CONSULTORIA: PESQUISA PARA ESTIMAR A PREVALÊNCIA DE NASCIMENTOS PRÉ-TERMO NO BRASIL E EXPLORAR POSSÍVEIS CAUSAS

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1 UNICEF BRASIL CONSULTORIA: PESQUISA PARA ESTIMAR A PREVALÊNCIA DE NASCIMENTOS PRÉ-TERMO NO BRASIL E EXPLORAR POSSÍVEIS CAUSAS Consultor: Cesar Victora Membros do grupo de trabalho: Fernando Barros, Alicia Matijasevich, Mariângela Silveira Programa de Pós-Graduação em Epidemiologia, Universidade Federal de Pelotas, Pelotas, RS Julho de

2 Índice Resumo Executivo 3 Termos de referência 4 Resultados e produtos 5 Produto 1. Revisão da literatura 5 Produto 2. Análise de dados de bancos oficiais brasileiros, Produto 3. Análise colaborativa de estudos brasileiros com dados primários 9 Produto 4. Estimativas corrigidas para as prevalências de nascimentos pré termo para o Brasil, macrorregiões, unidades da federação e regionais de saúde, Produto 5. Análises da epidemiologia das cesarianas no Brasil e associações com peso ao nascer e prematuridade 14 O relatório também inclui 5 anexos. 2

3 Resumo Executivo Pesquisadores de 12 universidades brasileiras, liderados pelo Programa de Pós-Graduação em Epidemiologia da Universidade Federal de Pelotas, desenvolveram novo método para avaliar a frequência de nascimentos prematuros no Brasil. Usando dados do Sistema Nacional de Nascidos Vivos e aplicando um fator de correção derivado de pesquisas brasileiras de alta qualidade, o estudo revela que em ,8% das crianças nascidas no Brasil foram prematuras. Esta é uma taxa extremamente alta, se comparada com outros países similares, sendo a prematuridade atualmente a maior causa de mortes de crianças em nosso país. Os estados com maiores frequências foram MG, DF, SP, RJ e RS, justamente alguns dos estados mais desenvolvidos do país. As mais baixas frequências foram observadas em RO e TO. A prematuridade apresenta um discreto crescimento ao longo do tempo, ao contrario do que seria esperado em um país no qual a maioria dos indicadores de saúde materno-infantil estão apresentado melhorias. As taxas de baixo peso ao nascer tem permanecido ao redor de 8% desde 2000, apresentando discreta tendência ascendente. As regiões com maiores prevalências são o Sudeste e o Sul, com as menores taxas no Norte e Nordeste. Estes achados paradoxais não estão de acordo com o nível de desenvolvimento das distintas regiões, nem com o comportamento de outros indicadores de saúde materno infantil. Uma das principais causas evitáveis de prematuridade e do baixo peso ao nascer é o fumo materno durante a gravidez. Estudos nacionais mostram que cerca de 15% das brasileira são fumantes. O Brasil apresenta provavelmente as mais altas taxas de cesarianas no mundo. Sua frequência aumentou de 38% de todos os partos em 2000 para 54% em As mais altas taxas são observadas nas regiões Sudeste, Sul e Centro-Oeste, e as mais baixas nas regiões Norte e Nordeste. Apesar de situado na região Norte, Rondônia apresenta as maiores taxas (64%) entre todas as unidades da federação, seguida de Goiás (61%). A Organização Mundial da Saúde recomenda taxas não superiores a 15%, e o excesso de cesarianas aumenta a mortalidade de mães e de crianças. Diversas análises foram realizadas para investigar se as altas taxas de cesarianas poderiam ser responsáveis pelos elevados níveis de prematuridade e de baixo peso ao nascer. Estas análises não são conclusivas. As tendências em partos cesáreos não explicam a variação regional nos indicadores de peso ao nascer e de nascimentos pré-termo, nem tampouco suas tendências ao longo do tempo. Algumas análises mostram associações significativas entre cesáreas e estes desfechos, mas outras sugerem que não existe uma relação de causa e efeito. São necessários estudos mais detalhados para elucidar esta questão. 3

4 Termos de referência O contrato de consultoria previu as seguintes etapas e produtos: 1. Revisão da literatura existente sobre o tema. 2. Análise de dados primários sobre nascidos vivos, provenientes de bancos de dados oficiais brasileiros, a partir do ano 2000, para todo o país. 3. Análise de dados secundários, provenientes de estudos, pesquisas, relatórios, etc., a partir do ano 2000, que possam informar sobre a prevalência de prematuridade por grupos de peso ao nascer no Brasil. 4. Realizar meta-análise dos dados obtidos, a fim de estabelecer estimativas do percentual de nascimentos pré-termo por grupos de peso ao nascer, tendências temporais, diferenças regionais e associações entre a prematuridade e fatores de risco, comparando os resultados obtidos na pesquisa com dados existentes nos sistemas oficiais e estudos brasileiros na área. 5. Preparar relatórios preliminar e final da pesquisa, artigo(s) científico(s), apresentação da pesquisa em Power Point; 6. Discutir e incorporar comentários do UNICEF, quando pertinentes, aos produtos finais; 7. Traduzir para o inglês o relatório final e apresentação da pesquisa. Além dos produtos e etapas acima, o apoio financeiro do UNICEF possibilitou a realização de uma série de análises sobre a epidemiologia dos partos por cesariana no Brasil, os quais também são apresentados neste relatório. 4

5 RESULTADOS E PRODUTOS Todas as metas previstas foram alcançadas. Relatórios parciais foram encaminhados ao UNICEF no decorrer do contrato, os quais se encontram anexados ao final deste documento. A seguir, faremos uma breve descrição dos principais resultados obtidos, na mesma ordem dos produtos previstos nos termos de referência descritos acima. Produto 1. Revisão da literatura. Utilizando a metodologia padronizada de revisões sistemáticas da literatura em saúde, buscamos artigos publicados desde 1990 com dados primários brasileiros sobre a prevalência de nascimentos pré-termo de acordo com o peso ao nascer. Onze artigos foram identificados, sendo seus autores contatados e convidados a participar da análise colaborativa. Para quatro destes estudos, os autores informaram que as bases de dados originais não mais existiam, motivo pelo qual não puderam ser incluídas nas análises, restando então sete estudos. Os autores desses artigos e outros pesquisadores brasileiros nesta área do conhecimento foram também solicitados a informar se conheciam qualquer outra base de dados, publicada ou não, cujos autores pudessem dispor das informações acima. Desta forma foram obtidos mais cinco bancos de dados ainda não publicados. Portanto, ao final do processo de revisão, 12 bancos de dados estavam disponíveis para análise. Maiores detalhes sobre a revisão encontram-se disponíveis no Anexo 1, que inclui um artigo científico preparado para divulgar os resultados das presentes análises, e submetido para publicação em uma revista científica brasileira. Os resultados da análise colaborativa são apresentados abaixo (secção produto 4 ). 5

6 Produto 2. Análise de dados de bancos oficiais brasileiros, O Anexo 2, com 59 páginas, mostra uma série de análises realizadas com os bancos de dados (não corrigidos) do SINASC, para os anos 2000, 2005 e Optou-se por não incluir os dados de 2011 devido à mudança na forma de coleta de dados sobre idade gestacional, a qual é discutida nas próximas secções do presente relatório. Esta mudança de metodologia impede a comparação dos dados não corrigidos até 2010 com dados de 2011 em diante. As análises incluem o estudo das prevalências de nascimentos pré-termo e de baixo peso ao nascer (BPN), para as cinco macrorregiões do país, conforme uma série de variáveis maternas (idade, paridade, escolaridade, e cor da pele) e conforme o tipo de parto. Os principais resultados estão resumidos na tabela 1. A primeira conclusão desta série de análises é a observação de uma melhoria continuada na qualidade dos dados do SINASC ao longo do tempo. Os percentuais de campos com dados ignorados se reduz marcadamente durante a década. 6

7 Tabela 1. Principais resultados das análises sobre nascimentos pré-termo e baixo peso ao nascer, Brasil e macrorregiões, Fator de risco Escolaridade materna Cor da pele / etnia Idade materna Tipo de parto Paridade Evolução no período Nascimentos pré-termo Baixo peso ao nascer (<2500 g) Tendência em Análise por região Tendência em Análise por região Melhora da escolaridade Maior % Sul e Sudeste materna no período Aumento de nascimentos nas mães pardas e diminuição nos nascimentos nas mães pretas % de nascimentos em <15 anos se manteve constante % de nascimentos em 15 a 19 anos diminuiu % de nascimentos em >=35 aumentou Aumento % cesarianas no período Aumento absoluto e relativo dos nascimentos nas primíparas e redução nas multíparas Ausência de associação em 2000 Associação positiva em 2010 Diferenças pequenas e inconsistentes Maior risco em mães jovens e >35 anos Maior % PT em 2010 para todas as categorias de idade Maior risco PT em mães <15 anos % PT nas cesarianas aumentou no período Diferenças conforme tipo parto mínimas em 2000 e aumentaram no período Maior risco em primíparas e multiparas % PT aumentaram em todas as categorias entre Diferenças pequenas Indígenas da região Norte apresentam as maiores prevalências (11%) Maiores % PT nas regiões Sul e Sudeste Em nascimentos por cesariana maiores % PT nas regiões Sudeste e Sul Maiores % PT nas regiões Sul e Sudeste Associação negativa Aumento % BPN em todas as categorias de escolaridade Aumento % BPN no período em todas as categorias de cor materna Maior risco em mães jovens e >35 anos % BPN muito próximas em todos os anos Aumento % BPN em partos vaginais e, particularmente, nas cesarianas Maior risco em primíparas e multiparas % BPN aumentaram em todas as categorias Efeito de cada ano adicional de escolaridade é maior nas regiões Sul e Sudeste Sudeste e Sul maiores % BPN Interação região e idade Diferenças mínimas em <15 anos e máximas nas multiparas Em nascimentos por cesariana maiores % BPN nas regiões Sul e Sudeste % BPN maior nas regiões Sul e Sudeste Interação região e paridade Diferenças em % BPN mínimas nas primíparas e máximas nas multíparas 7

8 A segunda observação de ordem geral é que as tendências e associações para baixo peso ao nascer foram mais manifestas do que aquelas observadas para os nascimento pré-termo. Isso pode ser devido, pelo menos em parte, ao fato de que o peso ao nascer é medido e registrado de forma mais precisa do que a idade gestacional. Em terceiro lugar, observa-se que tanto o baixo peso ao nascer quanto a prematuridade tenderam ao aumentar ao longo do tempo, o que é pelo menos paradoxal uma vez que as condições sociais, econômicas e assistenciais têm evoluído favoravelmente ao longo do tempo. Este tópico será abordado abaixo em maiores detalhes. A quarta observação, também paradoxal, se refere ao fato que as regiões mais desenvolvidas (Sudeste e Sul) tendem a apresentar maiores prevalências do que as regiões mais pobres (Norte e Nordeste). Esta tendência se observa tanto para partos cesáreos quanto vaginais, e mesmo após estratificação para fatores de risco com idade, paridade, escolaridade e cor da pele maternas. Finalmente, nossas análises reforçam a necessidade de focalizar em fatores de risco modificáveis, cuja importância foram novamente evidenciadas acima. Estes fatores dizem respeito tanto ao setor saúde como outros setores importantes como educação e proteção social. Estas ações incluem: a prevenção de gestações na adolescência; investimentos em melhorar a escolaridade de mulheres; o planejamento familiar com prevenção de multiparidade; e a necessidade de atenção especial à população indígena. 8

9 Produto 3. Análise colaborativa de estudos brasileiros com dados primários. Estas análises, baseadas nos estudos identificados durante a primeira etapa da presente consultoria, resultaram em um artigo científico submetido para publicação (Anexo 1), cujo resumo é apresentado a seguir (Painel 1). Painel 1. Prevalência de nascimentos pré-termo conforme grupos de peso ao nascer: revisão sistemática, análise colaborativa de estudos brasileiros e comparação com resultados do SINASC Resumo OBJETIVO: Há fortes evidências de que dados de rotina do Sistema Nacional de Nascidos Vivos (SINASC) subestimam a prevalência de nascimentos pré-termo, enquanto que os dados de peso ao nascer parecem ser confiáveis. A partir dos resultados de estudos brasileiros coleta de dados primários, objetivou-se estimar a prevalência de nascimentos pré-termo por faixas de peso ao nascer com a finalidade de obter uma equação para corrigir estimativas oriundas do SINASC. MÉTODOS: Revisão sistemática da literatura nacional desde 1990, para identificar estudos com coleta primária de informações sobre peso ao nascer e idade gestacional. Os autores dos doze artigos identificados contribuíram com tabulações da prevalência de nascimentos pré-termo para faixas de 100 g de peso ao nascer. Os resultados destes estudos foram combinados através do método de polinômios fracionais, e obtidas curvas separadas para meninos e meninas. As curvas foram comparadas com os resultados do SINASC para os anos 2000, 2005, 2010 e RESULTADOS: Para praticamente todas as faixas de peso ao nascer, as estimativas da prevalência de nascimentos pré-termo, obtidas a partir dos estudos primários, foram superiores às estimativas do SINASC. Em 2010, a prevalência relatada pelo SINASC foi de 7,2%, cerca de 38% menor do que a estimativa de 11,7% obtida com a equação de correção. CONCLUSÕES: Os dados do SINASC sobre prevalência de nascimento pré-termo não refletem a verdadeira dimensão da prematuridade em nosso país, e não devem ser utilizados sem o fator de correção aqui proposto. 9

10 As curvas elaboradas com base na reanálise dos dados dos 12 estudos brasileiros estão mostradas na Figura 1. Figura 1. Polinômios fracionais e intervalo de confiança de 95% para a probabilidade de nascimento pré-termo conforme categorias de peso ao nascer em meninos (esquerda) e meninas (direita), obtidos por análise ponderada dos 12 estudos brasileiros Peso ao nascer (g) IC 95% do modelo Observado Modelo Peso ao nascer (g) IC 95% do modelo Observado Modelo 10

11 Produto 4. Estimativas corrigidas para as prevalências de nascimentos pré termo para o Brasil, macrorregiões, unidades da federação e regionais de saúde, As curvas mostradas na Figura 1 permitem corrigir os dados de prematuridade do SINASC, através de estimativas baseadas nos dados do peso ao nascer, cuja confiabilidade é adequada por ser disponível para praticamente todos os recém-nascidos, e obtido através de mensuração. Estas estimativas corrigidas estão sendo publicadas sob forma de um artigo cientifico elaborado como resultado da presente consultoria, que consta do Anexo 3. O resumo do referido estudo consta do Painel 2. Painel 2. Estimativas corrigidas da prevalência de nascimentos pré-termo no Brasil, Resumo OBJETIVO: Estudos prévios evidenciam que a base de dados de SINASC subestima a real prevalência de nascimentos pré-termo. Em publicação anterior descrevemos um método para realizar a correção da prevalência de prematuridade com base nos resultados de estudos brasileiros com dados primários de alta qualidade. O objetivo do presente estudo foi aplicar os referidos fatores de correção para estimar a prevalência de nascimentos prétermo no país, macrorregiões e unidades da federação para o período , assim como nas 431 regionais de saúde para os anos 2010 e MÉTODOS. As prevalências de nascimentos pré-termo obtidas em estudos primários foram aplicadas aos dados do SINASC, separadamente para cada sexo e para cada grupo de 100g de peso ao nascer e depois acumuladas para as diferentes unidades geográficas. RESULTADOS: A aplicação do método de correção aqui descrito evidenciou que, na década de , o SINASC sistematicamente subestimava a prevalência de nascimentos prétermo no país como um todo, assim como em todas as macrorregiões e unidades da federação. Segundo o SINASC, a prevalência de nascimentos pré-termo oscilou entre 6 e 7% de 2000 a 2010, enquanto que as estimativas corrigidas mostraram valores entre 11 e 12% para o mesmo período. A partir de 2011, a mudança na forma de coleta do dado de idade gestacional no SINASC resultou em uma importante melhoria na qualidade de informação, com uma prevalência apenas 15% inferior à estimada. As prevalências corrigidas de prematuridade apresentam tendência crescente no país, de cerca de 0,1 ponto percentual ao anos. Durante o período , as prevalências foram sistematicamente mais baixas na Região Norte, seguida pelas regiões Nordeste e Centro- Oeste. As unidades da federação com mais altas prevalências foram consistentemente Minas Gerais, Distrito Federal, São Paulo, Rio de Janeiro e Rio Grande do Sul. As menores prevalências foram observadas em Rondônia e Tocantins. CONCLUSÕES. Dados do SINASC sobre a prevalência de nascimentos pré-termo, no período , subestimam em 40% a real magnitude do problema. A partir de 2011 há uma marcada melhora na qualidade do dado, mas ainda persiste uma subestimativa de cerca de 15%. A distribuição paradoxal da prematuridade no país, com taxas mais elevadas nos estados mais ricos, apoia a hipótese de que a excessiva medicalização do parto esteja tendo um efeito deletério sobre a saúde dos recém-nascidos. A Figura 2 mostra os resultados para o Brasil como um todo (dados do SINASC e estimativas corrigidas), e Figura 3 as estimativas corrigidas para as macrorregiões brasileiras. Estimativas 11

12 para as 27 unidades da federação encontram-se na Tabela 2, e para as 431 regionais de saúde do país no Anexo 3. Figura 2. Prevalências de nascimentos pré-termo conforme o SINASC e estimativas corrigidas, Brasil, Dados do SINASC não corrigidos Estimativas corrigidas 14% Prevalência de nascimento pré-termo 12% 10% 8% 6% 4% 2% 0% Figura 3. Prevalências corrigidas de nascimentos pré-termo por macroregião e ano, Brasil, % Norte Nordeste Sudeste Sul Centro-Oeste Prevalência de nascimentos pré-termo 13% 12% 11% 10% 9% 8%

13 Tabela 2. Estimativas corrigidas de prevalência de nascimentos pré-termo conforme unidades de federação, Brasil, Estados RO 7,5% 9,0% 9,5% 9,8% 9,8% 9,7% 10,3% 10,0% 9,9% 10,3% 10,5% 10,2% AC 10,1% 10,1% 9,8% 10,4% 10,4% 10,5% 10,7% 11,3% 10,6% 11,0% 10,7% 10,7% AM 11,0% 10,7% 11,1% 11,0% 11,1% 10,7% 10,7% 10,7% 10,7% 10,8% 10,7% 10,7% RR 10,4% 11,1% 10,8% 11,0% 11,0% 11,1% 10,6% 10,5% 10,5% 11,0% 11,0% 10,8% PA 9,6% 9,7% 10,0% 10,3% 10,5% 10,3% 10,3% 10,3% 10,6% 10,7% 10,8% 10,8% AP 10,9% 11,7% 11,7% 11,6% 11,5% 11,4% 11,3% 11,7% 11,7% 11,8% 11,4% 11,5% TO 9,7% 9,9% 10,0% 10,1% 10,2% 9,9% 9,7% 9,9% 9,9% 10,1% 10,2% 10,3% MA 10,8% 10,6% 10,3% 10,2% 10,2% 10,4% 10,2% 10,1% 10,2% 10,2% 10,3% 10,5% PI 9,9% 9,9% 10,0% 10,5% 10,5% 10,3% 10,4% 10,2% 10,2% 10,5% 10,5% 10,7% CE 9,6% 10,2% 10,5% 11,0% 11,0% 10,8% 10,8% 10,6% 11,0% 11,0% 10,8% 11,1% RN 10,2% 10,5% 10,8% 10,7% 10,9% 10,5% 10,6% 10,5% 10,7% 10,9% 10,9% 11,1% PB 10,0% 9,6% 9,7% 10,1% 10,3% 10,3% 10,3% 10,4% 10,3% 10,3% 10,3% 10,3% PE 10,3% 10,4% 10,8% 10,8% 11,0% 10,8% 10,8% 10,8% 10,8% 10,8% 11,0% 11,0% AL 9,8% 9,9% 10,3% 10,6% 10,7% 10,7% 10,4% 10,6% 10,5% 10,9% 11,0% 11,0% SE 10,2% 10,7% 11,1% 11,1% 11,1% 11,1% 11,0% 10,5% 10,9% 10,7% 10,7% 11,1% BA 10,9% 11,1% 11,3% 11,7% 11,6% 11,4% 11,4% 11,2% 11,3% 11,4% 11,4% 11,4% MG 12,4% 12,8% 13,0% 13,1% 13,1% 12,9% 12,8% 13,0% 12,9% 12,9% 12,9% 12,9% ES 10,8% 11,0% 11,0% 10,9% 11,1% 11,1% 11,1% 11,0% 11,1% 11,1% 11,1% 11,5% RJ 12,2% 12,5% 12,8% 12,7% 12,6% 12,3% 12,2% 12,3% 12,2% 12,4% 12,3% 12,3% SP 12,0% 12,4% 12,5% 12,6% 12,5% 12,3% 12,4% 12,5% 12,5% 12,6% 12,6% 12,7% PR 11,3% 11,6% 11,7% 12,0% 11,8% 11,6% 11,7% 11,9% 11,8% 11,8% 11,9% 12,0% SC 10,6% 11,1% 11,2% 11,4% 11,0% 11,0% 11,2% 11,3% 11,2% 11,2% 11,2% 11,3% RS 11,8% 12,1% 12,4% 12,7% 12,4% 12,2% 12,2% 12,4% 12,4% 12,3% 12,5% 12,5% MS 10,6% 10,5% 10,7% 10,8% 10,9% 10,5% 10,9% 10,9% 10,9% 11,1% 11,2% 11,3% MT 10,0% 9,8% 10,0% 10,2% 10,3% 10,3% 10,3% 10,4% 10,4% 10,6% 10,7% 10,8% GO 10,3% 10,7% 10,8% 11,0% 11,0% 10,9% 10,8% 11,0% 11,0% 11,2% 11,4% 11,7% DF 11,8% 12,2% 12,4% 12,8% 12,5% 12,2% 12,3% 12,2% 12,4% 12,8% 12,6% 13,0% BRASIL 11,2% 11,4% 11,6% 11,7% 11,7% 11,5% 11,5% 11,6% 11,6% 11,7% 11,7% 11,8% Com o objetivo de permitir que gestores estaduais e municipais calculem a prevalência de nascimento pré-termo em suas áreas de atuação, elaboramos uma planilha Excel (Anexo 4) que, a partir dos dados da distribuição de peso ao nascer por sexo, utiliza as equações descritas no Anexo 2 para estimar a taxa de prematuridade. 13

14 Produto 5. Análises da epidemiologia das cesarianas no Brasil e associações com peso ao nascer e prematuridade Neste estudo (Anexo 5) analisamos a base de dados do Sistema de Nascidos Vivos (SINASC) dos anos 2000 a Para o país, a taxa de cesarianas para o ano 2000 era de 38,3%, crescendo para 54,0% dos nascimentos em As tendências regionais são mostradas na Figura 4. Nota-se claramente dois blocos de regiões, com taxas menores no Norte e Nordeste e mais elevadas no Sul, Sudeste e Centro-Oeste. As cinco regiões mostraram tendências ascendentes. O maior aumento no período foi no Nordeste, que em 2000 apresentava a menor taxa. A Figura 4 sugere que o Sul e o Sudeste, onde os percentuais atuais são de 60%, estão diminuindo as taxas de aumento por estarem próximos a um teto máximo. Apenas três UFs da Região Norte Acre, Roraima e Amapá e duas do Nordeste Maranhão e Sergipe apresentavam em 2011 prevalência de cesarianas inferiores a 40%. Os estados com as maiores taxas de cesarianas eram Rondônia (64%) e Goiás (61%), seguidas pelo Rio de Janeiro e Espírito Santo, ambas com 60%. A evolução do baixo peso ao nascer conforme fatores de risco foram brevemente descritos no produto 2. A Figura 5 mostra que o Sudeste foi sempre a Região de mais alta prevalência entre 2000 e 2011, e o Norte a de mais baixa. A prevalência de BPN aumentou de 7,7% para 8,4% no período (um aumento relativo de 8.4%) sendo o aumento especialmente marcado para crianças abaixo de 1000 g (aumento relativo de 43%). Portanto, em todo o período estudado foi observado o fenômeno já descrito como o paradoxo do baixo peso ao nascer (Silva AA et al, 2006) onde a prevalência é mais elevada nas regiões mais desenvolvidas do país, em comparação com aquelas de menor desenvolvimento. Entretanto, observa-se uma certa tendência de redução nas diferenças regionais ao longo do tempo (Figura 5). Uma série de análises foram realizadas para avaliar até que ponto as tendências crescente nas taxas de cesarianas estariam associadas com as prevalências de BPN e nascimentos pré-termo. Análises ecológicas. Nas figuras 6 (BPN) e 7 (pré-termos), cada UF é representada por um ponto. A reta representa a regressão, com as margens escuras representando o intervalo de confiança de 95%. Há uma tendência ascendente na linha de regressão, com um aparente aumento do BPN com o aumento das taxas de cesariana, o mesmo ocorrendo para prematuridade. Em 2011, a correlação entre cesariana e BPN foi de 0,257 (p=0,196) e entre cesariana e prematuridade (corrigida) foi de 0,433 (p=0,024).vale ressaltar que há numerosas UF que se comportam como outliers, ou seja, estão longe da reta de regressão. Para os dois desfechos, o outlier mais intrigante é Rondônia, que apresentou a mais alta prevalência de cesarianas do país (63,8%), e concomitantemente foi a UF com a menor prevalência de BPN (6,8%) e de prematuridade (10,3%). Na análise ecológica com ajuste para vários fatores de confusão (renda média, estabelecimentos de saúde, % de analfabetismo entre adultos, produto interno bruto, % da população adulta com baixa renda, idade materna, paridade, cor da pele e escolaridade materna), as associações diminuíram de magnitude e não mais foram significativas (Anexo 5). 14

15 Análises individuais. Estas análises ecológicas, com as UFs como unidades, foram repetidas ao nível individual, com cada recém-nascido em 2011 sendo a unidade de estudo. Nestas análises, a prematuridade não foi corrigida pois o fator de correção se aplica a grupos de crianças, e não a indivíduos. Após controle estatístico para os escassos fatores de confusão mensurados no SINASC (macrorregião, idade, paridade, escolaridade e cor da pele), crianças nascidas por cesariana apresentaram um risco cerca de 2% mais alto de baixo peso ao nascer (p=0,005), enquanto que para a prematuridade, a cesariana aumentou o risco em aproximadamente 8% (p<0,001)(ver Anexo 5). As análises em nível individual devem ser interpretadas com cuidado, primeiramente porque há poucos fatores de confusão disponíveis para o ajuste, e em segundo lugar pela possibilidade de viés de indicação, ou seja, cesarianas seriam realizadas devido a patologias maternas ou fetais que também levaram a baixo peso ou prematuridade. Vale ainda notar que alguns fatores de confusão importantes, como o fumo materno, não puderam ser levados em conta nas análises individuais ou ecológicas. Análises de tendências temporais e diferenças regionais. Uma terceira estratégia analítica investigou se as tendências temporais e regionais mostradas nas figuras 2, 3 e 5 seriam explicadas por diferenças nas taxas de cesarianas. Estas análises de regressão múltipla revelaram que diferenças em termos de taxas de cesarianas não explicam os dados paradoxais descritos acima (ver Anexo 5). Os resultados acima sobre a associação entre cesarianas e desfechos perinatais estão resumidos na Tabela 3. Estas análises sugerem que o aumento nas cesarianas não é capaz de explicar a epidemiologia do baixo peso ao nascer ou dos nascimentos pré-termo no Brasil. No entanto, estas análises apresentam algumas limitações. Existem outros fatores de risco, não mensurados no SINASC, que certamente afetam as tendências em BPN e nascimentos pré-termo. Alguns destes fatores nos levariam a esperar uma redução, e não um aumento, nestes desfechos. Por exemplo, as mães brasileiras são cada vez mais altas, menos desnutridas e fumam menos, além de ter maior acesso à atenção prénatal (e presumivelmente melhor controle de infecções urinarias e genitais). Por outro lado, outros fatores de risco, que estão se tornando mais frequentes, podem afetar negativamente as tendências, como diabete gestacional, hipertensão, obesidade materna, e possivelmente o consumo de drogas ilícitas durante a gestação. Portanto, análises mais complexas serão necessárias, utilizando tanto dados do SINASC como de outras pesquisas nacionais, para melhor investigar o possível papel das cesarianas na determinação do BPN e dos nascimentos pré-termo. Independentemente de se as cesarianas seriam ou não responsáveis pelas tendências e diferenças regionais observadas, os atuais índices observados no Brasil são inaceitáveis e sem dúvida estão contribuindo para aumentar a morbi-mortalidade de mães e crianças, aspectos estes que não foram medidos no presente estudo. 15

16 Figura 4. Tendências temporais nas taxas de cesarianas conforme região, Brasil, Norte Nordeste Sudeste Sul Centro-Oeste 60 Prevalência de cesariana (%) Figura 5. Tendências nas prevalências de baixo peso ao nascer (BPN) conforme região, Brasil Norte Nordeste Sudeste Sul Centro-Oeste Prevalência de BPN (%)

17 Figura 6. Correlação entre cesarianas e baixo peso ao nascer (BPN). Análise ecológica com as UFs como unidades. % Baixo peso ao nascer AC AP RR SE MA AM BA TO PA PI DF RN CE PE PB RS MG SP SC RJ PR MS AL MT GO ES RO % Cesariana IC 95% % de cesariana e BPN Valores ajustados Figura 7. Correlação entre cesarianas e nascimentos pré-termo. Análise ecológica com as UFs como unidades. % pré-termo corrigido AC AP RR SE AM MA BA TO PA PI DF PECE RN PB MG SP RS RJ PR MSSC AL MT GO ES RO % cesariana IC 95% % de cesariana e pré-termo Valores ajustados 17

18 Tabela 3. Resumo das análises sobre cesarianas e desfechos perinatais. Análises ajustadas Associação ecológica entre cesarianas e desfechos Associação individual entre cesarianas e desfechos Tendência temporal para todos os partos Diferenças regionais A favor de um efeito das cesarianas Aumento de 2% no risco de BPN e de 8% no risco de prematuridade (não corrigida), ambos significativos. Há possibilidade de viés de indicação. Contra um efeito das cesarianas Ausência de associação entre cesáreas e BPN ou prematuridade (corrigida) Ajuste para taxa de cesáreas não explica o aumento observado para BPN nem para nascimentos pré-termo (corrigidos) Ajuste para a taxa de cesáreas não explica as diferenças regionais 18

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