Resumo A reconstrução mamária pós-mastectomia vem crescendo e, com ela

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1 Revisão A importância da avaliação sensitiva no pós-operatório de reconstrução mamária The importance of the sensitive evaluation in the postoperative period of mammary reconstruction Vanessa Mundim e Barros 1 Cristiane Soncino Silva 2 Adriana da Silva Ferreira 2 Adriana Clemente Mendonça 3 Palavras-chave Reconstrução Mama Reeducação Sensibilidade Keywords Reconstruction Breast Reeducation Sensibility Resumo A reconstrução mamária pós-mastectomia vem crescendo e, com ela a necessidade de uma recuperação não apenas estética, mas também funcional do ponto de vista sensitivo. Sabemos que a sensibilidade da mama após reconstrução retorna parcialmente e em alguns casos não retorna. Este estudo objetivou enfatizar a importância da avaliação da sensibilidade da mama pós-reconstrução com tecido autólogo e promover uma discussão sobre necessidade da reeducação sensorial. Através de uma revisão bibliográfica foram apresentadas diferentes técnicas reconstrutoras, bem como diferente retorno sensitivo do retalho miocutâneo. Avaliações sensitivas encontraram retorno da sensibilidade do retalho entre um mês e três anos de pós-operatório. A reeducação sensorial tem sido proposta para melhorar a capacidade da paciente em interpretar o estímulo sensitivo. Apesar da variedade das formas de avaliação sensitiva encontradas neste levantamento, ficou claro que o retorno desta sensibilidade existe, mesmo em mamas que não foram reinervadas. Por isto, a importância de seu estudo bem como do planejamento futuro de técnicas de reeducação sensorial deve ser enfatizado pelos fisioterapeutas, pois refletem diretamente na aceitação subjetiva da neomama pela paciente, no retorno desta em seu prazer sexual e na prevenção de danos devido à insensibilidade. Abstract The post-mastectomy mammals reconstruction has been increasing and with them comes the necessity not only aesthetic but also functional from the recovery sensitive point of view. It is known that the sensitivity of the post-reconstruction mamma returns partially and in some cases it doesn t return. This study aims to emphasize the importance of the evaluation of breast post-reconstruction sensibility with autologous tissue and to promote discussion about the necessity of sensorial reeducation. Through a bibliographic review, it was seen different reconstructions techniques, and also different sensory recovery in the myocutaneous flap. Sensibility evaluations found return of the sensibility in the flap between one month and three years post-operative. The sensorial reeducation has been proposal to improve the patient ability to interpret the sensory stimulus. Despite the variety of manners of sensory evaluation found in this poll, it became evident that the return of this sensibility exists even in breasts without nerve repair. Because of this, the importance of its study and also the future planning of sensory reeducation techniques, for reflecting straight on subjective acceptation of the new breast by the patient, by the return of it in his sexual pleasure and on injury prevention due to the insensibility. 1 Fisioterapeuta, pós-graduada em Fisioterapia Dermato-Funcional na Universidade de Ribeirão Preto (Unaerp) Ribeirão Preto (SP), Brasil 2 Fisioterapeuta, docente do curso de pós-graduação em Fisioterapia Dermato-Funcional da Unaerp Ribeirão Preto (SP), Brasil 3 Fisioterapeuta, coordenadora do curso de pós-graduação em Fisioterapia Dermato-Funcional da Unaerp Ribeirão Preto (SP), Brasil

2 Barros VM, Silva CS, Ferreira AS, Mendonça AC Introdução O diagnóstico de câncer de mama, o procedimento cirúrgico e os tratamentos sucessivos têm um impacto notável na qualidade de vida da mulher pós-mastectomia, pois a mama representa-lhe símbolo primário de feminilidade e maternidade. A ausência ou perda desta, ao produzir uma relação com a autoimagem corporal, traz alterações na sua esfera psicológica, social e sexual. 1,2 Uma alternativa para minimizar as consequências desfavoráveis da mastectomia é a realização da reconstrução mamária imediata ou tardia, o que melhora a autoestima e a imagem corporal retirando-se o estigma do câncer e da mutilação sem promover alteração no prognóstico da doença. 3 Existem dois tipos de procedimentos mais utilizados para a reconstrução mamária. O primeiro realiza implantes de volumes fixos ou expansíveis, já o segundo pode ser realizado pela reconstrução da mama com tecido autólogo, sendo mais frequente a utilização de retalhos miocutâneos dos retos abdominais (TRAM), grande dorsal (LD), dentre outros. 3-5 Apesar da maioria dos trabalhos sobre retalho miocutâneo (RM) não abordarem a questão da sensibilidade, sabe-se que essas técnicas de reconstrução causam lesões de fibras nervosas, inclusive sensoriais, levando à perda ou diminuição da sensibilidade tátil, térmica e dolorosa na mama reconstruída. Além disso, a mama exerce importante papel no exercício da sexualidade, e dessa forma, as mulheres submetidas à reconstrução mamária manifestam preocupação com relação à capacidade tátil da mesma. 2,4 Diante do exposto, o presente estudo teve como objetivo evidenciar a importância da avaliação da sensibilidade da mama pós-reconstrução com tecido autólogo e promover uma discussão sobre necessidade da reeducação sensorial. Para isso, foi realizada uma revisão da literatura em que os artigos potencialmente úteis foram obtidos de referências bibliográficas de artigos e livros publicados (modo manual) e através de pesquisa bibliográfica nas bases de dados Lilacs e Medline. A partir da obtenção e leitura crítica dos artigos foi tomada a decisão de quais seriam os mais relevantes para este estudo. A reconstrução mamária com retalhos miocutâneos A reconstrução mamária com o próprio tecido da paciente é o método mais defendido por suas vantagens, pois não se coloca material estranho no corpo como ocorrem com as próteses e problemas como infecção, extrusão, má posição e contratura capsular são menores. É adequada para pacientes que não querem implantes; oferece uma inigualável versatilidade, incluindo criação de excelentes ptoses, preenchendo o espaço infraclavicular e prega anterior axilar. Estes tecidos podem suportar radioterapia pós-operatória e podem ser usados em pacientes previamente irradiadas; e ainda, há uma ótima vascularização do tecido para melhor cicatrização. 5 Para reconstrução mamária pós-mastectomia tem-se empregado fundamentalmente os retalhos TRAM e LD, sendo que muitas pesquisas de reconstrução mamárias têm focado primariamente na técnica, nas considerações estéticas e nos impactos psicológicos da reconstrução. Deve-se destacar que existe uma escassez de informações objetivas a respeito da adaptação da paciente com a nova mama, particularmente em termos de possível retorno da função sensorial e na incorporação da nova mama na autoimagem. 6,7 Reinervação sensitiva do retalho miocutâneo Em um estudo sobre reconstrução mamária, realizado por Peltoniemi et al. 8, observa-se que alguns autores disseram não existir recuperação sensorial após reconstrução com LD, ou que esta é pior do que quando a reconstrução é feita com TRAM. Isenberg e Spinelli 9 também encontraram em um estudo melhor retorno sensorial na reconstrução mamária com utilização do retalho LD. Já outros autores relataram que a grande conquista da reconstrução mamária será a recuperação da sensibilidade da nova mama e que reconstruindo as partes da via neurocondutora a função sensitiva poderá ser restabelecida. Para tanto, estudaram pacientes submetidas à reconstrução mamária com retalho TRAM reinervado com microneurorrafia término-lateral, na qual é anastomosado um nervo tóraco-abdominal com um nervo tóraco-lateral, ramo cutâneo do quarto ou quinto nervo intercostal. Estas pacientes demonstraram melhor retorno do tato superficial (toque fino e temperatura) ao exame sensitivo, o que as diferenciou daquelas pacientes com retalho não reinervado. 10,11 Temple et al. 6 ao compararem o retorno sensorial de reconstrução da mama com retalho não inervado (19 mamas) com retalho inervado (18 mamas), observaram que a inervação do retalho TRAM melhora significativamente a sensibilidade da mama reconstruída e resulta em retorno sensorial em todo o retalho e não somente na periferia. Turkof et al. 12 em estudo com retalhos miocutâneos livres não reinervados avaliados através da morfologia, imunoistoquímica e microscopia eletrônica constataram que ocorre primariamente o brotamento dos axônios utilizando o caminho da bainha neurilemal como condução, e o retorno sensorial ocorre principalmente da margem do retalho, mas também do leito receptor. 196 FEMINA Abril 2009 vol 37 nº 4

3 A importância da avaliação sensitiva no pós-operatório de reconstrução mamária Rajan et al. 13 também relataram que ocorreram dois modelos distintos de reinervação após a lesão do nervo cutâneo: crescimento regenerativo do nervo lesado e brotamento colateral de nervos vizinhos intactos, mas acrescentaram que os colaterais alcançam a superfície epidérmica da lâmina basal à junção derme-epiderme e, então, crescem lentamente em direção ao centro do círculo desnervado. Com a sutura do ramo do nervo sensorial do retalho com o quarto nervo intercostal, provavelmente os dois mecanismos de reinervação acontecem, de um lado o crescimento das bordas e das estruturas profundas e de outro o brotamento e crescimento do quarto nervo intercostal junto ao nervo sensorial do retalho. 11,12,14 Shaw et al. 7 relataram que o mecanismo do retorno espontâneo da sensibilidade encontrada em suas observações clínicas ainda é especulativo. Alguns autores disseram que a facilidade de reinervação depende da concentração de corpúsculos receptores periféricos ou da área implantada para reinervação do axônio, outros afirmam que a reinervação pode ocorrer tanto através da profundidade do retalho quanto através dos nervos cutâneos superficiais em torno da periferia do mesmo. Ainda observaram alguns casos de reinervação com a utilização do ramo cutâneo lateral do quarto intercostal ou dos principais intercostais, mas não ficou claro se este reparo poderia resultar em melhor qualidade do retorno sensorial quando comparados aos casos de retorno espontâneo. Avaliação sensorial A avaliação sensorial pode ser feita através de testes individuais para avaliação sensorial subdivididos quanto às sensações superficiais, profundas e combinadas com a utilização de materiais mais simples como alfinete de cabeça grande, tubos de ensaio, pincel, pedaço de algodão, anestesímetro, série de pesos do mesmo tamanho e pesos graduados, amostra de tecidos de várias texturas, diapasão e protetores de ouvido. 15 Outros estudos citam a avaliação sensorial com o estesiômetro de Semmes-Weistein, Thermotest e Vitapulp, dentre outros métodos. 9,11,13,15,16 Um dos sistemas de classificação sensitiva a divide em três categorias, com referência ao tipo ou localização do receptor que reage a um determinado estímulo. As sensações superficiais (exteroceptivas), como percepção da dor, temperatura, tato leve e pressão, são usualmente avaliadas em primeiro lugar por consistirem de respostas mais primitivas; seguem-se as sensações profundas (proprioceptivas), sentido de posição e movimento vindo dos músculos, tendões, ligamentos, articulações e fáscias. Por último, ficam as sensações combinadas (corticais) que são estereognosia, discriminação entre dois pontos, vibração, barognosia, grafestesia, localização tátil, reconhecimento das texturas e estimulação simultânea bilateral. Se um teste indica prejuízo nas respostas superficiais, é provável que também seja observado algum prejuízo das sensações mais discriminativas (profundas e combinadas). No caso da mama é possível avaliar apenas as sensações exteroceptivas e algumas combinadas. 17 Gomes 4, em seu estudo, encontrou que as maneiras de testar as sensibilidades térmicas da pele são imprecisas e fornecem resultados contraditórios, além disso, concluiu também que as análises das respostas à estimulação dolorosa foram muito subjetivas. Avaliou, então, a sensibilidade ao toque em mamas reconstruídas com retalho TRAM comparando com a mama oposta, utilizando o estesiômetro de Semmes-Weistein, jogo de seis monofilamentos de nylon com espessuras diferentes e que são calibrados de tal forma, que são necessárias diferentes forças axiais avaliadas em gramas para fazê-los dobrar quando em contato com a pele da paciente. O limiar de sensibilidade de um ponto testado é referido como a capacidade da paciente em perceber a presença do filamento mais leve aplicado a esse ponto especial. O autor começou o teste com o filamento mais leve, sendo os filamentos de 0,05, 0,2, 2,0; 4,0; 10 e 300 g. Cada ponto foi testado quantas vezes fossem necessárias para que houvesse três respostas coincidentes. Outros pesquisadores com a mesma definição de Gomes 4, variando apenas os valores em gramas dos monofilamentos ou as marcas (logaritmo de dez vezes a força em mg para curvar o monofilamento), utilizaram o método para avaliar retalhos autólogos após reconstruções mamárias. 6,7,11,14,15 A forma de avaliar também variou em descendente e ascendente por duas vezes calculando a média. 18 Peltoniemi et al. 8 e Edsander-Nord, Wickman e Hansson 18 também utilizaram o mesmo método, mas definindo-o como monofilamentos de von Frey, diferente de Lapatto et al. 16 que explicaram serem os monofilamentos de von Frey cabelos de cavalo calibrados nos pesos de 0,05 a 9,0 g. Alguns autores avaliaram a sensibilidade térmica de vários tipos de retalhos em reconstruções mamárias através de sondas metálicas com diferentes temperaturas. 7,11,14,18 Já Liew, Hunt e Pennington 15 utilizaram tubos de ensaio cheios de água quente ou fria e gelo triturado e Temple et al. 6 com temperaturas de 43 e 16 ºC 7. Outros pesquisadores utilizaram o Thermotest para avaliar a sensibilidade térmica dolorosa. 18,19 Para avaliação da sensibilidade dolorosa também encontramos testes com agulhas de calibre 25 ou 35 e Vitapulp, aparelho que libera uma corrente ajustável para a superfície da pele determinando o limiar de dor. 7,9,15 FEMINA Abril 2009 vol 37 nº 4 197

4 Barros VM, Silva CS, Ferreira AS, Mendonça AC O diapasão com frequências de 256 e 30 Hz foi utilizado para avaliação da sensibilidade vibratória, através da alta e baixa freqüências, respectivamente. 7,14 Blondeel et al. 14 em comparações de não reconstruções e reconstruções mamárias quanto à sensibilidade utilizaram também o Neurostar MS92B (Medelec Ltda) ou Sapphire Premiere (Medelec Ltda), aparelhos que provocam potenciais sensoriais para avaliar a continuidade dos aferentes sensoriais mielinizados de largo diâmetro. Foram feitas estimulações com voltagem constante, pulsos com duração de 0,2 ms a uma taxa de repetição de 2 Hz. Yap et al. 20 ao avaliarem a sensibilidade de cinco pacientes com reconstrução mamária e retalho TRAM inervado utilizaram um aparelho (Medelec MS60) de encefalografia que provoca potenciais sensoriais. Foram feitas estimulações com voltagem constante (150 V) e pulsos com duração de 1 ms. Além das variadas formas de avaliação sensitiva encontradas, é importante salientarmos a localização dos pontos avaliados, pois variaram bastante de um estudo para outro. Gomes 4 (Figura 1A) testou nove pontos na mama não reconstruída, um em cada quadrante e cinco no complexo aréolo-mamilar. Destes últimos, o mais sensível foi comparado com o ponto central do TRAM, avaliado em cinco pontos, um em cada quadrante e o ponto central. Já Shaw et al. 7 dividiram a mama em quatro quadrantes e avaliaram quatro pontos periféricos, quatro centrais, dois areolares e um mamilar (Figura 1B). Peltoniemi et al. 8 avaliaram a parte medial e lateral da ilha de pele do grande dorsal e dois pontos mediais: um superior e um inferior a esta ilha, bem como a pele no lado oposto (Figura 1C). Blondeel et al. 14 avaliaram os quatro quadrantes da mama e uma área central. A área areolar foi testada, mas não o mamilo, pois tem uma única concentração de receptores neurais, a sensação é perdida após a reconstrução e não pode ser usado como referência pós-operatória (Figura 1D). Edsander-Nord, Wickman e Hansson 18 avaliaram três pontos marcados nas mamas das pacientes: o ponto superior foi acima do retalho, 10 a 14 cm da jugular e os dois pontos no retalho foram 2 cm da borda do mesmo: medial e lateralmente (Figura 1E). Lapatto et al. 18 e Yano et al. 19 avaliaram as partes acima, abaixo, lateral e medial da mama oposta; acima, abaixo, medial e lateral da mama reconstruída e o ponto central do retalho (Figura 1F). Nos estudos de Liew, Hunt e Pennington 15 e Isenberg e Spinelli 9, o retalho TRAM foi dividido em quatro quadrantes iguais (Figura 1G). Temple et al. 6 avaliaram cinco pontos na aréola e quatro pontos na mama a 1 cm dos pontos da aréola (Figura 1H). Yap et al. 11 verificou a sensibilidade em 13 pontos, um no centro da mama e quatro pontos equidistantes em cada três círculos em torno do centro da mama (Figura 1I). Retorno da sensibilidade A recuperação funcional relacionada às técnicas de reconstrução foi diversificada nos estudos encontrados. Várias pesquisas avaliaram o retorno da sensibilidade no retalho TRAM. Em um deles foi encontrado retorno, já no segundo mês pós-operatório no retalho TRAM com reinervação sensitiva, apesar do TRAM não reinervado também apresentar tato presente no sexto mês de pós-operatório. 10 Temple et al. 6 observaram melhor retorno sensorial (limiar de pressão e discriminação de temperatura) na reconstrução com retalho TRAM reinervado em comparação ao retalho não reinervado (p<0,05), condizendo com o estudo de Yap et al. 11, o qual comparou os retalhos TRAM com reinervação sensitiva (sete mulheres) e sem reinervação (sete mulheres) e observou melhor percepção ao toque fino (p=0,003) e discriminação de temperatura (p=0,02) no retalho reinervado. Também na reconstrução mamária com retalho LD foi observado melhor e mais rápido retorno da sensibilidade, quando a mesma é associada com neurorrafia (quatro pacientes) em comparação com a reconstrução sem neurorrafia (dez pacientes), sendo seis meses e um ano, respectivamente, o tempo de início do retorno da sensibilidade. 19 Lapatto et al. 16 observaram o retorno da sensibilidade em 17 de 39 pacientes (43,6%), entre 5 meses e 2,3 anos após a reconstrução utilizando TRAM, porém 25 pacientes (64,1%) não conseguiram sentir o teste de discriminação de dois pontos. Ademais, Gomes 4 observou que 92% das mulheres com cirurgia há menos de 24 meses e 83% das mulheres com cirurgia há 24 meses, ou mais, apresentaram sensibilidade tátil detectável em pelo menos um dos pontos testados no TRAM. Entretanto, a sensibilidade da neomama é sempre menor que a da mama oposta que serviu de controle. Em retalhos TRAM livres verificou-se o retorno da sensação em 16 de 21 pacientes (76%), sendo que 18 (86%) relataram sensação (subjetiva) na mama reconstruída e 7 (33%) afirmaram sentir o mesmo que sua mama contralateral. 15 Enquanto Edsander-Nord, Wickman e Hansson 18 ao compararem a sensibilidade entre o retalho TRAM pediculado e livre não encontraram diferenças significantes, mas observaram que a sensibilidade para toque, calor, frio e dor foi menor no Grupo Estudado comparado com o Grupo Controle, ou seja, as mamas sem cirurgia. 198 FEMINA Abril 2009 vol 37 nº 4

5 A importância da avaliação sensitiva no pós-operatório de reconstrução mamária Figura 1 - Pontos das mamas em que foram avaliadas a sensibilidade por diferentes autores, em A por Gomes 4, em B por Shaw et al. 7, em C por Peltoniemi et al. 8, em D por Blondeel et al. 14, em E por Edsander-Nord, Wickman e Hansson 18, em F por Lapatto et al. 16 e Yano et al. 19, em G por Liew, Hunt e Pennington 15 e Isenberg e Spinelli 9, em H por Temple et al. 6 e em I por Yap et al. 11 FEMINA Abril 2009 vol 37 nº 4 199

6 Barros VM, Silva CS, Ferreira AS, Mendonça AC A sensibilidade das mamas reconstruídas com retalhos com perfurante epigástrica profunda inferior (Diep) é estatisticamente melhor que a sensibilidade das mamas reconstruídas com TRAM sem coaptação do nervo. 13 Pesquisa em pacientes com reconstrução utilizando o LD com endopróteses encontrou retorno de sensibilidade em 64% das 44 ilhas cutâneas. 8 Um ganho de sensibilidade variada como toque-pressão em 97% das pacientes, dor em 88% das pacientes, calor em 64% das pacientes (45% dos quadrantes), frio em 82% das pacientes (67% dos quadrantes), alta e baixa frequência vibratória em 100% das pacientes (alta em 90% dos quadrantes e baixa em 96% dos quadrantes) foi detectado por Shaw, Orringer e Ko 7 em 32 de 33 reconstruções com retalho autólogo analisadas. Casos de tato superficial presente, em TRAM não reinervados podem ser explicados por reinervação aleatória. A sensibilidade à temperatura e dor superficial foram vistas em apenas um caso de cada grupo (reinervado e não reinervado). Concluiu-se que o retorno da sensibilidade em reconstruções mamárias é grande, entretanto a função erétil da aréola e do mamilo ainda é um mistério, pois ocorre através da ação de fibras simpáticas dos músculos lisos em resposta ao toque. 10 Contrariando a afirmativa, Blondeel et al. 14 encontraram retorno da sensação erógena em 30% das 23 pacientes com retalhos Diep com reinervação. Doncatto, Hochberg e Caleffi 10 notaram aumentos da intensidade e densidade de receptores reinervados nos quatro quadrantes da mama reconstruída com retalho TRAM, porém, Lapatto et al. 16 encontraram boa ou satisfatória sensibilidade à pressão na parte lateral do retalho TRAM de nove pacientes (23%) e na parte medial de oito (20,5%), dentre 39 analisadas, e em outro trabalho foi observado que a sensibilidade teve maior retorno na parte medial do retalho LD que na parte lateral. O tempo de retorno da sensibilidade variou de um mês a três anos, sugerindo que a reinervação continua aprimorandose até mesmo após este período, sendo que o menor tempo foi encontrado em casos com reinervação sensitiva. Em relação aos fatores que possam influenciar no retorno sensitivo do TRAM, não foram encontradas alterações significativas relacionadas à idade, índice de massa corpórea e radioterapia pós-operatória. 4,6 Quando avaliada a influência do tabagismo, apesar de pouco poder estatístico em função do pequeno número de casos, constatou-se que as mulheres fumantes tiveram sensibilidade tátil menor em quase todos os quadrantes da neomama quando comparadas com as não fumantes. Esses resultados indicam um possível efeito deletério do tabagismo no processo de reinervação espontânea do retalho. Este autor também relata que a sensibilidade tátil alcançada pelas pacientes da amostra é inferior a da mama controle, considerada como normal, e que pontos do TRAM permanecem completamente insensíveis em quase metade das pacientes, independente do tempo decorrido desde a cirurgia sem reanastomose de nervos sensoriais. 4 Peltoniemi et al. 8 observaram que retalhos em pacientes que receberam concentrada radiação ou tiveram próteses largas estavam adormecidos. Reeducação sensorial A reeducação sensorial é definida como um método ou conjunto de técnicas que auxiliam o paciente com dificuldade de percepção sensorial a reinterpretar o padrão alterado de percepção sensorial do impulso neural após estimulação da região lesada. 21 A recuperação da sensibilidade discriminativa após a lesão nervosa é geralmente pobre, porque a regeneração das fibras sensitivas e a reinervação dos órgãos sensoriais são imperfeitas. Isso pode ser desencadeado por fatores como lesão mais alta ou proximal; grande quantidade de tecido cicatricial interrompendo o curso dos axônios; encontro do axônio com funículos atrofiados ou que não correspondem ao do coto proximal; entrada do axônio na bainha não correspondente à sua função, resultando no déficit sensitivo funcional como de localização do estímulo de dois pontos, mesmo quando está normal à sensação de dor, temperatura e tato; e ainda, atrofia dos órgãos-alvo e baixo grau de mielina do axônio regenerado. 21,22 Consequentemente, após a regeneração nervosa, os impulsos recebidos pelo cérebro estarão alterados em relação ao padrão anterior a lesão. A reorganização cortical, portanto, necessita ser melhorada para que a capacidade tátil discriminativa e a reeducação sensitiva ocorram e permitam que a paciente interprete o estímulo. 21 O reconhecimento de objetos normalmente ocorre quando os receptores enviam impulsos neurais ao córtex sensorial e associações são feitas conforme a memória de experiências prévias vai se acumulando, formando a percepção consciente. A visão e a compreensão cognitiva aperfeiçoam esse mecanismo. Através do treino de padrões sensitivos haverá organização e integração dos sistemas sensorial central e periférico. 21 A recuperação sensorial após neurorrafia ocorre conforme um padrão clínico. Seguindo-se a recuperação da percepção de dor e de temperatura, aparecem as submodalidades de percepção ao toque, inicialmente a percepção de estímulos vibratórios de 30 Hz e, quase em poucos meses a percepção do toque constante ou estático e, finalmente, a percepção de estímulos vibratórios de 256 Hz FEMINA Abril 2009 vol 37 nº 4

7 A importância da avaliação sensitiva no pós-operatório de reconstrução mamária Há vários protocolos de reeducação sensorial publicados, mas muitos métodos baseiam-se nos procedimentos e teorias de Dellon, que divide em duas fases para a reeducação sensorial. Na fase inicial, iniciada quando retornou a percepção de estímulos vibratórios de 30 Hz e do toque em movimento, o objetivo é reeducar a localização do estímulo e a percepção para o toque constante e móvel pelo processo de associação visão versus tato. Quando os toques constantes e em movimento são percebidos e suas localizações são adequadas inicia-se a segunda fase ou fase tardia. A partir de então, a meta é o reconhecimento tátil. Objetos de uso diário que variam em tamanho, forma e textura são usados. Os instrumentos e objetos de avaliação da sensibilidade, como o discriminador de dois pontos e os monofilamentos, podem ser usados como meio de treinamento e reeducação. 21,22 O terapeuta registra o número de objetos identificados numa variação de dez apresentações, dando condições de o paciente ter um referencial de evolução e reforçando assim a motivação e a disciplina no tratamento. Pode-se também controlar o tempo cronometrando o reconhecimento. 21 A recuperação sensorial acontece mais rapidamente e com melhor qualidade quando o paciente faz o uso frequente de estímulos diversos na região. 21,22 Considerações finais Devido às diferentes formas de avaliação do retorno da sensibilidade, fica difícil fazer uma conclusão detalhada a respeito de como este retorno ocorre após a reconstrução mamária, mas fica claro que pode ocorrer mesmo em mamas que não foram reinervadas. É essencial o desenvolvimento de pesquisas científicas envolvendo a utilização de técnicas de reeducação sensorial, pois o retorno sensitivo é importante tanto para a aceitação subjetiva da neomama pela paciente e retorno da participação desta em seu prazer sexual, como para evitar danos como escoriações e até queimaduras na mama devido à insensibilidade. Leituras suplementares 1. Djohan R, Gage E, Bernard S. Breast reconstruction options following mastectomy. Cleve Clin J Med. 2008;75(Suppl 1):S Stuart K, Brennan M, French J, Houssami N, Boyages J. Life after breast cancer. Aust Fam Physician. 2006;35(4): Louveira MH, Kemp C, Vilar VS, Martinelli SE, Spadoni CGB, Gracino A, et al. Contribuição da mamografia e da ultra-sonografia na avaliação da mama reconstruída com retalho miocutâneo. Radiol Bras. 2006;39(1): Gomes JCN. 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8 Vitaminas: C, E, B6, B12, Ácido Fólico Minerais Quelatos: Zn, Cu, Mg, Se A Vitamina da Mulher e do seu Receituário! Auxilia a mulher na prevenção das doenças associadas às deficiências de vitaminas e minerais 1,2,3, 4,5,6,18,2 3 Supre as necessidades diárias das Vitaminas B6, B12, C, E e Ácido Fólico e dos Minerais Zinco e Cobre 7,2 3 Ácido Fólico 400 microgramas Atende às recomendações da OMS, para mulheres em idade reprodutiva 18 Apresentação: 30 comprimidos revestidos Posologia: 1comprimido, 2 vezes ao dia OLIGOVIT - Referência Bibliográfica: 1 - Krause, M.V. e Mahan. L.K. Alimentos, Nutrição e Dietoterapia. São Paulo: 7ª ed. Roca, cap. 6: Vitaminas; cap. 7: Minerais. 2 - Hughes, D.A. Effects of dietary antioxidants on the immune function of middle-aged adults. Procedings of the Nutrition Society, 58: 79-84, Brigelius-Flohé, R. e Traber, M.G. Vitamin E: function and metabolism. The FASEB Journal, 13(10): , Spence, J.A. et al. 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COMPOSIÇÃO: cada comprimido revestido contém: vitamina C 250 mg; vitamina E 200 UI; vitamina B6 3 mg; ácido fólico 200 mcg; vitamina B12 9 mcg; magnésio 20 mg; zinco 5mg; selênio 12,5 mcg e cobre 500 mcg. INDICAÇÃO: OLIGOVIT (Vitamina E + associações) é um composto de vitaminas e minerais com ação antioxidante. OLIGOVIT (Vitamina E + associações) pode ser utilizado como coadjuvante na prevenção e tratamento de doenças originadas ou agravadas pela presença de radicais livres no organismo. CONTRA-INDICAÇÕES: OLIGOVIT (Vitamina E + associações) está contra-indicado em pacientes com história de manifestação alérgica a algum dos componentes. PRECAUÇÕES E ADVERTÊNCIAS: OLIGOVIT (Vitamina E + associações) não deve ser utilizado na gravidez e lactação sem que haja orientação médica específica. Pacientes com hipersensibilidade aos componentes da fórmula devem fazer uso do OLIGOVIT (Vitamina E + associações) com cautela. Pacientes com perda de sangue podem ter seu quadro modificado pela presença de vitamina B12 e ácido fólico na formulação. O uso de substâncias antioxidantes em fumantes permanece controverso. Pacientes com calculose devem ter o uso deste medicamento avaliado pelo médico devido à presença de ácido ascórbico na formulação. Este medicamento não deve ser utilizado por mulheres grávidas sem orientação médica ou do cirurgião-dentista. POSOLOGIA: Tomar 2 comprimidos por dia, meia a uma hora antes do almoço ou jantar. Recomenda-se a administração dos comprimidos de OLIGOVIT (Vitamina E + associações) meia a uma hora antes das refeições para evitar o desconforto ou dores abdominais devido as altas concentrações de vitaminas antioxidantes e pela presença de sais aminoácidos quelatos. Só o médico pode definir a dose e o tempo de administração de acordo com as peculiaridades do paciente e a(s) patologia(s) que apresenta. ATENÇÃO: Este produto é um medicamento novo e embora as pesquisas tenham indicado eficácia e segurança, quando corretamente indicado, podem ocorrer reações adversas imprevisíveis, ainda não descritas ou conhecidas. Em caso de suspeita de reação adversa, o médico responsável deve ser notificado. M.S. nº Fabricado e Embalado por: Ativus Farmacêutica Ltda. Rua Fonte Mécia, Valinhos - SP - Cep.: SAC: Indústria Brasileira. Para maiores informações, vide bula do produto. CLASSIFICAÇÃO: MEDICAMENTO. A PERSISTIREM OS SINTOMAS, O MÉDICO DEVERÁ SER CONSULTADO

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