Cirurgia bariátrica insulino-resistência, inflamação e dislipidemia: a visão de 2 centros
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- Roberto Olivares Oliveira
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1 Reunião de Outono Cirurgia bariátrica insulino-resistência, inflamação e dislipidemia: a visão de 2 centros Gil Faria CED-O Serviço de Cirurgia Geral Centro Hospitalar de São João Faculdade de Medicina do Porto Coord. CED-O: Dr. John Preto Dir. Serviço: Dr. José Costa Maia
2 2012 Conclusions In severely obese patients with type 2 diabetes, bariatric surgery resulted in better glucose control than did medical therapy. Preoperative BMI and weight loss did not predict the improvement in hyperglycemia after these procedures. Conclusions In obese patients with uncontrolled type 2 diabetes, 12 months of medical therapy plus bariatric surgery achieved glycemic control in significantly more patients than medical therapy alone. Further study will be necessary to assess the durability of these results. Conclusions Bariatric surgery appears to be markedly more efficient than usual care in the prevention of type 2 diabetes in obese persons.
3 Obesidade e Insulino resistência gordura abdominal esteatose hepática lípidos intra-miocelulares TNF-alfa Obesidade Estado inflamatório Insulino Resistência Síndrome Metabólico Garcia-Caballero, M., Tinahones, F., & Cohen, R. V. (n.d.). Diabetes Surgery Faria et al. HMS Portugal; Metabolic Impact of Bariatric Surgery
4 Perda de peso após cirurgia bariátrica IMC Banda Sleeve Bypass n=210 n=10 n= %EPP 30 p< Pre 1m 3m 6m 12m p< m 3m 6m 12m
5 Inflamação... apenas alguns pensamentos
6 Inflamação e obesidade p=0.01 PCR aumenta com IMC e IR p=0.01
7 Inflamação pós-cirurgia Média Pré-op mg/l Média 12m mg/l PCR 12 meses: Pré-op Banda mg/l Pós-op Banda mg/l Pré-op Bypass mg/l Pós-op Bypass mg/l Dependente p=0.003 da PCR inicial e do tipo de cirurgia p=0.18 p=0.007 Sem relação com %EPP
8 Conclusion Compared with usual care, bariatric surgery was associated with reduced number of cardiovascular deaths and lower incidence of cardiovascular events in obese adults.
9 Perfil lipídico e Síndrome Metabólico
10 Síndrome metabólico Prevalência SM p<0.001 p=0.39 p<0.001 Prevalência Pré-op Prevalência 12m Pós-op 80 p= p=0.03 p< Pré-op 12m Pós-op 0 Banda Sleeve Bypass 0
11 Síndrome metabólico Prevalência HTA 60 Prevalência HiperTrig 60 Prevalência HipoHDL 60 p< p< p< Pré-op 12m Pós-op 0 Pré-op 12m Pós-op 0 Pré-op 12m Pós-op 0
12 Síndrome metabólico - Bypass Gástrico Prevalência HTA 60 Prevalência HiperTrig 60 Prevalência HipoHDL p= p< p< Pré-op 12m Pós-op 0 Pré-op 12m Pós-op 0 Pré-op 12m Pós-op 0
13 Perfil lipídico Colesterol Total 2,1 Pré-op 12m Pós-op 1,975 1,85 1,725 1,6 Banda Bypass Colesterol LDL Colesterol HDL Triglicerideos 1,7 0,8 1,5 1,275 0,6 1,125 0,85 0,4 0,75 0,425 0,2 0,375 0 Banda Bypass 0 Banda Bypass 0 Banda Bypass
14 Insulinoresistência e Bypass Gástrico
15 Insulina e Insulino resistência Diminuição da resposta à glicose para uma determinada concentração de insulina Insulinoresistência!Insulina "!armazenamento! glucose!e!lípidos! "da captação da glucose pelo músculo Efeitos tecidulares "!Produção!de!! Glicogéneo!!lipidemia " captação!de!lípidos!em!circulação!! # hidrólise!de!triglicerídeos!! Garcia-Caballero, M., Tinahones, F., & Cohen, R. V. (2010). Diabetes Surgery.
16 Implicações da Insulino resistência Deficiência no metabolismo da glicose --> Diabetes tipo 2 (hiperglicemia, intolerância à glicose) Amenorreia e infertilidade Hirsutismo Obesidade (causa vs efeito) Défice de crescimento Hipertrigliceridemia Hipertensão, Doença Coronária Cancro Garcia-Caballero, M., Tinahones, F., & Cohen, R. V. (2010). Diabetes Surgery.
17 Avaliação da Insulino resistência Glicemia em jejum (>100mg/dL) TTOG 2h, múltiplas colheitas, pouco prático Clamp euglicémico hiperinsulinémico Gold standard em investigação Glucose necessária para compensar um aumento de insulina Moroso, pouco prático na clínica HOMA Método simplificado, com boa correlação com o Clamp. Garcia-Caballero, M., Tinahones, F., & Cohen, R. V. (2010). Diabetes Surgery.
18 Diabetes tipo 2 Causada pela hiperglicemia, que é o seu principal sintoma. Insulino resistência Falência de Células Beta ~250 milhões de indivíduos afectados Principal causa de cegueira, insuficiência renal e amputações. Diminuição média de 10 anos à esperança de vida. Garcia-Caballero, M., Tinahones, F., & Cohen, R. V. (2010). Diabetes Surgery.
19 Tratamento da Diabetes Aumento da sensibilidade à insulina Perda de peso Exercício Farmacológico (ex: metformina, glitazonas) Melhoria da função de células B Farmacológico (ex: sulfonilureias) Aumento de GLP-1 Farmacológico (exenatide - análogo GLP1; gliptinas - inibidor DPP-4) Bypass Gástrico Insulina Garcia-Caballero, M., Tinahones, F., & Cohen, R. V. (2010). Diabetes Surgery.
20 Cirurgia Bariátrica (... e metabólica) Only effective and durable treatment for obesity and might result in diabetes improvement in up to 80% of patients Laferrère, B. (2011) Endocrine, Meijer, R. I. (2011). Archives of surgery Powell AG, Clin Pharmacol Ther Wadden TA. Int J Obes, 1989 Adams, T. D., NEJM, 2007 Sjöström, L., NEJM, 2007 Meta-analysis: insulin resistance was significantly improved 2 weeks after RYGB and BPD, but not after SG or GB. 30% of patients are discharged without medication. Rao, R. S.(2011). Obesity reviews.
21 Efeitos do Bypass Ashrafian, H.(2011). Obesity reviews.
22 Insulino resistência pós-op.' Cirurgia' Abdominal' Stress' Insulino' resistência' Nunca detectada após cirurgia bariátrica Thorell, A.(1994) British Journal of Surgery, Rao, R. S. (2011). Obesity reviews
23 Insulino resistência após Bypass insulin resistance 1 month after RYGBP in glucose and insulin levels. A recent meta-analysis concluded that HOMA-IR by 33% at 1-2 weeks Lima, M. M. O., (2010). The Journal of clinical endocrinology and metabolism. Rubino, F. (2004). Annals of surgery, Rao, R. S.(2011). Obesity reviews HOMA-IR had by 59% at 6 months in insulin levels and insulin resistance 6 days PO Wickremesekera, K.(2005). Obesity surgery, Unchanged up to 12 months, despite a continuing weight loss. Up to 30% of diabetic patients who undergo RYGB surgery might be discharged with no anti-diabetic medication. Ashrafian, H., (2011).Obesity reviews
24 A nossa experiência Faria et al., (2012). Submitted for publication
25 Faria et al., (2012). Submitted for publication
26 Alterações precoces Post-operative day 1 insulin resistance. post-operative insulin resistance should persist for 5 days. Physiologic effects of RYGB rapidly reverse the post-operative insulin resistance Post-operative day 3 significant in insulin resistance Faria et al., (2012). Submitted for publication
27 Alterações a médio prazo Significant decrease in weight at 6 months after surgery Insulin resistance, fasting glucose and insulin not different from D5 Wickremesekera,(2005). Obesity surgery, Faria et al., (2012). Submitted for publication
28 Porquê???
29 Mecanismos de melhoria Jejum prolongado e restrição calórica? Foo, J. (2011). Obesity surgery, Resultados diferenciais entre RYGB e outros tipos de cirurgia (ex. Gastric Sleeve) RYGB tem pelo menos um efeito aditivo à restrição calórica Mingrone, G., (2009).Diabetes & metabolism, Estudo emparelhado Pournaras, D. J.,(2010). Annals of surgery, 2 anos de follow-up; Doentes com DM2 Banda vs Bypass - mesma perda de peso Doentes com bypass mais provavelmente em remissão... Papel metabólico directo da cirurgia.
30 Associação com perda de peso Woelnerhanssen, B., (2011). Surgery for obesity and related diseases Melhoria da Insulino resistência não emparelhada com a perda de peso. Perda de peso justifica ~30% da melhoria da IR Kaplan L, (2011). IFSO Hamburg RYGB vs Ultra-restrição calórica --> IR no RYGB No significant relation between weight loss and changes in sensitivity to insulin or HOMA-IR Faria et al., (2011). American College of Surgeons
31 Bypass e Insulina 1a após bypass - Sensibilidade à insulina melhor do que em controlos emparelhados por peso, não operados. Bikman, B. T., (2008). Journal of Clinical Endocrinology & Metabolism Melhoria da IR é devida a uma diminuição da insulinemia em jejum e não a uma modificação da resposta a um estímulo oral. RYGB corrige a hiperinsulinemia associada à obesidade Doentes após RYGB com menor insulinemia em jejum do que controlo emparelhados por peso. Wickremesekera, (2005). Obesity surgery. Lima, M. (2010). The Journal of clinical endocrinology and metabolism, de Carvalho, C. P., (2009). Obesity surgery, Reed, M. A., (2011). The Journal of clinical endocrinology and metabolism.
32 Bypass e Função Células Beta Globalmente diminuída após a cirurgia Sensibilidade à insulina vs. Função de Células Beta Faria et al., (2012). Submitted for publication
33 Teorias... foregut theory - exclusion of the antiincretin effect of duodenum Rubino, F. (2006). Annals of surgery, hindgut theory - rapid arrival of undigested food to the ileum improves incretin effect. Morínigo, R., (2007). Diabetes care, Conflicting results in human subjects. fundamentally alters the physiology of the foregut Pournaras, D. J.,(2010). Annals of surgery,
34 GLP1, insulina e Célula β Laferrère, B. (2009). Diabetes & metabolism, Scheen, A. J. (2009). Diabetes & metabolism, RYGB GLP-1 β-cell function β-cell proliferation not correlated with calorie restriction or weight loss insulin production nesidioblastosis vs fasting insulin levels insulin sensitivity Reed, M. A. (2011). The Journal of clinical endocrinology and metabolism unstress the pancreatic β-cell production of appropriate insulin in response to physiological stimulation.
35 Garcia-Caballero, M., Tinahones, F., & Cohen, R. V. (n.d.). Diabetes Surgery (1st ed.). Madrid: McGraw-Hill.
36 Diabéticos mal controlados - HgbA1c>7% n=30 9 HgbA1c p<0.001 Medicação ADO Insulina Ambos Nenhum 6,75 Banda Gástrica 4,5 2,25 36% 5% 59% 41% 59% 0 Banda Pré-op Bypass 12m Pré-op 12m 17% 17% 83% 83% Bypass Gástrico
37 Take-home messages O metabolismo da glicose altera-se significativamente após RYGB. Melhoria precoce (3-5 dias após a cirurgia) Diabéticos com terapia hipoglicemiante têm de ser monitorizados precocemente Alguns poderão suspender a medicação nos dias seguintes à cirurgia. Melhoria dos marcadores inflamatórios e síndrome metabólico Importantes para perceber a patofisiologia da diabetes. Descoberta de novos alvos terapêuticos e cirurgias por medida Conceito de Cirurgia Metabólica
38 Melhoram... e muito!!!
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