Gestão Eletrônica de Documentos na Auditoria

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1 6º Congresso Nacional Unimed de Auditoria em Saúde Marcelo Lúcio da Silva Gerente Executivo e de Certificação da SBIS Búzios-RJ, 17 de junho de 2011

2 Duke em Slide do Dr. Ed Hammond

3 Duke em Slide do Dr. Ed Hammond

4 Leito em Slide do Dr. Ed Hammond

5 Leito em Slide do Dr. Ed Hammond

6 Sala cirúrgica em Slide do Dr. Ed Hammond

7 Sala cirúrgica em

8 Prontuários médicos em Slide do Dr. Ed Hammond

9 Prontuários médicos em Slide do Dr. Ed Hammond

10 Resolução CFM 1.638/2002 Define prontuário médico e torna obrigatória a criação da Comissão de Revisão de Prontuários nas instituições de saúde Define prontuário médico como: o documento único constituído de um conjunto de informações, sinais e imagens registradas, geradas a partir de fatos, acontecimentos e situações sobre a saúde do paciente e a assistência a ele prestada, de caráter legal, sigiloso e científico, que possibilita a comunicação entre membros da equipe multiprofissional e a continuidade da assistência prestada ao indivíduo. 10

11 Resolução CFM 1.638/2002 Estrutura do Prontuário Identificação do paciente (nome completo, data de nascimento, sexo, nome da mãe, naturalidade, endereço completo); Anamnese, exame físico, exames complementares solicitados e seus respectivos resultados, hipóteses diagnósticas, diagnóstico definitivo e tratamento efetuado; Evolução diária do paciente, com data e hora, discriminação de todos os procedimentos aos quais o mesmo foi submetido e identificação dos profissionais que os realizaram, assinados eletronicamente quando elaborados e/ou armazenados em meio eletrônico. 11

12 Prontuário em Papel Principais problemas apontados Ilegibilidade Difícil acesso às informações Demora no preenchimento Volume físico Desorganização Redundância dos dados Fragilidade do papel Perda de informações 12

13 Prontuário em Papel 13

14 Prontuário Eletrônico Principais vantagens apontadas Fácil acesso às informações Disponibilidade Legibilidade Agilidade no atendimento Facilidade para pesquisas coletivas Segurança Economia de espaço físico 14

15 PEP, RES ou S-RES? PEP: Prontuário Eletrônico do Paciente RES: Registro Eletrônico em Saúde Repositório de informações a respeito da saúde de um ou mais indivíduos numa forma processável eletronicamente S-RES: Sistema de Registro Eletrônico em Saúde Sistema capaz de registrar, recuperar e manipular as informações de um Registro Eletrônico em Saúde 15

16 O Prontuário Eletrônico 16

17 O Prontuário Eletrônico 17

18 Duas origens O Prontuário Eletrônico Nascido em meio eletrônico Nascido em papel e digitalizado GED Gerenciamento Eletrônico de Documentos Tecnologia que provê um meio de facilmente capturar, armazenar, preservar, controlar, compartilhar e recuperar informações existentes em documentos eletrônicos ECM - Enterprise Content Management 18

19 Resolução CFM 1821/2007 Aprova as normas técnicas concernentes à digitalização e uso dos sistemas informatizados para a guarda e manuseio dos documentos dos prontuários dos pacientes, autorizando a eliminação do papel e a troca de informação identificada em saúde Aprova o Manual de Certificação para S-RES SBIS-CFM 19

20 Resolução CFM 1821/2007 Autoriza a digitalização dos prontuários dos pacientes, com eliminação do papel Autoriza o uso de sistemas informatizados para a guarda e manuseio de prontuários, com eliminação do papel Não autoriza a eliminação do papel quando da utilização somente do NGS1 (Nível de Garantia de Segurança 1), por falta de amparo legal 20

21 Resolução CFM 1821/2007 O prontuário em papel pode ser eliminado desde que: Analisado pela Comissão de Revisão de Prontuários Obedecidas as normas da Comissão Permanente de Avaliação de Documentos da unidade médico-hospitalar Os métodos de digitalização reproduzam todas as informações dos documentos originais Os arquivos digitais sejam controlados por sistema especializado (GED) Obedecidos os requisitos do NGS2 (Nível de Garantia de Segurança 2) do Manual de Certificação para S-RES da SBIS 21

22 Resolução CFM 1821/2007 Estabelece a guarda permanente para os prontuários arquivados eletronicamente Estabelece a guarda por 20 anos dos prontuários em papel que não foram arquivados eletronicamente Estabelece que o CFM e a SBIS expedirão selo de qualidade dos sistemas informatizados que estejam de acordo com o Manual de Certificação Prevê o CRM Digital (padrão ICP-Brasil) 22

23 Certificação Digital Tecnologia que provê mecanismos de segurança capazes de garantir autenticidade, confidencialidade e integridade às informações eletrônicas 23

24 Principais finalidades Assinatura digital com validade jurídica Método de autenticação forte de usuários nos sistemas Promoção da privacidade com o sigilo de informações e identidades Verificação da integridade de documentos Comprovação de autoria Certificação Digital Criptografia de canais de comunicação 24

25 Documento Eletrônico Certificação Digital É a informação gerada, enviada, recebida, armazenada ou comunicada por meios eletrônicos, ópticos, opto-eletrônicos ou similares. Validade jurídica: no Brasil, somente com o uso de uma assinatura eletrônica (certificado digital) padrão ICP-Brasil 25

26 Certificação Digital Autenticidade de um documento eletrônico 26

27 Certificação Digital Confidencialidade de um documento eletrônico 27

28 Assinatura digital Certificação Digital 28

29 Certificação Digital Verificação da assinatura digital 29

30 Motivação Certificação SBIS-CFM Eliminação do prontuário em papel Demanda por parte de fornecedores de solução Anseio por parte dos médicos Elevado número de softwares no mercado Baixa qualidade e confiabilidade de boa parte dos softwares 30

31 Objetivos Certificação SBIS-CFM Melhorar a qualidade dos Sistemas de Registro Eletrônico em Saúde no Brasil. Conscientizar o mercado quanto à importância de funcionalidades básicas em sistemas de RES. Redirecionar as prioridades de investimentos em informática em saúde considerando aspectos relevantes para a melhoria da qualidade, segurança e eficiência de sistemas informatizados. 31

32 Objetivos Certificação SBIS-CFM Diminuir o risco enfrentado por médicos e instituições de saúde na seleção e compra de S-RES. Contribuir para a confidencialidade e privacidade das informações de saúde. Aumentar o uso da informática em saúde no Brasil, e em conseqüência, melhorar a eficiência e a eficácia do sistema de saúde brasileiro. Permitir a eliminação dos prontuários em papel 32

33 Certificação SBIS-CFM Projeto iniciado em 2002 Auditoria dos sistemas iniciada em 2008 Primeiro sistema certificado em sistemas certificados até o momento (junho/2011) lista disponível em 33

34 Auditoria do software (S-RES) para verificação da conformidade aos requisitos definidos Requisitos Segurança (NGS1 e NGS2) Estrutura, Conteúdo e Funcionalidades TISS Certificação SBIS-CFM 34

35 Certificação SBIS-CFM Requisitos de conformidade Tipo Grupos Requisitos Mandatórios NGS NGS Estrutura, Conteúdo e Funcionalidades TISS TOTAL

36 Selo de conformidade Certificação SBIS-CFM 36

37 Certificação SBIS-CFM Mas atenção: O processo SBIS-CFM certifica software (sistema) Não certifica a empresa desenvolvedora do software Não certifica a instituição usuária do software Não atesta o bom uso do software pela instituição e seus profissionais Não atesta os dados inseridos no sistema Não certifica o processo da empresa de digitalização Não atesta a qualidade dos documentos digitalizados 37

38 Questões frequentes A Certificação SBIS-CFM aplica-se aos registros efetuados por médicos. E quanto aos outros profissionais de saúde? RES não é do médico, mas sim do paciente Todos os profissionais assistenciais da saúde têm o dever de registrar seus atos no prontuário do paciente Demais conselhos tendem a estabelecer normas compatíveis à do CFM Resolução CFO nº 91/2009 Convênio recentemente firmado com o COFEN Nova Carteira de Identidade do CFF 38

39 Questões frequentes Por que ainda não há sistemas de GED certificados? Passou por aprovação dos aspectos legais Criação de requisitos e scripts de teste Previsão: 2º semestre de 2011 PLC 11/2007 (dispõe sobre a digitalização, o armazenamento e a reprodução de documentos digitalizados a partir de seus originais) 39

40 40

41 Obrigado! Marcelo Lúcio da Silva SBIS Site: Lista:

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