Comportamento dos anticorpos anti-tireoglobulina. (Ac anti-tg) nos carcinomas diferenciados de tireóide após ablação.

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1 Comportamento dos anticorpos anti-tireoglobulina (Ac anti-tg) nos carcinomas diferenciados de tireóide após ablação com radioiodo Vanessa Moraes Marin Varandas Dissertação de Mestrado submetida ao Programa de Pós-Graduação em Medicina (Endocrinologia), Faculdade de Medicina, da Universidade Federal do Rio de Janeiro UFRJ, como parte dos requisitos necessários à obtenção do título de mestre em Medicina (Endocrinologia). Orientador: Prof. Dr. Alexandru Buescu Rio de Janeiro Fevereiro/2006

2 Comportamento dos anticorpos anti-tireoglobulina (Ac anti-tg) nos carcinomas diferenciados de tireóide após ablação com radioiodo Vanessa Moraes Marin Varandas Orientador: Prof. Dr. Alexandru Buescu. Dissertação de Mestrado submetida ao Programa de Pós-Graduação em Medicina (Endocrinologia), Faculdade de Medicina, da Universidade Federal do Rio de Janeiro UFRJ, como parte dos requisitos necessários à obtenção do título de Mestre em Medicina (Endocrinologia). Aprovada por: Rio de Janeiro Fevereiro/2006 ii

3 FICHA CATALOGRÁFICA Varandas, Vanessa Moraes Marin. Comportamento dos anticorpos anti-tireoglobulina (Ac anti-tg) nos carcinomas diferenciados após ablação com radioiodo / Vanessa Moraes Marin Varandas. - Rio de Janeiro: UFRJ / Faculdade de Medicina, x, 89 f. : il. ; 31cm. Orientador: Alexandru Buescu Dissertação (Mestrado) UFRJ, Faculdade de Medicina, Programa de Pósgraduação em Medicina, Referências Bibliográficas: f eoplasias da glândula tireóide - sangue. 2. Tireoglobulina - Imunologia. 3. Carcinoma. 4. Auto-anticorpos Sangue. 5. Radioisótopos do iodo Uso terapêutico. 6. Marcadores biológicos do tumor Sangue. 7. Tireoidectomia. 8. Endocrinologia Tese. I. Buescu, Alexandru. II. Universidade Federal do Rio de Janeiro, Faculdade de Medicina, Programa de Pós-Graduação em Medicina. III. Título. iii

4 RESUMO A medida da tireoglobulina (Tg) é amplamente utilizada como marcador tumoral no seguimento pós-operatório dos pacientes portadores de carcinoma diferenciado de tireóide (CDT), no entanto esta medida sofre interferência por diversos fatores dependentes ou não do ensaio. A presença do anticorpo antitireoglobulina (Ac anti-tg) ocorre em cerca de 15 a 25% dos pacientes portadores de CDT e compromete a acurácia da Tg como marcador tumoral. este trabalho todas as medidas de Tg e do Ac anti-tg foram realizadas pelos métodos imunométricos de quimioluminescência (ICMA). Procuramos com este estudo: 1) avaliar a prevalência e o papel do Ac anti-tg como marcador tumoral nos pacientes portadores de CDT; 2) avaliar a interferência do Ac anti-tg na medida sérica de tireoglobulina e correlacioná-la com a evolução clínica nos dois grupos de pacientes com Ac anti-tg positivo e negativo. Foram selecionados 90 pacientes portadores de CDT que haviam se submetido à ablação cirúrgica e com radioiodo. Eles foram divididos em dois grupos de acordo com a presença ou não do Ac anti-tg ao longo do acompanhamento. Foram estudados 77 pacientes com anticorpo negativo e 13 com anticorpo positivo. O estudo demonstrou uma prevalência de 14.4% do Ac anti-tg ;uma taxa de recidiva ou persistência tumorais nos pacientes com Ac anti-tg positivo cerca de 20 a 30% maior em relação aqueles com anticorpo negativo; a média de Tg sérica em presença de Ac anti-tg estatisticamente menor nos pacientes com Ac iv

5 anti-tg positivo, sugerindo interferência do anticorpo na dosagem de Tg sérica pelo método de ICMA utilizado. Palavras-chaves: Câncer de tireóide, Tireoglobulina, Anticorpo anti-tireoglobulina v

6 ABSTRACT Thyroglobulin (Tg) measurement is widely used as tumoral marker on the follow-up of patients operated on thyroid differentiated carcinoma (CDT). However, this measurement is influenced by several factors depending or not on the assay. The presence of the antibody antithyroglobulin( Ac anti-tg ) occurs in about 15 to 25% of patients with CDT and can interfere in the Tg accuracy as a tumoral marker. In this study every Tg and Ac anti-tg measurements have been accomplished with the quimioluminescency imunometric methods (ICMA). In this study our purpose was: 1 ) to evaluate the prevalence and the role of Ac anti-tg as tumoral marker in CDT patients; and 2 ) to evaluate the influence of Ac anti-tg in the serum measurement of thyroglobulin, relating it to the clinic evolution in the two groups of patients with positive and negative Ac anti-tg. inety CDT patients were selected who had been submitted to surgical ablation and with radioiodo. They were divided into two groups according to the Ac anti- Tg presence or not during the follow-up. Seventy-seven patients with negative antibody and thirteen patients with positive antibody were studied. The study showed a prevalence of 14.4% of Ac anti- Tg, recurrent cancer or tumoral persistence in patients with positive Ac anti- Tg from 20 to 30% higher in relation to the ones with negative antibody and the average of serum Tg was statistically lower in the patients who had positive anti- Tg, then suggesting antibody influence on the dosage of the serum Tg by the ICMA method used. vi

7 Key words: thyroid cancer, thyroglobulin, antibody anti-thyroglobulin. vii

8 AGRADECIMETOS Agradeço em primeiro lugar a Deus por ter me dado força, perseverança e determinação em perseguir este meu objetivo. Agradeço aos meus pais, Regina e Cleber, pelo amor incondicional e por serem absolutamente incansáveis e disponíveis. Sem eles certamente nada disto seria possível. Ao meu marido Vinícius, pelo exemplo de profissional competente e determinado e pelo carinho e incentivo, sobretudo na reta final desta caminhada. Às minhas irmãs, Cíntia e Daniela e minha avó Dyla, presenças constantes e indispensáveis na minha vida. Ao meu orientador, Professor Dr. Alexandru Buescu, que sempre com muita paciência, carinho e tranqüilidade me aconselhava e me orientava. Foi essencial na fase final deste trabalho, uma presença constante e determinante. À professora Dra. Rossana Corbo, que deu início a todo o trabalho com o fornecimento do banco de dados destes pacientes. Obrigada por seu carinho e colaboração. À professora Dra. Denise Pires de Carvalho, pela seriedade, humildade e comprometimento em todos os meus momentos de necessidade. À Dra. Sabrina Mendes Coelho, desde sempre uma orientadora nata. Obrigada pela sua amizade, pela sua competência e habilidade em ensinar. Ao Professor Dr. Mário Vaismann, que transmite para nós, seus alunos, uma determinação na busca do conhecimento e do crescimento profissional que nos contagia e não nos permite fraquejar. Aos meus dois maiores tesouros, meus filhos João Vitor e Artur, que abriram mão inúmeras vezes da minha presença materna. A eles eu dedico todo o meu amor, esforço e empenho. viii

9 SUMÁRIO I - RESUMO...iv II - LISTA DE SIGLAS E ABREVIATURAS...x III ITRODUÇÃO...01 IV - REVISÃO DA LITERATURA...04 I -Tireoglobulina(Tg)...07 I.a - Metodologia para dosagem de Tg...10 I.b - Fatores de interferência intra e entre métodos...13 I.c - Anticorpo anti-tireoglobulina (Ac anti-tg) II Tratamento do CDT...20 II.a - Cirurgia no CDT II.b - Supressão do TSH II.c - Radioiodo II.d - Seguimento do CDT V - OBJETIVOS...34 VI - PACIETES E MÉTODOS...35 I - Características do estudo...35 II - Seleção de pacientes...35 III - Coleta de sangue e testes hormonais...36 IV - Análise estatística...45 VII - RESULTADOS VIII - DISCUSSÃO...66 IX - COCLUSÕES...72 X REFERÊCIAS...73 XI- LISTA DE ILUSTRAÇÕES...83 XI - AEXOS...85 ix

10 LISTA DE SIGLAS E ABREVIATURAS Ac anti -Tg anticorpo anti-tireoglobulina Anti-TPO Tg CDT ELISA ICMA IRMA PCI RIE RM PAAF TC TSH UICC USG IC IS LT4 ACB anticorpo anti-peroxidase Tireoglobulina Carcinoma diferenciado da tireóide Ensaio de imunoabsorbância ligado à enzima Imunoquimioluminescência Ensaio radioimunométrico Pesquisa de corpo inteiro Radioimunoensaio Ressonância nuclear magnética Punção aspirativa por agulha fina Tomografia computadorizada Hormônio estimulador da tireóide União Internacional Contra o Câncer Ultra-sonografia Intervalo de confiança Sodium iodide symporter Levotiroxina The ational Academy of clinical biochemistry x

11 ITRODUÇÃO O carcinoma da tireóide é uma neoplasia rara, correspondendo a cerca de 1 a 1,5% de todas as neoplasias malignas, com incidência anual no mundo inteiro estimada em torno de 0,5 a 10 casos / na população. A taxa de sobrevida em 10 anos para adultos com carcinoma de tireóide é em torno de 80 a 95%. Cerca de 5 a 20% têm recorrência local e 10 a 15% têm metástase à distância (Schlumberger, 1998). A maioria dos tumores consiste em carcinomas papilíferos e foliculares, definidos como carcinomas diferenciados da tireóide (CDT). Os tumores papilíferos correspondem a 70% dos carcinomas tireoidianos e os foliculares em torno de 15 a 20% (Parthasarathy e cols, 2002). O acompanhamento dos pacientes portadores de CDT deve ser feito com uma vigilância em longo prazo, porque apesar da maior parte das recorrências ocorrer nos primeiros 10 anos de acompanhamento, muitos pacientes apresentam recorrência tumoral décadas após o diagnóstico ou após o tratamento (Haugen e cols, 99; Schlumberger, 1998; Mazzaferri, 2003). O tratamento inicial do carcinoma diferenciado da tireóide consiste na cirurgia, seguida de ablação dos remanescentes tireoidianos com radioiodo e tratamento com levotiroxina a fim de inibir o crescimento das células tireoidianas tumorais (Schlumberger, 1998). A avaliação destes resultados da modalidade terapêutica, requer estudos com grande número de pacientes em um prazo de acompanhamento muito longo (Samaan e cols, 1992). A cirurgia mais apropriada é a tireoidectomia total ou quase total (restando em torno de 2 a 3 gramas de tecido), uma vez que a taxa de sucesso na ablação xi

12 dos remanescentes está muito mais relacionada à extensão da cirurgia inicial do que propriamente à dose terapêutica que pode vir a ser utilizada ao longo do acompanhamento (Robbins e Schlumberger, 2005). A cirurgia e a terapia de supressão são formas de tratamento universalmente aceitas, no entanto o tratamento com radioiodo permanece controverso, sobretudo em pacientes de baixo risco (carcinomas bem diferenciados, solitários, menores que 1,5 cm no maior diâmetro, sem envolvimento de linfonodos e que tenham feito ressecção completa). É sugerido que se os pacientes de baixo risco, realizarem tireoidectomia total, não necessitarão de tratamento adicional com radioiodo. Para todos os demais pacientes que não estão nas condições de baixo risco o radioiodo está indicado (Robbins e Schlumberger, 2005). Os benefícios do tratamento com radioiodo são a destruição de focos microscópicos do carcinoma, monitorização de recorrência ou persistência tumorais e redução da morbidade e mortalidade (Robbins e Schlumberger, 2005). Mazzaferri descreveu em um estudo em 1994 que a terapia com 131 I para os remanescentes, reduziu a recorrência e a probabilidade de óbito pelo câncer em pelo menos a metade (Mazzaferri e col, 1994). A dosagem da tireoglobulina (Tg) sérica desempenha um papel chave no acompanhamento de pacientes com CDT, mostrando ser a ferramenta mais sensível no acompanhamento pós-operatório. o entanto a dosagem da Tg sérica é um dos maiores desafios laboratoriais, por conta de interferências causadas pela metodologia utilizada para dosagem sérica de Tg, falta de padronização entre os métodos, limitada precisão entre ensaios, sensibilidade funcional inadequada e, xii

13 especialmente pela presença do Ac anti-tg, que pode mascarar a dosagem da Tg sérica dependendo do método utilizado (Schlumberger e Baudin,1998, Mariotti e cols, 1995, Spencer e cols, 1995). A presença do Ac anti-tg ocorre em cerca de 15-25% dos pacientes com CDT após tratamento cirúrgico e com radioiodo (Robbins e Schlumberger, 2005). A presença do anticorpo cria uma interferência multifatorial sobre os valores da Tg. Isto porque o impacto da interferência do Ac anti-tg sobre a dosagem de Tg, depende da metodologia utilizada para determinação, bem como da concentração e da característica qualitativa do próprio anticorpo. Diante disso é absolutamente fundamental a determinação do Ac anti-tg nos pacientes portadores de CDT. Conhecer as reais interferências do anticorpo, quantificá-las e padronizá-las no acompanhamento dos portadores de carcinoma diferenciado de tireóide (CDT) é tornar a interpretação mais confiável ou fidedigna possível (Schlumberger e Baudin, 1998). xiii

14 REVISÃO DE LITERATURA O carcinoma tireoidiano é a neoplasia endócrina maligna mais comum, apresentando mais óbitos do que todas as demais neoplasias endócrinas combinadas. É mais comum nas mulheres em 2 a 4 vezes (Schlumberger, 1998). Vem apresentando aumento na sua incidência (Spencer e cols, 2005) devido ao diagnóstico precoce através da ultrasonografia (USG) da tireóide e punção aspirativa por agulha fina (PAAF). o entanto, o aumento da incidência não levou ao aumento da mortalidade, graças ao estabelecimento de protocolos bem definidos de tratamento e acompanhamento. Fatores de risco para Carcinoma de tireóide: Idade: a incidência do câncer da tireóide aumenta com a idade. Doença tireoidiana benigna: alguns estudos consideram bócio e nódulos benignos como fatores de risco para os tumores (Mellemgard e cols, 1998). Fatores raciais, étnicos e geográficos: Incidência maior em filipinos e vietnamitas. Iodo na alimentação: o efeito do iodo na incidência de câncer da tireóide não está bem definido. Em áreas com suplementação adequada de iodo os CPT são mais freqüentes, por outro lado deficiência de iodo está associada com os CF. Radiação: Existe uma forte correlação linear entre radiação e incidência de tumor tireoidiano. O período de latência entre a exposição e o diagnóstico é de pelo menos cinco anos (Schlumberger, 1998). Fatores reprodutivos: o predomínio no sexo feminino sugere a participação de fatores hormonais com razão sexo feminino: masculino em torno de 2-4:1. xiv

15 As neoplasias malignas da tireóide podem ser classificadas em dois tipos dependendo da célula que originou o tumor, célula folicular ou parafolicular (célula C). A partir das células foliculares se originam os carcinomas papilíferos (CP), foliculares (CF) e suas formas variantes, e também os anaplásicos; e a partir das células C originam-se os carcinomas medulares (Parthasarathy e cols, 2002). O CP representa o subtipo histológico mais freqüente (75-80%), seguido pelo CF (15%) e ambos são referidos como carcinomas diferenciados (Parthasarathy e cols, 2002). Os CP englobam um subgrupo com as formas variantes, correspondendo a 15 a 20% dos CP. Este subgrupo é composto pelos tumores mistos (papilífero associado a folicular) e pelas variantes folicular, esclerosante difusa, de células altas, de células colunares e encapsulada. A forma típica apresenta usualmente um bom prognóstico, com uma taxa de mortalidade inferior a 10% (Sawka e cols 2004; Torlontano e cols 2004) e uma taxa de sobrevida em 20 anos de 95%. Já as variantes esclerosante difusa, de células altas, de células colunares apresentam um prognóstico mais reservado. o curso da doença, os CP apresentam recorrências locais em 5-20% dos casos e em 2/3 dos casos ocorre invasão de vasos linfáticos e da cadeia ganglionar ipsilateral com disseminação linfática. Metástases à distância ocorrem somente em 5 a 10% dos casos. Os carcinomas foliculares (CF) têm incidência maior nas áreas iododeficientes. São considerados mais agressivos que os CP, no entanto ambos apresentam prognóstico semelhante quando comparados para idade e estágio tumoral (Van de Graaf e cols, 2001). Eles podem ser classificados como minimamente invasivo (encapsulado) ou muito invasivo, que modifica bastante o xv

16 prognóstico. O tumor minimamente invasivo é definido como maligno, devido à invasão vascular e de toda espessura da cápsula. Pela citologia este tumor pode não ser distinguido de lesões benignas. Os CF invadem vasos sanguíneos e raramente vasos linfáticos (10%). A disseminação é hematogênica, acarretando muito mais metástases à distância, sobretudo para pulmão, ossos e menos comumente para cérebro e fígado (De Groot e cols, 1995). Os CF apresentam as variantes de células de Hürthle (células oxifílicas), de células claras e o carcinoma insular. Os CF apresentam sobrevida em torno de 70 a 80%. Já o carcinoma insular e a variante de células de Hürthle apresentam prognóstico menos favorável. Os carcinomas anaplásicos são os de pior prognóstico e incidem em menos de 1% dos casos. Os carcinomas medulares se originam a partir das células C e apresentam incidência em torno de 5% do total dos tumores tireoidianos malignos (Parthasarathy e cols, 2002). Por fim o linfoma tireoidiano, que é uma condição ainda mais rara, representa menos de 1% da casuística (Spencer e Demers, 2002). Cerca de 80% dos pacientes portadores de CDT são classificados como baixo risco para óbito, no entanto alguns deles são considerados de alto risco para recorrência. Os fatores prognósticos de pior sobrevida são (Schlumberger, 1998): Fatores relativos ao paciente: Idade ao diagnóstico e sexo masculino; Fatores relativos ao tumor: Variantes papilíferas: células altas e colunares; xvi

17 Variantes foliculares: tumores muito invasivos e pouco diferenciados; Extensão tumoral: tamanho tumoral, extensão além da cápsula, metástases à distância; tumores multifocais e metástases múltiplas, bilaterais ou para linfonodos mediastínicos. Fatores relativos ao tratamento: Ressecção incompleta; ão administração do radioiodo; Tg sérica elevada por mais de 3 meses após a cirurgia. I - Tireoglobulina (Tg) A tireoglobulina (Tg) é uma glicoproteína de alto peso molecular, de 660 kda, formada por 2 subunidades idênticas, unidas por ligação não-covalente. Ela é codificada por um gene de pelo menos 300kb, contendo 48 exons e localizado no cromossomo 8 (Van de Graaf e cols, 2001; Spencer e col, 1995). Apresenta uma estrutura imunológica extremamente complexa e está envolvida em diversas respostas imunológicas. É sintetizada exclusivamente pelo tecido tireoidiano, normal ou neoplásico e se constitui na proteína quantitativamente mais importante da tireóide (Girelli e col, 2000). Funciona como proteína de estoque para os hormônios tireoidianos e para o iodeto (Van de Graaf e cols, 2001). Estudos realizados com gêmeos sugerem que a Tg seja o maior auto-antígeno tireoidiano e que exista um componente xvii

18 marcadamente genético para a variabilidade dos níveis de Tg (Premawardhana, 1994). Durante a hormonogênese controlada pelo TSH (hormônio tireotrófico), a Tg é incorporada ao lúmen do folículo tireoidiano, porém pequenas quantidades dessa proteína são secretadas na circulação e podem então ser quantificadas (Girelli e col, 2000). Podemos observar que o aumento nos níveis séricos da Tg pode ocorrer em diversos estados patológicos, não sendo, portanto útil na distinção entre doença tireoidiana benigna ou maligna (Girelli e col, 2000; Spencer e Demers, 2002). A análise da medida sérica da Tg sem a concomitante medida do TSH, não fornece interpretação fidedigna do comportamento da doença. Isto porque o TSH exerce influência trófica sobre o tecido tireoidiano, logo valores basais e estimulados de Tg sérica não fornecem o mesmo tipo de informação. De acordo com normas da Academia acional de bioquímica clínica (ACB- The ational Academy of clinical biochemistry), a Tg deve ser medida no soro livre de Ac anti-tg, que deve ser determinado na mesma amostra na qual a Tg foi medida (Mazzaferri e cols, 2003). A determinação da Tg sem estímulo do TSH induz ao erro em muitos pacientes. Mazzaferri demonstrou em um estudo, que os pacientes com Tg baixa ou indetectável medida em supressão do TSH, não tiveram detecção da doença em 21% dos casos. Quando esta Tg passou a ser estimulada, 36% dos pacientes passaram a ter evidência de metástase, com uma Tg sérica estimulada de 2 ng/ml (Mazzaferri e cols, 2003). Torre e cols (2004) observaram que uma Tg sérica xviii

19 detectável sem levotiroxina, isto é, com TSH elevado, fornecia um forte indício de recorrência tumoral, independente do resultado do rastreamento com 131 I. o trabalho desenvolvido por este grupo, as metástases só foram observadas naqueles pacientes com Tg sérica elevada no momento do primeiro rastreamento (Torre e cols, 2004). os pacientes portadores de carcinomas diferenciados de tireóide (CDT) que se submeteram a tratamento cirúrgico, com radioiodo e outras procedimentos ablativos, a meta do acompanhamento é a manutenção da Tg sérica em valores indetectáveis ou pelo menos inferior a 1 ng/ml com TSH suprimido ou menor que 2 ng/ml com TSH estimulado, que comprova ausência de doença. Este valor de 2 ng/ml foi determinado a partir de estudos que mostram uma probabilidade maior de doença residual com Tg estimulada acima deste valor (Mazzaferri e cols, 2003, Kloos, 2005). o entanto a medida da Tg sérica realizada no pós operatório imediato, não deve ser utilizada como parâmetro, uma vez que estudos sugerem que em média apenas 25 dias após a tireoidectomia a Tg começa a apresentar redução dos seus níveis. Isto ocorre porque a Tg tem uma meia-vida variando em torno de 6-96 horas (Hocevar e cols, 1997). Uma medida sérica detectável de Tg pode indicar precocemente persistência ou recorrência tumorais, bem como uma Tg sérica indetectável servir como critério de cura ou remissão (Schlumberger e Baudin, 1998; Schlumberger e cols, 1997; Girelli e col, 2000). Os níveis séricos da Tg variam na dependência da quantidade de tecido tireoidiano (benigno ou tumoral), da capacidade do tumor tireoidiano de responder xix

20 ao estímulo do TSH endógeno ou exógeno (TSH recombinante), além da habilidade intrínseca do tumor em sintetizar e secretar Tg (Spencer e cols, 1999). ão há intervalo de referência para a Tg, uma vez que essa medida é determinada pela quantidade de tecido tireoidiano presente. Em média, para cada grama (1g) de tecido tireoidiano ocorre liberação de cerca de 1 ug/l (ng/ml) de Tg com TSH normal e em torno de 0,5 ug/l (ng/ml) com TSH inferior a 0,1 mu/ml (Mazzaferri, 2003). O nível da Tg sérica, em uso de terapia com levotiroxina, está elevado em quase todos os pacientes com metástases visíveis. Ela está indetectável em menos de 1% dos pacientes com metástases à distância visíveis ao Raio X, em 5% dos pacientes com metástases pulmonares não visualizadas ao Raio X e em 20% dos pacientes com metástase isolada para linfonodos (Schlumberger e Baudin, 1998). o caso de carcinomas pouco diferenciados, que são menos dependentes do estímulo do TSH, o tumor terá menor habilidade em concentrar e responder ao iodo e a determinação da Tg estimulada, isto é, com TSH elevado será de pouca utilidade (Spencer e cols, 1999). Uma ferramenta ainda subutilizada no acompanhamento dos pacientes com CDT, é a medida da Tg sérica pré-operatória. Esta medida garante a validade da Tg sérica como marcador no seguimento pós-operatório, na medida que demonstra a capacidade do tumor em sintetizar e secretar Tg. Cerca de 5 a 10% dos carcinomas diferenciados de tireóide não têm capacidade de secretar Tg ou o fazem de maneira restrita, impossibilitando nestes casos específicos, a utilização da Tg sérica basal ou estimulada como marcador tumoral (Spencer e cols, 1999). xx

21 I.a - Metodologia para dosagem de Tg A presença da Tg na circulação foi inicialmente demonstrada por Roitt e Torrigiani utilizando técnicas de radioimunoensaio (RIE) (Schneider e Pervos, 1978). Subseqüentemente, um método RIE, mais apropriado, sensível e específico, que utilizava um anticorpo policlonal de coelho, foi descrito por Van Herle em A sensibilidade do método era em torno de 3-5 ng/ml. A partir da década de 80, os ensaios IMAs começaram a ser amplamente disponíveis usando anticorpos monoclonais (Mikosh e cols, 1999). A sensibilidade funcional era de 1-2 ng/ml (Schlumberger e Baudin, 1998). Atualmente a metodologia disponível para medida de Tg consiste nos métodos por imunoensaios, a saber, o imunométrico (IMA) e radioimunoensaio (RIE), além do método ELISA (enzyme-linked immunosorbent assay). Os métodos imunométricos (IMAs) podem ser subdivididos em isotópicos, o imunorradiométrico (IRMA), e não isotópicos, o de quimioluminescência (ICMA) (Spencer e Demers, 2002). O RIE é um radioimunoensaio competitivo, que vem sendo substituído por sucessivas gerações de ensaios imunométricos (IMAs) (Mikosch e cols, 1999). o entanto os valores de Tg sérica encontrados em pacientes com anticorpo positivo pelo método RIE, são absolutamente discordantes daqueles encontrados pelo método IMA. Spencer e cols realizaram o primeiro estudo que utilizou uma combinação de padrões metodológicos e fisiológicos para avaliar os efeitos do Ac anti-tg em vários métodos para a dosagem da Tg sérica. Em pacientes controles, com tecido tireoidiano normal e anticorpo positivo em níveis baixos e fisiológicos, a xxi

22 metodologia RIE não foi alterada, no entanto a IMA teve paradoxalmente Tg sérica baixa ou indetectável para muitos desses controles (Spencer e cols, 2005). Sendo assim, este estudo sugere que medidas da Tg sérica pelo RIE são relativamente inalteradas por baixas concentrações de anticorpo, tipicamente encontradas em pacientes com CDT (Spencer e cols, 2005). A metodologia IMA permite detecções de concentrações séricas de Tg inferiores a 0,1 ng/ml (Preissner e cols 2003) e nos últimos 10 anos tem sido cada vez mais amplamente usada. Atualmente está sendo considerado o padrão ouro para determinação da Tg (Lind e cols, 1999). Entretanto o significado clínico dessa sensibilidade maior do método IMA parece ser questionável pela precisão entre ensaios e do próprio ensaio que não estão bem estabelecidas e também por diversos efeitos inespecíficos que podem levar a resultados mais baixos, porém detectáveis da Tg (Schlumberger e Baudin, 1998). A metodologia IMA apresenta vantagens técnicas, tais como menor tempo de incubação, um intervalo maior de referência para o ensaio e apresenta um anticorpo reagente mais estável e, portanto menos sujeito a danos em relação ao método RIE. Porém, todos os métodos IMAs tendem a subestimar a Tg sérica na presença do anticorpo (Spencer e cols, 2005, Girelli e col, 2000), provavelmente porque o complexo Tg + Ac anti-tg é incapaz de participar nos dois sítios de reação imunométrica (Spencer e cols, 2005). a prática não existe nenhum método de dosagem sérica de Tg isento de 0interferência pelo Ac anti-tg, portanto é incerta a interpretação que deve ser dada a uma Tg em uma amostra com Ac anti-tg positivo. xxii

23 A maior comprovação da interferência do Ac anti-tg sobre a leitura da Tg é a discordância entre esses dois métodos (Spencer e cols, 2005). O método ELISA é pouco empregado. Parece ter boa sensibilidade apenas nos pacientes sem anticorpo, com limite inferior de detecção da Tg em torno de 0,5 ng/ml. Estudos realizados por Zöphel e cols (2003) mostraram que o aumento dos níveis da Tg no acompanhamento de pacientes com CDT pelo método ELISA, ocorreu 6 a 12 meses antes em relação ao método IRMA. Os autores concluíram ainda que o método ELISA foi capaz de detectar concentrações menores da Tg em relação ao IRMA (Zöphel e cols, 2003). O teste de recuperação da Tg vinha sendo defendido juntamente com a dosagem de Tg. Ele consiste em adicionar uma quantidade conhecida de Tg ao soro e medir a recuperação e com isso distinguir soro com interferência (recuperação inferior a 70-80%) ou sem interferência (recuperação maior que 70-80%). Teoricamente, ele poderia explicitar essa discordância entre medidas de Tg pelo RIE e pelo IRMA, mas apresenta baixa acurácia e não deve ser usado (Spencer, 1996; Schlumberger e Baudin,1998). Seu uso não é recomendado pela ACB (Mazzaferri, 2003). Diversos trabalhos afirmam que a propensão da interferência do Ac anti-tg está fracamente relacionada a sua concentração e que a medida direta ainda é a melhor forma de detectar interferência (Spencer e cols, 2005). Apesar das controvérsias em relação à exata sensibilidade e especificidade dos diferentes ensaios de Tg, a dosagem seriada da Tg plasmática tem se revelado o exame mais sensível no acompanhamento pós-operatório, sendo utilizada como o principal marcador tumoral (Schlumberger, 1998). xxiii

24 I.b - Fatores de interferência intra e entre métodos Diversos problemas técnicos comprometem a dosagem sérica de Tg como marcador de recorrência tumoral. São eles fatores ensaio-independentes e ensaiodependentes (Spencer e cols, 1995 e 1999): Fatores ensaio-independentes: 1ª) interferência pelo Ac anti-tg; 2ª) efeito gancho; 3ª) anticorpo heterofílico. Felizmente progressos têm ocorrido para melhorar a precisão inter-ensaio e detectar efeito gancho, mas por outro lado, poucos avanços foram feitos para detectar, quantificar e eliminar a interferência do Ac anti-tg. O papel da interferência do Ac anti-tg na determinação sérica da Tg será posteriormente discutida no tópico IV. O efeito gancho afeta principalmente os métodos IMAs, fornecendo valores falsamente baixos de Tg sérica. Isto ocorre quando a Tg está em níveis muito elevados, em média maiores que 1000 ng/ml, vistos em situações de doença metastática, excedendo a capacidade de ligação do anticorpo de captura. Sendo assim, o excesso da Tg não forma o complexo sanduíche e não é quantificado. Para contornar o efeito gancho devem ser feitas duas diluições em cada amostra (Spencer e cols, 2005). Anticorpos heterófilos (HAB) são por definição anticorpos contra imunoglobulinas animais específicas ou imunoglobulinas contra várias espécies de animais (Després e col, 1998) e que estão presentes em cerca de 3% das amostras. os ensaios imunométricos, eles podem formar uma ponte entre os xxiv

25 anticorpos de captura (imobilizador) e o traçador (detecção), simulando a presença do antígeno (Tg) levando a um resultado falso positivo de Tg. Preissner e cols descreveram um caso de um paciente com Ac anti-tg negativo e Tg a princípio indetectável e que depois se elevou. Este paciente recebeu tratamento com radioiodo e a pesquisa de corpo inteiro (PCI) após a DT não mostrou nenhuma captação. A conclusão do autor foi de que os HAB determinaram níveis falsamente elevados de Tg levando a um tratamento desnecessário. Raramente os HAB podem dar resultado falso negativos e isto ocorre em situações em que o HAB se liga diretamente ao anticorpo de captura não permitindo que a Tg forme o complexo sanduíche com os anticorpos de captura e traçador (Preissner e cols, 2003, Spencer e cols, 2005). Fatores ensaio-dependentes: 1ª) Falta de padronização internacional entre métodos; 2ª) especificidades diferentes dos anticorpos utilizados; 3ª) sensibilidade funcional inadequada; 4ª) limitada precisão entre os ensaios; 5ª) Variante de Tg não reconhecida pelo anticorpo utilizado no método. Houve uma proposta de padronização das medidas de Tg, através de uma iniciativa da Organização Européia de pesquisa e terapia do câncer, definido como padrão CRM 457 (CBR Brussels), material de referência da tireoglobulina humana (Feldt-Rasmussen e cols 1996). Ela propôs reduzir a variabilidade existente entre os métodos disponíveis para dosagem de Tg. o entanto, essa padronização xxv