LUCIANA DA SILVA SAMPAIO JORGE PERFIL NUTRICIONAL DE GESTANTES ATENDIDAS NO PROGRAMA DE ASSISTÊNCIA PRÉ-NATAL DO MUNICÍPIO DE ITAPEVI

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1 LUCIANA DA SILVA SAMPAIO JORGE PERFIL NUTRICIONAL DE GESTANTES ATENDIDAS NO PROGRAMA DE ASSISTÊNCIA PRÉ-NATAL DO MUNICÍPIO DE ITAPEVI Dissertação apresentada ao Programa de Pós Graduação em Ciências da Coordenadoria de Controle de Doenças da Secretaria de Estado da Saúde de São Paulo, para Obtenção do Título de Mestre em Ciências. SÃO PAULO 2005

2 LUCIANA DA SILVA SAMPAIO JORGE PERFIL NUTRICIONAL DE GESTANTES ATENDIDAS NO PROGRAMA DE ASSISTÊNCIA PRÉ-NATAL DO MUNICÍPIO DE ITAPEVI Dissertação apresentada ao Programa de Pós Graduação em Ciências da Coordenadoria de Controle de Doenças da Secretaria de Estado da Saúde de São Paulo, para Obtenção do Título de Mestre em Ciências. Área de Concentração: Saúde Coletiva. Orientador: Profa. Dra. Dóris Lúcia Martini Lei. SÃO PAULO 2005

3 FICHA CATALOGRÁFICA Preparada pelo Centro de documentação coordenadoria de controle de doenças/ses reprodução autorizada pelo autor Jorge, Luciana da Silva Sampaio Perfil nutricional de gestantes atendidas no programa de assistência Pré-natal do município de Itapevi/ Luciana da Silva Sampaio Jorge São Paulo, Dissertação (mestrado) Programa de Pós-Graduação em Ciências da Coordenadoria de Controle de Doenças da Secreataria de Estado de Saúde de São Paulo. Área de concentração: Saúde Coletiva Orientadora: Dóris Lúcia Martini Lei 1. Gravidez 2. Estado nutricional 3. Cuidado pré-natal 4. Ganho de peso 5. Vigilância nutricional SES/CCD/CD-089/05

4 Dedicatória Aos meus pais, que sempre tiveram a convicção de que a minha educação era a melhor herança que poderiam me deixar, e sempre respeitaram e incentivaram minhas escolhas. Ao meu marido, Ivan, por todo amor, incentivo e paciência dedicados.

5 Agradecimentos À Secretaria de Estado de Saúde de São Paulo, através do Programa de Pós-Graduação em Ciências da Coordenadoria de Controle de Doenças, pela oportunidade de participar de um programa de pós-graduação com docentes extremamente capacitados, que realmente contribuíram para meu enriquecimento profissional e pessoal. À Diretora do Instituto de Saúde, Dra. Maria Lúcia Rosa Stefanini, pela oportunidade, incentivo, apoio e orientação oferecidos durante a realização deste trabalho. À Dra. Dóris Lúcia Martini Lei, orientadora deste trabalho, pela confiança na minha capacidade, pela oportunidade de aprender com sua experiência, pelo exemplo de profissional ético e sempre disposto a compartilhar que deixa claro em suas atitudes e condutas, pelo apoio, incentivo e imenso carinho que sempre me ofereceu, pela convivência harmoniosa e inesquecível. À Dra. Maria Cecília Goi Porto Alves, que nos ajudou prontamente na elaboração da metodologia e amostra deste trabalho, com paciência e disposição. Aos membros que participaram do Exame de Qualificação deste estudo, Dra. Maria Helena Aquino Benício, Dra. Rita Maria Monteiro Goulart e Dra. Silvia Regina Dias Médici Saldiva, pela imensa contribuição para o aperfeiçoamento deste estudo. À Secretaria Municipal de Saúde do Município de Itapevi, que aprovou, permitiu e auxiliou a realização deste trabalho, com total presteza e eficiência. Ao Dr. Claudinei Alves Rodrigues, coordenador da área de Saúde da Mulher do Município de Itapevi no momento de início e coleta de dados do estudo, pelo apoio e disponibilidade para discussão da importância da realização deste trabalho, e Regina Pereira de Oliveira, funcionária da Secretaria Municipal de Saúde, pela simpatia e presteza com que forneceu as informações necessárias. A todos os funcionários das unidades básicas de saúde do Município de Itapevi, que nos

6 receberam atenciosamente, e nos auxiliaram no trabalho de busca de prontuários e coleta de dados. A toda a equipe do Núcleo de Investigação em Nutrição, pesquisadores, funcionários, alunos de pós-graduação, que participaram direta e indiretamente deste trabalho. Às estagiárias Adriana, Aline, Fernanda, Sula pela disposição, eficiência e auxílio na realização de coleta de dados para este trabalho. À Secretaria de Educação e Cultura do Município de Itapevi, que possibilitou a conciliação da realização da pós-graduação com meu trabalho nesta secretaria.

7 Resumo Avaliação do estado nutricional e monitoramento do peso na gestação são cuidados preconizados pelo Ministério da Saúde na atenção básica, devido às suas repercussões sobre a saúde da mãe e de seu filho. Este estudo teve como objetivo avaliar o perfil nutricional das gestantes atendidas pelo Programa de Pré-Natal do Município de Itapevi, com vistas a fornecer informações para subsidiar a implantação da Vigilância Nutricional na rotina das Unidades de Saúde. Foi realizado estudo de coorte retrospectivo, onde foram coletados os dados nos prontuários de gestantes que passaram em consulta no Programa no mês de novembro de 2003, em Unidades Básicas de Saúde ou de Saúde da Família. Foi realizada a avaliação do estado nutricional na consulta de novembro e na consulta de ingresso, através de Índice de Massa Corporal, seguindo o método de Atalah, e a avaliação da adequação do ganho de peso semanal médio entre estas consultas, conforme as recomendações do Institute of Medicine. Os resultados mostraram que, tanto no corte transversal como na consulta de ingresso, mais da metade das gestantes apresentava desvios nutricionais, sendo que cerca de 35% estavam com algum grau de excesso de peso. Com relação à adequação do ganho de peso, identificou-se valores bem elevados de inadequação: cerca de 75%, sendo que as gestantes que com Baixo Peso, Adequado ou Obesidade no ingresso, apresentaram maior ganho insuficiente, e as com SP, maior ganho excessivo. Observou-se também, que as gestantes adolescentes tiveram maior percentual de Baixo Peso e ganho insuficiente; e as gestantes adultas, principalmente acima de 35 anos, tiveram maior percentual de Sobrepeso, Obesidade e ganho excessivo. Os resultados deste estudo reforçam a necessidade de diagnóstico e acompanhamento nutricional e de ganho de peso, por meio de implantação de um SISVAN na rede de saúde do município, com vistas a melhorar a saúde materna e infantil. Descritores: gravidez, estado nutricional, cuidado pré-natal, ganho de peso, vigilância nutricional.

8 Abstract The evaluation of nutritional status and weight control in the pregnancy are fundamental care recommended by the Ministry of Health, due to their repercussions on mother and child's health. The purpose of this study is to evaluate the nutritional profile of pregnant women assisted by the Itapevi Prenatal Program, providing information to subsidize Nutritional Surveillance implantation in the routine of Health Units. A transversal, descriptive and retrospective study was accomplished and data were collected in the records of pregnant women assisted by the Program in November of 2003, in Basic Health Units or in Basic Family Health Units. The evaluation of nutritional status was accomplished in the consultation of November and in the first consultation, through Body Mass Index (BMI), according to Atalah's method, and the evaluation of average weight gain per week among these consultations, according to recommendations of the Insitute of Medicine. The results showed that, in the transversal cut and in the first consultation, more of 50% of pregnant women presented nutritional disturbs, and about 35% of them presented some degree of weight excess. In relation to the weight gain, very high values of inadequacy (about 75%) were identified: the pregnant women who presented underweight, ideal weight or obesity in the first consultation, presented larger insufficient gain. The pregnant who presented overweight, presented larger excessive gain. It was observed, also, that the adolescent pregnant presented larger percentile of underweight and insufficient gain and the adult pregnant women, mainly above 35 years, presented larger percentile of overweight, obesity and excessive gain. Finally, the nutritional profile of pregnant women reinforces the diagnosis necessity and the nutritional and weight gain monitoring, through the implantation of a Nutritional Surveillance System in the health service of Itapevi, with the objective of making the maternal and infantile health better. Keywords: pregnant, nutritional status, prenatal care, weight gain, nutritional surveillance.

9 Relação de Abreviaturas e Siglas A - Adequado AAC Academia Americana de Ciências ADA American Dietetic Association ACOG American College of Obstetrics and Gynecologists BP Baixo Peso BPN Baixo Peso ao Nascer CLAP Centro Latino Americano de Perinatologia FEBRASGO Federação Brasileira de Ginecologia e Obstetrícia GP Ganho de Peso GPA Ganho de Peso Adequado GPE Ganho de Peso Excessivo GPI Ganho de Peso Insuficiente IBGE Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística IMC Índice de Massa Corporal INCAP Instituto de Nutrição do Centro-América e Panamá IOM Institute of Medicine IPRS Índice Paulista de Responsabilidade Social MS Ministério da Saúde N = freqüência NOAS Norma Operacional de Atenção à Saúde NOB Norma Operacional Básica OB - Obesidade OMS Organización Mundial de la Salud OPAS Organización PanAmericana de la Salud PNAN Política Nacional de Alimentação e Nutrição PNDS Pesquisa Nacional de Demografia e Saúde PNSN Pesquisa Nacional de Saúde e Nutrição RCIU Retardo de Crescimento Intra-Uterino RN Recém Nascido SIGAB Sistema de Gerenciamento de Unidade Ambulatorial Básica

10 SINASC Sistema de Nascidos-Vivos SISVAN Sistema de Vigilância Alimentar e Nutricional SNSS Sistema Nacional de Serviços de Salud/ Chile SP - Sobrepeso SUS Sistema Único de Saúde UBS Unidade Básica de Saúde UNIFESP/EPM Universidade Federal de São Paulo/ Escola Paulista de Medicina USF Unidade de Saúde da Família

11 Relação de Tabelas e Quadros Quadro 1 Ganho de peso semanal médio no 1 o. trimestre, por categoria de estado nutricional inicial...37 Quadro 2 - Limites mínimos e máximos para avaliação do ganho de peso semanal médio no 2 o. e 3 o. trimestre...38 Tabela 1 Distribuição de gestantes segundo categoria de idade gestacional, idade materna e estado nutricional, inscritas no Programa de Pré-Natal, que passaram em consulta em novembro. Itapevi, Tabela 2 Distribuição de gestantes segundo estado nutricional, por categoria de idade gestacional e idade materna, inscritas no Programa de Pré-Natal, que passaram em consulta em novembro. Itapevi, Tabela 3 Distribuição de gestantes segundo idade gestacional e estado nutricional, inscritas no Programa de Pré-Natal, na consulta de ingresso. Itapevi, Tabela 4 Distribuição de gestantes segundo estado nutricional, por categoria de idade gestacional e idade materna, inscritas no Programa de Pré-Natal, na consulta de ingresso. Itapevi, Tabela 5 Distribuição de gestantes segundo categoria de idade gestacional, por idade materna, inscritas no Programa de Pré-Natal, na consulta de ingresso. Itapevi, Tabela 6 Distribuição de gestantes segundo adequação de ganho de peso semanal médio no 2 o. e 3 o. trimestre, por categoria de estado nutricional de ingresso e idade materna, inscritas no Programa de Pré-Natal. Itapevi,

12 Índice Dedicatória Agradecimentos Resumo Abstract Lista de Abreviaturas e Siglas Lista de Tabelas e Quadros Índice 1. Introdução Estado Nutricional na Gestação Vigilância Nutricional de Gestantes Métodos de Avaliação Nutricional de Gestantes Objetivos Objetivo Geral Objetivos Específicos Metodologia Local de Estudo Estudo Preliminar sobre o Programa de Assistência Pré-Natal Delineamento e Casuística Delineamento do estudo Tamanho da amostra População de estudo Coleta de Dados Plano de Análise Critérios para Avaliação do Estado Nutricional Critérios para Avaliação do Ganho de Peso Aspectos Éticos Resultados Estado Nutricional no Corte Transversal Estado Nutricional na Consulta de Ingresso Ganho de Peso Discussão Conclusões 65

13 Referências Bibliográficas Anexos Anexo A Modelo de Relatório de Ficha Consolidada das Gestantes do software SisPreNatal. Anexo B Modelo de Planilha de Coleta de Dados. Anexo C Modelo do Banco de Dados e Cálculo das Variáveis. Anexo D Avaliação do Estado Nutricional da Gestante segundo Índice de Massa Corporal (IMC) por Semana Gestacional. Anexo E Recomendações de Ganho de Peso Semanal por Trimestre Gestacional e Total, segundo IOM. Anexo F Termo de Consentimento Livre e Esclarecido. Anexo G Parecer Consubstanciado do Comitê de Ética em Pesquisa.

14 1. Introdução 1.1. Estado Nutricional na Gestação O processo gravídico é reconhecido como o período de maior vulnerabilidade biológica do ciclo reprodutivo da mulher, devido às alterações fisiológicas nele presentes. As mudanças são necessárias para regular o metabolismo materno, promover o crescimento fetal e preparar a mulher para o trabalho de parto, nascimento e lactação (Suitor, 1991; Worthington-Roberts, 1994; Ribeiro et al, 2002). Para que a gravidez transcorra com segurança, assegurando a saúde da mãe e de seu bebê, são necessários cuidados da própria gestante, do parceiro, da família e, especialmente, dos profissionais de saúde (Ministério da Saúde, 2000a). A Assistência Pré-Natal é uma ação básica de saúde da mulher durante a gravidez, que tem como objetivos acolher a mulher desde o início da mesma - período de mudanças físicas e emocionais - e prevenir, diagnosticar e tratar problemas que possam ocorrer, visando promover a sua saúde e da criança. Esta ação deve ser realizada em toda a rede pública de saúde do país (Ministério da Saúde, 2000a; Federação Brasileira das Sociedades de Ginecologia e Obstetrícia, 2001a). O acompanhamento mensal é fundamental para avaliação do crescimento fetal e de intercorrências clínicas, prevenindo e minimizando possíveis danos à saúde das mães e das crianças. Em geral, mulheres que recebem cuidados de pré-natal desde o primeiro trimestre tem melhores resultados gestacionais (Costa et al, 1996). Parte da vulnerabilidade biológica da mulher decorre do fato da gestação ser um período anabólico, que requer uma quantidade extra de energia e nutrientes para garantir o crescimento e manutenção do feto e da placenta, a formação de novos tecidos maternos e a maior carga de trabalho metabólico e basal (Ribeiro et al, 2002). Com o aumento da demanda fetal de nutrientes, além do aumento na

15 ingestão calórica, os mecanismos que propiciam o alcance das necessidades nutricionais elevadas incluem a redução do gasto energético na síntese de lipídios e proteínas e na estocagem de gordura materna, através de um aumento na eficiência metabólica da utilização de energia e/ou uma diminuição das atividades físicas (OMS,1995). Vários fatores estão associados aos resultados obstétricos: idade materna, intervalo interpartal, paridade, infecções, atividade física, patologias (hipertensão e diabetes), estado nutricional, tabagismo, uso excessivo de álcool, condições socioeconômicas, uso excessivo de cafeína e outros. (MS, 2000a). Dentre estes fatores, o estado nutricional materno neste período tem dupla relevância, pois influi sobre a saúde materna, podendo ser um dos fatores causais de mortalidade materna, complicações na gravidez e parto (necessidade de parto cirúrgico) e estado nutricional após o parto, como também sobre a saúde do concepto, que devido a sua dependência da mãe para seu crescimento e desenvolvimento, sofre influência em seu peso ao nascer, prematuridade, mortalidade e morbidade neonatal. (Siqueira, 1983; Atalah et al, 1995; Organización Mundial de la Salud, 1995; Sarni et al, 1999; Coelho, 2002; Ribeiro et al, 2002). Engstrom (2002a) define estado nutricional no plano individual ou biológico, a resultante do equilíbrio entre o suprimento de nutrientes (consumo/ ingestão alimentar) e o gasto ou necessidade energética do organismo. Este se refere à utilização dos alimentos pelo organismo para suprir suas necessidades nutricionais; portanto relaciona-se com o estado de saúde do indivíduo e com a capacidade do organismo em utilizar (absorver, metabolizar) adequadamente os nutrientes da dieta (Engstrom, 2002a, p. 29).

16 Apesar de existir um consenso de que o estado nutricional da gestante é fator fundamental para a saúde dela e do bebê e que, nos países não desenvolvidos, estas mulheres representam um grupo vulnerável nutricionalmente, o Brasil está entre os países em que não existem estudos nacionais que demonstrem o perfil de estado nutricional de gestantes (Castro, 1995). Dados antropométricos coletados pela Pesquisa de Orçamentos Familiares (POF) (IBGE, 2004) mostram que, a prevalência de baixo peso (IMC<18,5kg/m 2 ) foi em média de 4%. Em relação ao excesso de peso (IMC>=25 kg/m 2 ), a prevalência está em torno de 40%, não havendo diferença significativa entre os sexos, mas com tendência a aumentar com a idade. A prevalência de obesidade (IMC>=30 kg/m 2 ) foi de 8,9% nos homens e 13,1% nas mulheres. Nesta mesma publicação foi realizada uma avaliação evolutiva do perfil antropométrico-nutricional entre os dados obtidos no estudo Nacional de Despesa Familiar/ENDEF( ) com os dados desta pesquisa. Os resultados desta avaliação mostraram que ocorreu um declínio contínuo dos déficits ponderais em ambos os sexos; e aumentaram contínua e intensamente as prevalências de excesso de peso e obesidade entre os homens; e o excesso de peso entre as mulheres continua aumentando apenas na Região Nordeste, entre famílias com renda mensal de até meio salário mínimo percapita, e na classes de maior renda esta prevalência se estabiliza ou mesmo declina (IBGE, 2004). Os poucos resultados disponíveis sobre perfil nutricional de gestantes brasileiras foram produzidos por estudos em algumas regiões ou estados, como, por exemplo, estudo realizado por Pereira (1993), que avaliando o estado nutricional de cerca de 20 mil gestantes, de vários municípios do Estado de São Paulo, em dia de Campanha de Vacinação, encontrou 28% de baixo peso e 38% de sobrepeso/obesidade, com uso do critério de Rosso (Rosso, 1985). Estudo de coorte realizado por Nucci et al (2001b), avaliando o estado

17 nutricional de 5564 gestantes usuárias de programa de Pré-Natal do Sistema Único de Saúde (SUS), em 6 capitais brasileiras, entre os anos de 1991 e 1995, identificou 5,7% de baixo peso e 25% de sobrepeso/obesidade, com uso de Índice de Massa Corporal (IMC) e critério da Organização Mundial de Saúde, com ponto de corte para baixo peso de IMC<18,5kg/m 2. Em termos históricos, desde o início do século XX, o ganho ponderal foi relatado como indicador do estado nutricional materno e como possível preditor do crescimento fetal, devido a observações de que ganhos maiores de peso durante a gestação resultavam em aumentos na média de peso ao nascer. A partir destes achados foram criadas recomendações acerca do ganho de peso gestacional ideal. Estas recomendações, ainda voltadas para o benefício sobre a saúde apenas do feto, geraram investigações que descreviam além das variáveis fetais (crescimento fetal e peso ao nascer), as variáveis maternas (peso pré-gestacional, estatura) (Worthington-Roberts, 1980; Worthington-Roberts, 1994). A partir daí, o peso pré-gestacional foi destacado como um importante parâmetro, estimando-se que, para obter um ótimo crescimento fetal, as gestantes cuja relação do peso pré-gestacional para estatura fosse considerada inadequada, necessitariam de um ganho de peso maior durante a gestação, sustentando a proposta de aumento de peso diferenciado segundo estado nutricional prégestacional (Worthington-Roberts, 1980). No primeiro trimestre gestacional, o aumento de peso deve-se a alterações no corpo feminino que incluem o aumento do útero e das mamas, expansão do volume sanguíneo, líquido amniótico e desenvolvimento da placenta. No segundo e terceiro trimestres, o aumento de peso se deve ao acúmulo de reservas nutricionais maternas para a lactação e crescimento fetal (Worthington-Roberts, 1980). O baixo peso materno durante a gestação está associado a maior susceptibilidade a infecções, como as do trato respiratório e urinário, que podem

18 trazer repercussões desfavoráveis como anemia, perda de peso, contribuindo para o agravamento de seu estado nutricional (Engstrom, 2002a). Mulheres que iniciam a gravidez com baixo peso e/ou apresentam ganho de peso inadequado, têm maior risco de o bebê apresentar retardo de crescimento intra-uterino (RCIU), prematuridade e de dar à luz a bebês de baixo peso ao nascer (Suitor, 1991). Um dos fatores que tem mais impacto na determinação do peso ao nascer é o estado nutricional materno pré-gestacional e um baixo ganho de peso durante a gravidez (Castro, 1995; OMS, 1995). No Brasil, de acordo com a Pesquisa Nacional de Demografia e Saúde (PNDS, 1996), o Baixo Peso ao Nascer (BPN) ocorreu em 10,2% das crianças, valor semelhante ao da década anterior (Sarni et al, 1999). O BPN está associado a diversas condições prejudiciais, e os riscos de mortalidade neonatal, infantil e de morbidade na infância aumentam à medida que diminui o peso de nascimento (Organización Mundial de la Salud, 1995; Cordelini, 2002). A obesidade durante a gravidez está associada a diabetes mellitus, préeclâmpsia, trabalho de parto prematuro, hemorragias pós-parto, partos por cesárea, infecções, macrossomia fetal, escores baixos de Apgar e obesidade na infância, indicação de que as conseqüências são prejudiciais tanto para a mãe como para o filho (Hodgson et al, 1986; Suitor, 1991; American College of Obstetricians and Gynecologists, 1993; Robinovich et al, 1995; Nucci et al, 2001b; American Dietetic Association, 2002). Allen et al (1994) em estudo que investigava as relações entre a nutrição e resultados da gravidez, com dados de gestantes do Egito, México e Kenya, verificaram que mulheres que apresentavam o Índice de Massa Corporal (IMC) pré-gestacional baixo ganhavam mais peso durante a gestação e perdiam mais peso no período pós-parto. E que o contrário ocorria com as mulheres que

19 apresentavam IMC pré-gestacional alto: ganho de peso menor na gestação e perda de peso menor no pós-parto. Estudo realizado por School (1995), com objetivo de examinar a influência do ganho de peso gestacional na retenção de peso pós-parto e resultados da gravidez, verificaram que as mulheres com ganho de peso excessivo, entre a 20 a e 30 a semana de gestação, apresentavam maior retenção de peso pós-parto, que correspondia a cerca de 5-7% do peso pré-gestacional das mulheres Vigilância Nutricional de Gestantes A avaliação do estado nutricional e monitoramento do peso na gestação são cuidados preconizados pelo Ministério da Saúde (MS, 2000a; 2000b), por meio da antropometria. Este método é recomendado mundialmente, por ser não invasivo, de baixo custo, pouca tecnologia e facilidade de aplicação (OMS, 1995; MS, 2000a). A avaliação nutricional, neste período, se diferencia pelo fato de que deve refletir não apenas um único indivíduo, mas sim, a mulher e indiretamente, o crescimento do feto (OMS, 1995). As medidas antropométricas realizadas no início da gravidez visam avaliar o estado nutricional da mulher e predizer como deverá ser a evolução, para atender suas demandas fisiológicas durante a gestação. As medidas realizadas durante a gestação, tem como propósito avaliar a evolução do ganho de peso e identificar as mulheres que se beneficiariam com intervenções nutricionais (OMS, 1995). O Ministério da Saúde (2000a) preconiza que todas as gestantes devem ter seu estado nutricional avaliado durante a gestação, como parte integrante da rotina do pré-natal. Nas Unidades Básicas de Saúde e nas Unidades de Saúde da Família do Sistema Único de Saúde, a realização e incorporação da avaliação nutricional e monitoramento do ganho de peso das gestantes, na rotina do serviço de

20 atendimento de pré-natal, indicam a valorização do estado nutricional da gestante como um importante fator que interfere na saúde da mãe e do bebê (Castro, 1995; Engstrom, 2002a). Segundo Engstrom (2002a), valorizar o estado nutricional das gestantes como um dos fatores determinantes da sua saúde e de seu bebê, e ter um olhar atento, diferenciado, cuidadoso para estes problemas, observando seu estado nutricional e seu ganho de peso, é ter atitude de vigilância, é promover a vigilância nutricional. Segundo a Organização Mundial de Saúde (OMS) e a Organização Pan-americana de Saúde (OPAS), o Sistema de Vigilância Alimentar e Nutricional (SISVAN) pode ser definido sistema de coleta, processamento e análise contínuos de dados de uma população, possibilitando um diagnóstico atualizado da situação nutricional, suas tendências temporais e, também, dos fatores de sua determinação. Contribui para que se conheçam a natureza e magnitude dos problemas de nutrição, caracterizando grupos sociais de risco e dando subsídios para a formulação de políticas, estabelecimento de programas e intervenções (Escola Nacional de Saúde Pública, 1983; Silva, 1994). No Brasil, em 1990, a Vigilância Nutricional foi regulamentada como campo de atuação do Sistema Único de Saúde (SUS), através da Lei Orgânica n.8080/90, e reconhecida como atribuição do sistema de saúde (Brasil, 1990). Além disso, a publicação da Norma Operacional Básica NOB/96 (Brasil, 1996) e Norma Operacional de Assistência à Saúde NOAS/01(Brasil, 2001), reforçam a responsabilidade municipal na execução de um SISVAN.

21 Em 1999, mais um avanço foi dado pelo Ministério da Saúde, ao instituir a Política Nacional de Alimentação e Nutrição (PNAN), com o propósito de estabelecer diretrizes e responsabilidades de diversos setores na garantia de segurança alimentar e nutricional. Preconiza que o SISVAN deve ser realizado prioritariamente com o grupo materno-infantil e realizar o mapeamento de endemias carenciais, compreendendo uma descrição contínua e predição de tendências, caracterizando áreas geográficas, segmentos sociais e biológicos de risco (MS, 2000b). Dentro do SUS, a Vigilância Nutricional como um sistema contínuo de coleta, análise e processamento de dados, pode colaborar para apontar as diferenças do perfil nutricional de uma população de determinada localidade, a partir de informações obtidas na rotina de atendimento, com baixo custo e boas condições operacionais, sendo fonte potencial de informações para orientação de condutas individuais, triagem para programas de intervenção e planejamento de ações coletivas. Pode, ainda, promover a intersetorialidade na resolução de problemas, apontando e discutindo com outros setores (Engstrom, 2002b) Métodos de Avaliação Nutricional de Gestantes É amplo o debate sobre a escolha de indicadores para avaliação nutricional da gestante. Um estudo multicêntrico realizado em 25 grupos de populações de todo o mundo em colaboração com a OMS, analisou a antropometria materna e os resultados da gravidez, utilizando dados de 1959 a 1989, correspondentes a aproximadamente mulheres, cujos dados antropométricos foram repetidos até o final da gravidez. A OMS (1995), com base nos resultados deste estudo multicêntrico, e

22 também em uma revisão de literatura realizada pelo Institute of Medicine e uma publicação da Organização Panamericana de Saúde, elaborou recomendações internacionais sobre a escolha destes indicadores. O uso de uma combinação de indicadores, como altura materna e peso durante a gestação, ou Índice de Massa Corporal pré-gestacional e aumento de peso, provavelmente proporcionam a melhor alternativa em determinadas situações, como, por exemplo, melhor orientar os recursos financeiros, materiais e humanos. Para os propósitos de vigilância nutricional, um único indicador seria mais indicado, para facilitar o processo (OMS, 1995). Atualmente, o IMC, embora não avalie a composição corporal do indivíduo, tem tido sua aplicação fundamentada pela alta correlação que mantém com a gordura corporal, pelas dificuldades na obtenção de outras medidas do tecido adiposo, pela facilidade de cálculo, por não necessitar de um padrão de referência e por refletir uma estimativa das reservas maternas (Cordelini, 2002). Também tem tido forte associação com risco de doenças crônicas não transmissíveis, e por ser o mesmo indicador usado para adultos, reduz a necessidade de capacitação da equipe de saúde para uso do método (Atalah, 1997). Várias tentativas têm sido realizadas para encontrar uma solução científica e operacionalmente satisfatória para avaliação do estado nutricional da gestante, sendo que nas últimas quatro décadas muitos esforços têm se centralizado nos métodos antropométricos como instrumento de avaliação da condição nutricional da gestante. Na América Latina, um grupo de especialistas do Instituto de Nutrição do Centro-América e Panamá (INCAP), em 1961, elaborou um modelo gráfico que considerava as diferenças de estatura materna e o aumento de peso segundo idade gestacional, demarcando limites inferiores e superiores de normalidade. Apesar de não considerar o estado nutricional pré-gestacional e as diferenças que

23 deveriam ser observadas entre o ganho de peso de mulheres obesas e desnutridas, foi amplamente utilizado em países da América Central (Coelho, 2002). Em 1977, um grupo de pesquisadores em São Paulo, propôs e testou uma modificação no modelo gráfico do INCAP, utilizando o peso pré-gestacional, além do peso durante a gestação, e relacionando-o com o peso ao nascer do recém-nascido (RN). Verificaram que o peso inicial da gestante tem relação direta com o peso do RN, e que a mulher deve ser orientada para que tenha um ganho de peso adequado ao seu peso pré-gestacional (Siqueira, 1977). Tratava-se, no entanto, de um modelo conceitual definido por consenso e com pontos de corte estabelecidos por convenção, sem a necessária validação (Coelho, 2002). Rosso (1985) propôs uma curva de referência baseada em cálculos do aumento proporcional de peso, supondo que o aumento ponderal total deveria ser de 20% do peso ideal esperado para altura antes da gravidez, pois este ganho assegura o máximo crescimento do feto. O instrumento gráfico proposto utilizava o percentual de adequação do peso esperado para altura, conforme a idade gestacional. Em 1986, Fescina, realizou um estudo no Centro Latino-Americano de Perinatologia (CLAP), no Uruguai, sobre aumento de peso durante a gravidez, com o objetivo de elaborar uma tabela para saber em qualquer momento se o peso está adequado para idade gestacional, nas mulheres que desconhecem seu peso pré-gestacional. Os resultados mostraram um aumento de peso linear da 13 a até a 36 a semana, aumento de peso maior no segundo trimestre, e o autor concluiu que este índice é sensível e adequado para todos os níveis de atenção que acompanhem populações de baixo nível cultural, onde o desconhecimento de peso pré-gestacional é muito significativo. No Brasil, em 1987, o Ministério da Saúde (MS) adotou e recomendou a Curva de Rosso, para avaliação e monitoramento do estado nutricional da

24 gestante na rede pública de saúde, em caráter preliminar (Coelho, 2002). O IOM (Suitor, 1991), por intermédio da Academia Americana de Ciências (AAC), elaborou um guia para implementação de um método de avaliação do estado nutricional materno na prática clínica, com instruções para situações onde o peso pré-gestacional é conhecido, propondo a classificação do estado nutricional pré-gestacional em categorias do IMC, definidas pelo grupo de especialistas através da conversão do índice de peso ideal para estatura, com base no padrão de referência do Metropolitan Life Insurance Company. Os pontos de corte para desnutrição e obesidade equivalem a 90 e 120% da adequação, respectivamente. E também recomenda o acompanhamento do ganho ponderal materno, em função do estado nutricional prévio ou de ingresso no pré-natal. Atalah et al (1995) baseando-se nos dados do Sistema Nacional de Serviços de Salud (SNSS) do Chile, que demonstram que houve uma redução da prevalência de desnutrição em gestantes e aumento significativo de obesidade entre 1987 e 1993; que a prevalência de gestantes desnutridas contrasta com a baixa proporção de mulheres desnutridas em idade fértil; e que a proporção de baixo peso ao nascer, como indicativo indireto do estado nutricional materno, estava baixa; sugeriram que o uso do método de Rosso para avaliação nutricional das gestantes no país poderia estar contribuindo para superestimar a desnutrição nas gestantes e estimular um aumento de peso maior do que o necessário. Como conseqüência, isto determinaria um maior gasto do setor saúde com um maior número de consultas e inscrição em programas de suplementação alimentar. Estes mesmos autores, então, realizaram um estudo para avaliar a concordância de diagnóstico nutricional obtido entre a Curva de Rosso, tabela do Departamento de Nutrição da Faculdade de Medicina do Chile, e IMC, no início e fim da gestação. Verificaram que, menos da metade das gestantes consideradas desnutridas pela Curva de Rosso na primeira consulta do pré-natal, eram realmente desnutridas segundo o IMC, e esta discordância se acentua ainda mais no final

25 da gravidez (Atalah et al, 1995). Segundo a OMS (1995), o instrumento proposto por Rosso (1985) tem validade discutível, devido o ponto de corte que superestima a desnutrição entre as gestantes e propõe expectativa não realista de ganho de peso para as gestantes desnutridas. De acordo com Coelho (2002), o uso extensivo da Curva de Rosso no Brasil mostrou uma discordância em termos epidemiológicos entre a situação nutricional de gestantes e o estado nutricional de mulheres em idade reprodutiva, avaliadas por IMC, como sendo desnutridas de 35 a 45% das gestantes e 6% das mulheres em idade fértil. Atalah et al (1997), propuseram um novo gráfico de avaliação do estado nutricional da gestante baseando-se no IMC por idade gestacional, considerando que o ganho de peso deve ser diferenciado de acordo com estado nutricional prévio. Estudo para validação do instrumento está sendo realizado em uma coorte de gestantes chilenas, comparando resultados de IMC com medidas de composição corporal como pregas cutâneas e perímetro braquial. No Brasil, até 2000, o MS preconizava a utilização da Curva de Rosso. Nesse mesmo ano, houve reformulação no Cartão da Gestante, e incorporou-se ao Manual de Assistência Pré-Natal o modelo da curva de CLAP (Fescina, 1986), que avalia aumento de peso durante a gestação de acordo com idade gestacional (Engstrom, 2002a). Isto resultou em controvérsias por parte dos estudiosos, devido à pequena casuística do método, e por fundamentar-se em relações corporais de mulheres não gestantes de tabelas de dados da década de 50, e da necessidade de informação do peso pré-gestacional. (Coelho, 2002). Em 2002, a proposta do MS foi realizar a avaliação nutricional inicial, através de IMC pré-gestacional, utilizando a classificação e recomendação do IOM e o gráfico recomendado pelo CLAP, para acompanhamento do ganho ponderal. Quando o peso pré-gestacional é desconhecido, deve-se avaliar e acompanhar

26 o ganho de peso semanal, utilizando, de forma complementar a tabela de Peso Esperado para a Altura segundo Idade Gestacional confeccionada pelo MS, baseada no gráfico de Atalah (1997) (Engstrom, 2002a). Estudo realizado por Cordelini (2002), aplicou e avaliou os métodos propostos por Atalah (1997) e pelo IOM (Suitor, 1991), em um serviço público de pré-natal de baixo risco no município de São Paulo, onde verificou que a proposta do IOM demonstrou melhor aplicabilidade na prática clínica, porém, na dependência da acurácia do peso pré-gestacional informado e complexidade de preenchimento. O método de Atalah apresentou melhor aplicabilidade na avaliação do estado nutricional inicial, facilidade no preenchimento, mas pouca confiabilidade no acompanhamento individual, sendo mais indicado para avaliação de tendências populacionais. Abrams et al (2000) devido a freqüente controvérsia no meio científico acerca de recomendações sobre ganho de peso gestacional e crítica ao critério recomendado pelo IOM, realizaram estudo de revisão sistemática de literatura sobre resultados maternos e fetais, que seguem as recomendações do IOM de ganho de peso em mulheres com peso pré-gestacional normal. Concluíram que estas recomendações de ganho de peso do IOM estão associadas com os melhores resultados para ambos, mãe e filho. Os indicadores recomendados para avaliação do estado nutricional de gestantes pelo American College of Obstetrics and Gynecologys (ACOG, 1993), Organização Mundial da Saúde (OMS, 1995), Federação Brasileira de Ginecologia e Obstetrícia (FEBRASGO, 2001a), American Dietetic Association (ADA, 2002) e American Academy of Sciences (Suitor, 1991) são IMC pré-gestacional, e subseqüentemente, ganho de peso por categoria desse IMC, com uso dos critérios indicados pelo IOM. A Gerência de Programas de Saúde da Mulher (2002), da Prefeitura Municipal do Rio de Janeiro, em parceria com o Instituto de Nutrição Annes Dias,

27 após estudo das alternativas de instrumentos para avaliação nutricional de gestantes e consulta a especialistas, optou por adotar o instrumento e critérios desenvolvidos e recomendados pelo IOM (Suitor, 1991) combinado aos instrumentos propostos por Atalah (1997). Isto traz como vantagens: a utilização do mesmo índice antropométrico ambos utilizam IMC na classificação do estado nutricional prévio e/ou durante a gestação, independente da idade gestacional de ingresso no pré-natal; desnecessário conhecer o peso pré-gestacional para avaliar o estado nutricional e recomendar o ganho de peso adequado; facilidade de uso e utilidade no acompanhamento clínico. Além disso, segue a recomendação da OMS de combinar IMC e aumento de peso durante a gestação, e se mostra coerente com a realidade brasileira de ingresso no pré-natal a partir do segundo trimestre, na maioria das gestantes. Recentemente, em junho de 2004, o Ministério da Saúde publicou um documento de orientações básicas para realização do sistema de Vigilância Alimentar e Nutricional nos serviços de saúde. Recomenda neste documento que as gestantes devem ter seu estado nutricional inicial avaliado utilizando o IMC por idade gestacional na primeira consulta de pré-natal, seguindo o critério de Atalah (1997). Então, em função deste estado nutricional avaliado, deve ser estimado seu ganho de peso trimestral e total esperado até o final da gestação, seguindo o critério do IOM (MS, 2004). Justifica-se a realização deste estudo em virtude da avaliação e monitoramento nutricional da gestante serem ações básicas de saúde preconizadas pelo Ministério da Saúde, devido às suas repercussões sobre a saúde da mãe e de seu filho, e da importância da implantação de sistemas informativos que subsidiem o planejamento e execução de políticas e ações de intervenção. Este estudo, utilizando os dados produzidos rotineiramente no serviço, visa fornecer informações acerca da avaliação e monitoramento nutricional de gestantes da rede básica de saúde do município de Itapevi, com o propósito de subsidiar a implantação da Vigilância Nutricional de Gestantes, para um melhor direcionamento das ações no município.

28 2. Objetivos 2.1. Objetivo Geral Avaliar o perfil nutricional das gestantes atendidas pelo Programa de Assistência Pré-Natal do Município de Itapevi, com vistas a subsidiar a implantação da Vigilância Nutricional na rotina do pré-natal das unidades de saúde Objetivos Específicos - Determinar o estado nutricional das gestantes atendidas pelo Programa de Assistência Pré-Natal, em período determinado. - Determinar o estado nutricional destas gestantes, por ocasião da consulta de ingresso no pré-natal. - Verificar a adequação de ganho de peso médio semanal no segundo e terceiro trimestre gestacional. - Observar a relação entre estado nutricional e ganho de peso com a idade materna.

29 3. Metodologia 3.1. Local de estudo O município de Itapevi situa-se na região oeste da Grande São Paulo, a 36 km da capital, possuindo área territorial de 79 km 2., e uma população de habitantes, sendo que a totalidade de sua população reside em área urbana (SEADE, 2004). O município caracteriza-se por ser economicamente dinâmico e de baixo desenvolvimento social, segundo o Índice Paulista de Responsabilidade Social (IPRS), que foi obtido a partir de indicadores de riqueza, longevidade e escolaridade (SEADE, 2004). A rede municipal de assistência à saúde, no ano de 2003, era composta por 7 Unidades Básicas de Saúde, sendo que 3 delas também atendem prontosocorro, e mais 1 Unidade do Programa de Saúde da Família (USF), 1 Unidade de Saúde Mental, 1 Centro de reabilitação, e um Hospital Geral, administrado por uma organização social (Itapevi, 2003). Em 2004, foram inaugurados 1 Pronto Socorro e 5 Unidades do Programa de Saúde da Família. Em levantamento realizado pelo SEADE (2004) sobre taxas de mortalidade infantil nos municípios do estado de São Paulo em 2003, a média da taxa de mortalidade infantil da região de Osasco, que inclui o município de Itapevi, é de 13,81 em cada mil nascidos vivos. Em Itapevi, a taxa foi de 15,32 em cada mil nascidos vivos, sendo a 4 o pior entre os municípios da região. Compõem este indicador a mortalidade neonatal que contribuiu com 9,85/ mil nascidos vivos, e a mortalidade pós-natal, com 5,47/mil nascidos vivos, sendo que o número de nascidos vivos em 2003 foi de 3656 crianças. Com relação ao Programa de Assistência Pré-Natal, todas as Unidades Básicas e de Saúde da Família realizam atendimento pré-natal. Em agosto de 2001, o município implantou o software SisPreNatal, desenvolvido pelo DATASUS,

30 com a finalidade de permitir o acompanhamento adequado das gestantes inseridas no Programa de Humanização no Pré-Natal e Nascimento, do Sistema Único de Saúde, desde o início da gravidez até a consulta de puerpério. O município recebe recursos financeiros pela alimentação da base de dados nacional do software, de acordo com o cumprimento de um elenco mínimo de procedimentos, definido para uma assistência pré-natal adequada (Ministério da Saúde, 2001). As gestantes em acompanhamento nas UBS e USF são cadastradas no SisPreNatal, cada uma com um número de identificação, de uma série numérica distribuída pela Secretaria Municipal de Saúde. A partir do Relatório de Fichas Consolidadas de Gestantes (Anexo A), é possível identificar o número de cadastro no SisPreNatal das gestantes que passaram em consulta em cada unidade básica de saúde, nos respectivos meses do ano. Segundo relatórios fornecidos pelo software no município, no ano de 2001 foram cadastradas 278 gestantes, quando se iniciou a implantação nas unidades; em 2002 foram 1309 gestantes; e em 2003 foram 2091 gestantes, sendo que neste ano o programa já funcionava em todas as unidades de saúde. Mensalmente, no ano de 2003, foram cadastradas em média 172 novas gestantes e mais de 60% delas estava no primeiro trimestre gestacional no momento do ingresso no pré-natal Estudo preliminar sobre o Programa de Assistência Pré-Natal Em 2003, foi realizado estudo preliminar com o objetivo de conhecer e analisar a operacionalidade do Programa de Assistência Pré-Natal, no que se refere à avaliação e acompanhamento antropométrico das gestantes que utilizam a rede de unidades básicas de saúde e a unidade de saúde da família do município de Itapevi. Com a participação de seis estagiários, foi possível coletar os seguintes dados dos prontuários: unidade de acompanhamento, data da última menstruação,

31 idade materna, estatura, data da consulta em março ou abril e respectivo peso; foram levantados os prontuários de 802 gestantes que foram atendidas nos meses de março ou abril de Os resultados mostraram que a grande maioria dos prontuários das gestantes não tinha informação de medida de estatura (88,1%) e o gráfico de avaliação nutricional (85,4%) em seu prontuário. A ausência da informação de estatura nos prontuários das gestantes que passam em consulta inviabilizava os procedimentos de avaliação nutricional preconizados. Para concretizar este estudo foi necessário realizar uma intervenção nos serviços de saúde do município. Foi realizado um treinamento em setembro de 2003 sobre Antropometria de Gestantes no Pré-Natal, com entrega de Manual de Orientação Técnica, para os profissionais das equipes de saúde e ficou instituiuse a tomada da medida de estatura de todas as gestantes que fossem consultadas nos meses subseqüentes, e posteriormente, esta ação foi assumida como rotina das unidades. Em novembro de 2003, constatou-se que a medida de estatura estava sendo coletada sistematicamente em todas as unidades, com supervisão da qualidade dos dados Delineamento e Casuística Delineamento do estudo Para atender os objetivos propostos idealizou-se um estudo descritivo, de corte transversal, onde por meio de uma amostra de gestantes que passaram em consulta em determinado período do ano, poderíamos avaliar o estado nutricional das gestantes naquele momento, e retrospectivo, pois a partir deste corte buscaríamos os dados para avaliar o estado nutricional no programa de pré-natal. Com os registros de 2 momentos, foi calculado o ganho de peso semanal médio.

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33 Tamanho da amostra Para os cálculos de tamanho de amostra foram considerados:, sendo N o número de gestantes da população de estudo; se a gestante i teve ganho adequado de peso e, caso contrário. Essa proporção foi estimada por:, onde n corresponde ao número de elementos da amostra e y i =1 se a gestante da amostra teve ganho de peso adequado e y i =0 se não teve. Para cálculo do tamanho de amostra, foi utilizada a expressão algébrica:, onde P é a proporção a ser estimada; z é o valor na curva normal reduzida, correspondente ao nível de confiança utilizado na determinação do intervalo de confiança de P e d é o erro de amostragem admitido. Considerou-se: P=0,30, com base em estudos anteriores (Nucci et al, 2001b); z=1,96 correspondente ao coeficiente de confiança de 95%; d=5% correspondente à diferença máxima de 0,05 entre a estimativa e o parâmetro populacional P. Obteve-se: Com base em estudo preliminar, estimou-se que um percentual de 16,5% de gestantes que passaram em consulta em novembro estariam no 1º. trimestre de gestação no momento da pesquisa, e que portanto não teriam uma segunda consulta para avaliação do ganho de peso. Assim, esse tamanho de amostra foi aumentado:

34 Com base em dados fornecidos pelo software SisPreNatal do município, um percentual de 5 a 10% das gestantes, estarão na primeira consulta em novembro no 3º. trimestre, e da mesma forma não terão segunda consulta para avaliação de ganho de peso, o tamanho de amostra foi aumentado: estimou-se ainda que a taxa de não resposta esperada seria de 20%, devido à ausência de informação de peso e/ou estatura nos prontuários População de estudo Foram solicitados novamente à Secretaria Municipal de Saúde do município de Itapevi os relatórios do software SisPreNatal, que identificavam as gestantes, matriculadas no Programa de Assistência Pré-Natal do município, cadastradas no SisPreNatal, atendidas nas Unidades Básicas de Saúde e de Saúde da Família, que passaram em consulta no mês de novembro de 2003, para compor a amostra do trabalho. Identificou-se 696 gestantes com consultas neste mês, sendo excluídas 62 por consultas de puerpério, restando uma amostra de 634 gestantes com consulta em novembro de Então, como os valores encontrados no cálculo amostral de 430 e a totalidade identificada de gestantes com consulta no mês de novembro são valores próximos para realizar sorteio, decidiu-se realizar a coleta de dados de todas as 634 gestantes que passaram em consulta em novembro, compondo a população de estudo Coleta de Dados

35 Durante o mês de janeiro de 2004, em visitas às unidades de saúde, com a participação de 3 estagiários (alunos do 3º ano do Curso de Graduação em Nutrição da Universidade São Judas Tadeu) e o pesquisador, a partir da listagem de número de SisPreNatal, foram identificados os números dos prontuários das gestantes. A busca destes prontuários foi realizada por meio de listagem de cadastro das gestantes no SisPreNatal; em casos onde este número não estava presente, recorreu-se ao SIGAB - Sistema de Gerenciamento de Unidade Ambulatorial Básica, através do nome da gestante; ou livro de registro de consultas, cartão índice da unidade, ou caixa de prontuários de gestantes, para evitar perdas. A partir dos prontuários, foram coletados os seguintes dados da gestante: unidade de acompanhamento; número de SisPreNatal; número do prontuário; data da última menstruação; data de nascimento da gestante; estatura materna; data e peso na primeira consulta no pré-natal; data e peso na consulta de novembro ( Modelo de Planilha Anexo B). As gestantes foram pesadas e medidas, por funcionários das unidades de saúde, como parte da rotina do pré-natal durante a consulta, em Balança Mecânica Modelo 31, com carga máxima de 150 kg, divisão de 100g, com régua antropométrica em alumínio, medindo 0,97 a 1,92m, com divisões de 1cm, que estavam presentes em todas as unidades de saúde do município Plano de Análise Os dados coletados foram digitados em banco de dados elaborado no programa EPI-INFO 6.04 (Dean et al, 1994), realizando dupla digitação e

36 consistência. Foram criadas algumas variáveis a partir dos registros, com cálculo realizado pelo programa EPI-INFO: idade gestacional na primeira consulta, idade gestacional da consulta de novembro, categoria de idade gestacional por trimestre, IMC na primeira consulta, IMC na consulta de novembro, categoria de estado nutricional na primeira consulta, categoria de estado nutricional na consulta de novembro, ganho de peso, adequação de ganho de peso. Os cálculos realizados para obtenção destas variáveis encontram-se em anexo (Anexo C) Critérios para Avaliação do Estado Nutricional As gestantes tiveram seu estado nutricional avaliado na consulta de novembro e na primeira consulta do Programa de Assistência do Pré-Natal, segundo o IMC por semana gestacional, classificado em categorias de estado nutricional, conforme a tabela do método de Atalah (1997) (Anexo D), como segue: Baixo Peso quando o valor de IMC for igual ou menor aos valores apresentados na coluna de baixo peso. Adequado quando o valor de IMC estiver compreendido na faixa de valores apresentada na coluna de estado nutricional adequado. Sobrepeso quando o valor de IMC estiver compreendido na faixa de valores apresentada na coluna de estado nutricional sobrepeso. Obesidade quando o valor de IMC for igual ou maior que os valores apresentados na coluna de estado nutricional obesidade Critérios para Avaliação do Ganho de Peso Para as gestantes que ingressaram no pré-natal no segundo ou terceiro trimestre, o valor de ganho de peso foi obtido pela diferença entre o peso da

37 gestante na consulta de novembro e o peso na primeira consulta do pré-natal. O resultado foi dividido pelo número de semanas gestacionais transcorridas durante este período, transformado em ganho de peso semanal médio no segundo e terceiro trimestres. Para as gestantes que ingressaram no pré-natal no primeiro trimestre, foi calculado o provável ganho de peso nesse período e este valor descontado do ganho de peso entre as consultas. Isto foi realizado devido ao ritmo de ganho de peso menor no primeiro trimestre, e se calculado o ganho de peso médio entre todos os trimestres, resultaria em uma média de ganho de peso superestimada. Para isso, baseando-se nas recomendações do Institute of Medicine (1990)(Anexo E) de ganho de peso no primeiro trimestre, dividiu-se o valor esperado de ganho de peso no 1 o. trimestre por 13 semanas (MS, 2000a), obtendo-se o ganho de peso médio semanal no 1 o. trimestre, para cada categoria de estado nutricional inicial, como mostra o quadro a seguir. Quadro 1 Ganho de peso semanal médio no 1 o. trimestre, por categoria de estado nutricional inicial. *Adaptado de Suitor (1991). A seguir, multiplicou-se o valor de ganho de peso médio semanal no 1 o. trimestre pelo número de semanas decorridas da primeira consulta até 13 semanas. Este valor de ganho de peso no 1 o. trimestre foi então subtraído do

38 ganho de peso obtido pela diferença entre as consultas. Assim, o ganho de peso total no 2 o. e 3 o. trimestres, descontado o valor de ganho de peso no 1º. trimestre, foi dividido pelo número de semanas decorridas entre a 13 a. semana até a consulta de novembro, obtendo-se o ganho de peso semanal médio no 2º. e 3 o. trimestres Para avaliar a adequação do ganho de peso semanal médio no 2º. e 3º. trimestres, estimou-se os limites superiores e inferiores da recomendação do IOM para estes ganhos, através do seguinte cálculo: Limite superior de ganho de peso semanal = imite superior de ganho de peso semanal = imite superior de ganho de peso semanal = 27 semanas Limite inferior de ganho de peso semanal = Limite inferior de ganho total ganho recomendado no 1 o. trimestre 27 semanas Quadro 2 - Limites mínimos e máximos para avaliação do ganho de peso semanal médio no 2 o. e 3 o. trimestre.

39 As gestantes tiveram então, seu ganho de peso médio semanal avaliado segundo os limites acima calculados, com base nos critérios do IOM (1990) (Anexo E), considerando: Ganho de peso adequado - quando o valor de ganho de peso médio semanal estiver entre os valores dos limites inferiores e superiores de ganho de peso, conforme estado nutricional inicial avaliado. Ganho de peso insuficiente - quando o valor de ganho de peso médio semanal estiver abaixo dos limites inferiores de ganho de peso, conforme estado nutricional inicial avaliado. Ganho de peso excessivo - quando o valor de ganho de peso médio semanal estiver acima dos limites superiores de ganho de peso, conforme estado nutricional inicial avaliado.

40 3.6. Aspectos Éticos Foram considerados todos os cuidados éticos de sigilo de dados durante o manuseio dos prontuários. As gestantes que participaram do estudo não tiveram seus nomes expostos na planilha de coleta de dados, sendo identificadas por um código numérico por unidade básica de saúde, do conhecimento apenas do investigador. As informações serão divulgadas de forma coletiva em eventos ou trabalhos publicados. Foi distribuído um termo de consentimento livre e esclarecido para os profissionais responsáveis por cada unidade básica de saúde onde os dados foram coletados, cujo modelo encontra-se anexado (Anexo F). Este projeto de pesquisa foi submetido à avaliação do Comitê de Ética em Pesquisa do Instituto de Saúde e aprovado, como mostra a cópia do parecer consubstanciado (Anexo G). 4. Resultados Realizada a busca ativa dos 634 prontuários identificados nos relatórios fornecidos pela Secretaria de Saúde de Itapevi, foram encontrados 699 prontuários de gestantes com consulta no mês de novembro de Foram excluídas 9 gestantes da amostra devido à ausência de informações de data de última menstruação ou idade gestacional por ultra-som no prontuário, o que impossibilita a avaliação do estado nutricional. Foram excluídas mais 63 gestantes sem dados antropométricos, compondo o corte transversal de 627 gestantes. Foram excluídas 40 gestantes, pois não continham informação de peso na primeira consulta, compondo 587 gestantes com avaliação do estado nutricional

41 de ingresso. Quando consideramos as gestantes que possuíam consulta em novembro e consulta de ingresso, 40 gestantes foram excluídas devido as duas consultas terem ocorrido no 1 o. trimestre de gestação. Então, 436 possuíam os dados completos para avaliação do ganho de peso. Compusemos, então, o grupo para avaliação do ganho de peso, alcançando a amostra necessária, mas com taxa de não resposta de 37% Estado Nutricional das Gestantes do Corte Transversal A distribuição das gestantes estudadas segundo idade gestacional, idade e estado nutricional pode ser observada na Tabela 1. Os dados da Tabela 1 mostram que, entre as gestantes que passaram em consulta em novembro de 2003, a maioria encontrava-se no 2 o. ou 3 o. trimestre gestacional (82,3%), que aproximadamente 20% das gestantes eram adolescentes, menores de 19 anos; e cerca de 9%, mulheres com mais de 35 anos. No grupo estudado, cerca de 19,1% das gestantes apresentavam Baixo Peso (BP), 46% estavam com Adequado (A), 24,2% com Sobrepeso (SP) e 10,7% com Obesidade (OB). Portanto, mais da metade das gestantes (54%), apresentavam alguma alteração do estado nutricional, sendo que 34,9% delas tinham algum grau de excesso de peso.

42 Tabela 1 Distribuição de gestantes segundo categoria de idade gestacional, idade materna e estado nutricional, inscritas no Programa de Pré-Natal, que passaram em consulta em novembro. Itapevi, 2003.

43 A Tabela 2 apresenta a distribuição das gestantes atendidas segundo o estado nutricional, idade gestacional e idade materna. Observa-se que das 111 (17,7%) que tinham idade gestacional de 1 o. trimestre na consulta de novembro, 60,4% apresentavam algum desvio nutricional, sendo que 38,7% tinham algum grau de excesso de peso, e 21,7% baixo peso. Das gestantes com idade gestacional de 2 o. e 3 o. trimestre, 50,2% e 55,9%, respectivamente, apresentavam algum desvio nutricional, sendo que 30,6% e 38,6%, respectivamente, apresentavam algum grau de excesso de peso e, 19,6% e 17,3%, tinham baixo peso. Os dados mostram que, entre as gestantes adolescentes, 27,8% apresentavam baixo peso, 16,7% sobrepeso e 2,4% obesidade, somando cerca de 47% de desvios nutricionais. Nas gestantes com mais de 35 anos, 7,3% estavam com baixo peso, 38,2% com sobrepeso, e 16,4% com obesidade, totalizando cerca de 62% de desvios nutricionais.

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45 4.2. Estado Nutricional na Consulta de Ingresso A maioria das gestantes identificadas no estudo realizaram sua primeira consulta de pré-natal durante o primeiro trimestre gestacional (66,9%), indicando que o programa de pré-natal do município conesgue captar boa parte das gestantes precocemente (Tabela 3). Observa-se ainda nesta tabela que, na consulta de ingresso no programa de pré-natal, cerca de 20% apresentava BP, 48% peso adequado, 22% estavam com SP e 10% eram obesas. Portanto, mais da metade das gestantes, isto é 51,8%, tinham alguma alteração do estado nutricional, sendo que quase 32% delas apresentavam algum grau de excesso de peso. Tabela 3 Distribuição de gestantes segundo idade gestacional e estado nutricional, inscritas no Programa de Pré-Natal, na consulta de ingresso. Itapevi, 2003.

46 Na Tabela 4, as gestantes estão distribuídas segundo estado nutriciona, idade gestacional e idade materna. Os dados da Tabela 4 mostram que, ao ingressarem no pré-natal, as gestantes com idade gestacional de 1 o. trimestre, 19,1% estavam com baixo peso, 22,6% com sobrepeso e 8,9% com obesidade, totalizando cerca de 50% de gestantes com algum desvio nutricional no ingresso. As gestantes que ingressaram no 2 o. trimestre, apresentaram também cerca de 53% de desvios nutricionais, e as que ingressaram no 3 o. trimestre, 80% estavam com estado nutricional inadequado, sendo 60% com sobrepeso. Mostra também que, entre as gestantes adolescentes no momento do ingresso, o BP encontrado foi de 29,3%, SP de 13,0% e OB de 1,6%, totalizando 44% de alterações nutricionais. Nas gestantes entre 20 e 34 anos, o BP foi de 18,6%, SP de 23,2% e OB de 11,3%, sendo que nas gestantes com mais de 35 anos, o BP de 10,0%, SP de 32,0% e OB de 20,0%. Estes dados no ingresso são muito semelhantes ao do corte transversal.

47 Tabela 4 - Distribuição de gestantes segundo estado nutricional, por categoria de idade gestacional e idade materna, inscritas no Programa de Pré-Natal, na consulta de ingresso. Itapevi, 2003.

48 A Tabela 5 mostra que o perfil de idade gestacional de ingresso entre as gestantes é muito semelhante independente da faixa etária. Tabela 5 Distribuição de gestantes segundo idade gestacional, por faixa etária materna, inscritas no Programa de Pré-Natal, na consulta de ingresso. Itapevi, (n=582*) a 4.3. Ganho de Peso A Tabela 6 mostra que as gestantes que ingressaram com BP apresentaram percentual de Ganho de Peso Insuficiente (GPI) de 39%, 26,8% de Ganho de Peso Excessivo (GPE), totalizando cerca de 66% de inadequação do ganho de peso. As gestantes que ingressaram com peso Adequado apresentaram 38,4% de GPI, 31,5% de GPE, somando cerca de 70% de inadequação de ganho de peso.

49 ganho de peso. As gestantes que ingressaram com Sobrepeso apresentaram um percentual de GPI e GPA bem menor, de 28,6% e 20,9%, respectivamente. Em compensação, apresentaram 50,5% de GPE, quase o dobro do GPE das gestantes que ingressaram com BP, e totalizaram cerca de 79% de inadequação de ganho de peso. As gestantes que ingressaram com Obesidade apresentaram percentual de GPI de 42,9% e GPE de 47,6%, totalizando o maior percentual de inadequação de ganho de peso de quase 90%. A Tabela 6 mostra também que entre as gestantes adolescentes, 34,1% apresentou GPI e 31,8% GPE, somando quase 66% de inadequação. As gestantes entre 20 e 34 anos apresentaram 37,4% de GPI e 36,7% de GPE, totalizando 74%; e as maiores de 35 anos apresentaram 40,0% de GPI e 60,0% de GPE.

50 Tabela 6 Distribuição de gestantes segundo adequação de ganho de peso semanal médio no 2 o. e 3 o. trimestre, por categoria de estado nutricional de ingresso e idade materna, inscritas no Programa de Pré-Natal. Itapevi, 2003.

51 5. Discussão A avaliação e monitoramento nutricional apesar de serem ações preconizadas como cuidados básicos de saúde durante a assistência pré-natal, não têm sido incorporadas à rotina do programa no município de Itapevi. Estudo preliminar foi realizado nas Unidades de Saúde do Município de Itapevi, identificou que 88,1% dos prontuários de gestantes com consulta em março ou abril de 2003 não possuíam registro de estatura materna, 85,4% não possuíam instrumento gráfico de avaliação nutricional da gestante adotado na rede de saúde. Evidenciou-se a ausência de incorporação e realização da tomada de medidas antropométricas, avaliação e monitoramento nutricional das gestantes no pré-natal. Isto dificulta o planejamento, execução e direcionamento de ações para atingir as mulheres com risco nutricional na gestação, e impossibilitaria a realização de nosso estudo para avaliar o perfil nutricional das gestantes do município. Diante desta situação realizou-se com apoio do governo municipal, uma sensibilização e um curso de atualização sobre antropometria de gestantes para integrantes da equipes de saúde das unidades. Foi dada ênfase à importância da atuação de todos os integrantes da equipe de saúde na avaliação nutricional das gestantes e sua valorização. E posteriormente, constatou-se a realização da tomada de medidas. Para alcançar o objetivo proposto de avaliar o perfil nutricional das gestantes, a amostra necessária foi calculada considerando possíveis perdas, devido alguns fatores: as diferentes idades gestacionais nas consultas. Com uma amostra necessária de 430 gestantes, buscamos os relatórios do sistema de referência utilizado no estudo, o SisPreNatal, e identificamos número suficiente de gestantes com consulta no mês de novembro, sem haver a necessidade de sorteio. Consideramos que um mês seria representativo do ano, por não haver diferenças sazonais no número de gestantes que procuram e são acompanhadas

52 pelo serviço de pré-natal, e optamos por trabalhar com a totalidade de gestantes que passaram em consulta naquele mês. Durante a coleta de dados teve de ser realizada uma busca ativa dos prontuários das gestantes para evitar perdas, devido à falta de padronização de organização dos arquivos de prontuários, o que ocasionou muitas dificuldades para localização dos prontuários. Esta busca revelou um possível sub-registro das gestantes atendidas no pré-natal no sistema, pois foram encontradas 65 gestantes (10,2%) a mais com consulta no mês de novembro registrada em prontuário, que não estavam cadastradas no sistema. Serruya et al(2004) realizou estudo onde buscou avaliar o Programa de Humanização no Pré-Natal e Nascimento no Brasil, nos anos de 2001 e 2002, que tinha como objetivo prover o município de um sistema para monitorar o cumprimento de critérios de um modelo básico, com atividades consideradas indispensáveis, buscando a integralidade do atendimento através de realização de um elenco mínimo de procedimentos. E teve como instrumento gerencial para o gestor municipal o software SisPreNatal, proposto para ser utilizado para obter indicadores de processo e resultados, e induzir intervenções. Seus resultados mostraram que 70% das gestantes eram cadastradas, somente 22,6% realizavam seis ou mais consultas e, apenas 4,1% realizavam o elenco mínimo de procedimentos. Concluiu que, aproximadamente 30% das gestantes ainda não eram cadastradas no programa; observou também que à medida que são agregados critérios assistenciais, os percentuais de cobertura diminuem, indicando ser este o maior desafio a ser cumprido pela assistência pré-natal. Esta ausência de registros no sistema tem ocorrido em todo o país, assim como encontramos, mas tem diminuído desde o início de implantação do programa. O número de prontuários das gestantes encontrado para as avaliações foi suficiente em relação a amostra calculada, mas a taxa de não resposta devido ausência de dados antropométricos de 25% foi alta. Apesar deste percentual de taxa ser elevado, acreditamos que em relação à situação encontrada no estudo preliminar, onde 88% dos prontuários não continham informação de estatura,

53 esta taxa foi reduzida devido a intervenção realizada antes do estudo com as equipes de saúde das unidades, o que nos mostra que a constante valorização da equipe, atualização e sensibilização a respeito das ações básicas realizadas na rotina do programa são essenciais para obtenção de bons resultados, e para a realização da vigilância nutricional. Apesar do consenso da importância da avaliação do estado nutricional da gestante como componente da assistência pré-natal, no Brasil, ainda são escassos os estudos que descrevam o perfil nutricional das gestantes, e que poderiam orientar o estabelecimento de diretrizes e programas de intervenção para este grupo. Recentemente o IBGE (Instituto Brasileiro Geografia e Estatística) realizou a Pesquisa de Orçamentos Familiares de , que avaliou o perfil nutricional da população brasileira e padrão de consumo alimentar. Entre as mulheres adultas, encontrou cerca de 5% de desnutrição e 13% de obesidade. Na faixa de 20 a 24 anos, a prevalência de desnutrição encontrada foi de 12,2%, e 18,4% de excesso de peso. Na faixa de 35 a 44 anos, o excesso de peso atinge cerca de 41%. A comparação entre os dados desta pesquisa com as de anos anteriores encontrou uma tendência ao declínio da prevalência de desnutrição e aumento do excesso de peso entre as mulheres, e com maior aumento entre mulheres de famílias com rendimento mensal de até meio salário mínimo per capta (IBGE, 2004). Assim, uma grande parcela das mulheres adultas em idade fértil, de baixo nível socioeconômico, estão expostas a alterações nutricionais, principalmente ao excesso de peso, o que as coloca em situação de risco no caso de uma gestação. Ainda existem muitos questionamentos acerca dos métodos utilizados para avaliação do estado nutricional da gestante. Algumas variáveis dificultam a aplicação de parâmetros antropométricos de forma universal, como as alterações na composição corporal e o efeito de confusão que resulta da retenção fisiológica

54 ou patológica de líquidos com presença ou não de edema. E também a tendência generalizada de condicionar o estado nutricional materno ao peso ao nascer, sendo que este possui uma grande variedade de condições determinantes (Coelho, 2002). Nas últimas décadas, pesquisadores têm se esforçado para encontrar o melhor método, para avaliar o estado nutricional das gestantes. No Brasil, a partir de 1987, o Ministério da Saúde adotou e recomendou o uso do método proposto por Rosso. Diversos estudos demonstraram posteriormente que, este método, promove uma superestimação da desnutrição materna, ocasiona expectativas não realistas de ganho de peso para as gestantes, e apresenta prevalência de desnutrição que são contrárias à situação nutricional de mulheres em idade fértil (Atalah et al, 1995; Coelho, 2002; OMS, 1995; Robinovich et al, 1995). As evidências encontradas nestes estudos e outros questionamentos mantiveram a busca por outros métodos, com a utilização do IMC, como a proposta do IOM (1990), e Atalah et al (1995; 1997). Atualmente o uso do IMC ajustado para a idade gestacional assume posição mais ponderada devido ao grande número de trabalhos validados com este indicador (Coelho, 2002). Apesar de controvérsias entre cientistas acerca das recomendações do IOM, estudos têm demonstrado que estas estão associadas aos melhores resultados da gravidez, para ambos, mãe e filho (Abram et al, 2000). A maioria dos órgãos científicos internacionais atualmente recomenda o uso do critério proposto pelo IOM (1990), utilizando IMC pré-gestacional e subseqüente ganho de peso por categoria de estado nutricional pré-gestacional, por reconhecer que estas recomendações representam menor risco de baixo peso ao nascer e de retenção de peso materno pós-parto (Suitor, 1991; ACOG, 1993; ADA, 2002; OMS, 1995).

55 No Brasil, alguns pesquisadores adaptaram esta recomendação do IOM, associando-a ao método de avaliação do estado nutricional da gestante proposto por Atalah et al (1997). Os argumentos favoráveis a sua utilização incluem a vantagem deste método não necessitar do conhecimento de peso prégestacional, pois estudos têm mostrado que o mesmo referido é medida de baixa acurácia, com tendência a ser superestimado. E também, o método utiliza o mesmo indicador para avaliação das gestantes no ingresso e em qualquer momento da gestação, independente de sua idade gestacional (Gerência de Programas, 2003). Quando demos início a este estudo, estes argumentos foram considerados bastante coerentes, e suficientes para decidirmos por adotar esta associação dos métodos de IOM e Atalah em nossa metodologia para avaliação nutricional das gestantes e de seu ganho de peso. Em 2004, seguindo a tendência das pesquisas mais recentes, o Ministério da Saúde também adotou esta proposta para a avaliação nutricional da gestante, em publicação com orientações básicas para realização do SISVAN no SUS (MS, 2004). Recentemente, em 2005, o Ministério da Saúde publicou um novo Manual Técnico de Pré-Natal e Puerpério (MS, 2005), onde também recomenda a utilização deste método combinando Atalah e IOM para avaliação nutricional da gestante e acompanhamento de seu ganho de peso, o que confirma a coerência do uso desta metodologia. Os resultados do presente estudo mostraram que, na consulta de novembro, 17,7% apresentavam idade gestacional de 1 o. trimestre, 45,4% de 2 o.trimestre e 36,8% de 3 o.trimestre.

56 No ingresso no pré-natal os dados mostraram que, 67% das gestantes atendidas no pré-natal do município ingressaram no 1 o. trimestre gestacional, indicando que o programa de pré-natal consegue captar boa parte das gestantes precocemente. A recomendação de iniciar o pré-natal assim que a gestação seja diagnosticada tem como objetivo fortalecer a adesão da mulher ao pré-natal e identificar eventuais fatores de risco, desenvolver ações preventivas e educativas pelo contato freqüente com o serviço de saúde e possibilitar intervenções precoces (Carvalho, 2004; Serruya et al, 2004). Os dados da Pesquisa Nacional de Demografia e Saúde (PNDS, 1996) indicam que cerca de 66% das mulheres iniciaram o pré-natal no primeiro trimestre da gestação, sendo que em áreas urbanas esta taxa de captação precoce é de 73%, e em áreas rurais, de 46%. Estudo realizado por Moura et al (2003) objetivando avaliar a situação da atenção pré-natal oferecida em uma microrregião de saúde do Ceará, por equipes do Programa de Saúde da Família, identificou taxa de captação precoce de 58%, menos que a média nacional, indicando a necessidade de intensificação do trabalho das equipes, a fim de garantir tempo hábil para a implementação das intervenções de saúde. Estudo realizado por Carvalho (2004) com o objetivo de avaliar os processos de atenção pré-natal na prática dos profissionais, em uma coorte de 462 primigestas usuárias do SUS em Curitiba, identificou taxa de captação precoce de 65% das gestantes, havendo referência a dificuldades persistentes na atenção precoce das gestantes e retardamento das consultas, e na realização de exames. O autor comenta que a realização da primeira consulta no primeiro trimestre depende da iniciativa da própria gestante, que está associada a uma série de fatores, e não exclusivamente do acesso ao serviço.

57 Não houve diferença no perfil de idade gestacional de ingresso, independente da idade materna. A maioria das gestantes tinha idade entre 20 e 34 anos, mas cerca de 20% eram adolescentes e 9% maiores de 35 anos, portanto cerca de 29% são caracterizadas como grupo de risco pelo fator idade, e devem ter seu atendimento priorizado (MS, 2001). Segundo Costa (2001), há quatro décadas tem sido identificada a participação das adolescentes no aumento da fecundidade, e as pesquisas tem indicado uma alta prevalência de iniciação sexual precoce e pouca utilização de métodos anticoncepcionais neste grupo. Além destes fatores, segundo a FEBRASGO (2001b), outras causas estão relacionadas ao aumento da prevalência da gravidez na adolescência: tendência secular de menarca precoce e maturação sexual precoce, fragilidade da tutela familiar e processo acelerado de urbanização com mudanças significativas em seu estilo de vida, sanção social negativa ao exercício da sexualidade antes do casamento como barreira a informação e educação sexual. Dados da Fundação SEADE (SEADE, 2005) mostram que o percentual médio de nascimentos de filhos de mães adolescentes no Estado de São Paulo, em 2001, foi de 19,2%, enquanto que no município de Itapevi o percentual foi maior, de 23%, valores semelhantes aos encontrados em nosso estudo. De acordo com Hediger et al (1997), durante o final da adolescência, 50% destas mulheres ainda possuem potencial para continuar crescendo em estatura, o que pode gerar uma competição entre o crescimento materno e a elevada demanda por nutrientes, característica do processo anabólico na gestação, aumentado o risco gestacional.

58 Segundo Andrade et al (2004), na última década o número de primigestas com mais de 30 anos dobrou, e muitas mulheres estão adiando sua gestação para priorizar sua carreira, buscando estabilidade financeira e um parceiro estável. Com relação as gestantes com 35 ou mais, os dados da Fundação SEADE (SEADE, 2005) mostram que o percentual médio de nascimentos de filhos de mães nesta faixa etária no Estado de São Paulo, em 2001, foi de 9,91%, enquanto que no município de Itapevi o percentual foi menor, de 8,26%, valores próximos aos encontrados em nosso estudo. De acordo com Azevedo et al (2002), existe um consenso acerca de maior risco obstétrico em mulheres com mais de 35 anos, que seria decorrente tanto da própria senescência ovariana quanto da freqüência aumentada de doenças crônicas em mulheres nesta faixa etária, como hipertensão e diabetes. Identificamos, ainda no corte transversal, 19,1% das gestantes com baixo peso, 24,2% de sobrepeso e 10,7% com obesidade, atingindo cerca de 54% de gestantes acompanhadas pelo pré-natal com algum tipo de desvio nutricional, sendo que 35% com algum grau de excesso de peso. A avaliação no ingresso no pré-natal identificou 19,9% com baixo peso, 21,8% com sobrepeso e 10,1% com obesidade, somando cerca de 52% das gestantes com algum tipo de desvio nutricional já no início da gestação, valores muito semelhantes ao corte transversal. Nucci et al(2001b), em seu estudo de gestantes atendidas pelo SUS em 6 capitais do Brasil, utilizando IMC para avaliação nutricional das gestantes, encontrou valor próximo aos nossos de sobrepeso (22,3%), mas valores menores de baixo peso (5,6%) e obesidade (6,6%).

59 Identificamos também que, tanto no corte transversal como no ingresso, entre as gestantes adolescentes a prevalência de baixo peso foi maior e o sobrepeso e obesidade foram menores. E entre as gestantes entre 20 e 34 anos, maior prevalência de sobrepeso e obesidade, e as maiores de 35 anos, com a maior prevalência de obesidade. A prevalência maior de baixo peso entre as adolescentes, e menor de sobrepeso e obesidade é confirmada por diversos autores. Isto pode ser reflexo da baixa idade ginecológica, ou seja, diferença de tempo entre a menarca e primeira gestação, ocasionando um crescimento físico incompleto, que continua ocorrendo durante a gestação (Costa, 1999; Pena et al, 2003; Rebolledo, 1986; Robinovich et al, 1995). A prevalência maior de sobrepeso e obesidade entre as gestantes adultas, está freqüentemente relacionada à paridade e ganho de peso excessivo em gestações anteriores e retenção de peso no pós-parto (Scholl et al,1995). Estudo realizado por Naeye (1990) avaliou a relação entre peso pré-gestacional e resultados obstétricos, com dados de gestantes e seus filhos do Collaborative Perinatal Study, em diferentes regiões dos Estados Unidos. Encontrou 22,3% de baixo peso pré-gestacional, 17,9% de sobrepeso, e 9,2% de obesidade, valores próximos aos nossos resultados. Identificou que, entre as adolescentes (15,8% das gestantes), cerca de 27% apresentava baixo peso, 11% sobrepeso e 5% obesidade; e entre as gestantes com mais de 35 anos (7,2%), identificou 7,4% de baixo peso, 32% de sobrepeso e 20,7% de obesidade, identificando a mesma tendência encontrada em nosso estudo. Furlan et al (2003) avaliou o estado nutricional de 558 gestantes adolescentes através de IMC pré-gestacional e no final da gestação, atendidas no ambulatório de Obstetrícia da UNIFESP/EPM, de janeiro de 1998 a dezembro de Encontrou prevalência de 27,7% de baixo peso, 4% de sobrepeso e 3% de obesidade pré-gestacional. Portanto, 34,7% das adolescentes gestantes já apresentavam algum tipo de desvio nutricional no início da gestação, também com maior prevalência de baixo peso. Os autores destacaram a necessidade de orientação alimentar, devido aos hábitos comuns a adolescentes que facilitam o consumo inadequado, bem como as chances de ocorrência de obesidade na vida adulta destas.

60 Peña et al (2003) realizou estudo para identificar o perfil de risco nutricional de adolescentes grávidas, em 215 gestantes de uma maternidade na Venezuela. Observou que 36,3% apresentavam baixo peso, conforme critério proposto pelo IOM, e argumenta que isto pode ser um reflexo de menstruação precoce, continuação do crescimento puberal ou desnutrição pregressa. E também, que 87,3% apresentava consumo de energia, vitamina A e C, cálcio e zinco, abaixo das recomendações, que podem estar relacionados a hábitos alimentares inadequados, náuseas e vômitos, e baixo nível socioeconômico. Com relação à avaliação da adequação de ganho de peso, identificamos que as gestantes com BP e A no ingresso apresentaram um elevado percentual de inadequação de ganho de peso (65,8% e 69,9%, respectivamente), mas com os menores percentuais de ganho excessivo (26,8% e 31,5%). As gestantes com SP no ingresso apresentaram um elevado percentual de inadequação de ganho de peso (79,1%), mas com o menor percentual de ganho insuficiente (28,6%) e o maior percentual de ganho excessivo (50,5%). As gestantes com OB no ingresso apresentaram o maior percentual de inadequação de ganho de peso (90,5%), com maior percentual de ganho insuficiente (42,9%). Estudo prospectivo realizado por Uchiyama et al (1992) sobre aumento ponderal em gestantes com obesidade pré-gestacional, entre os anos de 1987 e 1988, na Escola Paulista de Medicina, comparando um grupo de 212 gestantes obesas e outro de 481 gestantes eutróficas, identificou inadequação de ganho de peso entre as obesas de 60,9%, sendo 25,9% de ganho insuficiente e 35% de excessivo. Entre as eutróficas, a inadequação foi de 49,5%, sendo 15,4% de ganho insuficiente e 34,1% de excessivo, comparando com as recomendações do IOM. Os autores ressaltaram a importância da avaliação do estado nutricional e acompanhamento do ganho de peso cuidadoso para obtenção dos melhores resultados obstétricos. Carmichael et al (1997) em estudo com objetivo de descrever o papel do ganho de peso em mulheres com bons resultados obstétricos, em dados de 7002 gestantes, do banco de dados da University of California, comparou o ganho de peso obtido com as recomendações do IOM. Verificou que o ganho de peso excedeu o recomendado em 23% das gestantes com baixo peso, 49% das eutróficas, 70% das com sobrepeso e 57% das obesas, valores maiores dos que os encontrados em nosso estudo.

61 Nucci et al (2001a) avaliou o ganho de peso durante a gravidez em 5564 gestantes usuárias do Pré-natal do SUS, em 6 capitais brasileiras, entre 1991 e Identificou que 38% das gestantes obesas tiveram um ganho de peso insuficiente e 39% ganho excessivo; as gestantes com sobrepeso tiveram 23% de ganho insuficiente e 53% de ganho excessivo; e as gestantes com baixo peso tiveram 37% de ganho insuficiente e 23% de ganho excessivo, de acordo com as recomendações do IOM. Identificou também que o ganho de peso foi maior entre as mulheres com sobrepeso, resultados bastante semelhantes aos nossos Olson et al (2003) em estudo para descrever a importância do ganho de peso e demais fatores influentes nas mudanças de peso no pós-parto, em 540 mulheres em Nova Iorque, encontrou que apenas 38% das gestantes tiveram um ganho de peso adequado às recomendações do IOM, sendo que 42% tem ganho excessivo. E, após 5 anos do parto, apenas 41,7% das mulheres apresentava o mesmo peso ou menor do que tinha antes da gravidez Quando relacionamos a adequação do ganho de peso com a idade materna, encontramos entre as adolescentes 65,9% de ganho de peso inadequado, sendo maior o percentual de ganho insuficiente (34,1%). Entre as gestantes entre 20 e 34 anos, a inadequação de ganho de peso foi de 74,1%, sendo maior o percentual de ganho insuficiente (37,4%). Entre as gestantes com 35 anos ou mais, a inadequação de ganho de peso foi ainda maior, de 100%, sendo que apresentaram o maior percentual de ganho excessivo (40%), mas como o número de gestantes nesta idade foi muito pequeno, fica difícil obter qualquer conclusão. Estudo realizado por Azevedo et al (2002), com o objetivo de investigar a relação entre a idade materna precoce ou avançada e os resultados perinatais de gestantes do Rio Grande do Norte, a partir de dados do SINASC do ano de 1997, totalizando registros de nascidos vivos, observou maior prevalência de prematuridade e baixo peso ao nascer no grupo de gestantes adolescentes, em comparação ao grupo de gestantes com 35 anos ou mais, sendo que este grupo também apresentou prevalência importante de macrossomia fetal.

62 O baixo peso durante a gestação está associado a maior susceptibilidade a infecções, retardo de crescimento intra-uterino, prematuridade e baixo peso ao nascer. A obesidade durante a gravidez associa-se à ocorrência de diabetes mellitus, cesárea, infecções, macrossomia fetal, e retenção de peso materno no pós-parto (Engstrom, 2002a). Segundo a American Dietetic Association (2002), o ganho de peso materno durante a gestação exerce influência sobre o peso ao nascer, sendo que o ganho de peso insuficiente nos segundo e terceiro trimestres aumenta o risco de RCIU e baixo peso ao nascer e, no terceiro trimestre, o de prematuridade, ambos fatores reconhecidos como importantes determinantes de morbidade e mortalidade perinatal. Estudo realizado por Naeye (1990), analisou alguns fatores de risco que podem influenciar nos resultados da gravidez, incluindo idade materna e ganho de peso. Os resultados mostram que a taxa de mortalidade perinatal aumenta à medida que aumenta o peso materno, sendo a maior taxa entre os filhos de mulheres obesas e metade desta taxa é referente à prematuridade. Outro fator que contribuiu para o aumento da mortalidade relacionado ao aumento do peso foi a freqüência de gestantes com mais de 35 anos, que apresentam peso pré-gestacional maior do que mulheres jovens, pois a gordura corporal aumenta com a idade em populações bem nutridas, e gestantes com diabetes. Na gestação, ocorre uma adaptação hormonal intensa que interfere no equilíbrio metabólico, podendo resultar, em conjunto com outros fatores, como a obesidade e o ganho de peso excessivo, no desencadeamento de diabetes mellitus. O bom controle glicêmico é fundamental, pois a hiperglicemia está associada a uma maior freqüência de macrossomia fetal, malformações, abortos espontâneos, infecções, hipertensão, partos de cesáreas e prematuridade (Carvalho et al, 2000; Montenegro et al, 2001). Recentemente alguns estudos demonstraram a relação entre ganho de peso gestacional excessivo e macrossomia fetal, que está associada a um aumento no risco de cesáreas, traumas no parto e morbidade infantil. Estudo realizado por Kac (2005) buscou avaliar a associação entre ganho de peso excessivo e macrossomia, segundo as recomendações do IOM, a partir de dados de uma coorte de mães e filhos acompanhados durante 9 meses pós-parto, no município

63 do Rio de Janeiro. Identificou que 29% das gestantes apresentavam ganho excessivo, e destas 10% tiveram filhos com macrossomia, contra apenas 2,5% dos filhos de mulheres com ganho adequado. Portanto, gestantes com ganho de peso excessivo tem 5,83 vezes mais chance de ter filhos com macrossomia. Kac (2001) em estudo de revisão de literatura sobre os fatores determinantes da retenção de peso pós-parto, destacaram como mais importantes o ganho de peso gestacional e a intensidade da lactação. A revisão mostra que quanto maior o ganho de peso gestacional, maior a retenção de peso pós-parto. Rooney (2002) em estudo para avaliar o impacto do ganho de peso excessivo na gestação e retenção de peso pós-parto em 8-10 anos depois, em 540 mulheres, verificou que as que tiveram um ganho de peso maior do que o recomendado pelo IOM, tiveram maior retenção de peso depois. E mulheres que amamentaram até 1 ano depois do parto, tiveram menor IMC do que as que não amamentaram por esse período. Os resultados de nosso estudo mostram que o perfil nutricional no grupo de gestantes atendidas na rede pública de saúde de Itapevi é semelhante ao encontrado em outros estudos, e mostra elevada prevalência de desvios nutricionais nas gestantes, tanto de baixo peso como excesso de peso, e que também é muito alto o percentual de inadequação de ganho de peso com relação às recomendações do IOM. De acordo com Escoda (2002), a situação de transição nutricional brasileira necessita de uma avaliação diagnóstica global, direta, sistematizada, que seja constantemente tratada e referenciada por um sistema de vigilância nutricional, que não apenas registre as ocorrências, mas que sinalize o prognóstico da situação de saúde e nutrição. A vigilância nutricional apesar de regulamentada como campo de atuação do Sistema Único de Saúde, de responsabilidade municipal, instituída como diretriz nacional da Política Nacional de Alimentação e Nutrição para busca da Segurança Alimentar e, recentemente em 2004, orientada sua realização através de documento com normas básicas, continua praticamente inexistente no Brasil, principalmente no grupo de gestantes.

64 Portanto, diante do perfil nutricional das gestantes identificado neste estudo, conclui-se que o SISVAN é um importante instrumento de diagnóstico e acompanhamento do perfil nutricional de grupos como as gestantes, que necessita ser implantado na rede de saúde do município de Itapevi, com vistas a ajudar a planejar, direcionar e executar as ações específicas para este grupo.

65 6. Conclusões - A avaliação do estado nutricional das gestantes no corte transversal identificou 19,1% de Baixo Peso, 24,2% de Sobrepeso e 10,7% de Obesidade, totalizando cerca de 54% de presença de desvios nutricionais, sendo que 35% destas apresentava algum grau de excesso de peso. - A avaliação do estado nutricional das gestantes na consulta de ingresso identificou 19,9% de Baixo Peso, 21,8% de Sobrepeso e 10,1% de Obesidade, totalizando cerca de 52% de presença de desvios nutricionais, sendo que 32% destas apresentava algum grau de excesso de peso, valores muito semelhantes ao corte transversal. - Observou-se uma tendência a maior prevalência de Baixo Peso entre as gestantes adolescentes, e maior prevalência de Sobrepeso e Obesidade entre as gestantes adultas, principalmente nas gestantes com 35 anos ou mais. - A avaliação da adequação de ganho de peso identificou que todos os grupos de gestantes apresentaram valores elevados de inadequação de ganho de peso, sendo que as gestantes que ingressaram com Baixo Peso ou Adequado apresentaram maior ganho de peso insuficiente; as gestantes com Sobrepeso apresentaram maior ganho de peso excessivo; e as gestantes com Obesidade apresentaram o maior percentual de inadequação de ganho de peso (cerca de 90%), com maior percentual de ganho de peso insuficiente. - Identificou-se que as gestantes adolescentes e as entre 20 e 34 anos apresentaram maior prevalência de ganho de peso insuficiente, e as gestantes com mais de 35 anos apresentaram maior prevalência de ganho excessivo. Mas todos os grupos apresentaram percentuais totais elevados de inadequação de ganho de peso.

66 - Conclui-se que o perfil nutricional encontrado indica e reforça a necessidade de diagnóstico e acompanhamento dos desvios nutricionais e de ganho de peso nas gestantes, com vistas a prevenir e minimizar possíveis repercussões desfavoráveis á saúde materna e infantil, por meio da implantação de um sistema de vigilância nutricional na rede básica de saúde.

67 Referências Bibliográficas Abrams B, Altman SL, Pickett KE. Pregnancy weight gain: still controversial. Am J Clin Nutr 2000; 71(suppl): 1233S 41S. Allen LH, Lung, aho MS, Shaheen M, Harrison GG, Neumann C, Kirksey A. Maternal body mass index and pregnancy outcome in the Nutrition Collaborative Research Support Program. Eur J Clin Nut 1994; 48(suppl 3): American College of Obstetricians and Gynecologists. Nutrition during pregnancy. Technical Bulletin Number 179. Int J Gynecol Obstet 1993; 43: American Dietetic Association. Position of the American Dietetic Association: nutrition and lifestyle for a healthy pregnancy outcome. J Am Diet Assoc 2002; 102(10): Andrade PC, Linhares JJ, Martinrlli S, Antonini M, Lippi UG, Baracat FF. Resultados perinatais em grávidas com mais de 35 anos:estudo controlado. RBGO 2004; 26(9): Atalah ES, Castillo CL, Castro RS, Aldea AP. Propuesta de un nuevo estándar de evaluación nutricional en embarazadas. Rev med chile 1997; 125: Atalah ES, Castillo CL, Gomez CL, Mateluna AA, Urteaga CR, Castro RS et al. Malnutrición de la embarazada: um problema sobrestimado? Rev med chile 1995; 123: Azevedo GD, Freitas Júnior RAO, Freitas AKMSO, Araújo ACPF, Soares EMM, Maranhão TMO. Efeito da idade materna sobre os resultados perinatais. RBGO 2002; 24(3): Brasil. Lei Orgânica da Saúde n. 8080, de 19 de setembro de Dispõe sobre as condições para promoção, proteção e recuperação da saúde, a organização e o funcionamento dos serviços correspondentes e dá outras providências. Brasília, 19 set Brasil. Norma Operacional Básica do Sistema Único de Saúde (SUS), de 06 de novembro

68 de Dispõe sobre a redefinição das responsabilidades dos Estados, do Distrito Federal e da União, e dos municípios. Diário Oficial. Brasília, 6 nov Brasil. Norma Operacional de Assistência à Saúde do Sistema Único de Saúde (SUS), de 26 de janeiro de Dispõe sobre a ampliação das responsabilidades dos municípios na atenção Básica, definição do processo de regionalização, atualização dos critérios de habilitação de estados e municípios. Diário Oficial, Brasília, 26 jan n. 95. Carmichael S, Abrams B, Selvin S. The pattern of maternal weight gain in women with good pregnancy outcomes. Am J Public Health 1997; 87 (12): Carvalho DS, Novaes HMD. Avaliação da implantação de programa de atenção pré-natal no Município de Curitiba, Paraná, Brasil: estudo em coorte de primigestas. Cad Saúde Publ 2004; 20(supl2): Carvalho MM, Mendonça VA, Alencar CAJ, Augusto APA, Nogueira MB. Estudo comparativo dos resultados maternos e perinatais entre pacientes com diabetes pré-gestacional tipo I e tipo II. RBGO 2000; 22(5): Castro IRR. Vigilância Alimentar e Nutricional: limitações e interfaces com a rede de saúde. Rio de Janeiro: FIOCRUZ; Coelho KS, Souza AI, Batista Filho M. Avaliação antropométrica da gestante: visão retrospectiva e prospectiva. Rev bras saude matern infant 2002; 2 (1): 57-61, jan-abril. Cordelini S. Índices antropométricos durante a gestação: um estudo de aplicabilidade. [Dissertação de mestrado]. São Paulo: FCF/FEA/FSP/USP; Costa JSD, Victora CG, Barros FC, Halpern R, Horta BL, Manzolli P. Assistência médica materno-infantil em duas coortes de base populacional no sul do Brasil: tendências e diferenciais. Cad saude publ 1996; 12 (supl 1): Costa MCO, Formigli VLA. Avaliação da qualidade de serviço de saúde para adolescentes. Rev Saude Publ 2001; 35(2): Costa MCO, Neto AFO. Abordagem nutricional de gestantes e nutrizes adolescentes:

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70 Gerência de Programas de Saúde da Mulher. Diagnóstico e acompanhamento nutricional de gestantes: novos instrumentos para a rotina do pré-natal. Rio de Janeiro: Coordenação de Atendimento Integral à Saúde; Hediger ML, Scholl TO, Schall JI. Implications of the Camden Study of Adolescent Pregnancy: Interactions among maternal growth, nutritional status, and body composition. Ann NY Acad Sci 1997; 817: Hodgson MI, Tilton Z, Donoso E, Arteaga A, Rosso P. Obesidad y riesgo obstetrico em uma población chilena. Rev chil nutr 1986; 14 (3): Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística. Pesquisa de Orçamentos Familiares Análise da disponibilidade domiciliar de alimentos e do estado nutricional no Brasil. Rio de Janeiro: IBGE, Itapevi. Dispõe informações, produtos e serviços do município de Itapevi. [acesso em 04 abr 2003]. Disponível em:. Kac G. Fatores determinantes de retenção de peso no pós-parto: uma revisão de literatura. Cad Saúde Publ 2001; 17(3): Kac G, Velásquez-Meléndez G. Ganho de peso gestacional e macrossomia em uma coorte de mães e filhos. J Pediatr 2005; 81(1): Ministério da Saúde. Secretaria de Atenção à Saúde. Coordenação Geral da Política Nacional de Alimentação e Nutrição. Orientações básicas para a coleta, processamento, análise de dados e informações em serviços de saúde para o sistema de Vigilância Alimentar e Nutricional. Brasília: [acesso em 20 jul 2004]. Disponível em:. Ministério da Saúde. Secretaria de Atenção à Saúde. Pré-Natal e Puerpério: Atenção Qualificada e Humanizada Manual Técnico. Brasília: Departamento de Ações Programáticas Estratégicas, [acesso em 20 jul 2005]. Disponível em: Ministério da Saúde. Secretaria de Políticas de Saúde. Área Técnica de Saúde da Mulher.

71 Atendimento Pré-Natal - Manual Técnico. Brasília: 2000a. Ministério da Saúde. Secretaria de Políticas de Saúde. Área Técnica de Saúde da Mulher. Implantação do Programa de Humanização do Pré-Natal e Nascimento. Brasília: Ministério da Saúde. Secretaria de Políticas de Saúde. Política Nacional de Alimentação e Nutrição. Brasília: Departamento de Formulação de Políticas de Saúde; 2000b. Montenegro RM, Paccola GMFG, Faria CM, Sales APM, Montenegro APDR, Jorge SM et al. Evolução materno-fetal de egstantes diabéticas seguidas no HC-FMRP-USP no período de Arq Brás Endocrinol Metab 2001; 45(5): Moura ERF, Holanda F, Rodrigues MSP. Avaliação da assistência pré-natal oferecida em uma microrregião de saúde do Ceará, Brasil. Cad Saúde Publ 2003; 19(6): Naeye RI. Maternal body weight and pregnancy outcome. Am J Clin Nutr 1990; 52: Nucci LB, Duncan BB, Mengue SS, Branchtein L, Schmidt MI, Fleck ET. Assessment of weight gain during pregnancy in general prenatal care services in Brazil. Cad saude publ 2001a; 17(6): Nucci LB, Schmidt MI, Duncan BB, Fuchs SC, Fleck ET, Britto MMS. Nutritional status of pregnant women: prevalence and associated pregnancy outcomes. Rev saude publ 2001b; 35(6): Olson CM, Strawderman MS, Hinton PS, Pearson TA. Gestational weight gain and postpartum behaviors associated with weight change from early pregnancy to 1 y postpartum. International journal of Obesity 2003; 27: Organización Mundial de la Salud. El estado físico: uso y interpretación de la anthropometría. Informe de Expertos de la OMS. Genebra: Peña E, Sanchez A, Solano L. Perfil de riesgo nutricional en la adolescente embarazada. Arq Latinoamericanos de Nutrición 2003; 53(2):

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74 Anexo A

75

76 Anexo C Modelo de Banco de Dados e Cálculo de Variáveis IDNUM ### UNIDADE # NSISPN ########## NPRONT ###### DTNASC dd/mm/aaaa DUM dd/mm/aaaa DT1 dd/mm/aaaa PESO1 ###.## HB1 ##.# HT1 ##.## DT2 dd/mm/aaaa PESO2 ###.## HB2 ##.# HT2 ##.## ESTATURA #.### Idade Gestacional na Primeira consulta IG ## [ IG= (DT1-DUM)/7] Idade Gestacional na Consulta de Novembro IG2 ## [ IG2= (DT2-DUM)/7] Categoria de Idade Gestacional na Primeira Consulta IGCAT # [IF IG<14 THEN IGCAT=1; IF IG>=14 AND IG<28 THEN IGCAT=2; IF IG>=28 THEN IGCAT=3] Categoria de Idade Gestacional na Consulta de Novembro IGCAT2 # [IF IG2<14 THEN IGCAT2=1; IF IG2>=14 AND IG2<28 THEN IGCAT2=2; IF IG2>=28 THEN IGCAT2=3]

77 IMC na Primeira consulta IMC ##.# [LET IMC=PESO/(ESTATURA*ESTATURA)] IMC na Consulta de Novembro IMC2 ##.# [LET IMC2=PESO2/(ESTATURA*ESTATURA)] Estado Nutricional na Primeira Consulta ESTNUT # IF IG= 4 AND IMC<=19,9 THEN ESTNUT=1(Baixo Peso) IF IG=4 AND IMC>=20,0 AND IMC<=24,9 THEN ESTNUT=2 (Adequado) IF IG=4 AND IMC >=25,0 AND IMC <=30,0 THEN ESTNUT=3 (Sobrepeso) IF IG=4 AND IMC>=30,1 THEN ESTNUT=4 (Obesidade) E assim por diante para todas as idades gestacionais, seguindo o critério de avaliação do estado nutricional da gestante segundo Atalah (Anexo 5). ESTNUT2 # (IDEM ESTNUT) Idade Materna IDMAT ## [IDMAT= (DT1 DTNASC)/ 365,25] Categoria de Idade Materna IDMATCAT # IF IDMAT<1 THEN IDMATCAT=1 IF IDMAT >=10 AND IDMAT<=14 THEN IDMATCAT=2 IF IDMAT>=15 AND IDMAT <=19 THEN IDMATCAT=3 IF IDMAT >=20 AND IDMAT<=29 THEN IDMATCAT=4 IF IDMAT>=30 AND IDMAT <=34 THEN IDMATCAT=5 IF IDMAT>=35 AND IDMAT <=39 THEN IDMATCAT=6 IF IDMAT>=40 THEN IDMATCAT=7 Ganho de Peso GP ##.### [GP=PESO2 PESO1] Idade Gestacional no 1 o. trimestre IGTRIM1 ## IF IG<=13 THEN IGTRIM1=13 IG

78 Peso Semanal médio no 1o. trimestre PSTRIM1 #.### IF ESTNUT=1 THEN PSTRIM1=0,177 IF ESTNUT=2 THEN PSTRIM1=0,123 IF ESTNUT=3 THEN PSTRIM1=0,070 IF ESTNUT=4 THEN PSTRIM1=0,000 Ganho de peso estimado no 1o. trimestre GPTRIM1 ##.### [GPTRIM1= IGTRIM1* PSTRIM1] Ganho de peso total no 2 o. e 3 o. trimestres, descontando o ganho do 1 o. trimestre GPT ##.### IF IG>13 THEN GPT=GP IF IG<=13 AND GP>=0 THEN GPT=GP-GPTRIM1 IF IG<=13 AND GP<0 THEN GPT=GP+GPTRIM1 Ganho de Peso Semanal Médio no 2 o. e 3 o. trimestres GPSM #.### IF IG<=13 AND IG2>13 THEN GPSM=GPT/(IG2-13) IF IG>13 AND IG2>13 THEN GPSM=GPT/(IG2-IG) Adequação de Ganho de Peso Semanal Médio no 2 o. e 3 o. trimestres AGPSM # IF ESTNUT=1 AND GPSM<0,377 THEN AGPSM=1 (INSUFICIENTE) IF ESTNUT=1 AND GPSM>=0,377 AND GPSM <=0,581 THEN AGPSM=2 (ADEQUADO) IF ESTNUT=1 AND GPSM>0,581 THEN AGPSM=3 (EXCESSIVO) IF ESTNUT=2 AND GPSM<0,366 THEN AGPSM=1 (INSUFICIENTE) IF ESTNUT=2 AND GPSM>=0,366 AND GPSM <=0,533 THEN AGPSM=2 (ADEQUADO) IF ESTNUT=2 AND GPSM>0,533 THEN AGPSM=3 (EXCESSIVO) IF ESTNUT=3 AND GPSM<0,226 THEN AGPSM=1 (INSUFICIENTE) IF ESTNUT=3 AND GPSM>=0,226 AND GPSM <=0,392 THEN AGPSM=2 (ADEQUADO) IF ESTNUT=3 AND GPSM>0,392 THEN AGPSM=3 (EXCESSIVO) IF ESTNUT=4 AND GPSM<0,226 THEN AGPSM=1 (INSUFICIENTE) IF ESTNUT=4 AND GPSM>=0,226 AND GPSM <=0,392 THEN AGPSM=2 (ADEQUADO) IF ESTNUT=4 AND GPSM>0,392 THEN AGPSM=3 (EXCESSIVO)

79

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81 Anexo F SECRETARIA DE ESTADO DA SAÚDE INSTITUTO DE SAÚDE TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO para o profissional TÍTULO: AVALIAÇÃO E MONITORAMENTO NUTRICIONAL DE GESTANTES ATENDIDAS EM UNIDADES BÁSICAS DE SAÚDE DO MUNICÍPIO DE ITAPEVI. Autora: Luciana da Silva Sampaio Orientadora: Dóris Lúcia Martini Lei Eu,, responsável pela Unidade de Básica de Saúde, recebi uma descrição oral do estudo, incluindo uma explicação do seu objetivo, e seu procedimento: 1. Objetivo da pesquisa: identificar gestantes em risco nutricional matriculadas no programa de assistência pré-natal das unidades básicas de saúde do município. 2. Procedimento da pesquisa: a obtenção de dados será feita através de analise de prontuário das gestantes atendidas no programa de pré-natal do município em novembro de A identidade dessas gestantes permanecerá em sigilo de modo que seu acompanhamento pela equipe não será afetado em momento algum. Da mesma maneira, não será feita a identificação dos profissionais que as atenderam no período de pré-natal. Fica assegurado a mim os seguintes direitos: vetar a participação de algumas pacientes no estudo; interromper a participação de qualquer uma delas em qualquer fase dos procedimentos no momento que julgar necessário e o de conhecer os resultados obtidos nesta pesquisa.

82 Declaro que estou ciente que os resultados obtidos poderão ser utilizados em publicações e estudos futuros. Assinatura do participante: Assinatura da investigadora: Telefone para contato no Instituto de Saúde SES - : ramal: 247

83 Anexo G

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