Módulo Prescrição Médica AGHU AGHU. Manual do Usuário. Módulo de Prescrição Médica. Versão atualizada em. 05 de Janeiro

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1 AGHU Manual do Usuário Módulo de Prescrição Médica Versão atualizada em 05 de Janeiro

2 Este documento foi elaborado pela Comissão de Prontuários do Paciente do Hospital de Clínicas de Porto Alegre. Dr. José Ricardo Guimarães Coordenador da Comissão de Prontuários Comitê Gestor do Projeto AGHU - 2 -

3 APLICATIVO PARA GESTÃO DOS HOSPITAIS UNIVERSITÁRIOS Módulo de Prescrição Médica 1. Introdução Este documento trata do sistema de prescrição médica do AGHU que está em fase de implantação nos Hospitais Universitários Federais do Brasil, por iniciativa do Ministério da Educação. Descreve os princípios e a base legal referente aos processos de atenção ao paciente e as regras de registro dos mesmos no prontuário do paciente. O AGHU está baseado no sistema de gestão hospitalar e prontuário eletrônico desenvolvido e adotado pelo Hospital de Clínicas de Porto Alegre. O sistema original foi dividido em módulos e está sendo migrado para uma plataforma web e software livre para, então, ser implantado. Previamente à implantação do Módulo de Prescrição Médica, já foi desenvolvido e implantado o Módulo Paciente e Internação, que envolve todos os processos de cadastramento, internação, transferência e alta do paciente. Paralelamente, os hospitais estão sendo equipados com infra-estrutura de tecnologia da informação para receber esta nova tecnologia e com outros recursos que se fizerem necessários. O objetivo final é alinhar os processos de atenção ao paciente executados nestes hospitais, permitindo uma qualificação do atendimento, produção de indicadores de qualidade e produção, troca de informações gerenciais e de saúde e o desenvolvimento de uma comunidade colaborativa dos hospitais universitários onde todos poderão beneficiar-se com as inovações de cada um. O processo de prescrição médica constitui-se em um ato de distribuição de ordens, onde o médico, depois de analisar as informações clínicas do paciente, estabelece uma conduta a seguir que deverá ser executada por diversos profissionais da saúde, cada um com suas atribuições específicas. Como todo ato médico, a prescrição gera um documento de prontuário do paciente, estando, assim, submetida a toda a legislação referente a documentos de prontuário. Neste documento trataremos do plano de implantação do sistema e das normas adotadas na gestão do prontuário do paciente e da legislação que as suporta, alicerçam o sistema de prescrição do AGHU

4 2. Modelo de implantação do Módulo Prescrição Médica A implantação do Módulo Prescrição Médica do AGHU deverá iniciar-se no mês de dezembro/2010, seguindo a mesma seqüência de hospitais das implantações do Módulo Pacientes/Internação. A Equipe do MEC em conjunto com a equipe de TI local montará a infra-estrutura para a implantação do sistema. Caberá a cada hospital organizar um grupo de trabalho que será responsável pela implantação e treinamento junto aos usuários. Este grupo será assessorado pela equipe do Hospital de Clínicas nas peculiaridades do sistema e nas regras de gestão de prontuários do paciente. Um médico pertencente ao corpo clínico do hospital, preferencialmente participante da Comissão de Prontuários local, será responsável pela coordenação local da implantação e terá a responsabilidade de organizar e reproduzir todas as etapas de implantação segundo a sistemática proposta pela coordenação geral e pela direção do hospital. Este coordenador será previamente apresentado e treinado no sistema AGH e posteriormente ao AGHU, quando o módulo Prescrição estiver concluído. Este treinamento poderá ser feito por teleconferência, telemedicina ou presencialmente. Eventualmente, coordenadores de diversos HUs poderão fazer este treinamento em conjunto em um programa único a ser definido. Caberá ao médico coordenador local a organização e treinamento da equipe de facilitadores locais, constituído por equipe de profissionais da saúde ou administrativos que freqüentem as unidades de internação. Os facilitadores terão a incumbência de estar em contato direto com os usuários na fase de entrada em produção do sistema, dandolhes orientação e resolvendo as dificuldades que surgirem. Para tal, deverão organizar escala de forma a cobrir os horários diurnos quando são feitas as prescrições rotineiras. Nos horários noturnos e finais de semana, devem ser escaladas pessoas da equipe de enfermagem ou administrativa para orientar as eventuais dificuldades. O treinamento específico dos médicos deverá ser conduzido pelo médico coordenador local auxiliado pela coordenação geral. Este treinamento será constituído por: liberação de acesso a aulas gravadas no site do HCPA e do MEC (telemedicina); fornecimento de manual em papel ou eletrônico; apresentação presencial do sistema em várias seções em número a ser definido de acordo com o número de usuários; liberação da caixa de areia previamente à entrada em produção do sistema; acompanhamento pelos facilitadores quando da entrada em produção por um período não inferior a uma semana. Segue as etapas previstas para a implantação: Pré-implantação Elaboração de manual de implantação o Manual on line o Manual escrito Nomeação/identificação de coordenador médico local do AGHU Definição de cores e conteúdo das tabelas 1ª etapa: Contato com a direção do hospital a ser implantado Demonstração do sistema (AGHU preferencialmente e se não for possível, AGH) Apresentação da rotina de implantação ao usuário o Grupo de trabalho Nomeação do coordenador médico local - 4 -

5 Nomeação dos facilitadores profissionais de saúde Acordo com princípios gerais do sistema o Normas gerais de prontuário eletrônico o Senhas são individuais e intransferíveis o Perfis de acesso o Ausência de transcrição o Prescrição diária o Prescrição por princípio ativo e não por nome comercial de medicamentos Definições específicas para cada hospital: o Implantação gradual (uma unidade por vez) ou em bloco (todas as unidades simultaneamente) o Obrigatoriedade de uso: facultativo; facultativo por um tempo determinado; obrigatório desde o início. Tabelas verdes completas Criação de usuários com seus perfis de acesso Planejamento de cronograma local o Divulgação interna o Treinamento de coordenadores e facilitadores o Piloto o Entrada em produção 2ª Etapa: Treinamento da equipe local Clipes on line do AGH e posteriormente do AGHU Manual de uso do sistema Palestras presenciais nos HUs Treinamento dos usuários em geral 3ª Etapa: Piloto Nomeação de grupo de usuários chave que utilizarão o sistema em produção por um período não maior do que uma semana Treinamento dos usuários Revisão das dificuldades do piloto 4ª Etapa: Entrada em produção Divulgação Aplicação conforme o acordado na 1ª etapa Ação dos facilitadores no front 5ª Etapa: Pós-impantação Service Desk vários níveis Os requisitos obrigatórios para a entrada em produção são: Módulo Paciente/Internação estável e implantado Sistema e base de dados estáveis Browser instalado Caixa de areia disponível Tabelas populadas Equipe local treinada Manuais disponíveis - 5 -

6 Microcomputadores instalados e em número adequado Impressoras instaladas Etapas anteriores cumpridas Alinhamento com instalação de infra-estrutura Service Desk em funcionamento Gestão de usuários senhas e perfis - 6 -

7 3. Regras gerais do prontuário eletrônico AGHU Processo colaborativo de desenvolvimento de sistemas Os sistemas clínicos utilizados no Hospital de Clínicas de Porto Alegre que agora estão sendo migrados para o AGHU são fruto de desenvolvimento interno. Os realizados no passado e os ainda em desenvolvimento seguem a mesma sistemática de desenvolvimento. A seqüência inicia-se pela decisão da administração central e criação de grupo de trabalho multidisciplinar composto por profissionais de TI, usuários do sistema em questão, membros da Comissão de Prontuários, pessoal administrativo e representante da administração central. Estes grupos de trabalho reunem-se periodicamente, com uma pauta que se estende desde a definição dos conceitos e legislação envolvidos, linhas mestras do sistema, até os detalhes de layout de telas. Ao longo destas reuniões é construído um protótipo que é analisado e modificado até atingir o formato desejado. Concluído o protótipo, segue-se a fase de desenvolvimento propriamente dito, quando é feita toda a codificação, incorporação das regras definidas previamente, modelagem da base de dados e integração com os sistemas já vigentes. A fase de implantação inicia-se com um grupo pequeno de usuários constituindo um piloto e, posteriormente, estende-se aos demais. Em geral, em se tratando de sistemas clínicos, opta-se por uma implantação gradual, principiando em algumas unidades e progressivamente abrangendo a totalidade do hospital. Este modelo de desenvolvimento traz a vantagem de aproximar o usuário da concepção do sistema fazendo com que o produto final reflita melhor as suas necessidades. Em se tratando do AGHU, o desejado é que seja criada uma comunidade de hospitais universitários federais que tenham capacidade de produzir novos sistemas e que estes possam sem compartilhados com os demais. Sistema desenvolvido para servir a todos os ambientes depois aceita customizações Os hospitais universitários federais oferecem atendimento em uma grande variedade de especialidades médicas. Cada uma destas especialidades tem as suas peculiaridades e rotinas no atendimento aos pacientes. Um dos fundamentos principais do desenvolvimento de sistemas clínicos e prontuário eletrônico é a uniformidade no registro das informações clínicas. Assim sendo, primeiramente os sistemas de prontuário são concebidos de uma forma que possam ser usados por todos os serviços médicos dos hospitais. Em um segundo momento, poderão ser desenvolvidas customizações de algumas telas ou sistemas, de forma a atender as peculiaridades de cada serviço assistencial, desde que isto não venha a trazer quebra na unidade do prontuário. A responsabilidade deste desenvolvimento caberá a cada hospital e o seu produto oferecido aos demais. Considerando que os hospitais universitários são hospitais escola, onde circula um grande número de acadêmicos e médicos residentes, o sistema passa a ter um papel didático na medida em que propõe roteiros previamente formatados para o registro do atendimento e oferece a possibilidade de adoção on line dos protocolos assistenciais. Um exemplo simples disto é o roteiro de anamnese e exame físico

8 O Módulo de Prescrição Médica do AGHU prevê a criação e armazenamento de modelos de prescrição que podem ser cadastrados para o seu uso pelos usuários. Estes modelos admitem a inclusão de qualquer tipo de item de prescrição e ficam disponíveis para uso a qualquer momento pelo usuário que os criou. A responsabilidade sobre o seu conteúdo, assim como qualquer outro item de prescrição, é exclusivamente do médico que a criou. Perfis de acesso e normas de acesso a prontuários As permissões para o acesso às diferentes funcionalidades do prontuário eletrônico são fornecidas obedecendo a uma tabela denominada de Perfis de Acesso. A sua elaboração foi conseqüência do trabalho de um grupo constituído por médicos, enfermeiras, analistas de sistemas, pessoal administrativo e Comissão de Prontuários. Nas linhas desta tabela são elencados todos os processos clínicos que os profissionais de saúde habitualmente realizam como prescrever, solicitar exames, realizar evoluções, etc. A classificação dos diferentes profissionais de saúde está disposta nas colunas. Nesta classificação foram levadas em conta a categoria profissional propriamente dita (médico, enfermeiro, psicólogo, administrador, etc) e a atividade específica desenvolvida no hospital. O mapeamento destas atividades obedeceu a características próprias do funcionamento e da cultura do Hospital de Clínicas, conforme mostra a tabela 2, e deverá ser adaptada a cada hospital universitário quando a implantação do sistema. Se olharmos somente para os médicos, por exemplo, veremos que há médicos residentes, professores de medicina, médicos contratados e pesquisadores, com diferentes atividades e funções no hospital. Veremos que muitos estão envolvidos exclusivamente na assistência aos pacientes. Outros somente em atividades de pesquisa ou em ambas. Muitos, como os radiologistas, têm atividades muito específicas e, portanto, devem ter permissões também específicas, como emitir e assinar laudos. Alem disto, para cada uma destas categorias de profissionais, foram estabelecidos critérios de inclusão e exclusão assim como um período de validade para o acesso ao sistema. Desta forma, no momento em que o profissional se desliga do hospital tem seu acesso ao sistema suspenso. Eventualmente ocorre de profissionais trocarem o seu perfil como acontece quando um acadêmico de medicina conclui o seu curso e é admitido como médico residente. Para cada uma dos processos clínicos e categorias profissionais são definidas três ações possíveis: consultar, executar e assinar. Tomando como exemplo o processo de prescrição médica, o médico residente pode exercer todas as três funções. Por outro lado, o acadêmico de medicina pode consultar e executar mas não lhe é permitido assinar já que legalmente não está habilitado a exercer a atividade médica. A enfermeira pode consultar a prescrição médica, mas não pode executá-la e tampouco assiná-la. A tabela 3 ilustra o sistema adotado no Hospital de Clínicas de Porto Alegre. A gestão da tabela de perfis, no Hospital de Clínicas de Porto Alegre, é exercida por um grupo constituído especificamente com esta função e composto por profissionais da área de tecnologia da informação, profissionais administrativos e pela Comissão de Prontuários. O cadastramento dos profissionais é feito pela Coordenadoria de Gestão de Pessoas obedecendo às regras estabelecidas previamente

9 Tabela 2. Perfis de Acesso do Hospital de Clínicas de Porto Alegre para profissionais da saúde MÉDICOS: MED01 Professores médicos da UFRGS, médicos contratados, residentes e cedidos MED02 Acadêmicos de medicina da UFRGS MED03 Médicos com atuação em unidades executoras de exames MED04 Médicos com a atuação em Centros Cirúrgicos MED05 Médicos pesquisadores, Pós-graduandos e cursistas (ambulatório e internação) MED06 Médicos pesquisadores e Pós-graduandos (ambulatório) MED07 Estagiários extracurriculares e médicos visitantes MED08 Supervisores do SUS MED09 Médicos residentes de outras instituições ENFERMAGEM: ENF01 Professores enfermeiros da UFRGS, enfermeiros contratados e cedidos ENF02 Acadêmicos de enfermagem da UFRGS (a partir do 4º semestre) ENF03 Estagiários extracurriculares, Enfermeiros visitantes e cursistas ENF04 Enfermeiros pesquisadores e pós-graduandos ENF05 Técnicos e auxiliares de enfermagem ENF06 Estudantes da Escola Técnica de Enfermagem do Hospital de Clínicas ENF07 Enfermeiros com atuação em Centros Cirúrgicos OUTROS PROFISSIONAIS DA SAÚDE: OPS01 Professores odontólogos da UFRGS e odontólogos contratados OPS02 Estagiários das áreas: Psicologia, Serviço Social e Recreação OPS03 Estagiários das áreas: Nutrição, Odontologia e Farmácia OPS04 Professores nutricionistas da UFRGS e nutricionistas contratados OPS05 Pesquisadores, pós-graduandos e visitantes OPS06 Outros profissionais da saúde vinculados às Unidades Executoras de exames OPS07 Assistentes Sociais, Psicólogos e Fonoaudiólogos contratados OPS08 Farmacêuticos contratados OPS09 Técnicos e auxiliares de Farmácia OPS10 Técnicos do Serviço de Diagnóstico e Tratamentos (SADT I) OPS11 - Técnicos do Serviço de Diagnóstico e Tratamentos (SADT II) OPS12 Pós-graduandos odontólogos da UFRGS OPS13 Fisioterapeutas contratados OPS14 Cursistas - Assistentes Sociais, Psicólogos e Nutricionistas OPS15 Terapeutas Ocupacionais e Recreacionistas OPS16 Monitores de pesquisas Tabela 3. Perfis de acesso MED01 MED02 ENF01 MED08 Cadastro do paciente C C C C Internação do paciente C C C C Anamnese e exame físico (médico) EAC EAC C C Anamnese e exame físico (enfermagem) C C EAC C Prescrição médica EAC EC C C Prescrição de enfermagem C C EAC C E: executar; A: assinar; C: consultar - 9 -

10 Nada se modifica Considerando que os documentos do Prontuário do Paciente têm como principais funções a comunicação entre membros da equipe de saúde e a documentação da assistência ao paciente, é princípio fundamental que estes não sofram modificações após a sua elaboração. A importância deste princípio fica clara quando se sabe que são tomadas ações diagnósticas e terapêuticas, eventualmente invasivas e com risco ao paciente, baseando-se exclusivamente em informações previamente colocadas no prontuário. Modificar esta informação original poderia tornar sem sentido e até erradas as ações que tenham sido tomadas. As conseqüências legais desta situação podem ser catastróficas. As regras utilizadas no prontuário papel foram trazidas para o eletrônico. Uma vez concluído um documento este não poderá ser modificado ou editado. No sistema AGHU simplesmente não é aberta possibilidade de reabrir os formulários eletrônicos que geram os documentos finais. Entretanto, há casos onde há a necessidade de complementação do documento original, que pode tanto ser feita pelo autor deste como por outro usuário com perfil de acesso compatível. Abre-se então o que chamamos de Notas Adicionais que é um campo de texto livre que ficará agregado ao documento original. Desta forma preserva-se o original e permite-se a inclusão de adendos tanto pelo autor do documento original como por outro profissional. Assim sendo, todos os documentos eletrônicos do Prontuário do Paciente produzidos pelo AGHU permitem a inclusão de Notas Adicionais. Situação diferente ocorre quando o documento foi vinculado ao paciente errado. Ocorrem eventualmente situações como esta, onde, por exemplo, são notificadas patologias que o paciente não possui, ou são descritas cirurgias que foram realizadas em outro paciente, simplesmente por um equívoco de quem elaborou o documento. Por legislação é proibida a retirada de documentos, mas por outro lado não é possível deixar uma informação errada no prontuário, fato que poderia gerar ações médicas equivocadas. Cada uma destas situações deve ser avaliada individualmente pela Comissão de Prontuários. Configurando um engano e excluídos quaisquer outros interesses na retirada do documento do prontuário, o autor do mesmo elabora um novo e o antigo é inativado na base de dados, sem ser deletado. Desta forma não poderá ser acessado pelo usuário comum. Sua recuperação poderá ser feita por auditoria. Data, hora, autoria e identificação de documentos O AGHU adota a rotina de identificar todos os documentos do prontuário do paciente com: data e hora de sua elaboração, nome do autor, número do conselho federal da categoria profissional, logo e nome do hospital, tipo de documento, nome do paciente, leito de internação do paciente caso o documento tenha sido produzido durante uma internação hospitalar, número de prontuário do paciente. A figura 1 mostra o layout adotado pelo Hospital de Clínicas de Porto Alegre

11 Figura 1. Identificação de documentos do prontuário do paciente no Hospital de Clínicas de Porto Alegre. Com a informatização do prontuário do paciente, todos os documentos impressos a partir do sistema informatizado apresentarão automaticamente estas informações. No que diz respeito à data e hora, o sistema adota aquela do momento em que foi concluído o documento. Quanto à identificação da autoria, os hospitais universitários têm algumas peculiaridades por serem hospitais escola. Todo ato médico somente pode ser realizado por médicos habilitados para tal. Entretanto, acadêmicos de medicina atuam intensivamente no atendimento dos pacientes e faz parte da sua formação profissional a elaboração de tarefas como realizar prescrições, solicitar exames complementares e outras atividades do dia a dia de um hospital. Do ponto de vista legal, esta categoria não tem habilitação profissional para o exercício destas funções e, portanto, não podem finalizá-las. A solução adotada no AGHU para este aparente impasse foi permitir a estas categorias profissionais a elaboração dos documentos que passam a ser válidos somente depois da revisão e da assinatura eletrônica por um profissional habilitado, no caso um médico do corpo clínico. As ordens associadas a estes documentos, como ocorre em uma prescrição médica, serão disparadas somente após a validação da mesma pelo médico que a assinar, que, desta forma, assumirá a sua autoria. Os acadêmicos das faculdades de Medicina estão autorizados a assinar algumas atividades médicas que são aquelas em que se dá somente o registro de informações clínicas como anamnese e exame físico e notas de evolução. Nunca lhes é permitido assinar a emissão de ordens (prescrição, solicitação de exames) liberar um paciente (alta hospitalar, consulta no ambulatório ou no serviço de emergência). Toda esta regulamentação é determinada pela Tabela de Perfis de Acesso, conforme foi descrita anteriormente. A Tabela 4 mostra exemplos a forma adotada pelo AGHU no registro da data, hora e autoria dos documentos de prontuário. Tabela 4. Exemplos de identificação de documentos de prontuário do paciente. Elaborado e assinado pelo Dr. João da Silva, CREMERS 12345, R1 Clínica Médica em 01/01/ :10 Elaborado pelo Acadêmico Fulano de Tal, assinado pelo Dr. João da Silva, CREMERS 12345, R1 Clínica Médica em 01/01/ :10 Elaborado e assinado pela Enf a. Fulana de Tal COREN em 01/01/ :10 Com a implantação da certificação digital de documentos médicos do prontuário do paciente de acordo com o padrão ICP-Brasil, todo o documento impresso passa a conter a informação de que o documento original é eletrônico e certificado, alem das identificações acima descritas. Prazos para acesso a prontuários

12 O prontuário do paciente deve estar disponível à equipe de saúde em todas as unidades do hospital sempre que ele estiver em atendimento. Entretanto, existem situações em que o paciente não está presente, mas que há a necessidade de consultar ou agregar informações tais como: discussões clínicas; pesquisa clínica com levantamento de dados de prontuário; necessidade de revisão do caso clínico previamente a uma cirurgia, consulta ou internação. A necessidade do acesso também varia de acordo com categoria profissional. Em se tratando de assistência à saúde, a regra é que sempre que houver um evento clínico programado para o paciente consulta, cirurgia, internação, etc é permitido o acesso ao seu prontuário no período de uma semana antes e duas semanas após o mesmo. Para o acesso a prontuários com o objetivo de coleta de dados para pesquisa clínica há regras específicas. A sua liberação se dá somente após o projeto de pesquisa ser cadastrado e liberado no grupo responsável pela gestão da pesquisa do hospital, onde é avaliado do ponto de vista técnico e ético. O pesquisador responsável deve identificar todos os membros da equipe de pesquisa assim como os pacientes que participarão da mesma. Feito isto, o acesso aos prontuários destes pacientes será liberado para os pesquisadores nomeados no projeto, durante o período em que a pesquisa estiver em andamento. Exceções às regras acima devem ser avaliadas pela Comissão de Prontuários e pelo Serviço de Arquivo Médico. Todas estas regras fazem parte da Tabela de Perfis de Acesso. Todos os logs de acesso a prontuário eletrônico do paciente são gravados e passíveis de auditoria. Distribuição de usuário e senhas A rotina de distribuição e administração de senhas de acesso ao sistema AGHU deverá ser adaptada individualmente em cada hospital universitário. O critério para determinar as permissões de cada usuário deve obedecer ao perfil de sua categoria profissional, mapeado na Tabela de Perfis. Ao receber a senha, o usuário deve assinar um termo de concordância que delibera sobre a utilização dos recursos de informática. O Anexo 1 mostra o termo de compromisso adotado no Hospital de Clínicas de Porto Alegre. Especificamente em relação às senhas, o termo de compromisso deve explicitar que é vedada ao usuário a facilitação do acesso de terceiros não autorizados aos recursos de informática e que é vedado o uso de identificação e senha de outra pessoa. O sistema exige a troca de senha a cada seis meses. Por vontade própria, o usuário pode trocá-la a qualquer momento. A cada troca de senha deverá reafirmar a sua concordância com o termo de compromisso. Sistemas de contingência O prontuário eletrônico deverá tornar-se cada vez mais sistêmico nos hospitais tomando o espaço do prontuário em papel. Mesmo com uma estrutura de rede e de hardware potentes, devem ser previstos sistemas de contingência para a eventualidade

13 de o sistema cair. Por vezes podem ocorrer quedas programadas com vistas à manutenção ou instalação de novos equipamentos ou sistemas. Nestes casos, deve haver uma divulgação eficiente para que os profissionais possam ajustar os processos eletivos de atendimento ao paciente. Entretanto, nenhum sistema é completamente imune a quedas imprevistas. Portanto, todo o sistema de prontuário eletrônico deve prever sistemas de contingência. A sua adequada concepção e implantação são fundamentais para a segurança do paciente. Em relação ao módulo de Prescrição Médica do AGHU, o sistema de contingência é o retorno à rotina de prescrição em papel. Quando os outros módulos de prontuário do paciente estiverem implantados, o sistema elaborará um resumo das informações clínicas do paciente, documento este atualizado periodicamente nos discos rígidos dos microcomputadores das unidades de internação. Este resumo constitui-se em: Identificação do paciente o Nome o Idade o Sexo o Leito o Número do prontuário o Equipe médica responsável pela internação o Serviço médico responsável pela internação o Data da internação Diagnósticos Procedimentos diagnósticos e terapêuticos Cirurgias Anamnese médica Notas de evolução das últimas 24 horas Exames o Fluxograma de exames (compilação em forma de tabela dos exames laboratoriais mais freqüentemente realizados) o Laudo de eletrocardiograma (mais recente) o Laudo de estudo radiológico de tórax (mais recente) Prescrição médica vigente Quando houver uma queda do sistema a equipe de enfermagem da unidade de internação poderá imprimir este documento e disponibilizá-lo ao médico. Este também poderá ser impresso no caso de uma emergência grave como a necessidade de reanimação cardiorrespiratória, quando a consulta é mais ágil em um documento impresso do que em uma tela. Certificação digital A Certificação Digital seguindo o padrão da Infra-Estrutura de Chaves Públicas do Brasil ICP Brasil é uma tecnologia capaz de garantir a autenticidade, confidencialidade, integridade e validade jurídica a documentos eletrônicos. Foi instituída no Brasil em 2001 através da medida provisória Os certificados são armazenados em dispositivos seguros como cartões inteligentes (smart cards) ou tokens que são dotados de um microprocessador capaz de processar a assinatura eletrônica. O Conselho Federal de Medicina, em sua Resolução 1821/2007 (anexo 11), exige que os documentos do

14 prontuário do paciente que estejam armazenados exclusivamente em meio eletrônico devam ser assinados eletronicamente utilizando o padrão ICP-Brasil. O AGHU, no Módulo Prescrição, prevê a impressão de todos os documentos médicos gerados, eximindo-se, neste momento, da exigência acima citada. Cópias e impressões O Conselho Federal de Medicina estabelece as normas para emissão de cópia de prontuário do paciente na Resolução 1605/2000 (Anexo 2). Todas as condutas adotadas em relação à emissão de cópias do prontuário em papel e na impressão de documentos eletrônicos do prontuário estão baseadas nesta resolução. As cópias de documentos de prontuário são autorizadas nas seguintes situações: Solicitação direta do paciente ou de seu representante legal devidamente identificado. Quando o paciente ou seu representante não pode comparecer pessoalmente ao hospital, exige-se uma solicitação por escrito firmada e cópia de seu documento de identidade. Solicitação do médico assistente para uso em sua defesa judicial. Solicitação de conselhos regionais ou federal de medicina na instauração de inquérito ou processo ético. Solicitações por autoridades judiciais quando acompanhadas de autorização expressa do paciente ou de seu representante legal. Na ausência desta autorização ou na impossibilidade de obtê-la, envia-se carta à autoridade judicial explicando a necessidade deste tipo de autorização e colocando o prontuário do paciente e a infra-estrutura do hospital para a consulta por perito médico nomeado por esta autoridade. O anexo 3 mostra a o modelo de carta adotada pela Comissão de Prontuários do Hospital de Clínicas de Porto Alegre. Solicitações de informações de paciente encaminhadas por órgãos estatais com o objetivo de estudos epidemiológicos são encaminhadas somente se desacompanhadas de identificação do paciente. Solicitações de informações a entidades pagadoras tanto estatais como privadas deve restringir-se ao mínimo necessário para a documentação da conta hospitalar. Solicitações que fujam às acima descritas devem ser analisadas individualmente pela Consultoria Jurídica e Comissão de Prontuários e liberadas as cópias ou impressões somente nos casos em que fique configurada justa causa. Consulta a prontuários Os documentos do prontuário do paciente devem estar disponíveis para a equipe de saúde envolvida em seu atendimento. Esta regra refere-se tanto aos documentos em papel como aos exclusivamente eletrônicos

15 Aos médicos externos ao hospital exige-se uma autorização por escrito do paciente ou seu representante legal e a declaração por escrito de que estão assistindo ao paciente e que esta consulta está associada a esta assistência (anexo 7). Médicos do trabalho a serviço de outras empresas não devem ter acesso ao prontuário sem a prévia autorização por escrito do paciente ou seu representante legal. Médicos peritos designados por autoridade judicial têm a permissão de acesso ao prontuário em questão após a sua devida identificação. Médicos auditores de convênios devidamente identificados acessam somente os documentos relacionados a esta auditoria (anexos 8, 9 e 10). Auditores de empresas seguradoras somente têm o acesso liberado após a autorização escrita e assinada pelo paciente ou seu representante legal. Pesquisadores podem acessar prontuários com a apresentação de liberação pelo grupo responsável pela gestão da pesquisa, após a avaliação ética e técnica de sua pesquisa. Neste caso o acesso será restrito aos prontuários dos pacientes que participam do estudo. Estas decisões foram tomadas tendo como base as Resoluções do CFM 1605/2000 (anexo 2), 1614/2001(anexo 5) e Parecer 07/1994 (anexo 6) A mesma lógica das regras aplicadas ao prontuário em papel foi transposta para o prontuário eletrônico do paciente e são traduzidas na ação de consultar da Tabela de Perfis de Acesso (vide Perfis de Acesso). Diferentemente do papel, no prontuário eletrônico é possível segmentar as partes do mesmo que podem ser consultadas por diferentes categorias profissionais. Assim, os profissionais da saúde, de uma forma geral, têm acesso liberado a todo o prontuário. Quanto aos funcionários administrativos, somente devem tem acesso aos dados clínicos aqueles que necessitam desta consulta para a execução de seu trabalho. É o caso de funcionários do serviço de arquivo médico e da equipe do setor de faturamento do hospital. Já secretárias dos ambulatórios e unidades de internação, por exemplo, tem acesso apenas a informações administrativas. Alem do conteúdo, é aplicado um controle de datas. Considerando que as consultas rotineiras ao prontuário devam ter o objetivo da assistência ao paciente, o acesso somente faz sentido se o paciente estiver em atendimento, como em uma internação hospitalar, consulta ambulatorial, cirurgia ou procedimento diagnóstico. Desta forma, o acesso pelos profissionais de saúde fica restrito ao período que se estende de cinco dias antes de um atendimento agendado (cirurgia, consulta, procedimento diagnóstico, etc) a quinze dias após a conclusão do mesmo. A consulta ao prontuário eletrônico com objetivo de pesquisa clínica é permitida somente após a liberação pelo grupo responsável pela gestão da pesquisa do hospital, da mesma forma que no prontuário em papel. No caso do eletrônico, o pesquisador recebe um perfil de acesso específico que permite a consulta somente aos prontuários dos pacientes cadastrados na pesquisa. Da mesma forma, monitores e auditores externos das pesquisas ficam restritos às mesmas regras. Manutenção e destruição de documentos A resolução 1821/2007 do Conselho Federal de Medicina estabelece os prazos de armazenamento dos documentos do prontuário do paciente. Em se tratando de documentos em papel estes devem ser mantidos e disponíveis pelo período de vinte anos após o último comparecimento do paciente ao hospital. Os documentes exclusivamente eletrônicos devem ser mantidos permanentemente. Está autorizada a digitalização de documentos de prontuário desde que o documento digitalizado seja

16 assinado digitalmente e tenha o seu acesso garantido por indexação e sistema eletrônico de gestão de documentos (anexo 11)

17 4. Manual do usuário do Módulo de Prescrição Médica AGHU Este manual pretende orientar o uso do Módulo de Prescrição Médica do AGHU. Para tal será apresentada uma seqüência de telas do sistema que ilustram um atendimento rotineiro de prescrição do paciente Selecionar paciente para realizar a Prescrição Médica A seleção de pacientes para realizar a Prescrição Médica pode ser feita de duas formas. Uma escolhendo individualmente pacientes e outra os selecionando através da Lista de Paciente internados. Para selecionar pacientes individualmente basta clicar no item Prescrição da Barra de Tarefas e selecionar a opção Paciente (figura 1). Na tela seguinte, informar o número de prontuário do paciente ou o seu leito (figura 2). Figura 1. Seleção do paciente

18 Figura 2. Seleção do paciente 4.2. Lista de pacientes A seleção de pacientes para prescrição pode ser feita também através da Lista de Pacientes internados. Esta é a forma mais prática porque o sistema já apresenta a relação de pacientes do usuário de acordo com parâmetros definidos por ele mesmo. Para acessar a Lista de Pacientes, clique em Prescrição da Barra de Tarefas e em seguida na opção Lista de Pacientes (figura 3). Figura 3. Acesso à Lista de Pacientes A tela Lista de Pacientes constitui a melhor porta de entrada para a realização de todos os processos clínicos inseridos no AGHU. O acesso a estas funcionalidades será progressivamente disponibilizado na medida em que estes sistemas entrarem em produção. No presente momento é possível realizar a prescrição médica, dar alta ao paciente através da realização do Sumário de Alta, entrar com as informações do óbito do paciente através da realização do Sumário de Óbito e informar os diagnósticos médicos

19 Cada usuário deve configurar a Lista de Pacientes de forma que ela apresente somente os seus pacientes. A configuração da lista de pacientes é individual para cada usuário e pode ser realizada a qualquer momento de acordo com a sua conveniência. Uma vez configurada, o sistema gravará esta configuração até que nova modificação seja feita pelo usuário. Para configurar a Lista de Pacientes clicar no botão Configurar Lista (figura 4). Figura 4. Configuração da Lista de pacientes. Na configuração da Lista de Pacientes o usuário pode selecionar pacientes de uma ou mais Especialidades Médicas, Equipes ou Unidades Funcionais, de acordo com a sua preferência. É possível ainda escolher mais de um destes critérios simultaneamente. Alem disto é possível acrescentar à Lista pacientes individualmente. A figura 5 mostra um exemplo de seleção de pacientes do Serviço de Cardiologia. Digitando parte do nome do serviço, no caso CARDI, o sistema apresenta as opções em uma listagem abaixo. Ao selecionar uma destas, o sistema apresenta-a em um quadro logo abaixo figura 6. Caso resolva voltar atrás, a seleção pode ser removida clicando no ícone de apagar, assinalado com uma seta na figura 6. Esta ação se aplica às também às demais seleções que esta tela oferece. Figura 5. Seleção de pacientes de uma Especialidade

20 Figura 6. Seleção de pacientes de uma Especialidade. A seleção da Equipe e da Unidade Funcional se dá da mesma forma que a apresentada para o Serviço figuras 7 e 8. Figura 7. Seleção de pacientes de uma Equipe

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