Mieloma Múltiplo. Dr. José Mauro Kutner. Gerente Médico Depto Hemoterapia e Terapia Celular Hospital Israelita Albert Einstein São Paulo, SP

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1 Mieloma Múltiplo Dr. José Mauro Kutner Gerente Médico Depto Hemoterapia e Terapia Celular Hospital Israelita Albert Einstein São Paulo, SP

2 DEFINIÇÃO NEOPLASIA DE PLASMÓCITOS DIFERENCIADOS ACÚMULO DE PLASMÓCITOS CLONAIS EM M.O. ( tardiamente em S.P.) PLASMÓCITOS SECRETAM PROTEÍNA MONOCLONAL ( PROTEÍNA M ) PROTEÍNA MONOCLONAL INTEIRA (Ig) E / OU CADEIA LEVE LIVRE ( κ ou λ ) CADEIAS LEVES EM SANGUE E / OU URINA

3 EPIDEMIOLOGIA 5,6 CASOS / HABITANTES / ANO (Palumbo, 2011) American Cancer Society, 2011 = 2010 nos EUA : novos casos / habitantes 1 novo caso / habitantes mortes por Mieloma lifetime risk (USA) = 1/159 (0,63%) 1% DAS DOENÇAS MALIGNAS (Palumbo, 2011) 13% DAS DOENÇAS HEMATOLÓGICAS MALIGNAS (Palumbo, 2011) SEGUNDA DOENÇA HEMATOLÓGICA MALIGNA EM FREQÜÊNCIA IDADE MÉDIA AO DIAGNÓSTICO = 70 ANOS (Palumbo, 2011) 37% > 75 anos 26% 65 a 74 anos 63% > 65 anos 37% < 65 anos 10% < 50 anos / 2% < 40 anos

4 Braveheart: Lisa Ray fighting cancer! Bureau News September 14th, 2009 Canadian actress and model Lisa Ray (Bollywood/Hollywood) has cancer. She has been diagnosed with Multiple Myeloma and has started her cycle of treatment. Lisa, 37, wants to share all her experience fighting with cancer and talks about her medication in details in her witty-chatty blog. She writes that when she got the news, I didn t react and I didn t cry. That s how I felt after the diagnosis. Ok, I ve got The Cancer. The tough part is over, she adds.

5 INCIDÊNCIA ANUAL NOS EUA 2011 Kumar, Rajkumar, Anderson, 2007 Modificado com dados ACS,2011

6 EPIDEMIOLOGIA LEVE PREDOMINÂNCIA > NEGROS 2-3 X > BRANCOS (Greenberg, 2012) SOBREVIDA ( !!!) 5 ANOS 31% 10 ANOS 10 % 15 ANOS 4 % * SOBREVIDA ( 2012 ) 10 ANOS 30 % (< 60 anos ) Brenner et al Blood, 2008; 111:2521

7 EPIDEMIOLOGIA clusters familiares de MGUS / MM risco familiar de LPL / MW / LLC em parentes de Gam.Monocl. (2-4 x!!) alterações genéticas pobres vários casos em irmãos (2, 3 e até 4 irmãos) risco em pessoa com parente de 1. grau com MM = OR 3,7 x cluster familiar de MGUS com LLC / LPL / MW MM com LLA / LLC

8 população geral nos EUA

9 FATORES DE RISCO predisposição genética (rel. com pctes origem africana) exposição a irradiação ( bomba atomica / trabalho com radiação - radiologistas / RxTer prévia ) associação com agentes químicos = benzeno / solventes orgânicos (questionada) herbicidas inseticidas sugestão de associação com herpes virus 8 ( não confirmada ) correlação situações inflamatórias crônicas ( não comprovado )

10 FISIOPATOLOGIA transformação maligna de células B em estágio final de maturação relacionado com alteração genética do gene da cadeia pesada da imunoglobulina (IGH) ~50% têm alteração em genes da IgH 4,6% população > 70 anos = MGUS Whadera et al Mayo Clin Proc. October 2010;85 1,7% > 50 anos diversas alterações no GENE IGH : t(4;14) / t(14;16) / t(11;14) deve haver evento secundário microambiente teria papel na transformação (estroma / IL-6)

11 BLOOD, 15 MARCH 2008 VOLUME 111, NUMBER 6 Robert A. Kyle and S. Vincent Rajkumar

12 CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS Sarah Newbury, the first reported patient with multiple myeloma. (A) Bone destruction in the sternum. (B) The patient with fractured femurs and right humerus. (C) Bone destruction involving the femur. BLOOD, 15 MARCH 2008 VOLUME 111, NUMBER 6 Robert A. Kyle and S. Vincent Rajkumar

13 CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS Clinical Features of Multiple Myeloma Skeletal "Punched-out" lytic bone lesions (skull, long bones common) Generalized osteoporosis Pathologic fractures and bone pain Renal Renal dysfunction caused by light chain toxicity and/or deposition, hypercalcemia, or amyloid deposition Hematologic Cytopenias (anemia common) caused by plasma cell infiltration of bone marrow, renal failure, or anemia of chronic disease Bleeding tendency mostly caused by interference with coagulation by M protein or thrombocytopenia from marrow infiltration Hyperviscosity syndrome visual changes, headache, confusion, bleeding, coma, "sausage veins" on funduscopy Neurologic Cord compression from vertebral collapse and/or plasmacytoma Mental changes (may be due to hyperviscosity, hypercalcemia) Peripheral neuropathy caused by M protein, amyloidosis, or drug treatment side effects Metabolic Hypercalcemia confusion, polyuria, polydipsia, constipation, weakness, fatigue Immunologic Predisposition to recurrent infections as a result of suppression and dysfunction of normal immunoglobulins or neutropenia from chemotherapy A. Keith Stewart and Joseph Mikhael, Clinical Hematology 2006 Elsevier Editora Ltda

14 CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS Kumar, Rajkumar, Anderson, 2007

15

16 LABORATÓRIO Kumar, Rajkumar, Anderson, 2007

17 AVALIAÇÃO LABORATORIAL - 95% têm proteína M (sangue e / ou urina ) - 5% sem proteína M ( free light tem reduzido este numero ) - 60% IgG / 20% IgA / 10% só cadeia leve ~ IgD, IgE, IgM Kumar, Rajkumar, Anderson, 2007

18 AVALIAÇÃO LABORATORIAL CADEIA LEVE LIVRE ( FREE LIGHT CHAIN )

19 AVALIAÇÃO LABORATORIAL CADEIA LEVE LIVRE ( FREE LIGHT CHAIN )

20 AVALIAÇÃO LABORATORIAL CADEIA LEVE LIVRE ( FREE LIGHT CHAIN ) Myeloma FLC TEM VALOR PROGNÓSTICO

21 AVALIAÇÃO LABORATORIAL CADEIA LEVE LIVRE ( FREE LIGHT CHAIN ) Tem 4 indicações major : * em screening de MM = FLC + IF + EFP = alta sensibilidade * tem valor prognóstico * permite monitorização quantitativa em oligosecretores (incl. 2/3 dos antigos não secretores) * negativação da FLC é obrigatório para resposta completa estrita obs. - FLC não substitui proteinuria de 24 horas

22 AVALIAÇÃO LABORATORIAL IMUNOFENOTIPAGEM Plasmócitos normais CD 38; CD 45; CD 78; rec IL-6; CD 27 Mieloma Múltiplo myeloma cells are typically CD56, CD38, CD138 positive and CD19 and CD45 negative

23 IMUNOFENOTIPAGEM

24 Fig 2. Prognostic impact of the phenotypic patterns of expression of CD28 and CD117 on survival of patients with multiple myeloma (n = 685) Copyright American Society of Clinical Oncology Mateo, G. et al. J Clin Oncol; 26:

25 AVALIAÇÃO RADIOLÓGICA - RX esqueleto = lesões ósseas osteolíticas = GOLD STANDARD - CT / RNM / PET CT para plasmocitomas - RNM coluna lombar se RX negativo e suspeita de MM - RNM de corpo inteiro cada vez mais utilizado - PET CT ainda incerto uso (exceto plasmocitomas)

26 AVALIAÇÃO LABORATORIAL GENÉTICA EVENTOS PRIMÁRIOS ( initiating events ) - NÃO HIPERDIPLÓIDES(alterações estruturais) 50% (upregulation de oncogenes) gene IGH (cromossomo 14q32) 4 t (4,14) genes FGFR3 e MMSET 15% 11 t (11,14) gene CCND1 20% 16 t (14,16) genes MAF 2% 20 t (14,20) genes MAF 2% EVENTOS SECUNDARIOS ( progression events ) - MONOSSOMIA 13 (+ freq em não hiperdiplóides) 50% del(13) - ganhos cromossomo 1 33% 1p/q - del (17p) 10% - HIPERDIPLÓIDES (ganhos cromossomicos) 50% (cromossomos. 3, 5, 7, 9, 11, 15, 19, 21) Avet-Loiseau et al.jco 29(14):

27 AVALIAÇÃO LABORATORIAL GENÉTICA Seema Singhal, MD: Myeloma Program at the Robert H. Lurie Comprehensive Cancer Center of Northwestern University 05/20/2008 Medscape Education

28 array based Comparative Genomic Hybridization - acgh 2. Genome amplification (Qiagen, Amersham) 1. DNA (Storage, QC) 6. Data analysis (CNV identification) 3. DNA digestion (Alu_Rsa, DNase I) 4. Sample labeling (Invitrogen + Cy or Alexa dyes, Agilent) Quantitate / Normalize 5. Platform comparison (Agilent 244K, 1M, Affymetrix SNP6.0) Washes/Scanning Normalize Imagens cedidas por Dr Esteban Braggio, PhD, Mayo Clinic, Scottsdale, AZ

29 AVALIAÇÃO LABORATORIAL University of Arkansas Medical Sciences (UAMS) 70 Genes Profile

30 Sequenciamento Genético

31 AVALIAÇÃO DIAGNÓSTICA History and physical examination Complete blood count and differential; peripheral blood smear Chemistry screen including calcium and creatinine Serum protein electrophoresis, immunofixation Nephelometric quantification of serum immunoglobulins Routine urinalysis, 24 hour urine collection for electrophoresis and Immunofixation Bone marrow aspirate and/or biopsy. Cytogenetics (metaphase karyotype and FISH) Radiological skeletal bone survey including spine, pelvis, skull, humeri and femurs. Magnetic Resonance Imaging in certain circumstances Serum B2 microglobulin and lactate dehydrogenase Measurement of serum free light chains

32 ESTADIAMENTO Hemoglobina Cálcio Sérico Lesões Líticas Proteína M

33 ESTADIAMENTO Β2 microglobulinas Albumina Hemoglobina Cálcio Sérico Lesões Líticas Proteína M

34 ESTADIAMENTO

35 ESPECTRO DE DOENÇAS PLASMÓCITOS CLONAIS E PROTEÍNA M = ESPECTRO DE DOENÇAS : GAMOPATIA MONOCLONAL DE SIGNIFICADO INDETERMINADO (MGUS) MIELOMA INICIAL ASSINTOMÁTICO (SMOLDERING MYELOMA)

36 ESPECTRO DE DOENÇAS PLASMÓCITOS CLONAIS E PROTEÍNA M = ESPECTRO DE DOENÇAS : GAMOPATIA MONOCLONAL DE SIGNIFICADO INDETERMINADO (MGUS) 1% A 1,5% DE TRANSFORMAÇÃO/ANO MIELOMA INICIAL ASSINTOMÁTICO (SMOLDERING MYELOMA)

37 ESPECTRO DE DOENÇAS PLASMÓCITOS CLONAIS E PROTEÍNA M = ESPECTRO DE DOENÇAS : GAMOPATIA MONOCLONAL DE SIGNIFICADO INDETERMINADO (MGUS) 1% A 1,5% DE TRANSFORMAÇÃO/ANO MIELOMA INICIAL ASSINTOMÁTICO (SMOLDERING MYELOMA) % / ano

38 ESPECTRO DE DOENÇAS Figure 1. Multistep Pathogenesis of Multiple Myeloma. Antonio Palumbo, M.D., and Kenneth Anderson, M.D. n engl j med 364;11 march 17, 2011

39 FATORES RISCO P/ SMM TRANSFORMAR EM MM SMM MM 1- plasm > 10% M-prot > 3g 2- plasm > 10% M-prot < 3g 3- plasm < 10% M-prot > 3g SMM MM Fatores de risco = plasm MO > 10% M-prot > 3 g FLC <0,125 ou > 8 1 fator 2 fatores 3 fatores

40 CRITÉRIOS DIAGNÓSTICOS Kumar, Rajkumar, Anderson, 2007

41 CRITÉRIOS DIAGNÓSTICOS

42 DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL Kumar, Rajkumar, Anderson, 2007

43 FATORES PROGNÓSTICOS msmart.org Kumar, Rajkumar, Anderson, 2007

44 FATORES PROGNÓSTICOS Dex Novas drogas modificam prognóstico Bort-Dex Leukemia (2007) 21, del 13 X Bortezomib t (4,14) X Bortezomib

45 EVOLUÇÃO DA TERAPIA

46 RECIDIVA PÓS-AUTO TMO X ÉPOCA / NOVAS DROGAS Kumar, Rajkumar, Dispenzieri, et al, Blood, 2007 J M Kutner 2011

47 SOBREVIDA X MOMENTO DO DIAGNÓSTICO Kumar, Rajkumar, Dispenzieri, et al, Blood, 2007 J M Kutner 2011

48 NOVAS DROGAS DISPONÍVEIS Rajkumar, Kyle, 2005

49 NOVAS DROGAS DISPONÍVEIS INIBIDOR DE PROTEASSOMA (BORTEZOMIBE) Proteassoma = Complexo de proteínas Presente em todas as células do organismo Responsável pela degradação de proteínas desnecessarias ou defeituosas Atua por proteólise As células normais se recuperam da inibição transitória do proteassoma nas 72 horas de repouso As células do mieloma são vezes mais sensíveis aos efeitos do bortezomibe

50 NOVAS DROGAS DISPONÍVEIS INIBIDOR DE PROTEASSOMA (BORTEZOMIBE)

51 NOVAS DROGAS DISPONÍVEIS IMiDs : TALIDOMIDA - imuno modulação - anti-angiogenese - anti-inflamatório - anti-proliferativo Quach et al Leukemia 24, (January 2010) AAPS Journal. 2005; 07(01): E14-E19. American Journal of Health-System Pharmacy. 2007;64(17): American Society of Health-System Pharmacists

52 NOVAS DROGAS DISPONÍVEIS Lenalidomide in the Treatment of Multiple Myeloma: Pharmacology stimulation of the T-helper cells, which increases production of IL-2 and interferon-γ (IFN-γ) and consequently augments natural killer (NK) cell activation and NK cell-dependent cytotoxicity (D) direct cytotoxicity via induction of apoptosis (A) inhibition of cell adhesion molecules (ICAM-1) and (VCAM-1), which reduces the growth signaling of MM cells (B) inhibition of growth signals that promote bone marrow angiogenesis, such as (VEGF), (TNF-α), and (IL)-6 (C) American Journal of Health-System Pharmacy. 2007;64(17): American Society of Health-System Pharmacists

53 CRITÉRIOS DE RESPOSTA Stringent Complete Response (scr) not detectable < 5% (0 clonal) Stable Light Chain Negative Very Good Partial Response (VGPR) * > 90% decrease N/A Stable * very good partial response (VGPR), defined as a decrease in serum and urine monoclonal immunoglobulin by 90% or greater Lonial, Rajkumar, Stewart, MMRF, 2006, modificado Rajkumar et al. Blood (18):4691 (IMWG Consensus Recommendations)

54 CRITÉRIOS DE RESPOSTA Molecular CR (mcr) CR + negative ASO-PCR, sensitivity 10e-5 Immunophetypic CR (icr) scr + Absence of phenotypically aberrant PCs (clonal) in BM with a minimum of 1 million total BM cells analyzed by multiparametric flow cytometry (with 4 colors) ght Chain Negative Stringent Complete Response (scr) not detectable < 5% (0 clonal) Stable Free Light Chain Negative Very Good Partial Response (VGPR) * > 90% decrease N/A Stable * very good partial response (VGPR), defined as a decrease in serum and urine monoclonal immunoglobulin by 90% or greater Lonial, Rajkumar, Stewart, MMRF, 2006, modificado Rajkumar et al. Blood (18):4691 (IMWG Consensus Recommendations)

55 CRITÉRIOS DE RESPOSTA

56 TRATAMENTO

57 TRATAMENTO ESTES SÃO OS MEUS PRINCIPIOS. SE VOCE NÃO GOSTA DELES, EU TENHO OUTROS Groucho Marx

58 TRATAMENTO QUANDO TRATAR? * MM E SINTOMÁTICO (Cavo et al Blood (23):6063) * LESÕES DE ÓRGÃOS : British Journal of Haematology, 2003, 121, Myeloma-related organ or tissue impairment (end organ damage) (ROTI) due to the plasma cell proliferative process. * Calcium levels increased: serum calcium >0Æ25 mmol/l above the upper limit of normal or > 2Æ75 mmol/l * Renal insufficiency: creatinine >173 mmol/l * Anaemia: haemoglobin 2 g/dl below the lower limit of normal or haemoglobin <10 g/dl * Bone lesions: lytic lesions or osteoporosis with compression fractures (MRI or CT may clarify) Other: symptomatic hyperviscosity, amyloidosis, recurrent bacterial infections (> 2 episodes in 12 months) *CRAB (calcium, renal insufficiency, anaemia or bone lesions).

59 TRATAMENTO TERAPIA DE MM ALGORITMO GENÉRICO (2011) Multiple Myeloma Antonio Palumbo, M.D., and Kenneth Anderson, M.D. n engl j med 364;11, 2011

60 TRATAMENTO NOVO DIAGNÓSTICO (UPFRONT) - CANDIDATO ao TMO (pré-autotmo) TRANSPLANTE DE MEDULA ÓSSEA MANUTENÇÃO NOVO DIAGNÓSTICO (UPFRONT) - NÃO CANDIDATO ao TMO TERAPIAS DE SUPORTE

61 TRATAMENTO NOVO DIAGNÓSTICO (UPFRONT) - CANDIDATO ao TMO (pré-autotmo) IDADE - em geral < 65 anos de idade (principalmente estudos clinicos) - pode chegar a anos CR remissão completa - utilizar numero limitado de ciclos de quimio (4-6) = melhor CR rapidamente - CR estável tem valor prognóstico especialmente os de alto risco - CR tem menor valor em baixo risco/indolente

62 TRATAMENTO NOVO DIAGNÓSTICO (UPFRONT) - CANDIDATO ao TMO (pré-autotmo) Thal-Dex Len-Dex Bort-Thal-Dex (VTD) Ciclof-Bort-Dex (CyBord - CVD) Ciclof-Thal-Dex Thal-Adria-Dex Bort-Len-Dex Ciclof-Bort-Len-Dex

63 TRATAMENTO NOVO DIAGNÓSTICO (UPFRONT) - CANDIDATO ao TMO (pré-autotmo) VDCR X VDR X VDC resultados similares menos efeito colateral com 3 drogas (princip. hematológico)

64 TRATAMENTO NOVO DIAGNÓSTICO (UPFRONT) - CANDIDATO ao TMO (pré-autotmo) No HIAE VTD CyBorD

65 NOVO DIAGNÓSTICO (UPFRONT) - CANDIDATO ao TMO (pré-autotmo) TRATAMENTO TERAPIA DE MM ALGORITMO GENÉRICO (2011) Multiple Myeloma Antonio Palumbo, M.D., and Kenneth Anderson, M.D. n engl j med 364;11, 2011

66 TRATAMENTO NOVO DIAGNÓSTICO (UPFRONT) - CANDIDATO ao TMO (pré-autotmo) TRANSPLANTE DE MEDULA ÓSSEA MANUTENÇÃO NOVO DIAGNÓSTICO (UPFRONT) - NÃO CANDIDATO ao TMO TERAPIAS DE SUPORTE

67 TRATAMENTO TRANSPLANTE DE MEDULA ÓSSEA significante não-significante

68 TRATAMENTO TRANSPLANTE DE MEDULA ÓSSEA

69 TRATAMENTO TRANSPLANTE DE MEDULA ÓSSEA TMO NÃO-TMO TMO NÃO-TMO

70 TRATAMENTO TRANSPLANTE DE MEDULA ÓSSEA The Highly Controversial World of Stem Cell Transplant and Post-Transplant Maintenance in Multiple Myeloma April 2011 Research to Practice Neil Love

71 TRATAMENTO TRANSPLANTE DE MEDULA ÓSSEA nem todos os estudos mostram ganhos com ATMO ATMO é seguro com novas drogas ATMO ainda é necessário? novas drogas ainda não se mostraram curativas qual o momento certo para o ATMO (precoce ou aguardar recidiva/progressão?) Bortezomibe parece ser seguro para coleta de SC Lenalidomida parece diminuir rendimento de coleta de SC ( < 4 ciclos OK ) IMWG recomenda ATMO em algum ponto do tratamento (Blood 117(23), 2011)

72 TRATAMENTO TRANSPLANTE DE MEDULA ÓSSEA Rajkumar - Moreau - CON PRO

73 TRATAMENTO TRANSPLANTE DE MEDULA ÓSSEA - 2 estudos em andamento comparando ATMO x manutenção atualizado 21 jun 2012

74 TRATAMENTO NOVO DIAGNÓSTICO (UPFRONT) - CANDIDATO ao TMO (pré-autotmo) No HIAE coleta stem cell para 2 ATMOs ATMO 1ª. linha precoce

75 NOVO DIAGNÓSTICO (UPFRONT) - CANDIDATO ao TMO (pré-autotmo) TRATAMENTO TERAPIA DE MM ALGORITMO GENÉRICO (2011) Multiple Myeloma Antonio Palumbo, M.D., and Kenneth Anderson, M.D. n engl j med 364;11, 2011

76 TRATAMENTO TRANSPLANTE DE MEDULA ÓSSEA Lisa Ray To Undergo Stem Cell Transplantation For Multiple Myeloma Last Updated: 2009-nov-18 Indo-Canadian actress Lisa Ray will undergo a stem cell transplant to treat her multiple myeloma, an incurable form of blood cancer. The 37-year-old star was diagnosed with the cancer of the bone marrow in June and has been undergoing chemotherapy since July.

77 TRATAMENTO TRANSPLANTE DE MEDULA ÓSSEA DUPLO (TANDEM)

78 TRATAMENTO TRANSPLANTE DE MEDULA ÓSSEA DUPLO (TANDEM)

79 TRATAMENTO TRANSPLANTE DE MEDULA ÓSSEA DUPLO (TANDEM)

80 TRATAMENTO TRANSPLANTE DE MEDULA ÓSSEA DUPLO (TANDEM) * IFM 94 benefício do Tandem apenas para pctes que não atingiram CR ou VGPR no 1 o TMO; = Tandem apenas para pctes que não atingiram CR ou VGPR com 1. ATMO. = Tandem na sequência, mas não além de 12 meses do primeiro. IMWG = 2. ATMO quando não conseguir > VGPR após 1. ATMO (Cavo et al. Blood 2011; 117(23) 6063)

81 TRATAMENTO TRANSPLANTE DE MEDULA ÓSSEA ALOGÊNICO

82 TRATAMENTO TRANSPLANTE DE MEDULA ÓSSEA ALOGÊNICO Tandem Autologous Hematopoietic Stem Cell Transplants (AuHCT) with or without Maintenance Therapy (auto-auto) Versus Single AuHCT Followed by HLA Matched Sibling Non- Myeloablative Allogeneic HCT (auto-allo) for Patients with Standard Risk (SR) Multiple Myeloma (MM): Results From the Blood and Marrow Transplant Clinical Trials Network (BMT CTN) 0102 Trial ASH 2010 abstract 41 At 3 years, the auto-allo approach for SR MM had no added benefit compared to tandem Auto HCT.

83 TRATAMENTO TRANSPLANTE DE MEDULA ÓSSEA ALOGÊNICO AUTO + ALO RIC (tbi + flu) x AUTO (mel 200) 357 pacientes PFS 5 anos 35% x 18% (p=0,001) OS 5 anos 65% vs 58% (p=0,02) indução com VAD

84 TRATAMENTO TRANSPLANTE DE MEDULA ÓSSEA ALOGÊNICO The myeloma community interpreted these randomized trial data as definitive evidence that even under the best circumstances, TRM is unacceptably high, without overall survival benefit. The International Myeloma Working Group therefore recommends that RIC allo transplant should only be performed in the context of clinical trials. Future studies of allo SCT in myeloma should aim at improving the graft versus-tumor effect while reducing the morbidity and mortality of allo SCT.

85 TRATAMENTO TRANSPLANTE DE MEDULA ÓSSEA ALOGÊNICO procedimento de exceção recidiva alto risco alta morbidade apenas em estudos clínicos

86 TRATAMENTO NOVO DIAGNÓSTICO (UPFRONT) - CANDIDATO ao TMO (pré-autotmo) TRANSPLANTE DE MEDULA ÓSSEA MANUTENÇÃO NOVO DIAGNÓSTICO (UPFRONT) - NÃO CANDIDATO ao TMO TERAPIAS DE SUPORTE

87 TRATAMENTO MANUTENÇÃO CR 67% (C) X 56% (A,B) EFS 52% (C) X 36% (A,B) OS (4 anos) 87% (C) X 75% (A,B) não tem efeito em del 13 e em pctes já com boa resposta pós-tmo (efeito de consolidação e não de manutenção?)

88 TRATAMENTO MANUTENÇÃO

89 TRATAMENTO MANUTENÇÃO

90 MANUTENÇÃO TRATAMENTO TERAPIA DE MM ALGORITMO GENÉRICO (2011) Multiple Myeloma Antonio Palumbo, M.D., and Kenneth Anderson, M.D. n engl j med 364;11, 2011

91 TRATAMENTO MANUTENÇÃO Thalidomida parece ser util na manutenção da resposta muitos não usam (toxicidade) Lenalidomida parece ser eficaz com menos toxicidade especialmente útil se alto risco não CR pós-tmo (bxo risco) período desconhecido meses? indefinido?

92 TRATAMENTO MANUTENÇÃO

93 TRATAMENTO MANUTENÇÃO duplo cegos / fase 3 / multicentricos / randomizados 2 X LEN pos AutoTMO * 1 X sem AutoTMO Attal / MCCarthy = PFS 39 / 41 meses X 21 / 23 meses (melhor com LEN) Palumbo = PFS 31 meses X 13 meses (melhor com LEN) respostas independem de: resposta à indução / idade / estadio / B2 microgl / uso de LEN / THAL na indução McCarthy < mortalidade = LEN 15 % X PLAC 23 % (p=0,03) Palumbo / Attal sem efeito na mortalidade (necessario maior follow-up ) rx adversas 9% a 27% levando a suspensão da droga cancer 2ario = 7-8% LEN vs 3-4% PLAC vale o custo? ( US $ 160 mil / ano com 10 mg )

94 TRATAMENTO NOVO DIAGNÓSTICO (UPFRONT) - CANDIDATO ao TMO (pré-autotmo) TRANSPLANTE DE MEDULA ÓSSEA MANUTENÇÃO NOVO DIAGNÓSTICO (UPFRONT) - NÃO CANDIDATO ao TMO TERAPIAS DE SUPORTE

95 TRATAMENTO NOVO DIAGNÓSTICO (UPFRONT) não candidato TMO

96 TRATAMENTO NOVO DIAGNÓSTICO (UPFRONT) não candidato TMO Standards of Care MPT VMP Rd

97 NOVO DIAGNÓSTICO (UPFRONT) - CANDIDATO ao TMO (pré-autotmo) TRATAMENTO TERAPIA DE MM ALGORITMO GENÉRICO (2011) Multiple Myeloma Antonio Palumbo, M.D., and Kenneth Anderson, M.D. n engl j med 364;11, 2011

98 TRATAMENTO NOVO DIAGNÓSTICO (UPFRONT) não candidato TMO MPT VMP Lenalidomida + Dex/dex

99 TRATAMENTO NOVO DIAGNÓSTICO (UPFRONT) - CANDIDATO ao TMO (pré-autotmo) TRANSPLANTE DE MEDULA ÓSSEA MANUTENÇÃO NOVO DIAGNÓSTICO (UPFRONT) - NÃO CANDIDATO ao TMO TERAPIAS DE SUPORTE

100 TRATAMENTO Profilaxia Trombose TERAPIAS DE SUPORTE Risco de Trombose : - Sem tromboprofilaxia risco = 14% a 26% (Thal + Dexa) - Sem tromboprofilaxia risco = 10 % a 20% (Thal + Melph)

101 TRATAMENTO Profilaxia Trombose TERAPIAS DE SUPORTE Avaliada ocorrência de: TVP TEP trombose arterial evento cardiovascular morte subita Risco observado : ASA = 6% WAR = 8% LMWH = 5% Sem diferença estatistica!!

102 TRATAMENTO Profilaxia Trombose TERAPIAS DE SUPORTE Avaliada ocorrência de: TVP TEP trombose arterial evento cardiovascular morte subita Risco observado : ASA = 6% WAR = 8% LMWH = 5% Sem diferença estatistica!! Conclusão : Eficácia similar AAS=WAR=LMWH

103 TRATAMENTO TERAPIAS DE SUPORTE Bisfosfonatos Pamidronato (Aredia) Acido Zoledronico (Zometa) 90 mg cada 3-4 semanas 4 mg cada 3-4 semanas Kyle, 2007, JCO (ASCO Guidelines - Updated) Pam = Ac.Zol. Pam > Ac.Zol. Ins.Renal Severa Ac.Zol > Pam. Osteonecrose de mandibula (Zervas et al) manter por 2 anos mensal se dx estavel / remissão =suspender manutenção a critério clínico (individual)

104 TRATAMENTO TERAPIAS DE SUPORTE Bisfosfonatos msmart (Mayo) prefere Pamidronato cuidados dentários periódicos! (antes e durante uso) = osteonecrose de mandibula suplementar cálcio + vit. D

105 TRATAMENTO PFS TimeNxtTreatm OS

106 TRATAMENTO TimeNxtTreatm PFS OS Conc Plasmatica J M Kutner 2011

107 TRATAMENTO 13th International Myeloma Workshop, 2011

108 TRATAMENTO 13th International Myeloma Workshop, 2011

109 TRATAMENTO

110 Lisa Ray -- cancer-free By Jill Serjeant LOS ANGELES Wed Apr 21, :07pm EDT LOS ANGELES (Reuters) - Ten months after being diagnosed with a rare form of cancer, Canadian actress Lisa Ray says she is cancer free, has enjoyed being bald, and is ready to embrace her second home, India, with new vigor.

111

112 as myeloma evolves from an incurable cancer to a chronic disease, physicians are faced with the task of maximizing available treatments not only to improve survival but also to maintain their patients quality of life....à medida que o mieloma evolui de um câncer incurável para uma doença cronica, os médicos estão frente à tarefa de maximizar os tratamentos disponíveis não somente para melhorar a sobrevida mas também para manter a qualidade de vida de seus pacientes. Ashraf Z. Badros, M.B., Ch.B.

113 Obrigado

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