As Doenças Crônicas Não-Transmisssíveis Carga de Doença e Desafio Atual no Brasil

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1 As Doenças Crônicas Não-Transmisssíveis Carga de Doença e Desafio Atual no Brasil Maria Inês Schmidt, UFRGS Bruce Bartholow Duncan, UFRGS Gulnar Azevedo e Silva, UERJ Carlos Augusto Monteiro, USP Ana Maria Menezes, UFPEL Sandhi Maria Barreto, UFMG Dora Chor, FIOCRUZ Paulo Menezes, USP

2 Roteiro Doenças Crônicas Não Transmissiveis -- DCNT 1. Um desafio mundial 2. O cenário no Brasil 3. Sucessos, insucessos, desafios no Brasil 4. Conclusões e recomendações

3 1- Um desafio mundial 80% dos óbitos por DCNT ocorrem em países de baixa ou média renda Projeção da distribuição mundial de óbitos causados por doenças crônicas OMS, 2005

4 Doenças Doenças cardiovasculares Diabetes Câncer Doenças respiratórias Fatores de risco Fumo Uso prejudicial de álcool Sedentarismo Alimentação pouco saudável

5 1- Um desafio mundial Organização das Nações Unidas Prevenção e Controle de Doenças Crônicas Não Transmissíveis Encontro de Alto Nível, Assembléia Mundial de Setembro de 2011

6 2-Cenário no Brasil Mortalidade no Brasil Schmidt MI, Duncan BB, Silva GA, Menezes AM, Monteiro CA, Barreto SM, Chor D, Menezes PR. Health in Brazil 4,The Lancet, 2011

7 2-Cenário no Brasil Mortalidade no Brasil 2007 Doenças cardiovasculares Câncer Doença respiratória crônica Diabetes Outras Doenças Crônicas Schmidt MI, Duncan BB, Silva GA, Menezes AM, Monteiro CA, Barreto SM, Chor D, Menezes PR. Health in Brazil 4,The Lancet, 2011

8 2-Cenário no Brasil 1996 a 2007 Aumento de 5% no coeficiente de mortalidade por DCNT Ajustando para o aumento da idade no período observa-se queda de 20% na mortalidade por DCNT Schmidt MI, Duncan BB, Silva GA, Menezes AM, Monteiro CA, Barreto SM, Chor D, Menezes PR. Health in Brazil 4,The Lancet, 2011

9 2-Cenário no Brasil Schmidt MI, Duncan BB, Silva GA, Menezes AM, Monteiro CA, Barreto SM, Chor D, Menezes PR. Health in Brazil 4,The Lancet, 2011

10 2-Cenário no Brasil Mortalidade por Doenças Crônicas Não Transmissíveis Legenda (Óbitos/100000) Schmidt MI, Duncan BB, Silva GA, Menezes AM, Monteiro CA, Barreto SM, Chor D, Menezes PR. Health in Brazil 4,The Lancet, 2011

11 2-Cenário no Brasil A Carga de Doenças no Brasil (1998) DALYs: anos de vida com qualidade perdidos 66%: DCNT 24%: Doenças infecciosas, maternas e perinatais; e deficiências nutricionais 10%: Causas externas Schmidt MI, Duncan BB, Silva GA, Menezes AM, Monteiro CA, Barreto SM, Chor D, Menezes PR. Health in Brazil 4,The Lancet, 2011h

12 2-Cenário no Brasil A Carga de Doenças Crônicas no Brasil %DALYs: anos de vida com qualidade perdidos 6 principais causas de DCNT 19%: Neuropsiquiátricas 13%: DCV 8%: Doenças respiratórias crônicas 6%: Câncer 6%: Doenças músculo esqueléticas 5%: Diabetes Schmidt MI, Duncan BB, Silva GA, Menezes AM, Monteiro CA, Barreto SM, Chor D, Menezes PR. Health in Brazil 4,The Lancet, 2011

13 2-Cenário no Brasil Doenças Neuropsiquiátricas %DALYs: anos de vida com qualidade perdidos 3 principais causas Depressão Psicoses Doenças e agravos associados ao uso prejudicial de álcool Schmidt MI, Duncan BB, Silva GA, Menezes AM, Monteiro CA, Barreto SM, Chor D, Menezes PR. Health in Brazil 4,The Lancet, 2011

14 Doenças 2-Cenário Cardiovasculares no Brasil Doenças Cardiovasculares Taxas de Mortalidade Ajustadas, Schmidt MI, Duncan BB, Silva GA, Menezes AM, Monteiro CA, Barreto SM, Chor D, Menezes PR. Health in Brazil 4,The Lancet, 2011

15 2-Cenário no Brasil Diabetes Taxas de Mortalidade Ajustadas Legenda (Óbitos/100000) Schmidt MI, Duncan BB, Silva GA, Menezes AM, Monteiro CA, Barreto SM, Chor D, Menezes PR. Health in Brazil 4,The Lancet, 2011

16 2-Cenário no das Brasil DCNT no Brasil Diabetes Causas Múltiplas Taxas de Mortalidade Ajustadas Legenda (Óbitos/100000) Schmidt MI, Duncan BB, Silva GA, Menezes AM, Monteiro CA, Barreto SM, Chor D, Menezes PR. Health in Brazil 4,The Lancet, 2011

17 2-Cenário no Brasil Locais de Câncer Taxas de Mortalidade Ajustadas Homens Mulheres Estômago Pulmão Próstata Esôfago Coloretal Mama Colo de útero Estômago Coloretal Pulmão

18 2-Cenário no Brasil Doenças respiratórias Diminuição na mortalidade ajustada para idade - DPOC (28%) e - Asma (34%) Schmidt MI, Duncan BB, Silva GA, Menezes AM, Monteiro CA, Barreto SM, Chor D, Menezes PR. Health in Brazil 4,The Lancet, 2011

19 2-Cenário no Brasil Fatores de Risco - Vigitel ,1% 14,9% 18,0% 48,1% 15,0% Schmidt MI, Duncan BB, Silva GA, Menezes AM, Monteiro CA, Barreto SM, Chor D, Menezes PR. Health in Brazil 4,The Lancet, 2011

20 2-Cenário no Brasil Desigualdades sociais - Marcantes desigualdades sociais nos indicadores de DCNT e seus fatores de risco. - Desigualdades sociais desfavoráveis aos negros, pardos e indígenas impactam na carga de DCNT. Rápida transição nutricional observada em povos indígenas.

21 3-Sucessos, insucessos, desafios Desde os anos de 1980 o Brasil vem aumentando o foco nas DCNT As ações empreendidas ampliaram sua abrangência Do modelo tradicional (diagnóstico e tratamento Para prevenção, promoção de saúde e ação intersetorial.

22 3-Sucessos, insucessos, desafios Controle do tabagismo Um exemplo de sucesso Desde os anos 1980, ações de legislação para controle do uso do tabaco Em 2000, proibição da propaganda de produtos com tabaco, inserção de fotos na carteira de cigarros alertando os riscos e criação do Comitê para controle do Tabaco Em 2006, o Brasil ratifica a Convenção Quadro da OMS para controle do tabaco Linha telefônica gratuita é disponibilizada na carteira do cigarro para orientação sobre cessação de fumo.

23 3-Sucessos, insucessos, desafios Controle do tabagismo Um exemplo de sucesso Prevalências de fumo caíram de 35% em % em % em 2009 Vigitel: adultos, capitais, entre 2006 e % a 15% Essas prevalências são das mais baixas do mundo, excetuando alguns países da África. Declínio continuado irá requerer ações adicionais como por exemplo, o aumento do preço do cigarro.

24 3-Sucessos, insucessos, desafios Promoção de saúde e ação intersetorial Atenção à saúde

25 3-Sucessos, insucessos, desafios Promoção de saúde e ação intersetorial Alimentação e atividade física Política Nacional para alimentação e nutrição em 1999, promovendo alimentação saudável e estilos ativos de vida. Coerente com a Estratégia Global para alimentação e atividade física da OMS, a política reconhece a natureza complexa da obesidade e de outras doenças crônicas relacionadas, e Define ações no setor saúde e intersetoriais para assegurar um ambiente que favoreça estilos saudáveis de alimentação e atividade física.

26 3-Sucessos, insucessos, desafios Promoção à saúde e ação intersetorial Alimentação e atividade física Entre avanços recentes, destaca-se: o acesso a atividades supervisionadas de atividade física, as chamadas academias da cidade. Portaria da ANVISA visando regular a publicidade de alimentos ricos em açúcar, sal ou gorduras saturadas ou trans foi assinada, com previsão para entrar em vigor a partir de dezembro de Liminar impetrada pela associação das indústrias de alimentos deixou ela sem efeito.

27 3-Sucessos, insucessos, desafios Promoção à saúde e ação intersetorial Alimentação e atividade física As políticas são mais recentes que as do controle do tabagismo No entanto, o aumento nas prevalências de diabetes e hipertensão e de outras doenças crônicas associadas à obesidade desafia o controle das doenças crônicas. Ações mais efetivas precisam ser tomadas

28 2-Cenário no Brasil Obesidade e sobrepeso em adultos em 27 capitais:quantos anos até alcançarmos as atuais prevalências nos EU? % ,2 11,4 52,1 14,4 64.2% OBESIDADE + SOBREPESO: 12 ANOS! 27.1% OBESIdade: 16 ANOS! HOMENS VIGITEL ( BRFSS para EUA NUPENS/USP

29 3-Sucessos, insucessos, desafios Promoção de saúde e ação intersetorial Política de promoção à saúde 2006 Articulação intersetorial e desenvolvimento de políticas, educação em saúde, monitoramento de doenças e fatores de risco e cuidados. Alimentação saudável, atividade física, redução do fumo e do consumo prejudicial do álcool. Ainda muito recente para ser avaliada em toda sua abrangência, mas é um passo na direção certa.

30 3-Sucessos, insucessos, desafios Promoção de saúde e ação intersetorial Desafios Ações mais efetivas são aquelas dirigidas a populações, envolvendo regulação e legislação. Chamadas de upstream, ações que atuam nas causas dos fatores de risco, muitas vezes competem com o marketing massivo da indústria. No entanto, educação em saúde para promover mudança de hábito de vida sem essas ações é pouco efetiva. O papel do governo é frear ações inapropriadas da indústria e construir um ambiente propício à escolha de opções saudáveis. Lições aprendidas com o controle do fumo mostram que isso é possível.

31 3-Sucessos, insucessos, desafios Atenção à saúde A expansão da Estratégia Saúde da Família melhorou o acesso ao cuidado integral e contínuo, propiciando, uma plataforma para a prevenção e gerenciamento das doenças crônicas. Análises ecológicas recentes sugerem: Que a Estratégia Saúde da Família pode ter produzido uma diminuição de 8% nas mortes de adultos no Brasil após 8 anos de sua implementação, e Em Belo Horizonte, uma redução de 23% em internações hospitalares por doenças crônicas sensíveis à atenção primária após 4 anos de sua implementação.

32 3-Sucessos, insucessos, desafios Atenção à saúde Diabetes e Hipertensão Em 2001, Plano Nacional de Reorganização da Atenção à Hipertensão e ao Diabetes Mellitus propiciou o atendimento dessas duas doenças na atenção básica. Mais recentemente, protocolos baseados em evidências, orientando o cuidado dessas duas doenças na Atenção Básica.

33 3-Sucessos, insucessos, desafios Atenção à saúde Medicamentos Medicamentos genéricos de baixo custo, como aspirina e estatinas para indivíduos com risco absoluto alto de doenças cardíacas foram amplamente disponibilizados sem custo na atenção básica. No início de 2011, o Ministério da Saúde expandiu a Farmácia Popular, oferecendo: gratuitamente medicamentos básicos para diabetes e hipertensão, com descontos de até 90%, fármacos para outras doenças crônicas como asma, rinite, mal de Parkinson, osteoporose e glaucoma.

34 3-Sucessos, insucessos, desafios Atenção à saúde Outras ações Nos últimos anos, foi iniciado um programa para cessação do hábito de fumar coordenado nacionalmente, com base em sessões de grupo e medicamentos. Diretrizes e materiais para o gerenciamento preventivo de DCNT. Grande exemplo: prevenção do câncer ginecológico Diretrizes e materiais para o gerenciamento clínico de DCNT de maior complexidade.

35 3-Sucessos, insucessos, desafios Atenção à saúde Lacunas, fragilidades, desafios Modelo de cuidados crônicos ainda muito inicial. Unidades de Pronto Atendimento (UPA) precisam estar bem integradas aos cuidados crônicos fornecidos pela Estratégia Saúde da Família, evitando a criação de uma segunda porta de entrada na APS, via um modelo inadequado para cuidados crônicos. Maior apoio às equipes da Estratégia Saúde da Família por outros profissionais da saúde (NASF), incluindo nutricionistas, professores de educação física, psicólogos e psiquiatras, especialmente direcionada à prevenção e ao controle das DCNT.

36 3-Sucessos, insucessos, desafios Atenção à saúde Atenção primária à saúde APS Lacunas, fragilidades, desafios Maior atenção para os transtornos psiquiátricos mais prevalentes na APS. Detecção rápida de casos sugestivos de câncer potencialmente curáveis na APS. Treinamento e apoio das equipes de APS para fornecer cuidado paliativo a pacientes de câncer com prognóstico ruim.

37 3-Sucessos, insucessos, desafios Atenção à saúde Rastreamento do câncer de mama e de colo uterino Lacunas, fragilidades, desafios Desafio: Assegurar que as mulheres com maior risco para o câncer do colo uterino estejam sendo captadas para o rastreamento; Organizar o rastreamento de câncer de mama em todas as regiões do país; e Garantir o seguimento de100% das mulheres rastreadas para ambos os tipos de câncer, permitindo, desse modo, tratamento imediato e eficaz para os casos identificados.

38 3-Sucessos, insucessos, desafios Atenção à saúde Outros desafios Eliminar as longas listas de espera para assistência ambulatorial especializada, serviços de diagnóstico e cirurgias, e Transferir o tratamento da maioria das complicações de condições crônicas das emergências hospitalares para tratamento ambulatorial. Resistir a forças que levam à alocação inadequada de recursos Diretrizes e protocolos Avaliação e incorporação de tecnologias em saúde. Expansão desse esforço poderá assegurar que tratamentos com custo-benefício adequado sejam disponibilizados para todos.

39 5- Conclusões e recomendações Conclusões As DCNT estão rapidamente se tornando prioridade em saúde pública no Brasil, e políticas para sua prevenção e controle têm sido implementadas. Embora nem sempre haja uma avaliação formal, o SUS tem feito grandes avanços, entre eles a implantação de intervenções altamente custo-efetivas, como o controle do tabaco e a ampla distribuição de medicamentos àqueles que têm alto risco de desenvolver doenças cardiovasculares. Muito mais pode ser feito.

40 5- Conclusões e recomendações Recomendações 1-A prioridade e o apoio político para prevenir as DCNT precisam ser reforçados: - enfatizando o controle das DCNT por medidas populacionais, ao invés de individuais; - ressaltando o papel das DCNT no retardo do crescimento econômico e perpetuação da pobreza; e -focando em intervenções custo-efetivas.

41 5- Conclusões e recomendações Recomendações 2-Metas nacionais precisam ser desenvolvidas para reduzir as doenças crônicas e seus fatores de risco, 3-Ênfase especial na obesidade, e para o incremento de políticas e ações para atingi-las. 4-Rever a alocação de recursos, em termos relativos, de tratamentos hospitalares e de alta tecnologia para promoção de saúde e prevenção 5-Aumentar o apoio orçamentário e a coordenação central para a prevenção e assistência às doenças crônicas.

42 5- Conclusões e recomendações Recomendações 6-Intensificar estratégias intersetoriais para implementar e intensificar intervenções custo-efetivas que possam ajudar a criar um ambiente propício às escolhas saudáveis de estilo de vida. 7-Enfatizar estratégias upstream, como por exemplo, aquelas para reduzir o teor de sal dos alimentos e restringir a propaganda de alimentos não saudáveis para crianças. 8-Fortalecer as parcerias com a sociedade civil, 9-Atenção especial deve ser dada aos períodos críticos da vida (gravidez, primeira infância e adolescência).

43 5- Conclusões e recomendações Recomendações 10-O SUS precisa ser fortalecido para: - oferecer assistência aos portadores de DCNT mediante modelos de atenção a condições crônicas com base em experiências locais; - expandir e qualificar a Estratégia Saúde da Família; - ampliar acesso a medicamentos custo-efetivos; - viabilizar maior comunicação entre a atenção básica e outros níveis de cuidado; - aperfeiçoar a detecção imediata e tratamento de indivíduos com cânceres potencialmente curáveis.

44 5- Conclusões e recomendações Finalmente, é necessário: 11- Programar estratégias que melhorem as desigualdades em saúde, como as recomendadas pela Comissão Nacional Brasileira sobre Determinantes Sociais da Saúde. 12-Expandir vínculos com instituições acadêmicas agenda de pesquisa adequadamente direcionada engajamento no planejamento e na avaliação das ações públicas, e no treinamento de profissionais de saúde que trabalham no SUS. 13-Expandir a avaliação de tecnologias em saúde para que as ações mais custo efetivas possa ser disponibilizadas a todos os brasileiros

45 Obrigada!

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48 Mensagens principais As doenças não transmissíveis (DCNT) são as principais fontes da carga de doença no Brasil, e políticas importantes para sua prevenção e controle têm sido implementadas. As taxas de mortalidade por doenças cardiovasculares e respiratórias crônicas estão diminuindo, provavelmente como resultado do controle do tabagismo e do maior acesso àatenção primária. A epidemia de obesidade que acomete o mundo, com o consequente crescimento da prevalência de diabetes e hipertensão, ameaça o decréscimo adicional das DCNT.

49 Mensagens principais Tendências desfavoráveis na maioria dos principais fatores de risco mostram a necessidade de ações adicionais e oportunas de promoção e prevenção da saúde, especialmente na forma de legislação e regulamentação, e daquelas que permitem cuidados crônicos de qualidade. Fortalecer os vínculos entre o governo, as instituições acadêmicas e a sociedade civil facilitará a resposta da sociedade ao desafio das DCNT.

50 Taxa de mortalidade para DCNT por adultos de anos em 23 países de alta carga Alwan A et al Lancet 376; , (artigo 5 da Série Lancet sobre DCNT: Novembro de 2010)

51 3-Sucessos e insucessos 4- Novos e Velhos Desafios Envelhecimento Populacional

52 4- Desafios Urbanização

53 Variações uniformes e significativas no percentual de indivíduos expostos a fatores de risco ou proteção para doenças crônicas. População adulta das capitais dos estados brasileiros e Distrito Federal ( ). * p valor relativo à variação temporal no período definido pelos valores em negrito. ** Dado não disponível.

54 Variações uniformes e significativas no percentual de indivíduos expostos a fatores de risco ou proteção para doenças crônicas. População adulta das capitais dos estados brasileiros e Distrito Federal ( ). * p valor relativo à variação temporal no período definido pelos valores em negrito. ** Dado não disponível.

55 Fonte: Tendências Sobrepeso e Obesidade Brasil

56 Evolução de indicadores antropométricos na população de 5 a 9 anos Brasil a

57 Tendências Sobrepeso Brasil Fonte: Terra

58 Evolução no Sobrepeso Infantil-Juvenil Brasil

59 2-Cenário no Brasil Schmidt MI, Duncan BB, Silva GA, Menezes AM, Monteiro CA, Barreto SM, Chor D, Menezes PR. Health in Brazil 4,The Lancet, 2011

60 2-Cenário no Brasil Schmidt MI, Duncan BB, Silva GA, Menezes AM, Monteiro CA, Barreto SM, Chor D, Menezes PR. Health in Brazil 4,The Lancet, 2011

61 2-Cenário no Brasil Schmidt MI, Duncan BB, Silva GA, Menezes AM, Monteiro CA, Barreto SM, Chor D, Menezes PR. Health in Brazil 4,The Lancet, 2011

62 3-Sucessos, insucessos, desafios Promoção de saúde e ação intersetorial Controle do consumo excessivo de álcool Ações preventivas culminaram na Política Nacional do Álcool em Compreende ações educativas -Regulação de propaganda e venda -Legislação associada à direção de veículos -Atenção àqueles que apresentam problemas associados à bebida.

63 3-Sucessos, insucessos, desafios Promoção de saúde e ação intersetorial Controle do consumo excessivo de álcool Muito mais precisa ser feito Aumento de doenças e agravos associados ao álcool Dificuldade na implementação de ações intersetoriais. Por exemplo, o lobby da indústria para permitir propaganda de cerveja antes de grandes eventos esportivos ou culturais

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66 1-DCNT Um desafio mundial Estimativas conservadoras da OMS indicam que Mudanças em inputs econômicos (p.ex. trabalho e poupança) atribuíveis a apenas 3 doenças crônicas diabetes, doenças do coração e derrame Levarão a uma perda de output econômico de cerca de 4 bilhões de dólares entre 2006 e Abegunde DO et al. Lancet, 2007;370:

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68 2-Cenário no Brasil Schmidt MI, Duncan BB, Silva GA, Menezes AM, Monteiro CA, Barreto SM, Chor D, Menezes PR. Health in Brazil 4,The Lancet, 2011

69 2-Cenário no Brasil Doenças Neuropsiquiátricas Depressão: 5 a 10% dos adultos Doenças e agravos associados ao uso prejudicial de álcool Mortalidade ajustada para idade por doenças associadas ao uso do álcool aumentou de 4,3 a 5,2/ entre 1996 e 2007 Schmidt MI, Duncan BB, Silva GA, Menezes AM, Monteiro CA, Barreto SM, Chor D, Menezes PR. Health in Brazil 4,The Lancet, 2011

70 Prevenção de Doença Cardiovascular (DCV) Nível Populacional Tópicos das 24 Recomendações do Reino Unido - Sal Gordura saturada Ácidos graxos trans Propaganda orientada a crianças e jovens Rótulos para alimentos Políticas agrícolas Avaliação do impacto na saúde de políticas públicas de outras esferas Deslocamentos fisicamente ativos Etc. National Institute for Health and Clinical Excellence. NICE public health guidance 25. June 2010.

71 Prevenção de Doença Cardiovascular Nível Populacional Sal Reduzir a ingestão de sal em adultos com alvo de: 6g/dia em g/dia em 2025 Garantir ingestão apropriada em crianças, bem menor do que a de adultos Garantir que quem produz e fornece alimentos reduza o conteúdo de sal Monitorar a quantia de sal em alimentos comuns Garantir que alimentos com menos sal custem menos do que seus equivalentes com maior conteúdo de sal Rotular produtos naturalmente altos em sal, sugerindo consumo apenas ocasional Entre outros National Institute for Health and Clinical Excellence. NICE public health guidance 25. June 2010.

72 Prevenção de Doença Cardiovascular Nível Populacional Propaganda Orientada a Crianças e Jovens Desenvolver um conjunto de princípios para a propaganda de alimentos orientada às crianças e jovens Baseada no direito da criança a uma alimentação saudável Ampliar restrições às propagandas na TV de alimentos e bebidas com altos teores de gordura, sal ou açúcar até 21h. Desenvolver padrões semelhantes, apoiados por legislação, restringindo propaganda e promoção de alimentos e bebidas com altos teores de gordura, sal ou açúcar, em outros meios de comunicação. National Institute for Health and Clinical Excellence. NICE public health guidance 25. June 2010.

73 Prevenção de Doença Cardiovascular Nível Populacional Rótulos para Alimentos Estabelecer um sistema de rotulação único integrado na frente do produto utilizando uma sinaleira de trânsito colorida alta teor vermelho média teor amarelo baixa teor verde incluindo texto com indicação do % de ingestão diária recomendado Considerar legislação para garantir implementação universal. Garantir uniformidade de conteúdo Sal, não sódio Conteúdo por 100g kcals como medida de energia National Institute for Health and Clinical Excellence. NICE public health guidance 25. June 2010.