Procedimentos Técnicos. NOME FUNÇÃO ASSINATURA DATA Dr. Renato de Lacerda Barra Filho Dr. Ivo Fernandes. 20/10/2009 Dr. Jose Carlos dos APROVADO POR

Transcrição

1 Versão: 01 Pg: 1/11 ELABORADO POR DE ACORDO NOME FUNÇÃO ASSINATURA DATA Dr. Renato de Lacerda Barra Filho Dr. Ivo Fernandes Biomédico 01/10/2009 Gerente da Qualidade Biomédico 20/10/2009 Dr. Jose Carlos dos APROVADO POR Diretor Executivo 30/10/2009 Santos HISTÓRICO DAS REVISÕES Versão Revisado por Data Assinatura Aprovado por Data Assinatura REVALIDAÇÃO ANUAL Versão Responsável Data Versão Responsável Data 1 Ivo 01/10/ NOME/ SINONÍMIA/ MNE TESTE DE SENSIBILIDADE A ANTIMICROBIANOS TESTE DE AVALIAÇÃO DA RESISTÊNCIA AOS ANTIMICROBIANOS TESTE DE SUSCETIBILIDADE A ANTIBIÓTICOS 2. PRINCÍPIO DO TESTE Os testes de detecção de resistência são realizados em bactérias isoladas de amostras clínicas representativas de um processo infeccioso, no qual a sensibilidade aos antimicrobianos não é previsível. Sendo assim a avaliação da resistência aos antimicrobianos é uma das principais funções do laboratório de Microbiologia Clínica. Classes dos antimicrobianos: Os antimicrobianos são agrupados em classes e subclasses de acordo com a estrutura molecular principal e seu mecanismo de ação, como mostra a tabela abaixo: Classes Subclasses Exemplo Penicilinas naturais Penicilina G Penicilinas resistentes a beta lactamase Oxacilina, meticilina e cloxacina Aminopenicilinas Ampicilina, Amoxacilina Carboxipenicilinas Carbenicilina, Ticarcilina Ureidopenicilinas Piperacilina, mezlocilina, azlocilina Penicilinas (betalactamase) Beta lactamase + Amoxacilina/Ác.Clavulanico inibidores de beta Ampicilina/Subactam lactamase Ticarcilina/ác. Clavulanico Piperacilina/Tazobactam Cefens (beta-lactâmicos) Cefalosporinas de 1ª Geração Cefalotina,Cefazolina, Cefalexina, Cefadroxil, Cefradina, Cefapirina. Cefoxitina, Cefotetan,Cefmetazol Cefamicinas (Cefalosporinas de 2ª Geração).. Cefalosporinas de 2ª Geração Cefuroxima sódica, Cefamandol, Cefonicida, Cefaclor,Cefetamet, Cefprozil, Acetil Cefuroxima Cefalosporinas de 3ª Geração Cefoperazona, Cefotaxima, Ceftriaxona, Ceftazidima,Ceftizoxima,Cefdinir,Cefixima, Cefpodoxima Cefalosporinas de 4ª Geração Cefepima

2 Quinolona Fluorquinolona (beta- Monobactam lactâmicos) Carbapenens lactâmicos) Aminoglicosideos (beta- Lincosamida Fosfomicina Ansamicinas Macrolideos Glicopeptideos Tetraciclina Fenicol Nitrofurantoina Nitromidazol Estreptogramina Oxazolidinona Inibidores de ácido fólico grupo de antibióticos derivados do Bacillus. polymyxa Aztreonam Imipenem, Meropenem Versão: 01 Pg: 2/11 Amicacina, Gentamicina,Netilmicina,Tobramicina,estreptomicina, neomicina, canamicina. Ácido Nalidixico, ácido pipemidico Ciprofloxacina,ofloxacina,Norfloxacina,Levofloxacina, gatifloxacina,lomefloxacina. Clindamicina,lincomicina Fosfomicina Rifampicina Eritromicina,azitromicina,claritromicina Vancomicina,teicoplanina Tetraciclina,minociclina Clorafenicol Nitrofurantoina Metronidazol Quinopristina/Dalfopristina Linezolida Sulfametoxazol/trimetropim,sulfonamidas Polimixina B 3. SIGNIFICADO CLÍNICO Após o resultado da determinação da suscetibilidade e da resistência do microrganismo aos diversos antimicrobianos, o médico poderá determinar a apropriada terapia para o paciente. A seleção do agente antimicrobiano apropriado depende de muitos fatores, tais como: Existência de uma boa atividade contra o microrganismo; Baixa toxicidade para o hospedeiro, bem como ser menos tóxico possível para a sua flora normal, drogas de espectro restrito devem ser utilizadas sempre que possível; O estado imune do paciente: uso de esteróides, terapia antibiótica prolongada, quimioterapia, etc. O estado das funções orgânicas do paciente: função renal (para eliminação de determinadas drogas), função hepática (para biotransformaçào da droga); Sítio da infecção; Via de administração; Saber se a droga atravessa a barreira placentária, se é tóxica para o feto, se penetra na barreira hematoencefálica; Se o paciente tem hipersensibilidade ao agente antimicrobiano. 4. COLETA E TRATAMENTO DA AMOSTRA 4.1 Coleta da amostra: N/A; 4.2 Tipos de amostra: N/A; 4.3 Volume mínimo para análise: N/A; 4.4 Rejeição de amostras: N/A; 4.5 Condições de acondicionamento: N/A; 4.6 Tratamento e pré-tratamento da amostra: N/A. 5. MATERIAL REQUERIDO

3 Versão: 01 Pg: 3/11 Swab estéril; Máscara; Luvas; Óculos de proteção; Alça bacteriológica; Bico de Bunsen; Pinça; Régua ou halômetro com escala em mm para medir os halos de inibição; Estufa bacteriológica 36ºC ± 1ºC; Tabela para interpretação dos Halos (sensível, intermediário ou resistente). 6. REAGENTES 6.1 Discos impregnados com antimicrobianos; 6.2 Solução fisiológica 0,9%; 6.3 Ágar Mueller Hinton. preparado; 6.4 Ágar Sangue pronto para uso. 7. PROCEDIMENTO DETALHADO Preparo do inóculo Tocar com alça bacteriológica na superfície de 3 a 4 colônias com a mesma morfologia, proveniente de uma cultura recente e suspender em 2 ml de solução fisiológica 0,9% estéril; Incubar a suspensão bacteriana a 35ºC até a turbidez atingir a escala 0,5 de McFarland. Se a turbidez ultrapassar a escala, ajustar com solução fisiológica estéril; Comparar ao inóculo com a escala de McFarland. Inoculação e colocação dos discos de antibiogramas nas placas Introduzir um swab estéril na suspensão bacteriana, remover o excesso pressionando o swab na borda interna do tubo, e semear homogeneamente em toda a superfície do Agar em três direções distintas; Deixar que o inóculo seja totalmente absorvido pelo ágar, deixando a placa semeada por 5 minutos e não deixar ultrapassar 15 minutos a temperatura ambiente; Os antibióticos que serão utilizados,dependerá da bactéria isolada, então utilizamos a tabela de antimicrobianos atualizados conforme NCCLS, onde mostra quais devem ser testados na rotina e reportado pelo laboratório de microbiologia clínicacom o auxilio de uma pinça, colocar os discos de antimicrobianos (para cada microrganismo) na superfície do meio semeado, pressionando o disco levemente, tomando o cuidado para não encostá-la no meio. Caso isto ocorra, flambar a pinça antes de reutilizar; Incubar a placa invertida na estufa de 35ºC ± 1ºC de 18 a 24 horas. Incubação das placas Antibiogramas de bacilos Gram negativos, Staphylococcus sp, Enterococcus faecalis incubar estufa por 18 a 24 horas na temperatura de 35ºC ± 1ºC. Exceções 1 Vancomicina e teicoplanina devem ser

4 Versão: 01 Pg: 4/11 incubadas por 24 horas, para Enterococcus sp; Exceção 2:Oxacilina devem ser incubadas por 24 horas para Staphylococcus sp; Haemophilus spp: incubar em jarra de CO 2 na estufa de 35ºC ± 1ºC por 16 a18 horas; Streptococcus pneumoniae: incubar em em jarra de CO 2 na estufa de 35ºC ± 1ºC por 20 a 24 horas (este antibiograma é feito em AS). Leitura das placas Meios translúcidos: medir o diâmetro do halo de inibição, apartir do ponto onde o crescimento bacteriano não é visível a olho nu, com a placa na posição invertida e preferencialmente com a tampa fechada; Meios opacos: remover a tampa da placa e medir o diâmetro do halo de inibição próximo a superfície do agar, no ponto onde inicia o crescimento bacteriano e não há hemólise; A leitura da oxacilina e vancomicina para Staphylococcus sp e vancomicina para Enterococcus spp, deve ser feita com muita atenção, pois colônias pequenas dentro dos halos devem ser verificadas se são clones resistentes ou eventual contaminação, antes de ser liberadas como cepas resistentes a estes antimicrobianos; Cepas de Proteus sp podem apresentar um pequeno véu dentro do halo de inibição; ignorar o véu e ler o ponto onde se inicia o crescimento confluente. 8. CÁLCULOS/ LIBERAÇÃO DOS RESULTADOS O resultado deve ser reportado como: Sensível (S), Intermediário (I) e Resistente (R) de acordo com o halo do antibiótico conforme os anexos 1, 2, 3, 4 e 5. Interpretação dos resultados Existem algumas bactérias que possuem mecanismos específicos de resistências que as caracterizam, o que auxilia, algumas vezes, até na identificação do microrganismo. Observar na tabela abaixo as resistências intrínsecas de algumas espécies bacterianas. Gênero ou espécie Citrobacter amalonaticus Citrobacter freundii Citrobacter diversus Edwardsiella tarda Enterobacter sp Hafnia alvei Klebisiella pneumoniae Proteus mirabilis Proteus vulgaris Morganella morganii Providencia rettger Providencia spp não rettgeri Serratia marcescens Resistência a Ampicilina Ampicilina, Cefalotina, Cefazolina Ampicilina, cefalotina Colistina Ampicilina, Cefalotina, Cefazolina,beta-lactâmicos com inibidores de betalactamase Ampicilina, cefalotina Ampicilina Polimixina,tetraciclina,nitrofurantoina Polimixina, Ampicilina,tetraciclina,nitrofurantoina Polimixina,ampicilina, cefalotina Polimixina, ampicilina, cefalotina, tetraciclina, nitrofurantoina Polimixina, nitrofurantoina Polimixina, ampicilina, cefalotina, nitrofurantoina Algumas situações que aparecem no laboratório para as quais devemos ter muito cuidado no momento da liberação do resultado. Essas situações são refletidas, na grande maioria das vezes, devido a ineficiência in vitro do agente antimicrobiano em atuar sobre a bactéria, ou seja, clinicamente, esse agente não é eficaz contra

5 Versão: 01 Pg: 5/11 aquela bactéria, mesmo ela apresentando resultados de sensibilidade no teste in vitro. Por essa razão, esses resultados devem ser reportados ao médico como resistente, de forma a evitar que certos antimicrobianos sejam utilizados inadequadamente para o tratamento. 9. CONTROLE DE QUALIDADE Consultar Plano de Qualidade. 10. INTERVALO DE REFERÊNCIA N/A. 11. INTERVALO CRÍTICO Todo antibiograma que apresentar perfil de sensibilidade multi-resistente, requerendo a realização de testes confirmatórios. 12. CONFIABILIDADE ANALÍTICA N/A. 13. INTERFERENTES Má conservação dos discos (fora da geladeira ou fora do frasco original); Inoculo fora dos padrões; Formulação errada do meio; Tempo e atmosfera de incubação inadequados (incubação prolongada pode resultar em inativação dos antimicrobianos); Concentração da droga do disco; Uma vez colocado o disco, não remover do lugar, pois a difusão da droga é imediata. 14. INTERVENÇÕES N/A. 15. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS - Murray PR, Baron EJ, Pfaller MA, Tenover FC, Yolken RH (eds): Manual of Clinical Microbiology, 7ª ed. American Society for Microbiology, Washington, DC, 1999; - Silva CPHM: Bacteriologia, um texto ilustrado, 1ª ed. Rio de Janeiro, Ed. Eventus, 1999; - Koneman, EW: Diagnóstico Microbiologico- Texto e Atlas Colorido, 5ª ed, MEDSI, 2001; - Oplustil, CP: Procedimentos Básicos em Microbiologia Clínica, Ed. Saraiva, São Paulo, www. Saúdetotal.com.br; - Pilonetto, Marcelo e Daniela Pilonetto. Manual de Procedimentos Laboratoriais em Microbiologia. POP s em Microbiologia. Pinhais, ed Microscience, 1998.

6 Versão: 01 Pg: 6/ ANEXOS Anexo 1 - Halo dos Discos de Antibióticos - Série Urinária; Anexo 2 Halo dos Discos de Antibióticos Gram Negativo; Anexo 3 Halo dos Discos de Antibióticos Série Pseudomonas ssp e Acinetobacter ssp; Anexo 4 Halo dos Discos de Antibióticos Gram Positivo; Anexo 5 Halo dos Discos de Antibióticos Série Enterococos ssp. OBS: Valores fornecidos pelo fabricante dos antibióticos DME (Diagnósticos Microbiológicos Especializados).

7 Versão: 01 Pg: 7/11 ANEXO 1 Halos de Inibição SÉRIE URINÁRIA em Milímetros AGENTE MICROBIANO SIGLA DO DISCO RESISTENTE INTERMEDIÁRIO SENSÍVEL AMPICILINA AMP CEFAZOLINA CFZ GENTAMICINA GEN AMICACINA AMI AMOXACILINA CLAVULANATO AMC PIPERACILINA / TAZOBACTAM PIT TICARCILINA / CLAVULANATO TAC CEFEPIME CPM CEFTRIAXONA CRO CIPROFLOXACINA CIP IMIPENEM IMP MEROPENEM MPM SULFAZOTRIM SUT AZTREONAM ATM CEFTADIZIMA CAZ TETRACICLINA TET TOBRAMICINA TOB NORFLOXACINA NOR NITROFURANTOINA NIT CEFALOTINA CFL

8 Versão: 01 Pg: 8/11 ANEXO 2 Halos de Inibição SÉRIE GRAM NEGATIVO em Milímetros AGENTE MICROBIANO SIGLA DO DISCO RESISTENTE INTERMEDIÁRIO SENSÍVEL AMPICILINA AMP GENTAMICINA GEN AMICACINA AMI AMOXACILINA CLAVULANATO AMC PIPERACILINA / TAZOBACTAM PIT TICARCILINA / CLAVULANATO TAC CEFEPIME CPM CEFOXITINA CFO CEFTRIAXONA CRO CIPROFLOXACINA CIP ERTAPENEM ERT IMIPENEM IMP MEROPENEM MPM SULFAZOTRIM SUT AZTREONAM ATM CEFTAZIDIMA CAZ CLORANFENICOL CLO NETILMICINA NET TETRACICLINA TET

9 Versão: 01 Pg: 9/11 ANEXO 3 SÉRIE PSEUDOMONAS ssp e ACINETOBACTER ssp Stenotrophomonas maltophilia e Burkholderia cepacia. Halos de Inibição em Milímetros SIGLA DO DISCO AGENTE MICROBIANO RESISTENTE INTERMEDIÁRIO SENSÍVEL GEN GENTAMICINA AMI AMICACINA PIT (Pseudomonas) PIPERACILINA / TAZOB PIT (Acinetobacter) PIPERACILINA / TAZOB CPM CEFEPIME CIP CIPROFLOXACINA IMP IMIPENEM MPM MEROPENEM ATM AZTREONAM CAZ CEFTAZIDIMA NET NETILMICINA TOB TOBRAMICINA LEV LEVOFLOXACINA POL B POLIMIXINA B NOR (Urina) NORFLOXACINA ANEXO 4

10 Versão: 01 Pg: 10/11 Halos de Inibição SÉRIE GRAM POSITIVO em Milímetros AGENTE MICROBIANO SIGLA DO DISCO RESISTENTE INTERMEDIÁRIO SENSÍVEL OXACILINA (Estafilococos) OXA OXACILINA (Pneumococos) OXA PENICILINA (Estafilococos) PEN PENICILINA (Listeria) PEN PENICILINA (Enterococos) PEN PENICILINA (Streptococos Não Enterococo) PEN PENICILINA (N. Gonorrhoeae) PEN ERITROMICINA ERI CLINDAMICINA CLI SULFAZOTRIM SUT VANCOMICINA (Enterococcus) VAN VANCOMICINA (Outros Gram-Positivos) VAN CLORANFENICOL CLO CIPROFLOXACINA CIP TETRACICLINA TET GENTAMICINA (Urina) GEN RIFAMPICINA (Urina) RIF NORFLOXACINA (Urina) NOR NITROFURANTOINA (Urina) NIT

11 Versão: 01 Pg: 11/11 ANEXO 5 SÉRIE ENTEROCOCOS ssp Halos de Inibição em Milímetros AGENTE MICROBIANO SIGLA DO DISCO RESISTENTE INTERMEDIÁRIO SENSÍVEL AMPICILINA AMP PENICILINA PEN VANCOMICINA VAN GENTAMICINA GEN ESTREPTOMICINA EST *CLORANFENICOL CLO *ERITROMICINA ERI *TETRACICLINA TET *RIFAMPICINA RIF * Quando VAN Resistente.