Prontuário Eletrônico em MT - estado atual relacionado às exigências do CFM. Cláudio de Souza Corregedor do CRMMG

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2 Prontuário Eletrônico em MT - estado atual relacionado às exigências do CFM Cláudio de Souza Corregedor do CRMMG

3 Prontuário médico É um documento único constituído de um conjunto de informações, sinais e imagens registradas, geradas a partir de fatos, acontecimentos e situações sobre a saúde do paciente e a assistência a ele prestada, de caráter legal, sigiloso e científico, que possibilita a comunicação entre membros da equipe multiprofissional e a continuidade da assistência prestada ao indivíduo. RESOLUÇÃO CFM Nº 1.638/02 É obrigatória a existência da Comissões de Revisão de Prontuários nos estabelecimentos e/ou instituições de saúde onde se presta assistência médica.

4 Prontuário do Paciente O prontuário do paciente é o documento único constituído de um conjunto de informações registradas, geradas a partir de fatos, acontecimentos e situações sobre a saúde do paciente e a assistência prestada a ele, de caráter legal, sigiloso e científico, que possibilita a comunicação entre membros da equipe multiprofissional e a continuidade da assistência prestada ao indivíduo. GTAM (2001) -"Considerações e Diretrizes para Estabelecer a Temporalidade e Destinação dos Prontuários de Pacientes

5 Prontuário Médico? Prontuário do Paciente? Prontuário em Papel? Prontuário Eletrônico? Sistema de Registro em Saúde (S RES)? Quem tem direito ao acesso? Quem guarda? Onde guardar?

6 A ONU criou em 1996 a Uncitral Comissão das Nações Unidas para Leis de Comércio Internacional "A Uncitral estabelece que o documento eletrônico tem o mesmo valor probatório dos documentos escritos quando trazem o mesmo grau de segurança. Para que isso aconteça é necessário o uso de recursos técnicos, como a criptografia, a base da assinatura digital".

7 Conceitos Básicos O relatório técnico ISO/TR :2005 Health Informatics Electronic Health Record Definition, scope and context apresenta uma série de definições importantes para a Informática em Saúde: Registro Eletrônico de Saúde RES Um repositório de informação a respeito da saúde de indivíduos, numa forma processável eletronicamente. Sistema de Registro Eletrônico de Saúde S-RES Sistema para registro, recuperação e manipulação das informações de um Registro Eletrônico de Saúde.

8 Documento Eletrônico: Conceitos Básicos É a informação gerada, enviada, recebida, armazenada ou comunicada por meios eletrônicos, ópticos, opto-eletrônicos ou similares; Assinatura Digital: É o resultado de um processamento eletrônico de dados, baseado em sistema criptográfico assimétrico, que permite comprovar a autoria e integridade de um documento eletrônico cifrado pelo autor com o uso da chave privada; Criptografia Assimétrica: É a modalidade de criptografia que utiliza um par de chaves distintas e interdependentes, denominadas chaves pública e privada, de modo que a mensagem codificada por uma das chaves só possa ser decodificada com o uso da outra chave do mesmo par;

9 Registro Eletrônico em Saúde (RES) O RES é o registro longitudinal da vida de uma pessoa, não-somente dos eventos relacionados à doença, mas também de informações de saúde, tais como hábitos alimentares, prática desportiva e atividades de lazer. Todos os eventos relacionados à saúde da pessoa devem estar registrados neste prontuário, do nascimento à morte, agregados em torno de um identificador único. A informação deve estar representada de tal modo que a troca entre instituições e a recuperação de dados seja feita de forma transparente para aqueles que estiverem acessando a informação. Acima de tudo, o RES deve atender aos requisitos essenciais de integridade, autenticidade, disponibilidade e privacidade da informação.

10 Prontuário em papel? X Prontuário eletrônico?

11 Dificuldades: o prontuário pode estar somente num único lugar ao mesmo tempo, ilegibilidade, ambigüidade, perda freqüente da informação, multiplicidade de pastas,dificuldade de pesquisa coletiva, falta de padronização, dificuldade de acesso e fragilidade do papel.

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13 Considerando que: Prontuário Eletrônico RESOLUÇÃO CFM Nº 1.821/07 O médico tem o dever de elaborar um prontuário para cada paciente a que assiste; O Conselho Federal de Medicina (CFM) é a autoridade certificadora dos médicos do Brasil (AC) e distribuirá o CRM-Digital aos médicos interessados, que será um certificado padrão ICP-Brasil; O prontuário do paciente, em qualquer meio de armazenamento é propriedade física da instituição onde o mesmo é assistido independente de ser unidade de saúde ou consultório a quem cabe o dever da guarda do documento.

14 Prontuário Eletrônico RESOLUÇÃO CFM Nº 1.821/07 Considerando que: Os dados ali contidos pertencem ao paciente e só podem ser divulgados com sua autorização ou a de seu responsável, ou por dever legal ou justa causa; A autorização legal para eliminar o papel depende de que os sistemas informatizados para a guarda e manuseio de prontuários de pacientes atendam integralmente aos requisitos do Nível de garantia de segurança 2 (NGS2), estabelecidos no Manual de Certificação para Sistemas de Registro Eletrônico em Saúde.

15 Prontuário Eletrônico RESOLUÇÃO CFM Nº 1.821/07 RESOLVE: Art. 1º Aprovar o Manual de Certificação para Sistemas de Registro Eletrônico em Saúde, versão 3.0 e/ou outra versão aprovada pelo Conselho Federal de Medicina, anexo e também disponível nos sites do Conselho Federal de Medicina e Sociedade Brasileira de Informática em Saúde (SBIS), respectivamente, e Art. 2º Autorizar a digitalização dos prontuários dos pacientes, desde que o modo de armazenamento dos documentos digitalizados obedeça a norma específica de digitalização contida nos parágrafos abaixo e, após análise obrigatória da Comissão de Revisão de Prontuários, as normas da Comissão Permanente de Avaliação de Documentos da unidade médico-hospitalar geradora do arquivo.

16 Prontuário Eletrônico RESOLUÇÃO CFM Nº 1.821/07 Art. 3 Autorizar o uso de sistemas informatizados para a guarda e manuseio de prontuários de pacientes e para a troca de informação identificada em saúde, eliminando a obrigatoriedade do registro em papel, desde que esses sistemas atendam integralmente aos requisitos do Nível de garantia de segurança 2 (NGS2), estabelecidos no Manual de Certificação para Sistemas de Registro Eletrônico em Saúde; Art. 4º Não autorizar a eliminação do papel quando da utilização somente do Nível de garantia de segurança 1 (NGS1), por falta de amparo legal.

17 Prontuário Eletrônico RESOLUÇÃO CFM Nº 1.821/07 Art. 5º Como o Nível de garantia de segurança 2 (NGS2), exige o uso de assinatura digital, e conforme os artigos 2º e 3º desta resolução, está autorizada a utilização de certificado digital padrão ICP-Brasil, até a implantação do CRM Digital pelo CFM, quando então será dado um prazo de 360 (trezentos e sessenta) dias para que os sistemas informatizados incorporem este novo certificado. Art. 6 No caso de microfilmagem, os prontuários microfilmados poderão ser eliminados de acordo com a legislação específica que regulamenta essa área e após análise obrigatória da Comissão de Revisão de Prontuários da unidade médico-hospitalar geradora do arquivo

18 Prontuário Eletrônico RESOLUÇÃO CFM Nº 1.821/07 Os métodos de digitalização devem reproduzir todas as informações dos documentos originais. Os arquivos digitais oriundos da digitalização dos documentos do prontuário dos pacientes deverão ser controlados por sistema especializado (Gerenciamento eletrônico de documentos - GED), que possua, minimamente, as seguintes características: a) Capacidade de utilizar base de dados adequada para o armazenamento dos arquivos digitalizados; b) Método de indexação que permita criar um arquivamento organizado, possibilitando a pesquisa de maneira simples e eficiente; c) Obediência aos requisitos do Nível de garantia de segurança 2 (NGS2), estabelecidos no Manual de Certificação para Sistemas de Registro Eletrônico em Saúde;

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20 Manual de Certificação para Sistemas de Registro Eletrônico em Saúde - Convênio SBIS / CFM (Padrões utilizados na elaboração) Resoluções do CFM a respeito de prontuário do paciente; Infra-Estrutura de Chaves Públicas Brasileiras ICP Brasil, que dá validade aosdocumentos eletrônicos no País; Cadastros nacionais em Saúde; Padrão TISS da ANS; Adicionalmente: 1 - trabalhos desenvolvidos pela Comissão Especial de Informática em Saúde da ABNT e as iniciativas da organização HL7 Brasil. 2 - padrões internacionais, destacando-se: Documentos do Comitê ISO/TC-215 Health Informatics: ISO/TR :2005; ISO/TS :2004; ISO/DIS ; Normas do ISO/IEC JTC1/SC27; ANSI HL7 Functional Model (EHR-S FM); e Processo de Certificação de Software da CCHIT.

21 Manual de Certificação para Sistemas de Registro Eletrônico em Saúde - Convênio SBIS / CFM Requisitos da certificação SBIS-CFM: Requisitos de Segurança; Requisitos de Conteúdo, Estrutura e Funcionalidades; Requisitos TISS

22 Sistema Cartão Nacional de Saúde (SCNS) O conceito básico do projeto é o registro do atendimento no local onde este ocorre. O tripé do SCNS são três cadastros que identificam univocamente os usuários do SUS, os estabelecimentos e os profissionais de saúde através do Cadastro Nacional de Estabelecimentos de Saúde. O projeto SCNS representa a primeira iniciativa nacional de construção de repositório nacional de dados clínicos. Segundo a equipe responsável pelo projeto, "este é o primeiro passo na construção do registro longitudinal de saúde das pessoas, que idealmente incorpora todos os dados de saúde, do nascimento até a morte, atrelados a um identificador único". O projeto traz benefícios importantes para gestão, usuários e vigilância epidemiológica.

23 Telemedicina Transmissão de dados em Prontuários Informatizados Para garantir a autenticidade e a confidencialidade na transmissão dos dados, os sistemas de prontuário informatizado deverão incorporar parâmetros técnicos baseados na criptografia assimétrica de chaves (privada e pública), de acordo com as normas da ICP-Brasil.

24 A Infra-estrutura de Chaves Públicas Brasileira A ICP-Brasil foi criada através da Medida Provisória de 24 de agosto de 2001, transformando o Instituto Nacional de Tecnologia da Informação ITI em autarquia ligada à Casa Civil da Presidência da República.

25 O Padrão TISS TISS - Troca de Informação em Saúde Suplementar é o padrão definido pela ANS para registro e intercâmbio de dados entre operadoras de planos privados de assistência à saúde e prestadores de serviços de saúde. O objetivo do padrão TISS é atingir a compatibilidade e interoperabilidade funcional e semântica entre os diversos sistemas independentes para fins de avaliação da assistência à saúde (caráter clínico, epidemiológico ou administrativo) e seus resultados, orientando o planejamento do setor.

26 O Padrão TISS O padrão TISS se divide em 4 categorias: conteúdo e estrutura, representação de conceitos em saúde, comunicação, e segurança e privacidade, conforme descrevem as Resoluções Normativas publicadas no sítio da ANS na Internet. A ANS determinou que as normas técnicas estabelecidas na Resolução CFM n.º 1639/2002 supracitada, e os requisitos do Nível de Garantia de Segurança 1 (NGS1) devem obrigatoriamente ser observados no padrão TISS. Para as entidades que utilizam web services como padrão de comunicação é recomendada a utilização do Nível de Garantia de Segurança 2 (NGS2). Ressalta-se que a eliminação do papel só é possível por meio do cumprimento do NGS2.

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28 Normas para garantir privacidade e confidencialidade O sistema de informações deverá possuir registro (log) de eventos, conforme prevê a norma ISO/IEC Estes registros devem conter: A identificação dos usuários do sistema; Datas e horários de entrada (log-on) e saída (log-off) no sistema; Identidade do terminal e, quando possível, a sua localização; Registro das tentativas aceitas e rejeitadas de acesso ao sistema; Registro das tentativas de acesso a outros recursos e dados, aceitas e rejeitadas.

29 Conclusões

30 Obrigado!

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