Muco APÓS o TTO

13 QRM Anais do VIII Seminário de Iniciação Científica e V Jornada de Pesquisa e Pós-Graduação a de novembro de Ao comparar os valores das dosagens de PCR e a incapacidade funcional através do questionário de Roland Morris (QRM) antes e depois do tratamento (Figura 7), observa-se que existe de fato correlação entre a diminuição da incapacidade funcional e a diminuição da inflamação PCR mg/dl 8 SVS MEMB ALMS MJFS Pacientes Figura 7 - Comparação entre incapacidade funcional e de inflamação (PCR) antes e após tratamento de Estabilização Central de pacientes com Espondiloartrose QUESTIONÁRIO Roland Morris de incapacidade QRM ANTES do TTO QUESTIONÁRIO Roland Morris de incapacidade QRM APÓS o TTO Proteína C Reativa PCR ANTES do TTO Proteína C Reativa PCR APÓS o TTO Já na figura 8 pode-se observar que a diminuição da inflamação correlaciona-se com a diminuição da dor pela escala de termômetro. Isso já era de se esperar visto que durante o proceso inflamatório são liberadas substâncas quimicas que estimulam os nociceptores exarcebando a dor. Logo a diminuição da inflamação, diminui esses estímulos e melhoram a qualidade de vida das portadores de espondiloartrose. Esses dados afirmam então que de fato essa técnica de estabilização central melhora o quadro álgico e inflamatório que essas senhoras sentiam.

14 Escala Termômetro de dor PCR mg/dl Anais do VIII Seminário de Iniciação Científica e V Jornada de Pesquisa e Pós-Graduação a de novembro de SVS MEMB ALMS MJFS Pacientes Figura 8 - Comparação entre o grau de dor e de inflamação (PCR) antes e após tratamento fisioterapêutico de estabilização central de pacientes com espondiloartrose ESCALA DE DOR - TIPO TERMÔMETRO Dor ANTES do TTO ESCALA DE DOR - TIPO TERMÔMETRO Dor APÓS o TTO Proteína C Reativa PCR ANTES do TTO Proteína C Reativa PCR APÓS o TTO CONCLUSÃO A conduta fisioterapêutica adotada obteve respostas benéficas em todas as variáveis analisadas, onde houve diminuição da inflamação e da dor e melhora da força muscular e da qualidade de vida das portadores de espondiloartrose. Vale ressaltar que para conclusões mais específicas sobre validade da técnica, faz-se necessário analisar uma amostra com n maior, com análise estatística para comparar a média em cada variável antes e após terapia. Este trabalho inicial mostra que de fato a o procedimento de estabilização central é importante no tratamento de pacientes com espondiloartrose.

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