hematologia psiquiatria

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1 hematologia psiquiatria volume 7 Fernanda Maria Santos Licia Milena de Oliveira Marcos Laercio Pontes Reis

2 Autores Fernanda Maria Santos Graduada pela Faculdade de Medicina da Pontifícia Universidade Católica de São Paulo (PUC-SP). Especialista em Clínica Médica pela Santa Casa de Misericórdia de São Paulo e em Hematologia e Hemoterapia pelo Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (HC-FMUSP). Licia Milena de Oliveira Graduada pela Faculdade de Medicina da Santa Casa de São Paulo e em Filosofia pela Universidade São Judas Tadeu (USJT). Especialista em Psiquiatria e em Medicina Legal pelo Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (HC-FMUSP). Especialista em Terapia Cognitivo-Comportamental pelo AMBAN do Instituto de Psiquiatria do HC-FMUSP. Título de Especialista pela Associação Brasileira de Psiquiatria. Médica assistente do Instituto de Psiquiatria no HC-FMUSP. Marcos Laércio Pontes Reis Graduado em medicina pela Universidade do Estado do Pará (UEPA). Especialista em Clínica Médica pela Santa Casa de Misericórdia do Pará. Especialista em Hematologia e Hemoterapia pela Casa de Saúde Santa Marcelina e Mestre em Transplante de Células-Tronco Hematopoéticas pela Universidade Federal de São Paulo (UNIFESP). Assessoria Didática Walter Moisés Tobias Braga Graduado em medicina pela Universidade Federal do Piauí (UFPI). Especialista em Clínica Médica pela Santa Casa de Misericórdia de São Paulo. Especialista em Hematologia e Hemoterapia pela Universidade Federal de São Paulo (UNIFESP). Título de Especialista em Hematologia e Hemoterapia pela Associação Brasileira de Hematologia e Hemoterapia (ABHH).

3 APRESENTAÇÃO Antes mesmo do ingresso na faculdade, o estudante que opta pela área da Medicina deve estar ciente da necessidade de uma dedicação extrema, de uma notável facilidade nas relações humanas e de um profundo desejo de ajudar o próximo. Isso porque tais qualidades são cada vez mais exigidas ao longo dos anos, sobretudo durante o período de especialização e, mais tarde, de reciclagem de conhecimentos. Para quem busca uma especialização bem fundamentada e consistente, em especialidades que exijam pré-requisito, nota-se a dificuldade no ingresso nos principais centros e programas de Residência Médica, devido ao número expressivo de formandos, a cada ano, superior ao de vagas disponíveis, o que torna imperioso um material didático direcionado e que transmita total confiança ao aluno. Considerando essa realidade, foi desenvolvida a Coleção R3, com capítulos baseados nos temas cobrados nas provas dos principais concursos com pré-requisito em Clínica Médica, e questões, dessas mesmas instituições, selecionadas e comentadas de maneira a oferecer uma compreensão mais completa das respostas. Todos os volumes são preparados para que o candidato obtenha êxito no processo seletivo e em sua carreira. Bons estudos! Direção Medcel A medicina evoluiu, sua preparação para residência médica também.

4 ÍNDICE HEMATOLOGIA Capítulo 1 - Interpretação do hemograma Análise do hemograma Eritrograma Leucograma Plaquetograma Hemograma nas leucemias agudas Hemograma nas asplenias Resumo...26 Capítulo 2 - Anemias Conceitos gerais Hematopoese Composição do eritrócito Quadro clínico Investigação etiológica e classificação Resumo...39 Capítulo 3 - Anemias por deficiência de produção Conceitos gerais Anemia da insuficiência renal crônica Anemias das doenças endócrinas Anemia por deficiência de ferro Anemia de doença crônica Anemias sideroblásticas Anemia megaloblástica Aplasia pura da série vermelha Resumo...55 Capítulo 4 - Anemias pós-hemorrágicas e hiperproliferativas Anemia pós-hemorrágica Anemias hemolíticas conceitos gerais Anemia falciforme Hemoglobinopatia C Hemoglobinas instáveis Talassemias Esferocitose hereditária e outras doenças da membrana eritrocitária Deficiência de G6PD e piruvatoquinase Hemoglobinúria paroxística noturna Anemia hemolítica autoimune Anemias hemolíticas microangiopáticas Resumo...80 Capítulo 5 - Pancitopenias Introdução Anemia aplásica Síndromes mielodisplásicas Resumo...87 Capítulo 6 - Hemostasia e trombose Parte 1 - Abordagem inicial da hemostasia e trombose 1. Introdução e fisiologia da coagulação...89 Parte 2 - Distúrbios da hemostasia primária 1. Introdução...94 Parte 3 - Distúrbios da hemostasia secundária 1. Introdução e considerações gerais Parte 4 - Distúrbio da hemostasia terciária 1. Introdução Parte 5 - Trombofilias 1. Introdução Resumo Capítulo 7 - Visão geral das neoplasias hematológicas Introdução Neoplasias mieloides Neoplasias linfoides Capítulo 8 - Leucemias agudas Introdução Leucemia mieloide aguda Leucemia linfoide aguda Leucemia linfoide aguda na infância Diagnóstico Prognóstico e evolução...124

5 7. Tratamento Complicações clínicas Resumo Capítulo 9 - Leucemias crônicas Leucemia mieloide crônica Leucemia linfoide crônica Resumo Capítulo 10 - Neoplasias mieloproliferativas (não LMC) Introdução Policitemia vera Trombocitemia essencial Mielofibrose Resumo Capítulo 11 - Linfomas Introdução Abordagem do paciente com linfoma Linfoma de Hodgkin Linfoma não Hodgkin Diferenças clínicas entre LH e LNH Resumo Capítulo 12 - Mieloma múltiplo Introdução Fisiopatologia Tipos de mieloma Quadro clínico Exames laboratoriais Critérios de diagnóstico Estadiamento e prognóstico Variantes de importância clínica da doença dos plasmócitos Tratamento Resumo Capítulo 13 - Hemoterapia Introdução Indicações de transfusões Autotransfusão Manipulação de hemocomponentes Procedimentos especiais Reações transfusionais Resumo Capítulo 14 - Transplante de células-tronco hematopoéticas Introdução Modalidades de transplante Fontes de células Técnicas de coleta Triagem do doador Indicações Condicionamento pré-transplante Infusão das células progenitoras he ma to poéticas Complicações pós-tcth TCTH com doadores não aparentados Resumo PSIQUIATRIA Capítulo 1 - Introdução à Psiquiatria Psicopatologia Funções psíquicas e suas alterações Exame do estado mental o exame psíquico Classificações em Psiquiatria Resumo Capítulo 2 - Transtornos mentais orgânicos Introdução Delirium Demência Diagnósticos diferenciais Capítulo 3 - Transtornos mentais decorrentes de substâncias psicoativas Conceitos gerais Álcool Cocaína Cannabis (maconha) Opioides Inalantes Sedativos e hipnóticos (benzodiazepínicos) Alucinógenos Anfetaminas Nicotina Resumo...207

6 Capítulo 4 - Esquizofrenia e outros transtornos psicóticos Conceitos Esquizofrenia Transtorno delirante Transtorno esquizoafetivo Transtorno psicótico breve Tratamento dos transtornos psicóticos Resumo Capítulo 5 - Transtornos do humor Introdução Transtorno afetivo bipolar Resumo Capítulo 6 - Transtornos de ansiedade Introdução Transtorno de pânico Transtorno de ansiedade generalizada Transtorno obsessivo-compulsivo Fobias Fobia social Transtorno de estresse pós-traumático Síndrome de Gilles de la Tourette Tratamento dos transtornos de ansiedade Resumo Capítulo 7 - Transtornos alimentares Bulimia nervosa Anorexia nervosa Compulsão alimentar periódica (binge eating disorder) Resumo Capítulo 8 - Transtornos de personalidade Introdução e definições Etiologia Tipos de transtornos Tratamento Resumo Capítulo 9 - Transtornos somatoformes, dissociativos e factícios Transtornos somatoformes Transtornos dissociativos (conversivos) Transtorno factício Resumo Capítulo 10 - Psiquiatria infantil Retardo mental Transtorno de déficit de atenção e hiperatividade Resumo Capítulo 11 - Emergências em Psiquiatria Agitação psicomotora Tentativa de suicídio Resumo Capítulo 12 - Psicofarmacologia e outros tratamentos em Psiquiatria Antidepressivos Neurolépticos Ansiolíticos e hipnóticos Estabilizadores de humor Eletroconvulsoterapia Estimulação transmagnética Psicoterapia Resumo Casos clínicos Questões HEMATOLOGIA Capítulo 1 - Interpretação do hemograma Capítulo 2 - Anemias Capítulo 3 - Anemias por deficiência de produção Capítulo 4 - Anemias pós-hemorrágicas e hiperproliferativas Capítulo 5 - Pancitopenias Capítulo 6 - Hemostasia e trombose Capítulo 7 - Visão geral das neoplasias hematológicas Capítulo 8 - Leucemias agudas Capítulo 9 - Leucemias crônicas Capítulo 10 - Neoplasias mieloproliferativas (não LMC) Capítulo 11 - Linfomas Capítulo 12 - Mieloma múltiplo Capítulo 13 - Hemoterapia Capítulo 14 - Transplante de células-tronco hematopoéticas Outros temas...328

7 PSIQUIATRIA Capítulo 1 - Introdução à Psiquiatria Capítulo 2 - Transtornos mentais orgânicos Capítulo 3 - Transtornos mentais decorrentes de substâncias psicoativas Capítulo 4 - Esquizofrenia e outros transtornos psicóticos Capítulo 5 - Transtornos do humor Capítulo 6 - Transtornos de ansiedade Capítulo 7 - Transtornos alimentares Capítulo 8 - Transtornos de personalidade Capítulo 9 - Transtornos somatoformes, dissociativos e factícios Capítulo 10 - Psiquiatria infantil Capítulo 11 - Emergências em Psiquiatria Capítulo 12 - Psicofarmacologia e outros tratamentos em Psiquiatria Outros temas Capítulo 9 - Transtornos somatoformes, dissociativos e factícios Capítulo 10 - Psiquiatria infantil Capítulo 11 - Emergências em Psiquiatria Capítulo 12 - Psicofarmacologia e outros tratamentos em Psiquiatria Outros temas Referências bibliográficas Hematologia Psiquiatria Comentários HEMATOLOGIA Capítulo 1 - Interpretação do hemograma Capítulo 2 - Anemias Capítulo 3 - Anemias por deficiência de produção Capítulo 4 - Anemias pós-hemorrágicas e hiperproliferativas Capítulo 5 - Pancitopenias Capítulo 6 - Hemostasia e trombose Capítulo 7 - Visão geral das neoplasias hematológicas..398 Capítulo 8 - Leucemias agudas Capítulo 9 - Leucemias crônicas Capítulo 10 - Neoplasias mieloproliferativas (não LMC) Capítulo 11 - Linfomas Capítulo 12 - Mieloma múltiplo Capítulo 13 - Hemoterapia Capítulo 14 - Transplante de células-tronco hematopoéticas Outros temas PSIQUIATRIA Capítulo 1 - Introdução à Psiquiatria Capítulo 2 - Transtornos mentais orgânicos Capítulo 3 - Transtornos mentais decorrentes de substâncias psicoativas Capítulo 4 - Esquizofrenia e outros transtornos psicóticos Capítulo 5 - Transtornos do humor Capítulo 6 - Transtornos de ansiedade Capítulo 7 - Transtornos alimentares Capítulo 8 - Transtornos de personalidade...441

8 HEMATOLOGIA volume 7

9 CAPÍTULO 6 Parte 1 Abordagem inicial da hemostasia e trombose 1. Introdução e fisiologia da coagulação A hemostasia é o processo resultante do equilíbrio entre proteínas pró-coagulantes, anticoagulantes e fibrinolíticas, para manter o sangue fluido e, quando necessário, coibir o sangramento. Tal equilíbrio é alcançado pelo bom funcionamento de vasos sanguíneos (endotélio), plaquetas, proteínas da coagulação, da fibrinólise e dos anticoagulantes naturais. Muitos fatores, genéticos ou adquiridos, podem contribuir para romper esse equilíbrio, levando a estados de hipocoagulabilidade ou hipercoagulabilidade. Didaticamente, a hemostasia pode ser dividida em 3 etapas: Figura 1 - Etapas da hemostasia Hemostasia e trombose Fernanda Maria Santos / Marcos Laercio Pontes Reis A - Hemostasia primária Após uma lesão endotelial, ocorrem exposição do colágeno e vasoconstrição reflexa. Plaquetas circulantes aderem ao colágeno por meio do Fator de von Willebrand (FvW), liberado pelo endotélio em razão do estresse de cisalhamento. Essa adesão ocorre por intermédio das glicoproteínas Ib (GPIb) e Ia-IIa localizadas, respectivamente, na superfície das plaquetas e do colágeno. As plaquetas aderidas ao colágeno são ativadas, liberando secreções dos conteúdos granulares (ADP, prostaglandinas, tromboxano A2, serotonina) e sofrem alteração de sua estrutura, expondo outra glicoproteína de membrana: GP IIb/IIIA, responsável pela agregação plaquetária por meio da ligação dessa GP ao fibrinogênio: agregação plaqueta/plaqueta (Figura 2). As secreções dos grânulos plaquetários são responsáveis por maior vasoconstrição, adesão, ativação e agregação plaquetária. Assim, forma-se o tampão plaquetário, responsável pelo controle do sangramento em poucos minutos. Por fim, o tampão plaquetário tem atividade pró-coagulante, por meio da exposição de fosfolipídios pró-coagulantes e complexos enzimáticos na superfície da plaqueta, que resulta em inter-relação entre ativação plaquetária e ativação da cascata de coagulação. Figura 2 - Hemostasia primária 89

10 H EMATOLO GIA B - Hemostasia secundária Hemostasia secundária é o nome dado às reações da cascata da coagulação, que consistem na ativação sequencial de uma série de pró-enzimas ou precursores proteicos inativos (zimógenos) em enzimas ativas, resultando na formação de fibras de fibrina que fortalecem o tampão plaquetário. Todos os fatores de coagulação são produzidos pelo fígado, com exceção do fator VIII, que também é secretado pelo endotélio. Essa cascata da coagulação é dividida, didaticamente, em 2 vias principais: a via intrínseca (desencadeada por fatores de contato, de carga negativa, presentes no intravascular) e a via extrínseca (desencadeada pelo fator tecidual), que confluem para uma via comum (Figura 3). Figura 4 - Cascata da coagulação Figura 3 - Hemostasia secundária Na via extrínseca, o fator VII circulante liga-se ao FT (tromboplastina) exposto pelo endotélio lesado e, juntos, ativam o fator-x (via comum). Na via intrínseca, o fator XII, na presença de Cininogênio de Alto Peso Molecular (CAPM) e pré-calicreína (PK), é ativado por fatores de contato (substâncias de carga negativa, como toxinas bacterianas). O XIIa ativa o fator XI, que atuará na ativação do fator IX. O fator IXa, na presença do VIIIa, ativa o fator X. Após a geração de fator Xa por ambas as vias, este se associa ao fator Va e ativa a protrombina (fator II) em trombina (fator IIa), sendo esta a responsável pela transformação do fibrinogênio em fibrina. O fator XIII é fundamental para a estabilização do coágulo de fibrina (Figura 4). Cálcio e fosfolipídios são cofatores importantes para a cascata de coagulação. 90 Tal maneira clássica de apresentar a cascata da coagulação é importante para o raciocínio na interpretação dos exames laboratoriais, mas não é o que acontece no organismo. Fisiologicamente, sabe-se que o Fator Tecidual (FT) exposto após a lesão endotelial é o evento primário da cascata da coagulação, pois o complexo FT/VIIa ativa os fatores X e IX, gerando pequena quantidade de trombina, e que os fatores da antiga via intrínseca (como XI, IX, VIII) funcionam como amplificadores do processo dessa geração de trombina, peça-chave na formação do coágulo de fibrina. Tal amplificação ocorre na membrana das plaquetas ativadas (aquelas ativadas no processo da hemostasia primária), utilizadas como fonte de fosfolípides, importante para a localização do coágulo apenas no tecido lesado. Três importantes substâncias agem como moduladoras da cascata da coagulação: antitrombina (AT), proteína C ativada/proteína S e inibidor da via do fator tecidual. A antitrombina, produzida no fígado (e, possivelmente, nas células endoteliais), é um dos mais potentes inibidores da cascata da coagulação. Exerce seu papel como anticoagulante pela inibição da trombina, dos fatores XIIa, XIa, IXa, Xa e da calicreína. O inibidor da via do FT bloqueia a ação do complexo

11 PSIQUIATRIA volume 7

12 CAPÍTULO 2 Transtornos mentais orgânicos Licia Milena de Oliveira 1. Introdução O agrupamento dos transtornos mentais orgânicos compreende uma série de transtornos mentais reunidos, tendo em comum uma etiologia demonstrável, como doença, lesão cerebral ou outro comprometimento que leva à disfunção cerebral. A disfunção pode ser primária, em ação direta sobre o sistema nervoso, ou secundária. O comprometimento que ocorre é o das funções cognitivas (memória, linguagem, atenção), por vezes precedido de uma deterioração do controle emocional, do comportamento social ou da motivação. As principais síndromes mentais orgânicas são o delirium e a demência. 2. Delirium A - Definição Delirium, ou estado confusional agudo, é uma síndrome clínica caracterizada por rebaixamento súbito do nível de consciência, comprometimento da atenção, distúrbios da percepção (distorções, ilusões e alucinações), distúrbio da capacidade de compreensão e de abstração, delírios pouco estruturados e fugazes, déficit de memória de fixação e relativa preservação da memória remota, desorientação (mais comumente no tempo), comprometimento da atividade psicomotora (aumento ou redução), alteração do ciclo sono-vigília, transtornos emocionais (depressão, ansiedade, medo, irritabilidade, euforia, apatia, perplexidade), com início abrupto dos sintomas e flutuação ao longo do dia, tendendo a piorar à noite. Tem duração limitada, em geral dias ou semanas, e os sintomas desaparecem quando o fator de causa é identificado e tratado. B - Epidemiologia O delirium é um transtorno bastante frequente, principalmente em pacientes internados. Cerca de 30% em unidades cirúrgicas de tratamento intensivo e unidades cardíacas de cuidados intensivos, e 40 a 50% dos que estão se recuperando de cirurgias por fraturas de quadril, têm um episódio de delirium. É comumente subdiagnosticado; aproximadamente, 70% dos casos não são reconhecidos pelos médicos, o que leva a um aumento nas taxas de mortalidade e de morbidade, declínio da capacidade funcional e prolongamento das internações hospitalares. C - Etiologia a) Causas extracranianas - Infecções sistêmicas; - Transtornos metabólicos; - Hipóxia; - Hipercapnia; - Hipoglicemia; - Desequilíbrio eletrolítico; - Doença hepática ou renal; - Deficiência de tiamina; - Estados pós-operatórios; - Trauma. b) Causas intracranianas - Infecções: meningite, encefalite; - Encefalopatia hipertensiva; - Estados convulsivos pós-ictais; - Sequelas de traumatismo craniano; - Lesões focais do lobo parietal direito e superfície inferomedial do lobo occipital. c) Abstinência de substância - Álcool (delirium tremens); - Anfetaminas e relacionadas; - Sedativos; - Hipnóticos e ansiolíticos; - Outras substâncias. d) Medicamentos - Anestésicos; - Cardiovasculares; - Analgésicos; 197

13 PSIQUIATRIA - Antimicrobianos; - Antiasmáticos; - Antiparkinsonianos; - Anticonvulsivantes; - Corticosteroides; - Anti-histamínicos; - Relaxantes musculares; - Anti-hipertensivos; - Anticolinérgicos (psicotrópicos). e) Toxinas - Anticolinesterase; - Dióxido de carbono; - Organofosforados; - Substâncias voláteis; - Monóxido de carbono; - Combustíveis ou tintas. D - Diagnóstico Quando se suspeita de um diagnóstico de delirium, é essencial tentar encontrar e tratar a causa de base, o que deve ser o foco principal do manejo. Devem-se fazer um exame físico completo, uma revisão de prontuário (procurando, principalmente, por mudanças de comportamento, inclusão de novas drogas ao regime e resultados de exames complementares) e solicitar exames laboratoriais e de imagem adequados. a) Exames básicos - Hemograma completo com diferencial de leucócitos; - Eletrólitos, índices renais e hepáticos, glicemia; - Testes de função da tireoide; - Testes sorológicos para sífilis; - Teste sorológico para HIV; - Análise de urina; - Eletrocardiograma; - Eletroencefalograma; - Raio x torácico; - Triagem para drogas no sangue e urina. b) Exames adicionais - Cultura de sangue, urina e liquor; - Concentração de ácido fólico, B12; - Tomografia computadorizada ou ressonância magnética do cérebro; - Punção lombar e exame do liquor. E - Diagnósticos diferenciais - Demência, em que o curso é mais lento e insidioso e não há rebaixamento do nível de consciência. As 2 condições também podem coexistir; Mania ou outro transtorno psicótico, em que o paciente também apresenta alucinações, delírios, pensamento desorganizado e agitação, mas não tem alteração da consciência; - Depressão, que se confunde, sobretudo, com o subtipo sonolento de delirium. F - Tratamento O tratamento da condição médica que induz à agitação é primário. Posteriormente, se necessário, deve-se sedar com neuroléptico de alta potência e baixa interferência em parâmetros vitais: haloperidol (Haldol), 5mg IM, a cada 30 minutos, até obter sedação, com possibilidade de dose máxima entre 45 e 100mg em 24 horas. Pode-se utilizar neuroléptico atípico, como risperidona, 1 a 2mg/VO, ou ziprasidona, 40mg/VO. Deve-se manter cerca de metade da dose inicialmente eficaz, IM ou VO, com redução progressiva à medida que os sintomas remitem. A dose de manutenção em idosos deve ser menor: 1mg/VO, 12/12h. 3. Demência A - Definição A demência é uma síndrome progressiva que apresenta múltiplos comprometimentos da função cognitiva. As 3 características principais são: - Esquecimento ou problemas com a memória; - Problemas de comportamento (agitação, insônia, choro fácil, comportamentos inadequados); - Perda das habilidades adquiridas pela vida (dirigir, vestir a roupa, gerenciar a vida financeira, cozinhar, perder-se na rua etc.). B - Etiologia A demência pode ter várias causas, algumas delas reversíveis (15% dos casos). A mais comum é a doença de Alzheimer (50% dos casos), seguida da demência vascular (15% dos casos). Outros transtornos que podem causar demência: - Drogas e toxinas; - Tumores cerebrais; - Traumatismo cranioencefálico; - Hidrocefalia de pressão normal; - Transtornos neurodegenerativos: Parkinson, Huntington, Pick; - Infecções: sífilis, encefalite, HIV; - Transtornos nutricionais e metabólicos. C - Diagnóstico Devem ser solicitados exames laboratoriais tanto para diagnóstico quanto para tentar estabelecer a etiologia da

14 CASOS CLÍNICOS volume 7

15 CASOS CLÍNICOS Hematologia MEDCEL 1. Um paciente, D.C.J., 27 anos, sexo masculino, sem antecedentes mórbidos, procura o pronto-socorro com queixa de febre e dor de garganta há 7 dias. Fez uso de amoxicilina por conta própria, sem melhora. No mesmo período, refere cansaço fácil e dores musculares difusas. Há 2 dias, iniciou quadro de vômitos e cefaleia que não melhora com analgesia comum. Ao exame físico, REG, descorado (+2/+4), anictérico, desidratado (+1/+4), FC = 115bpm, FR = 20irpm. Auscultas pulmonar e cardíaca normais, abdome sem anormalidades, linfonodos de 1,5 a 2cm cervicais bilaterais, orofaringe com a lesão exibida a seguir, sem déficits neurológicos, com rigidez de nuca, petéquias nos membros inferiores. Exames feitos no pronto-socorro: hemograma: Hb = 5,4g/dL, VCM = 88fL, reticulócitos = 0,8%, leucócitos = /mm³, segmentados 10%, células imaturas sem granulação 84%, plaquetas = /mm³. E mais: creatinina = 2,1mg/dL, ureia = 110, K + = 6,1mEq/L, fósforo = 5mg/ dl, cálcio = 6,5mg/dL, sódio = 137mEq/L. c) Existe uma emergência neste caso. Qual é e como deve ser conduzida? MEDCEL 2. Uma mulher de 24 anos chega ao pronto-socorro com história de fraqueza e cansaço há 1 semana, com piora progressiva, refere aparecimento de manchas roxas nos membros inferiores, e nega febre, sangramentos e uso de medicamentos ou drogas ilícitas, e seu acompanhante relata que ela apresentou esquecimento e dificuldade de movimentar o membro superior direito, com melhora espontânea. Ao exame: REG, acianótica, afebril, eupneica, descorada++, hidratada, orientada. ACV = BRNF-2t sem sopros, PA = 120x80mmHg, FC = 110bpm; AR = MV+ sem RA; abdome flácido, indolor, RHA +, sem visceromegalia; AL: pulsos simétricos em membros, presença de petéquias nos membros inferiores. Neuro: Glasgow 15, sem déficit de força muscular e sem sinais meníngeos. Foi realizado hemograma: Hb = 6g/dL; Ht = 19%; VCM = 80fL; HCM = 25pg; GB = 6.400/μL diferencial normal; plaquetas / μl. No esfregaço de sangue periférico, encontram-se: CASOS CLÍNICOS a) Quais as hipóteses diagnósticas? b) Quais os exames necessários para confirmar o diagnóstico e as complicações? a) Qual é o diagnóstico mais provável? 249

16 CASOS CLÍNICOS Caso RESPOSTAS Hematologia a) Trata-se de uma provável leucemia linfoide aguda (leucocitose + anemia com reticulopenia + plaquetopenia e células imaturas de aspecto linfoide), com infiltração em amígdala e sistema nervoso central, ou com sangramento em sistema nervoso central (cefaleia, vômitos, rigidez de nuca e plaquetopenia), complicada com lise tumoral espontânea. b) Para confirmar o diagnóstico de leucemia, são necessárias avaliação do sangue periférico, mielograma, citoquímica e imunofenotipagem. Para as complicações, tomografia de crânio, descartado sangramento ou lesões expansivas, análise de liquor para pesquisa de células neoplásicas (após transfusão de plaquetas). Complementação dos exames com dosagem de DHL, dosagem de ácido úrico sérico e coagulograma, para diagnóstico de lise tumoral. c) A síndrome de lise tumoral é uma complicação grave que acontece em pacientes com tumores de crescimento rápido e pode ocorrer espontaneamente ou logo após o início da quimioterapia. Deve ser prontamente atendida devido à alta mortalidade e cursa com insuficiência renal aguda secundária a depósito de cristais de fósforo e/ou ácido úrico e desidratação, hipercalemia, hipocalcemia, hiperfosfatemia, aumento do ácido úrico, aumento do DHL e, às vezes, CIVD. A conduta imediata deve ser hiper-hidratação para manter débito urinário >100mL/h, alopurinol, alcalinização urinária para evitar depósito dos cristais de ácido úrico, diuréticos e soluções de insulina para controle da hipercalemia, controle dos eletrólitos a cada 4 a 6 horas. Se não houver melhora, discutir necessidade de hemodiálise. Além disso, tem-se um provável quadro de hiperviscosidade pela presença de extrema leucocitose, devendo-se pensar ainda em leucoaférese. Caso 2 a) No esfregaço de sangue periférico, verifica-se a presença de esquizócitos, ou hemácias fragmentadas, confirmando o diagnóstico de anemia hemolítica microangiopática. O diagnóstico mais provável é púrpura trombocitopênica trombótica devido à presença da tríade anemia microangiopática, plaquetopenia e alteração neurológica. Entretanto, sempre se devem afastar outras causas de anemia microangiopática, como lúpus eritematoso sistêmico, embolia séptica ou tumoral, vasculite, hipertensão maligna, crioglobulinemia ou quadros infecciosos virais. A pêntade clássica de PTT é composta de anemia hemolítica microangiopática, plaquetopenia, febre, alteração neurológica e disfunção renal, porém somente em 40% dos casos se encontra o quadro completo. b) Solicitar sorologias, provas reumatológicas, coagulograma, funções renal e hepática para afastar causas secundárias. É importante excluir infecção pelo HIV. c) Ocorre uma deficiência da enzima ADAMTS13, responsável pela clivagem dos multímeros do fator de von Willebrand. O acúmulo de grandes multímeros promove a agregação plaquetária e, consequentemente, causa trombose microvascular, isquemia tecidual e infarto. Anticorpos contra a enzima ADAMTS13 podem estar presentes nas deficiências adquiridas, e o fator desencadeante ainda não está esclarecido. d) O tratamento consiste na reposição imediata de plasma fresco congelado (volume em torno de 25 a 30mL/kg/ dia) até o início da plasmaférese. Esse procedimento deve ser diário até a remissão do quadro e ser mantido por mais 2 a 3 dias após normalização do DHL e da contagem plaquetária. Com o tratamento adequado, a sobrevida gira em torno de 80 a 90% dos casos. O quadro neurológico melhora rapidamente, seguido de diminuição do DHL e aumento da contagem plaquetária. A transfusão de plaquetas está contraindicada na ausência de sangramentos graves, pois há relatos de piora clínica devido a microtrombos. A corticoterapia pode ser usada no início do quadro clínico na dose de 1mg/kg/ dia de prednisona. A retirada é gradual após o alcance da remissão. Caso 3 a) Síndrome torácica aguda. b) Caracteriza-se por febre, sintomas respiratórios e novo infiltrado pulmonar no raio x. c) Diagnósticos diferenciais: pneumonia e doença pulmonar vaso-oclusiva, Síndrome de Embolia Gordurosa (SEG) e infarto ósseo. d) Oxigênio se PaO 2 = 70 a 80mmHg ou SatO 2 = 92 a 95%, controle da dor, terapêutica transfusional, fisioterapia respiratória para evitar atelectasia e antibióticos (macrolídeos ou quinolonas) para cobertura de Streptococcus pneumoniae, Mycoplasma pneumoniae e Chlamydia pneumoniae. Caso 4 a) Paciente previamente hígida apresenta-se com sinais/ sintomas de síndrome anêmica grave, com dispneia progressiva, taquicardia, hipotensão e síncope. Anemia intensa, normocítica, com restante do hemograma normal. Há 2 hipóteses principais: - Anemia hiperproliferativa por excesso de destruição (anemia hemolítica) ou por sangramento agudo; - Anemia hipoproliferativa devido à falta de produção (aplasia de série vermelha). Anemia por sangramento agudo está descartada, pois não há relato de sangramento, para apresentar Hb neste valor, deveria ter exteriorizado de alguma forma.

17 QUESTÕES volume 7

18 1 HEMATOLOGIA Interpretação do hemograma 2012 HC ICC CLÍNICA MÉDICA 1. Qual das seguintes afecções não está associada à presença de esquizócitos no esfregaço do sangue periférico? a) hemoglobinúria paroxística noturna b) síndrome hemolítico-urêmica c) síndrome de Kasabach-Merritt d) síndrome HELLP e) prótese de válvula cardíaca Tenho domínio do assunto Refazer essa questão Reler o comentário Encontrei dificuldade para responder 2011 SES RJ/INCA/FIOCRUZ CLÍNICA MÉDICA 2. O rituximabe vinha sendo empregado com sucesso em um senhor de 71 anos, com macroglobulinemia de Waldenström. Certa manhã, na costumeira visita dominical, sua irmã o encontrou nauseado, desorientado e com fala desconexa, e o levou a hospital particular. O nível de consciência rapidamente se deteriorou e, após avaliação clínico-laboratorial, a plantonista indicou plasmaférese, por ter identificado: a) hipogamaglobulinemia com plasmocitose b) viscosidade sanguínea muito aumentada c) paraproteínas de cadeia leve diclonais d) imunoglobulina G elevada no soro Tenho domínio do assunto Refazer essa questão Reler o comentário Encontrei dificuldade para responder 2011 UFSC 3. Assinale a alternativa correta entre a associação de achado hematoscópico com o respectivo significado clínico: a) formação de rouleaux; infecção crônica b) esquizócitos; anemia hemolítica microangiopática c) hipossegmentação nuclear leucocitária; anemia megaloblástica d) granulações tóxicas neutrofílicas; saturnismo e) mieloblastos; leucemia linfoblástica aguda Tenho domínio do assunto Refazer essa questão Reler o comentário Encontrei dificuldade para responder 2011 SES SC CLÍNICA MÉDICA 4. Assinale a alternativa que apresenta a sequência correta de diferenciação eritroide: a) pró-eritroblasto, eritroblasto basofílico, eritroblasto policromatofílico, eritroblasto ortocromático, reticulócito, hemácia b) pró-eritroblasto, eritroblasto policromatofílico, eritroblasto basofílico, eritroblasto ortocromático, reticulócito, hemácia c) pró-eritroblasto, eritroblasto basofílico, eritroblasto ortocromático, eritroblasto policromatofílico, reticulócito, hemácia d) pró-eritroblasto, eritroblasto ortocromático, eritroblasto policromatofílico, eritroblasto basofílico, reticulócito, hemácia e) pró-eritroblasto, eritroblasto policromatofílico, eritroblasto ortocromático, eritroblasto basofílico, reticulócito, hemácia Tenho domínio do assunto Refazer essa questão Reler o comentário Encontrei dificuldade para responder 2010 SES SC CLÍNICA MÉDICA 5. Uma paciente de 53 anos procura o ambulatório de Clínica Médica por apresentar hematócrito alto. Não relata outras queixas além de vermelhão durante a maior parte de sua vida adulta e relata ser tabagista desde os 15 anos, com consumo diário médio de 40 cigarros. O hemograma que traz consigo mostra: hematócrito 59%; hemoglobina 19,7g%; leucócitos 5.700/mm 3 com diferencial normal e contagem de plaquetas /mm 3. O(s) exame(s) complementar(es) mais adequado(s) para iniciar a investigação desse hematócrito elevado seria(m): a) gasometria arterial b) testes de função pulmonar 263

19 volume 7 COMENTÁRIOS CM VOL 7 COMENTÁRIOS

20 Interpretação do hemograma Questão 1. A presença de esquizócitos (fragmentos de hemácias) ocorre sempre que as hemácias são forçadas em um alto fluxo através de oclusões vasculares parciais ou superfícies vasculares anormais. Nas anemias hemolíticas microangiopáticas, por exemplo, ocorre ativação de cascata de coagulação com formação de microtrombos em microvasculatura (daí anemia microangiopática) com choque das hemácias contra o trombo e fragmentação da mesma. Na síndrome hemolítico-urêmica existe este tipo de anemia pela presença de toxinas de Shigella e alguns subtipos de E. coli (alternativa b incorreta). Na síndrome de Kasabach-Merrit, por sua vez, ocorre a formação de hemangiomas kaposiformes gigantes com ativação local de cascata de coagulação pelo endotélio e estase venosa com formação de microtrombos e aparecimentos de esquizócitos (alternativa c incorreta). A síndrome HELLP (acrônimo para hemólise, aumento de enzimas hepáticas e plaquetopenia) cursa também com anemia hemolítica microangiopática, em especial pela liberação de citocinas inflamatórias placentárias (alternativa d incorreta). Por fim, sob alto fluxo em uma prótese cardíaca, as hemácias se fragmentam por hemólise mecânica (alternativa e incorreta). Logo, a única alternativa onde não aparecem esquizócitos é na Hemoglobinúria Paroxística Noturna (HPN), onde existe mutação genética no gene PIG-A, fazendo com que haja sensibilidade ao complemento com hemólise (hemólise intravascular), podendo ainda cursar com tromboses venosas em sítios variados, com destaque para trombose de veias supra-hepáticas (síndrome de Budd-Chiari). Gabarito = A Questão 2. O rituximabe é uma droga anti-cd20 que tem sido utilizada nos casos de linfomas linfoplasmacíticos e na macroglobulinemia de Waldenström, doença caracterizada por altos níveis de gamaglobulina IgM que é um pentâmero, podendo apresentar-se clinicamente com quadro de hiperviscosidade sanguínea, porém sem o achado de plasmocitose. Gabarito = B HEMATOLOGIA Questão 3. Os dados de morfologia no hemograma e a hematoscopia são fundamentais para formulação de hipótese diagnóstica. Conforme o enunciado da questão, é citada presença de rouleaux que é a observação de hemácias agrupadas em formas empilhadas que se dá pelos altos níveis de proteínas plasmáticas, que acabam por reduzir a força de repulsão iônica entre as hemácias. Esse achado é bem sugestivo de presença de altos níveis de globulinas observados nos casos de mieloma múltiplo e doença de Castleman. A presença de esquizócitos em sangue periférico é observado em situações de hemólise microangiopática em que as hemácias acabam se fragmentando pela passagem através de redes de fibrina nos capilares periféricos, formando-se em situações como coagulação intravascular disseminada (CIVD), Púrpura Trombocitopênica Trombótica (PTT), hipertensão arterial maligna. Hipossegmentação nuclear de neutrófilos é observada nas mielodisplasias em que ocorre alterações na maturação dos neutrófilos criando um aspecto de neutrófilo binuclear, que recebe o nome de pseudo-peugher. Na anemia megaloblástica ocorrem alterações na segmentação nuclear, porém o observado, e bem característico desse quadro clínico, é a hipersegmentação neutrofílica com >5 segmentos nucleares. Granulações tóxicas em neutrófilos geralmente são observadas em situações de ativação neutrofílica, como nas infecções bacterianas, após o uso de fatores de crescimento de neutrófilos (G-CSF) ou corticosteroides. A alteração em hemograma característico do saturnismo (intoxicação por chumbo) é a presença de pontilhados basofílicos nas hemácias. Blastos mieloides (mieloblastos) são células neoplásicas observadas nos casos de leucemias mieloides agudas, são células com núcleos arredondados com cromatina frouxa e nucléolos evidentes, além de grânulos citoplasmáticos e bastonetes de Auer. O blasto de linhagem linfoide, observado nas leucemias linfoides agudas, em geral apresentam núcleo arredondado, citoplasma sem grânulos ou bastonete de Auer. Gabarito = B Questão 4. A seguir a sequência de formação e morfologia dos precursores eritrocíticos: 355 COMENTÁRIOS 1

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