ANESTESIA POR TUMESCÊNCIA COM LIDOCAÍNA 0,08% EM CADELA SUBMETIDA À MASTECTOMIA RADICAL UNILATERAL: RELATO DE CASO

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1 Alm. Med. Vet. Zoo. 21 ANESTESIA POR TUMESCÊNCIA COM LIDOCAÍNA 0,08% EM CADELA SUBMETIDA À MASTECTOMIA RADICAL UNILATERAL: RELATO DE CASO TUMESCENT LOCAL ANESTHESIA WITH LIDOCAINE 0.08% IN DOG UNDERGOING UNILATERAL MASTECTOMY: CASE REPORT Néfily Alves Esteves *, Marília D Elia Eneas *, Caio José Xavier Abimussi RESUMO A anestesia por tumescência é uma técnica utilizada em cirurgias oncológicas envolvendo glândula mamária que necessitam de grandes margens de ressecção. Esta técnica produz analgesia trans e pós-operatório além de reduzir o sangramento cirúrgico. Foi atendido no Hospital Veterinário Roque Quagliato uma cadela da raça Teckel, fêmea, oito anos, 11 kg, que foi submetida à mastectomia unilateral. Como medicação pré-anestésica foi administrado acepromazina (0,02 mg/kg) associado a metadona (0,3 mg/kg) pela via intramuscular. A indução anestésica foi realizada com etomidato (1 mg/kg) e midazolam (1 mg/kg) por via intravenosa, seguido pela intubação orotraqueal da paciente e a manutenção anestésica foi mantida com isoflurano diluído com oxigênio, em concentrações suficientes para manter o animal em plano anestésico cirúrgico, instituído por Guedel (Plano II/Estágio III). Para a técnica de tumescência, foi utilizada uma solução composta por 480 ml de solução Ringer Lactato resfriada, acrescidos de 20 ml de lidocaína a 2% sem vasoconstritor e 1 ml de adrenalina (1:1000) resultando em uma solução a 0,08%, em volume 30 ml/kg. No transoperatório foram monitoradas FC, f, temperatura e pressão arterial. O objetivo desse trabalho é relatar a realização de uma anestesia por tumescência a 0,08% em uma cadela submetida à mastectomia unilateral. Palavras-chave: anestesia local; lidocaína; analgesia; diminuição do sangramento ABSTRACT Tumescent local anesthesia is a widely used technique in oncologic surgeries necessitating large resection margins. This technique produces trans and postoperative analgesia, reducing surgical bleeding. A female, 11 kg, eight year old dog of breed Teckle was submitted to a unilateral mastectomy at the Veterinary Hospital Roque Quagliato. As preanesthetic agent was given acepromazine (0.02 mg.kg¹) associated with methadone (0.3 mg.kg¹), intramuscularly. The anesthetic induction was performed with etomidate (1 mg.kg¹) and midazolam (1 mg.kg¹) intravenously, followed by orotracheal intubation and anesthesia was maintained with isoflurane diluted with oxygen in concentrations sufficient to keep the animal in surgical anesthesia, established by Guedel (Plan II/Stage III). For the tumescent technique, was used a solution consisting of 480 ml of Ringer Lactate, added by 20 ml of vasoconstrictor free lidocaine at 2% and 1 ml of adrenaline(1:1000) resulting in a 0.08% solution to a volume of 30 ml/kg, kept in a temperature of 8 to 12 ºC. Temperature, FC, f and blood pressure were monitored on the transoperative. The goal of this project is to account for the realization of a tumescent anesthesia at 0.08% in a dog that was submitted to unilateral mastectomy. Keywords: local anesthesia; lidocaine; analgesia; decreased bleeding * Discente do Curso de Medicina Veterinária. Faculdades Integradas de Ourinhos - FIO, Ourinhos, São Paulo, Brasil. Docente, Disciplina de Anestesiologia Veterinária.. Faculdades Integradas de Ourinhos - FIO, Ourinhos, São Paulo, Brasil.

2 Alm. Med. Vet. Zoo. 22 INTRODUÇÃO Nas últimas décadas tem se constatado um crescente aumento na predominância de câncer nos animais de estimação, sendo considerada por alguns autores a maior causa morte na espécie canina (1). As neoplasias mamárias são os tumores mais frequentes de cadelas não castradas ultrapassando uma incidência de malignidade de 50% nessa espécie implicando em altos índices de mortalidade devido a recidivas e metástases em outros órgãos (2,3). A mastectomia é uma cirurgia de eleição para tumores mamários com alta malignidade, na qual envolve a manipulação superficial de estruturas em grandes dimensões desde a região torácica até a inguinal, promovendo uma ferida cirúrgica com grau de dor de moderada a grave. Essa dor é provida pelas suturas de aproximação, que em medicina humana é descrito como síndrome da dor pós mastectomia (1,2,3). A dor compromete a reabilitação desses pacientes, resultando em hiporexia, catabolismo proteico exacerbado, hipersensibilidade central e dor crônica aumentando as complicações no pós-operatório. Com isso a busca por novos métodos de controle de analgesia tem se tornado cada vez mais importante na medicina veterinária (4). Os anestésicos locais são utilizados como constituintes do protocolo anestésico em cirurgias de mastectomia uma vez que promovem a redução da vaporização dos anestésicos voláteis minimizando os riscos advindos dos planos anestésicos profundos (5,6). São descritas também como vantagens da utilização desses fármacos conforto pósoperatório, diminuição do uso opióides e diminuição da incidência da dor crônica (4). Em meio às técnicas de anestesia locorregional podemos destacar a técnica de anestesia por tumescência, que vem se sobressaindo cada vez mais na medicina veterinária por ser um método prático e seguro para esse procedimento. (7,8). Tal técnica consiste na infiltração de grandes quantidades de soluções anestésicas no tecido subcutâneo (6,9,10). Apresentando como vantagens a potencialização bioquímica dos anestésicos, o aumento da disponibilidade do anestésico no local de administração, a eficiência em atingir pele e tecido subcutâneo, a mínima absorção sistêmica do fármaco, redução da toxidade sistêmica, aumento da dose limite, a elevação mecânica das camadas da pele por hidrodivulsão, analgesia pós-operatória (10 a 18 horas), ação antibacteriana e o aumento da pressão hidrostática local consequentemente reduzindo o sangramento tanto no transoperatório quanto no pós-operatório (4,5,6,8,11). Os benefícios dessa técnica se devem as propriedades dos componentes da solução que na maioria das vezes é constituída por um anestésico local, um fármaco com efeito vasoconstritor, uma substância reguladora de ph e ainda uma solução de infusão intravenosa estéril. Ainda que a literatura relate várias formulações dessa solução, não há um consenso quanto à padronização dessa anestesia embora a lidocaína, adrenalina e uma solução estéril intravenosa sejam os componentes mais utilizados na formulação (4,5,11). Contudo essa prática isolada não é exequível, devido a colaboração do paciente que muitas vezes reluta em permanecer em decúbito e imóvel durante a cirurgia (5,8) Os anestésicos locais de maneira geral têm como mecanismo de ação o bloqueio dos impulsos nervosos aferentes, principalmente os que conduzem os estímulos dolorosos. Apresentam perda temporária da sensibilidade, pois bloqueia os canais de cálcio e consequentemente a despolarização da membrana. Dispõe de um rápido efeito e uma meia vida plasmática média, quando combinado com um fármaco vasoconstritor onde seu metabolismo é previsível e sua toxidade mais fácil de reverter correspondendo um melhor prognóstico (4). A lidocaína é o fármaco mais empregado na anestesia por tumescência, a qual é encontrada em soluções a 1% e 2% com ou sem epinefrina, em forma de gel a 2%,

3 Alm. Med. Vet. Zoo. 23 aerossol a 10%, em solução a 4 % e em creme a 5%, podendo ser empregada em anestesias tópicas, intravenosas ou infiltrativas. Esta sem vasoconstritor é indicada também como antiarrítmico e como analgésico, tanto como anestésicos quanto analgésicos para dor crônica. A dose máxima recomendada para tumescência em caninos é de 12 mg/kg e a dose para desencadear convulsões é de 22±6,7 mg/kg (5). Para a técnica de tumescência a concentração fica a critério do médico veterinário que deverá levar em consideração a superfície e volume da região a ser anestesiada não devendo ultrapassar a dosagem recomendada (4). O objetivo desse trabalho é relatar a realização de uma anestesia por tumescência a 0,08% em uma cadela submetida à mastectomia. MATERIAIS E METODOS Foi atendido no Hospital Veterinário Roque Quagliato um canino doméstico da raça Teckel, fêmea, oito anos, 11 kg, com queixa de nódulos em região mamária. Após atendimento pelo serviço de clínica cirúrgica de pequenos animais, foi constatado que se tratava de uma neoplasia mamária e após confirmação por exame citológico, foi indicado o tratamento cirúrgico, com remoção da cadeia mamária acometida. O animal foi encaminhado à internação, permanecendo em jejum alimentar e hídrico (12 horas e 2 horas, respectivamente). No dia do procedimento, o animal foi encaminhado para a sala de preparo anestésico onde foi submetido à avaliação física (FC, f, temperatura retal, avaliação e mucosas e hidratação). O animal recebeu como medicação pré-anestésica (MPA) acepromazina (0,02 mg/kg) associada com metadona (0,3 mg/kg) pela via intramuscular. Decorridos 10 minutos, realizou-se a tricotomia da região a ser abordada cirurgicamente bem como o local para a cateterização e fornecimento de fluidoterapia. Após alocação de um cateter 22G em veia cefálica, o animal foi conduzido ao centro cirúrgico onde se realizou indução com etomidato (1mg/kg) e midazolam (1 mg/kg), por via intravenosa, seguida de intubação e manutenção anestésica com isoflurano em concentrações suficientes para manter o animal em plano anestésico cirúrgico, instituído por Guedel (Plano II/Estágio III). Para a anestesia de tumescência, foi utilizado o mandril do cateter 18, acoplada a uma torneira de três vias, um equipo macrogotas e uma seringa de 20 ml Em seguida realizou-se assepsia da região com álcool onde o mandril foi introduzido no subcutâneo iniciando-se a administração da solução de tumescência num volume fixo de 30 ml/kg. A solução foi composta de 480 ml de solução Ringer lactato, 20 ml de lidocaína a 2% sem vasoconstritor e 1 ml de adrenalina resultando em uma solução a 0,08%, e resfriada a uma temperatura de 8 a 12 ºC. Os parâmetros foram aferidos ao longo do procedimento cirúrgico, em intervalos de cinco minutos. O animal recebeu como medicação trans operatória: cefazolina (30 mg/kg) por via intravenosa e meloxicam (0,15 mg/kg) por via subcutânea. RESULTADOS O ato cirúrgico perdurou durante duas horas onde o animal foi monitorado, através de frequência cardíaca, frequência respiratória, temperatura e pressão arterial a qual mantiveram-se estáveis confirmando o plano anestésico adequado. A temperatura durante todo o transoperatório foi inferior a temperatura basal, sendo o valor mínimo encontrado de 35,6ºC. A frequência cardíaca manteve-se abaixo dos 10% da frequência cardíaca basal (114 batimentos por minuto) durante todo o ato cirúrgico. Durante o procedimento cirúrgico a frequência respiratória não apresentou nenhuma relevância já que o animal manteve-se na ventilação mecânica. A pressão

4 Alm. Med. Vet. Zoo. 24 arterial média teve um aumento durante o ato cirúrgico, devido à técnica de exérese por tração manual, se estabilizando novamente após o término do método. O volume expirado do anestésico halogenado não apresentou variância significante no período do transoperatório. Tabela 1 - Paramentos avaliados durante o trans cirúrgico. Parâmetros Basal Inicio Cirurgia Exérese Final Cirurgia FC (bpm) f (mpm) T (ºC) 38,2 37, ,6 PAM (mmhg) V (%) - 1, ,0 SpO2 (%) FC (frequência cardíaca), f (frequência respiratória), T (temperatura), PAM (pressão arterial media), V (vaporização) e SpO2 (saturação de oxihemoglobina) DISCUSSÃO Conforme verificado em estudos anteriores as concentrações da anestesia por tumescência podem apresentar variações de 0,05 a 0,1 % portanto devido a não padronização da composição e uma variância na taxa a ser infundida outras concentrações foram constatadas como 0,3%, 0,16% até 0,32% na qual não ultrapassaram os limites plasmáticos tóxicos de lidocaína (5,4). No estudo apresentado a solução foi composta de um fármaco anestésico local, uma substância vasoconstritora e uma solução reguladora que apresentou uma concentração 0,08% consideradas baixas perante o procedimento no qual é considerado com um grau de dor de moderado a grave. A solução foi administrada por meio de um cateter não sendo, de acordo com Credie et al (2013) e Abimussi et al (2014) (6,10) o mais adequado devido a sua limitação de tamanho para alcançar todo o tecido, necessitando de várias perfurações na pele o que resulta em hematomas. Os autores ainda ressaltam a realização da infiltração utilizando a cânula de Klein por possuir ponta romba e tamanho variado, características essas que reduzem os traumas e hematomas na pele bem como o número de punções. Outra vantagem é a presença vários orifícios na extremidade da cânula o que facilita a difusão da solução para todo o tecido com maior eficiência. A frequência cardíaca apresentou estável, contando que o animal encontrava-se em plano anestésico adequado, não precisando administrar fármacos analgésicos durante todo o procedimento como verificado durante estudos por Correia (4). A frequência respiratória não apresentou nenhuma relevância nesse estudo já que o animal se manteve na ventilação controlada, mas sendo um fator importante a observa pois segundo Hustad & Aitken (2006) (12) uma das complicações na medicina humana gerada pela anestesia de tumescia são as complicações respiratória, como o edema pulmonar pela grande infusão de líquidos. A pressão arterial media apresentou-se aumento devido exérese por tração manual do tecido como verifico também por (8). Os parâmetros monitorados mantiveram-se estáveis, embora tenha ocorrido a queda da temperatura durante o procedimento cirúrgico. Isso pode ser atribuído ao fato de o paciente encontrar-se sob anestesia geral e a solução infiltrada estar resfriada. (8).

5 Alm. Med. Vet. Zoo. 25 Essa ocorrência não é verificada em medicina humana, pois as soluções são infundidas a uma temperatura de 38ºC a 40ºC minimizado a perda de temperatura e melhorando o conforto na hora da infiltração já que em muitos casos, os pacientes encontram-se sob mínima sedação (11,12). CONCLUSÃO Conclui-se que a utilização da técnica de anestesia por tumescência é efetuada com grande sucesso em mastectomias, entretanto no presente estudo a associação com epidural pode ter infuenciado na eficiencia dessa tecnica como sujere alguns autores nos quais preconizam a assosiação das mesmas para maior excelencia. Verificou-se tambem que a concentração de lidocaina de 0,08% apesar de encontram-se abaixo da dosagem prescrita produziram um efeito desejado na qual o animal mante-se em plano anestesico adequado com valores de vaporização de anestesico baixo e estaveis, e conforto no poscirurgico. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS 1-Cirillo JV. Tratamento quimioterápico das neoplasias mamárias em cadelas e gatas. Ver Inst Ciênc Saúde. 2008;26(3): Silva JRS. Mastectomia em cadelas-variações da técnica segundo a drenagem linfática da cadeia mamaria: revisão de literatura [monografia]. Rio de janeiro: Universidade Castelo Branco; Queiroz RA, Almeida EL, Santos MR, Cavalcanti LES. Mastectomia parcial ou radical como tratamento de neoplasias mamárias em cadelas e gatas atendidas no hospital veterinário. In: XIII Jornada de Ensino, Pesquisa e Extensão; 2013, Recife. Recife UFRPER; Correia A. Anestesia local tumescente em cadelas submetidas à mastectomia [monografia]. Maceió: Centro de Estudos Superiores de Maceió, Fundação Educacional Jayme de Altavila; Abimussi CJX. Anestesia por tumescência com lidocaína ou ropivacaina em diferentes concentrações em cadelas submetidas a mastectomia [dissetação]. Botucatu: Faculdade de Medicina Veterinária e Zootecnia, Universidade Estadual Paulista; Credie LFG, Luna SPL, Futema F, Silva LCBA, Gomes GB, Guarcia NN, et al. Perioperative evaluation of tumescent anaesthesia technique in bitches submitted to unilateral mastectomy. BMC Vet Res. 2013;9: Habbema L. Efficacy of tumescent local anesthesia with variable lidocaine concentration in 3430 consecutive cases of liposuction. J Am Acad Dermatol. 2009; 62(9): Abimussi CJX, Ferreira JZ, Floriano BP, Paes F, Perri SHV, Oliva VNLS. Anestesia local por tumescência com lidocaína em cadelas submetidas a mastectomia. Arq Bras Med Vet Zootec. 2013;65(5): Butterwick KJ, Goldman MP, Sriprachya-Anunt S. Lidocaine levels during the first two hours of infiltration of dilute anesthetic solution for tumescent liposuction: rapid versus slow delivery. Dermatol. Surg. 1999;25(9): Abimussi CJX, Menegheti TM, Wagatsuma JT, Floriano BP, Arruda AMM, Santos P, et al. Tumescent local anesthesia with ropivacaine in diferente concentrations in bitches undergoing mastectomy: plasma concentration and post-operative. Vet Anaest Analg. 2014;41(5): Svedman KJ, Coldiron J, Coleman III WP, Cox SE, Jacob C, Lawrence N, et al. ASDS guideline of care for tumescent liposuction. Dermatol Surg. 2006;32(5):

6 Alm. Med. Vet. Zoo Hustad JP, Aitken ME. Liposuction and tumescent surgery. Clin Plastic Surg. 2006;33: Recebido em 14 de janeiro de Publicado em 02 de março de 2015.

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