ELISA PINTO SEMINOTTI

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1 0 UNIVERSIDADE FEDERAL DA PARAÍBA CENTRO DE CIÊNCIAS APLICADAS E EDUCAÇÃO CENTRO DE CIÊNCIAS HUMANAS, LETRAS E ARTES PROGRAMA DE PÓS-GRADUAÇÃO EM ANTROPOLOGIA ELISA PINTO SEMINOTTI QRD À BASE SAMU! ETNOGRAFIA DE UM SERVIÇO DE URGÊNCIA: O SAMU-JOÃO PESSOA/PB JOÃO PESSOA MARÇO DE 2013

2 1 ELISA PINTO SEMINOTTI QRD À BASE SAMU! ETNOGRAFIA DE UM SERVIÇO DE URGÊNCIA: O SAMU-JOÃO PESSOA/PB Dissertação apresentada ao Programa de Pós-Graduação em Antropologia da Universidade Federal da Paraíba, como requisito parcial para obtenção do título de mestre em Antropologia. Orientadora: Profa. Dra. Ednalva Maciel Neves JOÃO PESSOA MARÇO DE 2013

3 2 ELISA PINTO SEMINOTTI QRD À BASE SAMU! ETNOGRAFIA DE UM SERVIÇO DE URGÊNCIA: O SAMU-JOÃO PESSOA/PB Dissertação apresentada ao Programa de Pós-Graduação em Antropologia da Universidade Federal da Paraíba, como requisito parcial para obtenção do título de mestre em Antropologia. João Pessoa APROVADA EM: / / BANCA EXAMINADORA: Profa. Dra. Ednalva Maciel Neves PPGA/UFPB (Orientadora) Profa. Dra. Daniela Riva Knauth PPGAS/UFRGS (Examinadora) Prof. Dr. Artur Perrusi PPGS/UFPB (Examinador) Profa. Dra. Luciana de Oliveira Chianca - PPGA/UFPB (Examinadora)

4 3 AGRADECIMENTOS Posso ter defeitos, viver ansioso e ficar irritado algumas vezes, Mas não esqueço de que minha vida É a maior empresa do mundo E que posso evitar que ela vá à falência. Ser feliz é reconhecer que vale a pena viver Apesar de todos os desafios, incompreensões e períodos de crise. Ser feliz é deixar de ser vítima dos problemas e Se tornar um autor da própria história É atravessar desertos fora de si, mas ser capaz de encontrar Um oásis no recôndito da sua alma É agradecer a Deus a cada manhã pelo milagre da vida. Ser feliz é não ter medo dos próprios sentimentos. É saber falar de si mesmo. É ter coragem para ouvir um Não!!! É ter segurança para receber uma crítica, Mesmo que injusta Pedras no caminho? Guardo todas, um dia vou construir um castelo Este poema de Fernando Pessoa sempre me acompanhou na vida e ilustra lindamente o trajeto percorrido durante esta dissertação. As pedras foram muitas, e algumas grandes o suficiente para configurarem-se como verdadeiro obstáculo. Mas no final, elas construíram meu castelo. Por isso, meus agradecimentos são não somente para aqueles que ajudaram na construção do texto, mas principalmente para os que seguraram minha mão e não desistiram de me incentivar mesmo perante as situações mais adversas. A André, meu companheiro de sempre, que ao estar ao meu lado me deu força para seguir, segurou todas as barras sem hesitar, aguentando o mau humor, o choro, a agonia e também compartilhando os sucessos e alegrias. Além disso, foi quem me levou para o universo da saúde pública e também da antropologia (meio sem querer), e com isso me fez uma profissional mais realizada. O agradecimento é do coração e eterno. A meu pai Nedio, que mesmo de longe sempre está perto me dando exemplos de vida, de como ser um bom profissional e boa pessoa, e se dispondo a ser minha bengala sempre quando quis cair. Minha mãe Rosane, que antes de partir pôde ser um referencial para guiar muitas das minhas escolhas. Meu irmão Carlo que, no decorrer da pesquisa, quase nos deixa. Ele me mostrou que tudo na vida depende da forma como agimos diante das adversidades, e que não ser vítima dos problemas, mas autor da própria história não é uma escolha, mas um estilo de vida, do qual ele é exemplo. Agradeço à minha família por, cada um de uma forma, ensinar-me a ser a pessoa que sou. E consequentemente, a autora que fui nesta dissertação.

5 4 Um agradecimento caloroso e carinhoso para minha orientadora Ednalva, que foi, desde o primeiro momento em que a encontrei, uma verdadeira guia. Mostrou-me e me encantou com a antropologia, me levando por caminhos inóspitos e maravilhosos. Uma pessoa que equilibrou a doçura e a dureza, aplicando-os nos momentos precisos para que a peteca não caísse. A des orientadora que mais me orientou, no trabalho e na vida. Meus colegas do curso de mestrado da UFPB foram as cerejas no bolo de toda a dissertação. Conheci pessoas que me alegraram, que me causavam crises de riso incontroláveis, que me ensinaram, que se tornaram verdadeiros companheiros. Que fizeram a antropologia ser mais bela porque a estamparam com seus rostos em cada texto, em cada anotação. Principalmente Adriano, Andréia, Juliana, Antonio, Eduardo, Emanuel, Adelson, obrigada. Aos professores do curso, que como nós foram construindo a turma pioneira da Antropologia da UFPB. Estes, assim como a coordenação, foram tolerantes e compreensivos quando tive problemas e precisei de apoio. Especialmente Luciana Chianca, Flávia Pires e Ednalva Neves (como professora) que inspiraram o desejo de estudar mais, de ler mais, de ser melhor antropóloga. Luciana, junto com o professor Artur Perrusi, foram atores essenciais na construção do texto. Me des orientaram também, mas só para me colocar no eixo novamente, e poder fazer uma dissertação mais coesa e consonante com o que eu mesma queria. Obrigada a todos. Por último, um agradecimento especial aos profissionais do SAMU, que em todos os momentos me acolheram, me ouviram, me dedicaram seu tempo. À coordenação do serviço como um todo por ter me proporcionado o espaço necessário para cumprir meus objetivos. Espero honrá-los com meu texto.

6 5 RESUMO O estudo traz uma reflexão sobre o Serviço de Atendimento Móvel de Urgência SAMU 192 do Município de João Pessoa, Paraíba, a partir de uma etnografia realizada no serviço, junto aos atores que o compõem: médicos, enfermeiros, técnicos de enfermagem, técnicos telefonistas, condutores, coordenadores e demais administrativos. Trata-se de contribuir para a antropologia como disciplina que vem explorando campos da saúde, enquanto uma tendência atual que busca incluir os profissionais de saúde na condição de nativos, desenvolvendo as relações sociais, sentidos e prática que têm lugar neste contexto. Através da observação participante e de trocas com os profissionais interlocutores buscou-se compreender a rotina e a cultura institucional do serviço, o trabalho e as relações sociais entre as categorias profissionais, a visão do serviço do ponto de vista de seus atores e a interação destes com a população que o demanda. Metodologicamente, a etnografia foi realizada na sede principal do SAMU, durante os plantões diurnos, entre os meses de janeiro e julho de As observações foram realizadas nos diferentes setores do serviço, assim como dentro das ambulâncias e nos atendimentos na rua. Dentre os aspectos revelados pela etnografia, chama atenção a constituição do SAMU como um mundo em si mesmo, sua linguagem e sua roupagem ; a forma de lidar com a rotina de atendimentos e de espera dentro da base, assim como os espaços de convivência, que instituem relações como as de hierarquia e disputa de poder, os conflitos. Ainda um elemento de análise interessante foram as discrepâncias entre o SAMU interno (relações sociais entre os profissionais) e o SAMU externo (a interação com a população e demais serviços). Palavras-chave: antropologia da saúde, etnografia, profissionais de saúde, SAMU.

7 6 ABSTRACT This study is about SAMU 192 (a mobile healthcare platform) in the city of João Pessoa - Paraíba Brazil within an ethnographical approach, including the complete health care: physicians, nurses, nursing technicians, call center managers, drivers, coordinators and the background staff. The focus is on Anthropology of Health as tendency that includes the health staff taken as native, within the social relationships, meanings and practices in this context. Through the participant observation and conversations with the health service staff, the structures of the work routine and the culture of the main services, the day-by-day and social relations among the staff, the meanings of the health service from the actors point of view, and the interaction with the served population. The ethnography was conducted o at SAMU headquarters, during diurnal duty, between January to July, The observations took place in different sectors of the care service, as well as inside the ambulances and street calls. The ethnography revealed SAMU an inner world, its language and characteristics; the way of handle with the services routine (waiting and care) at the headquarters, as well as the living spaces, that establish relations such as of hierarchy and power struggle, it conflict. The discrepancies between the inner (social relations among professionals) and outer side (interaction with the public and other health services) of SAMU healthcare service also brought interesting points for analysis. Key-words: Anthropology of Health, ethnography, health professionals, SAMU (mobile health care).

8 7 LISTA DE ABREVIATURAS E SIGLAS ABA APH CEP CFM CME CNS CRM CTS COFEN CONEP GAHP MS PACS PM PSF SAME SAMU SUS TARM TCLE USA USB UTI VTR Associação Brasileira de Antropologia Atendimento pré-hospitalar Comitê de Ética em Pesquisa Conselho Federal de Medicina Central de Material de Esterilização Conselho Nacional de Saúde Conselho Regional de Medicina Central de Transporte Sanitário Conselho Federal de Enfermagem Comitê Nacional de Ética em Pesquisa Grupamento de Atendimento Pré-Hospitalar Ministério da Saúde Programa Agentes Comunitários de Saúde Polícia Militar Programa Saúde da Família Serviço de Atendimento Médico Estatístico Serviço de Atendimento Móvel de Urgência Sistema Único de Saúde Telefonista auxiliar de regulação médica Termo de consentimento livre e esclarecido Unidade de Suporte Avançado de Vida Terrestre Unidade de Suporte Básico de Vida Terrestre Unidade de Terapia Intensiva Viatura

9 8 SUMÁRIO AGRADECIMENTOS... p.03 RESUMO... p.05 ABSTRACT... p.06 LISTA DE ABREVIATURAS E SIGLAS... p.07 INTRODUÇÃO... p.09 CAPÍTULO 1: DEAMBULANDO ENTRE OS PROFISSIONAIS NO SAMU: A ETNOGRAFIA DO SERVIÇO... SAMU quem? Contextualizando o campo de pesquisa... p.17 Construindo o caminho das pedras a entrada no campo e estratégias metodológicas... Fazendo escolhas... p.22 VTR na base SAMU. Entrando no campo... p.30 Dando um QTA no Comitê de Ética... p.38 CAPÍTULO 2: QRD À BASE, COPIA? A ESTRUTURA DO SAMU... p.49 CAPÍTULO 3: NARCISO NO ESPELHO D AGUA: O SAMU OLHA PARA O SAMU... Sou samuzeiro... Não somos todos samuzeiros?... p.63 Espelho, espelho meu, existe nesse mundo alguém mais belo do que eu? : a medicina e as outras... CAPÍTULO 4: CENTRAL, SOLICITANTE NÃO ENCONTRADO... : O SAMU E A POPULAÇÃO... p.17 p.22 p.62 p. 71 Na hora do vamos-ver p.84 Levando para o hospital: relações entre serviços... p.96 Ninguém sabe o que a gente passa p.99 CONSIDERAÇÕES FINAIS... p.107 REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS... p.112 APÊNDICES... p.117 ANEXOS... p.127 p.84

10 9 INTRODUÇÃO Esta dissertação surgiu como consequência de uma série de eventos, nem todos projetados. Ela é o resultado de uma pesquisa que nasceu de uma paixão, vinculada a uma curiosidade, e que progrediu como nós progredimos no ciclo de vida considerado normal na nossa cultura: ela cresceu, se desenvolveu e reproduziu. No seu desenvolvimento, tomou forma a partir de vivências importantes, de questionamentos e de reelaborações, em mãos não só desta pesquisadora, antropóloga de primeira viagem, mas de profissionais de saúde que me mostraram sua vida no trabalho, e de professores, colegas que iluminaram alguns caminhos obscuros, mostrando o chão onde pisar. Foi da morte que nasceu o interesse, da experiência de conviver com salvadores de vida nasceu o texto, e da vontade de construir novas perspectivas nasceu a antropóloga. Vivemos a vida de acordo com a forma que vivemos a morte; desde uma perspectiva da cultura ocidental (à qual nos referimos aqui) a vida é definida pela concepção, pela fuga e evitação da morte, mesmo que inútil. Nossos comportamentos, não só inconscientes, são adaptados a uma forma de fuga instintiva da morte, sem pensar, contudo, que cada momento de vida é um passo em direção a ela. Simmel (2008) fala, em A metafísica da morte de 1909, sobre a contradição de viver a vida em busca dela a vida -, e na fuga da sua finalização a morte - sem a reflexão de que o fato de se viver a vida é também viver a morte. Em cada momento histórico, em cada cultura, esta jornada tem um viés único, mas em sua constituição são todas similares; as pessoas são sobrevoadas pela sombra da morte como uma profecia maligna, que só há de ser enfrentada quando da sua realização. Essa constatação leva Norbert Elias a afirmar que a morte é um problema dos vivos, e não dos mortos. E ainda, que o verdadeiro problema está no terror que a antecipação da morte traz para a consciência dos vivos; uma vez morta, a pessoa não sofre 1, nem teme (ELIAS e SCOTSON, 2001). Ainda o autor relaciona a vida que a pessoa viveu - objetivos alcançados, relações mantidas com o sentido da morte. Nessa análise, Elias e Simmel trazem a questão da vida ao redor da morte. A morte como um elefante branco social, que existe e é a única coisa certa na vida, que não pode ser evitada, e, exatamente por isso, é muito temida nas culturas ocidentais. Portanto, nessa conjuntura, sempre fiz o questionamento: como fica a questão do suicídio? O ato suicida vai contra tudo 1 Ou pelo menos nisso acreditamos, já que não temos confirmação de ninguém que tenha morrido para nos contar.

11 10 que é pensado e refletido sobre a morte; o suicida 2 não teme a morte a deseja. Como compreender socialmente, que alguém se despeça do mundo com ironia e graça, deixando clara a satisfação em dar fim a sua vida, como no fragmento da carta suicida de George Sanders 3, ator premiado pelo Oscar: Querido mundo, deixo-te porque estou aborrecido. Sinto que já vivi o suficiente. Deixo-te com as tuas preocupações idiotas. Boa sorte? Sampaio e Boemer (2000) fazem uma reflexão sobre o suicídio partindo do entendimento heideggeriano de que o homem é um ser-no-mundo, e consequentemente, ao ser lançado no mundo, é um ser-para-a-morte. O suicida é um ser que escolhe não-ser-no-mundo: (...) esse ente ontologicamente não nega a morte e sim, tenta antecipá-la como um acontecimento que revela sua finitude como ser-aí (p. 326). É por causa de reflexões como estas que o interesse pelo tema do suicídio começou desde que era estudante de psicologia, a partir do segundo período de faculdade (no ano de 2000). Na época, atuava como bolsista de iniciação científica em um grupo de pesquisa 4 que se debruçava sobre avaliações e intervenções clínicas em diversas situações, entre estas, o suicídio. Esse interesse me fez estudar o tema desde várias perspectivas na psicologia, e posteriormente na saúde pública. No entanto, sentia limitação nessas áreas de conhecimento, e o desafio a que me propunha estava além do que elas podiam me oferecer. A antropologia me proporcionava uma visão do suicídio do ponto de vista das relações sociais, que preencheria algumas lacunas que sentia na investigação. Sendo assim, o primeiro passo desta pesquisa foi na direção do estudo do suicídio, enfocando-o no âmbito do atendimento de urgência mais especificamente, o Serviço de Atendimento Móvel de Urgência (SAMU) de João Pessoa/Paraíba. Mesmo que se reconheça na saúde pública que o número de suicídios está potencialmente subnotificado 5, não há dúvida de que o profissional de saúde se depara constantemente com este evento (como chamado na área da saúde). Cassorla (apud SAMPAIO e BOEMER, 2000) acredita que neste encontro, o profissional de saúde, muitas vezes, deixa prevalecer sua concepção e preconceito sobre o 2 Quando utilizamos aqui a expressão suicida ou paciente suicida, é uma forma genérica de referir-se às pessoas que cometeram suicídio, assim como àqueles que apresentam ideação suicida, ou que tentaram suicídio e não foram bem-sucedidos no seu intento de tirar a própria vida, e que sobrevive por intervenção profissional ou pela baixa letalidade da tentativa. Quando usamos tentador, referimo-nos à pessoa que efetivamente concluiu a tentativa, mas não conseguiu o objetivo. 3 Ator russo (03/07/ /04/1972) atuou em mais de 100 filmes, fazendo sucesso no cinema na década de Suicidou-se em um hotel em Barcelona, ingerindo vários frascos de sedativo. 4 Trata-se do grupo de pesquisa da Professora Dra. Blanca Susana Guevara Werlang (PUC-RS), autora de diversos livros e artigos sobre o tema do suicídio. 5 Os achados de Meneghel et al (2004) confirmam que, dado o tabu existente sobre o suicídio, a notificação deste geralmente é feita como causa externa do tipo ignorado. Isso leva à falta de dados fidedignos sobre a quantidade de suicídios cometidos.

12 11 suicídio ao deparar-se com o paciente suicida. O autor acredita que esses profissionais, ao serem treinados para salvar vidas e/ou diminuir o sofrimento alheio, sentem-se impotentes frente à pessoa que deseja morrer. E assim ao invés de se estabelecer uma relação desejável e de atenção à pessoa que necessita do atendimento, o que se observa, em geral, é uma relação conflitante e agressiva (p. 328). Partindo de achados como este, o projeto de pesquisa começou a tomar forma, com o pensamento em estudar as representações sociais sobre o suicídio entre os profissionais do SAMU. Inicialmente minhas perguntas eram: como o profissional que atua no serviço de urgência móvel, o SAMU neste caso que geralmente é o primeiro contato da pessoa com um profissional de saúde - trata o tentador? Se ele (o profissional) compreendesse o suicídio como algo reprovável, que gera sentimentos negativos, ele se deixaria influenciar por esta concepção na hora de atendê-lo? Como as concepções coletivas sobre o suicídio e o suicida despontam no contexto do atendimento profissional? Não tenho dúvida do grau de relevância destes questionamentos, e com eles fui me encontrar com o (no) SAMU. No entanto, o trabalho de campo adquiriu uma vida própria, mostrando uma riqueza e uma peculiaridade que superaram os objetivos iniciais. Parti da observação dos comportamentos e vicissitudes no atendimento ao suicida a dedicar-me inteiramente a compreender o SAMU. Deparei-me com a ignorância que outros profissionais de saúde de fora do serviço (como eu, que já venho atuando na saúde pública desde 2008) sentem ao adentrar na rotina, pois ele é mantido pelos profissionais de lá, para os profissionais de lá. O estudo sobre urgências e emergências, seus atores, seu funcionamento e seus usuários é bastante difundido no Brasil e fora dele, assim como também não é algo novo em termos de literatura científica da saúde 6 (GIGLIO-JACQUEMOT, 2005); pouco menos encontramos especificamente sobre os serviços de urgências móveis, onde se situa o SAMU. No entanto, é um tema que muito interessa porque tem um apelo grande, ao afetar praticamente todos (grande parte da população já necessitou algum dia de um serviço de urgência), e porque muito também do que se fala parte de críticos, e não só de pesquisadores. Em se tratando da antropologia, lembramos que são poucos os estudos que envolvem uma etnografia do serviço de saúde 7 e, menos ainda em um serviço de atendimento móvel 8, uma tendência antropológica mais contemporânea que busca incluir os profissionais na condição de nativos. 6 Segundo a autora, existem referências, na literatura médica, sobre a demanda de atendimento nestes serviços que remontam a mais de 150 anos. 7 Dentre os estudos que abordam esta temática, encontram-se Knauth (2010) e Lima (2011).

13 12 Ao buscar bases teóricas nas ciências sociais para instrumentalizar meu trabalho de campo no SAMU, deparei-me com essa escassez de estudos. A antropologia historicamente se preocupa com a questão do adoecimento como um fenômeno cultural, compreendendo que a saúde e a doença são objetos de representações e práticas conforme as sociedades (GIGLIO- JACQUEMOT, 2005); a antropologia médica, especificamente, existe a bastante tempo, estudando as questões da saúde e da doença; no entanto, o foco sobre o serviço de saúde em si é mais recente. Assim, vivendo e convivendo no SAMU, e partindo da constante reflexão sobre a pesquisa em orientação e também com professores colaboradores, percebi a importância de focar meu objeto de estudo na etnografia do serviço do SAMU. Compartilhando a concepção de Landy (apud HELMAN, 2003) de que os sistemas de saúde apresentam tanto aspectos culturais conceitos básicos, teorias, práticas normativas -, como sociais organização dos papéis específicos na assistência e regras subjacentes que regem as relações entre os papéis -, realinhei meus objetivos, tratando de: compreender a cultura institucional do serviço (a anatomia cultural, em termos malinowskianos); o funcionamento, explorando a rotina de trabalho do serviço, o trabalho das categorias profissionais, e como elas se inter-relacionam na rotina dentro do serviço e nos atendimentos; como se dá a relação do SAMU com o exterior, ou seja, com os usuários do serviço e outros profissionais; e discutir como os profissionais compreendem e se veem dentro do serviço. Tendo como referência Geertz (1989), queria apreender e apresentar a teia de significados que o homem neste caso, que os profissionais do SAMU - tece, assumindo que essa teia e sua análise é a sua cultura. A antropologia permite reconhecer os diferentes elementos socioculturais que contribuem para a construção da cultura do SAMU, compreendendo a estrutura complexa que envolve o serviço, e tornando mais próximas essas estruturas, assim como relacioná-las ao processo de trabalho dos profissionais e o cotidiano do serviço. Tendo como foco estes objetivos, compreendemos que realizar uma etnografia em um serviço de saúde significa estar implicado com a perspectiva biomédica preponderante nesse contexto. A antropologia, quando inserida neste campo específico, precisa estar em constante embate com as concepções da saúde sobre trabalho, vida e morte, saúde e doença, muitas vezes limitante, voltada para a eficácia e dominada pelo poder médico. Em consonância com Sarti (2010), consideramos que a antropologia nas instituições e serviços de saúde precisa 8 Um estudo importante nessa área é de Armelle Giglio-Jacquemot, pesquisadora francesa que estudou atendimentos de urgência e emergência hospitalar em Marília, São Paulo, incluindo o SAMU e o Corpo de Bombeiros, nos anos de 1998 e 1999 (ver GIGLIO-JACQUEMOT, 2005).

14 13 posicionar-se frente a uma legitimidade empírica da biomedicina, relativizando os saberes desta de forma científica e rigorosa, para poder ser considerada também legítima. Essa é uma posição que tem como consequência algumas tensões, como poderemos ver ao longo da etnografia, e especialmente no debate sobre ética e antropologia no âmbito da saúde. Para fazer a discussão das relações sociais e os elementos inerentes a elas observadas na etnografia, fundamentei-me em autores da sociologia e antropologia, e também debatedores da área da saúde, como C. Dejours (1998; 2012), P. Bourdieu (2008), E. Freidson (2009), M.H. Machado (1995), C. Dubar (2005), A. Perrusi (2000; 2009), M. Peduzzi (2001) e Deslandes (2002), que contribuem para a reflexão sobre conflitos em espaços de trabalho multidisciplinar, e que muitos, eles próprios se utilizam de bases sociológicas para o debate. Para começar a introduzir o leitor na pesquisa, apresento, de forma concisa, o percurso metodológico seguido durante o trabalho de campo. A pesquisa foi realizada inteiramente no âmbito do serviço do SAMU de João Pessoa, durante sete meses (janeiro a julho de 2012). A permanência no serviço variava de duas a cinco horas, dependendo do tempo disponível no dia, não tendo sido pré-determinados dias da semana ou turnos, pois o fato de a pesquisadora trabalhar em tempo integral impossibilitava tal determinação fixa. No entanto, nos meses iniciais, as visitas ocorreram uma ou duas vezes por semana, geralmente à tarde, e no final as idas ao serviço se intensificaram para praticamente todos os dias. Em termos metodológicos, observei o cotidiano do serviço nos diferentes setores, estabeleci contatos com os profissionais para esclarecer informações e para compreender quem eram os interlocutores, assim como acompanhei atendimentos na viatura 9 para observar o trabalho com o público. O vínculo com os nativos, no âmbito do trabalho, foi sendo criado lentamente. Ao ser apresentada para algumas pessoas, fui jogada no tumulto da rotina, procurando compreender as coisas que ocorriam ao meu redor, a língua que se falava, por onde transitar, quem era cada um. Sem pretender uma comparação, sentia-me um pouco como Malinowski quando ia descrevendo seu primeiro trabalho de campo: Imagine o leitor que, de repente, desembarca sozinho em uma praia tropical, perto de uma aldeia nativa, rodeado pelo seu material, enquanto a lancha ou a baleeira que o trouxe navega até desaparecer de vista... (1984, p.19). Quando meu primeiro contato disse: Essa é Elisa, ela está fazendo uma pesquisa, e foi embora, deixando-me dentro da central de regulação, a sensação foi também de desembarcar só em uma ilha nativa. 9 Viatura, ou ainda VTR é o termo nativo para referir-se às ambulâncias. Ambulância é mais utilizado pela população.

15 14 Mas o vínculo foi se criando a partir do tempo despendido nos diferentes setores, através de observação e conversas informais com os nativos, que mostravam seu trabalho, contavam sua vida e nos momentos de lazer, nos quais eu também procurava algo para fazer e relaxar, fazíamos companhia uns aos outros. Durante a pesquisa, dialoguei com profissionais de diversos setores do SAMU, como se verá com mais detalhes adiante. Na convivência do diaa-dia fomos criando espaços para discussão sobre a vida no SAMU e os atendimentos na rua. O registro foi feito no caderno de campo, o qual era realizado em casa, depois do dia no campo. A princípio me propus a realizar entrevistas com alguns profissionais, escolhidos segundo experiência e abertura para conversa, porém, o cotidiano me trouxe material muito rico e substancial para realizar a etnografia. Sendo assim, deparei-me com a impossibilidade de diferenciar as falas que me eram feitas no pátio do SAMU com as realizadas em entrevistas em um local fechado, com gravador. Não vi necessidade de criar um espaço neutro para entrevistas, quando nas conversas do dia-a-dia os interlocutores me proporcionaram tanta informação que traziam elementos significativos para compreender o fenômeno estudado. A adoção desta estratégia de pesquisa será mais bem explorada no capítulo 1. Embora minha abordagem não possa ser considerada uma etnografia no sentido clássico malinowskiano, percebi o quanto a proposta deste antropólogo é promissora para entender os fenômenos sociais, principalmente a relevância que ela teria para a área estudada. O SAMU é ainda um terreno desconhecido para os pesquisadores em geral, e a etnografia possibilita um olhar de perto e de dentro, como enfatiza Magnani (2009), que transpõe o conhecimento geralmente buscado em um serviço de saúde (indicadores, doenças, os pacientes, os instrumentos). Para a pesquisadora, possibilitou a aprendizagem da antropologia, através do olhar atento na experiência do trabalho de campo, permitindo que os conhecimentos prévios da disciplina fizessem sentido. Lévi-Strauss reflete que a vivência do trabalho de campo para o antropólogo não é um objetivo da sua profissão, nem um resultado da sua cultura, nem um aprendizado técnico. Representa um momento crucial da sua educação (1995, p. 384, tradução minha 10 ). Ao tempo que me dedicava ao trabalho de campo, tratei de compreender os processos observados e as falas dos interlocutores. Pelo fato de ter encontrado poucas referências da antropologia sobre o campo de atuação do SAMU, fiz uso de grande parte da literatura da saúde, saúde pública e documentos governamentais para contextualizar o meu objeto de 10 No texto original: Como puede verse, es por una razón muy profunda y que deriva de la naturaleza misma de la disciplina y del carácter distintivo de su objeto, que el antropólogo necesita la experiencia del trabajo de campo. Para él, dicha experiencia no es ni un objetivo de su profesión, ni una culminación de su cultura, ni un aprendizaje técnico. Representa un momento crucial de su educación (...).

16 15 estudo e complementar as informações do campo. Dediquei-me a compreender exaustivamente o funcionamento institucional do SAMU, usando a história da criação deste serviço para fundamentar-me. Embasei-me nas fontes das ciências sociais, que me forneceram elementos conceituais e indicações metodológicas para compreender os fenômenos que estudava e alcançar, assim, os objetivos. Em termos éticos, nas transcrições das falas de meus interlocutores não menciono nomes, indicando somente as categorias profissionais, e o tempo de serviço de alguns 11. Jorgesen (apud LARAIA, 1993) sugere que se o antropólogo sente que é impossível manter a confidencialidade dos seus informantes, é melhor destruir seus dados. Portanto, decido por retribuir a confiança em mim depositada pelos meus informantes, tomando o cuidado de expor aquilo que cabe à compreensão dos fenômenos estudados, sem, no entanto, expor a pessoa que estava se colocando. Esta dissertação está estruturada em quatro capítulos, além da Introdução e Considerações finais. No primeiro capítulo, Deambulando entre os profissionais no SAMU: a etnografia do serviço, apresentamos o serviço, os caminhos metodológicos e estratégicos percorridos na produção da cartografia, as questões éticas e contextualização do serviço em termos de políticas públicas. Nos termos de Malinowski (1984), aqui, busquei entender a configuração assumida pelo serviço, no sentido de organização deste em termos de distribuição e ocupação dos postos de atuação dos profissionais. Utilizei o termo deambulando por ser uma expressão nativa, utilizada para se referir ao estado ou condições físicas e nível de autonomia dos pacientes, e como se verá nesse capítulo estive também deambulando no serviço, ao longo do trabalho de campo. Para fundamentar a experiência etnográfica, nos apropriamos de autores clássicos e contemporâneos, como B. Malinowski (1984), Levi-Strauss (1995), J. Clifford (1998), C. Geertz (1989), C. Rodrigues Brandão (2007), R. DaMatta (1978), M. Goldman (2003) e Víctora, Knauth e Hassen (2000). Em QRD à base, copia? A estrutura do SAMU, apresentamos a estrutura física do SAMU, os ambientes de trabalho e convivência, o organograma e as relações hierárquicas (institucionalizadas e não institucionalizadas). Além disso, as rotinas e hábitos cotidianos são mostrados como parte elementar da ação e espera na base por chamados, assim como as relações sociais estabelecidas a partir e por causa deles. 11 As estratégias metodológicas serão mais bem explicadas no capítulo 1; no entanto, adianto que só referi tempo de serviço de alguns profissionais porque as conversas com os nativos eram feitas em momentos dos mais variados, e às vezes a pergunta era inoportuna ou fora de contexto, pelo qual preferia não focar-me nisso.

17 16 No terceiro capítulo, Narciso no espelho d agua: o SAMU olha para o SAMU, partimos da exaltação que os profissionais fazem do serviço e suas funções, para confrontar essa visão como se a colocássemos na frente de um espelho, aprofundando as relações sociais, alianças e desavenças entre os profissionais, as classes profissionais a organização corporativista. Pensando o SAMU a partir da perspectiva dos processos internos, refletimos sobre como a política e missão se veem afetadas pelas relações humanas, e a forma como esses profissionais vivem e compreendem o serviço onde estão inseridos. Em Central, solicitante não encontrado... : o SAMU e a população, a lente se volta para o exterior, na atuação do serviço com a população que o demanda, os atendimentos na rua, as percepções e crenças sobre os pacientes, e também como a população enxerga o serviço, afetando-o diretamente. Para exemplificar essa análise, usaremos a reprodução de uma ocorrência, desde o início até o final, em um caso de suicídio. Finalmente, apresentamos as nossas considerações finais acerca do caminho percorrido durante a pesquisa, a contribuição da antropologia e do método da etnografia para a compreensão do serviço SAMU. Ponderamos especialmente sobre a inserção da antropologia no âmbito da assistência à saúde, as dificuldades e falta de preparo dos serviços de saúde para receber o antropólogo, as limitações da etnografia nesse âmbito e possibilidades práticas que esta pode trazer em termos de gestão em saúde.

18 17 CAPÍTULO 1: DEAMBULANDO ENTRE OS PROFISSIONAIS NO SAMU: A ETNOGRAFIA DO SERVIÇO Neste capítulo, apresento o campo da pesquisa, o SAMU de João Pessoa/Paraíba, seu contexto e os caminhos percorridos, assim como as estratégias metodológicas adotadas durante a realização da etnografia, buscando integrar a experiência etnográfica com a contextualização histórica e normativa do chamado atendimento pré-hospitalar. Considerei importante frisar algumas escolhas de metodologia de trabalho, pois elas fizeram parte de como se construiu a atuação no campo. Da mesma forma, as percepções iniciais, com as surpresas, receios e atitudes vivenciadas pela pesquisadora são explicitadas para que o leitor possa sentir-se entrando no campo da mesma forma como foi na realidade. Conforme Geertz (1989), a etnografia não se resume a estabelecer relações, selecionar informantes e fazer um diário de campo; concentra um esforço maior, que está no empreendimento intelectual da elaboração de uma descrição densa. Portanto, tratarei de explorar as experiências vividas no campo, desde as observações, passando pelas interações e relações sociais estabelecidas com os profissionais, e minha inserção social neste universo, enquanto deambulava no SAMU. Para os profissionais, deambular é uma condição do paciente, significando que, quando encontrado, ele podia se movimentar, caminhar ou seja, estava caminhando. Familiarizei-me com este termo, e passei a utilizá-lo com frequência para descrever os dias em que ficava à deriva no serviço; este termo, entre outros termos nativos que passaram a ser parte do meu vocabulário, será utilizado para contar a história do meu tempo de vivência no serviço do SAMU. O fato de conhecer a linguagem específica do SAMU e utilizá-la depois - para entender o cotidiano, demonstra o quanto fui afetada pelo campo, no sentido de Favret- Saada (2005) para ilustrar o deixar-se levar pelo campo, envolver-se, contaminar-se. Este também se trata de um capítulo voltado para apresentar o funcionamento do serviço, e principalmente algumas categorias êmicas com as quais o leitor precisa estar familiarizado para poder compreender as vicissitudes da etnografia. No caminho que percorri, os dados e termos me foram sendo apresentados gradualmente, e com estes tive que me socializar para inserir-me verdadeiramente no local da pesquisa e relacionar-me com os profissionais. SAMU QUEM? CONTEXTUALIZANDO O CAMPO DE PESQUISA A forma correta de se referir ao SAMU JP é Serviço de Atendimento Móvel de Urgência (SAMU)- 192 Regional de João Pessoa. A implantação deste serviço constitui o

19 18 componente pré-hospitalar móvel previsto na Política Nacional de Atenção às Urgências, regulado pela Portaria de nº 1864 de 2003 do Ministério da Saúde (BRASIL, 2003). De maneira mais informal, podemos dizer que o objetivo do SAMU é prestar atendimento e/ou transporte adequado às pessoas que o solicitam, procurando ir até elas de forma mais rápida, após ocorrer algum agravo a sua saúde. No entanto, para poder começar a entender o serviço, o primeiro passo é compreender o que ele significa em um contexto político e de assistência à saúde. Portanto, comecemos a compreender seu nome verdadeiro. 1. O SAMU é um serviço de atendimento móvel. A assistência de urgência e emergência à saúde é parte constitutiva do denominado atendimento pré-hospitalar, uma atuação assistencial fundada a partir das necessidades das pessoas com agravos urgentes e/ou emergentes. Lopes e Fernandes (1999) conceituam o atendimento pré-hospitalar (APH 12 ) como a assistência realizada fora do âmbito hospitalar, podendo variar desde orientação médica ao envio de viaturas de suporte de vida terrestre, visando à manutenção da vida ou minimização dos chamados riscos. O APH é diferenciado entre fixo e móvel. O Ministério da Saúde (MS) define que o APH fixo é aquela assistência prestada, num primeiro nível de atenção, aos pacientes portadores de quadros agudos, de natureza clínica, traumática ou ainda psiquiátrica, que possa levar a sofrimento, sequelas ou mesmo à morte, provendo um atendimento e/ou transporte adequado a um serviço de saúde hierarquizado, regulado e integrante do Sistema Estadual de Urgência e Emergência (BRASIL, 2002, s/p). O APH fixo é realizado nas unidades básicas de saúde, Programa de Saúde da Família (PSF), Programa de Agentes Comunitários de Saúde (PACS), ambulatórios especializados, serviços de diagnóstico e terapia, e unidades não-hospitalares de atendimento às urgências e emergências (BRASIL, 2002). O APH móvel, onde nos inserimos, é definido pelo MS (BRASIL, 2002) como o serviço que se propõe a chegar precocemente à vítima, logo após ter ocorrido o agravo - que possa levar a sofrimento ou sequelas, até morte - prestando atendimento e/ou transporte adequado para um serviço do Sistema Único de Saúde (SUS). Este atendimento pode ser considerado primário, quando o pedido de socorro vem de um cidadão, ou secundário, quando um outro serviço de saúde o solicita. 12 No cotidiano do serviço e da área da saúde em geral, é comum ouvir os profissionais utilizarem a sigla APH para ser referir ao âmbito de assistência que inclui os serviços de urgência e emergência como o SAMU e inclusive nos trabalhos acadêmicos se utiliza como palavra-chave.

20 19 Assim sendo, o SAMU se constitui como um serviço de APH móvel, que tem como característica ir ao encontro da vítima 13 quando solicitado por um demandante através do telefone. 2. O SAMU leva um número adicionado ao nome: 192. Para que o SAMU possa ser acionado, ele deve contar com uma Central de Regulação, de fácil acesso ao público, acessada por telefone gratuito - no Brasil, o número é 192. Atualmente o SAMU-JP conta com cinco (5) linhas abertas ao público, e duas (2) linhas privadas, pelas quais os médicos reguladores fazem o contato com os hospitais. A estratégia de unir o número de telefone ao nome do serviço tem a intenção de facilitar a memorização do número pela população; é tão fácil memorizar e está tão disponível que também acaba gerando o problema dos trotes, como veremos adiante. 3. O serviço é um serviço de urgência. Uma das coisas que tive que aprender em campo foi distinguir entre dois conceitos que, para os nativos, são corriqueiros e parecem claros; no entanto, nem sempre os profissionais os utilizam corretamente. Trata-se da distinção entre urgência e emergência. Romani et al (2009) discutem o uso dos termos trazendo diversos pontos de vista, para elucidar a confusão gerada pelas próprias instituições de saúde. Partem da definição do Conselho Federal de Medicina (CFM) para diferenciar os conceitos: na prática, os dois são similares, somente com uma diferença tênue. Urgência seria uma ocorrência imprevista de agravo à saúde, que pode ou não prover risco potencial de vida, mas para a qual o paciente precisa de assistência; já a emergência é uma constatação médica de agravo à saúde que implique, invariavelmente, um risco à vida, e que exige um atendimento imediato. Fica evidente a dificuldade de diferenciar, na prática, uma urgência de uma emergência. O que as difere é que um caso urgente, se não for atendido por um médico, não necessariamente levará a pessoa à morte, enquanto que uma situação de emergência, se não atendida imediatamente, levará, invariavelmente, a pessoa à morte. Assim, uma pessoa que sofre um ataque epilético em sua casa, seria categorizada como um caso urgente, pois o ataque pode cessar espontaneamente, mesmo sem atendimento; ela pode encaminhar-se para um serviço de assistência posteriormente. Mas uma pessoa com uma insuficiência respiratória 13 Termo nativo para referir-se às pessoas atendidas.

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