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2 Apresentação pessoal Nome: Paulo Roberto Serra Engenheiro Mecânico PUC / Engenharia de sistemas / EAI França Embraer PEE - Programa de Especialização em Engenharia Telefone : (12)

3 O conceito de segurança 3

4 Nunhum sistema feito ou operado pelo homem pode ser garantidamente livre de riscos e erros operacionais 4

5 A segurança é um estado em que a possibilidade de danos a pessoas e equipamentos é reduzido a um nível mínimo possivel, possível, aceitável pela sociedade, e seja mantido nele - ou abaixo dele através de um processo contínuo de identificação de perigos e do gerenciamento dos riscos. Segurança é um estado onde os riscos estão identificados e: - ou são eliminados, - ou são permanentemente mantidos sob contrôle. Segurança é a ausência de riscos não controlados 5

6 SEGURANÇA DE VÔO Integridade operacional Integridade da manutenção Integridade do produto - MMEL - MSG 3 - MRB Report - CMRs - FOQA - IOSA - etc. 6

7 O «dominio da segurança» Saindo da área central: - riscos aumentam No meio: incidentes de média gravidade Nas bordas: - acidentes graves Fora do dominio: - Acidentes catastróficos Area central: a mais segura 7

8 Segurança é evitar as bordas Estratégia: aumentar a dificuldade de sair do centro e chegar nas bordas Adicionar camadas aumentar o número de barreiras Aumentar a «espessura» de cada barreira Quanto maior o risco, maior deve ser a «espessura» da barreira 8

9 Exemplo não aeronáutico: o muro de Berlin 9

10 As 3 grandes ameaças à segurança são: Falhas Erros Eventos Erros Violações Atos incorretos involuntários Atos incorretos voluntários Intenção 10

11 Como os fatores humanos podem induzir acidentes? F H em Operações F H em Manutenção F H em Projeto Presente entre 85 e 90% dos acidentes F H em Administração Foi o foco principal: Maior contribuição para acidentes 30% dos acidentes: ( 40% nas Regionais ) Erros humanos integrados ao projeto ( software e automatismos ) Exemplos da NASA: Apollo I, Challenger e Columbia Decisões gerenciais Podem criar condições propícias para erros ERROS Processos / organização Podem criar condições propícias para violações VIOLAÇÕES B A R R E I R A S OU D E F E S A S Riscos à segurança operacional 11

12 Taxa de acidentes fatais por zona no mundo ( por milhão de partidas) 0,26 0,48 35 X 2,26 2,14 2,14 0,67 8,79 2,37 3,84 1,67 0,42 Média mundial: 0,913 ( ) Média mundial: 0,831 ( 2009 ) 12

13 Região % das partidas % de acidentes ( ) America do Norte 47 22,2 Europa 24,5 22,4 Asia - Australia 17 18,5 Américas Central e do Sul 8,5 14,8 África 3 25,1 Aviation Safety Network Ano de

14 Colombia Eqauador Venezuela Pakistan Peru Paraguay Korea Indonesia China Singapore Greece Jamaica Iran Argentina Japan Yugoslavia Mexico Phillipine Brazil India Austria Israel Ireland Norway Danmark Finland Sweden Germany Canada Netherlands N. Zealand UK US Australia Spain S. Africa Italy Turkey France Belgium 14

15 A taxa global de acidentes da AirFrance é de cerca de 1,2 acidentes por milhão de vôos, sendo - 1,68 por milhão com aviões Airbus - 0,85 por milhão com aviões de outros fabricantes Comparação entre AirFrance, Lufthansa e British Airways - frotas comparáveis - mesmos tipos de avião - destinos e frequências idênticos - nº de horas e vôos por ano comparáveis - separados pela Mancha de um lado e pelo Reno do outro - taxas de acidentes: - AF = 1,21 / milhão ( 12 acidentes desde 1960 ) - LH = 0,40 / milhão ( 2 acidentes desde 1960 ) - BA = 0,35 / milhão ( 2 acidentes desde 1960 ) 15

16 Familias de riscos em aviação Fatores materiais Fatores culturais Excesso de confiança Complacência Fatores operaconais Tripé Integridade do produto Cultura de segurança Crescimento rápido Fontes conhecidas de erros em aviação Integridade da manutenção Treinamento Incompetência Infraestrutura Idioma ( manuais ) Valores morais e éticos Fatores étnicos Redução de custos / Busca do lucro rápido Concessões e compromissos Cronogramas irrealistas Idioma ( fonia / ATC ) Gestão dos erros Integridade operacional Pressões comerciais Combinações desses fatores ( falta dele ) 16

17 ERROS não podem ser sempre considerados como Negligencia Incompetencia Irresponsabilidade Etc. ERROS são o evento final de um cenário mais amplo FATORES HUMANOS Iteração entre Pessoas e pessoas Pessoas e máquinas Pessoas e o meio ambiente Pessoas e procedimentos O entendimento dessas iterações transformou-se num dos mais extensos campos de pesquisa na área de segurança operacional. 17

18 Gestão e tratamento dos erros 18

19 «NO BLAME» - Tradicional cultura não punitiva que incentiva a visibilidade dos eventos. - Partia do princípio que o erro era involuntário, e agia sobre as razões do erro e a correção das causas - Tinha como objetivo final minimizar a possibilidade de repetição do erro ( carater de prevenção ) Os processos de responsabilidade civil, e os processos penais paralelos buscam culpados, sem foco em prevenção, com os objetivos de: - obter indenizações pelos danos - buscar a possibilidade de crimes associados É a «criminalização de acidentes aeronáuticos» 19

20 «JUST CULTURE» - Solução de compromisso, onde se busca identificar: - se o erro foi intencional ou não ( violação ) - se houve uma atitude agravante: - negligência, imprudência, imperícia - etc. Cultura iniciada nos US e exportada para todo o mundo: casos na França, UK, Italia, Suiça, Brasil, etc. Processos em andamento no caso do A-320 em Absheim e Strassbourg, incursão em Linate, Concorde em Paris, midair em Uberlingen e Amazonia, TAM em SP, etc. 20

21 Gestão de Segurança e de erros ( Safety Management System - SMS ) É o conjunto de ferramentas para: Tornar visíveis os eventos que fazem as coisas sairem do centro ( tendências e precursores ) Implementar estratégias para que as coisas voltem ao centro ( zona segura ) 21

22 O processo de gestão de segurança ( e de erros ) Criar condições para que os eventos relacionados à segurança fiquem visíveis ( ou seja, fazê-lo por escrito ) Não ver não significa que não ocorre Quando não se sabe que ocorre, não se pode corrigir Só os eventos visíveis ( escritos e rastreáveis ) são administráveis Identificar precursores / tendências Implementar estratégias de prevenção Obter adesões e monitorar resultados ( close the loop ) 22

23 FATORES HUMANOS EM MANUTENÇÃO 23

24 Década de 70 Últimos 40 acidentes 4 a 5 % 30 a 35 % Manutenção Operações Aeronavegabilidade Manutenção Operações Aeronavegabilidade Proporções relativas das principais contribuições para acidentes fatais 24

25 Evolução da contribuição da manutenção para acidentes fatais 25

26 As tres fases da gestão da segurança Projeto e certificação: Safety Assessment Programa de manutenção ( MSG-3 ) Aeronavegabilidade continuada Definição das bases de certificação Definição do nível intrínseco de segurança CHT Certificado de homologação de tipo Define a manutençao requerida para não deixar degradar muito o nível intrínseco de segurança Definine o nível mínimo de segurança operacional em serviço ( MRB Report ) Certificação Monitoramento da frota em serviço Risk Management ( ou SMS ) Verifica de forma forma contínua se o avião se comporta em serviço como previsto no projeto 26

27 Nível de segurança intrínseco de projeto Degradação normal em serviço MSG-3 Nível mínimo de segurança operacional Margens de segurança de projeto Manutenção preventiva e corretiva para limitar a degradação em serviço Aernonavegabilidade continuada para identificar eventuais discrepâncias com relação ao previsto em projeto SMS FAR 25 & 1309 Minimum level of safety 27

28 O contexto do trabalho do mecanico, e as influências sobre o resultado 28

29 Os resultados aparecem com a investigação sistemática de todos os eventos Objetivo: buscar e corrigir as causas O mais importante é descobrir porque o erro foi cometido ( quais as causas e fatores contribuintes ) Funcionamento: entrevista com os envolvidos e registro dos eventos em formulários próprios Criar base de dados, classificar por tipo e buscar tendências ( Prof. James Reason ) 29

30 Exemplos de alguns casos recentes Alaska Airlines 261 MD 80 jan 2000 lubrificação do screwjack AA 267 nov 2001 manutenção precária dos yaw-dampers JAL 123 B 747 ago 85 reparo incorreto na caverna de pressão traseira Continental EMB-120 instalação incorreta do bordo de ataque do estabilizador Helios 522 B 737 sistema de pressurização deixado em modo «manual» AeroPeru B 757 out 96 tomadas estáticas tapadas com tape AirMidwest 5481 B 200 jan 2006 regulagem incorreta do profundor TunisAir ATR-72 jul 2005 instalação incorret a do fuel qty indicator ValueJet 592 DC-9 mai 96 manuseio e embarque incorreto de material perigoso British Airways 5390 BAC 1-11 jun 90 instalação incorreta do parabrisas TWA 800 B 747 jul 96 manutenção inapropriada de tanques e cablagenms Swissair 111 MD-11 set 98 instalação incorreta de cablagem 30

31 Algumas hipóteses Utilização média dos aviões 10 a 12 h/dia, com picos de 17 vôos Desorganização da malha, com efeito dominó e caos aéreo Manutenção feita em geral de madrugada ( entre 23 h e 7 h ) Não há hangar para todos os aviões manutenção é feita no pátio externo Muita manutenção diferida Uso abusivo da MMEL Treinamento precário dos mecânicos Status socio-econômico dos mecânicos Dominio da língua inglesa Terceirização da manutenção questões culturais envolvidas Perda da vocação decorrente da deterioração das condições de trabalho 31

32 Alaska Airlines MD-83 Flight / 01/

33 33

34 Desgaste entre e FH Folga encontrada após o acidente ( FH ) Folga encontrada na última inspeção ( FH ) 34

35 35

36 36

37 37

38 EMB-120 Brasilia - Eagle Lake, 1991 bordo de ataque do estabilizador 38

39 39

40 EMB-120 Brasilia - FlandresAir, 1992 bordo de ataque do estabilizador 40

41 O B R I G A D O 41

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