Plano de Adoção da SNOMED CT

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1 Nome do Projeto Subproduto Desenvolvimento do Centro Nacional de Terminologia Responsável do Projeto / Área Moacyr Esteves Perche - DATASUS Telefone (61) Responsável Thiago de Sousa Ament Caetano Telefone (11) Plano de Adoção da SNOMED CT Histórico de Mudanças Data Autor Descrição Versão 10/2014 Jussara Criação do Documento /11/2014 Ricardo Puttni Revisão do Documento 1.0

2 Sumário Introdução... 2 Estratégia de adoção... 4 O Centro Nacional de Terminologia... 5 Por onde começar... 7 Construindo uma biblioteca de Artefatos de Conhecimento... 9 O que são artefatos de conhecimento O problema para representar conteúdos clínicos universais Usando a metodologia openehr para construir uma plataforma de e-saúde Criando a biblioteca de artefatos de conhecimento brasileiros Estratégia de desenvolvimento de artefatos de conhecimento no SUS Casos de uso: Sumários clínicos de eventos de saúde Conclusão e Recomendações... 22

3 Introdução O uso consistente de sistemas terminológicos modernos junto a outros recursos de conhecimento em saúde é hoje um requisito indispensável para o uso direto e secundário dos dados clínicos pelos sistemas de informação. A SNOMED CT é uma das linguagens que foram criadas para representar esse universo de informações clínicas, depois que se reconheceu que classificações, baseadas em princípios taxonômicos hierárquicos, não serviam para representar o mundo complexo e dinâmico da saúde foi uma das razões de sua criação1, além de as limitações para atualizá-las e de se mapear de uma versão para outra de uma mesma classificação, como ocorreu do CID 9 para o CID 10, o que tem retardado a adoção da CID 10 em países como o EUA que usam o CID 9 em outros processos além do de codificar a causa da doença, como os DRG (disease related groups), usados no pagamento de eventos de saúde. A SNOMED CT foi concebida para resolver esses problemas e hoje é considerada a terminologia mais abrangente dentre outras terminologias de saúde existentes2, como o READ Codes (inglês), o LOINC e a CID 10, pois cobre todas as áreas de dados clínicos, e não apenas um único domínio, como a maioria das outras terminologias em uso no país, como por exemplo, a Tabela Unificada que cobre procedimentos, o CID que cobre diagnósticos e o LOINC que cobre, predominantemente, exames laboratoriais. A SNOMED CT define os conceitos clínicos através do relacionamento entre eles, para esclarecer seu significado. A estrutura da SNOMED CT é polihierárquica, o que facilita a recuperação de dados de várias dimensões e suporta a captura de dados clínicos, na granularidade desejada. Ela é uma terminologia composicional, permitindo a póscoordenação de conceitos, que possibilita que se construam novos conceitos a partir dos já existentes e com isso se limite o número de conceitos primitivos. Finalmente a SNOMED CT permite a expansão ilimitada de qualquer hierarquia, pois usa um identificador sem significado para facilitar a expansão3, o que é impossível com as classificações hoje em uso no país. Essa última característica permite que a terminologia evolua sem a 1 SNOMED CT- Orientation to implementers. UK Terminology Center Guidance 2 doc/download/doc_userguide_current-en- US_INT_ pdf 3 A survey of SNOMED CT implementations Dennis Lee, Ronald Cornet, Francis Lau, Nicolette de Keizer Journal of Biomedical Informatics Volume 46, Issue 1, February 2013, Pages 87 96

4 necessidade de novas versões, mas através de atualizações, característica fundamental para Registros Eletrônicos de Saúde e outros sistemas clínicos interoperáveis. A versão internacional da SNOMED CT, hoje é mantida pela IHTSDO (organização internacional criada em 2007 com o objetivo de tornar essa terminologia em um padrão global) é em inglês americano e existe uma única tradução mantida pela IHTSDO que é o espanhol, que foi realizada pelo Colégio Americano de Patologia, antes da aquisição da propriedade intelectual pela IHTSDO. Os países que se associam devem assumir os custos de tradução e manutenção da versão local, o que vem sendo uma barreira para sua adoção mais ampla, mas vários esforços têm sido realizados pela IHTSDO para dar suporte à tradução, pois para criar aplicações que tragam valor agregado ao sistema de saúde, profissionais de saúde e pacientes, essa terminologia precisa ser traduzida para o português. Essa é a primeira pergunta que os países de língua não inglesa têm que responder quando se associam ao IHTSDO, se pretendem traduzir toda a SNOMED CT, ou parte dela e como realizarão esse processo. A segunda é qual será seu plano de adoção. Uma lição por vários países que adotaram SNOMED CT em seus programas nacionais eles recomendam que não deve se começar por projetos grandiosos, como a tradução completa. Outra recomendação é a de que e que a implantação da SNOMED CT deve estar alinhada com a implantação do Registro Eletrônico de Saúde. Para a maioria deles, o sucesso da implantação depende do engajamento da comunidade de interessados, como profissionais de saúde e as empresas e é crucial que no primeiro momento se estabeleça um plano de comunicação, para facilitar o entendimento das partes interessadas e se patrocine o envolvimento dentro dessa iniciativa, incluindo as atividades de coordenação, consultoria, educação e capacitação profissional, cooperação e gestão de mudanças. Isso ajudará a garantir que os vocabulários clínicos padronizados sejam efetivamente implantados. Uma outra recomendação é que se defina casos de uso prioritários e de alta relevância para o país, para que se possa exibir resultados que deem sustentabilidade ao projeto de longo prazo e atraia o apoio dos interessados. A última recomendação é estabelecer projetos de cooperação com países que estão mais avançados na adoção da SNOMED CT como Reino Unido, Austrália e EUA, que já estão utilizando a SNOMED CT em casos de uso nacionais, como sumários de alta, referenciamento de pacientes, prescrição de medicamentos, vacinação e Sumários Clínicos para continuidade da atenção, para aproveitar de sua experiência. Esse pode ser um caminho mais rápido, seguro e menos custoso para iniciar o processo de implantação.

5 Estratégia de adoção Como a maioria dos projetos de longo prazo, a sustentabilidade é uma questão central. Uma estratégia que garanta uma base estável de sustentação ao longo do tempo é crucial para que o projeto não seja interrompido ou não consiga atingir os benefícios esperados. Seguir um conjunto de princípios é mandatório para que esse projeto de implementar a codificação de dados clínicos em um programa de e-saúde. 4 O primeiro é que esse projeto seja fortemente associado à visão programa de e-saúde do país, e que sistemas como o e-sus AB, e-sus hospitalar e outros sistemas eletrônicos do SUS sejam integrados e interoperáveis. O segundo é estabelecer uma estrutura de Governança colaborativa e multilateral que apoie o projeto. O terceiro é definir a Governança dos dados clínicos, pois com a possibilidade de se compartilhar dados eletronicamente, os usuários da informação em saúde, como profissionais de saúde, gestores e pesquisadores, terão uma maior capacidade de utilizar os dados. Antes de compartilhar é preciso definir regras de acesso, para garantir a confidencialidade das informações e o direito à privacidade do indivíduo conforme assegurada pela constituição. Um quarto princípio é assegurar a Qualidade dos dados. Para a segurança do paciente e confidencialidade das informações, a codificação dos dados deve ter alta qualidade e medidas para sanar problemas dos dados devem ser desenvolvidas de modo a poder sanar qualquer problema identificado em tempo hábil. As dimensões principais da qualidade e segurança dos dados devem ser aplicadas, como a precisão, a documentação (metadados), a consistência, a atualidade, relevância e acessibilidade. O Alinhamento com outros projetos estaduais, municipais e de outras organizações nacionais e internacionais, desde o início, é o quinto princípio, para que não haja duplicação de esforços ou resistência à sua adoção. É preciso haver espaços e mecanismos de coordenação, que garantam que as iniciativas estejam alinhadas. Para assegurar a interoperabilidade semântica em e-saúde deve haver um continuum de iniciativas locais (como de hospitais), municipais, nacionais e internacionais. Para isso é recomendável que se estabeleça uma coordenação nacional que dialogue com os parceiros nacionais e seja a única interface com as organizações produtoras de padrão e agências internacionais. 4 Adopting and implementing clinical vocabularies business impact analysis report for Alberta Health and Wellness. Final Report, March 2, 2007

6 É preciso definir metas objetivas e medidas para avaliar e monitorar a implantação e demonstrar o Valor que a adoção de terminologias agregou ao sistema de saúde. Essas medidas devem avaliar o desempenho e qualidade, mas devem focar em indicadores que avaliem o uso relevante da informação clínica na qualidade e efetividade da atenção à saúde. O sexto princípio a ser observado é ao da Eficácia. É o princípio de "coleta de dados uma vez - use muitas vezes", que otimize a coleta de dados na ponta, para que eles possam ser reutilizados para fins secundários, através do uso de mapeamento e de agregação de dados. Outra análise, feita recentemente pela Irlanda, que fez um benchmarking com alguns países que já aderiram ao IHTSDO, corrobora o uso desses princípios. A maioria dos países entrevistados se associaram ao SNOMED CT quando já tinham um projeto de e-saúde e recursos para iniciar a adoção de terminologias clínicas estruturadas. Nos países de língua inglesa como constatou que começar por que muito tempo é necessário para engajar os diversos interessados, principalmente os profissionais de saúde. A recomendação desses países é que se deve promover a consciência desses interessados, através da exibição de benefícios concretos de sua utilização e atividades de educação. Para isso eles recomendam que a implementação sempre se inicie por casos de uso bem definidos e não pela tradução ou mapeamentos com classificações e terminologias local que consomem recursos significativos e necessita de pessoal qualificado e ferramentas sofisticadas e onerosas, geralmente não disponíveis no país. Alguns países, membros, mais avançados como Reino Unido, Austrália e EUA já estão utilizando a SNOMED CT em casos de uso nacionais, como sumários de alta, referenciamento de pacientes, prescrição de medicamentos, vacinação e Sumários Clínicos para continuidade da atenção. Estabelecer projetos conjuntos com esses países para aproveitar de sua experiência pode ser um caminho mais rápido e menos custoso para iniciar o processo de implantação. O Centro Nacional de Terminologia O primeiro passo para adotar a SNOMED CT no país é criar o Centro Nacional de Terminologia, uma obrigação exigida pela IHTSDO para realizar as operações necessárias à condição de membro, como distribuição, licenciamento e manutenção da SNOMED CT no país e ser a interface do país com a IHTSDO. O Centro Nacional de Terminologia é responsável pelo engajamento e comunicação com todas as partes interessadas, pela educação e treinamento em SNOMED CT e atividades relacionadas, que incluem a tradução, mapeamento e criação de Refsets (conjuntos de termos locais). Todas as responsabilidades relativas ao

7 licenciamento, distribuição e manutenção da SNOMED CT e produtos terminológicos relacionados é de sua responsabilidade, que incluem o fornecimento de ferramentas, mapeamentos e também a implantação de um Servidor Nacional de Terminologia e outros recursos semânticos para garantir alta disponibilidade, manutenção colaborativa e apropriação pelos sistemas de informação no país. O papel desempenhado pelo Centro nacional de terminologia é o de: Apoiar a implantação da SNOMED CT e recursos terminológicos derivados no país membro Atuar como interface entre a IHTSDO e outros países membros com interessados em adotar a SNOMED CT. Todas as consultas e comunicações sobre a SNOMED CT devem passar pelo Centro, não haverá mais afiliados ou comunicação direta naquele território com a IHTSDO Gerenciar o projeto de licenciamento, distribuição e uso dentro do país membro Além das atividades relacionadas com a gestão da SNOMED CT e seus derivativos diretos, é comum que esses centros tenham outras finalidades, como distribuição de outros produtos terminológicos, como terminologias internacionais e locais e outros vocabulários utilizados nos seus diversos usos, primários e secundários: Do ponto de vista da informática em saúde existem dois tipos de usos das informações em saúde: Uso principal ou primário: Aquele que é realizado diretamente nos cuidados de saúde do paciente. Essas informações são colhidas e armazenadas em aplicações de uso clínico como PEPs, sistemas de laboratório e de imagem. Usos secundários: são aqueles realizados pelas organizações públicas como os gestores do SUS, planos de saúde, instituições de ensino e pesquisa, vigilância epidemiológica e sanitária, empresas farmacêuticas, redes de hospitais. Essas organizações usam informaçoes clínicas, como diagnostiscos e procedimentos em atividades administrativas, análises estatísticas e pesquisas. Os usuários secundários geralmente têm forte interesses, muitas vezes econômicos, na interoperabilidade semântica de conteúdos biomédicos e em bancos de dados qu reunam informações oriundas de várias fontes, para descoberta e gestão do conhecimento. Na perspectiva desses usuários, esse conhecimento pode ser usado para gerar novas evidências médicas sobre as causas e evolução de doenças, para tratamentos mais eficazes e

8 personalizados, para aumentar a segurança do paciente e para reduzir custos com repeticao de exames, tratamentos ineficazes e com superutilização dos serviços de saúde. Por isso, não é incomum que as iniciativas de implantar de redes de troca de informação em saúde eletrônica interoperáveis e projetos de Registro Eletrônico de Saúde Nacionais, dois dos principais e-serviços implantados em programas nacionais em saúde, e pela definição e distribuição dos modelos de conteúdo, estrutura e representação semântica da informação em saúde e os padrões e protocolos utilizados na comunicação entre sistemas independentes são publicados e mantidos. Porém, para que esses serviços possam propiciar o máximo benefício para pacientes, profissionais, gestores, serviços de saúde, pesquisa e o complexo industrial da saúde no país, esses modelos, artefatos do conhecimento do domínio, devem ser definidos pelos experts com colaboração dos experts do domínio, de modo a gerar informações de saúde precisas, sem nenhuma ambiguidade, para que possam ser lidas e interpretadas por homens e por máquinas, permitindo que aplicações e sistemas possam interagir sem perda do sentido original que a informação foi gerada, ou seja que haja interoperabilidade semântica. Sistemas interoperáveis compartilham a mesma Infoestrutura, ou seja uma arquitetura de referência de informação e um framework semântico comum, que contém todos os tipos de dados e conjuntos de valores e elementos de dados, que são as terminologias. No país o CENTERMS vai fazer a gestão dessa Infoestrutura, disponibilizando uma ferramenta colaborativa online para realizar uma gestão compartilhada e participativa, que inclui todos os interessados. Essa ferramenta será repensável pelo controle de qualidade desses artefatos e pela política editorial de criação, publicação e manutenção dos artefatos de conhecimento. Por onde começar Ao definir sua estratégia de adoção, o país membro de língua não inglesa deve decidir se vai fazer a tradução dessa terminologia para a língua local, se vai criar uma extensão ou só distribuir licenças da terminologia internacional. Estratégias distintas foram adotadas em diferentes países membros 5. A primeira consiste em fazer a tradução total da terminologia, como fez a Suécia e Dinamarca, um dos primeiros membros. A segunda consiste em construir Refsets, contendo subconjuntos da versão internacional da terminologia. O Canadá resolveu criar um Refset nacional em francês para uso na terminologia pancanadense, mas interrompeu o processo quando havia menos de 35 por cento do conteúdo traduzido, pelo custo e não adoção pelos sistemas locais. A terceira abordagem consiste em traduzir partes da terminologia, em função de sua necessidade e uso em casos de uso 5 ons/ihtsdo_translation_policy_ _v1_00.pdf

9 concretos. Essa alternativa tem sido considerada a menos custosa e mais rápida para se conseguir a apropriação e uso da SNOMED CT, pois reduz a complexidade no desenvolvimento e adaptação de sistemas de informação que utilizam a terminologia. A tradução completa hoje é desaconselhada pois é muito onerosa, demorada e de usabilidade contestável, apesar de poder oferecer maior qualidade na tradução e ferramentas desenvolvidas pela IHTSDO que podem controlar esse processo. Porém a SNOMED CT é uma base extensa de conhecimento eletrônico sobre o domínio da saúde, contendo todos os conceitos do mundo real nesse domínio que podem ser usados por sistemas de informação eletrônica. Hoje ela contém mais de 300 mil conceitos e mais de um milhão de relacionamentos. Sem um sistema de informação e um caso de uso, a SNOMED CT é de difícil aplicabilidade 6. Em nenhuma circunstância conhecida, se utiliza a totalidade do conteúdo do SNOMED CT num sistema de informações clínicas ou em um RES. Na prática, o que se observa é a utilização de conjuntos de dados restritos, manipulados em listas de códigos preparados para cada uso em particular, como uma lista de conceitos enumerados numa lista de escolhas ou uma pesquisa de uma única hierarquia de um domínio restrita pela informação que se está buscando 7. A tradução sueca e o uso em outros países da SNOMED CT internacional, revelou que muitos conceitos são ambíguos, obsoletos, inespecíficos ou não apropriados para uso no contexto desses países 8. Isso levou a conclusão que criar um Refset nacional seria uma abordagem mais eficiente, pois permitiria controlar o nível de granularidade e abrangência da codificação, reduzindo a complexidade na sua adoção pelos sistemas. Por exemplo, o CORE é um Refset da SNOMED CT para ser usado nos prontuários eletrônicos. Ele contém um conjunto básico de conceitos para facilitar seu uso nessas aplicações. Porém, mesmo nesse caso, a adoção de um Refset internacional, sem considerar o contexto de uso não tem se mostrado satisfatória, pois a definição da 6 https://docs.google.com/viewer?url=http%3a%2f%2fwww.ihtsdo.org%2ffileadmin%2fuser_upload%2fdo cs_01%2frecourses%2fintroducing_snomed_ct%2fsnomed_ct_overview_ihtsdo_taping_aug08.pdf 7 Basics_IHTSDO_Taping_Aug08.pdf 8 A survey of SNOMED CT implementations Dennis Lee, Ronald Cornet, Francis Lau, Nicolette de Keizer Journal of Biomedical Informatics Volume 46, Issue 1, February 2013, Pages 87 96

10 granularidade e abrangência para a terminologia como um todo não é tarefa fácil e a apropriação pelos desenvolvedores de sistema de informação de saúde ainda elevada complexidade 9. Na terceira abordagem, de casos de uso, o processo se dá de forma gradual e interativa, fazendo-se a tradução e apropriação de conjuntos reduzidos de códigos (subsets) vinculados a casos de uso específicos. Esta abordagem é atualmente aconselhada pela maioria dos países membros da IHTSDO 10. Esses subsets devem, idealmente, ser validados pela comunidade internacional, de modo a não comprometer a interoperabilidade em nível internacional. Assim, algumas iniciativas de padronização desses subsets surgiram nos últimos anos. A CIMI 11 que visa criar modelos clínicos detalhados, o projeto SemanticHealthNet 12 para interoperabilidade entre países da Europa, e os modelos publicados pela fundação openehr na ferramenta CKM 13 Clinical Knowledge Manager figuram entre as iniciativas mais relevantes. Todos esses têm compartilham uma mesma abordagem base: utilizar o modelo de informação derivado do caso de uso em estudo para selecionar os termos dentro da SNOMED CT (select do subset), com uso de um formalismo semântico e estrutural que permita estabelecer a interoperabilidade semântica e a consistência entre diferentes projetos, em nível global.dentro dessa abordagem, o processo de tradução é subsequente à seleção dos conjuntos de valores por profissionais de saúde com experiência na SNOMED CT, o que é feito usando-se uma ferramenta que permita a navegação dentro das hierarquias da SNOMED CT. Construindo uma biblioteca de Recursos de Conhecimento Bibliotecas com coleções de recursos (artefatos) de conhecimento, são componentes importantes para a implantação bem sucedida de um programa de e-saúde, pois é o que vai permitir preservar o significado da informação quando ela for transferida de um sistema para outro. 9 SNOMED CT s relevance for safe and interoperable data exchange in health care, 2qZpnO2Yuq2Z6gpJCDdIF3f2ym162epYbg2c_JjKbNoKSn6A

11 O que são artefatos de conhecimento Existem basicamente duas categorias de artefatos de conhecimento. A primeira é composta pelos modelos mais estáticos, as ontologias e as terminologias e a segunda é composta pelos modelos de informação, que são estruturas de dados usadas nas das entradas de um RES, numa mensagem, num protocolo clinico, num workflow, etc. De acordo com Alan Rector, o RES interoperável é composto por três tipos de modelos interdependentes que criam estes artefatos para executar suas finalidades: os modelos de informação, que criam as estruturas e tipos de dados, os modelos de significado modelos de nossa conceituação do mundo - dos pacientes, suas doenças, tratamentos, cujos artefatos são as ontologias, terminologias, classificações e outros recursos terminológicos, etc. e os modelos de inferência, cujos artefatos são os protocolos clínicos, as consultas automatizadas, as regras de decisão e os workflows. A função de um modelo de informação é o de tornar possível modelar e testar a validade das estruturas de dados - ou seja, verificar a conformidade dessas estruturas com as especificações, de forma que estas estruturas possam ser reutilizadas em diferentes sistemas de informação. Já a função do modelo de significados é representar acuradamente a nossa compreensão do mundo, de modo que possamos realizar inferências precisas sobre o mundo em geral ou sobre pacientes individuais e suas doenças em particular. A figura 1 ilustra demonstra como esses três modelos interagem entre si. Figura 1- Modelos de conhecimento em uns sistemas de informação em saúde Os modelos de informação e de significados são complementares, pois para o RES ou outra estrutura de dados semelhantes, precisamos comprovar que as declarações que fizemos sobre nosso entendimento o mundo foram exatas, e para isso temos que validar as informações que foram coletadas, armazenadas e transmitidas para quando reinterpretarmos os dados (estruturas) que recebemos e outros sistemas. Se os dados foram válidos se

12 assegura que a precisão sobre as nossas declarações sobre o mundo não foi comprometida pelas transformações, armazenamento ou transmissão dessa informação, conforme esquema abaixo. Só há interoperabilidade semântica se esse caminho bidirecional for realizado (figura 2). Figura 2- Codificação de declarações acuradas sobre o mundo em estrutura de dados e sua reinterpretação- Fonte Alan Rector (2005) O problema para representar conteúdos clínicos universais O modelo de informação dá a validade, isto é que a informação foi registrada de forma adequada e as ontologias e terminologias, a exatidão, que são as condições necessárias para realizar inferências válidas e fidedignas, para que os sistemas não sejam capazes apenas de trocar informação através de mensagens e documentos, mas, "de usar a informação que tenha sido trocada i. Juntos eles compõem um modelo semântico de representação e conteúdo clínico, necessário para gerar especificações computáveis e compartilháveis desse conteúdo. A falta desses modelos clínicos normalizados de como representar a informação clinica tem significado um verdadeiro problema para desenvolvedores. Modelos diferentes ou inconsistentes geram diferentes interpretações de como estruturar a informação clínica e isso compromete a interoperabilidade entre sistemas heterogêneos, mesmo quando se utiliza um mesmo padrão de mensagem ou de documentos. Existem muitas inciativas de modelagem de conteúdo clínico no mundo, porém, a maioria delas partiu de diferentes paradigmas, usam diferentes metodologias, termos e modelos para criar esses conteúdos, como o

13 modelo de objetos e arquétipos (AOM), DCMs (modelos clínicos detalhados), CLIMs (modelos lógicos de informação), SCSs (especificações de conteúdo estruturadas usadas por desenvolvedores que utilizam o padrão MDHA- Model driven health architecture). Elas também partem de diferentes modelos de referência, tais como o HL7 RIM, ISO 13606, OpenEHR, FHIM (modelo usado pela Federal Health Architecture dos EUA e usam diferentes linguagens para representar esse conteúdo. A proliferação de modelos baseados em diferentes paradigmas não padronizados é um ameaça para a interoperabilidade semântica entre sistemas e para a indústria de softwares em saúde, existindo uma verdadeira urgência de criar padrões de modelagem de conteúdo clínicos e de se harmonizar os silos de padronização existentes. Algumas iniciativas de harmonização dessas abordagens e a criação de padrões internacionais de representação de informações clínicas tem sido um ponto alto na agenda de países e empresas que desenvolvem aplicativos e soluções para a saúde. A CIMI (Clinic Information Modeling Initiative), que congrega, entre outros participantes, vários programas de e- saúde do mundo, é uma dessas iniciativas. Esses países, que vinham desenvolvendo e publicando, separadamente, a especificação de modelos de conteúdo de informação clínica e outros recursos semânticos para orientar implementadores a desenvolver mensagens, documentos e outros, como a Austrália, o Reino Unido, o Canadá, Estados Unidos e Cingapura, convergiram e criaram a CIMI para desenvolver formatos comuns para especificações detalhadas de representação do conteúdo de informação de saúde com vistas à interoperabilidade semântica no mundo, ou seja, padrões internacionais de representação de conteúdo de informações clínicas, baseados em um formalismo inicial único, em um conjunto de tipos de dados comuns e com vínculos formais de terminologia. Para definir a metodologia ideal para desenvolver esses modelos, foram avaliados os vários modelos existentes de acordo com os seguintes (principais) requisitos. Verificação Clínica - modelos devem poder ser compreendidos e validados pelos profissionais de saúde; Automatização de Processos devem ter a capacidade de gerar diretamente vários artefatos de conhecimento derivados dos modelos clínicos; Qualidade dos dados devem contribuir para melhorar a confiabilidade e consistência de dados usando métodos de conformidade automatizados; Facilidade de implementação modelos devem gerar artefatos fáceis de implementar por desenvolvedores de sistemas

14 Minimização dos custos- modelos devem contribuir para os custos de desenvolvimento e manutenção dos artefatos; Arquitetura de informação modelos clínicos devem ser definidos dentro de uma arquitetura de informação, a fim de assegurar que eles são adequados ao uso, aderentes aos processos assistenciais e de gestão da informação em saúde; Re-usabilidade (também conhecido por definir uma vez e utilizar muitas vezes)- Permitir que os dados de saúde consistentemente definidos possam ser reutilizados várias vezes em diferentes casos de uso, compondo modelos maiores a partir dos menores e aplicando restrições aos casos de uso adicionais. Para o teste cada um dos postulantes teve que modelar as seguintes informações: Frequência cardíaca (observação Entrada / Medição), IMC (Agrupamento de cálculo), escore de Apgar (Entrada), tolerância à glicose (Entrada), Reação adversa (Entrada), Lista de problemas (composição) Prescrição médica (composição) Relato de náusea pelo cuidador (observação Entrada / afirmação) e cultura de ferida (instrução/workflow). O modelo openehr foi o único a atender a todos os requisitos e por isso adotado como base para o modelo de referência da CIMI e o formalismo inicial para a construção e harmonização de todos esses modelos. A CIMI pretende publicar todos esses modelos, sem custo como forma de ter um impacto global e contribuir para a interoperabilidade semântica de informações e saúde no planeta. Atualmente o grupo de trabalho está desenvolvendo três modelos (composições) para dar suporte ao Registro Eletrônico de Saúde Integrado (iehr) que está sendo desenvolvido pelo Departamento de Defesa em conjunto com a Administração de Veteranos (VA), um é o resumo clínico (que contém informações sobre o resumo de um exame clínico), o segundo o registro de imunizações e o terceiro o resultado de exames laboratoriais, cujo mapeamento em arquétipos encontra-se na figura 3.

15 Figura 3- Mapeamento de um resultado de exames laboratoriais em arquétipos- CIMI Models for Laboratory Results Report- Dr Linda Bird- DEZ 2012 A NEHTA, a agência nacional de caráter transitório, constituída com a finalidade de implementar o programa de e- saúde na Austrália, faz parte dessa iniciativa e utiliza uma instância do Gestor de Conhecimento Clínico (CKM), a mesma ferramenta colaborativa online a revisão, publicação e administração de arquétipos openehr que propusemos para ser utilizado no Brasil, para criar seus modelos clínicos, lá chamados de DCMs (modelos clínicos detalhados), pelo perfeito alinhamento do modelo de informação openehr com as terminologias. De acordo com o Coordenador De informações clínicas e terminologias, Stephen Chu, "DCMs NEHTA são modelos lógicos provenientes dos arquétipos openehr que desenvolvemos. Após os arquétipos serem aprovados pelos profissionais de saúde revisores e pelo painel editorial, eles passam por processos de transformação que incluem a retirada de alguns construtos do modelo de referência openehr (como exemplo aqueles exigidos para a persistência dos registros no RES e para rastreamento) que não são relevantes para os nossos requisitos, e explicitar alguns construtos que são implícitos no modelo de referência openehr, como por exemplo, os participantes e participações. Os modelos lógicos são então transformados em modelos isossemanticos plataforma específicos, por exemplo, segmentos HL7 v2 e classes HL7 v3. Após a transformação, eles são chamados EDCM (DCMs intercambiáveis) "ii. Todo esse processo de criação de arquétipos e transformação em executáveis está representado na figura 4.

16 Figura 4 Processo de criação da biblioteca de componentes de informação clínica da Austrália- NEHTA Usando a metodologia openehr para construir r a biblioteca de recursos de conhecimento A metodologia openehr de desenvolvimento consiste na utilização de um modelo de informação estável que define todos os conceitos genéricos e invariáveis do domínio, sobre os quais arquétipos, templates e terminologias são utilizados para definir modelos específicos do domínio. Essa metodologia pode ser utilizada com qualquer modelo de informação de qualquer setor ou domínio. No caso do modelo de referência de informações para o RES, ou modelo de informação do "modelo openehr de referência" ou RM, são definidos conceitos tais como RES, seção, observação, avaliação, instrução e ação, que são representados em cerca de 100 classes que incluem os tipos de dados, os quais são utilizados na modelagem das características genéricas da informação em saúde. A partir do modelo de referência são criados quatro tipos de artefatos específicos às finalidades do domínio: arquétipos, templates, subconjuntos de terminologias e consultas automatizadas. Esses artefatos são desenvolvidos por especialistas de domínio, os profissionais de saúde de forma colaborativa e por consenso, totalmente separados do software e têm seu próprio ambiente (distribuído) de desenvolvimento. Eles são

17 divulgados separadamente do software, e são consumidos no tempo de execução (runtime) pelos sistemas de software, onde são utilizados para criar e/ou validar os dados nos sistemas de informaçãoiii. Para isso está disponível no site do openehr (www.openehr.org), um conjunto de ferramentas que possibilitam construir um repositório desses artefatos para serem consumidos pelas aplicações. A partir da definição desse conjunto de arquétipos (modelos lógicos), modelo de referência único, são gerados templates de desenvolvimento, que são a base dos templates operacionais, especificações computáveis usados no desenvolvimento de soluções e aplicativos de e-saúde: documentos, schema XML, formulários, mensagens,consultas ao banco e assim por diante, de modo que esses possam ser utilizados diretamente pelos desenvolvedores, sem necessidade que esses desenvolvedores tenham um conhecimento da metodologia, conforme ilustrado na figura 5. Figura 5- Ciclo de desenvolvimento openehr- fonte Ou seja a partir da definição dos artefatos de conhecimento, que é realizado apenas uma vez e o quais podem ser combinados de diversas maneiras, para criar novos artefatos, as ferramentas automatizam todo o processo que hoje é feito de forma manual, agilizando e automatizando o desenvolvimento de serviços e sistemas.

18 Criando a biblioteca de artefatos de conhecimento brasileiros O trabalho para especificar modelos clínicos, como arquétipos, templates e os conjuntos de termos usados nesses modelos, exige a colaboração e o engajamento da comunidade de profissionais de saúde para que esses modelos possam refletir os requisitos que são considerados necessários e relevantes para a prática clínica e que eles possam se transformar em especificações concretas e implantáveis que assegurem que as informações de saúde sejam corretamente registradas, lidas e interpretadas, tanto por seres humanos como por máquinas, e com isso resolver o problema da interoperabilidade semântica entre sistemas independentes, capacitando-os para que eles possam agir de maneira inteligente (como por exemplo, fornecendo apoio à decisão clínica) e forneçam o suporte para decisões. Pelo caráter dinâmico e evolutivo das informações em saúde é necessário manter um grupo de profissionais para realizarem as constantes atualizações e revisões e os vínculos com as terminologias externas. Isso demanda que haja toda uma estrutura por trás (no back end) que faça a gestão dos processos que envolvem a autoria, publicação, auditoria e governança desses artefatos. Pela complexidade e dimensão e custos envolvidos, a abordagem para construção desses artefatos deve ser realizada de forma modular e incremental, alinhando seu desenvolvimento às necessidades de informação para o funcionamento do SUS e colocando o foco no desenvolvimento de modelos para os casos de uso onde exista consenso e evidência científica de que obter informações clínicas estruturadas e computáveis podem efetivamente salvar vidas, como no caso das alergias e das interações medicamentosas, melhorar a atenção à saúde, como na prevenção e controle de doenças crônicas e no monitoramento de problemas de saúde pública, pois sabidamente dados codificados desempenham um papel essencial na identificação e acompanhamento aos surtos de doença e na rotina vigilância epidemiológica, permitindo que e se possa responder mais eficazmente a essas ameaças. Estratégia de desenvolvimento de artefatos de conhecimento no SUS Hoje o desafio do SUS é substituir o modelo fragmentado, ineficiente e ineficaz vigente, por um sistema um sistema integrado, que consiga articular as diversas esferas do SUS e os diferentes locais e tipos de cuidado, garantindo com isso uma atenção segura e de qualidade para os usuários e o uso eficiente dos recursos disponíveis. Para vencer esse desafio, a exemplo de outros países, a organização da atenção em saúde está sendo realizada com a implantação de redes de atenção à saúde, para dar suporte a uma atenção centrada no paciente e suas famílias e que favoreça o acesso equânime, a continuidade assistencial, a coordenação de atividades e a integralidade da atenção.

19 Como base para essa nova organização da atenção está a atenção básica, porta de entrada única de acolhimento para a clientela, composta pelas equipes de saúde da família e as unidades básicas de saúde, que além de ser o primeiro contato do usuário com o SUS é também responsável pela continuidade dos cuidados, coordenação da atenção, integralidade da assistência (incluindo a prevenção e promoção da saúde) e ser o gestor do cuidado, tendo o papel de regular o caminho do paciente no sistema de saúde, e para isso ela tem que se integrar com a área de saúde especializada. Para o desenvolvimento deste conjunto de ações ela deve ser suportada por uma plataforma de e-serviços que incluem basicamente o prontuário eletrônico, a prescrição eletrônica, a solicitação de exames, acesso eletrônicos a resultados de exames, lista de medicamentos, serviços de alerta, sistemas de apoio à decisão, soluções computadorizados de lembrete para a prevenção e cuidados de acompanhamento dos usuários, capacidade informatizado para listar pacientes por diagnósticos, por resultados laboratoriais e por medicamentos e acesso a histórias médicas dos pacientes. Esses e-serviços, disponibilizados em uma plataforma de integração (barramento da saúde) devem se apoiar em uma camada de infoestrutura de componentes de e-saúde. Os componentes da infoestrutura brasileira foram definidos pelo Grupo de Trabalho do programa de e-saúde brasileiro, seguindo arquitetura proposta da norma iv da ISO, representada graficamente na figura 6. Figura 6- Modelo de referência de e-saúde- ISO 14639, parte 1.

20 Os primeiros componentes dessa Infoestrutura a ser desenvolvidos devem possibilitar uma atenção de qualidade e segura para os pacientes. Em segundo lugar vêm os componentes de apoio à gestão e em terceiro os componentes para gestão do conhecimento. Assim os componentes relativos à atenção direta a saúde devem ser os primeiros a serem desenvolvidos, e para isso a criação do repositório desses componentes é uma das primeiras atividades do CENTERMS. O CKM- gestor de conhecimento clínico possibilitará a criação do repositório desses componentes. Casos de uso: Sumários clínicos de eventos de saúde A atenção básica objetiva garantir uma atenção à saúde de acordo com as necessidades de cada paciente e um acesso a ações diagnósticas, terapêuticas e reabilitadoras, mas seu principal foco é na manutenção e promoção da saúde. Para isso cada paciente deve ter um histórico longitudinal registrado, onde parte ou totalidade pode ser compartilhada com os demais usuários de informações em saúde. Essas informações devem ser compartilhadas de acordo a necessidade de saber, devendo haver regras de permissão e de acesso a elas. Esse acesso será feito em uma plataforma de informação comum, um barramento de comunicação e integração de dados (middleware), que possibilita tanto a comunicação e a agregação de informações de fontes de dados heterogêneas (prontuários eletrônicos de diversos fabricantes), quanto o reuso dessas informações pelos usuários secundários. O modelo de referência utilizado, openehr, representa o fluxo de entradas de informação em um prontuário clínico, onde você tem pastas, seções, entradas e dados, cujas definições se encontram na tabela abaixo.

21 Figura 7-Modelo de referência de RES openehr Os arquétipos são as entradas dos dados e são definidos em classes de acordo com sua representação no fluxo da informação de saúde numa história clínica. Eles põem ser compostos para formar uma composição que pode ser usada numa seção, num template para geração das Interfaces de usuários, em num documento, mensagem etc. Na figura abaixo este fluxo e correspondentes arquétipos estão representados. Essa representação do modelo de informação com base ontológica permite contextualizar terminologias e com isso uma inferência correta sobre os dados de um paciente por sistemas de KDD (descoberta do conhecimento) e de apoio à decisão clínica.

22 Figura 8- processos clínicos e classe de arquétipos A Ficha de atendimento da atenção básica é um tipo de sumário clínico de um evento na AB. Sumários clínicos são extratos, compostos a partir de informações de um ou mais repositórios de informações provenientes de diversas fontes ou sistemas. Os principais tipos de sumários são: 1. Sumários de eventos de saúde, como altas hospitalares, prescrições, imunizações, referências e contra referências, boletins de emergência, resumo de atendimentos, etc.). 2. Sumários clínicos do paciente- visão integrada do estado atual do paciente, integrando diversas fontes de dados. A metodologia openehr está sendo utilizada no projeto do RES e no CENTERMs, para definir o modelo de informação desses sumários e o CKM- Clinical Knowledge Manager, foi escolhida como a ferramenta de edição e publicação e edição de arquétipos, templates que compõem os sumários além do conjunto de terminologias e subsets do SNOMED CT. O objetivo é gerenciar as terminologias e os outros produtos de informação em conjunto, no sentido de assegurar a interoperabilidade semântica do RE e usar os melhores métodos para apropriação da SNOMED CT e dos padrões de informação clínica por toda a comunidade de saúde. Com o CKM, se pretende engajar a comunidade de profissionais de saúde na construção dos modelos de informações clínicas e definir as demais prioridades de forma coletiva e publicá-los em uma biblioteca nacional

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