LIGA DE DOR DE PERNAMBUCO FISIOPATOLOGIA DA DOR

Transcrição

1 Prof. Nêuton Magalhães Doutor em Neurologia pela USP Preceptor da residência de Neurocirurgia do Hospital da Restauração Coordenador da Liga de Dor de Pernambuco Título de Especialista em Neurocirurgia pela Sociedade Brasileira de Neurocirurgia - SBN Membro da Sociedade Brasileira de Estereotaxia e Neurocirurgia Funcional - SBENF Membro da Sociedade Brasileira para o Estudo da Dor SBED Membro do Departamento de Neurotrauma da SBN Membro do Departamento de Neurointesivismo da SBN Membro da Sociedade Pernambucana de Neurocirurgia Neurocirurgião Funcional LIGA DE DOR DE PERNAMBUCO FISIOPATOLOGIA DA DOR

2 Conceitos sobre dor Emoção desagradável ansidedade depressão hostilidade sofrimento Sensação desagradável picada pontada torção esmagamento eletricidade Imaginação desagradável Lesão em alguma região do corpo real, potencial ou inexistente Repercussões Físicas Psíquicas Sociais

3 Há também os nociceptores silenciosos ou latentes que normalmente não respondem aos estímulos mas podem exibir atividade espontânea na presença de mediadores inflamatórios NOCICEPTORES Os nociceptores podem ser: Mecanoceptores Termoceptores Polimodais Localizam-se nas terminações nervosas livres das fibras A delta e C viscerais, osteoarticulares, musculoesqueléticos ou tegumentares. Estão ausentes no SNC.

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5 Pain Oct;117(3): Tension-type headache as the unique pain experience of a patient with congenital insensitivity to pain. Danziger N 1, Willer JC. Abstract Congenital insensitivity to pain (CIP) is a rare clinical syndrome characterized by dramatic impairment of pain perception since birth and is generally caused by a hereditary sensory and autonomic neuropathy (HSAN) with loss of the small-calibre, nociceptive nerve fibres. We report the case of a 32-year-old woman with CIP and a presumptive diagnosis of HSAN type V, who experienced physicalpain for the first and unique time in her life shortly after the sudden loss of her brother. This patient had sustained innumerable painless injuries during childhood, including bone fractures and severe burns. The only pain she ever felt consisted in an intenseheadache, which took place in a context of strong emotional overload and anxiety, 3 weeks after her younger brother died suddenly in a car accident. The description of this inaugural episode of headache fulfilled the diagnostic criteria of episodic tension-typeheadache. This case strongly suggests that the transcription of the grief of bereavement into physical pain may sometimes occur independently of the peripheral mechanisms of nociception and despite the lack of previous pain experience. In the light of recent experimental data showing that the same neural mechanisms that regulate physical pain may also control the expression of separation distress and the feeling of social exclusion, this unique case helps to better understand why some patients may feel physically hurt after the loss of someone they love.

6 TRANSDUÇÃO CGRP=Peptídeo Relacionado ao Gene da Calcitonina

7 VIAS SENSITIVAS NA MEDULA ESPINHAL

8 DERMÁTOMOS

9 Trato néo-espinotalâmico S I Tálamo Discriminação Delineação espacial Localização Inibição

10 TRANSMISSÃO

11 VIAS DA DOR e TEMPERATURA NA CABEÇA TRIGÊMEO 1o. NEURÔNIO: GÂNGLIO TRIGEMINAL Face, escalpo anterior, seios paranasais, 2/3 anteriores da língua, dentes, dura-mater supra-tentorial e cavidades oral e nasal

12 VIAS DA DOR e TEMPERATURA NA CABEÇA FACIAL Gânglio Geniculado GLOSSOFARINGEO: Gânglio Superior LOCALIZAÇÃO DO NEURÔNIO DE 1A. ORDEM VAGO Gânglio superior VIAS TRIGEMINAIS Ouvido externo, 1/3 posterior da língua, tonsilas palatinas, orofaringe

13 LOCALIZAÇÃO DO NEURÔNIO DE 2A. ORDEM VIA TRIGEMINAL VIAS TRIGEMINAIS

14 VIAS DA DOR: NEURÔNIO DE 2A. ORDEM E DESTINO DE SUAS FIBRAS LÂMINA I DE REXED-> dor rápida LÂMINAS IV E V DE REXED-> dor lenta

15 lobo frontal Trato espinorretículo-talâmico Ansidedade Depressão Hostilidade tálamo medial córtex insular hipotálamo Neurovegetativas: >< PA, FC, palidez/hiperemia, retenção urinária, <trânsito uninário/gastrointestinal/respiratório Neuroendócrinas: >HAD, ACTH, melanotrófico, -endorfina Neuroimunitárias: < imunidade Comportamento: sono, apetite, sexo, lazer Anormalidades da coagulação do sangue, imobilismo Trato páleo-espino-talâmico formação reticular do tronco encefálico Alerta Reações automáticas Projeções talâmicas Projeções hipotalâmicas amígdala Trato espinoamigdaliano Comportamento reações neurovegetativas vocalização, congelamento dilatação pupilar reações cardiorespiratórias medo memória

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17 Repercussões das Neuropatias Periféricas

18 Reorganização sináptica Hipoatividade do sistema supressor Projeções centrais normais dos aferentes primários Gânglio sensitivo A C Após lesão nervosa I, IIo IIi, III Linha média Normal Lesão Estímulos inócuos ou nocivos Local Local Descendente neurônio do corno posterior Para o encéfalo Descendente Para o encéfalo resposta exagerada à dor Sinapse excitatória Sinapse inibeória Mecanoreceptor Woolf, 1994 Woolf, 1999 Sensibilização periférica e central Desinibição neuronal Alodínea Hiperalgesia

19 ETAPAS DA NOCICEPÇÃO Na transdução um potencial de ação é gerado nos nociceptores que é transmitido pelas fibras A delta e C ao SNC onde ao nível de tálamo e córtex cerebral é percebido como dor. A modulação é a capacidade de filtrar a transmissão dos dos impulsos nociceptivos através de conexões e neurotransmissores inibitórios da dor. A percepção dolorosa resulta da integração entre as vias facilitatórias e inibitórias da nocicepção

20 SENSIBILIZAÇÃO PERIFÉRICA Os mediadores inflamatórios desencadeiam a liberação de Ácido Aracdônico que leva à formação de PG pela via da Cicloxigenase (COX) e Leucotrienos pela via da Lipoxigenase COX 1: presente em vários tecidos, desempenha função de citoproteção da mucosa gástrica e no balanço hidroeletrolítico renal COX 2: é produzida no local da inflamação mas tem função importante nos rins

21 SENSIBILIZAÇÃO PERIFÉRICA A sensibilização periférica resulta de um aumento na atividade espontânea neuronal e uma diminuição no limiar de excitação dos nociceptores->aumento da resposta aos estímulos álgicos = hiperalgesia Hiperalgesia Primária: no local da lesão Secundária: ao redor da lesão

22 Impulsos nervosos normais que conduzem à dor Percepção da Dor Lesão Tecidual Modulação rostrocaudal Input caudorrostral Fibra nociceptiva aferente Medula espinal

23 Exemplo de Dor Neuropática: Lesão do Nervo Ulnar após uma fratura Percepção da Dor Trauma que gera uma lesão nervosa Impulso caudorrostral Medula espinal Modulação rostrocaudal Impulsos gerados dentro do Nervo Ulnar Lesão Nociceptores periféricos

24 MEDULA ESPINHAL Neurotransmissores EXCITATÓRIOS DA DOR INIBITÓRIOS DA DOR SUBSTÂNCIA P GLUTAMATO NEUROCININA A ASPARTATO ENCEFALINA SEROTONINA NORADRENALINA GABA GLICINA ACETILCOLINA

25 SENSIBILIZAÇÃO CENTRAL A estimulação persistente de nociceptores das fibras C leva à diminuição do limiar de sensibilidade -> dor espontânea, dor aos estímulos normalmente não dolorosos (alodínea) e hiperalgesia que persistem mesmo após a remoção do fator lesivo periférico

26 SENSIBILIZAÇÃO CENTRAL Ocorre a liberação de neurotransmissores em grande quantidade e por períodos prolongados que ativam receptores NMDA e AMPA-> aumento da entrada de íons Ca++ na célula e acúmulo intracelular -> hiperexcitabilidade neuronal

27 EXPANSÃO DO CAMPO RECEPTIVO Decorre da liberação excessiva de SP-> diminuição do limiar de excitação das sinapses e recrutamento de sinapses normalmente silenciosas, as fibras A-beta passam a veicular dor ->sensibilização do 2o. neurônio da medula espinhal-> ampliação da área dolorosa, dor mais intensa e prolongada

28 Perda dos controles inibitórios A perda de modulação rostrocaudal causa dor exagerada devido ao desbalanço entre sinais caudorrostrais e rostrocaudais Percepção de dor exagerada Estímulo nociceptivo Perda da modulação rostrocaudal Estímulo caudorrostral Fibra nociceptiva aferente Medula espinhal

29 Sensibilização Central Logo após a lesão do nervo, o aumento na atividade neuronal no corno posterior da medula espinal pode induzir sensibilização central Lesão nervosa Modulação rostrocaudal Percepção da Dor Estímulo caudorrostral Fibra aferente nociceptiva As descargas anormais induzem sensibilização central Percepção da Dor (alodínea) Estímulo tátil Modulação rostrocaudal Estímulo caudorrostral Fibra tátil intacta

30 APÓS A SENSIBILIZAÇÃO CENTRAL O ESTÍMULO NÃO-NOCICEPTIVO SERÁ PERCEBIDO COMO DOR = ALODÍNEA E O NOCICEPTIVO COMO MAIS DOLOROSO = HIPERALGESIA

31 Dores fisiológicas Dores por inflamação Dores Neuropáticas Dores «funcionais» Estímulo nociceptivo Lesão inflamatória Lesão nervosa Fibromialgia SII Cefaléias

32 Fisiopatologia Clássica da Dor Neuropática Mecanismos Periféricos Neurônios periféricos (hiperexcitabilidade) Mecanismos Centrais Perda da Inibição Descargas Anormais Dor Neuropática Hiperexcitabilidade do Sistema Nervoso Central (sensibilização central)

33 Tratamento funcional da dor Dor persistente Nociceptiva Sinalizadora Vias nervosas íntegras Neuropática Lesão ou disfunção das unidades de processamento somatossensitivo no ou SNP do que resulta percepção de dor, mesmo na ausệncia de lesão tecidual atual

34 Lobo Frontal AMIG Dor Supressão Cérebro GABA Acetilcolina Dopamina Serotonina Noradrenalina Encefalinas Hipotálamo Endorfinas Linfócitos Neutrófilos Macrófagos Mastócitos Encefalinas AFERENTE PRIMÁRIO Tronco encefálico Encefalinas Serotonina Noradrenalina Substância P Calcitonina CPME Encefalinas GABA Serotonina Noradrenalina Somastostatina Calcitonina (CGRP) Glutamato Aspartato Acetil-colina Dopamina Histamina Neurotensina Neurotensina Adenosina Vasopressina Glicina Dopamina Substância P

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36 Morbidades associadas Dor Ansiedade Depressão Anormalidades do sono Funcionalidade

37 Dor, sono, humor sono Depressão, TOC, ansiedade, pânico anormalidade do sono Dor Privação do sono, > ansiedade, hormônios do estresse, tono simpático Ansiedade/depressão Meyer-Rosberg K et al. Eur J dor. 2001;5: ; Smith MT et al. J Behav Med. 2000;23:1-13.

38 Apresentação da Dor Ingestão de drogas Problemas conjugais Desgostos, perdas pessoais Desajustamento social Recompensas pessoais Recompensas financeiras Depressão + ou Anormalidades da personalidade Problemas familiares história de traumatismo doença Fatores envolvidos Expressão do sofrimento

39 O grito Edward Munch A Coluna Partida, 1944

40 Ambientes Comportamento doloroso Sofrimento Emoções Pensamentos Sensação de dor Nocicepção

41 Estratégias para o tratamento da dor Esclarecimento: adesão, < incertezas Prevenção: esclarecimento, AINHs, opióides, bloqueios anestésicos, tratamento precoce da dor Remoção das causas: POSSÍVEL Resolução Sem melhora IMPOSSÍVEL Tratamento sintomático Farmacoterapia Medicina física/ acupuntura Psicoterapia AAINHs + psicotrópicos e adjuvantes + opióides Procedimentos anestésicos ou neurocirúrgicos

42 Estratégias para o tratamento da dor Experiência sensitiva e emocional desagradável em termos de lesão tecidual IASP 1979 associada ou descrita Sensitiva Etiopatogenia Emocional Cognitiva Social Comportamental Sinais e sintomas Espiritual Tratamento Aguda / crônica Nociceptiva / neuropática Evocada com estímulos/ independente dos estímulos Hiperalgesia e alodínea Baron. 2000; Serra. 1999; Woolf

43 Bl anestésicos NC funcional Adjuvantes, MF, Pq Morfínicos potentes AAINEs Adjuvantes, MF, Pq Morfínicos fracos AAINEs Adjuvantes, MF, Pq AAINEs Adjuvantes Medicina física, Pq Interação biopsicossocial

44 Conceito da dor Modelo tradicional Modelo biopsicossocial Determinantes da dor Responsabilidade pelo tratamento Papel do clínico Papel do doente Objetivos do tratamento Métodos Focos da atenção Manifestação de doença Médico Experto no alívio da dor Passiva Cura ou alívio Farmacológico e técnica Queixas Dor corresponde a lesão Sem lesão = dor irreal Dissocia pensamentos sobre dor Focalizada na causa Experiência biológica, social e psicossocial Doente Educador, motivador, médico cuidador Proativa Aumento da função, melhora da qualidade vida, resgate ou melhora das relações Educacional, motivacional, interpessoal, psicológico, farmacológico e técnica Relações recíprocas entre queixas sentidas e emoções, processos psicológicos e funções interpessoais Pensamentos do doente sobre dor Amplitude do impacto da dor

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47 MUITO OBRIGADO!

48 CRONOGRAMA DE AULAS DA LDPE MÊS DATAS e HORÁRIOS MARÇO 04, 11 ABRIL 01, 08, 22 e 29 MAIO 06 e 13 JUNHO 03 e 17 JULHO 01, 08, 15 e 29 AGOSTO 05, 12 e 19 SETEMBRO 09, 16 e 30 OUTUBRO 07, 14 e 28 NOVEMBRO 04 e 11 DEZEMBRO 09 e 16

49 CRONOGRAMA DE AULAS DA LDPE TER QUA QUI SEX MANHÃ HOSP CANCER FOP HR HOSP CANCER HOSP CLINI CAS HOSP CANCER HOSP CLINICAS TARDE BARÃO DE LUCENA BARÃO DE LUCENA

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