Aula Prática administrada aos alunos do 4º e 5º períodos do curso de graduação em medicina no Ambulatório de Ginecologia do UH-UMI.

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1 1 ANAMNESE EM GINECOLOGIA UNIVERSIDADE FEDERAL DO MARANHÃO CENTRO DE CIÊNCIAS BIOLÓGICAS E DA SAÚDE DEPARTAMENTO DE MEDICINA III CURSO DE MEDICINA Prof. Antonio Augusto Pereira Martins Especialista em Docência do Ensino Superior Aula Prática administrada aos alunos do 4º e 5º períodos do curso de graduação em medicina no Ambulatório de Ginecologia do UH-UMI. PALAVRAS-CHAVE: Relação médico-paciente. Empatia. Identificação. Queixa Principal. História da Doença Atual. História ginecológica. Sintomas intestinais. Antecedentes cirúrgicos. História pregressa. História familiar. CONSIDERAÇÕES INICIAIS É o tempo do exame em que o ginecologista vai avaliar a personalidade do paciente. No contato com a paciente o médico deve sempre identificar-se, dirigir-se a ela pelo nome, demonstrar comunicabilidade, a fim de ganhar sua confiança e simpatia para que a inibição natural seja superada, e então ela revele suas dúvidas. É necessário, com habilidade, moderar a fala da paciente extrovertida, evitando detalhes sobre fatos não relacionados com o interesse do diagnóstico. Deve ajudar para que a introvertida consiga traduzir seus sintomas em informações necessárias. Quando a paciente estiver falando, primeiro ouvi-la, se possível olhando-a em seus olhos (nunca ficar de cabeça baixa ou fazendo anotações neste momento coordenar tempo de ouvir e tempo de escrever) e, após seu relato, anotar os dados no prontuário. Lembrar que, quando a paciente o procura, ela se encontra enferma, com dúvidas, podendo até estar desesperada e confia ao médico seu bem maior, que é a sua vida, com a esperança de melhora e esclarecimentos. Portanto é necessário que, após a consulta, seja explicada, de maneira que ela entenda, sua patologia e não saia com a as mesmas dúvidas e preocupações que tinha no início do atendimento.

2 2 Uma anamnese completa e precisa, sem rasuras ou uso de corretivos, é de grande valor para a defesa do médico envolvido nos freqüentes problemas atuais de medicina legal e médicos-judiciais. Os dados colhidos devem ser registrados dentro de uma seqüência sistematizada, para melhor servir à interpretação. Assim, devemos abordar os seguintes itens: 01 Identificação 02 Queixa Principal 03 História da Doença Atual 04 História ginecológica: 04.1 História menstrual 04.2 História Sexual 04.3 Contracepção 05 História obstétrica 06 Corrimentos 07 Sintomas mamários 08 Sintomas urinários 09 Sintomas intestinais 10 Antecedentes cirúrgicos 11 História pregressa 12 História familiar

3 3 01 IDENTIFICAÇÃO Aqui, devem ser anotados os seguintes dados: data da consulta (usar o zero na frente quando o número for de um dígito ex.: 01), nome do paciente, idade, cor, nacionalidade, procedência, profissão, estado civil, endereço e o nome do acompanhante e/ou de parente próximo. Os dados devem ser anotados em ficha clínica (prontuário que recebe um número), e é exigido por lei. Já na identificação, uma primeira análise deve ser realizada. Por exemplo, determinadas ginecopatias são mais freqüentes dentro de certas faixas etárias. As pacientes de raça negra, em relação à branca, são mais sujeitas ao mioma uterino, porém menos predispostas ao prolapso do útero, por apresentarem maior consistência das estruturas músculo-aponeuróticas do assoalho pélvico. 02 QUEIXA PRINCIPAL (QP) Onde se registra o sintoma motivador da consulta. É preferível transcrever fielmente, a própria expressão usada pela paciente, entretanto sem exageros e, há quanto tempo. É importante lembrar que nem sempre a queixa que a paciente apresenta é o que realmente a levou a procurar o médico. Por exemplo, uma paciente receosa de ser portadora de uma neoplasia pode tornar-se poliqueixosa, incoerente em suas informações, etc.; outra paciente, que tem uma vida sexual insatisfatória, a princípio, pode não relatar essa queixa, por inibição, e ter a mesma atitude da primeira. É necessário conquistar sua confiança e simpatia para que então ela revele suas dúvidas. 03 HISTÓRIA DA DOENÇA ATUAL (HDA) É a descrição da queixa principal (QP), usando terminologia médica e em ordem cronológica. Anota-se a evolução da sintomatologia desde o início até o momento da consulta, observando-se as intercorrências acontecidas: períodos de remissão ou piora, fatores desencadeantes, medicamentos utilizados, exames laboratoriais, etc...

4 4 04 HISTÓRIA GINECOLÓGICA 04.1 HISTÓRIA MENSTRUAL Deve-se anotar: idade da MENARACA, - INTERVALO entre as menstruações = I, DURAÇÃO (quantos dias fica menstruada) = D, QUANTIDADE DO FLUXO = Q, data da ultima menstruação = DUM, data da MENOPAUSA (se for o caso). Em nosso meio, a menarca ocorre, geralmente, entre os 10 e 14 anos de idade. O intervalo dos ciclos menstruais varia, de mulher para mulher, de 21 a 35 dias, sendo na maioria das mulheres em torno de 28 a 30 dias. Muitas mulheres chegam a informar que seus ciclos são totalmente irregulares, pois acham que suas menstruações devem vir todo mês no mesmo dia. Devemos iniciar a pesquisa sobre o intervalo com a seguinte pergunta: sua menstruação vem todo mês? Se a resposta é afirmativa, temos aí um bom dado de que sua menstruação provavelmente, no que se refere a intervalo, seja normal; caso contrário, deve existir alguma anormalidade. Após esta resposta, devemos fazer uma segunda pergunta: sua menstruação vem sempre no mesmo dia, atrasa ou adianta? Se a resposta é que vem sempre no mesmo dia, para efeito de registro, o intervalo deve ser considerado de 30 dias; se for a de que atrasa por 3 dias, considerar intervalo de 33 dias; se adianta 3 dias, intervalo de 27 dias (considerar todos os meses com 30 dias). Explicar que o importante não é o dia em que a menstruação vem e sim de quantos em quantos dias (se está cíclica). Tomando como exemplo uma paciente que apresenta ciclos com intervalos de 23 em 23 dias, e relata que suas últimas menstruações foram em 01-05, 24-05, 16-06, 07-07, observamos que as datas são diferentes, que no mês de maio menstruou por duas vezes, entretanto o intervalo entre as menstruações é cíclico (de 23 em 23 dias) o que demonstra normalidade. Variações de 2 a 3 dias de um ciclo para o outro bem como alteração em apenas um ciclo menstrual são desprezíveis. A duração pode variar de 2 a 7 dias, sendo a média em torno de 3 a 5 dias. Em relação à quantidade, não temos um parâmetro numérico. Alguns autores sugerem questionar o número de absorventes usados a cada ciclo para se ter um parâmetro mensurável, entretanto é uma medida imprecisa, pois estaria

5 5 condicionado à higiene pessoal de cada paciente e até mesmo a fatores econômicos em função dos seus preços elevados. Portanto, a informação da paciente se a quantidade é normal, pequena ou aumentada deve ser considerada e sempre complementada com a seguinte pergunta: sempre foi assim? Se aumentada, mas sempre foi o seu padrão e a paciente encontra-se clinica e laboratorialmente normal, esse padrão aumentado é o padrão normal da paciente. Da mesma maneira quando a quantidade for diminuída. A maioria das pacientes, entretanto, não sabe informar com precisão o seu padrão menstrual. Se não podemos analisar o padrão (passado), devemos orientá-la sobre a necessidade de anotar seus ciclos para que possamos, em consultas posteriores, realizar uma correta análise do seu padrão menstrual. Se a paciente já está no climatério pós-menopausal, devemos informar a data da menopausa (última menstruação) e sobre a ocorrência de sangramento após a mesma. Alterações em um ou mais destes itens (Menarca, Intervalo, Duração, Quantidade, Menopausa) podem traduzir ginecopatias. Portanto devem ser sempre perguntados e anotados, pois a paciente, em função do constrangimento e nervosismo, freqüentes, durante a consulta ginecológica, pode esquecer-se de relatar a existência de alguma alteração menstrual, que a história ginecológica poderá fazê-la lembrar-se. Por exemplo: alteração no intervalo, duração e/ou quantidade do ciclo menstrual podem significar mioma uterino; uso de DIU pode levar a aumento do fluxo menstrual (quantidade e ou duração); o uso de pílula anticoncepcional pode levar à diminuição do fluxo menstrual (quantidade e ou duração); sangramento após a menopausa pode significar neoplasia de endométrio HISTÓRIA SEXUAL Independente do estado civil, a paciente poderá, ou não, ter vida sexual ativa. Se a tem, é necessário saber há quanto tempo (idade da primeira relação sexual), quantos parceiros já teve, se o ritmo das atividades sexuais é freqüente ou esporádico (quantas vezes por mês), se tem dispareunia (dor ao coito), se a libido e o orgasmo estão presentes. Estas informações nos permitem obter dados importantes sobre o psiquismo da paciente, além de se relacionarem com a

6 6 possibilidade da existência de doenças sexualmente transmissíveis, vaginismo (causa de dor pélvica e queixa freqüente nos consultórios de ginecologia) 04.3 CONTRACEPÇÃO Os métodos anticoncepcionais usados devem ser anotados: o tipo e o tempo de uso. Em relação ao tipo do método, não devemos contentar-nos apenas com a informação do tipo do método anticoncepcional, mas complementar com a pergunta: como faz o seu uso? Por exemplo, uma paciente pode estar usando pílula anticoncepcional, mas de maneira incorreta e com o complemento da sua informação podemos observar o possível erro e orientá-la a fazer o uso correto, evitando uma gravidez indesejada. O tipo do método contraceptivo também pode explicar disfunções sexuais (ausência de orgasmo, presente quando o método utilizado é o coito interrompido ou diafragma por tirar a espontaneidade do sexo), alterações menstruais, como explicados na história ginecológica. 05 HISTÓRIA OBSTÉTRICA Aqui é onde apuramos o passado obstétrico da paciente. Perguntamos o número de gravidezes (GESTA), de partos (PARA), abortos (AB). De acordo com a Federação Internacional de Ginecologia e Obstetrícia (FIGO), dá-se o aborto quando ocorre a interrupção da gravidez até a 20ª semana de gestação; parto, após a 21ª semana de gravidez, sendo que da 21ª semana de gravidez até a 36ªsemana é considerado parto prematuro; da 37ª semana até a 42ª semana de gravidez, parto a termo e, após a 42ª semana, parto pós-datado ou serotino. Portanto, se uma paciente teve quatro gravidezes, sendo a primeira, parto normal (gravidez a termo), a segunda, parto por cesariana (gravidez a termo), a terceira, com interrupção na 16ª semana e a quarta, com interrupção na 26ª semana, classificamos como: GESTA 04, PARA 03, AB.01. Também questionamos sobre a evolução dos partos; se foram transpélvicos (domiciliares ou hospitalares) ou cesariana, a termo ou prematuro. Quanto aos abortos, é muito importante saber se foram provocados ou espontâneos, se foram seguidos de processo febril (infeccioso) ou de curetagem uterina. A infecção pós-aborto pode causar dor pélvica e obstrução tubária. A curetagem pode levar à destruição do endométrio, determinando sinéquias uterinas,

7 7 que levam a amenorréia (Síndrome de Asherman). Os abortos repetidos podem representar, por exemplo, insuficiência ístimo-cervical, etc.. Deve-se perguntar também sobre a data do término da última gravidez, se houve alguma intercorrência durante a gravidez (Doença Hipertensiva Específica da Gravidez DHEG, Doença Hemolítica Perinatal, Doença trofoblástica gestacional,), se a evolução do puerpério transcorreu dentro da normalidade ou apresentou alguma complicação (infecção, hemorragia), se a paciente amamentou, número de filhos nascidos vivos, natimortos (nascidos mortos), neomortos (nascidos vivos e com morte até o 28º dia pós nascimento), numero de filhos vivos atualmente, recémnascidos com baixo peso (abaixo de 2500 gr), recém-nascidos macrossômicos (acima de 4000 gr), gravidez gemelar. Todos estes dados são de muita importância, principalmente para aquelas pacientes que não têm família constituída e desejam ainda engravidar, para possibilitar a análise do risco obstétrico numa futura gravidez, mas também podem trazer informação que ajude no diagnóstico de queixas ginecológicas. A data do término da ultima gravidez, há quatro meses, por exemplo, pode justificar a queixa de um atraso menstrual em função do aleitamento materno. Um puerpério hemorrágico pode justificar uma amenorréia (Síndrome de Sheehan necrose hipofisária do lobo anterior adeno-hipófise pós-parto). Filhos macrossômicos podem fazer pensar em diabetes; etc CORRIMENTOS Secreção vaginal aumentada pode caracterizar colporréia, motivo freqüente de queixa ginecológica. Pela anamnese as características do corrimento dão indícios de sua etiologia. Devemos questionar sobre a sua quantidade, cor, tipo, cheiro, presença de prurido, tratamentos já realizados. Trichomonas produzem corrimento amarelado e fétido. A secreção causada por monília é branca, em pequenos grumos, quase sempre pruriginosa. Para se admitir que a paciente apresente colporréia é preciso obter a informação de que a secreção vaginal se encontra permanentemente aumentada. Aumento fisiológico da quantidade de secreção se verifica no período pós-menstrual até mais ou menos no meio do ciclo (muco cervical, nas pacientes que não fazem uso de pílula anticoncepcional) mucorréia e nos momentos de excitação sexual.

8 8 07 SINTOMAS MAMÁRIOS Devemos perguntar se existe alguma alteração: derrame papilar, presença de nódulos, abaulamentos ou dor. A queixa de nódulo mamário é muitas vezes comprovada pelo exame físico. Sua presença pode corresponder a fibroadenoma, forma cística de displasia, e a carcinoma. Displasia mamária pode, também, aparecer sob a forma de espessamento do parênquima, acompanhado de dor que se intensifica no período pré-menstrual. Sangramento pela papila é expressão clínica de papiloma ou de carcinoma de ducto. Devemos também perguntar se a paciente tem o hábito de fazer o autoexame das mamas. 08 SINTOMAS URINÁRIOS A contigüidade da uretra, da bexiga e da porção pelviana dos ureteres com os órgãos genitais, faz com que sintomas urinários apareçam como queixa freqüente nos ambulatórios de ginecologia. As pacientes referem disúria, incontinência urinária, etc. Esta última, quando a perda de urina ocorre no esforço, revela incontinência uretral. Infecção do trato urinário e litíase renal podem estar relacionadas com a dor pélvica. 09 SINTOMAS INTESTINAIS A dor pélvica é sintoma comum na consulta ginecológica. Algumas vezes a dor não é de origem ginecológica, mas de constipação intestinal crônica. Portanto, a função intestinal deve ser sempre investigada. 10 ANTECEDENTES CIRÚRGICOS Registrar cirurgias realizadas, pois suas existências podem estar relacionadas com algumas queixas ginecológicas, como dor pélvica (devido a aderências) bem como influenciar na escolha da via de acesso em caso da necessidade de um novo procedimento cirúrgico.

9 9 11 HISTÓRIA PREGRESSA Várias patologias podem interferir na condição ginecológica e obstétrica da paciente. A presença, por exemplo, de distúrbios endócrinos pode influenciar diretamente o ciclo menstrual. É também a oportunidade de detectarmos a existência de patologias sistêmicas e, quando presentes, devemos questionar se sua doença está sendo acompanhada por outro médico especialista, caso contrário, orientá-la quanto à sua necessidade. Assim, fazemos uma história sucinta sobre a presença de doenças sistêmicas onde questionamos: cardiopatias, hipertensão arterial, pneumopatias, diabetes, nefropatias, hepatite, alergia (principalmente medicamentosa), câncer, doenças da infância (rubéola, caxumba, etc), infecções do trato urinário, etc. Também perguntamos sobre transfusões sanguíneas anteriores e hábitos de vida, principalmente quanto ao uso de cigarro e de bebida alcoólica. 12 HISTÓRIA FAMILIAR O conhecimento da história de doenças em sua família é importante para uma avaliação global dos riscos da paciente. Determinadas patologias apresentam uma predisposição familiar ou padrão genético de ocorrência e apresentam grande importância em ginecologia e obstetrícia, como a presença de câncer de mama ou ovário da mãe, gemelidade, câncer de endométrio e de cólon etc.