Avaliação e tratamento fisioterapêutico nas algias lombares.

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1 1 Avaliação e tratamento fisioterapêutico nas algias lombares. Jéssica Souza da Silva 1 Dayana Priscila Maia Mejia² Pós-graduação em Traumato Ortopedia com ênfase em terapia manual Faculdade Ávila Resumo Este trabalho tem como objetivo revisar na literatura científica considerações acerca de lombalgia e lombociatalgia, assim como também evidenciar a avaliação e o tratamento fisioterapêutico para a melhora desses sintomas. Tratando-se de um estudo de revisão bibliográfica, realizado na base virtual Scielo e Scholar google. Foram utilizados como critérios de inclusão na pesquisa trabalhos, artigos científicos de diversos autores diretamente relacionados a algias na coluna lombar, lombalgias crônicas, lombociatalgias, avaliação, testes ortopédicos lombares e tratamento fisioterapêutico. Palavras-chave: Lombalgia; lombociatalgia; Tratamento. 1. Introdução A dor segundo a IASP (Associação Internacional de Estudo da Dor) em geral se traduz por uma experiência sensorial e emocional desagradável associada ou relacionada à lesão real ou potencial dos tecidos, ou descrita em tais termos (CROMBIE, 1999). Geralmente, é responsável por parte significativa da demanda aos serviços de saúde e constitui-se em fenômeno multidimensional, que envolve processos psicossociais, comportamentais e Fisiopatológicos (CROMBIE, 1999). A lombalgia é a dor que ocorre na região inferior do dorso, em uma área situada entre o último arco costal e a prega glútea (ROBBINS, 2000). A região lombar é a mais lesada, principalmente devido à magnitude das cargas que suporta (HAMILL, 1999). A Organização Mundial de Saúde estima que, aproximadamente 80% dos adultos sofrerão pelo menos uma crise de dor nas costas (lombalgia aguda) durante sua vida, e que 90% dessas pessoas apresentarão mais de um episódio. A lombalgia afeta, com maior frequência, a população em seu período de vida mais produtivo, resultando em custo econômico substancial para a sociedade. Observam-se custos relacionados à ausência no trabalho, encargos médicos e legais, pagamento de seguro social por invalidez, indenização ao trabalhador e seguro de incapacidade. A principal queixa relacionada à região lombar é a dor, caracterizada por experiência sensorial e emocional suscitada por uma lesão tecidual, real ou potencial. A etiologia da dor lombar não está claramente definida, devido aos múltiplos fatores de risco. Citam-se, entre eles, o trabalho repetitivo, ações de empurrar e puxar, quedas, posturas de trabalho estáticas e sentadas, tarefas onde há vibração em todo o corpo, trabalhos que envolvem o agachamento e torção ou levantamento repetitivo de objetos pesados, principalmente quando as cargas ultrapassam a força do trabalhador. 1 Pós-graduando em Traumato ortopedia com ênfase em terapia manual. ² Orientadora: Fisioterapeuta, Especialista em Metodologia do ensino Superior, Mestranda em Bioética e Direito em Saúde.

2 2 Uma das dores mais comuns, segunda causa de afastamento do trabalho no Brasil e também a segunda entre as campeãs de consultas médicas, perdendo apenas para o resfriado e a gripe, a lombalgia em 10% dos casos se tornará crônica (SAKATA, 2002). Diversos fatores têm sido associados à presença de dor lombar crônica, como a idade, sexo, tabagismo, alcoolismo, peso corporal, classe social, nível de escolaridade, prática de atividade física e atividades laborais. A fisioterapia dispõe de inúmeros recursos que proporciona ao portador de lombalgia/ lombociatalgia um alívio deste sintoma, porém faz-se necessária uma avaliação criteriosa do paciente, incluindo testes diferenciais e uma anamnese detalhada. Os objetivos da fisioterapia em pacientes com lombalgia/ lombociatalgia são além do alívio da dor, a diminuição da tensão muscular, o aumento da amplitude de movimento, o equilíbrio, a função, e as orientações quanto a percepção cinestésica e alinhamento, durante as atividades de vida diária e profissional. 2. Estruturas anatômicas da coluna lombar A coluna lombar consiste de cinco vertebras lombares, que em geral, aumentam de tamanho de LI a LV, a fim de acomodar cargas progressivamente crescentes (DUTTON, 2006). Entre as vértebras encontra-se o disco intervertebral, composto por um núcleo pulposo rico em água, colágeno e glicosaminoglicanas, envolto por um anel fibrocartilaginoso. Esses discos colaboram para estabilização e flexibilidade da coluna, resistindo às forças de compressão, sendo sua integridade indispensável para uma boa biomecânica da coluna (GREVE; AMATUZZI, 1999). Eles são responsáveis também pela estabilização da coluna lombar os músculos paravertebrais e abdominais além do quadrado lombar. A fáscia toracolombar limita os movimentos de flexão da coluna; é composta por três camadas, contendo as fáscias e aponeuroses do músculo grande dorsal, serrátil posterior inferior, oblíquos internos e abdominais transversos (KISNER; COLBY, 1998). Como qualquer outra articulação, a coluna também possui seus ligamentos que auxiliam na estabilização e limitam os movimentos. Os ligamentos posteriores limitam os movimentos de flexão junto a fáscia toracolombar; o longitudinal anterior limita a extensão; os intertransversos colaterais, amarelo e os capsulares limitam a inclinação contra-lateral, e esse último ainda limita a rotação (KISNER; COLBY, 1998). Na região lombar, as faces articulares podem ser perpendiculares ao plano transversal e apresentar um ângulo de até 45º em relação ao plano frontal. Devido a esse alinhamento, a rotação no plano transversal é intensamente restringida para 2º por segmento em todas as articulações exceto a última (L5 para S1), que permite até 4º a flexão e extensão variam de 12º na maioria das vértebras lombares superiores a 20º na mais inferior. A flexão lateral varia de 3 a 8º por segmento (DUTTON, 2006). A coluna lombar possui uma curvatura anterior fisiológica, denominada de lordose; a linha da força de gravidade cruza não só esta curvatura como também a cifose torácica e a lordose cervical, devendo manter-se equilibradas anterior e posteriormente a esta linha. O desvio de uma pode desequilibrar as demais como compensação (KISNER; COLBY, 1998). Por adotar postura bípede, a coluna do ser humano está exposta a forças em diferentes sentidos e intensidade, trabalhando muitas vezes em oposição à gravidade, e estressando a em diversos movimentos, predispondo-se a patologias da coluna (LIMA et al, 1999). Logo, a flexibilidade e o equilíbrio são indispensáveis para resistir à gravidade e as forças externas, mantendo uma postura bem alinhada (KISNER; COLBY, 1998).

3 3 Tem sido cada vez mais difícil adoção de uma postura equilibrada, sem maiores estresses das estruturas de sustentação da coluna, principalmente no mundo contemporâneo em que o homem se expõe a mudanças constantes e bruscas de posição e/ou passa a maior parte do seu tempo sentado (REIS, 2003; TOSCANO e EGYPTO, 2001). Na posição sentada, há descarga de peso nas tuberosidades isquiáticas e tecidos moles vizinhos, havendo mais pressões em uma dada área que em outra. Essa postura também proporciona encurtamento de músculos isquitibiais e ilipsoas, aumentando assim a lordose lombar e estressando as estruturas estabilizadoras, além de intensa contração de paravertebrais na tentativa de manutenção da postura ereta, diminuindo a flexibilidade e aumentando sobrecarga em discos intervertebrais (REIS, 2003). 3. Algia Lombar A dor lombar é uma importante causa de incapacidade, ocorrendo em prevalências elevadas em todas as culturas, influenciando a qualidade de vida das pessoas (EHRLICH, 2003). Estudos da Organização Mundial da Saúde (2007) revelam a dor lombar como um problema de saúde pública mundial, atingindo cerca de 80% das pessoas em algum período de suas vidas, causando graves consequências socioeconômicas. Também é definida como um sintoma doloroso no nível da cintura pélvica, nominada de Lombalgia Pura (TOSCANO; EGYPTO, 2001); e ainda pode envolver estruturas neurológicas, irradiando-se para outras regiões como os membros inferiores, sendo denominada por Lombociatalgia (BRAZIL et al, 2001). Geralmente além do quadro álgico encontra-se associado a incapacidade de se movimentar e trabalhar (TOSCANO; EGYPTO, 2001). A dor lombar é responsável por um expressivo impacto socioeconômico negativo pelos casos de incapacidade física temporária ou não, gerando perda de dinheiro devido ao afastamento dos empregados do trabalho, além de gastos com seguros e tratamentos (GREVE, AMATUZZI, 1999). Em algum momento de suas vidas, 80% da população irá sentir algum tipo de dor lombar. Assim muitos casos são descritos como de natureza benigna, porque a maioria dos pacientes não parece progredir para dano ou incapacidade funcional crônica (DUTTON, 2006). Apesar da frequência da dor lombar e dos muitos estudos que a examinam, este é um problema difícil de investigar, e varias características principais em relação a sua ocorrência, história natural e prognóstico permanecem sem resposta (DUTTON, 2006). Apenas 15% das algias na região lombar têm diagnósticos específicos, pois há uma infidedignidade entre os achados clínicos e imaginológicos, dificultando a descoberta da verdadeira origem da lombalgia. Além disso, esta região é composta por uma difusa rede nervosa de difícil interpretação (BRAZIL et al, 2001). As costas são, dentre outras, uma das áreas mais acometidas por síndromes dolorosas, sendo a segunda maior causa de evasão do trabalho e de procura por serviços médicos (ANICHE, 1993). A lombar é uma das regiões das costas mais acometida pela dor e é encarregada pela sustentação da cabeça, membros superiores e tronco, além de permitir movimentos e proteção da medula espinal (GREVE; AMATUZZI, 1999). Uma grande amplitude de fatores de risco esta associada com a causa e o curso da dor lombar. Estes incluem, mas não são limitados a, fatores ocupacionais, psicossociais e ambientais (DUTTON, 2006). Os fatores causais mais diretamente relacionados com as lombalgias são os mecânicos, os posturais, os traumáticos e os psicossociais (BRIGANO, 2005). A idade, a postura e a fadiga no trabalho são consideradas como fatores contribuintes para a elevada percentagem de recidiva da dor lombar. O trabalho sentado por longas horas, o trabalho pesado, o

4 4 levantamento de peso, a falta de exercícios físicos e os problemas psicológicos representam alguns dos principais fatores que contribuem para a cronicidade da dor lombar (MACEDO, 2006). Queixas frequentes de dor na coluna lombar estão associadas à tensão da musculatura paravertebral decorrente de posturas incômodas e da degeneração precoce dos discos intervertebrais pelo excesso de esforço físico. Acredita-se que muitos casos de lombalgia se devem a pressões incomuns sobre os músculos e os ligamentos que suportam a coluna vertebral. Tanto os esforços dinâmicos relacionados a deslocamentos, a transporte de cargas e à utilização de escadas, quanto os esforços estáticos relacionados com a sustentação de cargas pesadas, com a adoção de posturas incômodas e com a restrição de movimentos, podem contribuir para as lesões nas articulações e nos discos inter-vertebrais (ANDERSON, 1999). São considerados como fatores de risco para lombalgia ocupacional os traumas cumulativos, as atividades dinâmicas relacionadas com movimentos de flexão e rotação do tronco, o trabalho físico pesado, o agachamento, os macro-traumas, o levantamento ou carregamento de cargas, a exposição a longas jornadas de trabalho sem pausas, as vibrações de corpo inteiro e a adoção de posturas estáticas e inadequadas (MORAES, Przysiezny, 2004). Apesar de a dor nas costas ser a queixa principal do paciente, esta não é o diagnóstico clínico patológico, pois é apenas sintoma de uma patologia que deve ser elucidada para que se possa atuar de maneira significativa, evitando reincidências (ANICHE, 1993; LIMA et al, 1999). Assim como também dever ser descobertos os inúmeros fatores associados (LIMA et al, 1999). Tem sido apontada como um problema de saúde pública, apresentando magnitude, ou seja, é uma queixa que atinge grande contingente populacional; transcedência, interferindo nas relações sócio-econômicas, profissionais e culturais; e vulnerabilidade, podendo ser contornada com adoção de medidas preventivas (TOSCANO; EGYPTO, 2001). 4. Lombalgia Pura A lombalgia é um sintoma que se limita na região lombar e nádegas, comumente aparece pela manhã e é mais prevalente (BRAZIL et al, 2001). Geralmente está associada a fatores mecânicos como má postura, a posições inadequadas e esforços repetitivos em associação a deficiência muscular. É resultado da combinação de ocupações que forçam a coluna e o mal preparo físico (TOSCANO; EGYPTO, 2001). Dentre as principais causas de lombalgia de origem ortopédica destacam-se o trabalho repetitivo, ações de puxar e empurrar, quedas, postura de trabalho estática e em sedestação, trabalhos que envolvem agachamento e torção e levantamento de objetos pesados. Apresentando recorrência em 30% a 60% dos casos quando relacionada ao trabalho (BRIGANÓ; MACEDO, 2005). A dor lombar pode variar de súbita a intensa e prolongada, e acomete principalmente mulheres sedentárias (ANICHE, 1993; BRIGANÓ e MACEDO, 2005; REIS, 2003). Cerca de 65% da população entre 25 a 40 anos já apresentou um quadro de algia lombar pelo menos uma vez (ANICHE, 1993), sendo por tanto a população mais produtiva a que frequentemente é afetada (BRIGANÓ; MACEDO, 2005). Cerca de 80% das lombalgias estão associadas a pouca flexibilidade, principalmente, do tronco e quadril, sendo importante a avaliação de paravertebrais e isquiotibiais, pois estão intimamente relacionados a carência de flexibilidade (REIS, 2003). Um teste que pode ser usado para este fim é o teste de Schöber que analisa quantitativamente a mobilidade da lombar. O paciente deve ficar em ortostatismo, marca-se a transição lombosacra e 10 cm acima deste ponto, e pede-se para que o paciente realize flexão da coluna, o resultado é considerado normal quando se encontra uma variação de 5 cm ou mais da posição ereta e em flexão máxima (BRIGANÓ; MACEDO, 2005).

5 5 Deve ser realizado também um diagnóstico diferencial para que não se mascare patologias uro-genitais, renais, respiratórias etc (ANICHE, 1993). Além disso, devemos levar em consideração o ambiente, a biologia humana e o estilo de vida (TOSCANO; EGYPTO, 2001). O estresse das estruturas osteomioligamentares por excesso de esforço físico ou por carência de práticas de atividade física predispõe o individuo a apresentar quadro álgico lombar. Isso somado aos músculos fracos (paravertebrais e abdominais) e baixa flexibilidade da cadeia posterior, leva a um quadro de isquemia e fadiga precoce, com provável diminuição da capacidade de equilíbrio das curvaturas da coluna (TOSCANO; EGYPTO, 2001). Pacientes com quadro de lombalgia geralmente apresentam fraqueza muscular, seja por alongamento ou por encurtamento (KISNER; COLBY, 1998). Assim é comum o aparecimento de síndromes dolorosas miofasciais na lombar, devido a esta incompetência dos tecidos moles. A dor de origem miofascial é a principal causa de dores lombares, podendo estar associada a outras alterações (LIMA et al, 1999). O tratamento da lombalgia é um grande desafio com o intuito de reeducar as tarefas realizadas no dia-a-dia, esclarecendo sobre o alinhamento postural nas atividades de vida diária e o estímulo a atividades físicas, condicionando fisicamente o paciente, protegendo-o de agravos crônicos degenerativos e de reincidência (TOSCANO; EGYPTO, 2001). A prática de atividades físicas pode tanto reabilitar o paciente com lombalgia quanto prevenir o aparecimento e/ou reincidência deste fenômeno, fortalecendo músculos deficitários (TOSCANO; EGYPTO, 2001). Porém, só o exercício físico não previne totalmente de agravos na coluna lombar, pois também deve ser levada em conta a carga de trabalho e a postura adotada em toda a vida do indivíduo (TOSCANO; EGYPTO, 2001). O condicionamento muscular pode ser somado ainda ao uso de medicamentos e recursos físicos para o alivio da dor e inflamação como a termoterapia superficial e a diatermia, garantindo além de um bom alinhamento, o relaxamento (LIMA et al, 1999). Logo, há alivio da sintomatologia com recursos cinesioterapêuticos e manuais, garantindo-se aumento da mobilidade lombar (BRIGANÓ; MACEDO, 2005). A cinesioflexibilidade de paravertebrais e isquiotibiais devem ser priorizadas, quanto maior a flexibilidade e mobilidade das articulações menores serão os quadros álgicos e menor será a reincidência (REIS, 2003). Deve-se também realizar uma analise ergonômica do ambiente de trabalho e biomecânicas dos movimentos do trabalhador, proporcionando uma reeducação por meio de orientações sobre posturas em movimentos (REIS, 2003). 5. Lombalgia Crônica O termo lombalgia se refere à dor na coluna lombar, sendo um dos sintomas mais comuns das disfunções da coluna vertebral. Essa é uma disfunção que acomete ambos os sexos, podendo variar de uma dor aguda, se durar menos de quatro semanas; subaguda, com duração de até 12 semanas; e crônica, se persistir por mais de 12 semanas (PIRES; SAMULSKI, 2006). A lombalgia crônica é um sintoma, e não uma doença, que se caracteriza por dor, a qual pode ser resultante de causas diversas. Devido à complexidade das lombalgias, podemos classificálas etiologicamente como estruturais; traumáticas; músculo-esqueléticas; degenerativas; reumáticas; defeitos congênitos; inflamatórias; neoplásicas; viscerais reflexas; doenças ósseas; e metabólicas (COSTA; PALMA, 2005; CAETANO et al., 2006). Além disso, observa-se grande incidência de lombalgias relacionadas às atividades laborativas, que levam à posturas e movimentos corporais inadequados causando sobrecarga sobre a coluna lombar, levando a uma série de transtornos físicos e prejuízos de ordem

6 financeira, causados pelo absenteísmo, diminuição da produtividade e, consequentemente dos lucros empresariais (CHUNG, 1999; GOUMOENS et al., 2006). A Classificação Internacional de Comprometimentos, Incapacidades e Deficiências da Organização Mundial de Saúde reconhece a lombalgia como um comprometimento que revela perda ou anormalidade da estrutura da coluna lombar de etiologia psicológica, fisiológica ou anatômica ou, ainda, uma deficiência que traduz uma desvantagem que limita ou impede o desempenho pleno de atividades físicas. Ainda sob a perspectiva dessa classificação, a lombalgia pode evidenciar síndromes de uso excessivo, compressivas ou posturais, relacionadas a desequilíbrios musculares, fraqueza muscular, diminuição na amplitude ou na coordenação de movimentos, aumento de fadiga e instabilidade de tronco (WHO, 1980). A lombalgia crônica ocorre em somente cerca de 8% dos casos, ultrapassa 12 semanas, compromete a produtividade e tem maior dificuldade de se resolver por completo (ANDERSSON, 1999; CHUNG, 1999). Em um estudo feito no Brasil, 76,7% dos indivíduos com dor lombar crônica apresentaram quadro álgico em intensidade que comprometia a realização das atividades laborais (SILVA; FASSA; VALLE, 2004). Diversos fatores têm sido apontados como contributórios para o desencadeamento e a cronificação das síndromes dolorosas lombares, particularmente os fatores psicossociais, a insatisfação com o trabalho, o sedentarismo, a obesidade, o hábito de fumar, a realização de trabalhos pesados, as síndromes depressivas, os litígios trabalhistas, as alterações climáticas, os fatores genéticos e antropológicos, as modificações de pressão atmosférica e temperatura, os hábitos posturais e o grau de escolaridade. Estão relacionados como fatores de risco para a cronicidade e a incapacidade nas lombalgias inespecíficas os quadros de história prévia de dor lombar, o absenteísmo nos últimos 12 meses, a dor irradiada para as pernas, a redução de amplitude de elevação da perna, os sinais de comprometimento neurológico, a diminuição da força e da resistência muscular do tronco, o descondicionamento físico, o tabagismo, os sinais de depressão e de estresse psicológico, a baixa satisfação no trabalho, os problemas pessoais relacionados com o uso e abuso de álcool e os problemas conjugais e financeiros (DE LUCCA, 1999). Outros autores reforçam a importância dos aspectos psicossociais, os quais concluíram existir um forte fator psicossocial de incapacidade relacionado à dor lombar crônica, tão forte a ponto de poder predizer quais pacientes com dor lombar aguda necessitarão de intervenção precoce, a fim de prevenir o desenvolvimento do quadro crônico (GATCHEL; POLATIN; MAYER, 1995). Um estudo constatou que diferenças pré-existentes no estado de saúde não estavam associadas com as diferenças no comportamento dos pacientes com dor lombar crônica, nem nas escalas de dor referida. A evolução dos sintomas e a dor referida tinham relação estatisticamente significativa com os ganhos secundários sociais e econômicos. Esta constatação é fundamental ao profissional da saúde envolvido na avaliação desses doentes, destacando-se o médico perito (CICCONE, 1999). O mesmo estudo dividiu os pacientes com dor lombar crônica em classes, conforme o grau de interesses (ganhos) sociais e econômicos; comparou grupos de pacientes cuja variável recompensa social era a mesma, mas diferiam nos ganhos secundários econômicos. Quanto maior o ganho secundário econômico decorrente do comportamento da doença, maior o número de faltas do trabalho, maiores as queixas de incapacidade doméstica e mais frequente a depressão. No grupo em que o ganho secundário econômico era o mesmo, quanto maior o ganho secundário social, maior o número de faltas ao trabalho, maiores as queixas de incapacidade doméstica e mais frequente a depressão, revelando uma equidade de influência dos ganhos secundários nesses parâmetros, fossem eles econômicos ou sociais. As únicas diferenças observadas foram aquelas relacionadas à dor e sintomas inespecíficos. Os pacientes com dor lombar crônica do grupo com maiores 6

7 7 interesses secundários sociais referiram maior intensidade da dor e mais sintomas inespecíficos, comuns às doenças concomitantes à ansiedade crônica (CICCONE, 1999). Há fatores de risco ou fatores associados à dor lombar crônica, aparentemente bizarros, mas tão necessários ao conhecimento do especialista e do médico perito, quanto aos demais profissionais envolvidos. Entre eles, destaca-se a influência das esposas (ou acompanhantes) solícitas na dor referida ou percebida pelo paciente. Estudos demonstraram que quanto maior a solicitude (dedicação, cortesia, cuidados detalhados) das acompanhantes dos pacientes com dor lombar crônica, maior era a intensidade da dor percebida por esses pacientes, bem como maior o grau de incapacidade referida, independentemente de outros fatores (FLOR; KERNS; TURK, 1987). O tratamento da lombalgia é um grande desafio com o intuito de reeducar as tarefas realizadas no dia-a-dia, esclarecendo sobre o alinhamento postural nas atividades de vida diária e o estímulo a atividades físicas, condicionando fisicamente o paciente, protegendo-o de agravos crônicos-degenerativos e de reincidência (TOSCANO; EGYPTO, 2001). A prática de atividades físicas pode tanto reabilitar o paciente com lombalgia quanto prevenir o aparecimento e/ou reincidência deste fenômeno, fortalecendo músculos deficitários (TOSCANO; EGYPTO, 2001). Porém, só o exercício físico não previne totalmente de agravos na coluna lombar, pois também deve ser levado em conta a carga de trabalho e a postura adotada em toda a vida do indivíduo (TOSCANO; EGYPTO, 2001). O condicionamento muscular pode ser somado ainda ao uso de medicamentos e recursos físicos para o alivio da dor e inflamação como a termoterapia superficial e a diatermia, garantindo além de um bom alinhamento, o relaxamento (LIMA et al, 1999). Logo, há alivio da sintomatologia com recursos cinesioterapêuticos e manuais, garantindo-se aumento da mobilidade lombar (BRIGANÓ; MACEDO, 2005). 6. Lombociatalgia Já a lombociatalgia é caracterizada de dor na região lombar com irradiação para membros inferiores por comprometimento nervoso (nervo ciático). A principal origem da lombociatalgia é a hérnia discal, que se desenvolve geralmente por realização de atividades em má postura; ou qualquer outro mecanismo que leve a um quadro de compressão nervosa. O quadro álgico geralmente se intensifica no período noturno (BRAZIL et al, 2001). A hérnia de disco é oriunda de desordem músculo esquelética que leva a ruptura do anel fibroso do disco intervertebral com deslocamento de massa para os espaços entre as vértebras. A dor característica da hérnia de disco é geralmente causada por herniação, degeneração do disco e por estenose do canal espinal somado a pressões mecânicas exercidas durante algumas atividades de vida diária que levam a inflamação e/ou compressão de tecidos adjacentes e da raiz nervosa (NEGRELLI, 2001). É uma patologia que acomete principalmente homens acima dos 35 anos. Existem diversos fatores de risco ambiental como hábitos de carregar peso, dirigir e fumar, e o próprio processo natural de envelhecimento, além da influência genética (NEGRELLI, 2001). Os objetivos do tratamento da lombociatalgia são: o alívio da dor, o aumento da capacidade funcional e o retardamento da progressão da doença. O tratamento pode ser conservador ou em última instância cirúrgico (NEGRELLI, 2001). O tratamento conservador é baseado em imobilização da região lombar com cintos ou coletes, oferecendo repouso durante todo o processo inflamatório, tomando-se cuidado com os efeitos deletérios do imobilismo, acrescentando-se gradualmente manipulação, tração e atividades físicas (NEGRELLI, 2001).

8 8 A crioterapia, diatermia por ondas curtas, ultra-som, acupuntura e analgésicos podem ser implementados a terapia. Assim como também a tração garante melhora do quadro álgico (NEGRELLI, 2001). Deve-se ainda flexibilizar e fortalecer músculos a medida do possível assim como também orientar o paciente quanto as atividades diárias, com o intuito de reequilibrar a coluna lombar, reduzindo as reincidências de lombociatalgia (KISNER; COLBY, 1998). A indicação do tratamento cirúrgico ocorre somente quando não se alcança sucesso com a terapia convencional ou quando a doença evolui de forma significativa, com dor insuportável e enfraquecimento muscular progressivo. Em outras situações, a indicação cirúrgica é relativa, dependendo do médico e do paciente (NEGRELLI, 2001). Apenas na presença de déficit motor ou sensorial, prioriza-se o tratamento conservador, visto este proporcionar as mesmas chances de alívio dos sintomas quanto a cirurgia. (KISNER e COLBY, 1998; NEGRELLI, 2001). 7. Avaliação do paciente com lombalgia O fisioterapeuta deve estabelecer a queixa principal do paciente, além da localização, do comprometimento, da irritabilidade e da gravidade dos sintomas. Embora as disfunções da coluna lombar sejam muito difíceis de diagnosticar, a história pode fornecer algumas pistas muito importantes (DUTTON, 2006). Como toda avaliação fisioterapêutica deve ser composta por uma anamnese minuciosa, contendo identificação do paciente, idade, profissão, diagnóstico clínico, queixa principal (verificar se há ou não relatos de irradiações), e história da doença atual, ou seja, quando e como surgiu a lombalgia/lombociatalgia, há quanto tempo o paciente tem o problema, se houve episódios similares no passado e fatores que estejam relacionados como atividades profissionais (DUTTON, 2006). O teste de Schöber é utilizado para medir a mobilidade da coluna lombar. O teste é realizado em posição ortostática e em flexão máxima. Os pontos de referência são: a transição lombosacra e 10 cm acima deste ponto. O teste é considerado normal quando ocorre variação de cinco ou mais centímetros entre as medidas na posição ortostática e em flexão lombar máxima. O exame físico deve ser composto por inspeção criteriosa, avaliando a postura do paciente na vista anterior, posterior e lateral, percebendo possíveis desequilíbrios entre cinturas e curvaturas. Na palpação deve-se investigar pontos e áreas dolorosas, assim como a presença de músculos tensionados. A amplitude de movimento para extensão, flexão, inclinação e rotação devem ser testados e comparados entre os hemicorpos, sendo possível a identificação da perda de flexibilidade. A força muscular principalmente de eretores e abdmonais deve ser testada, para melhor direcionamento da terapêutica. Radiografias, tomografias e ressonâncias magnéticas quando disponíveis devem ser consultadas para se identificar a real lesão/ disfunção do paciente. Pode-se ainda aplicar a escala visual analógica de dor (EVA), enumerada de 0 a 10, e o teste de Roland Morris, composto de 24 indagações com o intuito de investigar as limitações do paciente nas atividades de vida diária devido o processo álgico na coluna (CARAVIELLO, 2005). O fisioterapeuta deve determinar se houve alguma perda de peso recente e inexplicada, dor noturna que não esta relacionada ao movimento ou às mudanças na função da bexiga e do intestino. Qualquer um desses achados pode indicar a presença de uma patologia grave:

9 9 1. Perda de peso inexplicada ou dor noturna não-associada a movimento indica malignidade. Em muitos pacientes cuja a dor lombar é causada por infecção ou câncer, a dor não é aliviada ao deitar-se. Contudo, esse achado não é especifico para a presença dessas condições. 2. Disfunção do intestino ou da bexiga pode ser indicio compressão grave da cauda eqüina (síndrome da cauda equina). Essa condição rara em geralmente é causada por tumor ou hérnia de disco intervertebral de linha media maciça. Retenção urinaria com incontinência abundante costuma estar presente, muitas vezes junto com perda sensorial com distribuição em sela, isquiática bilateral e fraqueza das pernas. Essa condição constitui uma emergência médica (DUTTON, 2006). 8. Testes diferenciais Para se diferenciar as lombalgias puras das lombociatalgias na prática clínica, faz-se necessária aplicação de alguns testes ortopédicos especiais, além da anamnese, que confirmem a irradiação ou não da dor para os membros inferiores. (BRAZIL et al, 2001). O teste de flexão/ extensão da coluna lombar proporciona aumento da pressão intradiscal durante a flexão, projetando o disco para trás e comprimindo as raízes nervosas, se o paciente referir dor, suspeita-se de lombociatalgia (BRAZIL et al, 2001). A manobra de vasalva também leva à compressão radicular, o paciente pode referir dor localizada apenas na região lombar (lombalgia) ou com irradiação (lombociatalgia) (BRAZIL et al, 2001). O teste de Laségue é o mais utilizado para diagnóstico diferencial, se o paciente referir dor irradiada quando a flexão de quadril com joelho estendido alcançar angulação igual ou maior que 60 graus, sugere-se lombociatalgia (BRAZIL et al, 2001). O sinal das pontas determina o nível da compressão nervosa, pois se o paciente não consegue andar com um dos calcanhares indica que a compressão se dá a nível de L5, mas se a incapacidade for de andar na ponta de um dos pés, a compressão está ocorrendo a nível de S1 (BRAZIL et al, 2001). Para se confirmar a presença de hérnia discal, pode se ainda realizar o sinal da corda, realizando laségue até o ponto da dor seguido por flexão de joelho, se a algia desparecer o teste é positivo. (BRAZIL et al, 2001). 9. Tratamento Clínico O repouso é eficaz tanto nas lombalgias, como nas lombociatalgias e ciáticas. Ele não pode ser muito prolongado, pois a inatividade tem também a sua ação deletéria sobre o aparelho locomotor. Assim que a atividade e a deambulação forem possíveis, o tempo de repouso pode ser encurtado e o paciente deve ser estimulado a retornar às suas atividades habituais, o mais rapidamente possível. Este aconselhamento resulta em retorno mais rápido ao trabalho, menor limitação funcional a longo prazo e menor taxa de recorrência (VROOMEN et al., 1999). O posicionamento em repouso, principalmente nas hérnias discais, geralmente é feito com o corpo em decúbito supino, com joelhos fletidos e pés apoiados sobre o leito e/ou com flexão das pernas num ângulo de 90 com as coxas e, um mesmo ângulo destas com a bacia, objetivando a retificação da coluna lombar (posição de Zassirchon). Nestas posições, ele reduz de forma expressiva a pressão sobre os discos intervertebrais e a musculatura paravertebral lombar. A sua duração é variável, dependendo do tipo da doença e da intensidade da dor. Em média, deve ser de três a quatro dias e, no máximo, de cinco a seis dias (NACHEMSON, 1992). Nos casos em que a dor continua intensa, os movimentos e a

10 10 deambulação difíceis, ele pode ser prolongado, pois cada caso é um caso (WIESEL et al., 1996). O tratamento medicamentoso das lombalgias e lombociatalgias, após afastadas causas específicas como neoplasias, fraturas, doenças infecciosas e inflamatórias, deve ser centrado no controle sintomático da dor para propiciar a recuperação funcional, o mais rapidamente possível (WADDELL,1998). O tratamento cirúrgico da hérnia discal está indicado nos casos com déficit neurológico grave agudo (menos de 3 semanas), com ou sem dor; na lombociatalgia hiperálgica e, nas outras de menor intensidade, apenas para os pacientes que não melhoram após 90 dias de adequado tratamento clínico. Na síndrome da cauda eqüina (alteração de esfíncter, potência sexual e paresia dos membros inferiores) a cirurgia está indicada em caráter emergencial, como também, nas lombalgias infecciosas (espondiodiscites) com evolução desfavorável (GIBSON et al., 1999). A indicação de cirurgia no canal lombar estreito é feita em caráter individual, caso a caso, na síndrome da cauda eqüina (paresia de MMII, disfunção urinaria e sexual); na claudicaçâo neurogênica intermitente incapacitante e progressiva e na radiculopatia unilateral que não responde ao tratamento conservador (AMUNDSEN et al., 2000). A cirurgia também está indicada: na espondilolise, com espondilolistese, e espondilolistese degenerativa, com dor lombar que não melhora com tratamento clínico; escorre-gamento vertebral progressivo no jovem (mesmo assinto-mático); lombociatalgia e claudicaçâo neurogênica devidas a canal estreito que não responderam ao protocolo de tratamento conservador (FEFFER et al., 1985). 10. Reabilitação fisioterapêutica A ação da Fisioterapia está relacionada ao tipo de lombalgia apresentada pelo paciente, pois esta pode ainda estar em um estágio precoce (fase aguda) ou ter se tornado crônico. Logo, a partir dessa diferença é realizado um plano de reabilitação de acordo com estes requisitos. 1. Metas gerais de tratamento e plano de assistência na fase aguda 1.1 Aliviar a dor e promover relaxamento muscular, com repouso intercalado em períodos de movimentos controlados. 1.2 Aliviar o edema e a pressão contra as estruturas nervosas sensíveis a dor, através de movimentos que possam diminuir o tamanho do disco ou ligamentos edemaciados (tentativa de extensão repetida). 1.3 Orientar o paciente, a respeito da postura que deve ser adotada, e padrões de movimentos seguros. 2. Metas gerais de tratamento e plano de assistência na fase crônica. 2.1 Aliviar a dor e tensão muscular (suporte postural externo), treino relaxamento muscular e educação sobre os movimentos. 2.2 Restaurar a amplitude do movimento, com exercícios específicos de alongamento e flexibilidade. 2.3 Restaurar o equilíbrio muscular, resistência e função, com treino de estabilização, exercícios resistidos específicos, de condicionamento e controle funcional e retreinamento. 2.4 Recuperar a percepção cinestésica e controle do alinhamento normal, com técnicas de treinamento e reforço. (KISNER, 1998). O tratamento fisioterapêutico por meio de recursos eletrotermofototerapêuticos e da cinesioterapia é capaz de garantir ao paciente, na maioria das vezes, melhora significativa do quadro álgico, flexibilidade e força dos músculos posturais.

11 Materiais e métodos O presente trabalho foi desenvolvido através de uma revisão bibliográfica descritiva, no qual foram utilizados 38 artigos científicos, correspondentes ao intervalo de 1980 a 2007, no idioma português, sendo que 16 de origem internacional e 22 de origem nacional. As informações e dados obtidos nessa pesquisa foram feitas através de livros, revistas cientificas, artigos científicos, e na base virtual Scielo e google empregando termos como: coluna lombar, anatomia da coluna lombar, algias da coluna lombar, lombalgia crônica, lombalgia pura, lombociatalgia, avaliação fisioterapêutica, testes ortopédicos para coluna lombar e tratamento fisioterapêutico geral. Todo material colhido foi analisado e serviu como base para elaboração do trabalho. 12. Resultados e Discussão De acordo com os artigos científicos pesquisados e lidos, os resultados evidenciaram que as dores lombares é um sintoma comum em qualquer momento da vida, que pode ser intensificado de acordo com os hábitos diários ou ocupação profissional. Greve e Amatuzzi (1999) afirmam que a dor lombar é responsável por um excessivo impacto socioeconômico negativo pelos casos de incapacidade física temporária ou não, gerando perda de dinheiro devido ao afastamento dos empregados do trabalho, além de gastos com seguros e tratamentos. Dutton (2006) reforça que em algum momento de suas vidas, 80% da população irá sentir algum tipo de dor lombar. Segundo Brigano e Macedo (2005) os fatores causais mais diretamente relacionados com as lombalgias são os mecânicos, os posturais e os psicossociais. Toscano e Egypto (2001) também concordam que geralmente esta associada a fatores mecânicos como a má postura, a posições inadequadas e esforços repetitivos em associação a deficiência muscular. Outro fator que Anderson (1999) cita são que as queixas frequentes de dor na coluna estão associados a tensão da musculatura paravertebral decorrente de posturas incomodas, que em muitos casos se devem a pressões incomuns sobre os músculos e os ligamentos que suportam a coluna vertebral. Em relação aos objetivos do tratamento da lombociatalgia, Negrelli (2001) cita o alivio da dor, o aumento da capacidade funcional e o retardamento da progressão da doença. Kisner e Colby (1998) enfatiza que deve-se ainda flexibilizar e fortalecer os músculos a medida do possível assim como também orientar o paciente quanto as atividades diárias, com o intuito de reequilibrar a coluna lombar, reduzindo as reincidências de lombocialtalgia. Segundo Negrelli (2001) a crioterapia, diatermia por ondas curtas, ultra-som, acupuntura e analgésicos podem ser implementados a terapia, assim como também a tração garante melhora do quadro álgico. 13. Conclusão De acordo com as literaturas citadas no decorrer do trabalho podemos concluir que a lombalgia é um sintoma muito comum que pode aparecer em qualquer momento da vida, de causas variadas e atinge boa parte da população. Porém, é indispensável além da fisioterapia, orientações ergonômicas ao paciente tanto para atividades de vida diária quanto para as atividades profissionais, (re) educando-o de modo a diminuir/ prevenir a comum reincidência desses sintomas. O tratamento da lombalgia é complexo, preciso e minucioso quando comparado à maioria dos tratamentos, sendo a fisioterapia um recurso essencial para a reabilitação do paciente. Observam-se recursos variados capazes de permitir intervenção direta sobre a dor, incapacidade e qualidade de vida. Desta forma, fica evidente a necessidade de um

12 12 aprofundamento deste assunto por meio de estudos de maior poder analítico e que, para uma melhor compreensão dos problemas identificados, relacionem temas como ações preventivas, estudos ergonômicos e outros, visando contribuir para a manutenção da integridade do sistema músculo-esquelético, em busca da melhora da qualidade de vida. Referências AMUNDSEN T., WEBER H., NORDAL H.J., et al. Lumbar spinal stenosis: conservative or surgical management? A prospective 10-year study. Spine, ANICHE, Roberto Antonio. Incidência da lombalgia de acordo com idade, sexo e profissão em uma clínica de ortopedia de São Paulo Trabalho de Pesquisa de Campo (Pós-Graduação) UNAERP, Curso de Especialização em Saúde Pública, São Paulo, ANDERSSON G.B.J. Epidemiological features of chronic low-back pain. Lancet BRAZIL, A. V. et al. Diagnóstico e Tratamento das Lombalgias e Lombociatalgias. Projeto Diretrizes: Associação Médica Brasileira e Conselho Federal de Medicina BRIGANO J.U., MACEDO C.S.G. Análise da mobilidade lombar e influência da terapia manual e cinesioterapia na lombalgia. Semina: Ciênc Biol Saúde CAETANO, L.F., et al. Hidrocinesioterapia na redução lombar avaliada através dos níveis de hidroxiprolina e dor. Fitness & Performance Journal, CARAVIELLO, Eliana Zeraib et al. Avaliação da dor e função de pacientes com lombalgia tratados com um programa de Escola de Coluna. Acta Fisiatria. São Paulo, v.12, n.1, p.11-14, CHUNG, T.M. Escola de coluna ; Greve JMD. IN: Medicina de Reabilitação Aplicada à Ortopedia e Traumatologia 1ª. Ed. São Paulo, CICCONE D.S., JUST N., BANDILLA E.B. A comparison of economic and social reward in patients with chronic nonmalignant back pain. Psychosom Med COSTA, D.; PALMA, A. O efeito do treinamento contra resistência na síndrome da dor lombar. Revista Portuguesa de Ciências do Desporto, CROMBIE I.K. The potencial of Epidemiology. Seattle: IASP Press; DE LUCCA M. C. Z. A eficácia de um protocolo acelerado de tratamento e prevenção das algias vertebrais. Revista Brasileira de Fisioterapia DUTTON, Mark. FISIOTERAPIA ORTOPÉDICA: Exame, avaliação e intervenção. Ed. Artmed, Porto Alegre, EHRLICH G.E. Low back pain. Bull World Health Organ, v.81, p.671-6, FEFFER H.L, Wiesel S.W., Cuckler J.M., et al. Degenerative spondylolisthesis. To fuse or not to fuse. Spine, FLOR H., KERNS R.D., TURK D.C. The role of spouse reinforcement, perceived pain, and activity levels of chronic pain patients. J Psychosom Res GATCHEL R.J., POLATIN P.B., MAYER T.G. The dominant role of psychosocial risk factors in the development of chronic low back pain disability. Spine GIBSON J.N., GRANT I.C., WADDELL G., et al. The Cochrane review of surgery for lumbar disc prolapse and degenerative lumbar spondylosis. Spine, 1999.

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