TIAGO DO PRADO ROCHA LEÃO

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1 TIAGO DO PRADO ROCHA LEÃO ANÁLISE DO FATOR HUMANO EM ACIDENTES AERONÁUTICOS Trabalho de Monografia apresentado ao Curso de Especialização em Manutenção Aeronáutica (CEMAE) como parte dos requisitos para a obtenção do título de Especialista em Manutenção Aeronáutica, Instituto de Engenharia Mecânica (IEM), Universidade Federal de Itajubá (UNIFEI). Orientador: Prof. Dr. Rogério F. de Faria Coimbra São José dos Campos, Outubro de 2013 S.P. Brasil

2 TIAGO DO PRADO ROCHA LEÃO ANÁLISE DO FATOR HUMANO EM ACIDENTES AERONÁUTICOS Trabalho de Monografia apresentado ao Curso de Especialização em Manutenção Aeronáutica (CEMAE) como parte dos requisitos para a obtenção do título de Especialista em Manutenção Aeronáutica, Instituto de Engenharia Mecânica (IEM), Universidade Federal de Itajubá (UNIFEI). Aprovado pela banca examinadora em dezembro de 2013 Orientador: Prof. Dr. Rogério Frauendorf de Faria Coimbra - IEM/UNIFEI Avaliador 2 instituição Avaliador 3 - instituição

3 Dedico este trabalho a todas as pessoas envolvidas na busca para a segurança operacional e que não medem esforços para que um acidente seja evitado.

4 Agradecimentos Agradeço a Deus pelo dom da vida com a qual pude conviver e aprender com todas as pessoas envolvidas neste curso de especialização. Aos meus pais José Benedito e Maria Cecilia e minhas irmãs Carolina e Camila pela força e por acreditarem sempre em mim e no meu potencial. À minha avó Maria de Lourdes por todo o apoio e suporte que ela tem dado em todos esses anos que estou com ela e a mesma é a responsável por eu ser quem sou e qual serei eternamente grato por tudo o que fez por mim. Agradeço a minha noiva Marcela e a Ana Clara pela parceria e pela compreensão de não poder estar presente com elas por diversas vezes, pois tinha como prioridade os estudos para esse curso. Agradeço a todos os meus familiares e amigos pela compreensão durante o período do curso. Ao meu orientador, Prof. Dr. Rogério Coimbra pelo apoio e dedicação incondicional que me deu desde o período da graduação, ao qual serei eternamente grato por tudo. Ao Ten. Cel. Raul Moreira Neto, chefe do SERIPA IV onde fui muito bem recebido por toda a equipe e agradeço-os por todo material que a mim foi disponibilizado e a Janaina Guzzardi da AVIANCA que também disponibilizou muito material para pesquisa.

5 A grandeza não consiste em receber honras, mais em merecê-las. Aristóteles

6 RESUMO De forma simplista conforme definição do CENIPA, a Segurança de Vôo pode ser definida como a ausência de acidentes no emprego da aeronave, mas, quando entendida como uma atividade técnico-profissional, o termo passa a abranger conceitos variados que se expandem a partir de métodos ou ações destinadas à prevenção de acidentes, para um estado de consciência operacional, uma doutrina ou uma filosofia para emprego do meio aéreo. A estreita relação entre homem e maquina sempre estiveram presentes em nosso contidiano, assim como os incidentes e também os acidentes. A análise do fator humano nos acidentes se faz necessário para determinar-se o que ocorreu e o que pode ser feito neste sentido para que não mais ocorra. A fisiologia humana é complexa e demanda muitos estudos no que tange ao que pode interferir em nossa tomada de decisão. É de suma importância para aqueles que ocupam os cargos de gerente, supervisor e inspetor de manutenção saber, entender e reconhecer os fatores humanos que cercam a oficina e as pessoas que trabalham nela, para que possam reduzir o risco de uma falha em seu sistema. Palavras-chave Fatores humanos, Manutenção, Aviação, Gerenciamento de Risco, Acidente Aeronáutico.

7 ABSTRACT In a rather simplistic way as definition of CENIPA, the Flight Safety can be defined as "the absence of accidents in employment of aircraft", but, when understood as a "technicalprofessional activity", the term becomes cover varying concepts that expand from methods or actions aimed at the prevention of accidents, to a state of consciousness, operating a doctrine or a philosophy for employment of air environment. The close relationship between man and machine were always present in our daily life, as well as the incidents and also the accidents. The analysis of the human factor in accidents if it is necessary to determine what has happened and what can be done in this regard for which no longer occur. The human physiology is complex and demand many studies related to that can interfere in our decision-making. It is of utmost importance for those who occupy the positions of manager, supervisor and maintenance inspector know, understand and recognize the human factors that surround the workshop and the people who work there, so that they can reduce the risk of a failure in your system. Keywords Human factors, Aviation, Mananging the risk, Aeronautic accident.

8 viii SUMÁRIO SUMÁRIO...viii LISTA DE FIGURAS...ix LISTA DE ABREVIATURAS E SIGLAS... X 1. INTRODUÇÃO REVISÃO DA LITERATURA REGULAMENTAÇÃO DA MANUTENÇÃO AERONAUTICA BRASILEIRA O SIPAER ESTRUTURA CENIPA O ACIDENTE AERONÁUTICO E O FATOR HUMANO NA MANUTENÇÃO AERONAUTICA OS PROBLEMAS DE DESEMPENHO HUMANO NA MANUTENÇÃO ACIDENTE COM A AERONAVE EMB-120 BRASÍLIA ACIDENTE COM A AERONAVE EMB-110 BANDEIRANTES INCIDENTE GRAVE COM A AERONAVE ATR A ACIDENTE COM A AERONAVE AGUSTA 109C SUGESTÕES DE PROCEDIMENTOS PARA MANUTENÇÃO CONCLUSÃO E SUGESTÕES PARA TRABALHOS FUTUROS CONCLUSÃO SUGESTÕES PARA TRABALHOS FUTUROS...46 REFERÊNCIAS...47 APENDICE A - PROPOSTA DE CONTROLE DE SERVIÇO...49 APENDICE B - PROPOSTA DE 5S INDIVIDUAL...50 APENDICE C - CONTROLE DA CALIBRAÇÃO DE FERRAMENTAS E APENDICE D - PROCEDIMENTO PADRÃO DE MONTAGEM...52 APENDICE E - UTILIZAÇÃO DO SOFTWARE REDMINE PARA O CONTROLE DE NÃO CONFORMIDADE...53

9 ix LISTA DE FIGURAS Figura 1 - Triangulo de Heinrich...18 Figura 2 - Exemplo CENIPA para a teoria do ICEBERG...18 Figura 3 - Trajetória da oportunidade segundo Reason...19 Figura 4 - Trinomio da segurança de vôo...19 Figura 5 - Acidentes na aviação civil brasileira...20 Figura 6 - Fatores contribuintes nos acidentes...20 Figura 7 - Váriações fisiológicas conforme circulo circadiano...24 Figura 8 - Relação entre qualidade do desempenho profissional e o nível de excitação...26 Figura 9 - Interpretação fatorial, segundo Hans Eysenck...27 Figura 10 - Exemplo de fatores locais...31 Figura 11 - Exemplo da aeronave envolvida no acidente...36 Figura 12 - Exemplo da aeronave envolvida no acidente...37 Figura 13 - Exemplo da aeronave envolvida no incidente...39 Figura 14 - Exemplo da aeronave envolvida no acidente...41

10 LISTA DE ABREVIATURAS E SIGLAS x ANAC FAA RBAC CENIPA NTSB UNIFEI CFIT ICAO IFSD RBAC RBHA BAC TBO NDT AAIB P/N S/N Agência Nacional de Aviação Civil; Federal Aviation Administration Regulamento Brasileiro de Aviação Civil; Centro de Investigação e Prevenção de Acidentes Aeronauticos; National Transportation Safety Board; Universidade Federal de Itajubá; Controlled Flight Into Terrain; International Civil Aviation Organization; In Flight Shutdown; Regulamentos Brasileiros de Aviação Civil; Regulamento Brasileiro de Homologação Aeronáutica; Blood Alcohol Concentration; Time Between Overhaul; Nondestructive Test; Air Accidents Investigation Branch; Part Number; Serial Number.

11 11 1. INTRODUÇÃO Desde os primórdios da aviação era necessário que se fizesse a manutenção das referidas aeronaves, porém no começo não se possuía um conhecimento profundo da manutenção e nem seu efeito na segurança de voo tendo em vista que a aviação era utilizada em guerras. Com o passar do tempo e o aprimoramento das maquinas, principalmente no pósguerra, as aeronaves começaram a ser utilizadas para o transporte de passageiros em linhas aéreas de uma forma mais ampla e dinâmica, com isso começou-se de uma forma embrionária a ser realizada uma manutenção mais focada na segurança. A manutenção das aeronaves se faz necessário, pois como qualquer maquina, a mesma apresenta desgaste, sendo assim é necessário que seja feito um constante acompanhamento em seus componentes a fim de se evitar uma falha e também um acidente por menor que seja. O trabalho aqui apresentado tem como objetivo analisar quatro acidentes aeronáuticos da qual tiveram como fator decisivo para o acidente, a manutenção deficiente das aeronaves; entender o que são os fatores humanos, como eles podem influenciar nas tomadas de decisões e propor meios para que sejam reduzidas as possibilidades de falhas nas mesmas circunstancias e para que sejam ampliadas para outras tarefas de manutenção de aeronaves.

12 12 2. REVISÃO DA LITERATURA Diversas empresas estão trabalhando para se reduzir os custos de operação; uma dessas frentes de trabalho é o lado pessoal dos funcionários. O fator humano na manutenção é algo relativamente novo no contexto aeronáutico, pois antigamente eram observados somente os pilotos e os controladores de voo, porém com o passar do tempo e com os acidentes que foram ocorrendo, observou-se a necessidade de se olhar o fator humano também na manutenção como um fator contribuinte para o acidente. Autores como James Reason (10) e Allan Hobbs (10) publicaram trabalhos que tratam desse tema e concluem que ainda há muito a ser feito. A natureza humana é complexa e difícil de ser compreendida, todavia ciência de modo geral, através de pesquisas, apresenta meios para que se torne possível cercar as diversas variáveis deste problema, a fim de amenize as não conformidades. A ICAO possui algumas publicações sobre esse assunto. Para esse órgão, apesar da evolução tecnológica aplicada nas aeronaves, às mesmas ainda são operadas e mantidas por seres humanos e os mesmos estão sujeitos a erros e violações. Os países membros da ICAO como o Brasil e os Estados Unidos, estão trabalhando para que as suas regulamentações tratem deste assunto de extrema importância para a segurança. No Brasil o CENIPA (Centro de Investigação e Prevenção de Acidentes Aeronauticos), possui um trabalho muito interessante para a conscientização das pessoas que trabalham com a aviação. Um grande obstáculo que está sendo gradativamente superado para a segurança operacional, são os próprios proprietários e as empresas que começam a perceber o quanto é importante investir em treinamento, reciclagem e ferramentas de controle. Esse investimento, que está sendo feito em longo prazo, retorna em forma de redução dos gastos decorrentes da redução dos índices de acidente ou incidente. Este assunto ainda demanda de muitas pesquisas e trabalhos; o mais importante é entender que a mudança começa pelas pessoas que estão em contato direto ou indireto com a aeronave diariamente, e são responsáveis pela integridade deste componente.

13 13 3. REGULAMENTAÇÃO DA MANUTENÇÃO AERONÁUTICA BRASILEIRA. Segundo a Agência Nacional de Aviação Civil (ANAC) que é o órgão brasileiro responsável pela regulamentação e fiscalização das atividades aeronáuticas civis no país, os regulamentos RBAC (Regulamentos Brasileiros de Aviação Civil) aplicáveis para a manutenção aeronáutica são: - RBAC 43 - RBAC RBAC RBAC RBHA 65 - RBHA 91 Os regulamentos brasileiros fazem uma serie de explanações sobre o que é um artigo aeronáutico, bem como, o que e quem é autorizado a realizar os serviços de inspeção, manutenção, reparo e aprovação para retorno ao serviço. No RBAC 43 é apresentado quem são as pessoas que podem realizar a manutenção, reparos e modificações nas aeronaves com prefixo brasileiro bem como, apresenta como deve ser efetuada a identificação e segregação das peças, sejam elas novas, reparadas ou condenadas. Neste regulamento também há um parágrafo referente aos registros dos serviços e que se por ventura for utilizado de má fé, como por exemplo, fraude, o mesmo terá sua licença suspensa ou até mesmo cassada pela ANAC e isto é aplicável para mecânicos, tripulantes, despachantes operacial de vôo e até mesmo para operadores, organizações de manutenção e de produção. No RBAC 121 em sua subparte L, no RBAC 135 subparte J e no RBHA 91 referem-se à manutenção de aeronaves utililizadas comercialmente, sejam elas de empresas aéreas de transporte regular ou de taxi aéreo, estabelecem os requisitos que devem ser atendidos pelos detentores destes certificados. O detentor é o responsável primário pelo conjuto de recursos, instalações e contratação de terceiros para efetuar o serviço de manutenção. O mesmo

14 14 também é o responsável pela garantia da aeronavegabilidade das aeronaves e seus componentes. O detentor do certificado deve organizar os serviços de modo a separar os serviços de inspeções obrigatórias dos demais serviços, alem de possuir um manual que abrange todas as manutenções que são aplicáveis nas aeronaves e que garantam que o serviço foi executado por pessoal habilitado e também um organograma da empresa e a relação dos contratos firmados pelos prestadores de serviços com o detentor para que seja efetuados serviços de manutenção, manutenção preventiva, modificação e reparos conforme este RBAC. No RBAC 145 que trata das organizações de manutenção em sua subparte C e D, devem prover recursos e instalações suficientes para abrigar os equipamentos, dados técnicos e pessoais técnicos aplicáveis aos componentes que ela esteja certificada, bem como suas especificações operativas e se aplicável à lista de capacidade. As dependências desta organização devem possuir áreas de trabalhos segregadas das demais, para a realização de operações perigosas ou prejudiciais para o ambiente de trabalho ou operações sensíveis como, pintura, limpeza, montagem e desmontagem de rodas dentre outros. Tais ambientes devem ter controle adequado de umidade, temperatura, ventilação, iluminação para que as atividades de manutenção sejam executadas dentro dos requisitos deste regulamento. Quanto aos requisitos de pessoal cada organização deve possuir um gestor responsável, bem como um responsável técnico cadastrado na ANAC. Os funcionários técnicos devem possuir treinamento e reciclagens nos itens da qual irão trabalhar e esses treinamentos devem ser registrados, controlados e arquivados por cinco anos após o encerramento do vinculo empregatício para auditorias da agência reguladora. Esses funcionários, bem como os inspetores e supervisores devem satisfazer as exigencias contidas no RBHA 65 ou no RBAC que venha a substitui-lo. No RBHA 65 em sua subparte D são apresentados quais são as exigências para que se obtenham as licenças de grupo motopropulsor, célula e avionica para os mecânicos de aeronaves no Brasil. Segundo o mesmo regulamento o candidato deve possuir idade mínima de dezoitos anos, bem como ter concluído o ensino médio e ter concluído com aproveitamento o curso de formação em uma entidade de ensino homologada pela ANAC e este curso é divido em grupos: o básico, grupo motopropulsor, grupo célula e grupo avionicos.

15 15 Após a obtenção do certificado de conhecimento teórico, o mecânico deve possuir um período comprovado de três anos de experiência prossional em uma empresa aérea ou de manutenção para que enfim possa solicitar junto a ANAC o exame de conhecimento prático para que possa ter o certificado de habilidade técnica e esta deve ser revalidada a cada três anos. No RBHA 91 em sua subparte E, é abordado o caso das manutenções realizadas por operadores civis e que não são homologados pelos RBAC s 121, 129 e 135. Sendo que este é o responsável pela aeronavegabilidade da aeronave, bem como sua devida manutenção de acordo com os manuais de operação e manutenção da mesma e suas devidas inspeções de rotina e anuais. 4. O SIPAER Para entender-se o que é o SIPAER deve-se voltar na história do Brasil, pois o primeiro acidente aeronáutico registrado no país foi em 20 de maio de 1908, quando o então Tenente de Cavalaria Juventino do Exército Brasileiro, pilotava um balão de observação cativo, quando o cabo que o prendia se rompeu. Na tentativa de limitar sua ascensão, o militar tentou operar a válvula de controle do gás, mas esta acabou por apresentar mal funcionamento, levando à perda acelerada do gás e à violenta queda do aeróstato.. O Estado Brasileiro define as diretrizes para a prevenção de acidentes através da Política Nacional de Aviação Civil (PNAC) e do Programa Brasileiro para a Segurança Operacional da Aviação Civil (PSO-BR). A Autoridade Aeronáutica, com base na PNAC e no PSO-BR, emite o Programa de Segurança Operacional Específico do Comando da Aeronáutica (PSOE- COMAER). O PSOE-COMAER estabelece as diretrizes para os provedores de serviços de navegação aérea no âmbito do Sistema de Gerenciamento da Segurança Operacional SGSO (Safety Management System SMS). Além disso, estabelece as orientações para o planejamento da prevenção de acidentes aeronáuticos no âmbito do Sistema de Investigação e Prevenção de Acidentes Aeronáuticos (SIPAER). O FCA 58-1 Panorama Estatístico da Aviação Civil Brasileira é o documento que complementa as orientações do Centro de Investigação e Prevenção de Acidentes

16 16 Aeronáuticos (CENIPA) para a Aviação Civil Brasileira, no âmbito das competências de prevenção de acidentes aeronáuticos do SIPAER ESTRUTURA Conforme estabelece o Decreto que o institui, o SIPAER é um conjunto de órgãos e elementos relacionados entre si por finalidade específica, ou por interesse de coordenação, orientação técnica e normativa, não implicando subordinação hierárquica, com a finalidade de planejar, orientar, coordenar, controlar e executar as atividades de investigação e prevenção de acidentes aeronáuticos. Integra o sistema, o CENIPA (Centro de Investigação e Prevenção de Acidentes Aeronauticos), a ANAC (Agência Nacional de Aviação Civil), o DECEA (Departamento de Controle do Espaço Aéreo, organizações militares que operam aeronaves, administrações aeroportuárias, fabricantes de aeronaves, motores e componentes aeronáuticos, operadores de serviços aéreos, organizações prestadoras de serviços de manutenção de aeronaves, motores e componentes aeronáuticos, organizações de natureza civil, provedoras de serviços de telecomunicações e controle do espaço aéreo e outros envolvidos direta ou indiretamente com a atividade aeronáutica no território brasileiro. Um fato interessante e pouco conhecido é que o Brasil através do SIPAER sugeriu à Organização de Aviação Civil Internacional (OACI), em coerência com o conceito que já empregava desde 1965, a substituição do termo inquérito por investigação, para identificar o processo investigativo que teria objetivos exclusivamente voltados para a prevenção de acidentes, evitando a sua associação a processos judiciais ou policiais. A proposta foi aceita e adotada pela OACI a partir de CENIPA O CENIPA (Centro de Investigação e Prevenção de Acidentes Aeronáuticos) é o órgão que tem por finalidade, planejar, gerenciar, controlar e executar atividades relacionadas com a prevenção e investigação de acidentes aeronáuticos e dispõe, basicamente, em uma chefia, uma vice-chefia, seis divisões e cinco assessorias. Cabe acrescentar que o centro conta, ainda, com uma Biblioteca Técnica dotada de excelente literatura sobre temas afins, um

17 17 Laboratório de Destroços, para emprego em exercícios práticos na formação de investigadores; além de um Laboratório de Leitura e Análise de dados de gravadores de vôo, adequadamente equipado para a extração, análise e geração de imagens digitais que reproduzem fidedignamente a ocorrência em investigação. 5. O ACIDENTE AERONÁUTICO E O FATOR HUMANO NA MANUTENÇÃO AERONÁUTICA De acordo com a Norma do Comando da Aeronáutica (NSCA) número 3-1, acidente aeronáutico é: - toda ocorrência relacionada com a operação de uma aeronave, havida do momento em que uma ou mais pessoas nela embarcam com a intenção de realizar um vôo, até que estas tenham dela desembarcado e, durante o qual, pelo menos uma das situações a seguir ocorra: a) uma pessoa sofra lesão grave ou morra como resultado de: - estar na aeronave; ou em contato direto com qualquer de suas partes, incluindo aquelas que dela tenham se desprendido; ou que seja submetida à exposição direta do sopro da hélice, rotor ou escapamento de jato, ou às suas consequências. b) a aeronave sofra dano ou falha estrutural que: - afete adversamente a resistência estrutural, o seu desempenho ou as suas características de voo; e exija a substituição de grandes componentes ou a realização de grandes reparos no componente afetado. Já incidente aeronáutico é toda ocorrência, inclusive de tráfego aéreo, associada à operação de uma aeronave, onde há intenção de vôo, que não chegue a se caracterizar como um acidente, mas que afete ou possa afetar a segurança operacional. O inicidente grave ocorre sobre circunstâncias de quase acidente. A diferença entre inicente grave e o acidente está somente nas consequências. Em 1931, Herbert William Heinrich (5), análisou dados estátiscos sobre os acidentes industriais e observou que para cada acidente que causou lesão grave, haviam ocorrido 29 com lesões leves e 300 sem qualquer lesão. Essa teoria foi determinante para compreender a importância de se dedicar atenção na prevensão de ocorrências de menor vulto para previnir a ocorrência de um acidente e levou a criação do triangulo de Heinrich conforme apresentado na Figura 01:

18 18 Figura 1 Triangulo de Heinrich, (5) Normalmente as pessoas envolvidas nos estudos e na investigação de acidentes, sejam eles aeronáuticos ou não, utilizam a analogia do iceberg, pois para cada parte deste bloco de gelo que está aparente, existem três partes submersas, ou seja, quando ocorre um acidente ou incidente grave e da qual vimos existem muitas situações que ocorrem de menor vulto e que não foram observados. (Figura 02) Figura 2 Exemplo CENIPA para a teoria do ICEBERG, (5) O que se sabe é que nem o acidente e nem o incidente ocorrem de uma forma isolada. Todos eles possuem diversos fatores que convergem para o fato. Comumente conhecida como trajetória de oportunidade, (exemplificada abaixo na Figura 03), tal teoria mostra que, se por ventura não houver uma barreira ou um sistema que impessa que uma falha ocorra, certamente ocorrerá um incidente ou mesmo um acidente. No decorrer do trabalho serão mostradas algumas dessas condições latentes e as falhas que podem ser cometidas e que devem ser evitadas.

19 19 Figura 03 Trajetoria da oportunidade segundo Reason (5) O ser humano é uma espécie complexa e que interage com diversas outras espécies, com o meio ambiente e com as ferramentas que ele desenvolveu para sua sobrevivência. Essa interação homem-meio-máquina é extremamente delicada e requer um cuidado especial, pois um reflete e interfere no outro, conforme mostrado na Figura 4 abaixo: Figura 04 Trinômio da segurança de voo, (5) No Brasil devido ao aumento do poder aquisitivo da população nos últimos anos, a aviação também está crescendo na quantidade e na frequência com que as aeronaves vêm sendo operadas. Segundo as pesquisas do panorama estatístico da aviação civil no Brasil,

20 20 exemplificado pelo Gráfico 01 nos últimos dez anos, a aviação civil totalizou acidentes, com perda de 299 aeronaves e 983 vidas em 250 acidentes fatais. Figura 05 Acidentes na Aviação Civil Brasileira. (7) Esse mesmo estudo estatístico aponta quais foram os fatores que mais contribuíram para a ocorrência de acidentes aeronáuticos, conforme demonstrado no Gráfico 02 abaixo: Figura 06 Fatores Contribuintes nos Acidentes da Aviação Civil. (7)

21 21 Neste trabalho serão abordados os fatores humanos na manutenção de aeronaves, responsável por dezenove por cento (19%) dos acidentes no Brasil. 5.1 OS PROBLEMAS DO DESEMPENHO HUMANO NA MANUTENÇÃO O estudo dos erros humanos na manutenção de aeronaves é recente; esses estudos apontam que os erros de manutenção são as causas raízes de mais da metade dos eventos potencialmentes perigosos. Os estudos também estimam que os erros nos procedimentos estejam na segunda colocação do ranking de mortes ocorridas dentro das aeronaves entre 1982 e 1991, atrás somente da CFIT (controlled flight into terrain). A General Electric estima que para cada motor desligado em vôo onde a causa primária geralmente recai sobre a manutenção o custo para a empresa aérea é da ordem de U$ A Boeing informa que o custo para cada cancelamento de vôo relacionado com a manutenção tem um custo em torno de U$ , sendo de U$ por hora de atraso. Segundo um estudo realizado pelo referido fabricante, as sete principais causas de corte do motor em voo (IFSDs In Flight Shut Down Engine) e suas repectivas proporções são: - Instalação incompleta (33%); - Danos na instalação (14,5%); - Instalação inapropriada (11%); - Equipamento não instalado ou perdido (11%); - Dano por objeto estranho FOD (6,5%); - Falha na isolação, inspeção ou falha no teste (6%); - Equipamento não ativado ou desativado (4%). A Agência de aviação civil Britânica pesquisou entre todos os tipos de deficiência em manutenção aeronáutica e concluiu que o problema mais comum encontrado em uma aeronave após a manutenção era as instalações incorretas de compoentes, seguida pela fixação errônea de peças, discrepâncias em fios elétricos e objetos esquecidos dentro da aeronave (ferramentas, artigos pessoais). Partindo do principio básico do gerenciamento do erro segundo Reason (10) em que a melhor pessoa pode cometer o pior engano, torna-se necessário conhecer melhor o ser humano; É bom ressaltar que, metade dos incidentes possuem implicações para a segurança dos trabalhadores e que a outra metade afeta a aeronavegabilidade das aeronaves e também

22 22 pelo fato de que todo acidente e incidente possuem antecedentes. O problema do erro na manutenção pode ser gerenciado do mesmo modo que um emprendimento de risco muito bem definido pode ser gerenciado Omissão de erros Em um estudo baseado na analise de 122 relatórios de erros de manutenção colhidos durante um período de 03 anos em uma grande empresa aérea inglesa, verificou-se que a omissão atingiu um índice de 56% do total, 30% envolveu instalação incorreta de algum tipo, enquanto 8% usou partes erradas. Segundo Alan Hobbs (10) a omissão é o erro mais comum das pessoas envolvidas em acidentes ou incidentes. Abaixo as sub-categorias referente a omissão que podemos listar: - Sistema da aeronave não travado ou checkado antes de iniciar os trabalhos; - Instalação incompleta; - Serviço não documentado; - Sistema não reativado ou desativado; - Não foi dado aviso verbal; - Pinos ou gravatas de segurança deixado no local; - Não utilização de cartão de aviso ou identificação; - Teste incompleto ou inadequado; - Material deixado na aeronave ou no motor; - Panel de acesso não fechado corretamente; - Equipamento não instalado; - Serviço requerido não realizado Risco humano Quando se confronta o erro de manutenção diariamente é mais fácil focar em um detalhe de cada incidente e perder a visão mais ampla da situação. Foca-se no agente do erro, responsabilizando-o por sua irresponsabilidade e descuido, principalmente quando esse tipo

23 23 de falha tenha consequências danosas. Tais reações são naturais e esperadas, porém elas podem levar o gerente de manutenção a conclusões errôneas de como resolver o problema; o gerenciamento do erro é propenso ao erro. Existem dois importantes pontos sobre o erro humano segundo Reason (10), que são: 1º - os erros são inevitáveis - todos cometem erros, mais ninguém tem razão para cometé-los. 2º - erros são consequências, e não somente causa - os erros não ocorrem de maneira isolada na mente das pessoas. Antes eles são formados por circunstancias locais: pela tarefa em si, pelas ferramentas, pelos equipamentos e pelo local de trabalho. Entender o significado desses fatores contextuais entender-se-á o que se passou na cabeça de quem cometeu o erro e então, será considerada a natureza do sistema como um todo. Conforme Reason (10), os erros são iguais aos mosquitos: pode-se tentar matá-los um por um, golpeando-os ou jogando veneno, mais eles continuaram a vir. Só existem duas medidas efetivas para combatê-los: a primeira, secar o pântano onde eles se reproduzem; a segunda, usando vários meios de defesa repelente, vacina e rede mosquiteiro. No caso dos erros de manutenção, os pântanos são as tarefas, a equipe, o local de trabalho e os fatores organizacionais que promovem o erro. A defesa são os sistemas de segurança e barreiras que detectam e restauram os erros antes que eles possam apresentar resultados danosos. No que se refere ao ser humano, entender o lado psicológico e fisiológico é muito importante, pois esclarece muitas questões que não são observadas rotineiramente na oficina em relação às relações interpessoais, atitudes e comportamentos, e da qual será abordado a seguir Fadiga Sua definição está coberta de vários de efeitos. Eles incluem sentimentos de cansaço, mudanças fisiológicas e mudança no desempenho relacionado ao período do dia e a quantidade de horas trabalhadas; está relacionado com o ritmo circadiano, conforme o Figura 07 abaixo:

24 24 Figura 07 Variações fisiológicas conforme circulo circadiano Retirado do livro Managing Maintenance Error, Ed.Ashgate, 2003 A temperatura, as senseções de fadiga e vitalidade variam no corpo humano ao longo das 24 horas do dia. Não é coincidência que a contribuição de erros para a ocorrência um acidente severo ou quase catástrofe ocorreram nas primeiras horas da manhã. Até a revolução industrial, diversas pessoas trabalhavam através da noite. Com o avanço da ciência, verifcou-se que o ser humano possue um ritmo conhecido como ritmo circadiano, da qual o desempenho varia durante as horas do dia. Por exemplo, no período noturno o organismo sofre mudanças significativas, a temperatura cai, os níveis químicos do organismo também são reduzidos e o mais critico, ocorre a redução do estado de alerta. Estátisticas mostram que os erros ocorreram nas primeiras horas da manhã, mais do que qualquer outro período do dia, pois o organismo está reestabelendo os níveis de atenção, químicos e de temperatura. Uma recente pesquisa apontou que uma privação moderada de sono em um trabalhador tem o mesmo efeito do álcool no organismo. Após 18 horas acordado, o desempenho mental e físico de uma pessoa em uma tarefa, é similiar a uma pessoa que possui uma concentração de álccol (BAC) de 0,05 por cento; uma dose equivale a aproximadamente 285 ml de cerveja, 120 ml de vinho e aproximadamente 30 ml de destilado e essa dose possuí de 8 à 13 gramas de álcool segundo a OMS (Organização Mundial de Saúde). Tarefas entediantes que requerem uma pessoa para detectar um problema raro, (por exemplo, um trabalho de inspeção) é mais susceptível aos efeitos de fadiga. Após 23 horas acordado o desempenho de uma pessoa em uma tarefa é similiar a uma pessoa que possue uma concentração de álcool de 0,12 por cento. Trabalhadores fadigados se tornam mais excêntricos e irritados: O mais importante para a manutenção decorre do fato que essas pessoas apresentam dificuldades para

25 25 controlarem suas emoções e esquecimentos de informações recentes se tornam mais fáceis de acontecer, assim como os lapsos de memória Estresses Termo muito comum na atualidade, mas que possui efeitos complexos. Existem vários tipos de estresses que são geralmente encontrados no serviço de manutenção e que podem ter efeitos adversos no desempenho do trabalhador: - Estress físico: Calor, humidade, espaços confinados, ruído e vibração; - Estress social: Ansiedade, pressão do grupo, quadros de incentivo e ação disciplinar; - Droga: Álcool, nicotina e medicamentos; - Ritmo de trabalho: Tédio, fadiga, interrupções e exigência no cronograma; - Fatores pessoais: Preocupações domésticas e doenças/dor. O estress resultante de eventos significativos na vida particular, como divórcio ou as preocupações financeiras podem de uma maneira geral reduzir o bem-estar e incrementar a suscetibilidade para algumas doenças. Os efeitos desses problemas podem afetar o local de trabalho; pessoas que estão passando por essa experiência podem se distrair por pensamentos intrusivos, principalmente quando a carga de trabalho está baixa. As pessoas apresentam maior risco de acidente quando estão sob estress emocional, quando afetadas por problemas no casamento ou financeiros Excitação Excitação é uma reação do organismo para o estress e para as influências motivacionais. A excitação varia de muito baixa (sono, sonolência) até muito alta (agitação, forte emoção e pânico). Conforme Figura 08 abaixo:

26 26 Figura 08 Relação entre a qualidade do desempenho e o nivel de excitação. Retirado do livro Managing Maintenance Error, Ed.Ashgate, 2003 A excitação tem um importante efeito na atenção; se for muito baixa, o foco de atenção do ser humano tende a ser fraco, sendo que informações irrelevantes serão facilmente coletadas, por outro lado quando o nível de atenção estiver alto, as pessoas podem neglegenciarem as tarefas relevantes que estão na periferia do seu foco. Existem dois tipos de personalidades diferentes, as extrovertidas e as introvertidas: as extrovertidas tendem a ser mais relaxadas do que as introvertidas. Como resultado, pessoas extrovertida podem trabalhar melhor sobre pressão do que as introvertidas, porém as introvertidas podem manter melhor à atenção em serviços tediantes do que as extrovertidas.

27 27 Figura 09 - Interpretação fatorial, segundo Hans Eysenck, da estrutura da personalidade Variedades de erros Reason define o erro como: uma condição em que uma ação planejada não atingiu o objetivo desejado. Todos os erros envolvem um tipo de desvio, sendo que algumas vezes envolvem violações de regras. Abaixo são listadas as maiores ações inseguras que ocorrem na manutenção: - Reconhecimento de falhas; - Lapso de memória; - Desvio de conduta; - Erro de hábito; - Suposições errôneas; - Conhecimento baseado em erros; - Violações. Reconhecimento de falhas são divididas em dois grupos: a falha na identificação de objetos e sinais e a não detecção de problemas de estados (falhas na inspeção ou monitoramento). Os principais fatores para a falha de identificação de objetos, mensagens ou sinais são em função de:

28 - Similiaridade com a aparência, localização e em função entre o certo e o errado; 28 - Indistinção devido a precária iluminação ou alcance dos sinais sonoros; - Expectativa, pois se tende a ver o que se quer ver; - A familiaridade em praticas e tarefas habituais faz com que as percepções tendam a ser grosseiras; A falha na identificação envolve uma interpretação mental errônea sobre as evidências recolhidas pelos sentidos. Esses erros tem sido a causa de vários acidentes sérios. O maior fator para a falha de identificação é a similaridade entre o certo e o errado. As falhas na identificação são extremamente influenciadas pela expectativa; o ser humano tende a ver o que quer ver. O que se percebe é a existência de um desvio de dois tipos de informação: a evidência de nossos sentidos e a estrutura de memória que acumula-se ao longo do tempo. Apesar das novas técnicas e tecnologias para detecção de falhas, o ser humano ainda depende dos seus olhos para as tarefas de detecção de falhas. As principais contribuições para a não detecção de erros são: - A inspeção foi interrompida antes da pesquisa do defeito; - A inspeção foi completada, porém, o mecânico estava distraído, preocupado, cansado ou com pressa; - O mecânico não esperava encontrar um problema em uma determinada localização; - Um defeito suspeito, mais próximo de um que foi esquecido anteriormente; - Iluminação inadequada, sujeira ou graxa; - Pausa inadequada para o descanso; - Acesso para o serviço era inadequado. Outros fatores incluem a inexperiência e a falta de treinamento para o correto reconhecimento do que verificar, através de sinais e sintomas Violações

29 29 A discussão entre erro e violação é extremamente vasta principalmente quando a violação for um erro ou quando a pessoa que violou não entende as consequências dos seus atos. Existem importantes diferenças entre elas: - Intensionalmente Pessoas usualmente comentem violações nos procedimentos por deliberação. Deslizes e lapsos não são considerados violações e sim falhas de treinamento. - Informação versus motivação Erros surgem de problemas de informação e são geralmente corrigidos provendo a informação seja através do local de trabalho ou pelo reconhecimento da própria pessoa. A violação por outro lado surge de fatores motivacionais, como crenças, atitudes, normas e grande parte da cultura organizacional da empresa. - Demografica Homens violam mais do que as mulheres e jovens mais do que velhos. Esses mesmos padões não ocorrem para os erros Tipos de violações Existem três tipos principais de violações: - Violação de rotinas essas violações são cometidas para evitar esforços desnecessários, para que o serviço seja realizado rapidamente, para se demostrar conhecimento (prática) ou para evitar procedimentos que julguem desnecessários. Uma pesquisa realizada com mecanicos de manutenção da Austrália revelou que este tipo de violação foi a mais comum para os atos inseguros. Segundo a pesquisa, mais de 30 por cento das manutenções haviam sido assinadas antes do serviço ser realizado e mais de 90 por cento realizaram o serviço sem os equipamentos ou ferramentas; e um numero similiar, não consultou um documento aprovado ou oficial em uma tarefa familiar. Os mecânicos que responderam a essa pesquisa e que fazem esse tipo de violação em seu dia a dia, estão mais propensos a se envolverem em incidentes de aeronavegabilidade, resultando em atrasos das aeronaves ou retorno aos pátios. - Violações otimizadas pessoas possuem várias metas e anseios e nem todas elas estão relacionadas com o serviço. Essas violações são cometidas para que possam iniciar a busca por seus objetivos pessoais. Pessoas são seres complexos e que possuem uma variedade de necessidades. Algumas dessas necessidades podem estar relacionadas com a realização eficiente de um serviço, porém outras possuem um desejo mais pessoal. Isso significa que a satisfação pessoal e serviço estão relacionados.

30 30 - Violações situacionais Às vezes é impossível realizar o trabalho se houver um procedimento muito rígido. Neste caso o problema reside nas pessoas que escreveram os procedimentos. Esta violação surge de uma incompatibilidade entre a situação do serviço e o procedimento e isso não é algo muito relacionado somente com a força de trabalho mais com o sistema como um todo. A manutenção como um todo oferece muitas oportunidades e tentações para violações situacionais e as pessoas frequentementes ficam com o dilema de serem estimuladas pelos empregadores a seguirem os procedimentos, enquanto ao mesmo tempo são encorajadas por diversas vezes a atender aos prazos utilizando o bom senso ao invés do procedimento. Enquanto muitas violações possuem consequências triviais, outras possuem potencial para perigos, especialmente quando se remove as defesas e as redes de proteção do sistema As consequências dos erros de manutenção É importante entender as diferentes formas de erro, pois diferentes erros tendem a deixar diferentes consequências. Os erros que causam ferimentos em uma equipe podem ser diferentes dos erros que afetam a qualidade do serviço da oficina. Ambos os resultados devem ser estudados, porém intervenções diferentes devem ser tomadas para cada um deles. Os esforços são frequentemente colocados nas áreas de segurança e saúde, porém estes causam pouco impacto na qualidade e vice-versa Fatores que provocam o erro As condições para a produção de erros em um local de trabalho são comumente referidas como fatores locais, o que significa que eles estão presentes na organização, no momento de um erro. Os erros algumas vezes refletem problemas maiores nos sistemas das organizações, da qual estão profundamente enraizados nas organizações. Existem muitos fatores potenciais que podem afetar o desempenho de um funcionário entre o bom e o ruim. A Organização Internacional De Aviação Civil (ICAO) listou mais de 300 tipos de fatores que podem influenciar no erro desde calor e frio, passando por tédio, fatores nutricionais e até mesmo um leve desconforto físico. A figura 7 apresenta uma breve relação entre os fatores:

31 31 Figura 10 Exemplos de fatores locais Retirado do livro Managing Maintenance Error, Ed.Ashgate, Documentação Os serviços de manutenção tipicamente têm inicio e termino com a documentação da atividade. Essas documentações não possuem somente instruções a cerca do que deverá ser realizado, mas é uma importante ferramenta de comunicação para registrar o que foi realizado com toda a extensão da não conformidade do sistema. Um estudo realizado por uma empresa aérea constatou que os mecânicos gastavam muito mais tempo trabalhando com a documentação, como por exemplo, fichas, log cards, cartões de tarefa, manuais e assinando as tarefas do que realizando a manutenção em si. Quanto menos familiar é a tarefa a ser executada, maior é o tempo que se gasta com a documentação envolvida. A documentação é utilizada para guiar em uma nova tarefa ou em uma tarefa não usual, porém as pessoas com o passar do tempo acabam se acostumando com a tarefa o que a torna familiar. Sendo assim não costumam mais olhar a documentação para se referenciar tornado isso um risco em potencial, particularmente quando ocorre alteração nos procedimentos. É importante dar-se a atenção aos documentos em papel na manutenção, pois não é surpresa que documentos pobres de informações são as causas de diversos incidentes. Procedimentos que são ambíguos, fracos ou repetitivos, são causadores de erros. Os que não são possíveis de se realizar são promotores de violações. Como regra geral, ao se reescrever os documentos de uma empresa, deve-se utilizar termos curtos e objetivos, tornando a

32 32 documentação clara e mais acessível. Melhorar o lay-out da pagina, utilizar diagramas ou alertas pode ajudar a reduzir os erros Exigencias no cronograma Na aviação, como em toda a profissão onde o tempo é determinante, as pessoas são frequentementes desafiadas à trabalharem sob pressão. No caso da aviação pode-se exemplificar o caso da aeronave retornar ao serviço a partir das primeiras horas de voo, pois para as empresas uma aeronave parada representa prejuízos financeiros. Por essa razão as empresas lutam arduamente para reduzir o tempo fora de serviços das aeronaves, gerando grande pressão para a equipe de manutenção. Um risco particular é que as equipes de manutenção ficam tentadas a encontrar atalhos na manutenção para que a aeronave retorne ao serviço o mais rapidamente. Assim o ambiente de trabalho permanece sob pressão seja ela real ou auto-imposta. O sistema de manutenção em uma tarefa critica, possui meios para assegurar a segurança de uma inspeção e teste para que seja possível capturar os respectivos erros. Porém, por necessidade, a maioria desses testes ocorre no final do serviço, sendo nesse momento que a manutenção é mais cobrada para que a aeronave retorne ao serviço, aumentando consideravelmente os riscos. Assim alguns procedimentos podem ficar incompletos ou mesmo nem serem realizados. Em alguns incidentes, ao questionarem os envolvidos, estes mencionaram que o fator pressão imposta era um dos itens mais comuns na manutenção Administração e controle de ferramentas A administração, incluindo a forma como as ferramentas são armazenadas e rastreadas, são fatores fundamentais para aumentar ou diminuir as chances de erros. Isto é expansível para itens utilizados na manutenção, como panos de limpeza e componentes removidos ou desmontados. A manutenção pode aprender muito com os cirurgiões, pois os mesmos utilizam a contagem e a limpeza dos instrumentos para reduzir as chances de se deixar objetos dentro de um paciente durante um procedimento cirúrgico. Uma administração pobre e uma prática de controle deficiente de ferramentas aumentam as chances de falhas por suposições e por lapsos de memórias. O jeito como as ferramentas e componentes são armazenados não é somente um meio conveniente; isto é uma forma importante da qual promove a consciência situacional e reduz as chances de erro. Nos últimos anos, as praticas de administração refletem as crenças sobre as pessoas e como essas pessoas executam seus serviços, como é o caso de empresas como a EMBRAER e

33 33 o programa LEAN, do qual possuem um sistema de controle de ferramentas e materiais de consumo nas seções da empresa Coordenação e comunicação O estereótipo das pessoas que trabalham na manutenção, normalmente é de extremo silêncio e que executam o serviço de forma quieta e sem ruídos excessivos. Por infortúnio, alguns dos mais sérios erros de manutenção que ocasionaram incidentes ou acidentes graves foram em decorrência de pobres práticas de comunicação entre seus membros. Em um levantamento realizado nos Estados Unidos, quando questionados, sobre quais os maiores desafios em seus serviços, mecânicos relataram que as relações humanas e os acordos são os maiores desafios. John Goglia (3) membro do NTSB e técnico de manutenção notou que o foco na engenharia, traz aos gerentes de manutenção e técnicos habilidades elevadas, mas algumas vezes há carência nas habilidades de comunicação para garantir a segurança nas operações cotidianas complexas. É necessário que haja um melhor balanceamento entre as habilidades técnicas e as sociais. O desempenho de uma equipe, muito mais do que conhecimento, é necessário que se desenvolva a habilidade de comunicação pessoal entre seus integrantes. Uma empresa Australiana revelou que 12 por cento dos reportes de ocorrências eram devidos a problemas de coordenação, como desentendimento, fraco trabalho em equipe, comunicação e pré-suposições incorretas. Muitas vezes a coordenação falha quando as pessoas fazem pré-suposições não divulgadas sobre o serviço e falham quando não se comunicam umas com as outras para confirmar a situação do serviço a ser realizado Ferramentas e equipamentos Entre as condições locais que mais influenciam o serviço, a qualidade de conservação dos equipamentos e das ferramentas para executar o serviço está entre as mais citadas. Pesquisas Australianas apontaram que o segundo item mais citado em um incidente aéreo era o fato das ferramentas ou equipamentos serem deficientes ou não estarem disponíveis no momento. Muitos problemas relacionados com os equipamentos podem resultar em perigo para os mecânicos de manutenção, gerando custos desnecessários para a empresa caso algo aconteça com os mesmos. A manutenção dos equipamentos de manutenção de uma empresa é uma tarefa crucial, mesmo que algumas vezes não receba a devida atenção. Parte do problema aqui abordado é a facilidade com que os mecânicos adaptam uma ferramenta ou dispositivo para que o serviço

34 34 seja executado. Claramente a defiência de equipamentos em uma empresa gera violações, pois existem várias alternativas para que o serviço seja executado. Se os mecânicos parassem o serviço quando algum equipamento estivesse indisponível, o problema seria mais obvío para a gerência, mais a atitude do posso fazer previne de uma forma pejorativa o sistema, pois os riscos aumentam consideravelmente. Uma forma de se efetuar uma manutenção adequada em ferramentas e dispositivos é efetuar inspeções periódicas nas mesmas, e em alguns casos até mesmo inserir as ferramentas mais críticas na planilha de controle de ferramentas calibráveis Conhecimento e experiência A falha no conhecimento ou de experiencia é uma das mais óbvias e principais fatores para os erros de manutenção. Os trabalhadores jovens, em particular, precisam saber as armadilhas que os espreitam; a maneira como os mecânicos abordam as tarefas podem ser muito influenciadas se o serviço a ser executado foi realizado diversas vezes antes ou está sendo realizado pela primeira vez. Os mecânicos experientes também não estão isentos de erros, principalmente os erros ocasionados pela falha de experiência. O fato é que se os mecânicos puderem escolher, os experientes irão escolher as tarefas não usuais e desafiadoras. Os mecânicos de aeronaves com pouca experiência gastam, em média, mais de 15 por cento do seu tempo com tarefas que eles nunca realizaram antes, porém os mecânicos experientes gastam 20 por cento com essas tarefas. A melhor lição para quem gerencia uma oficina neste sentido é que as tarefas que levam os mecânicos para um território incomum e não familiar necessitam de cuidados especiais no gerenciamento e o que pode auxiliar nesse sentido é o constante treinamento das equipes e suas reciclagens periódicas Procedimentos inadequados Um procedimento mal escrito potencializa o erro na manutenção, pois gera equívocos para os mecânicos. Esses tipos de procedimentos que possuem informações errôneas, inapropriados, não executáveis, sem dados ou que não são compreendidos dificultam a realização do serviço. Tal situação deve ser evitada sob pena de ser uma grande oportunidade para a ocorrência de violações graves. Como visto, violações situacionais ou de necessidade, surgem porque pessoas querem que o serviço seja feito. Porém as ferramentas ou a situação o tornam impossível de realizar e obedecer aos procedimentos. Em um estudo realizado por uma empresa aérea européia

35 35 mostrou que os procedimentos dos cartões de tarefas que não estavam claros ou vagos, foram as principais causas de desvio de procedimento na manutenção. As violações são atos deliberados, sendo que as pessoas pesam os custos e os benefícios em um não cumprimento de uma tarefa; Se perceberem que os benefícios exedem os custos certamentes irão violá-los. O desafio do gerenciamento não é para aumentar os custos da violação com penas mais duras, mais sim aumentar a percepção dos benefícios da observância Principios do gerenciamento do erro Todas as organizações envolvidas em operações perigosas empregam uma ampla variedade de meios para o gerenciamento de erro. São elas: - Seleção; - Treinamento e reciclagem; - Planejamento de serviço; - Cartões de serviço; - Fichas e lembretes; - Procedimentos de mudança de turno; - Sistema de licenças para trabalhar; - Recursos para o gerenciamento humano; - Licença e certificações; - Checks e assinaturas; - Auditorias técnicas e de qualidade; - Regulamentação, leis, manuais e procedimentos; - Procedimentos disciplinares; - Gerenciamento da qualidade total (TQM). Essas técnicas evoluíram com o passar do tempo, porém é necessário destacar que o erro não é uma questão moral. As consequências dos erros podem ser desagradáveis, quando não destrutivos, mas cometê-los é algo que faz parte do ser humano, assim como respirar e dormir. As falhas humanas podem ser atenudas, porém elas nunca poderão ser eliminadas. E nem podem ser. Os erros não são intriscicamentes ruins, sendo que o sucesso e a falha surgem das mesmas raízes psicológicas. Os erros são muito úteis, pois permite ao ser humano adaptar-se. Isso delimita as fronteiras através de um caminho de sucesso, assim como as luzes de uma

36 36 pista de pouso. Sem eles não seria possível aprender nem adquirir as habilidades para um serviço seguro e eficiente. 5.2 ACIDENTE COM A AERONAVE EMB-120 BRASÍLIA, PREFIXO N33701 EM 11 DE SETEMBRO DE Figura 11 Exemplo da aeronave envolvida no acidente Resumo segundo laudo do NTSB/AAR-92/04 Em 11 de Setembro de 1991 a aeronave EMB-120RT Brasília operado pela Continental Express realizava o vôo 2574 partindo de Laredo no Texas para Houston, com três tripulantes e onze passageiros. Durante o procedimento de descida para o nível de voo 240, houve um ruído muito forte em decorrência da quebra do profundor em vôo. A aeronave caiu em uma fazenda próxima a Eagle Lake, no estado do Texas, do qual não houve sobreviventes. Durante as investigações foi concluído que a aeronaves realizou uma inspeção no dia anterior, onde os sistemas de degelo foram trocados. Durante a troca de turnos no hangar de manutenção, não houve qualquer comunicação entre turnos, o que ocasionou a não instalação adequada dos 47 parafusos que fixavam as bolsas dos sistemas de degelo nos bordos de

37 37 ataque do profundo. O resultado dessa falha foi à perda em vôo do profundor esquerdo o que acarretou em severos danos em todo o estabilizador horizontal, bem como parte do estabilizador vertical, impossibilitando o controle da aeronave pelos tripulantes. Durante as investigações do NTSB, ficaram claras as falhas de procedimentos encontradas na Continental, sendo que a falha de cominucação e a política de reporte de falhas eram deficientes, além do que, não havia o costume de registrar nos documentos das aeronaves, que tipo de manutenção a mesma realizou. Se isso tivesse ocorrido os tripulantes poderiam solicitar a verificação do estabilizador, porque a inspeção visual não a contempla, e no caso deste acidente, os parafusos que não foram torqueados estavam na parte superior da superfície de controle impossibilitando qualquer verificação visual pelos tripulantes. 5.3 ACIDENTE COM A AERONAVE EMB-110 BANDEIRANTES, PREFIXO PT TAF EM 25 DE JANEIRO DE Figura 12 Aeronave envolvida no acidente

38 Resumo segundo laudo do CENIPA A-Nº122/CENIPA/ A aeronave PT-TAF modelo EMB-110 com S/N , decolou de Belém, PA com destino à Senador José Porfírio, PA em 25 de Janeiro de 2010 com dois tripulantes e oito passageiros. Ao descer para dois mil e quinhentos pés o motor esquerdo apresentou elevação da temperatura entre turbinas (TIT), nessa condição o comandante reduziu a potência, porém não conseguiu manter um voo nivelado, procedendo para um pouso forçado a quatro quilômetros do destino. A aeronave estava com o certificado de aeronavegabilidade válido, bem como as cadernetas de motor, célula e hélice devidamentes preenchidas. A última revisão realizada foi em 24 de setembro de 2007 pela empresa CONAL na cidade de Sorocaba, na qual a aeronave teve seus motores substituídos. Em 12 de novembro de 2007 a ANAC emitiu um SEGVOO referente a não conformidades encontradas durante a inspeção para inclusão desta aeonave nas Especificações Operativas da Piquiatuba Taxi Aereo Ltda, pois essa aeronave era operada pela Taxi Aereo Fortaleza (TAF). Uma das não conformidades apontadas foi a não apresentação do documento que autorizava a extensão do TBO (tempo entre revisões) calendário de dozes anos para o motor esquerdo instalado na aeronave. Durante a investigação a cerca do acidente ficou evidenciado que a Conal não levou em consideração o tempo calendário de doze anos como período máximo desde a revisão geral para os motores, baseando-se no fato de que o motor era operado pela TAF, e a mesma possuía um programa de extensão de TBO de horas aprovado pela ANAC para esse modelo de motor. Durante a transição da aeronave da TAF para a Piquiatuba não foram observados e não foi adequado um programa de manutenção, afim de, verificar se havia alguma tarefa não cumprida entre o programa da TAF e da Piquiatuba e a ANAC aceitou as especificações operativas da Piquiatuba sem consultar o boletim de serviço da Pratt & Whitney Canada sob o numero 1803R2 da qual estabelecia um tempo calendário de doze anos entre revisões gerais para esse modelo de motor. Sendo assim o motor esquerdo esta fora das condições previstas pelo fabricante, deixando de ser submetido à revisão geral.

39 INCIDENTE GRAVE COM A AERONAVE ATR A, PREFIXO PP-PTO EM 10 DE JANEIRO DE 2010 Figura 13 Aeronave envolvida no acidente Resumo segundo laudo do CENIPA I-Nº004/CENIPA/2011 A aeronave PP-PTO decolou de Curitiba no Paraná no dia 10 de janeiro de com destino à Cascavel também no Paraná, as 22:00 com 04 tripulantes e 57 passageiros. Durante o procedimento de aproximação a tripulação não obteve contato visual com o aeródromo; quando foi iniciando o procedimento de arremetida, a luz de aviso de fogo no motor esquerdo acendeu. Os tripulantes cortaram o motor em voo e utilizado duas garrafas de extinsão de fogo sem resultado imediato. Devido ás condições meteorológicas desfavoráveis, a aeronave prosseguiu para o aeroporto de Foz do Iguaçu. A aeronave estava com todas suas documentações e certificados válidos no dia da ocorrência, sendo que a mesma estava com horas voadas. No dia 12 de janeiro foi realizados exames na aeronave com as autoridades e com os responsáveis pela manutenção da mesma, da qual os danos causados na aeronave foram danos

40 40 leves na parte interna da carenagem, danos superficiais na área externa do motor e evidência de fogo nas cablagens e montante do motor. A única evidência encontrada no motor foi uma indequação da conexão do bico injetor numero 02 do motor esquerdo. Os sistemas primários e secundários de distribuição foram enviados ao fabricante do motor da aeronave da qual foi constatado que o bico injetor 02 não estava conectado corretamente e o anel de vedação do referido bico possuía danos de torção. Quando a aeronave passou por uma inspeção semanal no dia 03 de janeiro, a oficina de manutenção da empresa possuía apenas um único kit de instalação dos bicos injetores, e o mesmo não estava disponível para se verificar a correta fixação do sistema dos bicos injetores. Além do que, devido ao posicionamento do motor na aeronave, a instalação dos bicos injetores possui um acesso restrito o que dificulta a instalação e inspeção, o que pode ocasionar a falsa impressão de que o torque correto foi aplicado ao bico na fixação. Foi verificado junto com o fabricante do motor que havia vários reportes de vazamento nesse modelo de motor, devido ao fato da instalação errônea das porcas-b nos bicos injetores. Quando o anel de vedação atingia um determinado grau de dano, ocorria o vazamento. A fabricante do motor emitiu um Service Information Letter (SIL) com numero PW R3 que dava a ciência da devida instalação dos bicos injetores no motor, inclusive nesse documento era comentado a incidência de vazamentos de combustível após a instalação inadequada do componente. Nessa carta, o fabricante informava também da necessidade de se utilizar as ferramentas e dispositivos apropriados, afim de, confirmar a correta instalação dos bicos injetores. 5.5 ACIDENTE COM A AERONAVE AGUSTA 109C, PREFIXO PT-YFP EM 05 DE JANEIRO DE 2009

41 41 Figura 14 Exemplo da aeronave envolvida no acidente Resumo segundo laudo do CENIPA A-Nº100/CENIPA/2012 No dia 05 de janeiro de 2009 a aeronave decolou da cidade de Parati no Rio de Janeiro com destino a cidade de Itupeva em São Paulo. A aeronave envolvida no acidente foi fabricada na Itália em 1990, sendo que o certificado de aeronavegabilidade e as cadernetas estavam válidos. Durante a aproximação final para o pouso, ocorreu a falha do motor 02, sendo que partes internas provenientes do disco de turbina do quarto estágio se desprenderam e atingiram o motor 01 que teve o duto de combustível rompido; nessas condições houve incêndio nos motores, sendo assim o piloto fez um pouso de emergência, resultando em um toque brusco da aeronave com o solo. Com resultado desse impacto com o solo os tanques de combustível se romperam e invadiram a célula da aeronave, alastrando rapidamente o fogo. Durante as investigações verificou-se que em fevereiro de 2007 o motor 02 foi desmontado para se averiguar a presença de limalha, e nesse serviço não foi executado o teste de vibração que é solicitado pelo fabricante quando esse modelo de motor é desmontado. Partes rotativas do motor foram enviadas ao DCTA e ao fabricante para pesquisa e analises e ficou concluído que o rompimento do Pinion to Power Turbine Coupling foi a causa primária da sequencia de falha do motor; com essa separação os discos do terceiro e quarto estágios giraram sem cargas e como consequência houve o desacoplamento do disco do terceiro estágio e o despalhetamento do disco do quarto estágio. O motor 02 não

42 42 conseguiu reter suas partes internamentes, devido a energia, e atingiram o motor 01 que parou de funcionar imediatamente. Segundo o laudo do DCTA a falha ocorreu, provavelmete, por fadiga em flexão rotativa devido ao desalinhamento das cargas impostas ao componente, o que pode ter sido decorrente de um desalinhamento acima da capacidade de absorção do Coupling, em consequência a uma montagem inadequada do motor. Pesquisas não encontraram evidencias para uma montagem inadequada, porém essa foi uma das hipóteses. A segunda hipótese foi que esse componente foi importado do Reino Unido em Segundo o manual da RRC esse componente sofre um overhaul a cada horas e sendo aprovada, pode ser usada por mais horas. Verificou-se junto a AAIB e a empresa inglesa os registros dessa revisão, e o mesmo apontou que esse componete sofria durante a revisão, uma inspeção dimensional e por NDT. A AAIB apontou que não se pode descartar a possibilidade de que a falta de percepção de uma trinca nos testes não destrutivos, tenha permitido que uma peça retornasse ao serviço de forma inadequada. No entanto durante a investigação não foi possível encontrar qualquer evidência de que a trinca já existisse na peça na época da revisão. As investigações não conseguiram determinar qual das duas hipóteses é a mais provável para o acidente, entretanto caso ocorresse um desalinhamento do motor suficiente para induzir a fadiga do Coupling, haveria uma modificação no nível de vibração do motor, e como esse teste não foi realizado em 2007 não foi possível verificar a ocorrência de um desalinhamento excessivo, o que poderia influenciar na fadiga do item.

43 43 6. SUGESTÕES DE PROCEDIMENTOS PARA MANUTENÇÃO. Em todos os relatórios análisados, a não observância de procedimentos básicos, acarretaram em despesas e mortes. No caso que ocorreu com a aeronave EMB-120 Brasília de propriedade da empresa Continental Express, e que pode evitar que ocorra em outras empresas, é a criação, por parte dos inspetores, de verificações documentadas e assinadas das tarefas que foram realizadas na aeronave em um determinado turno, sendo que a mesma somente poderá ser manuseada por outra equipe de manutenção, quando houver a ciência do novo inspetor do que foi realizado e o que ainda falta fazer, conforme exemplificado no apêndice A. A implementação de procedimentos padrões, juntamente com as ordens de serviço em operações não rotineiras, que sejam demonstrados através de figuras, e que indiquem de forma clara, quais as ferramentas utilizadas, quantidades de parafusos, arruelas a serem retirada/recolocadas, o posicionamento correto de cablagens e os valores de torques a serem aplicados, conforme exemplo no apêndice D. As revisões desses procedimentos ficariam a cargo do controle de manutenção, conforme novas revisões dos manuais de manutenção dos fabricantes fossem editados. No caso da aeronave EMB-110 Bandeirantes com prefixo PT-TAF operado pela empresa Transporte Aereo Fortaleza, há a necessidade da criação de uma lista de verificação (check list) de recebimento de novos itens, seja aeronaves ou componente, onde são observados os documentos, o formulário segvoos, o P/N, e o S/N. Caso algum item não contemple essas características a mesma deve ser enviada para um local segregado (quarentena) para que o fique estocado até que todas as não conformidades sejam solucionadas. A utilização de softwares, como mostrado no apêndice E, pode reduzir a quantidade de não conformidade, bem como melhorar o respectivo gerenciamento. No caso do programa de manutenção, o mesmo deve ser constantemente reavaliado e conferido com as normas aplicáveis dos fabricantes dos compoentes e da agência reguladora, que no caso do Brasil, é a ANAC.

44 44 Realizar treinamentos e reciclagens dos mecânicos e inspetores para que todos conheçam e pratiquem as práticas aceitáveis pelos procedimentos dos componentes e pelo manual da organização de manutenção que foi aprovado pela agência reguladora. Implementar um sistema de comunicação entre mecânicos e tripulantes, que facilite a reportagem da não conformidade encontrada na operação da aeronave. E dentro desse sistema sugere-se que toda ocorrência no cotidiano da operação da aeronave, seja escrito em suas cadernetas da aeronave. No caso da aeronave ATR-72 com prefixo PP-PTO operada pela TRIP linhas aereas, há a necessidade de um controle efetivo das ferramentas e dos dispositivos específicos (como por exemplo o dispositivo utilizado para torquear o bico injetor do motor PW do ATR), juntamente com as ferramentas que sofrem calibração. Assim há um melhor controle dos mesmos e pode-se efetuar um planejamento mais adequado da manutenção de um componente, conforme demonstrado no apêndice C. Adquirir dispositivos e ferramentas exclusivas para operação da aeronave em numero suficiente para atender a toda frota, para se evitar que o serviço seja realizado de forma inadequada. Treinar constantemente os mecânicos e supervisores para que os mesmos reportem para a gerência alguma dificuldade encontrada durante os procedimentos de manutenção e os gerentes estudem esses reportes e tomem ações junto com o fabricante do item e a agência regulamentadora para melhorar a qualidade da manutenção. Colocar em pratica a metodologia do 5S na oficina conforme apêndice B, para que melhore a organização das ferramentas, dispositivos e maquinários, bem como kits das ferramentas e as ferramentas devidamente identificadas para que não ocorram esquecimentos de ferramentas, (por exemplo panos de limpeza, arames de freno)e outros itens que configurem como FOE (Foreing Object Elimination). No caso da aeronave Agusta 109 com o prefixo PT-YFP de uso particular, o operador privado deve estar familiarizado com os períodos de manutenção preventiva à ser realizado na aeronave.

45 45 As empresas que realizam a manutenção dos componentes devem estar atentas para cumprir com todos os itens mencionados nos procedimentos dos manuais, para que nenhum deixe de ser verificado. Solicitar ao fornecedor toda a documentação pertinente ao componente que foi reparado, bem como os relatórios dos ensaios realizados. Treinar os mecânicos na observância dos procedimentos de aplicação de torques nos componentes, para que a peça não sofra desalinhamento durante a montagem. 7. CONCLUSÃO E SUGESTÕES PARA TRABALHOS FUTUROS 7.1 CONCLUSÃO Os fatores humanos observados influênciaram sobremaneira a qualidade da mautenção nos caso abordados. A conscientização dos limites físicos e psicológicos do ser humano, bem como sua identificação e entendimento por parte dos gestores, são extremamente importantes no que se refere à segurança operacional para que possa mitigar a incidência de condições latentes para um acidente aeronáutico dentro de uma organização. As organizações devem trabalhar para que sejam compreendidas as perspectivas e os anseios de seus funcionários, de modo a criar um ambiente profíquo para a relação de confiança entre funcionários e organização. No que se refere aos funcionários, uma autoavaliação se faz necessária para o processo de autoconhecimento, para entender a profissão que exerce em uma visão mais ampla. Atitudes pró-ativas como as apresentadas, auxiliam para que as pessoas assumam suas vunerabilidades. Como o erro é um sintoma de um sistema como um todo, à análise dos acidentes abordados mostram que em algum momento deixou-se de cumprir com algum procedimento ou prática considerada como mínima para a segurança operacional.

46 46 Reavaliar os procedimentos e as diretrizes de uma organização, adquirir ferramental apropriado e ter conhecimentos adequados, são de suma importância para que caso haja alguma condição latente, a mesma possa ser mitigada ou até mesmo eliminada. Para isso medidas simples como as educativas são recomendadas para incutir nas pessoas os valores e as boas práticas de manutenção em uma organização. De forma resumida, pode-se, destacar as seguintes ações para mitigar a probabilidade de ocorrências de acidentes aéreos, motivados por falhas nas operações de manutenção: - Atentar para que todas as etapas de um procedimento tenha sido executado; - Adquirir ferramentas e dispositivos em quantidade suficiente paraatender a demanda da oficina de manutenção, bem como efetuar controle adequadado das quantidades e calibrações das ferramentas e dispositivos; -Implementar uma política de organização de equipamentos (5S) na empresa para mitigar a ocorrência de FOE; - Os inspetores serem treinados à observar todas as documentações de um componente, para evitar a utilização de item que esteja com não conformidade; - Incentivar boas praticas, como por exemplo a comunicação escrita entre tripulantes e mecânicos, para que ambos saibam o que está ocorrendo com a aeronave. A segurança operacional é responsabilidade de todos os envolvidos, sendo assim, é de suma importância zelar pela qualidade dos serviços realizados. 7.2 SUGESTÕES PARA TRABALHOS FUTUROS Como sugestão para trabalhos futuros, destacam-se os seguintes: Influência da fiscalização no desempenho das empresas de manutenção; A relação das atitudes das lideranças com os resultados obtidos pelos subordinados; aeronáutica; Implementação das culturas 5S e Safety em uma organização de manutenção

47 REFERÊNCIAS BIBLIOGRAFICAS 47 (1) - ANDRADE, ANTÔNIO IVALDO MACHADO DE; Et al. Fatores humanos na manutenção de helicópteros da aviação Offshore no Brasil p. Trabalho de Conclusão de Curso em Segurança de Aviação e Aeronavegabilidade Continuada. Pró-reitoria de Extensão e Cooperação, Instituto Tecnológico de Aeronáutica, Departamento de Ciência e Tecnologia Aeroespacial, São José dos Campos, 27 de novembro de (2) - CENIPA Centro de Investigação e Prevenção de Acidentes Aeronáuticos. Relatório final A - nº 122/CENIPA/2012. Disponível em: < Acesso em: 08 maio (3) - CENIPA Centro de Investigação e Prevenção de Acidentes Aeronáuticos. Relatório final A nº 100/CENIPA/2012. Disponivel em: < Acesso em 13 de setembro de (4)- CENIPA Centro de Investigação e Prevenção de Acidentes Aeronáuticos. Relatório final I nº 004/CENIPA/2011. Disponivel em: < Acesso em 13 de setembro de (5) - FILHO, JOSÉ POMPEU DOS MAGALHÃES BRASIL. Apostila do Curso Básico de Prevenção de Acidentes Aeronáuticos p. Centro de Investigação e Prevenção de Acidentes Aeronáuticos, Brasília, (6) - LEÂO, MARCELO SOARES. A Human Factors Perspective Towards Functional Hazard Assessment In Aircraft Systems Safety p. Thesis of Master in Science Instituto Tecnológico de Aeronáutica, Departamento de Ciência e Tecnologia Aeroespacial, São José dos Campos, (7) - COMANDO DA AERONÁUTICA. Panorama Estatistico da Aviação Civil Brasileira em Investigação e Prevenção de Acidentes Aeronáuticos p. Ministerio da Defesa, Brasília, (8) - NOVATO, SÉRGIO. Fator Humano na Manutenção de Aeronaves. TAM Safety Magazine Revista Técnica sobre Segurança de Vôo, Ano V, nº 10, p , Verão 2005/2006. (9) - NTSB - National Transportation Safety Board. Aircraft Accident Report: Continental Express flight 2574 in-flight structural breakup EMB120RT, Disponível em: Acesso em: 25 maio (10) - REASON, J.; HOBBS A, (2003);Maning Maintenance Error: A Pratical Guide, pp (11) - VILELA, JOÃO ALEXANDRO BRAGA MACIEL; Et al. Manutenção em Aeronaves: Fator Contribuinte para a Segurança da Aviação Disponível em: Acesso em: 25 maio 2013.

48 48 (12) - 5S Vivendo 5S, Disponível em: Acessado em 14 de maio de (13) BUGBOX. LUDMILA, ANA. Utilizando o Redmine+Impasse para Garantia da Qualidade. Disponivel em: < Acesso em 14 de novembro de 2013

49 APÊNDICE A PROPOSTAS DE CONTROLE DE SERVIÇO 49 Como propostas a serem utilizadas por empresas e operadores particulares de aeronave, segue abaixo alguns exemplos: - Controle dos serviços realizados, à ser anexado junto a ordem de serviço. C.O.M XXXXX - Cidade: YYYYY : Estado: YYY Telefone:(XX) XXXX-XXXX - yyyyyyy@yyyyyy.com.br Identificação do Componente a ser revisado: P/N: S/N: TSN: TSO: Descrição da não conformidade: Empresa XXY Manutenção de Aeronaves Ltda Atividade iniciada pelo: 1º Turno 2º Turno 3º Turno Atividade realizada completamente? Sim Descrever quais tarefas restam a ser realizada pelo turno seguinte: Não Serviços realizados conforme manual XXXX, na data de: Ciclano Arruda Cod ANAC xxxxx Inspetor Fulano Beltrao Cod ANAC xxxxx Inspetor r

50 Senso do dia Domingo: Autodisciplina Segunda: Utilização Terça: Ordenação Quarta: Limpeza Quinta: Saúde Sexta: Autodisciplina Sábado: Autodisciplina Domingo: Autodisciplina Segunda: Utilização Terça: Ordenação Quarta: Limpeza Quinta: Saúde Sexta: Autodisciplina Sábado: Autodisciplina Domingo: Autodisciplina Soma Pontos do grupo * Total Dia do mês APENDICE B Proposta de 5s individual 50 Projeto Pedagógico Viver 5S - PPV5S Pontuação das Atividades Individuais Grupo 5S (Nº e nome): Facilitador: Período de atividades da Quinzena 5S: De: / /20 a / /20 Primeira semana (começando) Segunda semana (consolidando) Persistindo Monitores Utilização: Ordenação: Limpeza: Saúde: Autodisciplina: Extra: Objetivos destas anotações diárias: motivar a realização diária; descobrir quem precisa de estímulo e apoio. Melhorias feitas Só para a pessoa Só para a instituição As duas melhorias do dia P ontos * Na coluna Pontos do grupo: para cada membro, marcar a pontuação de quem fez menos pontos. Recomendações: registrar diariamente a pontuação; lançar estes dados em planilha própria no arquivo Quinzena 5S - Gestão.xls do CD PPV5S. Soluções Criativas em Comunicação Ltda. - Telefax: (31) A partir de Conceito Conceito Começando Regular Bom Ótimo Excelente Média geral: Arquivo: Pontuação de Atividades Individuais

51 APENDICE C CONTROLE DA CALIBRAÇÃO DE FERRAMENTAS E DISPOSITIVOS. 51

52 APENDICE D PROCEDIMENTO PADRÃO DE MONTAGEM 52