1 Editorial Ennio Leão. Artigo de Revisão. 7 na gestação. Spontaneous liver rupture in pregnancy

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1 20 /4-S2 sumário Medicina de Urgência (www.diegojapa.com.br) 1 Editorial Ennio Leão Artigo de Revisão 7 na gestação Spontaneous liver rupture in pregnancy - Machado, Leandro Goursand Penna, Gabriel Costa Osanan 11 ectópica: revisão de literatura Ectopic pregnancy treatment: literature compilation meida Pedersoli, Milton Henriques Gui- 15 Blunt pancreatic trauma Wilson Luiz Abrantes, Débora Cristina - Henrique Xavier de Miranda Capanema, Hugo Leonardo de Oliveira Minucci Guimarães Lopes 20 Takayasu s Arteritis Érica Carla Lage de Oliveira, Gabriela 24 mulher revisão de condutas Sexual violence against women a review of conduct 30 Uso de solução salina hipertônica em casos de hipertensão intracraniana decorrente de traumatismo cranioencefálico Use of hypertonic saline in cases of intracranial hypertension secondary to brain injury Gabriella Carolina Lacerda, Iara 33 Diagnóstico diferencial do exantema medicamentoso Differential diagnosis in exanthema medicamentosa Descolamento prematuro de placenta: considerações, investigação e manejo Placental abruption considerations, investigation and manegement Camila Milagres Macedo Pereira, - -

2 ne Domont 42 pós-parto Treatment of post partum hemorrhage 48 Abordagem do trauma cervical penetrante na zona II Approach to the penetrating cervical trauma in area ii ra, Eduardo Giarola Almeida, Gabriel 51 Mitos e verdades sobre o uso de esteroides anabolizantes: um artigo de revisão Myths and truths about the use of anabolic steroids: a review article - - Oliveira, Claudio Alvarenga Campos 55 Manejo clínico da hemorragia pós-parto Clincal management of post-partum haemorrhage - - Lílian Caldeira Alves, Luana Machado 59 mento abdominal e hipertensão intra-abdominal Abdominal compartment syndrome and Hypertension intra abdominal Epidemiologia da leishma- Epidemiology of visceral leishmaniasis in Belo Horizonte - Araújo, Helena Alves Costa Pereira, 68 Alternativas à histerectomia no tratamento do mioma uterino Alternative methods other then hysterectomy for the treatment of uterine myoma ra, Guilherme Henrique Gomes Morei- Melo Marinho, Pedro Ledic Assaf, 74 Embolização de artérias uterinas para tratamento de câncer de colo sangrante Uterine arteries embolization for treatment of bleeding cervix cancer - Coelho de Pádua, Maria Clara Magni 77 apendicular: conservador ou cirúrgico? Treatment of appendiceal mass: conservative or surgical? - Wilson Luiz Abrantes 81 Diagnóstico diferencial entre peritonite bacteriana espontânea e secundária Distinction between spontaneous bacterial peritonitis and secondary bacterial peritonitis: the importance of diagnosis Carvalho Andraus Gassani, Camila - Relato de Caso 84 complicação de pré-eclâmpsia grave: relato de caso Hepatic rupture complicating severe preeclampsiay: case report Leonardo Greco Machado, Pedro - 87 Gravidez ectópica cornual rota: descrição de um raro local de implantação tubária e sua dificuldade diagnóstica Rupture of cornual ectopic pregnancy: a rare site of fallopina tube implantation description and the difficulty of diagnosis meida Pedersoli, Milton Henriques Gui- 90 Lesão isolada de pâncreas secundária a trauma contuso Isolated pancreatic injury due to blunt trauma Débora Cristina Guerra Amaral, Miranda Capanema, Hugo Leonardo

3 Lopes, Wilson Luiz Abrantes 94 Dor precordial em jovem su: relato de caso Typical chest pain in a young woman with Takayasu s arteritis: case report Érica Carla Lage de Oliveira, Gabriela 96 Eclâmpsia relato de caso Eclampsia a case report Aborto séptico: relato de caso Septic abortion: a case report 102 cimento: relato de caso Growing skull fracture: a case report Gabriella Carolina Lacerda, Iara 105 Takotsubo syndrome - to Camargos Couto 109 Descolamento prematuro da placenta: relato de caso Placental abruption: a case report Camila Milagres Macedo Pereira, Pseudoaneurisma de artéria uterina como causa de hemorragia puerperal tardia: relato de caso Uterine artery pseudoaneurysm as a cause of delayed postpartum hemorrhage: case report - de Oliveira, Henrique Lopes Lemos a artéria carótida comum e a veia jugular interna Traumatic fistula between the common carotid artery and internal jugular vein ra, Eduardo Giarola Almeida, Gabriel 118 Insuficiência hepato-renal secundária ao abuso de anabolizante esteroidal: relato de caso Kidney and liver failure secondary abuse of anabolic-androgenic steroid: case report Acidente vascular encefá- Ischemic stroke in Young patient Hemorragia pós parto: relato de caso de atonia uterina e laceração em puérpera jovem Postpartum hemorrhage: case report of uterine atony and laceration in a puerperal young woman - - Lílian Caldeira Alves, Luana Machado 128 pelve em paciente vítima de capotamento: relato de caso Complex trauma of the pelvis in a patient victim of rollover: a case report - Campos de Castro, Daniel Alves- 132 Leishmaniose visceral diagnóstico - relato de caso Visceral Leishmaniasis in Belo Horizonte: delay in diagnosis - case report - Araújo, Helena Alves Costa Pereira, 135 Embolização de artéria uterina no tratamento de sangramento uterino anormal por mioma: relato de caso

4 Uterine artery embolization for the treatment of abnormal uterine bleeding caused by myoma: a case report Guilherme Henrique Gomes Moreira Melo Marinho, Pedro Ledic Assaf, 138 invasor de colo uterino: embolia da artéria uterina como opção terapêutica Bleeding of cervix câncer: uterine arteries embolization as a therapeutic option Lima, Marcos Coelho de Pádua, Maria 141 Plastrão apendicular: apendicite pseudotumoral relato de caso Appendiceal mass: pseudotumoral appendicitis case report - Wilson Luiz Abrantes 144 Abordagem da injúria renal aguda em paciente com cirrose hepática The approach of the acute kidney injury in cirrhotic patients Carvalho Andraus Gassani, Camila la e Penna 147 Rev Med Minas Gerais 2010, 20(4 Supl 2): S1-S147

5 ARTIGO DE REVISÃO Rotura hepática espontânea na gestação Spontaneous liver rupture in pregnancy RESUMO A rotura hepática espontânea é condição rara e potencialmente fatal, geralmente associada à pré-eclâmpsia e à síndrome HELLP. A apresentação clínica caracteriza-se, usualmente, por intensa dor epigástrica ou no hipocôndrio direito, irradiando para o ombro direito, com náuseas, vômitos, anorexia, dispneia ou síncope, e risco de choque hemorrágico. O diagnóstico é, em geral, clínico. Entretanto, exames de imagem como é, usualmente, cirúrgica. O acompanhamento requer monitorização intensiva e as complicações devem ser prontamente tratadas. O diagnóstico deve ser precoce. O manejo multidisciplinar é essencial para melhorar seu prognóstico. Palavras-chave: 1 Acadêmicos do 10º Período do Curso da Medicina da ABSTRACT Spontaneous hepatic rupture is a rare and potentially fatal complication, frequently associated to pre-eclampsia and HELLP syndrome. The clinical presentation usually consists of intense epigastric or right hipochondrium pain, irradiating to the right shoulder, often accompanied by nausea, vomiting, anorexia, dyspnea or syncope, often evolving to a hemorrhagic chock state and signs of cardiovascular collapse. In general, in a patient with typical presentation, the diagnosis can be made clinically, but imaging exams like abdominal ultrassound or computed tomography can be usefull. The approach for hepatic rupture is typically surgical, the follow up requires intensive monitorization and complications should be treated rapidly. Hence the high maternal and fetal morbimortality, the diagnosis should be prompt and investigation should be made by a multidisciplinary team to improve the prognosis. Key words: HELLP syndrome; Rupture, Spontaneous, Liver; Pre-Eclampsia; Eclampsia. INTRODUÇÃO A rotura hepática espontânea é condição rara e potencialmente fatal, em geral, associada à pré-eclâmpsia e à síndrome HELLP 1-3, sendo mais comum em multigestas com mais de 30 anos de idade. Ocorre no terceiro trimestre de gestação em. A morbimortalidade depende da gravidade da lesão, da existência ou não de distúrbios de coagulação, do diagnóstico precoce e da pronta intervenção cirúrgica. 8,9 A dificuldade em seu Instituição: Endereço para correspondência: Cep:

6 diagnóstico tem como consequência o aumento da 11 e fetal 10 FISIOPATOLOGIA rotura hepática. Entretanto, a teoria mais aceita relaciona-se ao processo que se inicia com hemorragia peri-portal e depósito de fibrina intravascular, os quais determinariam obstrução hepática sinusoidal, hipoperfusão, hipóxia tecidual e neoangiogenese local. Como essa neovasculatura é pouco resistente, episódios de hipertensão poderiam desencadear hemorragias intra-hepáticas, que seriam mais intensas quando associadas a distúrbios de coagulação. Com a progressão do sangramento hepático, seria formado hematoma volumoso, que distenderia a capsula de Glisson e determinaria intensa epigastralgia. A rotura do hematoma hepático poderia ocorrer por trauma mínimo ou de forma espontânea, com hemorragia intraperitoneal, choque e óbito por exsanguinação. MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS E DIAGNÓSTICO - -eclampsia e eclampsia. A síndrome HELLP (hemólise, aumento de enzimas hepáticas e plaquetopenia) foi identificada como fator de risco. las complicadas por pré-eclâmpsia. Desenvolve-se, em geral, após a vigésima sétima semana de gestação, mas pode ocorrer nas primeiras 48 horas pós- -parto em até um terço dos casos. É definida laboratorialmente pela presença de desidrogenase lática inferior a /UL, respectivamente. das vezes. O sangramento subcapsular e o hematoma, em geral, precedem a rotura hepática. A rotura hepática apresenta-se, usualmente, em duas fases evolutivas. A primeira relaciona-se ao desenvolvimento de hematoma subcapsular com distensão da abdominal epigástrica em faixa ou no hipocôndrio direito, irradiando-se para o ombro homolateral, acompanhada, em geral, de hepatomegalia doloro- e pode ser acompanhada de náuseas, vômitos, anorexia, dispneia ou palidez com síncope. A segunda fase relaciona-se com a rotura intraperitoneal do hematoma, caracterizada por exacerbação da dor, de início abrupto, no quadrante superior direito ou epigástrico, e desenvolvimento de sinais e sintomas de choque hemorrágico, tais como fácies agônica, dispneia, pulso rápido e fino, oligúria e hipotensão, abdômen distendido e doloroso. A morte ocorrerá em um terço dos pacientes por choque hemorrágico. 14 O exame complementar revela anemia importante, aumento de alaninotransferases séricas e alterações da coagulação, incluindo trombocitopenia e retardo do tempo de protrombina. Os exames de imagem são de difícil realização pela dificuldade de seu diagnóstico precoce e pela rapidez da instalação do grave choque hipovolêmico. O exame inicial preferido é a que pode evidenciar imagem hipo ou anecoica associada ao hematoma subcapsular e, em caso de rotura, a presença de líquido livre na cavidade abdominal. 9,10,14 - devido à gravidade clínica, podem atrasar a laparotomia exploradora. A angiografia pode ser usada com vantagem de ser diagnóstica e terapêutica. O diagnóstico da rotura hepática, usualmente, é clínico-cirúrgico. É importante levar em consideração, entretanto, que a rotura hepática, devido a sua baixa incidência e a sua apresentação variável, muitas vezes não é considerada como hipótese inicial e seu diagnóstico é feito após cesareana de emergência ou laparotomia exploratória por choque hipovolêmico, quando se constata quantidade variável de sangue na cavidade abdominal e se visualiza a lesão hepática. É importante considerar a relevância da abordagem multidisciplinar da rotura hepática. ESTRATÉGIAS TERAPÊUTICAS A abordagem da rotura hepática pode ser cirúrgica ou clínica (conservadora). O tratamento conservador é indicado em poucos casos associados a paciente hemodinamicamente estável, e com sangramento autolimitado. Caracteriza-se a terapêutica, nesses casos, por transfusões sanguíneas, suporte intensivo, e 8

7 resolução do caso. A intervenção cirúrgica está recomendada no hematoma roto com instabilidade hemodinâmica ou quando há aumento no tamanho do hematoma. O manejo cirúrgico agressivo tem se associado a menores taxas de mortalidade materna. 10 Diversas condutas cirúrgicas têm diminuído consideravelmente a morbidade e a mortalidade associadas a essa complicação obstétrica, mas ainda não há consenso sobre a melhor opção. 11 A raridade da rotura hepática espontânea na gestação contribui para que a experiência em seu tratamento seja limitado 14, fato que dificulta sua abordagem padronizada. As opções de tratamento podem variar baseadas na gravidade da lesão hepática. O principal objetivo terapêutico é o tamponamento do sangramento he- feito com compressas abdominais, uso de malhas de polipropileno ou malhas sintéticas absorvíveis. Pode-se dispor, quando indicado, de suturas do parênquima hepático e omentoplastia, além do uso de produtos hemostáticos. A ligadura da artéria hepática constitui técnica secundária para controlar a hemorragia. Pode ser realizada embolização seletiva transcateter, se a paciente estiver estável o suficiente para ser submetida à angiografia. O fechamento abdominal pode ser realizado após o efetivo tamponamento 14 - ver necessidade de reintervenção e de reavaliação da hemostasia. Outras técnicas menos frequentemente utilizadas ção parcial do fígado, a coagulação com laser de argônio, e o transplante de fígado. Pode ser usada ressecção hepática limitada diante de lesão hepática grave e interrupção da vascularização. Deve-se considerar a hepatectomia total e anastomose porto-cava temporária, em casos de hemorragia grave, não controlada, como preparação para o transplante hepático. A maioria das pacientes com ruptura hepática pode ser seguramente abordada com as técnicas centual desenvolverá necrose hepática e subsequente falência hepática. Com necrose hepática maciça, o risco de infecção, sepse e morte é muito alto. A opção de transplante hepático precisa ser considerada precocemente quando se identifica necrose na ruptura hepática. 4 PROGNÓSTICO MATERNO E FETAL A mortalidade fetal depende do diagnóstico precoce e da implementação de medidas terapêuticas 11 10, respectivamente. A precisão do diagnóstico e a instituição precoce de medidas terapêuticas eficazes podem reduzir a mortalidade materno-fetal. O prognóstico está relacionado a quatro fatores principais, como: o tempo decorrido até o diagnóstico, a pronta intervenção terapêutica, a gravidade clínica e a associação com comorbidades tais como a síndrome HELLP. É importante a diferenciação entre cirurgias hepáticas em situações de trauma agudo em que o tecido hepático está saudável comparado a cirurgias no ciclo gravídico por lesão espontânea em que está muito friável e congesto. Por esse motivo, não é fácil identificar os planos teciduais e muito menos comprimi-los satisfatoriamente na tentativa de realizar hemostasia cirúrgica efetiva. Pode haver fibrinólise ou coagulopatia por consumo que pioram muito o prognóstico da doença. Estudos mostram que, em pacientes submetidas após o procedimento. CONCLUSÃO A rotura hepática espontânea na gestação é complicação rara, grave e desafiadora, não apenas para a obstetrícia, como para a cirurgia geral e a medicina intensiva em serviços de referência para gestação de alto risco. REFERÊNCIAS

8 Dantas EMM, et al. Characteristics and treatment of hepatic rup

9 ARTIGO DE REVISÃO Tratamento da gravidez ectópica: revisão de literatura Ectopic pregnancy treatment: literature compilation de Andrade 1 RESUMO O blastocisto normalmente implanta-se na superfície endometrial da cavidade uterina. pre cirúrgico. Atualmente, em casos bem selecionados, pode-se adotar o tratamento clínico e até a conduta expectante. A conduta expectante baseia-se no fato de que muitas gravidezes ectópicas evoluem para abortamento e reabsorção, sem prejuízo significante para a fertilidade futura e sem morbidade significante. Constituem grandes pontos esquemas terapêuticos são utilizados no tratamento clínico. O Metrotexate, antagonista do ácido fólico, de reconhecida atividade trofoblástica, tem sido a droga de escolha na apresentar menos efeitos colaterais em relação ao regime de múltiplas doses e maiores taxas de sucesso. O tratamento cirúrgico abrange desde procedimentos mais conservadores (laparoscopia, salpingotomia linear, salpingostomia linear e ordenha tubária) até laparotomias exploradoras com exérese anexial, dependendo do estado hemodinâmico da paciente, da localização da implantação e do desejo de engravidar. Palavras-chave: Gravidez. 1 Acadêmicos do 10º Período do Curso de Medicina da ABSTRACT In general, blastocyst implantation is at endometrial superficies of uterine cavity. In 1-2% of pregnancies, implantation occurs at a site different of this, being named ectopic pregnancy. Years ago, ectopic pregnancy treatment was always surgical, but nowadays it can be clinic or even expectant in selected cases. Expectant conduct is based in the fact that many ectopic pregnancies tend to abortion and its reabsorbation, without significant risk for fertility in future or significant morbidity. Great favorable points are less anestheticsurgical risks and fewer costs. Many drugs and therapeutic combinations have been used in clinic treatment. Matrotexate, folic acid antagonist, with trophoblastic activity recognized, has been the chosen drug nowadays. One only dose 50mg/m² or 1mg/ Kg intramuscular is the most used regime, because presents less collateral effects when compared to multiple doses regime and more chances of success. Surgical treatment goes through conservators procedures (laparoscopy, linear salpingotomy, linear salpingostomy, and tubary content manual extraction) to exploratory laparotomy with anexial extraction, depending on patient hemodynamic state, implantation site, and desire of a new preganancy. Key words: Pregnancy, Ectopic; Pregnancy Complications; Pregnancy Trimester, First. Instituição: Endereço para correspondência: o 11

10 INTRODUÇÃO O blastocisto normalmente implanta-se na super- das gestações a implantação do blastocisto ocorre fora desse local, seja nas trompas, ovários, peritônio, cérvice ou ligamento largo. Essa condição é denominada gravidez ectópica. 1 antecedentes de cirurgias, infecção pélvica, usuárias de DIU, tratamento de infertilidade e endome- ções ectópicas. terna no primeiro trimestre de gravidez, sendo res- relacionadas à gravidez. 3 Esse dado mostra a importância de o médico conhecer essa condição e os tipos de tratamentos existentes atualmente que podem diminuir a morbidade e a mortalidade das pacientes que desenvolvam gravidez ectópica. ml, mas outros defendem que o mais importante seria a queda dos títulos, e não necessariamente seu valor, sendo que quanto menor o valor inicial, maior a chance de sucesso. As pacientes com suspeita de gravidez ectópica β-hcg quantitativo colhido, sendo internadas para observação. Caso os critérios ultrassonográficos sejam preenchidos (ressalta-se que o achado de liquido livre na cavidade peritoneal não constitui contra-indicação), deve-se atentar para sinais de descompensação hemodinâmica até a coleta de novo β-hcg 48 horas período se suspeita de ruptura tubária. Caso o β-hcg decresça, a paciente pode ser liberada com orientações, sendo realizada dosagem semanal até negativação. Devem ser usados métodos de barreira por três meses. A permeabilidade tubária após a conduta expec- TRATAMENTO era sempre cirúrgico. Atualmente, em casos bem selecionados, pode-se adotar o tratamento clínico e até a conduta expectante. Tratamento Expectante da à dosagem do β-hcg possibilitaram essa forma 4 uma alternativa à quase obrigatoriedade de cirurgia ectópicas evoluem para abortamento e reabsorção, sem prejuízo considerável para a fertilidade futura e sem morbidade significante. Constituem grandes pontos favoráveis o menor risco anestésico-cirurgico e os menores custos. Em prenhez tubária, está indicada em casos em que a tuba esteja integra, com estabilidade hemodinâmica, em que a massa anexial é menor que cinco cm, sem evidências de vitalidade embrionária (principalmente atividade cardíaca) e com β-hcg decrescente. Há autores que defendem que tal conduta só deve ser tomada se o β Tratamento Clínico O tratamento clínico da gravidez ectópica (GE), adotado desde a década de 1980 do século XX, vem ganhando cada vez mais espaço dentre as opções terapêuticas para essa condição, mostrando-se alternativa útil aos procedimentos cirúrgicos classicamente utilizados. Quando bem indicado, apresenta menor custo, é relativamente seguro, tem altos índices de sucesso e preserva o futuro reprodutivo da mulher. do fólico, de reconhecida atividade trofoblástica, tem sido a droga de escolha na atualidade. O regime de do, por apresentar menos efeitos colaterais em relação ao regime de múltiplas doses, que apresenta, to- versus os níveis de β - uma nova dose deve ser administrada. As taxas de sucesso do tratamento dependem fundamentalmente da concentração inicial de β-hcg. Em estudo randomizado recente, o tratamento - 12

11 ferença significativa nas taxas de sucesso entre esse Em uma recente análise de custos, a terapia sis- à cirurgia laparoscópica se o diagnóstico de GE não requer laparoscopia e se o nível sérico de β-hcg for são similares no tratamento clínico ou cirúrgico. A definição de indicações e contra-indicações para o tratamento medicamentoso da GE e a forma de realizá-lo é ainda discutida. Dados provenientes de estudos randomizados carecem de informações precisas sobre o manejo ótimo da GE (cirúrgico versus clínico), em relação às taxas de recorrência e potencial de fertilidade exato de β Constituem fatores favoráveis ao tratamento com β-hcg inicial menor que mais (hemograma, coagulograma, função hepática e no da paciente em caso de rotura e/ou seguimento. com o Colégio Americano de Ginecologia e Obstetrícia - tópica, evidência de imunodeficiência, discrasias sanguíneas (anemias, leucopenias ou trombocitopenias doença pulmonar ativa, úlcera péptica, disfunção atividade cardíaca embrionária, paciente que não de β Tratamento Cirúrgico Abrange desde procedimentos mais conservadores até laparotomias exploradoras, dependendo do estado hemodinâmico da paciente, da localização da implantação e do desejo de engravidar. A laparoscopia, em comparação com a laparotomia, possui diversas vantagens: pode ser utilizada tanto na cirurgia radical (salpingectomia) quanto na te, há maior diminuição da dor pós-operatória e do tempo de internação, menor perda sanguínea, recuperação mais rápida, além de menores custos e melhor resultado estético. A laparoscopia está contra-indicada em casos de instabilidade hemodinâmica, obesidade e condições tivas à laparoscopia a presença de prenhez ectópica.3 A laparotomia é reservada às pacientes com extensivo sangramento intraperitoneal, indisponibilidade de equipe treinada, comprometimento intravascular ou má visualização da pelve no momento da laparoscopia. A maior controvérsia na abordagem cirúrgica da gravidez ectópica é entre a opção de cirurgia radical (salpingectomia) e a cirurgia conservadora (salpingostomia). recidiva de gravidez ectópica ou nos casos de lesão tubárea rota, está indicada a salpingectomia, retirada total da tuba. A salpingostomia está indicada nos casos em que se pretende tentar preservar a fertilidade. As principais técnicas são a salpingostomia linear (incisão longitudinal na borda antimesenterica da tuba, retirando o tecido ectópico e deixando a incisão aberta para cicatrização por segunda intenção) e a salpingiectomia parcial (somente o segmento de implantação é retirado, anastomosando as bordas termino- -terminalmente). 4, Ainda é assunto de debate se a salpingostomia é mais eficaz que a salpingectomia em termos de gravidez futura, devido principalmente a resultados conflitantes e à escassez de trabalhos demostrando esse benefício. Apesar disso, a maioria dos autores preconiza a utilização da cirurgia conservadora nas pacientes que desejam engravidar. Gravidez Ovariana de gravidez ectópica. 1 Ocorre quando a fecundação se dá antes da expulsão ovariana do óvulo ou quando o ovo é abortado para a cavidade abdominal e se fixa no ovário. 13

12 Pode ser adotado o tratamento clínico ou cirúrgico, que consiste na remoção total ou parcial do ovário. 11 Gravidez Abdominal ca. 1 O tratamento é sempre cirúrgico. Em gestações pode-se aguardar a maturidade fetal pulmonar ou induzi-la com corticoides antes da retirada do feto. A retirada da placenta muitas vezes é difícil. Ela pode ser deixada no abdome para que possa ser reabsorvida ou retirada em um segundo momento. 11 Gravidez Cervical ca. 1 O tratamento atual é clínico, com metotrexato. A dilatação e a curetagem não são indicadas para pacientes com desejo de engravidar, pois o sangramento excessivo, devido ao acretismo placentário e à incapacidade do colo de contrair, frequentemente indicam a necessidade de histerectomia. 11 REFERÊNCIAS necol Obstet a - 14

13 ARTIGO DE REVISÃO Trauma contuso de pâncreas Blunt pancreatic trauma Wilson Luiz Abrantes 1, Débora Cristina Guerra Amaral Duarte, Henrique Xavier de Miranda Capanema, Mariana Moura Quintão RESUMO As lesões isoladas do pâncreas, especialmente por trauma contuso, são pouco frequentes, por isso, seu diagnóstico requer alta suspeição clínica e propedêutica específica. A tomografia computadorizada e a colangiopancreatografia endoscópica retrógrada constituem-se em métodos propedêuticos adequados em sua avaliação. O tratamento depende do grau da lesão e da integridade do ducto pancreático. Esta revisão aborda os mecanismos, a propedêutica, a classificação e o tratamento do trauma contuso de pâncreas. Palavras-chave: 1 Acadêmicos do 10º Período do Curso de Medicina da ABSTRACT Isolated lesions of the pancreas, especially by blunt trauma, are not frequent, so its diagnosis requires high clinical suspicion and specific propaedeutics. THE computed tomography and endoscopic retrograde colangiopancreatografia constitute-propaedeutic methods appropriate in its assessment. The treatment depends on the degree of lesion and the integrity of pancreatic duct. This review covers the mechanisms, workup, classification and treatment of blunt trauma pancreas. Key words: Pancreas/injuries; Contusions; Contusions/diagnosis; Contusions/therapy; Endoscopy; Cholangiopancreatography. INTRODUÇÃO são externas, destacando-se o trauma abdominal contuso, que resulta, mais comumente, em lesões de órgãos intraperitoneais, como baço e fígado. 1 O pâncreas está localizado em região anatômica privilegiada, no centro do andar superior do abdômen no retroperitônio, protegido pela coluna vertebral e pela musculatura paravertebral posteriormente, e pelos órgãos intra-abdominais anteriormente. 3 As lesões isoladas do pâncreas são pouco frequentes devido à sua proximidade com outras estruturas, tais como aorta e duodeno. 4 casos, decorrente de lesão complexa do órgão, em que se observa, especialmente, he- Instituição: Endereço para correspondência: 15

14 A conduta no trauma penetrante abdominal indica a obrigatoriedade de exploração cirúrgica. Associa-se com instabilidade hemodinâmica ou sinais clínicos de peritonite, por lesão concomitante de órgãos adjacentes. A confirmação diagnóstica de lesão pancreática, nesses casos, é feita durante o exame intraoperatório. são isolada do pâncreas pode ser difícil, com atraso no diagnóstico e elevação de sua morbimortalidade. A localização retroperitoneal do pâncreas reduz as manifestações clínicas decorrentes de sua lesão, mesmo quando há ruptura do ducto pancreático. A dor e o desconforto abdominais, em geral, são desproporcionais ao grau de lesão da víscera, já que a irritação peritoneal só estará presente se sangue ou enzimas pancreáticas, inicialmente contidos no compartimento retroperitoneal, extravasarem para a cavidade peritoneal. 13 A suspeição de lesão pancreática deve acompanhar o exame do paciente vítima de trauma contuso abdominal, para que não seja negligenciada, diante de dor ou desconforto do andar superior direito do abdômen ou do epigástrio. O diagnóstico de lesão pancreática é circunstanciado pelas informações sobre o mecanismo do trauma descrito diretamente pela vítima, ou pelo socorrista. A radiografia simples de abdômen não é eficaz em evidenciar diretamente a lesão pancreática. Diante da presença de fraturas na coluna torácica baixa ou lombar alta, de imagem de bolhas de ar no espaço retroperitoneal vistas ao longo da borda do íleo- -psoas direito ou delineando o polo superior do rim direito, ou o deslocamento do estômago e do cólon transverso, deve-se considerar a possibilidade de lesão pancreática e duodenal. 14 O lavado peritoneal diagnóstico (LPD) não é útil para detectar lesões retroperitoneais isoladas. A presença de altos níveis de amilase sérica no fluido obtido pelo LPD é pouco específica de dano pancreático, e só será observada se outras lesões intra-abdominais estiverem associadas. Os exames laboratoriais são pouco eficazes para o diagnóstico precoce de lesão pancreática. A premorragia, infecção e falência múltipla de órgãos, o que ocorre, na maioria das vezes, 48 horas após o trauma. 4 Esta revisão enfatiza a importância do conhecimento e da correta aplicação das opções terapêuticas disponíveis para o trauma contuso do pâncreas, essenciais para evitar o atraso no diagnóstico de lesões importantes, que podem trazer consequências graves para o paciente. DADOS HISTÓRICOS O primeiro relato de lesão pancreática ocorreu na autópsia. - relatou significativa vantagem da abordagem cirúrgica sobre a conservadora. As lições aprendidas no campo de batalha, durante os grandes conflitos mundiais, serviram para o desenvolvimento de técnicas cirúrgicas em relação ao pâncreas. A conduta empregada, entretanto, manteve-se essencialmente conservadora. A abordagem cirúrgica de lesões pancreáticas foi difundida após mortalidade. A intervenção invasiva foi aperfeiçoada quada da hemorragia e do choque. ção duodenal com pancreatectomia total ou subtotal para o trauma pancreatoduodenal maciço. 8 Alguns dos princípios básicos do reparo cirúrgico entretanto, a conduta mais adequada ainda permanece pouco definida. MECANISMOS DA LESÃO PANCREÁTICA O trauma abdominal penetrante, por ação de dos casos de lesões pancreáticas. É comum, nesses casos, ocorrerem lesões associadas em outros órgãos como baço, fígado e duodeno. 9 A lesão pancreática por trauma abdominal contuso é mais comum em crianças. Ocorre quando é aplicada grande força na região superior do abdômen, por objeto contundente, como o guidão em acidentes com bicicleta 10, de volante de automóvel, ou de coi- ce de cavalo 11. A consequência é o esmagamento do pâncreas contra a coluna vertebral e, em geral, lesão em seu pescoço. DIAGNÓSTICO 16

15 sença de hiperamilasemia, apesar de pouca sensibilidade e especificidade, é sinal de provável dano ao pâncreas, diante de trauma contuso abdominal. Está pelo menos, três horas após o trauma. Devem ser usados outros meios diagnósticos, para confirmar e graduar a lesão, e definir a conduta terapêutica. O melhor método de imagem para o diagnóstico de trauma pancreático e de outros órgãos retroperitoneais é a tomografia computadori- taxas de falso-positivo e falso negativo em relação às lesões pancreáticas, com sensibilidade superior logo após a lesão pancreática, entretanto, nem sempre detecta ou subestima o grau das lesões, como as que apresentam ruptura do ducto pancreático (DP). A colangiopancreatografia endoscópica retró- lesões ao DP. Deve ser feita para pacientes hemodi- após o trauma, para evitar prejuízos ao tratamento. Esse método é bastante útil em verificar se existe integridade do DP, condição necessária para permitir a conduta conservadora no trauma pancreático. 18 O reconhecimento tardio de lesões ao DP é responsável por elevada taxa de mortalidade em vítimas de trauma contuso abdominal com lesão pancreática. - peição de lesão do DP. 13 CLASSIFICAÇÃO A integridade do DP é o principal fator prognóstico associado ao trauma do pâncreas. A ausência ou presença de sua integridade é a base para as classificações existentes nesse trauma, assim como a associação com lesão duodenal. 19 A escala mais usada para a classificação do trauma de pâncreas é a da American Association for the Surgery of Trauma me a integridade do DP e sua localização anatômica integridade do DP. A classificação de lesões pancre- Tabela 1 - Escala de lesão pancreática da AAST (AAST-OIS) I Tabela 2 - Classificação de lesões pancreáticas na CPER (Takishima et al) I Grau Lesão Descrição II III IV V Grau II a II b III a III b Hematoma Laceração Hematoma Laceração Laceração Laceração Laceração TRATAMENTO Pequena contusão, sem lesão de DP. Laceração superficial, sem lesão de DP. Grande contusão sem lesão de DP ou perda tecidual. Grande laceração sem lesão de DP ou perda tecidual. Transecção distal ou lesão do parênquima sem lesão de DP. Transecção próxima ou lesão do parênquima acometendo a ampola. Destruição maciça da cabeça do pâncreas. * Fonte: Moore EE, Cogbill TH, Malangoni MA, et al. Organ injury scaling II: pancreas duodenum, small bowel, colon, and rectum. J Trauma 1990;30: Descrição DP radiograficamente normal. Lesão na junção do DP (meio de contraste está dentro do parênquima) Lesão na junção do DP (meio de contraste penetra no espaço retroperitoneal) Lesão do DP (ao redor do corpo e da cauda do pâncreas) Lesão do DP (ao redor da cabeça do pâncreas) * Fonte: Takishima T, Hirat M, Kataoka Y, et al. Pancreatographic classification of pancreatic ductal injuries caused by blunt injury to the pancreas. J Trauma 2000; 48: O tratamento das lesões traumáticas do pâncreas depende da extensão da injúria, da integridade do DP e do estado hemodinâmico do paciente no momento da cirurgia. As lesões pancreáticas podem timas de trauma contuso, com hiperamilasemia, pequeno hematoma peripancreático ou evidência pela conservadoramente, desde que não haja evidencias de lesão no DP. As vítimas de trauma de pâncreas, assim como no tratamento não operatório de trauma contuso de outras vísceras, devem ser rigorosamente acompanhadas, por intermédio do exame físico e da monitorização da amilasemia. As alterações no exame físico ou o aumento contínuo da amilasemia tor

16 As indicações de tratamento cirúrgico são: sinais - permitiram a definição de algoritmo para o tratamento das lesões trau- portanto, é fundamental para a escolha da abordagem cirúrgica. As prioridades iniciais da abordagem durante a cirúrgica são o controle da hemorragia, a limpeza da contaminação por conteúdo intestinal, e a sutura de vísceras ocas. Avalia-se, a seguir, o pâncreas, identificando-se a lesão e realizando hemostasia e desbridamento dos tecidos desvitalizados, com ressecção anatômica adequada colocação do dreno externo, a pancreatorrafia simples com sutura não absorvível, podendo associar-se à omentorrafia. 19 A pancreatectomia distal está indicada, se houver laceração do pâncreas à esquerda duta mais segura quando há lesão do corpo e cauda, podendo ou não associar-se à esplenectomia. A preservação do baço exige a mobilização para a linha média do conjunto baço-pâncreas e mobilização do segmento distal do pâncreas, após a pancreatectomia, facilitando a identificação e a ligadura dos va- sos esplênicos. Essa abordagem está contra-indicada no paciente instável que não responde à infusão de líquidos e na presença de lesões associadas de correção complexa ou de evolução imprevisível, como o trauma crânio-encefálico. A pancreatectomia distal pancreático, levando, futuramente, à hiperglicemia tentativa de preservar maior quantidade de tecido pancreático, nos casos de transecção de pescoço do pâncreas ou justaposta à direita dos vasos mesentéricos. 19 A lesão de cabeça de pâncreas é desafiadora ao cirurgião. ser definida pela pancreatografia intra-operatória ou pela exploração. A drenagem externa deve ser realizada se é impossível determinar a integridade do mal do DP e com integridade da ampola e duodeno, recomenda-se a remoção subtotal do pâncreas. Podem ser acrescidas a esse procedimento, apesar de serem medidas controversas: a exclusão pilórica, a desfuncionalização duodenal, e a diverticulização. É importante a realização de colangiograma, pancreatograma e avaliação da ampola diante de associação com lesões duodeno-pancreáticas. O tratamento, nesse caso, depende do grau de lesão duodenal, bem como da integridade do colédoco e da ampola. Trauma contuso com lesão pancreática Sem lesão de ducto pancreático Com lesão de ducto pancreático AAST I AAST II AAST III AAST IV AAST V Drenagem externa Debridamento e drenagem externa Pancreatectomia distal Pancreatectomia subtotal Pancreaticoduodenectomia parcial Figura 1 - Algoritmo para tratamento de lesões traumáticas do pâncreas após avaliação da integridade do ducto pancreático pela CPER (Wolf, 2005 modificado) 18

17 REFERÊNCIAS 1. - th preditivos de morbidade e mortalidade relacionados a índices Leppaniemi A. Management of pancreatic and duodenal inju- 10. Pancreatic trauma in children: et al 19. scopic diagnosis and the treatment of pancreas injuries follow

18 ARTIGO DE REVISÃO Arterite de Takayasu Takayasu s Arteritis Aline Costa Calixto , Carla Maia Ligeiro 1 1, Érica Carla Lage de Oliveira 1 1 RESUMO 1 Acadêmicos do 10º Período do Curso de Medicina da nhecida, que acomete a aorta e seus ramos principais. O processo inflamatório transmu- sintomatologia inicial pode ser inespecífica, como fadiga e febre e, à medida que evolui, surgem manifestações de acordo com a localização e o grau das lesões como claudica- tardio, devido à pouca especificidade da sintomatologia associada, durante a fase inicial do acometimento vascular. Os achados laboratoriais são pouco específicos. O diagnóstico por imagem apresenta resultados mais efetivos e baseia-se na determinação do grau de espessamento da parede arterial. O tratamento consiste na corticoterapia isolada ou associada a outros imunossupressores. A abordagem cirúrgica da estenose pode ser ne- associada, especialmente, com a insuficiência cardíaca congestiva. Palavras-chave: ABSTRACT Instituição: Endereço para correspondência: Carla Maia Ligeiro o Cep: Takayasu arteritis (TA) is a chronic and progressive systemic vasculitis of unknown etiology that primarily affects the aorta and its major branches. The transmural inflammation cause thickening of the walls of affected arteries and proximal aortic dilatation. In the initial phase of TA, may appear nonspecific symptoms such as fatigue and fever. With the progression of the disease, the symptoms vary according to location and degree of injuries and can include claudication, pulmonary hypertension and gastrointestinal bleeding. Often, TA has delayed diagnosis due to the nonspecific presentation of clinical symptoms in its initial phase of vascular involvement. Laboratory findings are also nonspecific. The use of imaging for establishing a diagnosis has most effective results and is based on mural thickening of the arterial wall. Angiography has a significant role in the evaluation of TA. Recent studies show that noninvasive imaging, such as magnetic resonance imaging, ultrasound and positron emission tomography may be useful for diagnosis and disease monitoring. The treatment of TA has been based on retrospective clinical experience because there are no randomized controlled trials evaluating the ideal therapeutic. The mainstay of therapy remains corticosteroids, alone or combined with other immunosuppressive agents. In some cases, surgical treatment of stenosis may be necessary and should. When necessary surgical treatment, it should be avoided in the acute phase. TA presents high morbidity and mortality and is related with several complications, especially cardiovascular. Congestive heart failure is the most common cause of death. Key words: Takayasu s arteritis/diagnosis; Takayasu s arteritis/therapy; Takayasu s arteritis/complications; Aortitis. 20

19 FISIOPATOLOGIA sopros em subclávias e aorta, alterações angiográficas de aorta e seus arcos principais. É rara a disponibilidade de material para biópsia o que limita a precisão do diagnóstico. As alterações laboratoriais associadas não são específicas. 8 Os estágios inflamatórios iniciais nem sempre apresentam acentuada resposta de fase aguda. Pode haver anemia normocítica normocrômica, hiperglobulinemia, atividade do complemento normal e ausência de auto-anticorpos específicos. Os anticorpos anti-endoteliais outras condições com inflamação vascular proemi- 8 alguns pacientes para avaliar a atividade da doença e a resposta ao tratamento. A presença de exames normais, entretanto, pode determinar falsa segurança. 9 dos pacientes com diagnóstico clínico de doença inativa, respectivamente, após novo estudo angiográfico e histológico de biópsia cirúrgica da aorta. 10 Os pouco sensíveis em determinados casos, são inespecíficos, e podem estar alterados em qualquer processo inflamatório sistêmico. 8 O diagnóstico por imagem apresenta resultados parede arterial, pela determinação do grau de seu espessamento. A angiografia intravascular percutânea, tem sido substituída por métodos de imagem não invasi- - precoce e monitorização de sua atividade. 8 As lesões vasculares geralmente ocorrem próximo ao ponto de origem dos ramos primários da aorta. As primeiras lesões detectáveis à angiografia são constituídas pelo estreitamento localizado ou irregularidade da luz arterial, e que podem preceder sua estenose ou oclusão completa. A angiografia permite a visualização das artérias coronárias, não facilmente avaliadas com as atuais abordagens não invasivas. 8 As limitações da angiografia consistem em sua invasividade, o que pode agravar a doença e na informação de dados localizados sobre a anatomia luminal. Essa incapacidade para avaliar alterações na parede arterial pode resultar em angiograma normal em paciente com doença inicial 8 e a necessidade de expo- têmica crônica e progressiva, de etiologia desconhe- Possui distribuição cosmopolita, com maior prevalência na nos Estados Unidos. Acomete a aorta e seus ramos principais, sendo a artéria subclávia o local mais comum de lesão inicial. 4 Com a progressão da doença, podem ser atingidos outros vasos, como as artérias pulmonar, carótida, vertebral e braquiocefálica. Associa-se com inflamação granulomatosa transmural com estreitamento da parede das artérias afetadas e dilatação da aorta proximal. 1 É comum iniciar com manifestações inespecíficas como fadiga, emagrecimento e febre. À medida que evolui, pode surgir sintomatologia vascular como claudicação nos membros e extremidades frias. Em casos avançados, pode haver úlcera isquêmica ou gangrena e desenvolvimento de circulação colateral. A variabilidade de sua sintomatologia depende da localização e do grau das lesões, sendo caracterizadas, especialmente, por: artralgia ou mialgia, síncope, convulsão, cefaleia, dor torácica, dispneia, hemoptise, hipertensão pulmonar, dor abdominal, diarreia, hemorragia gastrointestinal, angina pectoris e infarto agudo do miocárdio (IAM). DIAGNÓSTICO E ACOMPANHAMENTO O diagnóstico é, em geral, tardio, devido a sua inespecificidade clínica inicial e só pode ser feito em sua fase oclusiva, quando houver dano vascular irreversível. O tempo do início da sintomatologia à re- respectivamente. O diagnóstico baseia-se na evolução clínica, nos exames complementares e nos critérios do Colégio Esses critérios requerem, pelo menos, três dos seguintes itens: idade menor que 40 anos, diminuição dos pulsos braquiais, claudicação de extremidades, diferença de 10 mmhg entre a pressão arterial sistólica dos membros superiores, 21

20 sição a contraste radioativo limita significativamente sua utilização. pré-estenóticas nas artérias carótida comum e subclávia, e pode ser usada para medir indiretamente a da. 11 A lesão típica é caracterizada por longo espessamento homogêneo concêntrico da parede arterial. 13 ocasionalmente, ser mais sensível do que a angiografia, devido a sua capacidade de detectar o aumento da espessura íntima-média, associada a lesões precoces. Esse exame, apesar de amplamente disponível, 8 estenose da aorta e tem sido relatada acurácia equivalente à da angiografia. 8,14 O exame fornece imagens de alta resolução de características anatômicas, tais como espessamento mural, alterações da luz e formação de aneurisma, evitando os riscos associados à punção arterial, carga de contraste iodado e expo- dificuldade de acesso ao exame, relacionada à dis- ainda demonstrada sua correlação específica com atividade ou com a progressão da doença. rodeoxiglicose permite a identificação de áreas com elevada atividade metabólica, constituindo-se em ins- em especial, no monitoramento de sua atividade e da resposta ao tratamento. significativa exposição à radiação, de seu elevado custo, do fato de estar restrita a poucos centros e da ausência de dados de confirmação histológica. Permanece aquém do ideal quanto à análise clínica da atividade da doença, resposta ao tratamento e detecção de recidiva. 8 Os indicadores, apesar de confiáveis, são de baixa sensibilidade, não foram ainda amplamente validados na prática clínica e são limitados em seu alcance. 18 TRATAMENTO MEDICAMENTOSO nica retrospectiva e em relatos de casos. 19 A principal medida farmacológica consiste na corticoterapia. Entretanto, não há consenso sobre os esquemas usados. É crucial a identificação da atividade da doença, a fim de direcionar a terapêutica. na fase ativa da doença,por um a três meses 19,em dose diária única ou fracionada, sendo que o fracionamento permite melhor efeito anti-inflamatório, porém com mais risco de efeitos adversos. É possível obter a remissão da doença em parte dos pacientes, com corticoterapia isolada. A remissão em muitos pacientes, entretanto, só é alcançada com a associação de outros imunossupresso- A imunossupressão pode ser necessária quando há: resistência à corticoterapia, evolução da doença apesar do uso de altas doses de esteróides, ou em sua agudização durante a redução da dose do corticosteroide. Alguns pacientes podem apresentar hipertensão arterial sistêmica de difícil controle agravada pela da enzima conversora de angiotensiona deve ser cauteloso, pela frequente associação com estenose da artéria renal. TRATAMENTO CIRÚRGICO A abordagem cirúrgica das estenoses é muitas vezes necessária, uma vez que o diagnóstico é comumente tardio e a terapia medicamentosa nem sempre reverte a estenose vascular. As indicações cirúrgicas incluem hipertensão, claudicação, insuficiência valvar e lesão de vasos coronariano e cerebrais. Os melhores resultados são obtidos quando realizados eletivamente em sua fase quiescente. PROGNÓSTICO por recaídas e remissões e cursa com complicações, como hipertensão, insuficiência de valva aórtica, insuficiência cardíaca congestiva (ICC), isquemia cardíaca, distúrbios visuais, claudicação vascular e risco complicações pós-operatórias e IAM. 22

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