Reanatomização CosmétiCa associada à CiRuRgia PlástiCa PeRiodontal, Relato de Caso ClíniCo.

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1 CosmétiCa associada à CiRuRgia PlástiCa PeRiodontal, Relato de Caso ClíniCo. Cosmetic reanatomization associated to periodontal plastic surgery Leonardo Marques 1 Alessandra Capuano 1 Janayna Grando Macahdo 1 Gustavo Campos Belmonte 1 Maria Cecília Veronesi Daher 1 1 USC Universidade do Sagrado Coração, Bauru SP, Brasil. MARQUES, associada à p , Resumo A busca pelo sucesso estético aliado a prática clínica de procedimentos que visam otimizar a cosmética dentária têm sido um tema de enfoque particular na odontologia atual. Este artigo tem como objetivo, apresentar o caso clínico de um paciente do gênero masculino, 21 anos, leucoderma, estudante de Odontologia, que apresentava sorriso gengival, alterações de simetria e proporção dentárias e hipoplasia de esmalte em região anterior. A opção clínica eleita foi a reanatomização cosmética cirurgia plástica periodontal, onde se observou a importância do planejamento clínico integrado envolvendo a Periodontia e a Dentística Restauradora. Recebido em: 30/10/2012 Aceito em: 19/11/2012 Palavras-chave: Estética. cosmética. Cirurgia plástica periodontal. 169

2 abstract The search for aesthetic success allied to the clinical practice of procedures that aim to optimize the cosmetic dentistry has been a subject of particular focus in dentistry today. This article aims to present a case of a male patient, 21 years old, Caucasian, dentistry students, who had smile gums, changes in symmetry and proportion and dental enamel hypoplasia in the anterior region. The option chosen was the clinical reanatomização associated with cosmetic periodontal plastic surgery, where he noted the importance of integrated planning involving Clinical periodontics and Restorative Dentistry. MARQUES, p , Keywords: Aesthetics. Cosmetic realingment. Periodontal plastic surgery. introdução Além do caráter metafísico e filosófico que a estética tem em estudar a natureza do belo e os fundamentos da arte, ela é sem dúvida um dos principais requisitos para despertar emoções. Atualmente, assistimos na odontologia a era da arte da perfeição, que visa à busca do sucesso clínico aliado ao sucesso estético. Ter uma boa aparência é sem duvida um fator imposto pela sociedade, que favorece o desenvolvimento pessoal, social e a adaptabilidade racional, reforçando a auto-estima (BUDA, 1994). Sem duvida, o consenso estético constitui um dos principais motivos pelo qual o cirurgião dentista é procurado pelo pacientes. Um dos problemas em que o odontólogo se depara, é o chamado sorriso gengival, que pode ser definido como uma exposição de mais de 3 mm de gengiva durante um sorriso moderado (ARAÚJO; KINA; AUGUST, 2007). Esse problema isolado, ou quando associado a diastemas, causa um desconforto ou desarmonia no sorriso do paciente, daí a necessidade de se buscar alternativas que objetivam melhorar a aparência dos dentes no complexo estomatognático. A utilização de resinas compostas para a realização de procedimentos nos dentes anteriores constitui o método mais rápido e econômico para a resolução de determinados tipos de problemas relacionados com a forma, cor, posição ou estrutura do dente (RAMOS et al., 2003). 170

3 MARQUES, p , Situações clínicas em que o paciente apresenta sorriso gengival e/ou coroa clínica curta se faz necessário a aplicação de técnicas cirúrgicas periodontais em associação com outros procedimentos específicos, visando garantir o aumento da extensão coronária de um ou mais elementos envolvidos na estética do sorriso, com o objetivo de melhorar a forma, o aspecto e contorno gengival. Alguns fatores devem ser avaliados previamente a eleição e execução da técnica cirúrgica, tais como, a localização da margem gengival em relação à junção cemento-esmalte, a crista óssea e a relação coroa-raíz-osso alveolar (PEREIRA et al., 2004). A técnica de gengivectomia/gengivoplastia visa estabelecer um novo contorno do arco côncavo gengival, o que por sua vez favorece harmonia do sorriso. A associação da cirurgia plástica periodontal em tratamentos restauradores estéticos constitui uma alternativa de grande valor na busca de um sorriso harmônico. Dentro desse contexto, o conceito de simetria, proporção e harmonia têm seu valor quando o profissional se depara com casos ao qual é necessária a complementação estética de um sorriso particularmente é satisfatório, e que, no entanto apresenta peculiaridades que possam ser minimizadas através de intervenções clinicas. Dessa forma, o objetivo deste trabalho, é apresentar um caso clínico, que ofereça ao cirurgião-dentista um exemplo de que existe a possibilidade de associar procedimentos de plastia periodontal a reanatomização com resinas compostas em região anterior, constituindo uma alternativa clínica que possibilita resultados satisfatórios, no afã de alcançar o sucesso estético exigido pelos pacientes. Relato do Caso ClíniCo Paciente de 21 anos, do gênero masculino, leucoderma, estudante de Odontologia, compareceu a clínica de Dentística Restauradora da Universidade do Sagrado Coração Bauru/SP, insatisfeito com seu sorriso, em função do tamanho da coroa clínica, falta de alinhamento gengival e dentário e ainda apresentando hipoplasia de esmalte no incisivo central superior direito. 171

4 Figura 1 - Aspecto inicial da arcada dentária apresentando hipoplasia de esmalte no elemento 11, falta de alinhamento na região anterior. MARQUES, p , Após a análise clínica e exame dos modelos de gesso, o plano de tratamento foi instituído pela equipe de cirurgiões dentistas, visando associar o tratamento de cirurgia plástica periodontal visando o aumento das coroas clínicas, previamente à realização de restaurações estéticas diretas nos dentes anteriores. Inicialmente foram realizadas as moldagens anatômicas para confecção dos modelos de estudo e enceramento diagnóstico (figuras 2 e 3). Figura 2- Enceramento Diagnóstico com a guia de silicone vista frontal e incisal 172

5 MARQUES, p , O procedimento cirúrgico periodontal elegido foi a gengivectomia gengivoplastia envolvendo os dentes 11,22 e 23, onde, após sondagem periodontal não foi constatado a presença de bolsa periodontal. A profundidade de sondagem com a sonda Crane- -Kaplan orientou o procedimento (figura 4), a incisão coronal em ângulo de 45º foi realizada com bisturi nº3 e lâmina nº 15c. (figura 5). Prosseguida da remoção do tecido incisado com gengivótomo de Orban, e a eliminação do tecido de granulação com Curetas de Goldman- Fox. Seguindo a seqüência cirúrgica, foi realizada a escultura da gengiva com tesoura de Goldman-fox, removendo os tecidos interproximais com Gengivótomo de Orban. Imediatamente após o término dos procedimentos descritos acima, acomodou-se sobre a área operada uma fina camada de cimento cirúrgico, o qual permaneceu no local por 07 dias pós-operatórios (figura 7). Figura 4 - Sondagem com sonda Crane- Kaplan, demarcação dos pontos de orientação. Figura 5 - Incisão inicial com lâmina 15c, inclinada para coronal, em ângulo de 45º Figura 6 - Aspecto final da escultura da gengiva. Destaque para o arco côncavo 173

6 Figura 7 - Pós-operatório imediato, com cimento cirúrgico protegendo a área operada A segunda parte do tratamento, ao qual foi realizado a clareação dental, utilizando Peróxido de Carbamida a 16%, pela técnica caseira, por 3 dias, realizada pelo próprio paciente, após orientações, complementada pelo clareamento de consultório utilizando Peróxido de Hidrogênio 35% (Dentsply), com fotoativação do Laser White (DMC Equipamentos Ltda, São Carlos, Brasil). Foi então realizado como parte inicial do planejamento de reanatomização da bateria de dentes anteriores o enceramento diagnóstico, utilizando a chamada proporção áurea para referência das medidas. A guia confeccionada em silicone de condensação serviu de base para a execução das restaurações. A fase clínica se iniciou com a tomada da cor, observando todos os seus componentes: matriz, croma, saturação e valor. Para esta etapa, foi utilizado o recurso visual, e digital, através de fotografia branca e preta. A resina composta que apresentou o valor semelhante ao do dente do paciente foi a Esthet X, no matiz C e croma 2, com as nuances do terço incisal que serão descritas na seqüencia do caso clínico. MARQUES, p , Figura 8 Tomada da cor Seleção das Resinas Compostas.. 174

7 MARQUES, p , Figura 9 Recurso digital para tomada de valor. Fotografia branca e preta. Na seqüência, o isolamento absoluto foi realizado, com a finalidade e isentar o campo operatório de qualquer interferência de umidade e contaminação. O passo seguinte ao isolamento absoluto em grandes reanatomizações é a prova do guia de silicone, verificando a presença de interferências em sua adaptação à região anterior. (figuras 10) Figura 10 Guia de Silicona de condensação em posição Após esta etapa, a remoção da hipoplasia de esmalte do elemento 11 foi realizada utilizando a ponta diamantada 1014 (KG Sorensen) em alta rotação orientando o desgaste superficial para a remoção da área hipoplásica. (figuras 11, 12 e 13) 175

8 Figura 11 Hipoplasia no elemento 11 MARQUES, p , Figura 12 Desgaste superficial com ponta diamantada Figura 13 Asperização da área de hipoplasia de esmalte elemento 11 A seqüência clínica de colocação das resinas compostas iniciou- -se pela asperização da face vestibular e borda incisal dos elementos utilizando ponta diamantada nº 3203 (KG Sorensen), seguida pela aplicação do sistema adesivo. O processo de estratificação das resinas compostas iniciou-se com a inserção da resina de cor não VITA CE na guia de silicone para reconstruir a concha palatina e a borda incisal, deixando um halo com característica branca leitosa. A ca- 176

9 MARQUES, p , mada seguinte foi à resina de dentina na cor O C2, reproduzindo o formato dos mamelos (figuras 14 e 15), a seguir a resina de esmalte da cor VITA C2 foi inserida, que se restringiu a recobrir a resina de dentina, para que fosse possível a vizualização da caracterização da borda incisal desejada. Figura 14 Confecção da concha palatina e halo leitoso Esthet X - CE Figura 15 Inserção da resina de dentina na cor C2, Resina translúcida Cor YE Esthet-X. Na região da borda incisal, foi utilizada a resina translúcida YE, dando um aspecto amarelado a esta região, permitindo a vizualização dos mamelos e do halo leitoso branco. (figura 16) Figura 16- Aspecto final da inserção de todas as camadas de resina. 177

10 Figura 17 Vista aproximada antes do tratamento. MARQUES, p , Figura 18 Vista aproximada após o tratamento Figura 19- Sorriso inicial do paciente. Figura 20- Sorriso final do paciente. 178

11 MARQUES, p , discussão No caso clínico descrito, o paciente apresentava-se insatisfeito com a aparência do seu sorriso, devido a uma série de alterações. Clinicamente, foi possível estabelecer algumas considerações com o qual se indicou a terapia cirúrgica periodontal reanatomização cosmética. A lesão hipoplásica apresentada pelo paciente se destacou como o motivo principal da queixa pela insatisfação estética do mesmo. A ocorrência dessa alteração está diretamente ligada a estímulos aos ameloblatos dos germes dentários durante a odontogênese (CLARK- SON, 1989; SHAFER; HINE; LEVY, 1987). A utilização de resinas compostas diretas como alternativas de tratamento para lesões hipoplásicas no esmalte dentário se mostrou eficiente no restabelecimento da estética dental e harmonia facial. (BENDO et al, 2007). Câmara (2006), afirma que é de extrema importância que os cirurgiões-dentistas, em todas as especialidades envolvidas com a Odontologia Estética, utilizem parâmetros estéticos dentários e faciais que auxiliam no diagnóstico e no planejamento de tratamentos odontológicos estéticos. Com a utilização do Diagrama de Referências Estéticas Dentárias (DRED) e Faciais (DREF) por ele apresentado, se torna possível a visualização de conceitos de Simetria, eixos dentários, limite do contorno gengival, nível do contato interdentário, bordas incisais, proporções dentárias e linhas do sorriso. Na literatura, é observado diversos estudos que comprovam a validade da análise facial no planejamento de tratamentos que visam à otimização estética. Reis et al. (2006), afirmam que a análise facial subjetiva é mais um instrumento diagnóstico, que tem sua importância aumentada por ser o parâmetro pelo qual o paciente e as pessoas com as quais ele convive vão avaliar os resultados do tratamento. O tratamento estético deve ser multidisciplinar, pois abrange várias áreas da Odontologia, utilizando de vários recursos, técnicas e materiais restauradores para a melhoria do sorriso. (MANDARINO, 2003). Sendo assim, a análise prévia e sistemática da harmonia do conjunto composição dentária e da composição dentofacial, e quaisquer deficiências de forma, tamanho, posição, gradação e proporção áurea da dentição natural ou reconstituída podem ser bem mais planejadas e corrigidas pelo profissional, tanto por desgaste tanto por acréscimo de material restaurador, ou os dois procedimentos associados (MONDELLI et al., 2003). Ainda para o mesmo autor, as restaurações diretas, por meio de técnicas adesivas, se tornaram mais populares nos últimos anos, pela 179

12 possibilidade de preservação da estrutura dentária, pois nenhum tipo de preparo é necessário; e também pelo fato das resinas compostas alcançarem excelentes resultados estéticos. Por dispensarem etapas laboratoriais, consomem menos tempo clínico que o necessário para restaurações indiretas, tornando o procedimento clinico mais viável em casos onde se deseja o sucesso estético. ConClusão Dentre as vastas opções de otimização da estética em Odontologia destacamos a cirurgia plástica periodontal reanatomização cosmética com uma alternativa de elevado sucesso clinico quando bem indicada. Um olhar atento ao contorno dental e gengival, a cor, a textura superficial e as características faciais do paciente se destacam como fatores importantes na busca do sucesso clínico e estético. MARQUES, p , ReFeRÊnCias ARAÚJO, M. A; KINA, S.; AUGUST, B. Manejo do sorriso gengivoso. Rev. Dental Press Periodontia Implantol., Maringá, v. 1, n. 1, p , jan./mar BENDO, C. B. et al. Enamel hypoplasia in permanent incisors: a six-month follow-up. RGO Porto Alegre, Porto Alegre, v.55, n.1, p , jan./mar BUDA, M. Form and color reprodution for composite resin reconstruction of anterior teeth. Int. J. Periodontics. Rest. Dent., Chicago, v. 14, n. 1, p , CLARKSON, J. Review of terminology, classification, and indices of developmental defects of enamel. Adv. Dental Res., Washington, v. 3, n. 2, p , CAMARA, C. A. L. P. da. Estética em ortodontia: Diagramas de Referências Estéticas Dentárias (DRED) e Faciais (DREF). Rev. Dent. Press Ortodon. Ortop. Facial, Maringá, v. 11, n. 6, p , MANDARINO, F. em restaurações estéticas. Faculdade de Odontologia de Ribeirão Preto, Disponível em: <http:// cosm.html>. Acesso em: 10 out

13 MARQUES, p , MONDELLI, J. et al. Estética e cosmética em clínica integrada restauradora. São Paulo: Santos, p. RAMOS, J. C. et al. Coronoplastias de dentes anteriores com resinas compostas microhibridas. Dentsply, Espanha, maio Disponível em: <http://www.dentsply.es/noticias/clinica2408.htm>. Acesso em: 10 out REIS, S. A. B. et al. Análise facial cubjetiva. Rev. Dent. Press Ortodon. Ortop. Facial, Maringá, v.11, n.5, p , SHAFER, W. G.; HINE, M. K.; LEVY, B. M. Tratado de patologia bucal. 4. ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan,

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